DE L'HYDROCÈLE

L'hydrocèie est un apostéme aqueux qui occupe le scrotum totalement ou en partie. Cette tumeur n'est souvent qu'une infiltration de sérosité dans les différens tissus cellulaires des membranes qui couvrent et enveloppent les cordons spermatiques et les testicules même. Cette espèce peut être regardée comme un œdème auquel on donne le nom Ahydrocéle par infiltration. D'autres fois l'hydrocèie est une véritable hydropisie, c'est-à-dire une collection ou amas d'eau épanchée ; et cette seconde espèce est nommée hydrocèle par épanchement.

§ I- Des Différences de l'Hydrocèle.

La première espèce a différens sièges : quelquefois l'inflltralion œdémateuse se trouve dans le tissu cellulaire du muscle darlos; d'autres fois, dans les cellules qui sont entre ce muscle et le crémastcr; de manière que les cordons des vaisseaux et les autres membranes qui l'enveloppent sont dans leur état naturel. D'autres fois

le créraaster et les autres membranes propres sont abreuvés de ces eaux sans que le tissu cellulaire du dartos le soit, ce qui est rare; car, pour l'ordinaire, lorsque l'œdème est aux membranes propres, il est aussi aux membranes communes.

On distingue facilement l'une et l'autre espèce d'hydrocèle par l'étendue des parties qu'elles occupent : quand l'œdème est aux membranes propres, 11 n'occupe souvent qu'un côté; et, s'il occupe les deux sans que les membranes communes soient attaquées de l'œdème , il est facile de le distinguer au toucher, parce que le scrotum est mobile ; au lieu que , quand l'œdème est aux membranes communes, la peau paraît adhérente, elle n'est point mobile, et de plus elle est lisse, blanche et luisante ; au contraire, quand l'œdème n'est que dans les membranes propres , la peau est ridée et de couleur naturelte. J'ajouterai qu'il est rare que l'œdème des membranes externes soit d'un côté seulement : il occupe pour l'ordinaire tout le scrotum; au lieu que l'œdème des membranes propres est le plus souvent d'un même côté. On en sent bien la raison.

Les espèces d'hydrocèle dont je viens de parler sont toujours des œdèmes, ou, pour m'expliquer mieux , le fluide qui les forme est inâltré dans les membranes cellulaires , soit particulières à un seul côté, soit communes à tous les deux ; mais on dit qu'ils peuvent, par succession de temps, changer de nature, c'est-à-dire que les cellules ou les vaisseaux lymphatiques qui contiennent la sérosité et forment des hydatides peuvent se rompre ; alors le fluide s'épanche; et, comme cet épanchement peut se faire immédiatement sous le dartos , qu'il peut se former sous le crémaster , et enfin dans les autres membranes propres du cordon spermatique, cela a donné lieu aux auteurs des faire différentes espèces d'hydrocèle par épanchement. Je ne révoque point en doute ce qu'ils en ont dit ; cependant je ne crois pas que ces différentes espèces d'hydrocèle soient si communes qu'ils le pensent.

Je ne reconnais donc qu'une espèce d'hydrocèle par épanchement, c'est celle dans laquelle les eaux sont contenues dans une poche ou cavité naturelle , et à laquelle la ponction avec le trocart convient. La cavité du péritestès (1) est la seule qui puisse être le siège de cette espèce d'hydrocèle ; cette cavité est naturellement existante comme cefle du bas-ventre , de la poitrine , du péricarde , des jointures et autres dans lesquelles se forment les hydropisies ascites , thorachiques , etc. Le péritestès, ou ce qu'on appelle tunique vaginale du testicule , fait , à l'égard de cette partie , ce que fait le péri-

(1) M. Pelit a donné le nom de péritestès à la membrane capsnlaive qn'on nomme tunique vaginale du testicule, et non à la membrane albuginée, comme ont fait quelques auteurs.

