SECTION DEUXIÈME

Mémoire sur la Luxation de la Clavicule. Considérations générales .

i. JLa clavicule, mobile soutien de l'épaule, où viennent en dernier résultat aboutir la plupart des mouvemens de celte partie et du bras , présente à ses extrémités deux articulations , dont la forme , les dispositions et les usages , essentiellement différens , établissent , entre les déplacerons auxquels elles sont sujettes, des différences essentielles.

11. Du côté sternal , une facette convexe de haut en bas , concave d'avant en arrière , correspond, au moyen d'un cartilage intermédiaire, à une autre facette du sternum, beaucoup moins grande, concave et convexe en sens opposé.

Une capsule , deux ligamens rayonnes , des ligamens iuter et costo-claviculaires , la portion antérieure du sterno-cleido-mastoïdien, affermissent les rapports de ces deux facettes , et préviennent , d'un côté , la luxation , qui de l'autre est favorisée , i°. par la disproportion de grandeur entre les surfaces articulaires ; 2°. par la mobilité de l'articulation ; 3°. par l'espèce de centre qu'offre celte articulation aux mouvëmeuS du bras.

Dafî LUXATION

m. Dn côté humerai, une surface elliptique, légèrement convexe et inclinée en bas, est immédiatement continue à une surface analogue de l'acromion , elliptique aussi, un peu concave et dirigée en haut. De là deux espèces de plans inclinés , très-disposés à se déplacer, en glissant l'un sur l'autre, s'ils n'éloient solidement retenus par une capsule, des fibres accessoires, par l'entrecroisement de celles du deltoïde et du trapèze, et surtout par les deux iigamens rhomboïde et conoïde.

Ces préliminaires posés , examinons en particulier chacune des luxations de la clavicule.

ARTICLE PREMIER

Luxation de l'extrémité sternale.

§. I. Des causes et des différentes espèces du Déplacement.

iv. L'articulation sternale de la clavicule éprouve , suivant les différens mouvemens de cet os, différens chaugemens' Si ces mouvemens out lieu en arrière , la facette articulaire se porte en devant, tend la partie antérieure de la capsule , le ligament rayonné correspondant , et l'extrémité du slerno-cleido-mastoïdien. L'épaule se meut-elle en devant. , le ligament rayonné postérieur, la portion voisine de la capsule sont tendus. Dans les mouvemens en haut, le ligameut costo-claviculaire , la partie externe et inférieure de la capsule ; dans ceux en bas , le ligament inter-claviculaire, et la face interne de la capsule , éprouvent une tension analogue.

v. Il suit de là, i°. que l'on peut regarder les mouverueus naturels de l'épaule comme causes prédisposantes de la luxation , puisque là où ils sout tendus, les ligameus sont disposes à se rompre , et à laisser échapper l'extrémité sternale; 2°. que les causes effieientes seront toutes les i'urces extérieures qui agiront sur la clavicule , de manière à augmenter ses mouvemens au-delà de leur degré naturel et de la résistance des ligamens. Telle est une chute sur le moignon de l'épaule , qui, porté à l'instant du coup en arrière et en dedans, cause la luxation en devant. Mais , en général , comme la force des ligamens articulaires est supérieure à la résistance même de la clavicule , la fracture arrive alors plus souveut que la luxation , et l'une est à peu près à l'autre comme 6 : i .

Vi. Quoique fréquentes causes du déplacement, les chutes sur le moignon de l'épaule ne le produisent pas exclusivement. Desault a vu l'extrémité sternale sortir de sa cavité par un coup de genou violent donné au milieu du dos , tandis que les épaules étoient portées en arrière.

