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§. III. Luxation du pied, compliquée de diastasis des os de la jambe , à leur ex t rémité inférieure.

Obs. III. ( L'observation suivante a été recueillie par Tbévenot. ) J. Joseph Schneider , ébéniste , 'âgé de 56 ans, marchant précipitamment le ^5 mars 1792 , tombe en devant, le pied se trouvant porté en arrière et en dehors. A l'instant de vives douleurs se font sentir dans l'articula tiotï ; il ne peut se relever ; on le transporte chez lui , où un chirurgien. , après une légère extension , se contente de placer le membre dans un bandage roulé ; le malade n'en éprouve aucun soulagement : les douleurs augmentent ; le gonflement survient 5 des mouvemens convulsifs se manifestent ; il est transporté à l'Hôtel-Dieu six fours après l'accident.

Desault reconnoît la luxation du pied à la difformité dé cette partie. La pointe étoit tournée en dehors , la plante regard oit le même côté ; sous la malléole interne plus saillante éloit une tumeur formée par l'astragale. Le cliquetis facile à sentir; la distance plus grande que dans l'état ordinaire , entre le tibia et le péroné ; la mobilité de ce dernier os 5 l'absence des signes de la fracture, indiquent évidemment le diastasis.

On procède sur-le-champ à la réduction qui s'opère facilement au moyen des extensions et contre-extensions , et qui s'annonce même par un bruit distinctement entendu : elle est ensuite maintenue au moyen d'un bandage qui remplit la double indication , i°. de rapprocher et maintenir rapprochés les deux os de la jambe -, Tome I, E e

. d'assi rer le contact et l'immobilité des os du pied

rne saignée est prescrite ; quelques gouttes anodines sont ordonnées ; diète exacte; la nuit, ouieurs se font sentir-, elles augmentent le lenden ain ; au pansement , rien de particulier ; contact j rfait entre toutesles parties ; nulle trace d'écarlement eutre le tibia et le péroué ; applian nouvel appareil ; précaution de le .oLiir constamment bumide : le troisième jour , mieux sensible : le cinquième , au pansement , on reconnoît que le péroné s'est un peu écarté du tibia ; bandage circulaire serré , dans l'intention de le ramener à sa place : le dixième , tout est dans son état ordinaire ; nulles douleurs ; engorgement dissipé : le quinzième , bandage roulé simple , substitué à celui de la fracture de la jambe : le dix-neuvième } le malade commence à mareber , appuyé snr un bâton : le vingt-troisième , la progression est déjà facile : le vingtbuitième , il sort parfaitement guéri , presque libre de tous ses mouvemens.

xiii. Le diaslasis des os de la jambe, à leur partie inférieure, n'est pas une très-fâcbeuse complication des luxations du pied, quoi qu'eu disent certains auteurs ; Desault l'a plusieurs fois observé , et il n'a pas vu que plus d'accidens accompagnassent alors le traitement. Au reste , ici , comme dans tous les autres cas , c'est aux détails minutieux , mais nécessaires de ce traitement, qu'on est redevable du succès, plus souvent manqué par la négligence de l'artiste que par le défaut des ressources de l'art. Le bandage employé après la réduction doit principalement agir de dehors

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on dedans, et dans une direction perpendiculaire à l'axe de Ja partie inférieure de la jambe , aiin de rapprocher les deux os; il n'est pas inutile, dans cette vue, de placer sur chacun deux compresses qui, plus saillantes que le reste de la circonférence du membre , seront plus comprimées, et obtiendront par conséquent V effet désire.

§. IV. Luxation du pied, compliquée du déplacement de l'astragale dans son articulation avec le scaphoide.

xiv. La pratique n'a offert que deux fois à Petit Je déplacement de l'astragale dont il est ici question : le pronostic qu'il en tire est en général moins fâchenx que celui des autres luxations du pied , avec lesquelles il ne l'a point vu se compliquer , comme les observations suivantes en offrent des exemples : sans doute que dans ce cas il auroit prononcé , d'une manière aussi peu rassurante qu'il l'a fait pour les déplacemens complets , où l'amputation est , selon lui , la seule ressource.

L'expérience de Desault va nous montrer ici , comme dans les cas précédens , jusqu'où doit s'étendre notre confiance anx forces de la nature, dirigées méthodiquement par les secours éclairés de l'art. Le fait suivant m'a été communiqué par Léveillé.