carde à l'égard du cœur ; elle l'enveloppe sans y être attachée , ce qui établit une analogie parfaite entre ces deux membranes : en effet le péricarde n'est attaché qu'à la base du cœur ; dans le reste de son étendue il n'y a aucune adhérence : le cœur , dans ses mouvemens , glisse contre sa surface interne , et , pour qu'il y glisse encore plus facilement , la nature fournit une liqueur qui mouille et lubrifie la surface du cœur et celle du péricarde. Il en est de même du testicule : 11 est enveloppé dans une membrane qui n'est attachée qu'à la membrane du corps pampiniforme , à l'endroit où le •vaisseau déférent, entortillé sur lui-même, forme l'épididyme; le reste de l'étendue de cette membrane n'a aucune adhérence ; de sorte que , dans nos différens mouvemens , le testicule peut glisser contre la surface interne du pérltestès; et, pour qu'il y glisse avec plus de facilité, leurs surfaces sont mouillées d'une liqueur semblable à celle du péricarde ; et , comme cette liqueur retenue y forme quelquefois hydropisie , celle qui est retenue dans le péritestès y forme hydrocéle. C'est, comme j'ai dit, la seule hydrocèle par épanchement que je connaisse ; du moins celle-ci diffère-t-elle des autres en ce que la liqueur qui la forme est une liqueur naturelle à la cavité du péritestès , et qui ne s'y est amassée que parce qu'elle n'a pu être repompée par les pores absorbans ; au lieu que la liqueur qui forme les autres a été obligée de rompre les cellules ou les vaisseaux dans lesquels elle s'était arrêtée. On m'objectera que , si cela était , l'hydrocéle serait toujours de figure presque ronde ; qu'on ne la verrait pas s'alonger et s'élever jusqu'à l'anneau de l'oblique externe ; enfin qu'on ne sentirait pas au toucher le testicule comme distinct et séparé de l'hydrocèle.

A toutes ces objections je répondrai que l'hydrocèle par épanchement , dans son commencement , est toujours de forme ronde ; que ce n'est que par succession de temps qu'elle s'alonge , soit en forçant la partie supérieure du kyste qui l'enveloppe, soit en le relâchant, ce qui peut lui permettre de s'étendre jusqu'aux anneaux. A l'égard du teslicule qu'on dit apercevoir séparé de la tumeur, je crois qu'on se trompe ; quand l'hydrocèle est considérable , on ne le touche facilement que par le côté opposé à la tumeur , c'est-à-dire du côté du septum médium , auquel le péritestès est attaché : encore est-il rare qu'on le sente dans ce lieu , quelque attention que l'on y fasse, parce qu'il est si bien caché du côté malade que tous ceux qui veulent faire la ponction le cherchent avec soin pour éviter de le piquer avec letrocart. Mais, si on veut se convaincre de ce que j'avance, il faut observer le commencement et les progrès d'une hydrocèle : c'est ce que j'ai fait toutes les fois que l'occasion s'en est présentée. La première chose dont se plaint le malade est d'avoir un teslicule plus gros que l'autre. Dans un grand nombre de personnes qui sont venues me trouver pour pareille maladie j'ai reconnu en effet

l'augmentation de volume du testicule : le malade se plaignait d'une douleur sourde, quelquefois lensive et gravative ; l'attouchement ne l'augmentait point ; les remèdes généraux et quelques topiques employés ont fait souvent dissiper le tout ; d'autres fois la tumeur ne faisait que s'amollir , et devenait moins douloureuse , quoiqu'elle augmentât. Dans cet état on n'apercevait point encore de fluctuation; enfin, quelques jours après en faisant beaucoup d'attention , et en touchant avec circonspection et douceur, je sentais un fluide formant , pour ainsi dire , une atmosphère autour du testicule ; cette atmosphère aqueuse augmentant peu à peu, l'hydrocèle devenait par degré plus apparente. Je distinguais encore le testicule au milieu de ces amas d'eau lorsque je pressais la tumeur avec deux doigts placés aux deux côtés opposés de son petit diamètre; car, en la pressant ainsi , je repoussai les eaux vers les pôles du grand diamètre , et je touchais le testicule ; mais par la suite les eaux augmentent au point que la distance qu'il y a entre le testicule et la membrane qui les contient est si considérable que, quelque pression qu'on fasse, on ne peut approcher les doigts du testicule sans causer de la douleur , ce qu'il faut éviter. C'est pour lors qu'on ne l'aperçoit plus , si ce n'est vers l'endroit où commence le corps pampiniforme ; mais par la suite cet endroit est lui-même caché par le progrès que fait l'hydrocèle de ce côté-là ; et cette tumeur, qui jusqu'ici a toujours été ronde, devient peu à peu oblongue , s'élève jusqu'aux anneaux , et devient quelquefois si grosse qu'elle s'étend jusque sur le ventre. Voilà quel est le progrès de cette tumeur , tel que je l'ai bien observé plusieurs fois.