Obs. I. Un fort de la halle se luxa la clavicule de la manière suivante : Il portoit un fardeau trèslourd, releuu sur les épaules par des sangles passant de chaque côté sous l'aisselle. Avant voulu s'arrêter au milieu de sa route , il appuya sur une borne isolée , son fardeau , qui glissa en arrière , eutraîna les épaules dans ce sens ; et, à l'instant où il fit effort pour le retenir, la clavicule se luxa en arrière.

tii . Il suit de ce que nous avons dit sur les divers états de l'articulation dans ses mouvemeus (iv) ,

que la clavicule n'est pas également disposée à se luxer dans tous les sens. Naturellement portée en arrière , elle n'a besoin que de se mouvoir trèspeu dans cette direction, pour que le déplacement ait lieu en devant. Pour qu'il arrive en arrière ou en dedans , il faut au contraire que l'extrémité numérale parcoure uu trajet au moins triple du précédent. D'ailleurs , les niouvemens sont pénibles dans ce sens , surtout lorsqu'on veut les forcer. En bas la luxation est prévenue d'un coté par le cartilage de la première côte , qui offre à l'os une résistance insurmontable ; d'un autre côté, il faudrait que l'extrémité externe de la c'avieuîe fût dirigée en baut; ce qui n'arrive presque jamais dans les chutes. Le déplacement en baut , ou sur le bord supérieur du sternum, est le résultat d'un coup qui, en abaissant le moignon de l'épaule , et le portant en même-temps en devant, presse contre ]a partie interne et supérieure de la capsule l'extrémité sternale qui la rompt et se luxe. Mais cet état des surfaces articulaires est aussi très-rare dons les chutes ; d'où il suit que des différentes espèces de luxations de la clavicule , celle en bas est impossible ; celles en arrière et en baut, quoique possibles , ne doivent que rarement s'offrir dans la pratique; celle en devant, au contraire, doit assez fréquemment s'y rencontrer. C'est en effet ce que confirme l'observation des praticiens , et de Desanit en particulier, dont le recueil immense ne m'offre que des exemples de cette dernière espèce de déplacement.

Vin. Le plus communément il y a , dans ces luxations, rupture de la capsule ligamenteuse,

el issue de l'os à travers son ouverture ; mais quelquefois aussi elle n'est que distendue, et alors elle ne se prête qu'à un déplacement incomplet.

§. II. Des Signes.

ix. Quelles que soient les causes et l'espèce de la luxation, toujours son diagnostique est facile. Si elle est en devant, la direction du coup dont a été frappée l'épaule sert d'abord à la faire présumer. On la reconnoît à une tumeur dure et non naturelle au devant du sternum , et derrière l'extrémité du sterno-cleido- mastoïdien , à la dépression sensible existante au lieu naturel de l'articulation, à la disposition de l'épaule portée plus en arrière, moins saillante et plus rapprochée du tronc que dans l'état ordinaire , à la difficulté de ses mouvemens en avant qui, un peu forces, diminuent, à mesure qu'on les exécute, la tumeur formée par l'extrémité déplacée. La tête est constamment penchée du côté de la luxation ; altitude qui diminue le tiraillement produit sur le sterno-mastoïdien , par l'extrémité numérale qui le pousse en devant.

x. Une saillie sur le bord supérieur du sternum , la difficulté d'élever l'épaule , la douleur qui seroit la suite de ce mouvement , la diminution qui en résulteroit dans la tumeur , l'absence de l'extrémité sternale de sa cavité naturelle, le rapprochement de l'épaule de la poitrine, sa dépression et sa moindre saillie , que .dans l'état ordinaire , indiqueroient une luxation en haut.

xi. Celle en dedans ou en arrière seroit caractérisée par la saillie antérieure de l'épaule; par la difficulté des mouvemens en arrière; parjes

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aecideus qu'occasionneroit sans doute , comme le remarque Petit , la compression de la trachéeartère; par l'enfoncement , ici plus facile à appercevoir que dans les deux cas précédons, à la partie antérieure de l'articulation.

xn. Ces difFérens signes seront plus ou moins apparens , suivant que , rompus ou seulement distendus , les ligamens offriront une plus ou moins grande résistance.

