SUR LES LUXATIONS COMPLIQUÉES DU PIED

§. Ier. Considérations générales.

i. Ljes luxations compliquées du pied, comme les fractures de même espèce , se montrent sous des formes si variées; tant d'accidens particuliers les accompagnent, tant de circonstances différentes s'y joignent , qu'il seroit difficile de tracer pour leur traitement des règlemens généralement applicables. L'art a bien ici une somme de principes généraux ; mais que d'exceptions , que de modifications ne souffrent-ils pas ! Qui pourroit fixer en effet dans ce traitement les limites de la réduction , de l'amputation ou de l'extirpation ? qui pourroit dire précisément là où l'une cesse d'être utile , et devient téméraire ; là où les autres sont la seule ressource de l'art? A l'expérience et au génie appartient le droit de décider ces questions près du lit du malade. C'est doue moins par des préceptes que par des exemples qu'il faut ici instruire les praticiens.

ii. C'est le seul but que je me propose dans ce Mémoire , qui sera une suite raisonnée d'observations, où la pratique d'un grand maître, variée dans ses moyens , comme la maladie dans ses formes , servira de modèle à qui rencontrera de semblables cas Notre expérience se compose des faits que nous lisons , autant que de ceux que nous

observons. Qui pourroit se dire chirurgien , si r pour mériter ce titre , il ne falloit agir que d'après sa propre observation ?

m. Quoiqu'il soit difficile de parler ici en général , comme je viens de le dire , on peut avancer cependant que les auteurs ont tous trop exagéré le danger des luxations compliquées du pied. Effrayés de la gravité des accidens', ils se sont écartés de cette confiance méthodique que nous ne devons jamais perdre , aux forces de la nature. Ils ont cru que , différentes par leurs symptômes des autres luxations, celles-ci dévoient en différer aussi par le traitement ; que la réduction , en perpétuant les accidens , seroit ici funeste , et que l'amputation , ressource cruelle et extrême , étoit encore le moyen le plus sûr. 11 est des cas, sans doute , où toute autre doctrine seroit meurtrière ; tels sont ces délabremens énormes où , presque isolé de la jambe, le pied n'y tient que par quelques lambeaux de chairs, quelques tendons restés au milieu.

iv. Mais , pour peu que les vaisseaux aient été épargnés , que l'espoir de la circulation et de la vie reste encore , la réduction doit toujours être préliminairement employée ; et les exemples suivans prouveront ce qu'on doit attendre de ce moven , accompagné d'un traitement méthodique.

§. II. Luxation du Pied, compliquée de fracture au péroné , au tibia, etc.

Obs. I. (L'observation suivante a été recueillie par Léveillé.) Abraham Genty , âgé de 43 ans, marchand de vin , courant dans la rue , glisse ,

fait un faux pas sur le pied gauche, qui se renverse , de manière que le bord externe devient inférieur , et l'interne , supérieur : la chute a lieu ; la luxation du pied s'opère , ainsi que la fracture du tiers externe du péroné.

On transporte le malade chez lui , où il est confié aux soins peu éclairés d'un chirurgien , qui se contente d appliquer sur le pied un cataplasme. Le soir un gonflement se manifeste autour des parties ; des douleurs aiguës s'y joignent; la fièvre survient ; de continuelles agitations fatiguent le malade : le troisième jour , aux accidens rapidement augmentés succède le délire ; une saignée de la jugulaire est prescrite; vains secours ; le trouble s'accroît , devient extrême le sixième jour , le malade est conduit à l'Hôlel- Dieu.

Tel est alors l'état des parties ; gonflement considérable autour de l'articulation ; saillie de la malléole interne ; enfoncement au-dessous d'elle ; direction contre nature du tibia en avant , du calcanéum en arrière ; enfoncement au tiers inférieur du péroné ; crépitation facile à obtenir en pressant les fragmens ; tumeur considérable au côté externe du pied renversé sur lui-même ; dépression et mobilité de la malléole externe.

La réduction est sur-le-champ opérée; les extensions faites sur le pied et sur la jambe, redressent les parties , leur rendent leur position respective , qui est maintenue au moyen du bandage de la fracture de jambe , et de quatre compresses qu'assujettit le bandage , et dont l'une , placée sur la malléole interne , l'autre sur Je bord externe du

pied, la troisième au-devant de la partie inférieure du tibia , la quatrième sur le calcanéum , empêchent ces différentes parties d'obéir à leur tendance au déplacement.

A l'instant où l'appareil est appliqué , les élèves remarquent avec étonnement les agitations du malade cesser , ses douleurs se dissiper, son délire disparoître ; il répond aux questions qu'on lui fait, se trouve étonné de l'état dont il sort ; retrace cependant avec exactitude l'histoire de la chute. Il est à peine reporté dans son lit, qu'un sommeil paisible s'empare de lui ; il dort trois heures : depuis six jours il n'avoit pas eu un seul instant de repos.

Le soir, nulles douleurs, calme parfait; tisane délayante prescrite , avec vingt-cinq gouttes de la liqueur d'Hoffman ; attention d'arroser de temps à autre l'appareil d'eau végéto-minérale ; la nuit , sommeil paisible.

