FIN DU TRAITÉ DE L'OFFICINE DU MFDECIN

TOM. JTI, 22

ΠΕΡῚ ATMON.

Hippocrate commence par poser le principe général qui, d’après lui, doit régler l'extension et la contre-extension des membres fracturés et luxés. Ce précepte général est que l’extension et la contre-extension soient pratiquées, autant que possible, dans l’attitude naturelle du membre. Cela po, il critique la pratique de certains médecins qui commettaient des erreurs contraires aux règles de l’art et préjudiciables aux malades. Il prend pour exemple la fracture du membre supérieur. À cet égard deux pratiques sont l'objet de sa critique. Certains médecins mettaient le bras fracturé dans une position exactement intermédiaire entre Ja supination et la pronation, l’étendaient et appliquaient ensuite le bandage. Hippocrate objecte que, si le chirurgien, après avoir posé l'appareil, ne fait pas plier le coude au malade et laisse le bras dans l’extension , cette position deviendra promptement intolérable au blessé et causera des actidents ; et que, s’il fait plier 16 bras, il dérangera tout l’appareil, qui cessera d'exercer aucune action contentive. D’autres médecins mettaient le bras dans l’extension jointe à la supipation, puis posaient l’appareil ; à ceux-ci Hippocrate adresse les mêmes objections ; impossibilité de garder cette position et dérangement de l’appareil si on la change.

Geci est le préambule de son livre, et a pour but d’appe-

ler l'attention du lecteur sur l’importance de l'attitude naturelle des membres dans le traitement des fractures et des Juxations. Il établit son principe , et aussitôt il en démontre la bonté, en faisant voir combien est vicieux ce qui s’en écarte. Les médecins que blâme Hippocrate, se réglant sur des considérations étrangères à la condition des parties malades, péchaient contre le principe de l’attitude naturelle.

Ayant écarté les mauvaises notions mères des mauvaises pratiques , Hippocrate entre dans l’exposition de son sujet.

ἢ commence par les fractures de l’avant-bras, qui portent soit sur le radius , soit sur le cubitus, soit sur les deux os à la fois. Les détails qu’il donne sont très étendus, soit pour la réduction, soit pour la pose de l’appareil, soit pour les soins subséquents, soit pour le meilleur mode de porter le membre dans une écharpe. Hippocrate, dans cette première fracture , expose minutieusement ce qui s'applique à toutes les fractures ; cela évite des répétitions; car dès-lors il s’y réfère constamment.

Il passe à la fracture de l’humérus. Le procédé de réduction qu’il emploie, est un procédé tout différent de celui des modernes.

Les déplacements des os du pied l’occupent ensuite. Il insiste surtout sur la luxation qui se produit dans les os du pied attenant à la jambe, lorsque , dans une chute de haut, le talon heurte violemment contre le sol. Il recommande d’avoir bien soin de l'extrémité du talon, afin que la gangrène ne s’y établisse pas.

Ce qui suit est une description très succinte des deux os de la jambe, description qui sert comme de transition à l’examen de la luxation de l'extrémité inférieure de ces os. Deux aides suffisent, suivant lui, pour opérer la réduction de cette luxation ; mais il prévoit le cas où cette force ne serait pas suffisante, et alors, avec une grande fertilité d'invention, il indique plusieurs moyens mécaniques propres à exercer l'extension et la contre-extension avec puissance. Au nombre de ces

moyens est l'instrument appelé après lui banc, qu'il ne fait ici que mentionner, et qu’il décrit en détail dans le traité des Articulations. C’est d’après les règles posées précédemment qu’il établit l'appareil, qu'il détermine la position du pied, et qu'il fixe le régime du malade.

Son sujet le mène à parler de la fracture des os de la jambe. Une brève comparaison entre le membre supérieur et le membre inférieur lui sert à prouver que le système du pansement ne peut pas être le même pour l’un et l’autre, et que la position étendue, nuisible pour le bras , est bonne pour la jambe. Il s'engage dans une discussion relative à l’usage des gouttières ; il conclut qu’elles sont loin d’avoir tous les avantages que leur attribuent ceux qui les emploient; tout cela montre qu’à cette époque la chirurgie était l’objet d’une pratique considérable et d’une étude attentive. Il indique certaines modifications, suivant que la fracture porte sur les deux os, ou sur le tibia seul, ou sur le péroné seul. :

Quant à la fracture du fémur, le point principal de l’extension, c’est qu’elle soit suffisante ; car il est bien plus important au membre inférieur qu’au membre supérieur, de conserver la longueur du membre. Sans accorder de très grands avantages à l'emploi d'une gouttière, il veut que, si l’on s’en sert, elle s’étende de l’ischion jusqu’au pied.

Jusque-là il ne s’est occupé que des fractures simples ; maintenant il passe aux fractures compliquées de plaie, soit que les os aient fait saillie à travers les chairs, soit qu'il y ait plaie sans issue des fragments. Dans ce nouveau sujet il débute par combattre les fausses doctrines de ses confrères. Il y avait, parmi les médecins de ce temps, deux manières de traiter les fractures ainsi compliquées : les uns commençaient par s'occuper exclusivement de la plaie, puis, quand elle était en bon état et en voie de guérison, ils s’occupaient de la fracture. Hippocrate dit que ce traitement, sans faire ni grand bien ni grand mal, avait néanmoins l’inconvénit nt de ne pas procurer une réunion aussi prompte

et aussi exacte des os fracturés. Les autres appliquaient, il est vrai, immédiatement le bandage à fracture, mais, en roulant les bandes autour du membre, ils avaient soin de former un intervalle vide, une espèce de fenêtre, qui laissait la plaie à découvert, et qui leur permettait d’y appliquer les médicaments jugés convenables. Hippocrate condamne cette pratique de la manière la plus formelle; il fait remarquer que la plaie, étant ainsi libre de compression tandis que les parties sont comprimées au-dessus et au-dessous, s’engorgera et s’enflammera nécessairement. Il invoque l'expérience de la médecine entière , et il montre que, lors même que le membre serait sain, un bandage ainsi appliqué produirait le gonflement et l'altération de la partie qui se trouverait laissée à nu; ilen conclut qu’à plus forte raison une plaie souffrira de ce mode de déligation, et il ajoute qu'il en résultera du mal, même pour les fragments osseux , et que cela peut causer des nécroses. Après avoir ainsi éliminé ce qui est mauvais, il établit à son tour ce qu’il rezarde comme utile; il veut qu'une fracture compliquée de plaie soit traitée à peu près comme une fracture simple ; il recommande surtout que la compression porte sur le lieu de la plaie, et qu’elle aille en diminuant au-dessus et au-dessous. On obtiendra, dit-il, de très grands avantages de ce mode de pansement, et ces avantages seront dus à la compression, qui aura produit la détuméfaction du lieu blessé et des parties attenantes.

Il examine le cas où la plaie n’a pas été faite en même temps que la fracture, mais s’est produite plus tard, soit par la compression des bandes et des attelles, soit par toute autre cause. Il s’en remet encore essentiellement, pour le traitement de ces plaies, au mode de pansement toujours régi par les règles générales qu'il a établies. Tout gît, dit-il, dans l’art d'appliquer des bandages qui ne soient pas nuisibles et qui soient utiles. L'accident doit-il aller jusqu’à produire l’exfoliation de lamelles osseuses, il donne les signes de cette complication , et il ajoute que, quand elle se borne

à cela , elle n’entraîne pas de grandes modifications dans le ‘traitement.

Il n’en est plus de même, quand il y ἃ lieu de s’attendre à la sortie de quelque fragment osseux plus considérable ; il recommande alors l’emploi d’un bandage à bandelettes séparées, l'application de différents moyens, et beaucoup de surveillance pour rendre facile l'écoulement des liquides.

Il est des cas où les bandages ne suffisent pas pour procurer la guérison des fractures; alors il faut recourir à des moyens mécaniques pour mettre le membre dans une extension régulière et non violente; c’est surtout à la jambe que ces moyens sont applicables. Suivant son habitude, Hippocrate commence encore ici par condamner les mauvaises pratiques. Des médecins étaient dans l’usage d'attacher le pied au bois du lit ou à un bâton fixé auprès; Hippocrate montre que cela ne sert à rien et nuit beaucoup. Ayant ainsi signalé ce qui est mal, il propose l’âppareil qui lui semble bon et qui est un véritable système d’extension continue ; j'en expliquerai un peu plus loin le mécanisme, page 356-365.

La pratique de certains médecins du temps d’Hippocrate était de traiter toutes les fractures, simples ou compliquées de plaie, avec de la laine en suint, durant les premiers jours; puis, le troisième ou le quatrième jour, ils pratiquaient l’extension et la contre-extension , et appliquaient le bandage roulé : c’est, dit Hippocrate, une méthode essentiellement vicieuse. Le troisième et le quatrième jours sont ceux surtout où 1] faut se garder d'’irriter les fractures et les plaies qui peuvent les compliquer ; autrement on aggrave les lésions, et on excite la fièvre. D'autres, employant, comme les premiers, la laine en suint, en continuaient l’usage jusqu'audelà du septième jour, puis ils pratiquaient les extensions et contre-extensions, et appliquaient le bandage roulé. Cette méthode est beaucoup moins défectueuse quela précédente, mais elle est loin d’avoir les avantages d’un pansement régulier fait tout d'abord.

ARAGUMENT. 343

Les fragments osseux ont déchiré les téguments, ils font saillie au dehors, l'extension et la contre-extension ne peuvent pas en opérer la réduction ; Hippocrate conseille d’avoir recours à des leviers de fer qui agiront sur les fragments. Mais une pareille manœuvre, selon sa remarque expresse, n'est applicable que le premier ou le second jour ; elle ne l'est pas le troisième, encore moins le quatrième et le cinquième, vu l'inflammation qui s'établit dans les parties lésées.

Les os qui ont fait saillie hors des téguments et qu’on n’a pas pu réduire , se nécrosent nécessairement. Hippocrate indique les cas où il faut en opérer la résection, et les cas où cela n’est pas nécessaire. Il trace quelques règles de pronostic suivant -la partie à laquelle appartiennent les os qui ont percé les téguments ; il dit que cet accident est beaucoup plus grave au bras et à la cuisse. Ilest désavantageux de réduire ces fractures ; il n’est pas avantageux de les laisser non réduites. Il trace cependant la conduite à tenir dans-ces cas, et ajoute que, quand on peut honorablement se dispenser de les traiter , il est prudent de le faire.

Les luxations du genou l’occupent ensuite; il en signale quatre espèces, en dedans, en dehors, en avant et en arrière.

Une brève comparaison entre les articulations du genou et du coude lui sert à montrer que les luxations du coude sont beaucoup plus graves que cellés du genou. Il traite successivement des luxations du radius en avant et en arrière, des luxations du coude latérales, antérieure ét postérieure, de la luxation du radius en dehors, de la fracture de l’olécrâne, de la fracture de l’apophyse coronoïde, enfin de la fracture de l'extrémité articulaire inférieure de l’humérus. Il recommande dans tous ces accidents de mettre l'avant-bras dans une position intermédiaire entre la flexion et l'extension, attendu que , s’il survient une ankylose , ce sera dans cette position que le blessé tirera le meilleur parti. de son bras. |

Un savant chirurgien, M. Malgaigne, a exposé et jugé la méthode suivie par Hippocrate dans le traitement des fractures, d'une manière qui ne m'a laissé rien à faire. Je mets sous les yeux du lecteur cette appréciation fort instructive:

« On commençait par enduire le membre de cérat ; 16 chirurgien, prenant alors une bande assez courte, en appliquait le chef sur le lieu de la fracture même, et y faisait deux ou trois tours sans trop serrer ; après quoi il conduisait sa bande jusqu’à la partie supérieure du membre, où elle devait s'arrèter. Une deuxième bande un peu plus longue commençait de même sur le lieu de la fracture ; mais après une circulaire simple, elle descendait par des doloires larges et peu serrées jasque vers l'extrémité du membre, pour remonter ensuite vers son origine et finir où avait fini la première. Le sens dans lequel elles devaient s'enrouler autour du membre, variait suivant la nature du déplacement ; si les fragments inclinaient à gauche, on dirigeait les tours de gauche à droite, afin de repousser les fragments dans le sens opposé. Ἂ

» Ces premières pièces d'appareil portaient le nom spécial d'hypodesmides ou sous-bandes ; on les recouvrait de compresses longuettes, enduites de cérat, et, autant qu'il est permis. de le présumer, disposées parallèlement à l’axe du membre. Au cas seulement où le membre allait en s’amincissant beaucoup vers l'extrémité , comme à l’avant-bras et à la jambe, on appliquait, sur le point rétréci, des compresses enroulées avec soin, pour égaliser partout le volume du membre; le tout était enfin assujéti par deux bandes nouvelles, epidesmata, plus longues que les précédentes, dont l’une s’enroulait de gauche à droite et l’autre de droite à gauche; elles devaient essentiellement remonter du bas jusqu’en haut du membre, sauf seulement quelques tours nécessaires pour les faire redescendre.

» La réduction était présumée bien faite, et l'appareil bien appliqué, si le malade sentait le membre doucement comprimé partout, et un peu plus toutefois au niveau de la frac-

ture. Cette compression semble augmenter la première nuit, et le lendemain la main, s’il s’agit de l’avant-bras, apparaitra un peu gonflée. Ce sont là des signes favorables et qui indiquent une constriction convenable. Elle diminuera vers le soir du deuxième jour, et paraîtra nulle au malade dès le troisième. Il faut alors renouveler l’appareil comme la première fois, et ainsi de suite de trois en trois jours, c’est-à-dire au troisième, au cinquième et septième jours de la fracture. De plus, à chaque pansement on augmentera le nombre de bandes, c'est-à-dire, selon Celse, qui paraît ici n'avoir fait que copier Hippocrate, qu'on se servait de cinq bandes le troisième jour, et de six le cinquième ; il ne paraît pas qu’on allât au-delà.

. » En général, au 79 jour, si les choses se sont régulièrement passées, le membre apparaîtra sans gonflement aucun , et les fragments pourront être ramenés au contact plus facilement. Il est temps dès-lors d’appliquer les attelles ; on les met par dessus les bandes, avec la précaution d’en placer une plus épaisse que les autres sur le lieu où les fragments font saillie, et on les maintient avec des liens très lâches , de telle sorte que cette constriction nouvelle n'ajoute rien à celle des bandes ; on resserre d’ailleurs les liens tous les trois jours.

» Si on a la certitude que la coaptation est exacte , si, d’un autre côté, il n’y a nul prurit et nulle crainte d’ulcérations sous le bandage, on laisse les attelles en place jusqu’à la complète consolidation. Ainsi pour les fractures de l’avantbras, la consolidation se faisant en trente jours, les attelles mises le 7e jour demeuraient au-delà de vingt jours en place. Il en était tout autrement si le chirurgien concevait quelques doutes touchant le juste rapport des fragments ; alors à peu près vers le milieu du temps que les attelles devaient demeurer appliquées, ou même un peu auparavant, il fallait enlever tout l’appareil, procéder à la réduction définitive et remettre les bandes et les attelles comme auparavant.

» Enfin , les attelles enlevées , tout n’était point terminé

encore ; on faisait sur le membre des affusions d’eau chaude, puis on le recouvrait de ses bandes en comprimant moins qu'auparavant, et tous les trois jours on renouvelait l’appareïil en diminuant chaque fois le nombre des bandes, ce qui allongeait le traitement d'environ sept jours. |

» Au total, si on s'arrête à la composition de l'appareil d’Hippocrate, on voit qu'il se composait presque uniquement de compresses , de bandes et d’attelles.

» Les compresses étaient de toiles de lin pliées en trois ou en quatre, larges de trois à quatre doigts, et de la longueur de l'appareil même; elles répondaient donc assez bien à ce qu’on appelle de nos jours compresses longuettes.

» Les bandes étaient de toile de lin ou de laine, mais pour les fractures on se servait des bandes de lin comme plus propres à comprimer. La largeur en variait de trois à six travers de doigt, la longueur selon l'indication à remplir; elles étaient roulées à un ou deux globes, et ceci demande quelque attention. Les anciens, ne connaissant pas l’usage des épingles, ne pouvaient arrêter leurs bandes que de deux manières, ou bien en liant ensemble les deux bouts, de là les bandes à deux globes, ou bien en cousant le bout resté libre. Pour les fractures des membres où l’on mettait des attelles, les nœuds des bandes auraient rendu l’appareil inégal ; on se servait donc de bandes roulées à un globe. Mais alors les plus minutieuses précautions étaient prises pour leur assurer une juste solidité; ainsi, afin d’assujétir le premier bout, Hippocrate le collait à la peau à l’aide du cérat; car ce cérat répandu sur le membre et sur les compresses n'avait pas d’autre usage ; il servait uniquement d’agglutinatif. Quant au chef resté libre, ou le cousait sur les révolutions de la bande à la partie supérieure du bandage, et, en cas de plaie, du côté opposé à la plaie. |

» Quant aux attelles, Hippocrate recommande qu'elles soient légères, unies , mousses et arrondies à leurs extrémités , plus courtes que l'appareil des bandes auquel elles ser-

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vent seulement d’appui extérieur, plus épaisses, comme il ἃ été dit, du côté où les fragments font saillie. Ainsi, pour une fracture du milieu de la jambe, par exemple, elles ne devaient point dépasser ni peut-être même atteindre les malléoles et ‘ les tubérosités supérieures du tibia. Que si la nécessité obligeait à étendre l'appareil sur des saillies osseuses , sous-cutanées, il fallait ou disposer les attelles sur les côtés de ces saillies , ou les recouvrir à leur niveau pour éviter une compression douloureuse. Ces détails, qui ne sont pas sans intérêt , nous laissent cependant ignorer deux choses d’une importance capitale , savoir de quelle matière étaient faites ces attelles, et en quel nombre on les appliquait.

Touchant le premier point, les auteurs grecs sont absolument muets; Celse ne dit que ce peu de mots : ferulæque superaccommodandeæ sunt, quæ fissæ circumpositæque ossa in sua Sede continent, et c’est d’après ce passage assez obscur que les écrivains modernes ont supposé qu'il s'agissait de tiges de férule, fendues par le milieu. Quoi qu'il en soit, on voit du moins qu’on en appliquait un certain nombre, et cela apparaît plus manifestement encore d’après ce passage de Paul d'Egine : Deinde lana aut stuppa ferulas mediocriter involutas in orbem fracturæ circumdamus non minore quam digiti spatio invicem distantes, C’était donc une sorte de grillage dont on enveloppait le membre; il ne paraît pas cependant que les attelles fussent unies les unes aux autres comme dans quelques appareils plus modernes.

» Tel était, autant qu’il m'a été possible de le reconstituer, l'appareil adopté par Hippocrate pour Les fractures des membres en général ; mais il convient encore d'exposer toutes ses vues dans les diverses manœuvres de l'application de cet appareil.