Obs. IV. Jean-Baptiste Laudrin , postillon, âgé* de 36 ans , fut apporté à THôtel-Dieu le ig février 1791 •

Le matin , dans une chute de dessus un cheval qui s'étoit abattu sous lui, son pied s'étoit trouvé engagé sous le ventre de cet animal ; débarrasié

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de ce poids énorme , il voulut en vain se relever ; des douleurs inouïes se firent sentir au pied ; on le transporta chez lui , où quelques chirurgiens reconnurent une luxation du pied , pour la réduction de laquelle ils firent d'inutiles efforts : le malade fut envoyé à l' Hôtel-Dieu.

Desault, l'ayant examiné, reconnut la disposition suivante dans les os du pied : le calcanéum , par sa partie interne , répondoit à l'extrémité inférieure du tibia : le dos du pied étoit dirigé en dehors , et son bord externe en bas ; sous la peau et au-devant du tibia se trouvoit l'astragale , appuyant sur le scaphoïde et le premier cunéiforme, où il faisoitune saillie considérable; derrière le péroné répondoit le tendon d'Achille; les douleurs étoient inouïes depuis l'instant de l'accident.

Enhardi par de nombreux succès obtenus en pareil cas , Desault , malgré 1 étendue du désordre , tente la réduction. Un aide saisit la partie supérieure de la jambe pour la contre-extension ; un autre, pour l'extension, embrasse d'une main le métatarse , de l'autre le talon; ils tirent en sens contraire , en même temps qu'appuyant ses pouces sur l'astragale , le chirurgien s'efforce de le replacer dans sa cavité : ses tentatives sont infructueuses ; trop étroite , l'ouverture capsulaire de l'astragale ne pouvoit plus le laisser passer. Desault s'en aperçoit , iucise les tégumens qui rccouvroient l'os , met la capsule et les ligamens qui les fortifient à découvert , incise les parties dans une étendue convenable , avec la précaution de ménager le tendon du jambier antérieur que l'on voyoit à nu dans la plaie. Rendus libres

par Jà , les passades se prêtent facilement à la réduction , et toutes les parties reprennent sans peine leur place naturelle.

La réduction ainsi faite , la plaie rapprochée , de la charpie est placée sur elle, une compresse carrée recouvre le dos du pied , une autre longuette embrasse la piaule , et le tout est maintenu par un appareil analogue à celui décrit dans la première observation : la diète la plus sévère est prescrite ; quelques délayans, quelques caïmans sont ordonnés.

Le lendemain , légère disposition bilieuse , émélique en lavage ; appareil renouvelé : le quatrième jour , dépôt ouvert à la malléole externe ; issue de beaucoup de pus : le huitième jour , contact exact entre les parties ; bonne suppuration des plaies; précaution de panser le malade deux fois par jour : le quinzième , bouffissure générale ; tisane apérilive : le vingtième , cessation de ce phénomène ; nouvelle disposition bilieuse; influence de celte disposition sur les plaies qui deviennent blafardes ; émétique donné de nouveau en lavage : le vingt-septième , excorialion très-douloureuse survenue au talon ; attention à ne pas faire porter celte partie, pour éviter la douleur, effet de la compression : le trentième jour, bon état des plaies; contact exact de tous les os : le quarantième , suppression de l'appareil , auquel est substitué un simple bandage roulé; cicatrisation déjà commençante dans les plaies : le cinquantième , légers mouvemeus imprimés au membre , graduellement augmentés ensuite chaque jour : même pansement jusqu au quatre-vingtième jour; cicatrisation des plaies

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non achevée : an cent vingt-septième jour , gonflement considérable autour de l'article ; sortie d'une esquille , accompagnée , les jours suivons , de plusieurs autres : au cinquième mois, dépôt considérable survenu au talon; ouverture de ce dépôt ; issue d'une nouvelle esquille ; le malade est sorti , sur ces entrefaites , de l'Hôlel-Dieu. De nouvelles esquilles se sont échappées pendant son absence. Revenu ensuite au bout d'un au , avec un petit ulcère , il est ressorti quelque temps après, parfaitement guéri, à une gêne près dans les mouvemens.