Je conclus donc de tout ce que je viens de dire qu'il est rare que les eaux soient épanchées dans un autre lieu que dans la cavité du péritestès. Pour en donner des preuves plus sensibles , que Ceux qui ont fait beaucoup de ponctions se ressouviennent que , à mesure que les eaux se vident , la canule poussée par le ressort du dartos et du crémaster s'approche du testicule ; de sorte que , lorsque les eaux sont entièrement évacuées , elle se trouve pressée entre le sac de l'hydrocèle et le testicule , ce qui a fait croire quelquefois qu'on avait porté le trocart dans le corps même du testicule : j'ajouterai encore que j'ai fait plusieurs fois l'opération qu'on appelle curative en ouvrant l'hydrocèle dans toute son étendue , et que j'ai toujours trouvé le testicule à nu. C'est donc un fait constant que le siège de l'hydrocèle par épanchement est dans la cavité formée par le péritestès.

Des Signes des différentes Hydrocèles.

On a quelquefois de la peine à distinguer les maladies qui attaquent les parties contenues dans les bourses. On les prend souvent

les unes pour les autres , comme il m'est arrivé de prendre une hydrocèle pour une tumeur squirrheuse du testicule : ce fut en partie pour n'avoir pas été assez instruit du commencement de ia maladie , et en partie aussi parce que les deux signes dislinclifs de l'hydrocèle, savoir : la transparence et la fluctuation , ne s'y rencontraient pas.

On sait que , pour observer s'il y a transparence , on se met dans un lieu obscur , on prend la tumeur de la main gauche , on appuie la droite sur son sommet , et on porte la vue sur un de ses côtés pendant qu'on fait tenir une bougie allumée au côté opposé. On sait aussi que, pour connaître s'il y a fluctuation , on touche la tumeur avec les deux mains , l'une placée à l'opposé de l'autre , et alors on comprime alternativement , non avec toute la main , mais seulement avec les deux pouces , de manière que celui qui cesse de comprimer reste sur la tumeur pour recevoir le flot des eaux que renvoie l'autre pouce : ainsi alternativement les eaux sont poussées par l'un des pouces , pendant que l'autre reçoit le flot qui lui est renvoyé.

Combien de jeunes chirurgiens se croiront habiles lorsqu'ils sauront que la fluctuation et la transparence annoncent l'hydrocèle ! mais aussi combien de fois seront-ils trompés lorsque, n'apercevant ni transparence ni fluctuation , ils assureront qu'il n'y a point d'hydrocèle 1 II faut donc leur faire observer ici qu'il y a des cas où l'hydrocèle n'a ni l'un ni l'autre de ces deux signes.

1° Il n'y a point de fluctuation sensible lorsque l'eau est si à l'étroit dans son kyste que le flot ne peut passer d'un côté à l'autre assez distinctement pour être aperçu, parce que , pour que ce flot frappe le doigt , il faut qu'il vienne de loin : or , dans l'hydrocèle qui n'a point un grand volume , le kyste est fort tendu , et le flot ne vient pas d'assez loin pour se faire apercevoir. — 2° Lorsqu'il y a gonflement du testicule, la fluctuation est encore très-difficile à connaître : il faut redoubler l'attention pour l'apercevoir. — S» Lorsqu'il y a en même temps inflammation au scrotum , ou quand il y a hydrocèle par infiltration , on ne distingue pas le flot de l'hydrocèle par épanchement. — 4° Lorsqu'il y a hernie intestinale ou épiploïque, la fluctuation est très-obscure. — 6° Enfin la transparence ne peut se trouver non-seulement dans plusieurs des cas que je viens de rapporter , mais encore lorsque le fluide renfermé est sanieux , et que le kyste est épais : ce qui arrive lorsque l'hydrocèle a été précédée d'une inflammation considérable, comme dans ce qu'on appelle chaude-pisse tombée dans les bourses. Toutes ces observations montrent combien il est prudent à un chirurgien de ne prononcer sur le caractère d'une maladie qu'après avoir bien réfléchi sur toutes les circonstances qui ont précédé. Il résulte de ce qui vient d'être dit qu'il peut y avoir transparence sans fluctuation , et fluctuation sans transparence.