§. III. De la Séduction.

xin. Réduire une luxation , c'est, en général , faire parcourir à l'os , pour rentrer dans sa cavité , Ja même route , en sens inverse , qu'il a suivie pour en sortir. Or le déplacement a eu lieu dans celle eu devant , d'arrière en avant. , dans celle en haut, de bas en haut, dans celle en dedans ou en arrière , d'avant en arrière , plus dans toutes les trois , de dehors en dedans. Donc dans la première, c'est en arrière; dans la seconde, en avant; dans la troisième , en bas ; plus dans toutes les trois , en dehors , qu'il faut diriger les forces exlensives.

xiv. Il suit de là que la méthode vulgairement employée par la plupart des praticiens actuels , recommandée par presque tous les auteurs qui ont écrit sur cette maladie, adoptée par Petit, Duverney , Heister , etc. , celle qui consiste à placer le genou entre les épaules du malade, comme un point d'appui , à l'aide duquel on les ramène en arrière , ne remplit qu'à moitié l'indication curative , puisqu'en même temps que l'extrémité humérale est portée dans ce sens , ellç n'est point assez dirigée en dehors.

De là quelquefois la difficulté de replacer l'os, difficulté qui disparoît toujours , lorsque , suivant la méthode employée par Desault, dans la fracture de la clayicule ( p. 75 et 76) , on se sert du bras comme d'un levier du premier genre, pour porter en arrière et en dehors , la tête de l'os, déplacée en sens inverse , lorsque la luxation a lieu en devant; méthode à laquelle est non-seulement attribué l'avantage de bien diriger les forces extensives, mais encore de les augmenter, toujours à un degré plus que nécessaire , pour la réduction , en les éloignant de la résistance. De là presque toujours l'inutilité de la conformation, pour laquelle suffisent les extensions.

Ces principes , d'une évidente application dans la réduction , en trouvent une plus sensible encore dans les moyens destinés à l'entretenir. Appliquons ce que je vais dire sur cet objet , au déplacement en devant ; il sera facile de le transporter aux autres,

§. IV. Des moyens de maintenir la Réduction.

xv. Peu de luxations se réduisent aussi vite, mais peu se déplacent plus facilement que celle de la clavicule ; disposition inverse des autres maladies de ce genre , qui , à l'opposé des fractures , se replacent avec peine , mais ensuite ne se dérangent que rarement. On en trouve la raison , i°, dans l'extrême mobilité de la clavicule, à laquelle tous les mouvemens de bras se communiquent ; 2°. en ce que la plupart des muscles qui s'insèrent vers l'épaule tendent à porter cet os en-dedans , lorsque les iigamens rompus ou

3j2 luxation

distendus comme il arrive ici, ne leur opposent

pas une suffisante résistance.

xvi. De cette double cause de déplacement résulte, dans les détails de l'appareil, une double indication :

i °. Rendre immobile laclavicule, en empêchant toute espèce de mouvement à l'épaule et au bras; 2°. retenir l'extrémité de la clavicule en dehors , sens opposé à celui dans lequel elle tend à se déplacer.

Or , en comparant cette indication aux appareils jusqu'ici destinés à la remplir , il est facile de sentir leur insuffisance.

xvii. Le 8 de chiffre, si généralement en usage, et tous les modes, infiniment variés, sous lesquels on l'a reproduit, sans le corriger , fixent la clavicule dans le sens le plus favorable au déplacement, et même de la manière dont il s'est quelquefois opéré , ainsi qu'on le voit dans l'histoire citée (vi) du Fort de la halle. Ils ne préviennent point les mouveniensde l'épaule, parce qu'ils n'empêcheut pas ceux du bras , qui reste libre , et que rien ne retient. Loin de représenter une puissance antagoniste de celle qui contribue au déplacement , ils agissent dans ce même sens. ( Voyez , à ce sujet, ce qui a élé dit sur la fracture de la clavicule. )