» La première bande avait pour but d’exprimer le sang de la partie fracturée et de le refouler vers la partie supérieure du membre, la seconde vers la partie inférieure; et c'était pour mieux remplir ce but queles premiers tours se faisaient

sur la fracture même, et que la constriction, un peu plus forte en ce point , devait aller en diminuant vers le haut et vers le bas. Cette compression étant regardée comme un moyen de dissiper la tuméfaction, il devenait essentiel de la maintenir toujours à un degré convenable ; de là le précepte de la renouveler toutes les quarante-huit heures, et même de la renforcer légèrement à mesure qu’on s’éloignait de l’époque de la fracture. Le 7° jour était le terme moyen où elle avait produit son effet ; mais il n'en était pas toujours ainsi, et, pour les membres épais et charnus , il fallait souvent la pro. longer davantage. Ainsi, pour le bras, Hippocrate dit qu’on mettra les attelles le 7° ou le 95 jour ; pour la jambe, le 7°, le 9, ou le 11".

» Les attelles n'avaient pas d’autres but que les nôtres, de maintenir les os dans une parfaite immobilité : enfin, après l'enlèvement des attelles, les affusions d’eau chaude avaient pour indication de rappeler les humeurs dans le membre.

» Que si maintenant nous cherchons à apprécier cet appareil au point de vue de nos connaissances modernes, nous y trouverons plusieurs choses dignes d’éloge, d’autres futiles, et enfin d’autres sur lesquelles l'expérience n'a pas dit son dernier mot.

» Ainsi, s'assurer contre l’inflammation de la partie avant d'appliquer un appareil solide, c’est là un principe que j'adopte dans toute son étendue. Seulement le moyen employé par Hippocrate me paraît trop périlleux. C’est la compression méthodique renouvelée de nos jours avec succès par M. Velpeau, avec cette différence que M. Velpeau l’établit uniformément sur tout le membre, tandis qu’Hippocrate la faisait plus forte sur le foyer de la fracture et de l’inflammation à venir; mais, si par là il accroissait le danger, peut-être il y parait d’un autre côté par cette étude minutieuse des signes d’une compression bien faite, et par ce soin rigoureux de renouveler l’appareil toutes les quarante-huit heures.

» Quoi qu'il en soit, le temps de l’inflammation passé, il

revisait la coaptation des fragments, chose plus facile alors, et pratique sagement raisonnée. Si cette coaptation ne laisse nul doute, application des attelles qu’on laisse en place tout le tenips nécessaire à la consolidation ; c’est un véritable appareil inamovible : bien plus, avec cet avantage, que, dans les appareils désignés aujourd’hui sous ce nom , l’amaigrissement du membre laisse à la longue entre la peau et l’appareil un intervalle que l’on ne peut combler, tandis qu’Hippocrate, resserrant ses liens tous [68 trois jours, obtenait une pression toujours uniforme et un contact toujours persistant entre l’appareil et le membre. |

» Mais il a posé un autre précepte qui n'a pas été toujours suffisamment compris et que j’adopte d’autant plus complétement que j'y étais arrivé par moi-même avant de l'avoir retrouvé dans Hippocrate. Pour peu que vous ayez de doute sur la coaptation, renouvelez l'appareil vers le milieu du temps que les attelles doivent rester en place. Ainsi dans la fracture de l’avant-bras, les attelles mises le 7° jour devant être enlevées du 27° au 30° ; c’est du 17° au 195 qu'il faudra visiter la fracture. Pour le bras, attelles placées le 7° ou le 9 jour, laissées jusqu’au 40° ; c’est du 23° au 24° jour qu’on examinera l’état du cal; pour la jambe , d’après un calcul analogue, du 93° au 25°; pour la cuisse, du 27° jour au 30°. Or, dans une fracture simple, à marche régulière, vers ces époques ou à peu près, le cal est déjà formé, mais non encore passé à l’état osseux. On peut donc, dans beaucoup de cas, réduire encore les fragments qui faisaient saillie ; et j'ai trouvé de plus, chose remarquable, qu’en les refoulaat alors en place, il semble qu’ils s’enfoncent dans le moule fibro-cartilagineux du membre, et ils ont certainement moins de tendance à se déplacer de nouveau. Il ne faudrait cependant pas croire que le succès soit aussi facile, ou qu’il puisse même être obtenu dans tous les cas.

» Je ne dirai rien de la matière des attelles; toutes seront bonnes quand elles réuniront Jes conditions exigées par Hip-

pocrate. Quant à leur nombre, il me paraît mieux calculé que dans beaucoup de nos bandages modernes pour étayer tous les points du membre ; eten cela il se rapproche des appareils inamovibles actuels.

» Reste enfin leur longueur, qui choque nos habitudes ; car où est le chirurgien qui se borne à recouvrir l’avant-bras fracturé sans empiéter sur la main et avec les bandes et avec les attelles? Or, déjà l’occasion ne m’a pas manqué pour le dire, et je n’hésiterai pas à le répéter ici, ces bandes , ces attelles, prolongées sur la main, ne sont justifiées par .aucune considération sérieuse et légitime , et elles ont de graves inconvénients. En thèse générale, attelles ou bandages ne sont faits que pour remplacer par un squelette extérieur le squelette naturel fracturé qui donnait au membrè sa longueur, sa forme, sa solidité, et ils ne doivent pas se prolonger au-delà, à moins d'indications toutes spéciales. IL faut ajouter cependant que tout membre fracturé, pour arriver à la consolidation , devant rester assez long-temps dans l’immobilité , a besoin d’une position stable qui la lui garantisse, et que l'appareil que nous venons d'étudier serait insuffisant à cet égard. Mais les moyens de remplir cette indication nouvelle sont divers pour chaque membre et pour chaque brisure du membre ; ils pourraient être décrits sous le nom d'appareils com- . plémentaires. Or, ces appareils complémentaires ne sont pas oubliés par Hippocrate ; l’écharpe pour l’avant-bras , le bandage de corps pour le bras, les coussins ou les gouttières pour le membre inférieur.

» Ïl resterait maintenant à examiner le principe de la réduction immédiate ; mais il est plus à propos d’abord d’ex- | poser. la pratique de ceux qui ne le suivaient pas. La plupart des médecins, nous dit Hippocrate lui-même, que la fracture soit avec ou sans plaie, la pansent les premiers jours . avec de la laine en suint; et, quand on manque de linge, c'est une assez bonne ressource; mais d’autres appliquaient la laine pendant deux jours seulement, et le troisième et le

quatrième jours ils faisaient la coaptation et appliquaient le bandage compressif en linge. Hippocrate s'élève fortement

contre cette pratique ; car c’est agir sur les parties à l’époque même où il y a le plus d’inflammation. Enfin d’autres couvraient le membre de laine durant les sept premiers jours, et ne procédaient à la coaptation que le septième. Hippocrate accorde qu'ils s’y entendent mieux que les autres; en effet, le septième jour, le temps de l’inflammation est passé, et la coaptation est devenue facile. Mais il préfère de beaucoup son procédé, attendu, dit-il, qu'il permet d'appliquer les attelles le septième jour, ce qui, dans l’autre, ne peut avoir lieu que beaucoup plus tard, et que ce dernier ἃ aussi d’autres inconvénients qu’il serait trop long de déduire.

» N'’êtes-vous pas surpris de rencontrer dans le vénérable vieillard cette formule de critique si légère, et si commode d’ailleurs pour ceux qui n’ont pas de bonnes raisons à donner? Ainsi voilà le grave inconvénient qu'il signale de préférence à tous les autres : c’est qu’on ne pourra pas appliquer les attelles le septième jour ! Et en conséquence son principe, à lui, de la réduction immédiate ne repose que sur cette idée tout arbitraire, que les attelles seront mises à jour fixe! Mais cela n’est véritablement pas digne de la gravité . d'Hippocrate ; car est-ce donc la loi littérale des trois jours . et des trois renouvellements de appareil qu’il veut suivre, ou bien l'esprit de cette loi, qui est que l’inflammation seule est un obstacle à l’application de l’appareil définitif ? Évidemment, s’il n’y a pas d’inflammation 16 septième jour, peu importe que les bandages simples aient précédé , les attelles peitvent et doivent être mises.

» Cette courte discussion ne paraîtra pas hors de propos à ceux qui réfléchissent qu'il s’agit là des prinçipes même de la thérapeutique des fractures, et que la lutte se représente de nos jours presque dans les mêmes termes. J'aurai à y revenir plus tard; je dirai seulement ici par avance que, lorsqu’on peut, sans grands eflorts et sans douleurs, non-seule-

ment le premier jour, mais le second, le troisième, et à quelque époque que ce soit, ramener les fragments au conἰδεῖ, il faut le faire; mais que, si l’irritabilité musculaire ou l'inflammation ne permet pas d'arriver à ce résultat sans déployer des forces considérables, il faut attendre, et non pas seulement jusqu’au septième jour, mais jusqu’au quinzième et au vingtième, et plus tard encore en cas de besoin (Malgaigne, Des appareils pour le traitement des fractures en genéral, thèse du 28 janvier 1841, pag. 7-15). »

Ailleurs M. Malgaigne, revenant sur le conseil donné par Hippocrate de visiter le cal, ajoute : « Je dis qu’il y a un intérêt immense à revenir à la pratique d'Hippocrate, à visiter la fracture avant que la consolidation soit complète, et il n’est pas jusqu’à l’époque de cette visite qu’Hippocrate n’ait fixée aussi nettement qu’il nous est possible de le faire : environ vers Îles deux tiers du temps requis pour la complète consolidation. Si vous découvrez la fracture à cette époque, ou bien vous la trouverez en parfait contact, l'appareil sera remis comme auparavant, et le chirurgien se reposera dans uné sécurité complète ; ou bien il y aura du déplacement, et ne serez-vous pas heureux de vous en apercevoir à temps pour y remédier ? J’ai donc établi cette autre règle générale : Dans le traitement des fractures simples, mais avec une tendance au déplacement, ἐδ faut renouveler l’appareil vers l’époque où le cal, devenu cartilagineux, n’est pas encore passé à l’état osseux, c’est-à-dire vers les deux tiers du temps exigé pour la consolidation.

» En général, on peut ensuite laisser l’appareil en place jusqu’à la fin ; mais, si le déplacement donnait encore quelques inquiétudes, il faudrait le renouveler de nouveau autant qu'on le jugerait nécessaire, et sacrifier le principe du repos absolu à cette autre nécessité , non moins urgente pour le chirurgien et pour le malade, de remédier à la difformité. (Malgaigne, Ibidem , pag. 104). »

Les considérations que l'examen du texte d’Hippocrate,

concernant les fractures compliquées, fournit à M. Molgaigne, ne sont pas moins importantes : « Les fractures compliquées, bien autrement graves que les fractures simples, avaient été traitées par Hippocrate avec un soin et. un luxe de détail qu’on ne retrouve que dans l’époque moderne.

« Îl les distingue d’abord en quatre catégories : les fractures avec plaie, mais sans déplacement notable, et dans lesquelles il n’y a point à craindre d’exfoliation ; celles où l’on a à craindre une exfoliation légère; celles où l’exfoliation menace une notable surface de l'os; et enfin celles où les fragments sont sortis au-dehors.

» Or, pour les premières du moins, les praticiens grecs n'étaient pas plus d’accord que pour les fractures simples. Les uns, comme il a déjà été dit, pansaient simplement la plaie et la fracture avec de la laine en suint durant les deux premiers jours, et, le troisième et le quatrième, procédaient à la réduction et à l’application des bandes. D'autres atten- daiïent pour cela le septième jour. D’autres, sans s'inquiéter des jours, s’occupaient uniquement de la plaie jusqu’à ce qu’elle fût en voie de cicatrisation ou même absolument fermée, alors seulement ils recouraient aux appareils ordinaires. La plaie était recouverte, soit de cérat de poix, soit de . compresses trempées dans le vin, soit de laine grasse. Hippocrate ne désapprouve pas trop cette dernière pratique ; elle ἃ quelque avantage, dit-il, et n’a pas grand inconvénient ; toutefois les os ne sont pas si bien maintenus en contact, et le cal fait quelque saillie. Si mêune les deux os sont fracturés à la fois, soit à l’avant-bras, soit à la jambe, on n’évitera pas le chevauchement et le raccourcissement.

» L'école opposée procédait à l'instant même à la réduction et à l’application de l’appareil ; mais là encore il y avait scission bien tranchée : les uns recouvraient de compresses et de bandes le reste du membre, mais en laissant à nu la plaie, qu'ils pouvaient ainsi panser commodément avec quel-

qu’un des remèdes que nous avons indiqués tout-à-l’heure. το II. " 23

354 DES FRACTUREFS.

Hippocrate s'attaque vigoureusement à cette pratique : c'est oublier le premier principe, qui est que la bande doit, avant tout, passer sur la fracture, c’est exposer la plaie au froid ; et jusque-là, cependant, nous serions peu touchés de ses reproches ; mais, en comprimant de toutes parts à l’entour de la plaie, et laissant celle-ci libre, on la voit bientôt se tuméfier et prendre un mauvais aspect; les bords s'en rénversent, elle ne rend que de la sérosité au lieu de pus, le ma- . lade y ressent une chaleur fébrile et des battements, les os eux-mêmes subissent cette fâcheuse influence ; alors, pour combattre cette inflammation, on est obligé d'appliquer des cataplasmes qui surchargent la partie, et puis enfin de renoncer à l'appareil, cause de tant de maux. « Je n'aurais pas tant insisté sur cette méthode, dit-il en terminant, si je n’en connaissais pleinement les dangers, et si je ne savais de quelle importance :il serait de la faire proscrire à tous les médecins qui l’adoptent. » N'y a-t-il pas là quelque chôse qui pourrait s'appliquer à certains de nos appareils modernes?

» Voici enfin le traitement auquel il s’arrêtait : extension, coaptation, appareil, tout devait se faire de même que dans les fractures simples, avec ces légères modifications : de recouvrir la plaie d’une compresse enduite de cérat de poux, de se servir de bandes plus larges, et, par exemple, le premier jet devait être suffisant pour recouvrir la plaie tout entière et empiéter même assez loin sur les bords; la constriction devait être aussi un peu moindre. L'appareil était renouvelé tous les trois jours à l'ordinaire, mais les attelles ne devaient être ajoutées que beaucoup plus tard. Il y a ici une sorte de lacune dans le texte, et l’auteur a oublié de dire à quelle époque on pouvait les appliquer. Du reste, il ne pa raît pas les rejeter, même au commencement, d’une manière absolue : seulement, si l’on juge à propos d’en user, il faut observer, dit-il, qu’elles soient légèrement serrées et qu’elles ne touchent pas la plaie. Galien, dans les cas de ce genre, plaçait une attelle de chaque côté de la plaie.

» Dans les fractures où de minimes parcelles d’os menacent de se détacher, l'appareil demeure encore le même; seulement on applique plus lâchement les bandes, pour laisser au pus une libre issue; on renouvelle les pansements plus souvent, et l’on n’applique point d’attelles.

» Ces fréquents pansements avec trois ou quatre bandes roulées convenaient médiocrement à la stabilité de la coaptation, et il y a lieu de s’étonner qu'Hippocrate ait gardé un appareil si incommode, quand il en avait un si simple et si précieux.

» Celui-ci, qu’il réservait pour les cas de grandes exfoliations , est le bandage à bandelettes séparées qui a servi de modèle à celui de Scultet.

» Π faut prendre des compresses doubles, de la longueur au moins d’un demi-spithame (11 centimètres environ), calculées toutefois selon l'étendue de la plaie, d’une longueur telle que, sans faire deux fois le tour du membre, elle fasse beaucoup plus qu’un tour. Le nombre en variera suivant le besoin. Après les avoir trempées dans du vin noir austère, on les applique par leur partie moyenne, comme une bande roulée à deux globes, puis on rabat successivement les deux chefs qui se recouvrent obliquement. On commence par recouvrir ainsi la plaie, puis on applique les compresses suivantes d’un côte et de l’autre , sans serrer, sinon autant qu'il le faut pour une juste application. »

» Ce n’est pas tout, et nous allons retrouver encore une origine bien ancienne à une pratique regardée généralement comme toute moderne. Il fallait maintenir ces compresses humides; durant l'été, on les arrosait fréquemment avec du vin ; en hiver, on les recouvrait d’une couche épaisse de laine grasse imbibée de vin et d'huile. Et afin que le superflu de ces affusions ne devint point un embarras, une peau de chèvre placée sous le membre, avec une déclivité suffisante, servait à l'écoulement des liquides ; c'était, en un mot, un système à peu près complet d’irrigations continuelles.

» S'il y avait un chevauchement tel que les appareils ordinaires ne pussent y remédier, on recourait aux machines à extension permanente; ou bien, soit qu’on en manquät, soit que la fracture siégeät ailleurs qu’à la jambe, on observait ce dernier précepte, de placer au moins le membre dans une direction convenable, et de le tenir élevé plutôt qu'incliné et pendant.

» 1] resterait enfin à parler des fractures du quatrième genre, lorsque les fragments font saillie au-dehors, et que, pour les réduire, il fallait employer le levier en fer que les Grecs appelaient mochlique ou mochlisque, ou recourir à la résection , à moins, lorsque ces moyens paraissaient trop dangereux, de laisser l’os à l'extérieur, attendant sa nécrose et sa chute. Mais les magnifiques pages écrites à cette occasion par Hippocrate, ne se rattachent pas assez directement à notre sujet ; et il suffira de dire que l'appareil, dans tous ces cas, était le même que pour les fractures réduites avec imminence de notables exfoliations. (Malgaigne, ibidem, pag. 40-44). »

Il me reste à examiner sept points d'une grande importance pour l'intelligence du texte d’Hippocrate et l’histoire de la chirurgie. Ce sont : 1° un appareil d'extension continue, imaginé par Hippocrate, pour les fractures de la jambe ; 2° les luxations antérieure et postérieure du radius; 3° les luxations latérales complètes et incomplètes du coude ; 4° la luxation latérale du radius; 5° les fractures de l’extrémité supérieure du cubitus; 6° le principe général qui, suivant Hippocrate, doit régler l'extension et la contre-extension ; T° les luxations du pied. Je vais discuter ces six points dans l’ordre où je les ai énumérés.

I. Hippocrate décrit, pour les fractures de la jambe où il y a tendance au déplacement, un certain appareil que Vidus Vidius a ainsi figuré : |

À est le bourrelet au-dessous du genou, B le bourrelet audessus du pied, CC les deux godets, DD les verges de cornouiller.

