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carrosse, eut le bras engage dans les rayons d'une roue, et la luxation en dehors en fut l'effet. Un autre s'en fit une en dedans , en tombant de son cheval, qui s'abattit sur son bras dans un lieu inégal. Ces sortes de coups peuvent , comme le remarque cet auteur , varier singulièrement ; mais en général , dans tous, l'avant-bras doit représenter un levier du premier genre, où la puissance agit sur son extrémité palmaire : la résistance est clans l'articulation le point d'appui à la partie moyenne.

§. III. Des Signes.

xi. Pour concevoir les signes de la luxation en arrrière , jetons un coup d'œil sur les rapports naturels de Folécrâne et des condyles de l'humérus. Gomme ces émineuces sont facdes à sentir sous la peau , la connoissance de ces rapports sera un terme de comparaison pour juger des changemens qu'ils éprouvent dans la luxation. Dans l'extension de l'avant-bras sur le bras , lolécrane est au niveau du condyle interne, et un peu au-dessus de celui de l'externe. Dans la flexion, elle descend au-dessous de ce niveau, plus inférieure alors au condyle interne qu'à l'externe. Dans l'une et l'autre elle est plus rapprochée du premier que du second, le rayon l'écartant de celui-ci.

xii. Mais la luxation a-t-elle lieu , cette apophyse reste au niveau de deux condyles ; quoique l'avant-bras soit fléchi , souvent elle l'éloigné de l'iuterne pour se rapprocher de l'autre ; une saillie contre nature indique son changement de position. L'apophyse coronoïde , dont la face postérieure glissoit sur la grandecoulisse de l'humérus,

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n'y répond plus que par sa face antérieure ; quelquefois la cavité olécrane en loge l'extrémité -, le rayon remonte derrière la petite tête de l'humérus. Au pli du bras , une saillie transversale , plus sensible du côté interne , indique la présence de l'extrémité articulaire de l'humérus déplace. Sur elle se réfléchissent le biceps et le brachial antérieur violemment tiraillés , et qui par-là, dans une habituelle contraction , forcent l'avant-bras à une demi-flexion constante , à laquelle ne peuvent s'opposer les muscles anconés , nécessairement relâchés. Des douleurs aiguës seroient le résultats d'efforts faits pour le ramener à l'extension ; le membre est en pronation : cependant je trouve dans les observations de Desault plusieurs exemples où. la supination avoit lieu ; disposition qu'explique le non tiraillement des muscles pronateurs : au niveau de la cavité coronoïde est un enfoncement , indice de l'absence de l'apophyse de ce nom.

xiii. Si le hasard offroit une luxation en avant, la saillie antérieure des deux os de l'avant-bras, et surtout de l'éminence coronoïde , l'enfoncement correspondant à la cavité olécrane , l'extrémité de l'humérus portée en arrière et en bas, l'extension forcée de l'avant-bras, la saillie postérieure de l' olécrane fracturé (v) , les douleurs, inévitable effet des tentatives pour fléchir le membre , etc. , formeroient les principaux signes caractéristiques du déplacement.

xiv. Dans les luxations latérales , une saillie au côté interne ou externe de l'articulation, en indique toujours l'espèce. Ont -elles lieu dans le premier sens? l'olécrâne est derrière la petite

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tubérosité; la saillie moyenne de l'humérus surmonte le rayon quelquefois placé derrière Imminence articulaire interne de cet os , qui alors repose sur l'enfoncement externe de la grande echancrure sygmoïde : de Là , comme l'observe judicieusement Petit , la direction en dehors de l'avant- bras, cette éminence offrant une obliquité manifeste en ce sens. On a vu le cubitus perdre entièrement, dans cette luxation, ses rapports avec l'humérus , et le rayon être entraîné au-dessous de sou éminence interne. C'est ce que quelques auteurs appellent luxation complète , d'autres réservant ce nom au cas où les deux rangées articulaires ne se correspondent absolument plus.

xv. Dans la luxation en dehors , l'olécrâne correspond au condyle externe ; la saillie moyenne de l'humérus, à l'enfoncement interne de la grande echancrure sygmoïde ; la petite tête de cet os , à l'enfoncement externe ; le rayon est en dehors; l'humérus fait saillie en dedans.

xvi. Au reste, ces changemens de rapports varient singulièrement , et la théorie , plus que la pratique, en trace avec précision l'histoire. En général, la luxation en dehors arrive plus fréquemment que celle en dedans , remarque qu'explique la structure articulaire. Presque toujours dans l'une et l'autre les ligamens littéraux se rompent.