xv. La réduction de cette luxation du pied a présenté une difficulté qui mérite de fixer l'attention des praticiens , soit en elle-même , soit par rapport au procédé employé dans cette occasion ; c'est l'élroitesse de l'ouverture capsulaire. J'ai démontré les obstacles qu'apportoit quelquefois cette circonstance, à la réduction des luxations de l'humérus et du fémur. Ici on ne peut, comme dans ces cas , agrandir l'ouverture par des mouvemens imprimés, dans tous les sens , à la tête de l'os ; trop peu de prise étant offerte aux efforts du chirurgien. La ressource de l'instrument tranchant restoit donc seule , d'autant plus facile dans son exécution , que , subjacente aux tégumens , la capsule a été mise sur-le-champ à découvert.

xvi. La crainte du contact de l'air avec les surfaces articulaires , auroit retenu sans doute ici la plupart des chirurgiens; mais, en supposant bien fondée cette crainte , devoit-elle contre-baîancer l'unique moyen d'obtenir la réduction , et de faire cesser par là les accidens dépendans du

déplacement des os ? Au reste , une foule d'observations ont prouvé à Desault combien étaient exagérés les accidens tant redoutés des auteurs, en semblable occasion ; et il est parvenu à guérir souvent , comme des plaies simples , et sans aucune espèce d'accident , celles pénétrantes dons les articulations. Cependant il paroît que la longueur du traitement et l'exfoîialion des os ont dépendu ici de cette pénétration , et peutêtre d'une disposition du sujet. En effet , dans des désordres aussi grands de l'articulation , mais sans plaie extérieure , désordres où les auteurs n'auroient vu que la ressource d'amputer , Desault est parvenu à procurer , en peu de temps et sans nul accident , le libre exercice du membre. L'observation suivante , recueillie par Plaiguault , en est la preuve.

Obs. V. Pierre Phifre , âgé de 24 ans , tombe, le 20 février 1788, d'un arbre élevé de quatre toises. Le poids du corps porte sur le pied , renversé en debors à l'instant de la chute ; il ne peut se relever ; on l'emporte cbez lui , et de là à l'Hôtel-Dieu.

A son arrivée , Desault l'examine ; il reconnoît une luxation du pied en debors , et de l'astragale en devant et en liant ; le malade souffroit des douleurs atroces. Sur que le meilleur moyen de les faire cesser , c'est de faire la réduction , le chirurgien la pratique à l'instant , repousse dans sa place l'astragale , qui rentre sans peine et avec un bruit sensible à tous les auditeurs , pendant que les extensions forcent les os du pied à reprendre la leur. A l'instant les douleurs cessent, les mouvemens du pied deviennent faciles ; un

appareil méthodique est appliqué ; l'élévation du pouls indique une saignée , qui est faite sur-lechamp ; une diète exacte est prescrite.

Le lendemain et le sur-lendemain, nouvelles saignées , soit par rapport à l'élévation du pouls , soit à cause d'un gonflement assez considérable survenu autour de l'articulation. Attention à tenir l'appareil constamment humide d'eau végétominérale : le huitième jour , mieux sensible , ecchymoses dissipées : le quinzième , appareil supprimé ; légers mouvemens imprimés dès lors chaque jour au pied : le dix-huitième , station non douloureuse sur le pied affecté : le vingtsixième , progression du malade , à l'aide d'un bâton : le trente-neuvième , sortie du malade , marchant sans claudication , et exerçant tous les mouvemens du pied.

§. V. Luxation du pied } compliquée de Vissue de V astragale , à travers la capsule et les téguniens déchirés.

xvn. Lorsque le délabrement est considérable dans le pied luxé , qu'une déchirure plus ou moins étendue aux téguniens , à la capsule, et aux ligamens qui unissent le scaphoïde à l'astragale, a permis à cet os de passer à travers, souvent il seroit imprudent de tenter la réduction , comme dans les cas précédens. Ici , en effet , le tiraillement a été excessif dans les parties voisines de l'articulation : or vous l'augmenteriez par les efforts ordinaires, dans la réduction, par les extensions alors indispensables. Quelque précaution que vous preniez , il sera difficile d'éviter un

«engorgement considérable , des douleurs longtemps continuées , surtout la mortification de 1 os exposé quelque temps à l'air , les longueurs , les dangers qu'entraîne l'issue nécessaire de l'os ainsi mortifié. On a vu , dans ce cas , la carie gagner tous les os du pied , nécessiter des moyens extrêmes, et entraîner des accidens qu'il est toujours instant de prévenir.