Maximini, dans son Commentaire sur le traité des Fractures, adopte complétement l'explication de Vidus Vidius, et il reproduit la figure donnée par celui-ci. Hoc machinamenti genus, dit-il, p. 214, ad crus extendendum idoneum, satis diffuse atque perspicue ab Hippocrate descriptum est; si quis tamen non id clare satis intellexerit, videat schema apud Galenum in interpretatione Vidii et Trincavelli exculptum, quod nos quoque retulimus : quo facile, unoque ictu oculi hujus machinamenti constructio agendique modus poterit percipi. Il se méprend tellement sur la construction de l'appareil imaginé par Hippocrate, qu’il attribue à des bâtons de bois de cornouiller, gros comme le doigt, une rigidité qui püt en faire des leviers : Corneis ideo virgis utebatur Hippocrates, ut earum duritie atque rigiditate securus esset, ne in opere flecterentur. Enfin il suppose que, lorsqu’Hippocrate propose d’attacher ensemble les deux bâtons supérieurs , c'est pour que les extrémités inférieures s’écartent l’une de l’autre : Sic enim inferiores extremitates aliquatenus divergendo, non ad corpus, sed ad summas pilarum eminentias nitentur. Que pourrait-il résulter de cet écartement des ex-

308 DES FRACTERES.

trémités inférieures des deux bâtons, écartement qui s’exercerait uniquement sur le bourrelet supérieur, et tendrait seulement à le distendre latéralement ? |

Bosquillon, donnant son approbation à Maximini, montre par là qu'il n’a pas compris autreinent que lui la description de l’appareil imaginé par Hippocrate. « Non possum, : dit-il, page 63 de son édition du traité des Fractures, quin cum clarissimo Maximini pro certo habeam illud machinamentuim inter solertissimas Hippocratis manus præstantissimum fuisse inventum. Cum vero hujus machinamenti molitio sit difhicillima, et ab incongrua ejus administratione maxime lædatur ægrotans, alia commenta in ejus locum subdita sunt : quorum quidem molitio facilior est, sed cum ægrotis molestissima sint, partem affectam perpetuo et magna vi trahendo, horum usus penitus exolevit. »

Avant toute discussion, je vais rapporter les textes qui peuvent servir à éclaircir la construction de cet appareil. Les textes sont : une description excessivement succincte qui se trouve dans le Mochlique ; le commentaire de Galien, eælui de Palladius. Voici le passage du Mochlique : « Bourrelets disposés comme des fers placés l’un aux malléoles, l'autre au genou, larges, mous, résistants, ayant des anneau; : verges de bois de cornouiller d’une longueur et d’une gros δον suffisantes pour opérer l'extension. Les extrémités en seront attachées dans les anneaux des deux côtés, à l’aide de liens, de sorte que ces verges pousseront en sens inverse les bourrelets (in fine). ». |

Le commentaire de Galien est altéré, et par conséquent fort difficile à comprendre en certains endroits ; cependant je crois nécessaire de le mettre sous les yeux du lecteur, malgré les obscurités que les fautes de copiste y ont jetées :

« La description , dit Galien, qu’Hippocrate a donnée des σφαῖραι imaginées par lui, me paraît tellement claire qu’elle n’a pas besoin d’être expliquéepar moi; mais, comme plusieurs ont souvent déclaré qu'ils ignoraient ce qu'Hippocrate avait

ARGUMENT. ες 399

voulu dire, je ne sais ce que je dois faire. En effet, à ceux qui me disaient ne pas comprendre Hippocrate , j’ai montré les σφαῖραι elles-mêmes, et , lisant le livre, j’ai rendu claire la description, en appliquant chaque mot à la partie de la σφαῖρα que je montrais, et dont Hippocrate parlait. Mais dans un livre on ne peut pas montrer les σφαῖραι, de sorte que je ne sais comment m'y prendre. En effet, celui qui ne peut comprendre les paroles d’'Hippocrate, qui sont claires, ne comprendra pas, non plus, les miennes. Qu'il relise donc souvent le texte, qu’il l’examine attentivement, et je suis sûr que par ce moyen il finira par comprendre complétement ce qu'il n’entendait pas d’abord. Néanmoins, je ne laisserai pas de donner ce que je pourrai de lumière à ce passage. Il ne faut pas penser que les σφαῖραι dont il s’agit ici, soient les balles avec lesquelles jouent les enfants ; en effet, celles-ci sont de vrais globes, tandis que celles qu’Hippocrate ordonne de faire, ne diffèrent guère des chaînes, ainsi qu'il le dit lui-même. Figurez-vous-les semblables ἃ un serpent ou à un boudin. De même que les cuisiniers préparent les boudins, en remplissant la cavité d’un intestuin avec de lachair hachée ou d’autres choses semblables, de même vous coudrez une pièce de cuir de manière qu’elle représente un intestin vide, et vous la remplirez de quelque substance molle. Hippocrate recommande que le cuir soit d'Égypte, c’est-à-dire fort et souple ; mais cela importe peu. et, dans quelque lieu que vous vous trouviez, en Italie ou en Thrace, vous vous servirez du cuir que vous aurez sous la main. Le cuir aïnsi cousu sera assez long pour pouvoir , comme des fers, embrasser circulairement les malléoles. Un autre cuir semblable sera placé au-dessous du genou. car il en faut deux pour chaque membre que l’on traite: en conséquence, il convient d’en avoir plusieurs paires de difiérentes grandeurs , les unes plus grandes, les autres plus petites, dont on se servira suivant la grosseur du membre : ces euirs, qu’il appelle des σφαῖραι, ne doivent pas être exacte-

ment ronds, ni partout d'une hauteur et d’une largeur égales ; ils doivent être doucement aplatis du côté par où ils s'appliquent au corps. La partie qui regarde en haut sera arrondie ; mais elle ne le sera pas régulièrement ; elle présentera une inclinaison du côté du pied dans le cuir d'en bas, du côté du genou dans Le cuir d’en haut. Ces cuirs étant ainsi préparés, on y attachera des godets, deux à chaque cuir, ainsi qu’il le recommande. Les godets du cuir inférieur auront la cavité tournée de manière à regarder le genou, les godets du cuir supérieur seront tournés en sens imverse de manière à regarder le pied. Ces godets seront cousus à chacun des cuirs sur le côté, c’est-à-dire dans la partie arrondie et relevée, l’un d’un côté, l'autre de l’autre. I} y veut insérer les extrémités de quatre bâtons qu’il plie au moment même doucement , afin que , revenant à leur rectitude naturelle après avoir été mis en place, ils repoussent les cuirs, l’infé. rieur en bas, le supérieur en haut. Cela fait, il arrivera que les fragments des os, d'une part, conserveront leur coaptation exacte et, d'autre part, seront maintenus dans un état d'extension et de contre-extension. Hippocrate veut que les bâtons soient de cornouiller, à cause de l’élasticité de ce bois; car il est évident que ce bois est le meilleur pour l’usage qu'il en veut faire. L’instrument qu’on appelle glossocome , vaut inieux pour exercer ces actions en sens contraire ; je l'ai dit dans la première partie de ce commen taire, où j'en ai expliqué la construction. »

Plus lois, dans son commentaire, Galien dit : « Hippocrate veut que les bâtons qui, étant placés entre les bourrelets, poussent l’un des bourrelets en haut et l’autre en bas, ne touchent pas au membre, mais en soient tenus à une certaine distance à l’aide des godets. Il recommande de prendre du bois de cornouiller à cause de l’élasticité, afin que , étant fléchis de force au moment où ils sont placés dans les godets, les bâtons reviennent à leur rectitude primitive. Il est évident qu’ils repousseront en haut et en bas

les bourrelets, d'autant plus qu'ils s’allongeront davantage en reprenant leur rectitude. »

Le commentaire de Palladius est propre aussi à lever les difficultés du passage d’Hippocrate : « Il faut, dit-il, coudre deux sacs en forme de boudins ; l’un sera placé en bas aux malléoles, l’autre au-dessous du genou. On les remplira comme des boudins, de telle sorte que la face qui touchera au membre, sera plane, et que l’autre sera relevée en forme de bourrelet ; on y attachera des espèces d'oreilles en haut et en bas, dans la partie relevée en bourrelet ; on y mettra les bâtons, afin qu'ils agissent en sens inverse, et que, exerçant une extension directe, ils maintiennent la coaptation du meunbre :. »

Comparons maintenant à ces textes la figure donnée par Vidus Vidius ; elle indique comment ce chirurgien a entendu l'appareil imaginé par Hippocrate. Il est facile de montrer que l’appareil ainsi figuré , d’une part, ne répond pas aux expressions du texte et des commentateurs, d'autre. part, ne peut même atteindre aucun but chirurgical. |

Je commence par ce dernier point. Dans Hippocrate il s’agit des fractures de la jambe que l’on ne peut maintenir réduites (ἰήσασθαι) par aucune des méthodes qu’il a décrites jusqu'alors. Pour remédier à cette fâcheuse circonstance, des médecins avaient imaginé d’attacher le pied du membre malade au bois du lit. Hippocrate blâme cette pratique comme mal conçue, mais il est évident que ces médecins voulaient exercer une action permanente; il est évident aussi que c'était une action permanente qui était ici nécessaire ;

* Δεῖ βαλάντια δύο ῥάψαι, iv’ ὦσιν ὡς ἀλλᾶντες" καὶ τὸ μὲν, ἵνα ἣ (I. ἡ) χάτω εἰς τὸ σφύρον περιειλημμένον, τὸ δὲ ἕτερον, ἄνω εὐθὺ ὡς ἐπὶ τῷ γόνατι, Δεῖ δὲ οὕτως τοὺς ἀλλᾶντας γεμίσαι. καὶ ἵνα πρὸς τῷ σώματι ὁμαλὸν ἦ, τὸ δὲ ἄλλο ὑψηλὸν À, τὸ δὲ ἄνω ὑψηλόν. Εἶτα ἐν τούτοις εἶναι δεῖ ἐξοχὰς ὡς ἐπὶ ὠτίων, λέγω δὲ ἐν τοῖς ὑψηλοῖς ἄνω χαὶ κάτω, ἵνα ἐκεῖ ῥάδδους βάλλωμεν, ἵνα ἀντιθαίνωσι, καὶ ἐπ᾽ εὐθείας διατείνουσαι τὴν διάπλασιν φυλάττουσι. (Comment. in lib. de fracturis ap. Foes, ed. 4595, sect. vi, p. 210).

Hippocrate a donc dû substituer à ce procédé vicieux un appareil qui exerçât une extension continue. Or, la figure donnée par Vidus Vidius indique, non une extension continue, mais une extension temporaire ; et même, à vrai dire, il n’y aurait d’extension d'aucune espèce; car Hippocrate recommande expressément de prendre des bâtons de bois de cornouiller gros comme le doigt; or, ce bois a beaucoup d’élasticité ; des bâtons de cette grosseur plieraient et ne pourraient, en aucun cas, jouer le rôle de leviers que Vidus Vidius leur attribue, et qui exige une rigidité complète.

Le texte où Hippocrate décrit son appareil répugne également à la construction de Vidus Vidius. Ce texte, il est vrai, a souffert quelques altérations ; cependant il y est dit d’une façon fort claire : 1° que les verges ne doivent pas être plus grosses que le doigt, ce qui serait, on vient de le voir, absurde, dans l'appareil de Vidus Vidius ; 2° qu’elles doivent être assez longues pour entrer, fléchies, dans les oreilles attachées aux bourrelets; l'introduction de ces verges n’exige aucune flexion dans l'appareil de Vidus Vidius ; 3° qu'il en faut avoir plusieurs jeux, afin de pouvoir graduer l'extension, recommandation qui n’a aucune application dans l'appareil de Vidus Vidius ; 4° que cet appareil procure une extension régulière et égale, égalité qui n’existe pas dans l’appareil de Vidus Vidius ; 5° que les quatre verges doivent être exactement aussi longues l’une que l’autre, condition indifférente dans l'appareil de Vidus Vidius. \

Si Vidus Vidius est en contradiction avec le texte d’Hippocrate, il ne l’est pas moins avec celui de ses commentateurs. Galien dit que les godets du bourrelet inférieur auront leurs cavités tournées de manière à regarder le genou, et que les godets du cuir supérieur seront tournés en sens inverse , de manière à regarder le pied ; que les bâtons, pliés doucement au moment même de leur introduction, reviendront à leur rectitude naturelle après avoir été mis

en place, et repousseront les bourrelets, l’inférieur en bas, Je supérieur en haut. Il ajoute que de la sorte les fragments des os seront maintenus dans un état d'extension et de contre-extension. Il fait remarquer qu’Hippocrate veut du bois de cornouïiller à cause de l’élasticité de ce bois. Il montre que ces bâtons seront fléchis de force au moment où on les placera dans les godets, ét qu'ils repousseront d’autant plus, en haut et en bas, les bourrelets, qu'ils s’allongeront davantage en reprenant leur rectitude. Enfin il determine précisément la position de ces quatre verges, qui seront placées entre les bourrelets , μεταξὺ τῶν σφαιρῶν,

Le commentaire de Palladius, quoique beaucoup plus court, est également précis. Il signale formellement l’action des bâtons en sens inverse et l’extension continue qu’ils sont destinés à exercer.

Ainsi, l’appareil figuré par Vidus Vidius est de tout point en contradiction avec le texte d’Hippocrate et avec les explications des deux'commentateurs anciens dont nous possédons les écrits. Il est en contradiction avec l’objet qu'Hippocrate voulait atteindre ici, puisqu'il s’agit de fractures que le bandage ordinaire ne peut maintenir réduites. Enfin il est en contradiction avec les lois de la physique, puisqu’une verge de bois de cornouiller , grosse comme le doigt, ne peut servir de levier ; il doit donc être complètement rejeté.

Toutes les difficultés sont levées quand on prend l’appareil dont je donne ici la figure. Il est bien entendu que les bourrelets portent, sur le côté externe de la jambe, chacun un godet pareil, qui reçoit également deux verges.

mn

Les godets du genou et des malléoles se regardent, comme le dit Galien ; les verges sont introduites de force et fléchies ; la nature du boiset la grosseur leur permettent d’exercer, par leur élasticité, une action en sens inverse ; on peut, à l'aide de jeux de longueur et de grosseur différentes, graduer l’extension ; l'extension est continue, et elle est égale. Il est nécessaire que les quatre verges soient aussi longues les unes que les autres, et elles sont placées entre les bourrelets. Il me paraît donc tout à fait démontré que l’appareil imaginé par Hippocrate est celui que j'ai figuré.

Le seul chirurgien qui, à ma connaissance, en ait compris la construction, est M. Malgaigne. « Il (Hippocrate) avait lui-même inventé, dit le savant auteur de l’Zntroductior placée en tête des OŒuvres d'Ambroise Paré, un appareil d'extension permanente pour la jambe, que des copistes postérieurs ont rendu par une figure ridicule , conservée encore dans nos éditions les plus modernes ( Thèse, p.17 ).» Ici c’est la figure de Vidus Vidius qu’il condamne ; plus loin, il dit explicitement ce qu'était cet appareil d'Hippocrate : « Pour maintenir les fragments en contact parfait sans opérer de striction dangereuse, Paracelse avait imaginé des cercles de fer attachés à des vis, dont il ne donne pas d’autre description , mais qu’il montrait à ses disciples. Dariot, son. traducteur, a cherché vainement quelques détails sur cet appareil, et, désespérant d’en trouver, il en a imaginé un qui paraît assez bien répondre à ce que Paracelse attendait du sien. Supposez un cercle de fer passé au-dessous du gepou, un autre au-dessus des malléoles , maintenus écartés à distance convenable par deux tiges d’acier qui s’y rattachent à l’aide de pas de vis et d’écrous, et vous aurez l'appareil de Dariot, et probablement celui de Paracelse; mais il convient d'ajouter que, sauf la matière et la généralisation de son emploi, c’est une copie manifeste de l'appareil pour les fractures compliquées de la jambe, imaginé par Hippocrate. ( Thèse, p. 29). »

Haller ἃ dit (4rtis medicæ principes, tom. 1, p. 282, Lausanne 1769): Condones antiquitati, si virgarum cornearum inflexarum elatere tibiam extendere suasit. Si Haller ἃ entendu le texte d’Hippocrate et s’il veut que l'extension continue soit exercée par l’élasticité des verges, tendant sans cesse à reprendre leur rectitude naturelle, on ne comprend pas qu'il ait dit condones ; il n’y a rien à pardonner à l’antiquité, dont le conseil est ici d’une simplicité fort ingénieuse ; si, au contraire, Haller s’est réglé sur la figure donnée par Vidus Vidius, et s’il a pensé qu'il s’agissait d’employer des verges élastiques comme leviers, il n’y a rien, non plus, à pardonner à l'antiquité, car elle n’a songé à rien de pareil.

Dans tous les cas, il demeure établi qu'Hippocrate ἃ imaginé et mis en usage un appareil d’extension continue pour les fractures de la jambe qui ont une tendance incessante au déplacement. Il faut remarquer en outre que cet appareil, jouissant d’une certaine élasticité, était peut-être moins capable de blesser le malade que les appareils où l’extension continue est exercée par un corps inflexible.

IT. Le passage consacré, dans le traité des Fractures, aux diverses luxations du coude, présente des difficultés que les traducteurs n’ont pas éclaircies. On lit dans la traduction de Gardeil : « Souvent les luxations sont incomplètes, et ne forment que de petites inclinaisons vers les côtes ou vers le dehors du corps; l'articulation entière ne se déboîite pas, il reste une partie du cubitus dans la cavité de l’humérus, là où entre l’olécrâne. » Ceci est la reproduction de toutes les traductions latines, et la traduction allemande de Grimm ne s’en écarte pas. Maximini, dans son Commentaire, p. 266, développe ainsi ce passage : « Cubiti articulus propter ginglymoïdeam ossium conjunctionem sæpe non ex toto luxatur, sed plerumque tantummodo aliquantum de sua naturali sede emovetur, cujus modi emotiones parvæ

inelinationes i in partem tantum externam et internam fiunt; nam capitulum humeri, quod cum radio articulatur, in cavitatem sigmoïdeam cubiti excurrere potest sine perfecta luxatione, et tunc erit inclinatio articuli ad costas, sive emotio in internam partem; vel et contra, si magnus et acutus trochleæ humeri margo versus cavitatem glenoïdeam radii fuerit impulsus, inclinatio ad externam partem fiet. Hæc omnia, si ad sceletum considerentur, ciarissime patebunt..... tunc non prorsus articulo excidunt ossa ; nam processus olecrani, qui a robustissima illa productione tendinea , quæ longo et brevi extensoribus et brachiali interno formatur , ad magnam foveam posteriorem humeri validissime retinetur; quod non sinit, ut totus articulus emoveatur , sed tantummodo inclinet ; unde dixit Hippocrates : sed manel quid juxta ossis brachii cavitatem, qua parte cubiti os excedens habet. »

Je demanderai comment il est possible qu'il y ait une luxation du coude en dedans ou en dehors, quelque ἰυcomplète qu’on la suppose, dans laquelle l'extrémité de l’olécrâne conserve le rapport qu'elle a avec la cavité olecranienne. Cette seule remarque condamne irrévocablement toutes les traductions que j'ai rappelées plus haut.