Un gonflement plus ou moins considérable accompagne toutes les différentes espèces de luxation , et souvent il est porté au point de jeter sur le diagnostique une grande incertitude, lorsque le déplacement n'est pas très-sensible. Ce phéno-

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mène semble en général suivre la raison directe de la force avec laquelle l'articulation résiste : en effet 1|2 tiraillement , et par suite l'irritation , sont toujoiirs proportionnés à la résistance des parties.

§. IV. De la Réduction.

xvn. Les moyens de réduction varient suivant les différentes espèces de déplacemens. Tous cependant appuient à peu près sur les mêmes principes , et il sera facile de les concevoir quand nous aurons exposé ceux de la luxation en arrière, dont ils ne sont que des modifications.

Procédés de divers hauteurs.

Ici le génie semble avoir voulu prodiguer les ressources , comme la nature les obstacles. En effet , pour obtenir le replacement , tantôt nous voyous le chirurgien placer son coude dans le pli du bras du côté malade , entre-croiser ses doigts à ceux du même côté , puis , pliant de toute sa force et sou avant-bras, et celui du malade, faire en même temps l'extension , la contre-extension et la réduction : tantôt nous le voyons fixer le pli du bras malade contre un corps résistant quelconque , la quenouille d'un lit , par exemple ; faire pousser par un aide l'olécrane déplacée contre ce corps, tandis que lui-même, assujettissant d'un côté l'épaule , et de l'autre fixant l'avant -bras , il le plie avec force , et tente d'opérer ainsi le replacement : tantôt un corps saillant , placé au pli du bras , sert de point d'appui , sur lequel l'avant-bras , subitement porté dans la flexion, se meut comme un levier du premier genre , dont

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la puissance , appliquée à l'extrémité palmaire , l'entraîne en arrière et en haut , et par là même pousse dans un sens contraire l'extrémité luxée où est la résistance. Quelquefois F ayant-bras , du côté malade , fléchi à angle droit , est placé sur une table horizontale, et, tandis que , appuyée sur l'extrémité inférieure de l'humérus , une des mains du chirurgien la repousse en arrière , l'aulre , saisissant l'extrémité de l'avant-bras , le tire en sens contraire.

xvn i. Tous les anciens employoient les trois premiers moyens ; Paré les a fait graver ; Scultet en donne aussi la figure d'après Hippocrate. Les Arabes n'en connoissoient pas d'autres , ainsi que les Arabistes leurs compilateurs. Des praticiens de nos jours en font eucore usage : mais, en général , on peut leur reprocher les nombreux inconvéniens de produire de vives douleurs ; de ne pouvoir toujours être dirigés au gré du chirurgien ; de rapprocher trop de l'endroit luxé le siège de la contre-extension ; de cou tondre et de meurtrir les parties; de ne pas dégager , par des extensions préliminaires , les extrémités déplacées pour les ramener plus facilement ensuite dans leur place naturelle.

Ce dernier reproche n'est point applicable au dernier de ces procédés , que Petit a proposé. Mais ici les forces extensives sont le plus souvent insuffisantes ; le chirurgien , occupé des deux mains , ne peut agir sur l'articulation pour aider au replacement; la contre -extension est trop voisine du lieu du déplacement.

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Procédés ordinaires employés par Desault.

xix. Dans les cas ordinaires , Desault employoit un moyen aussi simple et plus efficace , que peu d'auteurs recommandent , et qu'aucun ne décrit avec exactitude.

