Tome I

l5o FRACTURE

MEMOIRE

SUR LA FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE D'HUMÉRUS, AVEC SÉPARATION DES CON- DYLES.

I. JLjes fractures de l'humérus avec séparation des condyles, semblent avoir échappé à la plupart des auteurs qui ont écrit sur les maladies des os. Les anciens ne nous ont rien transmis sur ce point. Petit, Duverney, Bell, parmi les modernes, n'en font nulle mention. Heister n'indique la division inférieure de l'os que pour en porter un fâcheux pronostic, et sans déterminer le mode dont elle s'opère. Il n'est pas rare cependant d'en rencontrer des exemples dans la pratique ; et Desaut , en particulier , a eu souvent occasion d'en observer.

§. I. Des Variétés et des Signes.

it. Ces fractures, comme celles des condyles du fémur, sont rarement l'effet d'un contre-coup ; c'est presque toujours l'action immédiatement appliquée des corps extérieurs qui les produit ; par exemple , dans uue chute sur l'articulation du bras ; la roue d'une voiture passant sur cette partie , etc. , etc.

m. Quelle que soit leur cause, elles ont lieu ordinairement de telle manière , qu'une division longitudinale sépare l'un de l'autre les deux condyles , et se propageant plus ou moins haut , est bornée par uue autre division transversale ou

DE LEXTR. INF. DE L HUMERUS. l5l

oblique , qui occupe toute l'épaisseur du croup de Tos; en sorte qu'alors il y a trois fragmens et deux fractures.

iv. Quelquefois la division est simple, et alors dirigée en dehors ou en dedans , elle traverse obliquement de haut en bas l'extrémité inférieure de l'humérus, vient se terminer dans l'articulation, et n'isole qu'un seul des deux condyles d'avec le corps de l'os, l'autre y restant continu.

V. Dans le premier cas (ni) la difformité est plus considérable à l' extrémité, fracturée de l'humérus : plus de mobilité s'y observe. Si les doigts placés en avant ou en arrière pressent le membre sur le trajet et dans le sens de la fracture longitudinale , les deux condyles s'éloignent en se portant, l'un en dehors, l'autre en dedans, laissant entre eux une rainure, et la partie acquiert plus de largeur. Ainsi voit-on les deux condyles du fémur s'écarter, quand , dans une semblable fracture , on appuie sur la rotule. L'avant-bras est presque constamment dans la pronalion. Lorsque d'une main on saisit chacun des condyles, et qu'on tente de les faire mouvoir en sens contraire , on peut alternativement les porter en avant ou en arrière ; et si leurs surfaces se touchent , une crépitation manifeste est le résultat de ces mouvemens.

vi. Dans le second cas (iv) l'écarlement des condyles est moins facile; mais on peut toujours, en saisissant celui qui est séparé du corps de l'os , et en le faisant mouvoir d'avant en arrière , obtenir une crépitation, indice de la fracture. Dans une circonstance où le condyle externe étoit seul divisé , Desavdl trouva le membre dans une supi-

l52 FRACTURE

nation constante : position qui tient sans doule aux muscles implantés à ce condyle.

vu. Une douleur aiguë, effet presque inévitable des mouvemens de flexion ou d'extension de l'avant -bras, la demi -flexion habituelle de ce membre , quelquefois sa tuméfaction consécutive , un gonflement plus ou moins considérable , environnant l'articulation , s'observent dans l'un et l'autre mode (m et iv) de division, qui peut aussi se compliquer de plaies, d'esquilles, etc. , quand le coup a été très-fort, ou qu'un fragment pointu est sorti à travers les chairs , etc.

§.*II. Du Pronostic.

vin. L'ensemble des signes précédens laisse en général peu de doute sur le diagnostique ; mais estil aussi facile d'établir un solide pronostic ?

Si on consulte les auteurs , tous s'accordent à considérer, comme une funeste complication des fractures, leur communication dans l'articulation. Le gonflement des parties voisines , leur inflammation , les douleurs prolongées au-delà de la réduction , les grands abcès, la gangrène même des parties molles , la carie des os : telles sont les suites presque inévitables de ces sortes de fractures, dont lankylose est, selon eux, la plus heureuse terminaison. Petit, Heister, Duverney, ne nous les peignent qu'accompagnées de ces accidens. Paré les avoit remarqués : « Il est rare , dit-il , que » dans ce cas le tiraillement des tendons ne donne » pas lieu à une violente inflammation » .

ix. D'où peuvent naître ces craintes, sans doute exagérées ? Seroit-ce , comme on l'a prétendu , la simple communication dans l'articulation , qui

DE LEXTR. INF. DE LIIUMKKUS. 1 $J

produiroit les accidens? Mais ici , quel rapport la raison trouve-t-elle entre la cause et l'effet? L'expérience ne répond-elle pas d'ailleurs dune manière sans réplique, en nous offrant l'analogie des fractures de la rotule, de l'olécrano, etc. ?

Les recherches modernes ont fait évanouir l'ancienne théorie del'épanchement du cal dans l'articulation , et avec elle une des grandes causes données par les auteurs des accidens qu'ils redoutent ici.