Le seul qui ait entendu le passage en question, est Bosquillon : « Ce qui est relatif aux luxations du coude, dit cet auteur, p. 74 de son édition de ce traité, étant l’objet de grandes difficultés et n'ayant encore été corapris par personne, j'y ai consacré des explications un peu plus développées que ne le comporte le plan de mon travail. On croit généralement que le divin vieillard a admis des Juxations du coude, complètes et incomplètes, tant en dedans qu’en dehors, ce qui, suivant nous, est complétement étran-

* Ce spécimen des travaux de Bosquillon sur Hippocrate fait regretter que la mort l’ait empêché de donner une édition complète de cet auteur. Il a usé, presque toujours avec discernement, des variantes des manuscrits et du commentaire de Galien. |

ger à sa pensée. Ce sont les luxations du radius qu’il indique ici, cela n’a été remarqué par personne ; et, si l’on entend ce passage autrement, on n’en peut tirer aucun sens, Hippocrate dit expressément que l'olécrâne reste dans sa cavité ; ce signe appartient à la seule luxation du radius ; il ne peut y avoir de luxation du coude, tant que l’olécrâne reste dans la cavité de l’humérus. »

L’argument de Bosquillon est irréfragable : puisque l'olécrâne n’abandonne pas la cavité olécrânienne, il ne peut être question de luxation latérale du coyde, complète ou incomplète, et dès-lors on est forcément reporté à la luxation du radius. Cette conclusion a cependant été ébranlée dans mon esprit, pendant quelque temps, par une variante singulière, qui, donnant μόνον au lieu de μένον, fait signifier à la phrase, non plus l’articulation entière ne se déplace pas, l’olécrâne reste dans la cavité de l’humérus, rnais l’articulation entière ne se déplace pas, c’est seulement l'olécrâne qui se déplace '. Si l’on admettait cette variante, 1] s'agirait de la luxation du cubitus, luxation très rare et dont on ne possède que fort peu d'exemples. Entre les luxations du radius, auxquelles conduisait nécessairement le texte vulgaire, et la luxation du cubitus, à laquelle conduisait la variante, le choix était difficile à faire. Mais toute incertitude a été levée par un passage parallèle qui se trouve dans le traité des #rticulations et dans le Mochlique. Ge passage est : « L’articulation du coude se déplace du côté de la poitrine ou en dehors, l’ertrémité aiguë qui est logée dans la cavité de l'humérus restant en place. » (᾿Αγχῶνος δὲ ἄρθρον παράξαν,(]. παραλλάξαν) μὲν, À παραρθρῇσαν πρὸς πλευρὴν, À. ἔξω, μένοντος τοῦ ὀξέος τοῦ ἐν τῷ χοίλῳ τοῦ βραχίονος). Ce texte condamne formellement la variante ; ce n’est pas l’olécrâne qui

* Οὐ πᾶν δὲ τὸ ἄρθρον merabeGnxdc, ἀλλὰ μένον (μόνον dans la variante) τὸ (et non pas τί comme porte le texte vulgaire) χατὰ τὸ κοῖλον τοῦ ὀστέου

se déplace ; et il demeure établi qu'Hippocrate a dit positivement que, dans la luxation dont il traite ici, cette éminence conserve sa position dans la cavité olécrânienne. Dès lors Bosquillon a complétement raison, et c’est des luxations du radius qu'il s’agit.

La nature des choses montreque Bosquillon est dans le vrai; mais, dans une question où l’on débat des textes antiques, il est toujours très bon de pouvoir citer en sa faveur une autorité prise aussi à l’antiquité, et un texte confirmatif. Or, le passage suivant d’A pollonius de GCitium prouve d’une manière absolument décisive qu'il s’agit ici de la luxation du radius : « Des deux os qui composent l’avant-bras, dit te commentateur d’Hippocrate, celui qui est appelé radius et dont la position est naturellement interne, se luxe seul en se portant ou vers les côtes ou en dehors. Hippocrate l'indique en ces termes : « L’articulation du coude se luxe ou du côté de la poitrine ou en dehors , la poinie de l’olécräne restant dans la cavité de l’humérus *. » Ce passage est explicite ; il est certain qu'Apollonius a entendu qu'il s’agissait ici de la luxation du radius seul , et la discussion de Bosquillon montre que rien ‘dans la nature des choses ne justifierait une dissidence avec ce commentateur.

Ce commentateur , qui vivait longtemps avant Galien, ajoute qu'Hippocrate distingue deux subluxations du coude et quatre luxations, παραρθρεῖ μὲν ἀγχὼν διχῶς, ἐξαρθρεῖ δὲ χατὰ τέσσαρας τρόπους ᾽. Î)’après Apollonius, la luxation du coude

* Il faut toujours se rappeler que la position naturelle de l’avant-bras est pour Hippocrate une position intermédiaire entre la pronation et la supination.

2 Τούτων οὖν τῶν ὀστῶν, ὃ δὴ κερχὶς καλεῖται, πεφυχὸς ἐντὸς, παραρθρεῖ μόνον, νεῦον ἣ πρὸς πλευρὰς ἣ εἰς τὸ ἐχτὸς μέρος. Δηλοῖ δὲ περὶ αὐτοῦ τὸν τρόπον τοῦτον. ἀγκῶνος ἄρθρον παραλλάξαν μὲν ἣ προς πλευρὴν À ἔξω, ptνοντος τοῦ ὀξέος τοῦ ἐν τῷ χοίλῳ τοῦ βραχίονος (“ΤΡοϊοπὶϊ Citiensis, Îtephani, etc., Scholia ed. F. R. Dietz, t. 4, p. 45. Regimontii Prussorum, 4834. ) ;

* Apollonü Citiensis, etc., Scholia in Hippocratem et Galenum edidit F. KR. Dietz, t. 1, p. 45. Regimontii Prussorum, 1854.

est complète, quand les deux os ont subi un déplacement , et c’est ce qu’il appelle ἐξάρθρησις ; elle est incomplète, quand elle ne porte que sur un seul des deux os, et il l'appelle παράρθρησις. Ces dénominations ont, comme on le voit, un autre sens que celui qu’elles ont parmi les chirurgiens modernes. 1] faut retrouver, parmi 68 six luxations attribuées au coude par Hippocrate, les deux qui ne portent que sur un seul os; et, du moment que ce médecin dit expressément que l’olécrâne n’abandonne pas la cavité olécranienne , il s'ensuit que les deux luxations dont il parle, appartiennent au radius. |

Hippocrate appelle ces luxations du radius internes et externes ; pourquoi ne les a-t-il pas désignées par les noms d’antérieures et de postérieures? Bosquillon en donne l’explication suivante : « Revera superior radii extremitas antrorsum et retrorsum duntaxat emovetur, sed pars quedam ejusdem capitis externa aut interna parte, pro emotionis specie, protuberat; unde verba textus facile intelliguntur. » Une autre raison doit en être donnée : Hippocrate appelle position naturelle celle où l’avant-bras est intermédiaire entre la pronation et la supination; or, dans cette position, la luxation antérieure du radius est réellement interne, et la luxation postérieure réellement externe.

De cette discussion, où Bosquillon a montré tant de connaissances des choses et tant d'intelligence du texte de son auteur , il résulte qu’Hippocrate a observé les deux luxations du radius, que les modernes appellent en avant et en arrière.

ΠῚ. J’arrive à un passage du traité des Fractures, qu’une lacune inaperçue avait complétement défiguré, je le donne traduit complétement sur le texte ancien ayant toute restauration : « Le coude est sujet, le plus souvent, à des déplacements peu considérables, qui se font tantôt du côté de la poitrine (luxation du radius en avant), tantôt en dehors

(luxation du radius en arrière). Toute l’articulation ne se TOM. 1. | 24

370 DÉS FRACTLRES.

déplace pas ; mais l'os reçu dans la cavité de l'humérus, Li où est logée l’éminence olécränienne , conserve sa position. Ces déplacements, dans quelque sens qu'ils se soient opérés, sont aisés à réduire ; il suffit d’une extension faite en droite ligne, dans La direction du bras, un aide tirant sur le carpe, un autre embrassant l'aisselle, un troisième poussant ave la paume d’une des mains l'extrémité articulaire qui fait saillie, et s’opposant à cette propulsion avec l’autre main appliquée dans le voisinage de l'articulation. On ne tarde pas à triompher de la résistance de ces luxations , si avant toute inflammation on entreprend de les réduire. Elles se font le plus souvent en dedans, elles se font aussi en dehors ; cela se reconnaît à la déformation du membre.Souventilarrive qu’on les réduit, même sans une forte traction. Dans la luxation en dedans on repousse l’extrémité articulaire de l’humérus vers sa place, et on ramènele cubitusen le tournant davantage dans la pronation.Telles sont généralementles luxations du coude. Mais l’extrémité articulaire a-t-elle franchi, en dedans ou en dehors, la portion du cubitus qui se loge dans la cavité olécränienne ( cela arrive rarement, mais cela arrive), alors l'extension faite dans la direction du membre ne convient plus également ; ear, dans ce mode d'extension l’éminence du cubitus ne peut être franchie par l’humérus. En ces cas, il faut pratiquer l’extension comme il a été dit pour le parsement de la fracture du bras, c’est-à-dire exercer la contreextension en haut sur l’aisselle, et l’extension en bas sur le coude (1). »

Ce contexte ne présente que deux choses : les luxations que Bosquillon a démontré, on vient de le voir, être des luxations du radius, puis des luxations de l’articulation entière du coude, dont il ne commence à être question qu'aux mots : mais l'extrémité articulaire de l'humérus a-t-elle fran-

* Voyez pour le texte, ce traité vers la fin, soit dans ce volume, soit dans les anciennes éditions. “,

chi, etc. Ceci entendu, le passage devient sujet à plusieurs objections : 1° Hippocrate commence par dire : le coude est sujet à des déplacements qui se font tantôt du côté de la poitrine, tantôt en dehors ; comment se fait-il qu’il dise quelques lignes plus bas : ces luxations se font le plus souvent en dedans, elles se font aussi en dehors P C’est une répétition inutile que rien ne justifie, et l’on peut douter qu’elle soit du fait d'Hippocrate. 2° Hippocrate semble, par ce contexte, dire que la luxation en dedans (en avant) du radius est la plus fréquente ; or, cela est contraire à l'expérience des chirurgiens modernes, qui la déclarent extrêmement rare. Un pareil désacord est suspect, car tout ce traité démontre que la connaissance des fractures et des luxations était très étendue chez Hippocrate. 3° D’après ce contexte, Hippocrate dit que la luxation en arrière ou en avant du radius se reconnaît à la déformation du membre; cela serait beaucoup plus vrai s’il s'agissait d’une luxation latérale du coude. 4° Les mots : dans la luxation en dedans; on repousse l’extrémité articulaire de l’humérus vers sa place, etc., sont une nouvelle description de la coaptation déjà décrite plus haut, et cette répétition ne se conçoit pas plus que celle que j'ai signaléé au n° 1. 5° Les mots : mais l'extrémité articulaire de l’humérus a-t-elle franchi, etc., ont été entendus par Bosquillon comme signifiant une luxation latérale incomplète du coude, cependant, les termes dont l’auteur se sert ne permettent pas cette interprétation ; ils indiquent clairement une luxation complète ; et dès-lors, admettra-t-on qu'Hippocrate ait parlé de la luxation latérale complète, qui est trèsrare, sans parler delaluxation latérale incomplète,qui est plus fréquente? Les objections que je viens d’énumérer, tombent, il est vrai, pour la plupart, quand on les applique à la traduction de Foës et des autres qui l’ont suivie; car ces auteurs appellent luxation latérale incomplète du coude, ce que j’appelle luxation du radius; mais, comme les arguments de Bosquillon et la citation d’Apollonius de Citium ont prouvé péremptoi-

rement que le commencement du passage que j'ai cité, est relatif aux luxations du radius, les traductions qui s’écartent de ce point solidement établi doivent être repoussées comme

fautives.

Ces diverses objections se corroborent les unes les autres;

et, si elles n’indiquent pas complétement en quoi ce texte pèche, du moins elles ne permettent pas de douter qu'il ne soit considérablement altéré. Chose singulière : Ce qui m’a éclairci un passage aussi obscur, c’est un fragmerit d’un commentaire de Galien, fragment absolument inintelligible si l’on ne le rapproche pas de ce texte.

On trouve dans les Collections d’Oribase un fragment du Commentaire de Galien sur la fin du livre des Fractures, portion qui manque complétement dans nos éditions. En voici la traduction, avec le texte en note (1) : « Les déplace-

1 ἡ τῶν κατ᾽ ἀγκῶνα διαχινημάτων θεραπεία ῥάστη, χρὴ γὰρ ἀποτεταμέγῆς ὅλης τῆς χειρὸς, ἀντιτείνεσθαι τῷ πήχει τὸν βραχίονα, κατὰ τὸν χοινὸν ἁπάσης ἐμθολῆς, ὅπως ἑτοιμότερον ὑπαχούσῃ ταῖς χερσὶν ἡμῶν ἀπωθούσαις τὸ παρηλλαχὸς ἄρθρον. Γνώρισμα δὲ τοῦ μὴ πᾶν τὸ ἄρθρον ἐκπεπτωκέναι, τὸ χατὰ χώραν μένειν τὴν ὄπισθεν χορώνην τοῦ πήχεος * μενούσης γὰρ ταύτης, εἰ xai παραλλάττοι κατά τι τὸ λοιπὸν τῆς διαρθρώσεως, οὕπω τέλειόν τί ἐστιν ἐξάρθρημα. Καλεῖται δὲ ὑφ᾽ ἱπποκράτους διακινήματα τὰ τοιαῦτα, καὶ γίνεται τῶν χονδύλων τοῦ βραχίονος εἰς τὴν βαθμίδα τοῦ πήχεως ἐμύαινόντων, à τέως ἡ μέση περιφέρεια κατειλήφει τοῦ χάτω πέρατος τοῦ βραχίονος, ἣν Tpoχιλλώδη προσαγορεύουσιν. Δῆλον δὲ ὅτι ῥυσότερον μὲν φαίνεται τὸ χωρίον, ὅθεν ἀπεχώρησεν ὁ χόνδυλος, ὄγχον δ᾽ ἴσχει τὸ ἐναντίον. ὅταν οὖν ὁ βραχίων πρὸς τὴν ἔσω χώραν μεταστῇ, τῆς τοῦ HEC χοιλότητος ἀποστὰς, εἰκότως τὸν τοιοῦτον τρόπον τοῦ ὀλισθήματος ὀνομάζουσιν σιγμοειδῇ, διότι τῷ cirque στοιχείῳ προσέοικεν. ἕσπερ οὖν ἀντωθεῖν ἀλλήλοις προσήκει κατὰ τὴν ἐμδολὰν τὸ τε τοῦ βραχίονος καὶ τὸ τοῦ πήχεος ὀστοῦν, ἵνα θᾶττον εἰς τὴν οἰκείαν χώραν ἐπανέλθῃ τὸ υἱὐγλυμοειδὲς τοῦ βραχίονος, οὕτως καὶ πρὸς τὴν ἔσω χώραν ἐπιστροφὴ τοῦ πήχεως οὐ βραχύ τι συντελέσει, στρεφομένης ἤδη τηνιχαῦτα τῆς σιγμοειδοῦς χοιλότητος, ἀπαντώσης τε τῷ πρὸς αὐτὴν ἀγομένω πέρατι τοῦ βραχίονος. Οὐ μόνον δὲ ἐπὶ τῆς εἰς τὴν ἔσω χώραν γιγνομένης παραρϑρέσεὼς ἐπιστρέφεσθαι χρὴ τὸν πῆχυν, ὡς ἐπὶ τὸ πρανὲς, ἀλλὰ χἀπὶ τῆς ἀντικειμένης αὐτῇ τῆς ἐπὶ τὸ ἔξω μέρος ἐμξαλλόντων γὰρ (dele γὰρ) ταύτην ἐκι

, βραχίονος. Τὸ δὲ ueracrivo τὸ χατ᾽ ἀγκῶνα πρὸς τοῦ βραχίονος, ἥ ἔνθα à

ments auxquels le coude est exposé, sont faciles à guérir ; il faut mettre le bras dans l'extension, et pratiquer l’extension et la contre-extension sur l’humérus et l’avant-bras, suivant le règle commune à toute réduction, afin que l'os déplacé obéisse plas facilement à nos mains qui le repoussent. Ce qui prouve que toute l'articulation ne s’est pas luxée, c’est que l’apophyse olécrâne est restée à sa place ; en effet, dès-lors que l’olécrâne conserve sa position, le déplacement du reste de la diarthrose ne suffit pas pour constituer une luxation complète. Ces déplacements sont appelés par Hippocrate διαχινήματα, et ils s’opèrent, quand les condyles de l’humérus entrent dans la grande cavité sigmoïde du cubitus qui, jusque-là, n’avait reçu que la demi-circonférence de l’extrémité inférieure de l’humérus appelée trochlée. Il est évident que le côté quitté par le condyle présente une concavité et le côté opposé une saillie ; c’est donc avec raison, quand l’humérus quittant la cavité du cubitus se porte en dedans, qu’on appelle sigmoïde cette espèce de luxation, parce qu’alors le membre ressemble à la lettre sigma. De même qu'il convient dans la réduction de pousser simultanément en sens contraire l’humérus et le cubitus, afin que le ginglyme du bras revienne plus promptement à sa position naturelle, de mème il ne sera pas peu utile de tourner en dedans le cubitus, dont la cavité sigmoïde ira au devant de l’extrémité de l’humérus que l’on en rapproche. Non-seulement dans le déplacement en dedans, il faut tourner l’avant-bras dans la pronation, mais encore dans le déplacement en dehors, il est utile de tourner le membre dans la supination, afin que, dans ce cas aussi, la cavité sigmoïde aille au devant de la

ἔνθα, καταλιπὸν τὴν βαθμίδα τοῦ πήχεως, ὀλιγάκις εἴωθεν συμδαίνειν, οὐχ ὥσπερ τὰ πρόσθεν εἰρημένα πολλάχις, ἐφ᾽ ὧν εἴπομεν φυλάττεσθαι τὴν ὀπίσω διάρθρωσιν. ἀλλ᾽ ἐν οἷς τελέως ὑπερέθη τὸ τοῦ πήχεως ὀστοῦν ὁ βραχίων, ὡς ἐκ πλαγίων αὐτῷ παραχεῖσθαι κατὰ τὴν ἔξω χώραν, τὴν κατάτασιν οὗ χρὴ ποιεῖσθαι τῆς ὅλης χειρὸς ἐχτεταμένης, ἀλλὰ κατὰ τὸ καλούμενον ἐγ- Ὑώνιον σχῆμα (Cocchi, Græc. chirurg. libri, p. 141, Flor. 4754).

trochlée de l’humérus. Les luxations dans lesquelles l'extrémité de l’humérus quitte en dedans ou en debors la cavité du cubitus, arrivent rarement, tandis que celles dont nous avons parlé précédemment et où l’olécrâne garde sa position, sont fréquentes. Dans le cas où l’humérus a dépassé complétement le cubitus, de manière à être placé en dehors de cet os, il ne faut plus faire l’extension le membre étant étendu, mais il faut la faire en fléchissant à angle droit l’avant-bras sur le bras. » |

Examinons ce commentaire, et voyons ce qu'on peut en tirer. D'abord on y distingue clairement exprimée une luxation dans laquelle l’apoph yse olécrâne garde sa position ; c’est manifestement une luxation du radius. Puis on y voit une autre luxation dans laquelle l’extrémité de l'humérus quitte en dedans ou en dehors la cavité sigmoïde du cubitus, et que Galien oppose à celle où l’olécrâne ne sort pas de la cavité de l’humérus ; c’est donc une luxation latérale du coude, et une luxation latérale incomplète , ainsi que cela résulte de ce qui est dit touchant la troisième et dernière espèce de luxation, car cette troisième espèce de luxation est ainsi caractérisée : l’humérus a dépassé complétement le cubitus; de manière à être placé en dehors de cet os. Ge commentaire contient donc lesluxations du radius, les luxations latérales incomplètes du coude et les luxations latérales complètes de la même partie. Elles ont donc dû figurer dans le texte d’Hippocrate, et, comme elles n’y figurent plus, il demeure démontré que ce texte est affecté d’une lacune, laquelle, comme on voit, comprend les luxations latérales incomplètes du coude.