Bell, en désapprouvant le 8 de chiffre, moins parce que son action est insuffisante , que parce que , selon lui , il gêne la respiration , propose de lui substituer une espèce de machine analogue à la croix de fer d'Heister , et qui , fixée par des courroies sous J'aisselle , autour du col et au tronc , retiendioit solidement toutes ces

parties. Mais la mobilité non empêchée du bras , l'action des muscles de l'épaule non combattue par une puissance passive opposée , range ce moyen dans la classe de ceux qui , n'étant point calculés sur les causes du déplacement > ne sauroient entrer dans une pratique rationnelle.

xvm. L'appareil à extension continuelle , ima-. giné par Desault pour la fracture de la clavicule, remplit ici toutes les indications auxquelles les autres ne sauroient satisfaire.

Par lui , i°. le bras , solidement fixé contre le tronc par la bande (ce. Fig. 3.), ne peut communiquer à l'épaule , ni à la clavicule , aucun mouvement. 2°. L'épaule elle-même, fortement tirée en dehors avec la partie supérieure de l'humérus , au moyen de l'espèce de levier que celui-ci représente , et dont le coussin Ça b. Fig. i. ) est le point d'appui , ne peut , par ses mouvemens propres , déranger l'os luxé. 3°. L'extrémité sternale , tirée , et par les muscles qui tendent à la déplacer en dedans , et par le bandage qui la porte en sens opposé , demeure fixe entre ces deux forces opposées, qui se détruisent; d'où il suit que l'appareil de Desault , lorsqu'il est exactement appliqué , offre à chaque puissance de déplacement une résistance exactement calculée sur elle.

xix. Convenons cependant qu'il partage un inconvénient commun à tous les autres bandages , et qui même lui est plus spécialement applicable , vu le nombre considérable de tours de bandes dont il résulte ; c'est la facilité trèsgrande qu'il a à se relâcher. De là une cause

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de déplacement que n'évite quelquefois pas l'attention la plus exacte et la plus scrupuleuse.

Obs. I. Desault a soigné pendant long -temps nu homme dont la luxation , négligée pendant quatre jours , avoit été réduite le cinquième par un chirurgien qui , pour la maintenir , employa une espèce de spica. Une heure après, un mouvement de l'épaule en arrière déplaça l'extrémité luxée ; nouvelle réduction : le lendemain nouveau déplacement , et ainsi de suite pendant une dizaine de jours, au bout desquels Desault, consulté , plaça l'extrémité du côté malade dans le bandage précédemment décrit.

Examinées le lendemain , les pièces furent trouvées en bon état ; le surlendemain , léger déplacement, alors nouvelle application du bandage , qui, cette fois, contint plus long-temps; mais , au bout de trois jours , il y eut encore une saillie considérable. Enfin le malade ne guérit qu'avec une tumeur très-sensible au-devant du sternum , et une gêne des mouvemens trèsgrande dans les premiers temps , moindre ensuite, et que l'exercice a fini par dissiper presque entièrement.

xx. L/application de l'appareil ne diffère de celle de la clavicule , qu'en ce qu'il est avantageux de placer sur l'extrémité luxée des compresses graduées , destinées à la repousser en arrière et en dehors , et assujetties par les tours de bande. (b.Fig.4.)

Une seconde précaution non moins essentielle, c'est de porter un peu en avant , et de fixer dans cette direction l'extrémité numérale de la

clavicule , afin que le sternal , dirigé en arrière , l'éloigné de l'endroit par où elle a de la tendance à s'échapper.

xxi. Desanlt a presque toujours obtenu des succès complets par ce procédé , et par les soins les plus exacts , pour empêcher le relâchement du bandage. Cependant une gène , toujours plus ou moins considérable , reste dans l'articulation long-temps après la réduction , et ce n'est souvent qu'au bout d'un mois ou de deux que la liberté des mouvemens est entièrement rétablie.