Le malade est indifféremment assis ou debout. L'avant -bras élant demi- fléchi , un aide en embrasse l'extrémité palmaire , pour faire l'extension ; un autre, pour la contre-extension, saisit le tiers inférieur de l'humérus avec les deux mains, dont les doigts se croisent autérieurement , et les pouces postérieurement. Les extensions s'opèrent par gradation , et lorsque déjà elles commencent à ébranler l'olécrâne , et à lui faire abandonner la place qu'accidentellement elle occupe , le chirurgien , pour aider à la réduction , embrasse l'extrémité inférieure de l'humérus , croise ses doigts au pli du bras , appuie ses pouces sur l'olécrâne, et tirant ensuite le premier en arrière , en même temps qu'il porte l'autre en avant, il favorise et achève d'un côté la contre-extension , de l'autre l'extension , et par là même la réduction.

xx. Ce moyen est le plus communément suivi de succès dans les luxations récentes , où nous avons vu souvent la réduction s'opérer à I'Hôtel- Dieu par le simple procédé de pousser , comme je viens de le dire , l'olécrâne en avant , le bras étant retenu en arrière , sans extensions préliminaires , et i' avant-bras étant seulement soutenu par des aides.

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Procédés pour les cas plus difficiles.

xxi. Mais souvent très-ancien , le déplacement offre de plus grandes difficultés. Quel moyen employer alors? C'est un principe que la force dune puissance est en raison directe de sa dislance à la résistance. Augmentez donc celte dislance , et les forces exlensives doublées et triplées déplaceront plus aisément l'extrémité luxée. Or on remplit celle indication par deux lacs longs , formés chacun d'une serviette repliée en plusieurs doubles , dont l'un est fixé au-dessus du poignet , l'autre au tiers inférieur du bras. A leurs extrémités s'appliquent ensuite les extensions , qui presque toujours suffisent , aidées du mouvement du chirurgien (xix) , pour obtenir la réduction. L'application d'un lacs au bras n'est nécessaire que lorsque la résistance est très forte , puisque dans la contre -extension il ne faut que retenir les efforts de l'extension, et non agir en sens inverse.

xxn . Or, dans ces sortes de cas , ce lacs placé, comme nous lavons indiqué , au tiers inférieur du bras, a quelquefois l'inconvénient de comprimer trop fortement le brachial antérieur et le biceps ; inconvénient remarquable , surtout dans les luxations anciennes , où. de violons efforts sont employés , et d'autant plus réel alors , que c'est la contraction de ces deux muscles , autant et plus que le mouvement du chirurgien , qui tend à ramener les os dans leur place naturelle , une fois qu'ils ont été dégagés par les extensions, do celle qu'ils occupent accidentellement. Si donc vous génez leur coutraclion , comment ces muscles pourront-ils remplir cet usage ?

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xxiii. C'est ce qui , dans certains cas , déterminent Desault à placer sa contre - extension au creux de l'aisselle , au moyen d'un lacs passant, comme dans la luxation de l'humérus , sur une pelote préiimiuairement placée dans ce creux , et venant se croiser , non sur l'épaule opposée , mais derrière celle du côté malade. Par ce moyen l'humérus étoit entraîné en arrière , par une force horizontale agissante , perpendiculairement à sa direction. Mais cette force n'est- elle point placée trop près du centre du mouvement? Le lacs de l'extension , resté au poignet , servoit à l'exercer, ainsi qu'il a été dit fxxi).

xxiv. Si la luxation étoit en devant , ]es extensions seroient dirigées suivant l'état où se trouve alors l' avant-bras , qui toujours est étendu sur le bras , les mains seules des aides (xix) , ou des lacs (xxi) , serviroient à faire ces extensions , que le chirurgien aideroit en embrassant , en sens inverse du cas précédent , l'extrémité inférieure de l'humérus , c'est-à-dire , en croisant les doigts postérieurement , et plaçant les pouces sur l'apophyse coronoïde pour Ja repousser en bas et en arrière.

xxv. Le lacs de la contre-extension présenteroit toujours ici plus d'avantage , placé exactement , comme pour les luxations de l'humérus , c'est-à-dire, croisé sur l'épaule opposée; la direction de l'avant-bras , alors en extensiou , en donne la raison : au reste , à la réduction de la luxation devroit succéder celle de l'olécrâne (v), et l'applicatiou d'un appareil propre à maintenir cette réduction.