Il est facile de déterminer à quel endroit se trouvait le passage omis par les copistes. J’ai signalé plus haut parmi les défectuosités du texte vulgaire une double répétition, l’une relative au sens dans lequel s’opère la luxation et l’autre re- Lative à la coaptation ; c’est donc avant cette double répétition qu’il faut restituer la mention des luxations latérales

incomplètes. Il est possible de préciser encore davantage la place de la restitution. Immédiatement après avoir décrit la réduction des luxations du radius, Hippocrate dit : on ne tarde pas à triompher de la résistance de ces luxations, si avant toute inflammation on entreprend de la réduire. D'une. part, il est peu problable qu'après avoir exposé la réduction des luxations du radius, Hippocrate ait ajouté un pareil détail, d'autre part , l’inflammation est plus prompte et plus grave dans les luxations du coude que dans celles du radius ; c'est donc là qu’il faut faire la restitution. En quels termes peut-on la faire ? Évidemment il faut ici se contenter du sens, car il est impossible de retrouver les expressions dont Hippocrate s’est servi. Toutefois on remarquera que Galien dit que ces luxations latérales incomplètes du coude ont été appelées par Hippocrate διαχινήματα:; ce mot doit donc figurer dans la restitution. Quant à la manière dont Hippocrate a exprimé que la luxation latérale du coude était incomplète, on trouve, dans le commentaire de Galien, deux locutions propres à désigner cet état : Fune de ces locutions est : les condyles de l’humérus entrent dans la grande cavité sigmoide du cubitus qui jusque-là n'avait recu que la demi-circonférence de l’extrémité inférieure de l’humérus appelée trochlée, τῶν χονδύλων τοῦ βραχίονος εἰς τὴν ᾿βαθμίδα τοῦ πήχεως ἐμόδαινόντων, ἣν τέως À μέση περιφέρεια κατειλήφει τοῦ κάτω πέρατος τοῦ βραχίονος, ἣν τροχιλλώδη προσαγορεύουσιν; l’autre est : luxations dans lesquelles l'extrémité de l’humérus quitte en dedans ou en dehors la cavité du cubitus, τὸ δὲ μεταστῆναι τὸ κατ᾽ ἀγχῶνα πρὸς τοῦ βραχίονος, À ἔνθα ἢ ἔνθα, χαταλιπὸν τὴν βαθμίδα τοῦ πήχεως. De ces deux locutions, la seconde me paraît préférable, parce qu’elle est opposée à celle par laquelle Hippocrate a exprimé , dans les luxations du radius, que l’apophyse olécrâne gardait sa posi- ‘tion. Je pense donc qu’à l’aide de ces données on peut refaire ainsi qu'il suit la phrase qui manque dans le texte d’Hippocrate : διαχινέεται δὲ τὸ κατ᾽ ἀγχῶνα τὸ τοῦ βραχίονος, À ἔνθα À ἔνθα,

χαταλιπὸν τὴν βαθμίδα τοῦ πήχεος. Cela est le sens, sinon les termes de la phrase omise.

Pour donner toute la clarté au commentaire de Galien, et par conséquent aussi au texte hippocratique, je vais diviser ce texte et ce commentaire comme le fait Galien, soin dont l’omission, dans le morceau conservé par Oribase, jette une si grande obscurité sur ce passage. Les coupures du texte donneront les coupures du commentaire.

Texte d’Hippocrate. Le coude est sujet le plussouvent à des déplacements peu considérables qui tantôt se font du côté de la poitrine (luxation du radius en avant), tantôt en dehors (luxation du radius en arrière). Toute l’articulation ne se déplace pas; mais l’os reçu dans la cavité de l’humérus, là où est logée l’éminence olécranienne, conserve sa position. Ces déplacements, dans quelque sens qu’ils se soient opérés, sont aisés à réduire ; il suffit d’une extension faite en droite ligne, dans la direction du bras, un aïde tirant sur le carpe, un autre embrassant l’aisselle, un troisième poussant avec la paume d’une des mains l’extrémité articulaire qui fait saillie, et s’opposant à cette propulsion avec l’autre main appliquée dans le voisinage de l’articulation.

Commentaire de Galien. Les déplacements auxquels le coùde est exposé, sont faciles à guérir. Il faut mettre le bras dans l'extension, pratiquer l'extension et la contre-extension sur l'humérus et l’avant-bras , suivant la règle commune à toute réduction, afin que l’os déplacé obéisse plus facilement à nos mains qui le repoussent. Ce qui prouve que toute lartculation ne s’est pas luxée, c’est que l’apophyse olécrâne est restée à sa place. En effet, dès-lors que l’olécrâne conserve sa position, le déplacement du reste de la diarthrose ne suflit pas pour constituer une luxation complète.

Texte. L’extrémité inférieure de l’humérus se déplace latéralement, abandonnant la cavité du cubitus; on ne tarde pas à triompher de la résistance de ces luxations si, avant toute inflammation, on entreprend de les réduire. Elles se

font le plus souvent en dedans, elles se font aussi en dehors, cela se reconnaît à la déformation du membre. Souvent il arrive qu'on les réduit, même sans une forte traction. Dans la luxation en dedans on repousse l’extrémité articulaire de l’'humérus vers sa place, et on ramène le cubitus en le tourpant davantage dans la pronation. Telles sont généralement les luxations du coude. |

Commentaire. Ces déplacements sont appelés par Hippocrate διαχινήματα, et ils s’opèrent quand les condyles de l’humérus entrent dans la grande cavité sigmoïide du cübitus, qui jusque-là n’avait reçu que la demi-circonférence de l’extrémité inférieure de l’humérus appelée trochlée. Il'est évident que le côté quitté par le condyle présente une.céncavité, et le côté opposé une saillie; c’est donc avec raison, quand l’humérus, quittant la cavité du cubitus, se porte en dedans, qu’on appelle sigmoïde cette espèce de luxation, parce qu’alors le membre ressemble à la lettre sigma: De même qu’il convient dans la réduction de pousser simultanément en sens contraire l’humérus et le cubitus, afin‘ que le ginglyme du bras revienne plus promptement à sa conformation naturelle, de même il ne sera pas peu utile dé téurner en dedans le cubitus, dont la cavité sigmoïde ira au devant de l'extrémité de l’humérus que l’on en rapproche. Non-seulement, dans le déplacement en dedans, il faut tourner l’avant-bras dans la pronation, mais encore, dans le déplacement en dehors, il est utile de tourner le membre dans la supination, afin que, dans ce cas aussi, la cavité sigmoide aille au-devant de la trochlée de l’humérus. Les luxations dans lesquelles l'extrémité de l’humérus quitte, en dedans et eu dehors, la cavité du cubitus, arrivent rarement, tandis que celles dont nous avons parlé précédemment, et où l’olécrâne garde sa position, sont fréquentes.

Texte. Mais l'extrémité articulaire de l’humérus a-t-elle franchi, en dedans ou en dehors, la portion du cubitus qui se loge dans la cavité olécranienne (cela arrive rarement,

mais cela arrive), alors l'extension faite dans la direction du membre ne convient plus également ; car, dans ce mode d’extension, l’'éminence du cubitus ne peut être franchie par l’humérus. En ces cas, il faut pratiquer l’extension comme il a été dit pour le pansement de la fracture du bras, c’est-àdire exercer la contre-extension en haut sur l’ajsselle, et l'extension en bas sur le coude, etc.

Commentaire. Dans le cas où l’humérus ἃ dépassé complètement le cubitus, de manière à être placé en dehors de cet 08, il ne faut plus faire l’extension, le membre étant étendu , mais il faut la faire en fléchissant l’avant-bras sur le bras, etc.

Le commentaire, ainsi coupé et mis en regard du texte qu’il est destiné à éclaircir, en résout toutes les difficultés, et il suffit de les comparer l’un et l’autre pour comprendre que la restitution que j’ai faite est pleinement justifiée.

IV. La fin du traité Des fractures est remplie d’obscurités qu'un traducteur doit essayer de faire disparaître. On y lit le passage suivant : « 1] arrive que le plus gros os (le radius) se disjoint de l’autre : le blessé ne peut plus aussi bien fléchir ou étendre l’avant-bras. On‘reéonnaît cette luxation en portant la main dans le pli du coude, à l'endroit de la division de la veine qui s'étend au-dessus du muscle. Quand cet accident est arrivé, il n’est pas facile de ramener l'os à sa por sition naturelle; car aucune symphyse de deux os, une fois disjointe, ne peut aisément être remise en sa place première ; mais nécessairement la diastase des deux os fait tu: Ineur. »

Quelle espèce de lésion Hippocrate entend-il par cette description? Bosquillon ne s'explique pas; il dit seulement : Hoc noxæ genus diastasis seu distantia ossium vocatur ; a fracturis aut a tumore in articulum sensim sine sensu orto fieri potest (pag. 80). Bosquillon semble croire qu'il s’agit d'une disjonction chronique des deux os.

Maximini, p. 282, ne dit pas avec plus de précision ce

qu’il entend par cette diastase; seulement il observe qu'Hippocrate, médecin si expérimenté, a dû voir cette lésion puisqu'il l’a décrite, et c’est le seul argument qu’il emploie pour réfuter le passage suivant de J. L. Petit, qu'il cite : « Outreles : luxations différentes dont nous avons parlé, on en compte encore une d’une espèce particulière qu’on nomme diastasis, ou l’écartement des os de l’avant-bras; tout le monde en parle comme d’une maladie assez ordinaire ; cependant il me semble qu’elle est également impossible, soit dans les luxations de l’avant-bras sur le côté, soit dans La luxation ou l’entorse du poignet (Maladies des os, tom. 1°, chap. 8). »

Le commentaire de Galien sur ce passage manque dans les éditions de cet auteur. Mais il a été conservé dans les Collections d'Oribase; il peut servir à éclaircir notre texte, et je le mets sous les yeux du lecteur : « Lorsque le radius se sépare du cubitus dans la symphyse, tout le pli du coude parait d’autant plus large que ces deux os se sont éloignés davantage l’un de l’autre. Mais, attendu que l'articulation de l’humérus avec le cubitus n’a souffert aucun dommage, l’extension et la flexion sont possibles, et les deux os exécuteraient complétement leurs mouvements si les muscles n’avaient rien souffert. Mais les muscles, étant distendus autant que les deux os de l’avant-bras sont éloignés l’un de l’autre, deviennent douloureux à cause de cette distension contre nature, et ils n’exécutent plus avec liberté les mouvements d’extension et de flexion. Le chirurgien reconnaîtra cette diastase en palpant la région interne du coude (Cocchi, ibidem, Ῥ. 945). »

Ce commentaire nous apprend que, dans la diastase décrite par Hippocrate, il y a élargissement de la région du coude ; or, cet élargissement n'existe pas dans la luxation du radius en avant; il n’existe pas, non plus, dans la luxation du radius en arrière; il faut donc éliminer ces deux déplacements. Il ne reste plus de déplacement possible que la luxation du radius en dehors. Sans doute elle est théorique-

ment admissible, mais cela ne suffit pas. Hippocrate et Galien l’ont décrite comme réelle, mais Jean-Louis Petit la nie, Boyer n’en parle pas ; en existe-t-il donc des exemples?

Le premier cas de luxation latérale du radius en dehors ἃ été publié par Astley Cooper dans l’appendice à son livre sur les luxations, en ces termes : « M. Freeman, chirurgien de Spring-Gardens , a amené chez moi un gentleman, âgé de vingt-cinq ans, qui, à douze ans, avait été emporté par son cheval, et dont le coude avait heurté contre un arbre, le membre étant fléchi et placé au-devant de la tête. L'’olécrâne fut fracturé, et le radius luxé en haut et en dehors, au-dessus du condyle externe : actuellement, quand il fléchit le bras, la tête du radius dépasse l’humérus ; il jouit de l’usage du bras, mais ni l'extension ni la flexion ne sont complètes. »

M. Adams, chirurgien de Dublin, en a publié un second cas : « Le sujet de cette luxation est un étudiant en médecine, très intelligent, âgé d'environ vingt-trois ans, et noûs allons rapporter son observation à peu près dans les termes dont il s’est servi ; son récit est ainsi concu : Étant très jeune, je fus menacé d’un coup sur la tête porté par une personne qui tenait à la main une perche de bateau très pesante ; j'essayai de préserver ma tête en parant le coup avec le bras gauche; je reçus la perche sur la partie mitoyenne et postérieure de l’avant-bras, je fus renversé, et la perche produisit une plaie contuse sur le membre. Ÿ eut-il à ce moment, oui ou non, luxation du radius? On ne le sut pas; mais toujours, depuis cet accident, le bras a été faible. Il y a sept ans la faiblesse s’accrut, et l’avant-bras devint sujet à des luxations partielles en avant, lesquelles se produisaient pour la plus légère cause, et que je réduisais moi-même en faisant l'extension avec le bras droit. Finalement je fis une chute grave qui produisit une telle luxation antérieure et externe, que tous mes efforts pour la réduire furent inutiles. Le bras était fixé dans la position fléchie, et la tête du radius se sentait en haut et dépassait légèrement en dehors le condyle

externe de l’humérus. Le biceps était contracté, et le tendon en était proém'nent, dur et tendu comme une corde d’arc. La main était dans la supination. J’éprouvais peu de dou-. leur, excepté quand on faisait des efforts d’extension avec quelque vigueur. Sir Astley Cooper remarque, dans ses observations de luxation de radius en avant, que l’avant-bras est légèrement fléchi, mais qu’il ne peut être fléchi à angle droit ni complétement étendu. Mon bras était fléchi au point de former un angle aigu, et il ne pouvait admettre la plus légère extension. La luxation fut réduite par extension, et au bout de six semaines, on commença à communiquer au membre des mouvements passifs ; mais il m'était douloureux de m'en servir, εἰ la tète du radius allait souvent se porter au rebord situé au-dessus du condyle externe; toutefois, en étendant le bras, je la faisais rentrer avec bruit à sa place. Un mois ne se passa pas sans que, faisant, un matin en me réveillant, un mouvement inopportun dans mon lit, je me tuxasse l’avant-bras pis que jamais, Dans cette circonstance, le chirurgien, qui jusque-là avait réduit aisément l'os, n’y put parvenir, et il réclama le secours de M. Coles; mais ce fut en vain qu’on employa beaucoup de force. Depuis ce | temps-là la tête du radius ne retourna jamais à sa situation naturelle, habituellement elle restait dans un état de Juxation complète, au-devant du condyle externe. Les ligaments paraissaient avoir été tellement lacérés, et je sentais l’articulation si faible, que je craignais continellement que l'os ne se luxât comme précédemment, et qu’il ne glissät de nouveau au-dessus du condyle externe de l’humérus. Je demeurai dans cet état pendant six ans, et, dans l'hiver de 1834 à 1835, le radius se luxa de nouveau latéralement audessus du condyle externe de l’humérus, par l'effet d’une chute du haut de mon lit. Cette fois la difficulté fut extrême à ramener l'os dans la situation qu’il avait si longtemps occupée au-devant du condyle externe. Je me rendis à l’hôpital, et deux chirurgiens, assistés par six de mes camarades,

ne purent pas réduire l’os malgré tous leurs efforts. On eut alors recours à l’usage des moufles, mais sans succès. Le docteur O'Beirne et feu M'Dowel furent appelés en consultation ; ils me placèrent assis sur mon lit, et fixant la concavité de l’angle formé par le pli du coude contre un des piliers du lit, ils employèrent beaucoup de force pour étendre l’avant-bras, ce à quoi ils réussirent, c’est-à-dire qu’ils replacèrent l’os, non pas dans sa position naturelle, mais dans la nouvelle loge qu’il s'était faite au-devant du condyle externe, qu’il avait occupée pendant six ans avant le dernier accident, et qu’il occupe maintenant. Aujourd’hui le coude présente tous les caractères assignés à la luxation du radius en avant : la tête de cet os est tout-à-fait proëéminente au-devant du condyle externe de l'humérus; cet os

“paraît s'être fait là une cavité, et derrière la tête du radius existe une dépression profonde; le bras paraît arrondi, et l'avant-bras est très amaigri. »

M, Adams ajoute les réflexions suivantes : « Ce cas nous semble important comme prouvant trois circonstances : 1° qu’une luxation partielle en avant du radius peut exister par l'effet du relâchement ou de l’allongement des ligaments; 2° que cette luxation partielle, ou faiblesse de l’articulation, a de la tendance à se convertir en une vraie luxation en avant; 3° que, dans le cas de luxation en avant du radius non réduite, le patient est ultérieurement exposé à une luxation latérale de cet os, c’est-à-dire au-dessus de là petite tête et de l’épicondyle de l’humérus (Todd’s Cyclopædia of anatomy and physiology, art. ABNORMAL ELBOW ). »

Enfin le même M. Adams a rapporté un troisième cas du même genre. «ἴ] a montré à la Société pathologique de Dublin le moule de l'articulation du eoude d’un homme qui est maintenant dans la division des pauvres de la Maison d’industrie, et qui, outre plusieurs vices de conformation des os, a un déplacement très marqué du radius en dehors et en haut, au-dessus du condyle externe de l’humérus. Cet

homme, bien portant, nommé Horseman, âgé de vingt-sept ans, était soigné par M. Adams dans l'établissement nommé ci-dessus. Son coude droit présente une grande analogie avec Jes deux cas qui viennent d’être rapportés. Le bras ne peut être ni étendu ni fléchi complétement, mais il peut exécuter les mouvements de pronation et de supination. Le bras gauche n’est pas difforme; cet homme travaille de son état de tailleur. En regardant l'articulation, on aperçoit que le condyle externe est fort volumineux et placé presque aussi bas que l’olécrâne. Au-dessus est une éminence arrondie, orbiculaire ; cette éminence correspond avec l’axe du radius ; en y plaçant le pouce et faisant exécuter à l’avant-bras un mouvement de pronation, cette éminence se meut librement avec le radius. L’épitrochlée aussi est très bas et proémine en dedans. Dans la position demi-fléchie de l’fvant-bras, qui est la position habituelle, l’épitrochlée, l’épicondyle et la portion inférieure de l’olécrâne sont sur le même niveau ; nous devons en conclure que l'extrémité inférieure de l’humérus est probablement excavée pour recevoir la grande cavité sigmoïde du cubitus. La plus considérable des deux éminences est celle qui se trouve à la partie externe de l’avant-bras, immédiatement au-dessus de l’épicondyle, et est formée par la tête du radius, qui ἃ cette forme orbiculaire dont nous avons déjà parlé. La tête du radius se trouve ainsi au-dessus et un peu en arrière de l’épicondyle, de sorte que son col tourne sur le bord de l’humérus qui descend vers l’épicondyle. On ne saurait deviner l’état des ligaments ; mais il n’y ἃ aucun doute que le tendon du biceps est porté en arrière avec le tubercule du radius; en effet, la forme émaciée du bras immédiatement au-dessous de l’articulation, forme qu’elle ne présente pas ailleurs, s'explique par le fait de la rétroduction de ce tendon.