L'introduction de l'air dans la cavité articulaire auroit sans doute ici une plus réelle influence ; mais on ne l'observe que dans les fractures avec plaies , et cependant toutes celles voisines de l'articulation sont regardées comme très -dangereuses. D'adleurs , l'observation a prouvé plusieurs fois à Desanlt, que le conlact de l'air même n'étoit pas aussi funeste qu'on l'avoit cru , et dans la foule de ses observations , plusieurs se rencontrent ,où une guérison parfaite a été obtenue malgré cette complication.

x. C'est donc au défaut d'un traitement méthodique , à l'irritation qu'éprouvent les parties mal contenues par l'appareil , qu'il faut , lorsqu'ils existent, attribuer les accidens indiqués (vm), accidens qne Desault n'a jamais éprouvés chez tous les malades qu'il a eus à traiter. Aussi, dans la fracture du col du fémur , l'insuffisance des moyens produit-elle souvent celle des résultats.

§. III. De la réduction et des moyens de la maintenir.

xi. Le déplacement est, en général, ici peu considérable, parce que , tirés en sens contraire , et par les muscles du bras , et par ceux de l'avantbras, les condyles isolés de l'os, restent immobiles entre ces deux forces. Une chute, une percussion , ou toute autre cause extérieure , pourroient seules faire naître le déplacement , en imprimant aux fragrneus un mouvement quelconque. Or? d'après ce qui a été dit ( v et vi) , les condyles peuvent alors se porter eu avant ou en arrière , ou bien s'écarter l'un de l'autre , en laissant un vide entre eux. Donc l'appareil doit leur opposer une résistance dans ces quatre sens , i savoir, en dedans, en dehors, en avant ou eu arrière ; résistance qu'il sera facile d'obtenir , par quatre attelles placées dans ces sens, et maintenues par un bandage roulé. Les deux attelles latérales sont surtout nécessaires, si les condyles se trouvent séparés du corps de l'os , en même t^emps qu'isolés l'un de l'autre (m). Si l'un d'eux est encore continu à l'humérus (iv), celle de son côté deviendra moins utile.

xii. Il est inutile que l'appareil s'étende aussi haut que dans la fracture du bras. Que serviroient en effet , pour contenir les fragrneus ,.les tours de bande placés sur le corps de l'os, au-dessus de sa division? Borner, en les comprimant, l'action du brachial et du triceps , seroit leur seul avantage.

D'un autre côté , il est nécessaire qu'il se prolonge sur l'avant-bras , soit afin que l'articulation : réponde , suivant le précepte judicieux de Paul

DE LEXTR. INF. DE l'hUMERUS. l55

d '/E^inc , au milieu du. bandage , plus solide , en général, dans sa partie moyenne, que dans tout autre endroit , soit peut-être aussi pour exercer une légère compression sur les muscles implantés aux condvles.

xiii. Les pièces qui composent l'appareil, sont, 1°. une bande de cinq aunes de longueur, large de trois travers de doigt , faite avec un linge à demi-usé, et roulée à un seul globe ; i°. quatre attelles (xi) , dont deux flexibles à leur partie moyenne , qui doit répondre au pli du bras et au coude; et deux autres, plus fortes et inflexibles, destinées à être placées latéralement.

xiv. Tout étant disposé, la réduction s'opère de la manière suivante : un aide est chargé de faire l'extension à la partie supérieure du bras , qu'il embrasse avec les deux mains; un autre fait l'extension sur l'avant-bras demi-fléchi, dont il se sert comme d'un levier de la seconde espèce , où l'une de ses mains , placée sous le poignet , forme le point d'appui ; l'autre , appliquée vers le pli du bras représentant la puissance. Le chirurgien, pendant ce temps , rapproche les condyles , rétablit leur niveau , soit entre eux , soit avec le corps de l'os , et il procède ensuite à l'application de l'appareil , le membre conservant sa position demi-fléchie , que Paul d'iEgine avoit autrefois recommandée dans ce cas : Si in vicinia cubiti brachium fractum est, etiam ipse cubitus deligandus , angulari figura seivatâ.

xv. La bande (xiii), imbibée d'eau végétominérale qui facilite son application , et prévient le gonflement de la partie , est fixée , par l'un de ses bouts, vers le tiers inférieur de l'avant-bras ,

et conduite en remontant par doloires et renversas, jusqu à l'articulation. Là le chirurgien en f;iit passer un jet, de la partie antérieure et supérieure de 1 avant-bras , à la partie postérieure et inférieure du bras , redescend par un tour oblique opposé sur lavant-bras , et revenant dans le premier sens , fait plusieurs tours en 8 de chiffre autour des surfaces articulaires , qu'il recouvre ensuite de circulaires , de manière à ne laisser aucun jour ; puis il remonte par doloires juseju à la partie moyenne du bras , où la bande est confiée à un aide.

La première des attelles (xm) est placée antérieurement sur l'avant-bras et le bras , et si elle ne se trouve pas recourbée pour s'accommoder au pli du bras, on remplit de compresses entassées les unes sur les autres , le vide qui reste au-dessous d'elle , afin que sa compression soit partout uniforme. La seconde, placée postérieurement, se moule sur la saillie du coude, les deux autres occupent les côtés ; un aide les assujettit en bas ; tandis que le chirurgien reprend la bande qu'il a un instant abandonnée, il les fixe solidement en descendant par doloires sur le bras et l'avant- bras.

Le membre est ensuite placé sur un oreiller, disposé de manière que la main soit plus élevée que le coude , afin de prévenir l'engorgement consécutif , souvent déterminé par la fracture , comme je l'ai dit (vu).

xvi. L'effet de ce bandage est simple , et calculé sur les sens où peuvent avoir lieu les déplacemens. Les deux attelles latérales s'opposent à î'écartement des condvles ; l'antérieure et la postérieure empêchent qu'ils n'obéissent à la ten-