xxvi. La réduction des luxations latérales

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diffère peu de celle des luxations en arrière. Les extrémités déplacées doivent être d'abord dégagées par les extensions préliminaires indiquées (xix). Le chirurgien , saisissant ensuite la partie inférieure du bras , place antérieurement ses doigts, et avec ses pouces , croisés sur l'olécrâne, repousse en avant et en dedans cette apophyse , si le déplacement est en dehors ; en avant et en dehors, s'il existe en dedans. Plus de difficultés se présentent- elles , on a recours aux autres moyens (xxi et xxm) : alors les mains du chirurgien aident encore , suivant le sens du déplacement, aux extensions faites par les lacs.

§. V. Des Moyens de maintenir la réduction.

xxvn. Les luxations de l'avant-bras ont souvent une tendance très-grande à s'opérer de nouveau , lorsqu'elles out été réduites, soit qu'elles existent depuis peu, soit qu'elles aient beaucoup d'ancienneté. Les extensions dégagent bien l'olécrâne et le radius , les replacent même dans leur rapport naturel ; mais vient-on à les interrompre, quelquefois on voit aussitôt renaître le déplacement; en supposant même que les parties restent en contact , le moindre mouvement peut déranger ce contact , et nécessiter une réduction nouvelle, plus difficile souvent que la première : d'où. il suit que toujours il est prudent d'employer pendant quelque temps un appareil.

xxv ni. Or, d'après quel principe doil-il cire appliqué ? Les mouvemens imprimés à l'avantbras par les corps extérieurs , plus faction spontimée des muscles implantés aux extrémités articulaires réduites , sont ici les causes de leur

déplacement. Donc, i°. rendre le membre immobile ; 20. repousser les émineuces articulaires en sens inverse de celui où elles sont tirées par les muscles ; telle est la double indication de ce bandage; indication que ne remplissent nullement le spica et l'écliarpe qu'a proposés Petit , et qui laissent au bras sa mobilité , aux muscles toute leur action.

xxix. Desault employoit l'appareil suivant : i°. l'avant-bras et le bras sont préliminairement recouverts de doloires destinés et à les garantir de l'impression des attelles, et à diminuer la force des muscles par la pression exercée sur eux ; 2°. derrière l'olécrâne se place une épaisse compresse , dont le but est de la retenir en bas , et qu'on assujettit avec une forte attelle, située postérieurement , et recourbée vers le coude , pour s'accommodera la flexion de l'avant-bras; 3°. sur les côtés sont mises deux autres attelles , principalement nécessaires dans les luxations latérales ; /[°. le tout est maintenu par le reste de la bande qui a servi à faire les doloires.

Dans ce bandage , l'immobilité du bras est assurée par les attelles , tandis que l'olécrâne est poussé par la compresse en sens inverse de son déplacement , double indication qui étoit à remplir (xxvin).

xxx. L'époque où doit cesser l'emploi de ce moyen est indéterminée : c'est au chirurgien à examiner quand les rapports naturels de l'articulation sont assez affermis. Alors que de légers mouvemens soient d'abord imprimés au membre, graduellement augmentés ensuite ; ils dissipent peu à peu la roideur , suite ordinaire du dépla-

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cernent , surlout lorsqu'il est ancien ; mais , s'il dure depuis long-temps , ces mouvemens imprimés au membre sont la seule ressource , les liens nouveaux des surfaces articulaires rendant la réduction impossible. Alors il faut se borner à augmenter l'étendue du mouvement qui reste encore à l'avant-bras déplacé.

xxxi. En général , il est encore, toutes choses égales d'ailleurs , un espoir de réduction jusqu'au deuxième mois , Desault l'ayant même obtenue plus lard. Qu'en coûte- t-il , au reste , de tenter l'extension? Ne réussit -on qu'à ramener les os vers leurs cavités sans les y replacer , ce seroit un bien pour leur mouvement , dont l'étendue est eu raison inverse de leur distance à ces cavités.

MEMOIRE