« D'après ce qui précède, il est évident que ce cas est rare et mérite d'être rappelé. C’est le troisième exemple jusqu'ici de la luxation latérale du radius, et le premier d’une luxa-

tion congénitale pareille. Le sujet est toujours à la Maison d'industrie, et le moule est conservé au musée de l’hôpital de Richemond (The Dublin journal of medical science, vol. 17, pag. 504. Archives générales de médecine, nov. 1840). »

Ces faits prouvent la réalité de la luxation latérale du radius; et dès-lors il demeure établi qu’Hippocrate a connu et décrit une luxation qui ne figure pas dans nos traités de chirurgie les plus modernes, et dont l’histoire ne ? compte que trois observations publiées.

V. Il me reste à examiner l’histoire, selon Hippocrate, des fractures de l’extrémité supérieure du cubitus. Voici le passage qui y est relatif, et que je traduis conformément au texte des éditions et indépendamment de la correction dont je démontrerai la nécessité : « Il est des cas où le cubitus’ se fracture dans la portion subjacente à l’humérus, dans la partie cartilagineuse d'où part le tendon postérieur du bras ; et, quand cette portion a été fracturée, il s’y joint de la fièvre et des accidents ; néanmoins l'extrémité articulaire de l’humérus reste en place; car toute la base de cette extrémité proémine dans ce sens. Mais quand il a été fracturé dans cette portion où la tête de l'humérus proémine, l’articulation devient plus mobile, s si la fracture est complète en rave (1). »

Bosquillon dit sur ce passage : À verisimili alienum est Hippocratem iterum loqui de olecrani fractura. Quapropter intelligenda est his verbis cervicis radii fractura, in qua partes infra positæ in pronum et supinum circumduci possunt, unde revera magis evagatur articulus.

* Je rapporte le texte, parce qu’il est nécessaire à la discussion qui va suivre : ἔστι δ᾽ οἷσι κατήγνυται τοῦ πήχεος τὸ ὀστέον τὸ ὑποτεταγμένον τῷ βραχίονι, ὁτὲ μὲν τὸ χονδρῶδες αὐτοῦ ἀφ᾽ οὗ πέφυχεν ὁ τένων ὁ ὄπισθεν τοῦ βραχίονος" καὶ ἐπὴν τοῦτο κινηθῇ, πυρετῶδες. καὶ κακόηθες γίνεται" τὸ μέντοι ἄρθρον μένει ἐν τῇ ἑωυτοῦ χώρῃ" πάσα γὰρ ἡ βάσις αὐτέου ταύτῃ ὑπερἔχει. ὅταν δὲ ἀπαγῇ ταύτῃ À ὑπερέχει ἡ κεφαλὴ τοῦ βραχίονος, πλανωδέστερον τὸ ἄρθρον γίνεται, ἣν παντάπασιν ἀποχαυλισθῇ.

Rien n’autorise cette remarque de Bosquillon. Il est évident qu'Hippocrate, dans ce passage, ne parle que du cubitus, et on y reconnaît sans peine qu’il s’agit de la fracture de l’olécrâne à son sommet, et de la fracture de cette apophyse à sa base. Ainsi considéré, ce passage ne fait pas difficulté; mais il n’en est plus de même quand on porte les yeux sur le texte grec. On y voit en effet ὁτὲ μὲν dans un isolement que la grammaire ne permet pas; cela suppose un ôtè δὲ correspondant. 1] faut donc admettre, ou que δτὲ μὲν doit être supprimé, ou qu’il existe une lacune, et que les copistes ont omis une phrase dans laquelle ὁτὲ δὲ figurait.

Le commentaire de Galien manque dansles éditions; mais conservé dans les Collections d’Oribase, il va nous apprendre pour laquelle de ces deux alternatives on doit-se décider. On y lit: « L’apagma (abruptio) n’est pas génériquement différent de la fracture, mais c’est une fracture dans le voisinage d’une diarthrose. Au coude, l’apagma porte tantôt sur le cubitus, tantôt sur l’humérus. Le cubitus, à son extrémité supérieure, se brise de trois façons différentes : tantôt la fracture occupe la cavité sigmoïde; dans ce cas, l’extrémité inférieure de l’humérus devient très mobile, attendu qu'elle ne repose pas sur une base solide ; tantôt elle occupe l’une des éminences qui bornent cette cavité, soit l’extrémité Ῥοριξιϊσατ de l'olécrâne, soit la base de l’apophyse coronoïde :.

Ce commentaire, en nous apprenant le sens chirurgical du mot ἄπαγμα, nous apprend en même temps (ce qui ici nous

" Οὐχ ἕτερόν τι γένος πάθους ἐστὶν τὸ ἄπαγμα τοῦ χατάγματος, ἀλλ᾽ ἔστι" τὸ ἄπαγμα χάταγμα κατὰ τὸ τῆς διαρθρώσεως γηνόμενον. Év δὲ τῇ κατ᾽ ἀγκῶνα διαρθρώσει ποτὲ μὲν τὸ τοῦ πήχεος ὀστοῦν ἀπάγνυται, ποτὲ δὲ τὸ τοῦ βραχίονος. ἀπάγνυται δὲ ὁ πῆχυς κατὰ τρεῖς ἑαυτοῦ τρόπους, ποτὲ μὲν κατὰ τὴν βαθμίδα,, ὅτε καὶ πλανῶδες μάλιστα ἐν τούτῳ τῷ χατάγματι τὸ τοῦ βραχίονος ἄρθρον γίγνεται, μηκέτ᾽ ἐπὶ βάσεως ἀσφαλοῦς στηριζόμενον, ποτὲ ἐφ᾽ ἐχάτερα ταύτης, ἢ ἐν τοῖς ὀπίσω μέρεσιν χατὰ τὸ τοῦ ἀγκῶνος χωρίον, ἢ ἐν τοῖς πρόσω κατὰ τὴν ἀρχὴν τῆς ἐχφύσεως τοῦ προσθίου χορωνοῦ (Cocchi, ib., p. 86).

importe davantage) comment Hippocrate avait considéré les fractures de l’extrémité supérieure du cubitus. On y voit que ce médecin avait distingué la fracture de l’olécrâne à 5 base, la fracture de cette éminence à son sommet, et la fracture de l’apophyse coronoïde. Or, dans le texte de nos éditions, les seules fractures qui figurent sont celles du sommet et de la base de l’olécrâne. Il y a donc une lacune, dont nous avons eu raison de considérer ὁτὲ μὲν comme un indice. Pour restituer la phrase omise, on ne peut pas faire mieux que de prendre la phrase même du commentaire, en l’intercalant de cette façon : ὅτὲ δὲ τὰ πρόσω κατὰ τὴν ἀρχὴν τῆς ἐχφύσεως τῶ προσθίου χορωνοῦ " καὶ ἐπὴν τοῦτο χινηθῇ xt. Comme plus haut, nous sommes certains d'avoir ici le sens du passage d’Hippocrate, sinon les expressions textuelles dont il s’est servi. On s’étonnera peut-être de rencontrer près l’une de l’autre deux lacunes qui altéraient tellement Le valeur chirurgicale de tout le morceau relatif aux lésions de l’articulation du coude. Mais, d’une part, j'ai démontré, à l’aide du texte de Galien, et la réalité de ces lacunes et la restitution qu’elles comportaient, et, d'autre part, il faut se rappeler qu'un texte ancien n'est jamais complètement assuré tant qu'il n’a pas-un commentaire provenant aussi de l’antiquité. Or, ici le commentaire de Galien manque dans les éditions de cet auteur, et il ne se trouve (et encore par fragments isolés ) que daus les Collections d’Oribase, publiées par Cocchi.

La mention de la fracture de l’apophyse coronoïde du cubitus ne se trouve pas dans Boyer. Astley Cooper en parle : en ces termes : Un gentleman vint à Londres pour consulter différents chirurgiens sur le cas suivant : Il était tombé sur la main en courant; lorsqu'il se releva il ne put ni fléchir le coude, ni l’éteadre entièrement. Il demanda avis au chirurgien de son pays, qui, examen fait;'reconnut que le cubitus proéminait considérablement en arrière, mais qu'il reprenait sa forme naturelle, dès qu’on fléchissait le bras. 1] plaça aussitôt le bras dans une attelle, et il le maintint

dans une écharpe. Quand je vis ce gentleman, plusieurs mois s'étaient écoulés depuis l'accident, toutefois l’état des parties était comme le chirurgien l'avait décrit quand il vit pour la première fois la lésion; en effet, le cubitus proéminait en arrière dans l’extension du bras, mais on le tirait en avant et on le fléchissait sans grande difficulté, et la difformité disparaissait dès-lors. Dans la consultation tenue à ce sujet à Londres , on pensa que l’apophyse coronoïde était détachée du cubitus, et que, durant l'extension, le cubitus glissait derrière ke cond yle interne de l’humérus.

« J'étais, depuis quelques années, dans l’habitude de mentionner ce cas à mes leçons, lorsqu'on apporta à la salle de dissection, dans l’hôpital de Saint-Thomas, une personne qui avait éprouvé cet accident. L’articulation est conservés dans notre muséüm ". L’apophyse coronoïde, qui avait été briséé dans l’intérieur de l'articulation, ne s'était réunie que par une substance ligamenteuse, de manière à se mouvoir facilement sur le cubitus; ce qui altérait la cavité sigmoïde du cubitus, au point de laisser l’os glisser dans l’extension, en arrière sur les cond yles de l’humérus.

« Quant au traitement de cet accident, je doute qu'aucun mode puisse réussir; car l’apophyse coronoïde, comme la tête du fémur, perd sa nutrition ossifique et n’a pas d’aûtre support qu’une production ligamenteuse. La vie y est conservée par les vaisseaux des portions du ligament capsulaire réfléchies sur l'extrémité de l'os; cette capsule ne paraît pas capable de soutenir le moindre effort vers uné réunion οϑὴ seuse ; et La surface de l’os ne présente non plus aucun chan- ἢ gement. Néanmoins dans cet accident il conviendra de tenir ” constamment, pendant trois semaines après la blessure, le * bras dass la flexion, äfin dé rendre à production ligamentétise aussi courte que possible er imposant à l'os un repos "+ .! #

ΒΚ en ἃ une figure dans l'ouvrage, pl. 25.

LT

388 DES FRACTULES.

absolu (A treatise on dislocations and fractures of the joints, p. 483, London, 1822). »

De l'étude à laquelle je viens de soumettre le texte d’Hippocrate, je conclus qu’il a connu et décrit : 1° les luxations latérales incomplètes du coude, les luxations latérales complètes de-cette articulation, ainsi que les luxations antérieure et postérieure; 2° les luxations antérieure, postérieure et latérale de l'extrémité supérieure du radius ; 3° les fractures de l'olécrâne à sa base et à son sommet , et de l’apophyse coronoïde. Il est plus complet que Boyer qui ne parle ni de ἰὰ luxation latérale du radius, ni de la fracture de l’apophyse coronoïide du cubitus; il est sur la luxation latérale du radius plus explicite qu’Astley Cooper , qui n’en dit qu’un mot. Il ne lui manque que la luxation isolée du cubitus que ce chirurgien anglais a décrite. L’a-t-il connue? Ou ne peu le dire, . puisque ses écrits ne nous sont arrivés que mutilés. Toujours

est-il que cette luxation isolée du cubitus n’a pasété ignorée des chirurgiens grecs postérieurs à Hippocrate, ainsi qu'on le voit par des extraits du livre 49: des Collections d'Oribase : « Le cubitus se luxe parfois isolément, et de son côté le radios "peut être affecté seul de subluxation :. » Plus loin : Quand - l'an des deux os de l’avant-bras se déplace, c’est tantôt le cubitus qui se luxe, et tantôt le radius qui est affecté de subluxatiou *. » Ailleurs enfin : « Comme chacun des deux os de l’avant-bras est sujet aux déplacements, luxation pour le cubitus, subluxation pour le radius, j'en traiterai. Le cubitus se déplace seul indépendamment du radius ; et de son côté le radius se déplace indépendamment du eubitus *. » Ces

* ἐξαρθρεῖ ποτε καθ᾽ ἑαυτὸν ὁ πῆχυς, καὶ πάλιν κατ᾽ ἰδίαν ἡ κερχὶς παραρθρεῖ (Classicorum auctorum 6 Vatic. codd. editorum, 1. 4, curante À. Maio, p. 4432). Les anciens donnaient le nom de subluxation ἃ Juxation du radius,

passages sont décisifs. L’un ou l’autre de ces trois fragments doit'appartenir à Héliodore , chirurgien qui vivait sous Trajan. -

VI. Le principe général qu'Hippocrate pose, au début de son livre, pour la réduction des fractures, est que l'extension et la contre-extension soient faites, autant qu'il est possible, dans l'attitude naturelle du membre :.

J'ai traduit, et il faut traduire en effet, ἰθυτάτας, par attitude naturelle. Faire, autant que possible, les extensions en ligne droite, quam rectissimas extensiones facere, dit Foes, qui ici ne diffère pas de ses prédécesseurs, et que ses successeurs ont suivi. Mais comment concilier cela avec les règles qu'Hippocrate donne pour la réduction de la fracture du bras ? Il veut qu’un bâton fixé au plancher par deux cordes, et placé sous l’aisselle du côté blessé, fasse la contre-extension, que l’avant-bras soit fléchi à angle droit sur le bras, et qu'un lien attaché à l’avant-bras près du coude et sou tenant un poids considérable, soit l’agent de l’extension. Ici les extensions 1e se pratiquent pas en ligne droite, elles ne sont pas quam rectissimæ ; loin de là, elles se pratiquent sur un membre fléchi à angle droit. Ainsi Hippocrate manquerait lui-même au précepte qu’il aurait établi dans le commencement de son livre ; évidemment cela ne se peut.

Avec la traduction de ἰθυτάτας par en ligne droite, rectissimas , le préambule du traité des Fractures, préambule on Hippocrate combat les fausses théories et les fausses pratiques pour l'application de l'appareil à fracture sur le bras, ne se comprend plus. En effet, Hippocrate blâme deux mo-. des comme très vicieux : l'extension se faisait, et l'appareil s'appliquait, dans l’un le bras étant étendu et mis entre la

CT κερχὶς παραρθροῦσα, καὶ περὶ τούτων διαλέξω" διατίθεται χατ᾽ ἰδίαν ὁ πῆχυς χωρὶς τῆς κερκίδος" καὶ πάλιν ἡ χερχὶς παραρθρεῖ καθ’ αὑτὴν χωρὶς τοῦ πύχεως (ἐδ. p. 174).

supination et la pronation, et dans l’autre le bras étant étendu et en supination. Les médecins qui employaient ces modes, faisaient donc l'extension en ligne droite, rectissimas, et même ceux qui mettaient le bras entre la pronation et la supination, se rapprochaient en cela d’Hippocrate. Îl est impossible qu’immédiatement après avoir posé ce principe général que les extensions doivent être en ligne droite, il ait blâmé les médecins, ses confrères, de les avoir pra- ᾿ tiquées suivant cette direction. Ici encore, se reproduit l'impossibilité de concilier la traduction du mot ἰθυτάτας, par en ligne droite, rectissimas, avec 168 raisonnements et la pratique d’Hippocrate. Il y a done dans cette traduction une défectuosité essentielle, un malentendu sur la signification que les mots ἰθυτάτας, ἰθυωρία ont dans Hippocrate. Le traducteur leur attribue le sens qu’ils ont dans [6 langage habituel ; mais évidemment ees mots ont un sens étroit, un sens chirurgical, qu’il s’agit de déterminer. | Cette détermination est fournie de la manière la plus explicite par un passage du traité de l’Officine du médecin, où on Kt : « Le repos et le relâchement du membre indiquent l'attitude maturelle (τὰς ἰθυωρίας), par exemple pour le bras (voyez p. 318, $ 15). » Galien, dans son commentaire, dit que par ἰθυωρία Hippocrate entend la position dans laquelle le radius est placé au-dessus du cubitus. Dans le relâchement du membre supérieur, c'est-à-dire lorsqu'il est pendant le long du corps, il se place spontanément dans une position intermédiaire à la supination et à la pronation, et le radius se trouve au devant du cubitus. Mais Galien dit que le radius est au-dessus, et telle est en effet la pensée d'Hippocrate. Le même passage que je viens de citer du traité de l’Officine du médecin, fait voir que le relâchement n'est pas la seule condition qui détermine l'attitude natürelle ; il en est encore d’autres au nombre desquelles figure la position moyenne, τοῦ χοινοῦ, qui, pour le membre supérieur, est une flexion de l’avant-bras sur le bras voisine de

ARCGUMENT. 391

l'angle droit. Ainsi, pour bras, l'extension et la contreextension seront ἰθύταται, quand elles seront faites dans uné position où le radius sera placé au-dessus du cubitus, c’està-dire où l’avant-bras, étant à demi fléchi, sera entre la supination et la pronation.

Comment expliquer qu'Hippocrate ait employé dans un sens aussi spécial , les mots ἰθὺς, iôuwpla, dont le sens ordinaire est droit, rectitude , et qui par là se prétaient à une équivoque qui en effet n’a pas été toujours évitée? Voici comment on peut s’en rendre compte : Ces mots impliquent et ont en réalité, suivant le contexte, le sens de régulier, de régularité. Telle est la signification suivie par Hippocrate. Restait à déterminer ce qu'était cette régularité, ἰθυωρία, pour l’attitude des membres. C’est ce qu’il avait fait dans le traité de l’Officine du médecin (voyez p. 318, $ 15). Dès lors il pouvait, dans celui des Fractures , employer le mot ἰθυτάτας sans aucune équivoque. Cela supposerait que la composition du traité de l’Officine du médecin aurait. précédé celle du traité des Fractures (voyez ce que j'ai dit là dessus dans l’argument du premier de ces traités, p. 266-270).