xviii. Quel moyen employer alors? Deux resteut seulement : i°. l'amputation du pied; 2°. l'extirpation de l'astragale. Le premier est une ressource cruelle , dont il ne faut user qu'à l'extrémité , par la raison seule qu'elle prive le malade d'une portion de lui-même, utile à ses fonctions. Mais une raison plus forte la proscrit ici : au milieu du trouble qui règne alors dans l'économie, des douleurs aiguës qu'éprouve le malade , des convulsions , des délires où il est quelquefois , quel espoir de succès peut-on avoir? L'opération n'ajoutera-t-elle pas aux accidens? Ne les aggravera-t-elle pas? Ne les rendra-t-elle pas mortels? L'expérience nous l'assure , quand le raisonnement ne nous le feroit pas préjuger.

xix. L'exiirpation de l'astragale est donc ici un moyen préférable. Quels sont en effet ses inconvéniens? i°. L'ankylose nécessaire du pied avec la jambe ; 2°. le raccourcissement du membre du côté malade. Mais une jambe ankylosée et raccourcie est préférable encore à une jambe de bois , suite nécessaire de l'amputation ; et d'ailleurs ce premier inconvénient ne s'oppose point à la progression ni à la station ; le second produiroit la claudication ; mais un talon plus haut que l'autre offre la facile ressource d'éviter

cette difformité. Que sont , au reste , ces désavantages légers , en comparaison des accidens qu'on évite? Peu de douleur accompagne l'extirpation de l'astragale ; l'absence de ce corps intermédiaire entre la jambe et le pied , produit le relâchement des 'parties molles environnantes , prévient les douleurs , l'engorgement ; s'il survient des dépôts , méthodiquement traités , ils retardent peu la guérison. Enfin l'expérience est favorable à cette doctrine, que Desault a vue réussir deux fois dans la pratique d'autres chirurgiens, et que ses succès propres ont confirmée trois fois. Un seul cas a été malheureux à ma connoissance, et , ici , le mauvais air de l'hôpital , une fièvre putride caractérisée , ont manifestement influé sur la mort du malade, qui n'est arrivée que deux mois après la réduction.

Obs. VI. Desault avoit coutume de citer dans ses cours une observation , où le succès de cette pratique a été remarquable. Un homme est conduit à l'Hôtel- Dieu avec une luxation du pied , compliquée de la fracture du tiers inférieur de la jambe , de la déchirure des ligamens , des capsules et de l'issue de l'astragale luxé en devant et en haut , et découvert dans sa moitié antérieure. L'étendue du désordre paroissoit nécessiter l'amputation ; cependant la jeunesse , la vigueur . la bonne constitution du malade , enhardissent à des procédés moins fâcheux : l'astragale, déjà isolé en devant , est dégagé en arrière des liens qui l'assujettissent encore et au calcanéum , et aux os de la jambe ; on l'emporte entièrement; la réduction est ensuite opérée sans peine ; les parties , dont l'absence de cet os favorisoit le

déplacement , sont maintenues rapprochées par un bandage analogue à celui de la fracture de jambe , mais modifié suivant ce cas particulier. Deux ou trois saignées sont pratiquées; l'appareil est entretenu constamment humide; le régime le plus sévère est prescrit les premiers jours ; peu d'accidens se manifestent ; un Jéger gonflement survient , se dissipe bientôt ; une suppuration louable s'établit ; chaque jour le pansement est deux fois renouvelé ; quelques esquilles sortent au bout d'un certain temps; plusieurs dépôts se forment successivement , sont ouverts , et se cicatrisent ; les plaies elles-mêmes se ferment, et enfin le malade guérit avec un pied ankylosé, et un peu moins long que l'autre , il est vrai , mais servant encore à la station et à la progression.

xx. A cet exemple je pourrois joindre ceux de deux autres malades , traités à l'Hôtel-Dieu avec uu égal succès , et par la même méthode. Mais que servent trop de faits accumulés ? Ils fatiguent le lecteur, sans ajouter à sa persuasion.

xxi. Si un délabrement trop considérable accompagnoit la luxation , si la lésion des vaisseaux principaux laissoit peu d'espoir de conserver le membre , l'amputation seroit alors l'unique ressource , et ce cas se rapproche de celui où une portion plus ou moins grande d'un membre a été emportée ou mutilée par un coup de canon; le succès est alors relatif au degré de forces ou de foiblesse du malade.

Obs. VII. Un homme tombe d'une voiture, le pied s'engage dans le rayon d'une roue ; il est presque séparé de la jambe , à laquelle le fixent seulement une quantité peu considérable de