Le lendemain , renouvellement de l'appareil, conformation exacte des parties , diminution dans l'engorgement , continuation des mêmes moyens ; ïe sixième jour , liqueur d'Hoffman supprimée ; le dixième , gonflement diminué , ecchymose disparue, trace jaunâtre, indice de sa résolution; le vingtième , engorgement disparu.

Le trentième , consolidation achevée dans la fracture du péroné , léger écartement de cet os d'avec le tibia , constriction du bandage circulaire , compresse épaisse placée sur la malléole externe pour le faire disparoître ; le quarantecinquième , appareil à fracture de jambe remplacé par un bandage roulé , mouvemens du pied douloureux et gênés ; légère escarre gangré-

neuse survenue au talon ; le cinquante-cinquième, guérison de la plaie qui en est résultée, mouvemens plus étendus ; le soixante-unième , sortie du malade bien portant , et marchant sans appui, quoiqu'avec un peu de peine.

v. Il est difficile de rencontrer un exemple où les avantages de la réduction soient plus remarquables que dans celui-ci. En effet , le malade passe six jours dans des douleurs , dans une agitation extrêmes , dans un délire non interrompu; on réduit le pied , et à l'instant tous les accidens disparoissent ; un calme subit succède. Effrayés de ces accidens, les anciens eussent recouru sans doute à l'amputation : examinons les motifs de la conduite opposée qu'a tenue Desault, et recherchons en second lieu la raison du succès qui a couronné cette conduite.

vi. L'amputation n'auroit pu être pratiquée ici, i°. que dans la crainte de la gangrène ; 2°. qu'afin de faire cesser les accidens. La première crainte étoit illusoire , tous les vaisseaux étant restés intacts. La seconde étoit-elle mieux fondée? on ne peut se dissimuler que les accidens ne dépendent presque entièrement du tiraillement des parties, tiraillement produit par la position contre nature des os du pied. Remettez donc à leurs places ces os , et le relâchement des parties tiraillées en sera le résultat nécessaire, et les accidens cesseront avec la cause qui les produisoit , comme on l'a vu ici d'une manière si frappante.

Vil. Mais ce remplacement seroit insuffisant s'il n'étoit constamment maintenu , si un traitement méthodique ne le suivoit pas. Sans ce traitement on auroit à craindre sans doute tous

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ces nombreux accidens dont les auteurs nous menacent après la réduction , accidens qui tenoient , non à la nature de la luxation , mais à la manière de traiter le malade. Un appareil lâche, incapable de s'opposer au déplacement, permettoit aux os de se déranger de nouveau , de produire le tiraillement des parties , les douleurs , l'engorgement , etc. Des topiques irritans , tels que l'eau-de-vie camphrée , etc. , augmentoient ces douleurs; les émolliens employés en d'autres cas eniretenoient l'engorgement.

vin. Il suit de ce que je viens de dire , qu uu traitement opposé doit être la suite de la réduction, et c'est ce qu'on peut remarquer dans l'observation précédente. Ici, en effet, tout déplacement nouveau s'est trouvé empêché dans les os réduits , parce que l'appareil a été calculé sur la tendance de ces os au déplacement. Le bord externe du pied échappé en dehors a été maintenu , repoussé en dedans par une épaisse compresse ; le même moyen a servi à tenir dirigé en dehors la malléole interne , tendant à se porter en sens contraire , à repousser en arrière la partie antérieure du tibia, et en avant le calcanéum, déplacés , comme on l'a vu , l'une en avant , l'autre en arrière. Deux fortes attelles ont fixé les compresses latérales, des liens solides ont assujetti l'antérieure et la postérieure; en sorte qu'au milieu de toutes ces résistances , le pied nécessairement immobile n'a pu se prêter à aucun déplacement nouveau.

ix. Une situation commode, et telle que le pied s'est trouvé un peu plus élevé que la jambe placée sur un oreiller en plan incliné , a prévenu

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et diminué le gonflement, pendant qu'une légère compression , exercée par le bandage , lendoit au même but. Les topiques extérieurement appliqués ont également bien rempli ce but} calmer et résoudre est ici , comme dans l'entorse , leur double indication ; indication dont s'écartent également et les spiritueux et les relâchans , autrefois en usage; l'eau végélo-minérale y satisfait au contraire très-bien ; de là la nécessité d'entretenir l'appareil constamment humide de cette liqueur.

x. Le régime n'influe pas peu sur le succès du traitement ; une diète sévère est ici nécessaire pendant le temps des accidens ; tout excès pourroit alors devenir mortel. Desault citoit , dans ses leçons , l'exemple d'une femme qui avoit eu une luxation du pied en dehors , et de l'astragale en devant. Le désordre étoit considérable , les douleurs inouïes, l'engorgement menaçant; la réduction fut opérée : tout se dissipa , et la maladie promettoit l'issue de celle que j'ai rapportée , lorsqu'au cinquantième jour la malade s'élant procuré des alimens, en mangea en quantité; le soir les accidens reparurent , le gonflement devint considérable ; elle mourut au bout de peu de jours.