Quant au membre inférieur, l'attitude naturelle suivant Hippôcrate, est l'extension de Ja jambe sur la cuisse (voyez le même passage, p. 318, 6 15).

Le principe général qui règle, d’après Hippocrate, l’extension et la contre-extensiôn, étant bien entendu, quels en sont le motif et le but ? Pourquoi veut-il que cette manœuvre se fasse dans l'attitude naturelle du membre? Il s’en est expliqué en différents endroits de la manière la plus claire. Suivant lui, l’extension, la contre-extension et ja coaptatiun étant opérées, il faut faire tout ce qui est possible pour ne plus changer la position du membre ni pour l’appliçation de l'appareil, ni pour. la situation qu’il doit oceuper dans le reste du traitement (de l'Officine du médecin, p.324, $ 19).

Prenons pour exemple la fracture du bras, dont il a déjà été question. Si on fait l’extension et la contre-extension,

l’avant-bras étant étendu sur le bras, soit qu’on applique le bandage dans cette position, soit qu’on fléchisse préliminairement l’avant-bras pour l’appliquer, les muscles prendront, dans ce mouvement de flexion, une autre disposition que celle qu’ils avaient durant la réduction. Or, c’est cela même qu’Hippocrate veut éviter. Dès lors, il recommande de pratiquer l'extension et la contre-extension pour les fractures du bras, dans l'attitude qu’il appelle naturelle, c’està-dire dans la demi-flexion jointe à une demi-pronation.

Ce n’est pas tout ; s’il lui importe qu'aucun changement ne se passe dans le membre entre le temps des manœuvres de réduction, et le temps de l’application de l’appareil, itlui importe également qu'il ne s’en passe, non plus, aucun entre ce dernier temps et celui qui doit s’écouler jusqu’à la fin de la cure. L’attitude naturelle, qui a été prise pendant la réduction , qui a été conservée pendant la pose du bandage, doit être gardée durant tout le cours du traitement.’ Ainsi, l'attitude naturelle étant la demi-flexion jointe à la demrpronation pour l’avant-bras, on met le membre supérieur dans une écharpe; étant l'extension pour le membre inférieur, on met la jambe sur un plan.

Une extrême rigueur , on le voit, préside aux raisonnements qui ont dicté à Hippocrate son principe général. C'est un système bien lié; c'est un enchaînement de propositions où rien n’est donné au hasard, où l’intention calculée irtervient toujours. En se rendant compte du travail mental qui a dirigé cet ensemble, on reconnaîtra que peu de points de vue ont dû échapper à Hippocrate ; et l'on comprendra comment il a été amené à étendre ses soins au de-là même de la guérison des fractures, et à indiquer un mode de déligation propre à remédier à l’amaigrissement produit dans le membre par l’immobilité et la compression prolongée des appareils. Comparez, à cet égard, le $ 24 du traité de l’Offcine du médecin, p. 330, et les préceptes qu’il donne dans le traité Des fractures pour le temps qui suit la levée des attelles.

VII. Le chapitre des luxations du pied commence par ces mots : ὀλισθάνει δὲ ἔστιν ὅτε τὰ πρὸς τοῦ ποδὸς, ὁτὲ μὲν ξὺν τῇ ἀποφύσει ἀμφότερα τὰ ὀστέα, ὁτὲ δὲ À ἐπίφυσις ἐχινήθη, δτὲ δὲ τὸ ἕτερον ὀστέον. Qu’entend Hippocrate par ces mots ? Foes traduit : , Atque hæc utraque ossa interdum quidem qua pedem contingunt, una cum adnato osse suis sedibus excidunt, quandoque vero adnatum os dimovetur, quandoque etiam alterum os. Cette traduction est le calque du texte, et n’y apporte aucune lumière. Gardeil met : « Il leur arrive (aux deux os de la jambe) de se luxer à l’articulation avec le pied, quelquefois tous les deux ensemble, d’autres fois le péroné seul, certaines fois le seul tibia. » Pour adopter cette traduction, il faudrait admettre que ἐπίφυσις est pris en deux sens différents dans cette seule phrase. D'abord ce mot signifierait les deux malléoles considérées comme un tout unique (ce qui est ici le vrai sens); ensuite il signifierait l’une des deux malléoles seulement. Cela n’est pas probable.

L'interprétation de ce passage est liée à la discussion d’un point de chirurgie, à savoir : quel est le mécanisme des luxations du pied en dedans ou en dehors?

Boyer l'explique ainsi : « Dans cette luxation (l’interne) l'astragale est renversé, de manière que la facette articulaire de son côté interne, qui touche, dans l’état naturel, à la malléole interne, est tournée en bas, et se trouve au-dessous de cette éminence, tandis que sa face supérieure est tournée en dedans, et l’externe en haut. La malléole externe est très rapprochée du bord externe du pied, qui s’est élevé, pendant que son bord interne s’est abaissé.….. Dans la luxation en dehors, la direction de l'astragale est changée en sens contraire; en sorte que la face supérieure est devenue externe , l’interne supérieure, et l’externe inférieure (Traité des maladies chirurgicales, 3° édit., τ, 4, p.377).» ς

Cette manière de voir est partagée par M. Montfalcon (Dictionnaire des sciences médicales, t. 49, p. 367), par M. Marjolin (Dictionnaire de médecine, 1"° édit., τ. 13,

p. 375), par M. Sanson (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. 11, p. 276), par M. Vidal de Cassis (Traité de pathologie externe, t. 2, p. 362), par M. Michaelis (Encyclopædisches W'œrterbuch der medicinischen Wissenschaften ,t. 22, p. 81), et par M. A. L. Richter (Theoretischpraktisches Handbuch der Chirurgie, t. 11, p. 484). Ces auteurs supposent tous, comme Boyer, que, dans les luxations latérales du pied, la face supérieure de l’astragale devient interne qu externe, et, comme lui ,) ils gardent un silenæ complet sur un mécanisme, tout sutre que l’inversion de l’astragale.

Astley Cooper, qui , de son côté, se tait absolument sur cette inversion de l’astragale, comme si perspnne n'en avait parlé, explique les luxations latérales d’une manitre opposée. Suivant lui, dans la luxation interne, l’extrémité dutibia est à côté de la face interne de l’astragale, au lieu de reposer sur la face articulaire de cet os (ib., p. 240).

Ainsi, d’après Boyer, c’est ‘le pied avec Fl’astragale, qui se déplace; d’après Astley Cooper, ce sont les os de la jambe qui chavirent autour de l’astragale, et forcent le pied à æ tourner en dehors dans la luxation interne, en dedans dans la luxation. externe.

M. Michaelis s'est aperçu de cette dissidence, car il dit : « C’est d’après la direction prise par L'astragale dans la luxation, que l’on admet aujourd’hui assez généralement quatre espèces de luxations. Mais Astley Cooper et plusieurs autres chirurgiens anglais dénomment la luxation du pied d’après la direction du tibia {loc. cit.). » Le chirurgien allemand n'a ᾿ pas remarqué que le dissentiment ne portait pas seulement sur le membre que l’ôn devait considérer pour dénommét la luxation. Il s’agit ici, je prie le lecteur de le remarquer, de la position de l’astragale, qui est toute différente suivant Boyer ou suivant Astley Cooper. Dans l’opinion du premier, cet os éprouve un déplacement, la face supérieure en devient interne ou externe; dans l'opinion du second, la face

supérieure de cet os reste supérieure, ce sont les malléoles qui se déplacent.

A priori, on conçoit que les luxations latérales du pied peuvent se produire par deux mécanismes opposés. Ou bien la jambe est fixée et immobile, c’est le pied qui obéit à la puissance qui tend à le luxer, et la face supérieure de l’astragale devient interne ou externe ; ou bien le pied est fixé et immobile, c'est la jambe qui obéit à l'impulsion qui lui est communiquée; elle chavire autour de l’astragale, dont la face supérieure garde sa direction naturelle,

‘Les faits justifient l’une et l’autre manières de voir. M. Colin, en rapportant une observation de luxation du pied, dit : « Je trouvai un gonflement considérable autour de l'articulation du pied droit, deux eschares situées l’une sur le dos du pied, l’autre sur la malléole interne, le tibia faisant saillie au côté interne de la jambe, l’astragale de niveau avec la malléole interne, le pied totalement déjeté en dehors... je fis les tentatives de réduction indiquées en ce ças. Le pied fut reporté en dedans; mais l’astragale ne put

“reprendre sa place. J’examinai plus attentivement le désordre qu'avait éprouvé l’articulation; et, quoique le gonilement fût excessif, je reconnus que l’astragale ne présentait point la forme qu’il devait avoir à sa face interne. Il a été reconnu dans la suite que la face supérieure de cet os répondait à la malléole interne (Journal de médecine continué, 1809, τ. 17, p. 438). » Dans une luxation du pied gauche, où le bord interne était tourné directement en haut, et la plante du côté droit, la réduction n'ayant pu se faire, l’amputation fut pratiquée par M. Bérard, chirurgien de l’hopital Saint- Antoine, où le blessé avait été amené. « En disséquant le membre amputé, on trouva la malléole interne séparée du corps du tibia, ;par une fracture allant de bas ep haut et de dehors en dedans, depuis l’anion des deux tiers externes, avec le tiers interne de la mortaise articulaire de cet os, jusqu’à environ un pouce et demi au-dessus; elle formait un

396 __ DES FRACTUBES.

fragment refoulé en haut, et fixé au pied par les ligaments latéraux internes de l'articulation. Le pied était renvers dans une adduction forcée, sa face plantaire, tournée directement en dedans, et il se trouvait remonté sur la jambe, de sorte que la face articulaire supérieure de l’astragale regardait en dehors, appuyée sur la surface fracturée du tibia. La mallélole externe faisait une saillie d’un pouce à travers l'ouverture des téguments; son extrémité inférieure avait été arrachée, et tenait encore au pied par les ligaments latéraux externes de l’articulation. Le péroné n'avait pas souffert dans son union avec le tibia ; l’astragale avait conservé sa position par rapport au calcanéum , et les ligaments qui unissent ces deux os, n’avaient pas été lésés (Bulletins de la Société anatomique de Paris, quinzième année, 1840, p 234)» Ces deux faits, auxquels sans doute quelques recherches dans les recueils en ajouteraient d’autres, prouvent que la luxation du pied peut se produire d’après le mécanisme admis par Boyer, c'est-à-dire par le renversement de l'astragale, dont la face supérieure devient interne ou externe.

Mais elle peut se produire aussi par le mécanisme qu'indique Astley Cooper. En effet, c’est d'après des dissections qu'il a fait sa description ; et, pour se convaincre que le pied peut se luxer par le renversement des malléoles autour de Pastragale, dont la face supérieure reste tournée en haut, on n'a qu’à jeter les yeux sur la planche 16 de l’ouvrage du chirurgien anglais. . |

« La classification des luxations du pied, qui paraït ane chose simple, dit M. A. Thierry, a cependant divisé les auteurs (l’E xperience, t. 5, p. 214, n° 118, 1839, 3 octobre).» Cette division était inévitable, puisque Îles auteurs avaient des points de départ différents ; et la confusion devait s'y joindre, puique chacun était renfermé dans l'explication qu'il adoptait, sans paraître se douter qu’il en existait une autre également justifiée par l'anatomie pathologique. Il est remarquable en effet que Boyer et Astley Cooper se parta-

gent rigoureusement les deux modes de luxation qui aftectent les os du pied. On peut croire que ces deux modes ont été reconnus par Ambroise Paré, qui, après avoir parlé de la luxation du péroné et du tibia avec l’astragale, ajoute : « L’os astragale se peut luxer en toutes parts : et quand il se deplace en dedans, le dessous du pied se tourne en dehors ; et quand il se deplace au contraire, le signe est aussi contraire. Et s’il ést luxé en devant, le gros tendon qui s’implante au tendon est dur et tendu. Et s’il est luxé en derrière, l’os du talon est presque caché au dedans du pied. Et telle luxation est faite par une extrême violence { 14, 59, t. 2, p. 401, éd. Malgaigne ). »

De quelle manière Hippocrate a-t-il conçu le mécanisme de ces luxations ? comme Boyer ? ou comme Astley Cooper ? C'est ici que je reviens à ce qui ἃ été mon point de départ, savoir : l'interprétation du passage cité plus haut. Avec l’explication de Boyer, il était impossible de se faire une idée de ce que signifiaient ces mots : ὁτὲ μὲν ξὺν τῇ ἐπιφύσει ἀμφότερα τὰ ὀστέα ; et, du moment qu’on admettait que, dans les luxations du pied, c’est l’astragale qui chavire, on s'ôtait le.moyen de concevoir un mouvement qu’Hippocrate place dans les malléoles. Au contraire, avec les faits rapportés par Astley Cooper, on comprend Fexpression du médecin grec. D’après Hippocrate, c’est sur les deux 6$ de la jambe avec les malléoles que porte le déplacement.

. Bien‘que le mode de discussion que j'ai suivi, ne me paraisse laisser aucun doute sur la justesse de cette interprétation, toutefois je suis satisfait de pouvoir l’appuyer d’un témoignage irrécusable, c’est-à-dire d’un texte antique. Le savant. commentateur d'Hippocrate, Galien, dit (Comm. 2, text. 51 ) : « Hippocrate traitait ici des luxations des os de la jambe auiour de l’astragale. » Περὶ γὰρ τῶν τῆς χνήμης περὶ τὸν ἀστράγαλον ἐξαρθρημάτων ὁ λόγος ἦν αὐτῷ.

À ce point, l'interprétation du passage entier d'Hippocrate qui m'a conduit à cette discussion; est facile : Ὁτὲ μὲν ξὺν τῇ

ἐκιφύσει ἀμφότερα τὰ ὀστέα exprime le mouvement qui se pass dans les malléoles autour de l’astragale ; ὅτὲ à ἢ ἐπίφυσις ἐχιγήῤη, signifie la diastase des deux malléoles, ou la luxation qu’on a appelée en haut, car ἐσίτωσις, dans ce contexte, désigne les deux malléoles considérées dans leur union ; δτὲ à τὸ ἕτερον ὀστέον signifie la diastase de le malléole externe, car dans ce contexte τὸ ἕτερον ὀστέον désigne le péroné.

En définitive, Hippocrate et Galien se sont représenté le mécanisme des luxations du pied, comme se passant non dans la face supérieure de l’astragale, mais dans les deux os de la jambe. Cette manière de voir est jusüfiée par l’anatomie pathologique des modernes ; elle n’a d'autre tort ge d’être exclusive.

Dans une comparaison de la jambe et de l'avant-bras, Hippocrate a rapproché le cubitus et le péroné. Voici ce que les anatomistes pensent sur ce point : « L’avant-bras, dit M. Cruveilhier, est pour le membre thoracique ce qu'est la jambe pour le membre abdouwninal. De même que la jambe, il est composé de deux os; mais, tandis que la jambe est essentiellement constituée par le tibia , qui, seul, concourt à l'articulation du genou, et prend la plus grande part dans l'articulation du pied, le radius et le cubitus concourent, pour une part à peu près égale, à la formation de l’avant-bras ; et si l’un d'eux, le cubitus , forme la plus grande partie dé l'articulation du coude, le radius, par une sorte de compen- . sation, forme la plus grande partie de l'articulation du poignet. | | | » Tout en étant frappé, au premier abord, de. l’analogie d'ensemble qui existe” eritre l’avant-bras et la jambe, ‘il ex aséez difficile d’assiguer en détail lé rapport des parties qui se correspondent ; aussi les änatomistes rie sont-ils poirft d’accord. Quel est, par exemple, celui des os de l'avant-bras qui répond au tibia 7... *

» Considérant : 1° qu'aucun des os de la jambe ne représente à lui seul un des os de l’avant-bras :

» 2° Que dans chacun des os de la jambe on trouve des caractères qui appartiennent , les uns au cubitus, les autres au radius ;

» 3° Que la position naturelle de l’avant-bras étant la pronation, et que, la jambe étant dans une pronation permanente , on ne doit point comparer l’avant-bras dans la supination à la jambe, qui est dans une position opposée ;

» 4° Que l'étude de l’anatomie comparée nous montre chez les ruminants l'extrémité supérieure du cubitus confondue avec le radius, et à la partie externe de l’avant-bras une apophyse grèle qui est l’analogue du péroné, nous admettons :

» 1° Que l'extrémité supérieure du tibia est représentée par la moitié supérieure du cubitus, et la moitié inférieure du tibia par la moitié inférieure du radius; tandis que le péroné est représenté par la moitié supérieure du radius et par la moitie inférieure du cubitus.

» Si nous entrons dans les détails, nous verrons combien est plausible cette manière d’assigner les analogies.

» 1° Parallèle de la moitié supérieure du cubitus et de la moitié supérieure du tibia. Nous trouvons, dans la partie horitontale de la grande cavité sigmoïde du cubitus, l’analogue de l'extrémité supérieure du tibia, et, dans la crète de séparation de ces deux surfaces, l’analogue de l’épine du tibia. La rotule et l’olécrâne sont construits sur le même type ; la mobilité de la première , la soudure de la deuxième , ne constituent pas des différences essentielles. Le corps du cubitus est prismatique et triangulaire comme celui du tibia ; sa face interne est superficielle, presque sous-cutanée comme la face antérieure du tibia ; son bord postérieur, saillant (crête du. cubitus ), représente la crête du tibia ; il est également superficiel, et peut servir de guide dans le diagnostic et la coaptation des fractures. Gomme au tibia, la crête du cubitus se continue avec une tubérosité triangulane , qu'on peut appeler tubérosité postérieure du. cubitus , analogue de la tubérosité antérieure du tibia.

» 2° Parallele de la moitié inférieure du radius et de la moitie inférieure du tibia. — L’extrémité inférieure quadrangulaire du radius répond à l'extrémité inférieure également quadrangulaire du tibia. La facette articulaire inférieure de ces deux extrémités est divisée en deux parties par une crète antéro-postérieure. Le côté cubital de l’extrémité inférieure du radius est <reusé par une cavité articulaire, de même que le côté péronéal de l’extrémité inférieure du tibia. L’apophyse styloïde du radius répond à la malléole interne du tibia. Des sillons destinés à des tendons se voient autour de l’une et de l'autre extrémités (4 natomie descriptive, t. 1, p- 313-316 , Paris 1834). » |

Ce point d'anatomie comparative a occupé un habile naturaliste qui l’a discuté dans un mémoire ad hoc. Voiciun extrait de ce mémoire de M. Flourens :

« L’analogie des membres supérieurs et inférieurs a frappé de bonne heure tousles observateurs. Il a suffi ,pour ainsi dire, d'y regarder pour retrouver toutes les parties d’un membre dans l’autre ; l’épaule dans la hanche, le bras dans la cuisse, l’avant-bras dans la jambe, la main dans le pied; les diverses parties de la main dans les diverses parties du pied ; le carpe dans le tarse, le métacarpe dans le métatarse, les doigts dans les orteils.