Les observations suivantes , recueillies par Brochier , confirmeront la doctrine que je viens d'établir.

Obs. II. Un homme se luxe la clavicule en tombant sur le moignon de l'épaule porté en arrière; à l'instant on le transporte à l'Hôtel- Dieu , où Desault fait voir à tous les élèves que la tête de l'os portée au-devant du sternum , est à près d'un pouce de sa cavité naturelle , dont sans doute elle avoit rompu les ligamens.

Ici, comme dans la fracture de clavicule, l'application du bandage sert de réduction, et fait disparoître la saillie que formoit l'extrémité de l'os.

Le malade , fort et vigoureux , qui d'ailleurs avoit éprouvé une forte contusion , est saigné deux fois , et mis à la diète. Le lendemain , rien de dérangé. Le quatrième jour , léger déplacement de l'os ; bandes un peu relâchées ; nouvelle application du bandage. Le huitième jour, aucuu déplacement sensible. Le onzième , gou-

flement autour de l'articulation ; compresses imbibées d'eau végéto-minérale souvent renouvelées dessus. Le vingtième , gonflement presque disparu , aucune tendance au déplacement : appareil supprimé; mouvemens d'abord difficiles et gênés. Le vingt-neuvième, plus libres et plus faciles. Le trente-quatrième, revenus à leur état naturel.

Ons. III. Marie Pùvet se luxe la clavicule le 7 janvier 1789. Amené quelque temps après à l'Hôtel-Dieu , il est traité comme le malade précédent , et on obtient le même résultat , à la différence près d'une saillie très-peu sensible de l'extrémité de l'os , et d'une gêne un peu plus prolongée dans les mouvemens. Desauît ciloit dans ses leçons d'autres exemples de guérison obtenue sans nulle difformité.

Au reste , le moyen ci-dessus proposé n'auroitil que l'avantage de diminuer cette saillie de l'os , souvent presque inévitable , d'empêcher par conséquent la gêne des mouvemens , ce seroit sans doute un grand pas vers la perfection.

xxii. Si la pratique offroit une luxation en arrière , même procédé de réduction, avec cette modification , qu'il faudroit tirer en avant et en dehors ; même appareil pour contenir les parties , à cette différence près , que l'extrémité h unie raie devroit seulement être un peu dirigée en arrière, afiu que la ternale , portée en avant, s'éloignât du lieu où la capsule a été rompue.

De même , si l'os étoit luxé en haut , il faudroit fixer le bras en dehors , et élever un peu le bout humerai, pour abaisser le sternal.

Article

ARTICLE SECOND

Luxation de l'extrémité humé raie.

§. I. Des espèces de la luxation.

xxiii. Les luxations de l'extrémité humérale de la clavicule ont lieu de deux manières , suivant Petit : i°. au-dessous , 20. au-dessus de l'acromion. Si 1 on a égard à la disposition des surfaces articulaires , dont la supérieure est obliquement soutenue par l'inférieure; si l'on examine surtout le rapport de position de l'apophyse coracoïde avec la clavicule , il sera difficile de concevoir comment, sans une fracture simultanée, la première espèce de luxation peut s'effectuer. Cependant quelques faits ajoutés par Desault à la doctrine de Petit , sur ce point , paroissent démontrer la possibilité du glissement de la clavicule sous l'acromion. Quant aux luxations en avant et en arrière, la mobilité de l'épaule , la facilité avec laquelle elle cède aux mouvemens qui lui sont imprimés dans ces deux sens, le défaut de résistance , font que les deux os qui la composent se meuvent alors d'un commun mouvement , et resteut en rapport.

La luxation en haut est donc celle qui doit surtout occuper le praticien ; encore est-elle moins fréquente que celle de l'extrémité sternale , par rapport à la très -grande force des Jigameus conoide et rhomboïde , qui , lorsque celte luxation a lieu , doivent être rompus ou au moins extrêmement distendus.