Mais, siles alimens sont funestes dans les temps où les accidents sont à craindre , trop rigoureuse, la diète seroit également préjudiciable , lorsque ce temps est passé ; les forces affoiblies ne pourroient suffire au rétablissement, à la consolidation surtout , s'il y a fracture. Desault augmeutoit graduellement les alimens du malade , qu'il rendoit en général de bonne heure à son régimG ordinaire.

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xi. L'observation suivante, recueillie par Giraud , prouvera encore les avantages de ce traitement simple , facile , et qui , en supposant qu'il ne réussisse pas , laisse toujours la ressource de l'amputation ; ressource extrême que l'art ne doit saisir que lorsque tout autre moyen l'abandonne.

Obs. II. Marie Constant, âgée de 46 ans , descendant précipitamment un escalier, s'accroche le talon droit dans le rebord d'une marche, fait, pour éviter la chute , un effort inutile , tombe sur le côté droit où. le pied se trouve retenu , se le luxe en dehors , le tibia en dedans , et se fracture le péroné vers son tiers inférieur.

A ses cris on accourt ; elle est transportée à l'Hôtel-Dieu. Chargé de suppléer alors le chirurgien en chef, Giraud la visite , reconnoît la luxation et la fracture simultanées, dont la plupart des signes étoient cependant masqués par un engorgement considérable ; une ecchymose légère occupe le dos du pied ; de vives douleurs se font sentir.

Les extensions sur le pied , la contre-extension à la jambe , dégagent peu à peu les parties de leur place accidentelle , tandis que, par la conformation , le chirurgien cherche à les ramener à leur place naturelle ; bientôt elles reprennent cette place sans une grande violence ; les accidens cessent ; la douleur se dissipe ; on applique un appareil analogue au précédent ; il est arrosé d'une forte dissolution de sel commun , au lieu d'eau végéto-minérale.

Le soir , légère saignée nécessitée par la plénitude , l'élévation du pouls \ le lendemain , pré-

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caution de tenir l'appareil constamment humide, de resserrer les liens devenus lâches ; même plénitude dans le pouls , diète exacte.

Le cinquième jour , levée de l'appareil ; contact exact entre les os ; trace jaunâtre indiquant la résolution de l'ecchymose ; léger gonflement de la jambe ; phlyctènes survenues à l'endroit du déplacement du tibia ; issue de l'eau acre qu'ils contenoient. Le sixième , soupe légère ; petite excoriation au talon pansée avec un linge enduit de cérat. Le septième , régime beaucoup moins sévère; nuls accidens survenus. Le huitième, agrandissement de l'excoriation ; même pausement. Le dixième, fongosités survendes à l'excoriation ; usage du caustique potentiel pour les réprimer.

Le vingt-huitième, dégorgement déjà sensiblement opéré dans la jambe; dès lors pansemens renouvelés seulement tous les deux jours ; le trente-deuxième , cicatrisation achevée de l'ulcère , nulles douleurs dans la jambe ; le trenteneuvième , consolidation de la fracture du péroné ; nulle difformité consécutive ; appareil supprimé ; roideur dans l'articulation, mouvemens imprimés au membre, difficiles d'abord, peu à peu plus aisés : le quarante-sixième , disposition bilieuse ; évacuant minoratif ; le cinquante-quatrième , sortie de la malade , très bien guérie ; mais gênée encore un peu dans ses mouvemeus , que l'exercice aura sans doute bientôt rétablis.

xn. Je pourrois à cet exemple joindre ceux de plusieurs malades, où de semblables déplacemens ont eu, méthodiquement traités, de sem-

blables résultats ; nulles douleurs , nul engorgement , nulle inflammation , et à plus forte raison nulle mortification ; accidens cependant , dont les auteurs nous parlent comme suites familières de ces sortes de luxations, où. à la gravité de la maladie se joint une fracture voisine de l'articulation , communiquant même dans la cavité articulaire. L'opinion exagérée des anciens et de la plupart des modernes , sur les dangers de ce voisinage ou de celte communication , n'auront pas peu contribué à aggraver le pronostic fâcheux qu'ils portent ici. En effet , le malade éehappet-il aux accidens primitifs ou consécutifs du traitement ; le sort iuévitable qui l'attend est, selon eux , une ankylose complète de la jambe avec le pied. On a vu dans les deux observations précédentes , et celles que je me dispense de publier le prouvent aussi; on a vu , dis-je , combien cette crainte est peu fondée. Un temps plus ou moins long est nécessaire , sans doute , au rétablissement des mouvemens, à cause de la distension de la rupture des ligamens, du long repos des parties , de l'engorgement qu'elles ont souffert ; mais toujours on obtient ce rétablissement , par un exercice modéré d'abord , augmenté ensuite , et dirigé suivant les principes tant de fois indiqués dans cet ouvrage : mieux vaut cet exercice que cette longue suite de moyens résolutifs , les douches , les bains alcalins , les eaux minérales , et autres applications extérieures de tout genre , tant de fois vantées comme efficaces, et tant de fois reconnues comme inutiles.

S- ni.