» I] a été plus difficile de rapporter individuellement chaque os d’un membre à chaque os de l’autre. Chose étrange ! on ne sait pas encore s’il faut comparer ensemble l’humérus et le fémur du même côté, ou l’humérus d'un côté et le fémur de l’autre. On ne sait pas quel est celui des deux os de l’avant-bras, le radius ou le cubitus , qu’il faut comparer à tel ou tel des deux os de la jambe, le tibia ou le péroné. |

» Vicq-d’Azyr, dans un mémoire célèbre (1), prétend

Mémoire sur le parallèle des extrémités dans l'homme et es quadrupèdes. ΕΝ

qu’une extrémité antérieure répond et ressemble principalement à la postérieure du côté opposé; et M. Cuvier répète l’assertion de Vicq-d’Azyr : « C’est la droite d’une paire, dit- « il, qu’il faut comparer à la gauche de l’autre. »

» Mais il est aisé de faire voir que cette opinion d’une analogie renversée, proposée par Vicq-d’Azyr, n’est nullement fondée, et que, tout au contraire de cette opinion, ce sont les deux extrémités du même côté qui se reproduisent l’une l’autre et qu’il faut comparer l’urie à l’autre. En effet, si, détachant , par exemple, l’extrémité antérieure droite d’un squelette, on la compare avec l’inférieure du même côté, la main étant dans la pronation sans rotation du radius, on a un rapport exact de la main avec le pied ; à la main comme au pied, les pouces sont en dedans, les petits doigts en dehors ; mais alors l’humérus et le fémur sont en opposition complète ; le fémur a sa tête en dedans , son grand trochanter en dehors, etc., tandis que l’humérus a sa tête en dehors, sa grosse tubérosité en dedans, etc. Ainsi, dans ce premier cas où l’on compare les deux extrémités du même côté , lequel cas est celui qu'a voulu corriger Vicq-d’Azyr, on a un rapport exact, direct, de la main avec le pied , mais un rapport inverse de l’humérus avec le fémur.

» Si l’on compare au contraire, à l'exemple de Vicqd'Azyr, l'extrémité antérieure gauche avec l'extrémité postérieure droite , la main étant toujours dans la pronation, et toujours sans la rotation du radius ( c’est-à-dire par l’inversion du membre entier , et comme elle s’opère sur le squelette), on rétablit les rapports directs du fémur avec l’humérus, mais on renverse ceux de la main avec le pied. Ainsi toujours un renversement, dans le premier cas à la partie supérieure , et dans le second à la partie inférieure des extrémités. .

» Si enfin on compare les deux extrémités du même côté, la main étant dans la pronation, mais par son mécanisme

vrai, naturel, le seul possible sur le vivant, par la rotation TOM. ΠΙν | 26

du radius, on a partout des rapports directs. Par l’effet seul de ce mécanisme, l’humérus, le fémur, la main, le pied du même côté, toutes ces parties se trouvent tournées dans le même sens, et ce même sens de toutes les parties correspondantes est précisément ce qui constitue la solution réelle de la dificulté et la preuve démonstrative de l’analogie cherchée.

» La longue indécision des anatomistes touchant les rapports réels des membres supérieurs et inférieurs ne tenait . donc qu’à l'oubli, dans des comparaisons faites sur le squelette, du mécanisme vrai de la pronation de la main par la rotation du radius ; et la simple restitution de ce mécanisme suffit pour rendre , comme je viens de le dire, à toutes les parties correspondantes une position semblable.

» Or, dans cette position semblable de toutes les parties des extrémités du même côté, donnée par le mécanisme vrai de la pronation de la main, le radius répond au tibia, et le cubitus au péroné. C’est justement le contraire de ce qu'a pensé Vicq-d’Azyr qui assimile le cubitus au tibia, et le radius au péroné. Mais, indépendamment de la raison déasive tirée du vrai mécanisme de la pronation de la main, combien d’autres raisons encore ne se présente-t-il pas contre l’opinion que je réfute, les unes prises de l’anatomie même de l’homme, et les autres de l'anatomie comparée!

» Dans l’homme , los essentiel de l’avant-bras , l’os qui continue le bras, l'os qui porte la main, est le radius; le cubitus n’est là que pour, d’une part, élargir la surface des insertions musculaires, et, de l’autre, prêter un appui solide au membre pendant la rotation de l'os principal, du radius. De même au membre inférieur, l’os essentiel de la jambe, l'os qui continue la cuisse ; l’os qui porte le pied, est le tibia. Plus évidemment encore qu’au membre supérieur, le péroné n’est là que pour l'agrandissement des surfaces musculaires; il ne prend aucune part à l’articulation du fémur, il n’en prend qu’une latérale avec le piéd.

» Dans les animaux , le rôle subordonné du cubitus et du péroné, et, par suite, leurs rapports respectifs deviennent plus incontestables encore, s’il est possible. Déjà dans les chauves-souris, dans les galéo-pithèques, le cubitus n’est plus qu'un filet très grèle; ce même cubitus ne se montreplus qu’en vestiges dans les ruminants, dans les solipèdes ; le péroné, déjà très grèle dans les chauves-souris, déjà simple rudiment styloïde dans le cheval, manque à peu près tout-à-fait dans plusieurs ruminants ", ou n’y est représenté que par un petit os qui forme la malléole externe : ce même péroné est toujours imparfait dans les oiseaux, etc.

» Que l’on consulte donc ou l’homme ou les animaux , on voit que le radius répond au tibia, le cubitus au péroné; et ce qui ajoute le dernier trait à ce qui vient d’être dit , c’est que, dans -la pronation naturelle quoique temporaire de l’homme, les deux os de l’avant-bras sont un peu croisés , comme ils le sont dans la pronation constante des animaux. Mais on demandera sans doute ce que devient la rotule dans ma manière de voir. La rotule, selon Vicq-d’Azyr, répond à l'olécrâne. Ces deux os se répondraient en effet, du moins par la position qu’ils prendraient alors, le membre antérieur droit étant comparé, comme le veut Vicq-d’Azyr, au membre postérieur gauche. Mais vous remarquerez que l’olécrâne forme une véritable apoph yse, c’est-à-dire une véritable partie du cubitus, tandis que la rotule n’a nul rapport possible avec le péroné. La rotule est donc un os particulier sans nulle analogie réelle avec l’olécrâne ; simple os sésamoïde, placé dans le tendon du triceps crural, pour faciliter le jeu de ce tendon sur le fémur, comme précisément à l’opposite, c’està-dire à la partie postérieure des condyles, il s'en développe

1 Je dis plusieurs ruminants, car dans le renne, l'élan, le daim, le cerf de Timor, etc., on trouve, outre l'os de la malléole externe, un rudiment styloïde du péroné, attaché comme dans les solipèdes au côté externe de la tête du tibia.

si souvent dans le point de chaque tendon des jumeaux qui répond aux condyles. ( Flourens , Sur le parallèle des extrémités dans l'homme et les quadrupeèdes ; Annales des sciences naturelles , 2° série, t. 10°, Zoologie, p. 35-38, Paris 1838)» L'avis auquel s’arrête M. Flourens est l’avis d’Hippocrate.

Un point essentiel sur lequel Hippocrate insiste dans le traitement des fractures simples ou compliquées, c’est de n’employer aucun appareil, de ne faire aucune manœuvre dans le moment où l’inflammation des parties a atteint le summum d'intensité. Cette règle est perpétuellement présente à son esprit, et une partie de sa polémique est dirigée contre les médecins qui violaient cette condition capitale de tout bon traitement. Mais ce n’est pas seulement dans les fractures qu'Hippocrate travaille à établir cette doctrine ; le traité Du régime dans les maladies aiguës est consacré à une doctrine pareille : Hippocrate veut que, dans les maladies aiguës, le médecin s’abstienne d’apporter, au moment où elles ont atteint le plus haut degré d’acuité , des modifications qui seraient au régime alimentaire ce que des manœuvres intempestives seraient pour les fractures. Dans ce traité aussi, une polémique est dirigée contre ceux qui se conduisaientautrement. On remarquera dans tout cela deux choses: d'abord la conformité de doctrine dans la partie chirurgicale et dans la partie médicale des œuvres d’Hippocrate ; en second lieu le soin qu’il attache à fonder cette règle et à détruire toutes les pratiques qui étaient contraires. On peut donc croire qu’Hippocrate a été, sinon le créateur, au moins le promoteur du sage précepte qui se fonde sur [68 lois les plus positives de la physiologie pathologique.

Hippocrate dit dans un endroit du traité Des fractures : « Généralement, le troisième et le quatrième jour engendrent, dans la plupart des plaies, les conditions qui les empirent, celles qui y suscitent de l’inflammation et un état sordide , celles enfin d'où procèdent des mouvements fébriles. S'il est un précepte de grande valeur, c’est celui-là.

Auquel, parmi les points les plus importants en médecine, ne se rattache-t-il pas, non seulement pour les plaies , mais encore pour beaucoup d’autres maladies, si même on ne peut pas avancer que toutes les maladies sont des plaies ? Cette proposition n’est pas sans vraisemblance ; souvent il existe des rapports entre des choses diverses. » À quel titre Hippocrate fait-il un rapprochement entre les plaies et les autres maladies? Ce n’est point, sans doute, parce qu’il suppose que toute maladie peut être considérée comme une solution de continuité ; une pareille proposition aurait été et serait encore une pure hypothèse. Mais le contexte indique avec précision quelle ἃ été en cela : l'idée d'Hippocrate. Le point de vue sous lequel Hippocrate trouve un rapprochement à faire, c’est que, dans les plaies et dans les maladies aiguës, il y a un stade où l’inflammation est à son summum, et où il faut s’abstenir de tout ce qui pourrait l’accroître. C’est la similitude de la marche entre les solutions de continuité et les maladies aiguës qui lui ἃ suggéré une comparaison non dépourvue d'intérêt ; car les lésions externes, soumises à la vue, instruisent grandement sur les lesions internes cachées aux yeux de l’observalteur.

Maximini, dans son Commentaire, pense qu’Hippocrate parle de la fracture du col du fémur quand il dit, à propos de l'appareil à appliquer en cas de fracture de la cuisse : « Il faut jeter circulairement quelques tours de bande autour de la hanche et du flanc, de manière que les aines et la portion de la cuisse, qui est en rapport avec le périnée, soient comprises dans le bandage. » J'avoue que cela ne me paraît pas assez explicite pour qu’on puisse y voir la fracture du col du fémur.

Hippocrate a donné de grands détails sur les fractures compliquées de graves accidents ; il en a signalé les dangers ; il ἃ décrit ce qu’il y avait de mieux à faire dans ces cas redoutables, et il est allé jusqu’à conseiller au médecin de re-

406 DES FRACTUSIS.

fuser de s’en chaiger s’il a quelque excuse honorable ; mais il n’a fait aucune mention du moyen extrême auquel la chirurgie a recours, à savoir l’'amputation. Les médecins du texops d’Hippocrate la pratiquaient-ils, ou étaient-ils effra yés, dans tous les cas, d’une opération entourée d’antant de périls ? C’est un point sur lequel je n’ai aucune donnée.

Je consigne ici quelques remarques sur l'emploi du mot muscle. Hippucrate dit : Le muscle du bras sera bandé dans l'extension, ὃ μῦς τοῦ βραμίονος χατατεταμένος ἐπιδεθήσεται. Dans cette locution le mot muscie est pris d’une manière générale, et signifie non un muscle en particulier, mais la chair musculaire de tout le bras. Aussi cette locution mérite-t-elle d’être rapprochée d’une locution semblable qui appartient à Ctésias. Ce médecin , contemporain d’Hippocrate, bien qu’un peu plus jeune, Asclépiade, comme lui, mais ayant reçu son éducation dans l’école de Cnide, rivale de celle de Cos, dit, en parlant de CGambyse, que ce prince se blessa à la cuisse dans le muscle, παίει τὸν μηρὸν εἰς τὸν μῦν (voyez tome 15 de mon édition, p. 69 et 231). L’emploi du mot muscle est le même des deux côtés, et c’est une confirmation de plus à ajouter aux arguments par lesquels j'ai fait voir que ce mot ne date pas, comme certains critiques l'ont prétendu, de l’école d'Alexandrie.

Dans le commencement du traité des Fractures, Hippocrate dit qu’un médecin plaçait le bras dans la position de l’archer tirant de l'arc, et qu’un autre le plaçait dans la supination et l'extension. Galien (Commentaire 1, texte 9) pense qu'Hippocrate aurait mieux fait de passer sous silence la pratique de ces médecins que de les réfuter avec autant de soin et aussi sérieusement. Mais Maximini (Commentaire, p. 15) objecte qu’il faut croire que ce furent des médecins élevés au-dessus du vulgaire et jouissant d’une certaine autorité : Hippocrate a donc pu croire qu’il lui importait grandement de combattre leurs erreurs et de faire prévaloir sa doctrine ; Maximini ajoute que c'étaient sans

ARGUNENT. 407

doute les chefs des écoles médicales de Cnide et de Rhodes, lesquelles, avec celle de Cos, avaient alors la prééminence. Ce que dit ici Maximini n’est qu’une conjecture, à laquelle il est impossible de donner aucune précision : non seulement nous ne savons pas si ces médecins dont parle Hippocrate appartenaient à l’école de Cnide ou à celle de Rhodes, mais encore nous ignorons si Hippocrate a voulu indiquer par allusion deux individus en particulier ou deux catégories de médecins qui suivaient l’une ou l’autre pratique. Il serait possible que les plus anciens commentaires sur Hippocrate eussent contenu par tradition quelques renseignements positifs sur cet objet; mais ces livres ont péri, et Galien ne dit rien qui nous autorise à admettre qu'on ait su de son temps à qui s’adressaient les allusions d’Hippocrate.

Dans tous les cas, soit qu’il ait désigné les chefs des écoles rivales, soit qu’il n’ait parlé qu’en général, il n'en est pas moins certain que sa polémique s’adresse à des méthodes qui avaient de l'autorité, et qu’elle nous donne des renseignements curieux sur l’état de la médecine chirurgicale de son temps. |

Le traité des Fractures n’est pas tel qu’il sortit des mains de son auteur, et il a, vers la fin, subi une mutilation. Dans le passage où Hippocrate expose les accidents auxquels les os du pied sont exposés, il dit : « Pour les os du tarse il faut faire la réduction comme pour la main ". » Galien commente ainsi ce passage : « En mettant ὥσπερ λαὶ τὰ ἐν τῇ χειρὶ, ce n’est pas qu'Hippocrate ait parlé précédemment des os qui composent la main; mais e’est comme s’il avait dit : « 11 faut remettre en place chacun des os du pied, et c'est à la même facon qu’il faut réduire ceux de la main » Ge commentaire explique, on le voit, les mots ὥσπερ καὶ τὰ ἐν τῇ χειρὶ d’une façon indépendante et sans aucune relation à un cha-

pitre dont les os de la main seraient le sujet. Cela n’est guère plausible ; et ces mots ne s’expliqueraient-ils pas mieux, si on admettait qu’ils se rapportent à un chapitre perdu? Hippocrate, traitant des lésions du coude, se sera-t-il arrêté là, sans parler des lésions du poignet et des doigts ? La chose n’est guère probable. Ce qui ajoute un poids décisif à ces conjectures, c’est le résumé que le livre des Æ#rticulations et le Mochlique donnent du chapitre du traité des Fractures, relatif aux lésions du coude; ce résumé est immédiatement suivi d’un autre résumé analogue , qui traite des lésions du poignet et des doigts. L'original sur lequel ces traités ont été faits, portait donc, ir extenso, l'exposition des lésions du coude et celle des lésions de la main ; et, comme le traité des Fractures est l'original qui a fourni le résumé comprenant les lésions du coude, il est sans doute aussi l'original qui a fourni le résumé relatif aux lésions de la main. De la sorte, on se rend un compte satisfaisant des mots ὥσπερ καὶ τὰ ἐν τῇ γειρί.

Ce n’est pas tout ; et il y ἃ lieu de discuter la question de savoir si nous possédons le traité Des fractures dans l’ordre où Hippocrate l'avait composé, et si les circonstances qui ont causé Ja destruction d’un chapitre, n’ont pas causé aussi un dérangement considérable dans l’ordre des matières. On peut croire non sans vraisemblance qu'Hippocrate n’a pas arrangé le traité Des fractures commeil est maintenant. Dans le livre actuel, après avoir parlé des fractures de l’avantbras et de celles du bras, l’auteur passe aux luxations des os du pied, et de l’extrémité inférieure des os de la jambe ; puis il revient aux fractures, à celles du tibia, du péroné et de la cuisse. Jusque-là il n’a parlé que des fractures ou des luxations nor compliquées ; là il entaine l'exposition des fractures compliquées ; après l’avoir terminée, il reprend les luxations non compliquées, et le livre finit par les luxations du genou et du coude. Est-ce là l’ordre suivi par Hippocrate ? Des traces qu’on rencontre çà et là dans le contexte, les unes in-

diquent que le chapitre des luxations du poignet a précédé le chapitre des luxations des os du pied, et les autres que le chapitre des luxations du coude a suivi celui des luxations des os du pied. De plus, dans le Mochlique, qui est en partie un extrait du livre Des fractures et de celui Des articulations, les luxations sont énumérées dans l’ordre suivant : luxation du bras, luxation du coude, luxation du poignet, luxation de la cuisse, luxation du genou, luxation du pied; cet ordre est le plus naturel. Ces diverses observations conduisent à rechercher si le plan véritable du livre d'Hippocrate est celui dans lequel nous l’avons ; mais , comme dans ce plan était compris le traité des Articulations, ce ne sera qu’après la publication de ce dernier ouvrage que je pourrai rechercher quelle fut l'ordonnance générale du grand traité chirurgical d’'Hippocrate. L’A{rgument du Mochlique sera la place convenable pour l'examen de cette question.

Dans tous les cas, la destruction du chapitre sur le poignet, qui me paraît certaine, est antérieure non-seulement à Galien, mais aux plus anciens commentateurs d’Hippocrate ; elle est antérieure à l'établissement de la critique médicale à Alexandrie; et elle se sera sans doute opérée dans l'intervalle qui a immédiatement précédé la fondation des grandes bibliothèques publiques, intervalle où tant de livres bippocratiques ont péri, et où un traité unique , renfermant toutes les lésions des os, s’est trouvé partagé en deux, qui sont aujourd’hui le livre des Fractures et celui des Articulations (voyez ἃ. 1, p. 54-60, p. 262-291, p. 338-340).