J'ai vu percer une tumeur à laquelle on croyait sentir la fluc-

tuation, et qui ne rendit aucun fluide : c'était une hydrocèie par infiltration. Celui qui fit cette ponction n'était pas chirurgien : il avait vu percer une hydrocèie ; il crut en pouvoir faire autant avec un trocart qu'il emprunta ; mais il ne savait pas que cette opération ne convenait point dans l'espèce d'hydrocéle qu'il allait percer ; il ne tira que quelques gouttes d'eau et de sang : ce qui l'étonna fort. Il crut n'avoir pas pénétré assez profondément, il repassa le trocart dans la canule , et le poussa plus avant ; mais il ne réussit pas mieux, et cette seconde témérité pensa coûter la vie au malade. Cette observation fait voir combien il est important de distinguer la fluctuation d'une hydrocèie par infiltration d'avec celle d'une hydrocèie par épanchement; car le fluide, infiltré dans les cellules graisseuses ou dans tout autre tissu cellulaire, a bien une espèce de fluctuation que l'on sent au toucher ; mais la fluctuation d'im fluide renfermé dans une poche ou un kyste produit une sensation bien différente; il y a cependant des cas où on peut s'y tromper, et, dans ces cas , il ne suffit pas d'avoir l'organe du toucher délicat , il faut s'y être accoutumé de bonne heure et en avoir vu beaucoup ; je dirai même qu'il faut y avoir été trompé une fois au moins pour savoir éviter ie piège.

Dans ces cas difficiles, pourvu qu'on ne blesse pas le malade, l'erreur n'est pas grande ; mais, lorsqu'on prend un sarcocéle suppurant ou pourri pour une hydrocèie par épanchement , et qu'on y porte le trocart , il peut y avoir plus de danger, comme on pourra le voir par les observations que je rapporterai ci-après.

Il ne suffit pas de savoir connaître l'hydrocèle lorsqu'elle est seule, il faut distinguer les autres maladies qui la rendent compliquée , et savoir même qu'il peut y arriver des changemens. Le testicule gonflé est quelquefois douloureux ; d'autres fois il est sans douleur. Lorsqu'il est douloureux , le gonflement augmente en peu de temps , et , si on n'y remédie, il se fait suppuration , soit dans le voisinage , soit dans le corps du testicule. D'autres fois le dépôt se termine par pourriture ; ou , si on appaise la douleur par les remèdes généraux et les topiques , il se résout ; quelquefois il reste dur , et alors il se forme une tumeur squirrheuse à laquelle on donne ordinairement le nom de sarcocéle. Cette tumeur augmente et prend des formes irréguliéres comme le cancer ; elle produit même des chairs fongueuses et saignantes , comme le cancer ulcéré. Cependant cette tumeur peut quelquefois prendre le parti de la résolution , si eUe dépend d'un vice intérieur que l'art puisse détruire, commme le virus vénérien , scrofuleux , etc.

Ces sortes de gonflement du testicule , quoiqu'ils se dissipent , laissent presque toujours une dureté à l'épididyme , laquelle reste toute la vie. Enfin, le gonflement du testicule ne se dissipant pas, il se forme une hydrocèie qui vient peu à peu : c'est ce que j'ai souvent

observé. Cette hydrocéle , dans la suite , augmente au point de cacher le testicule; de sorte qu'on ignore en quel état est cette partie. L'expérience m'a appris que quelquefois il se maintient dans sa dureté, et qu'il augmente même en dureté et en volume ; que d'autres fois il reprend presque sa consistance et sa grosseur naturelles , et que d'autres fois il se flétrit , s'affaisse et s'anéantit presque. C'est ce que j'ai observé plusieurs fois après avoir vidé les eaux par la ponction.

§ III-

De la Ponction de Vllydrocèle.

II arrive quelquefois que , en faisant la ponction de Thydrocèle avec le trocart, on perce des vaisseaux sanguins : malgré tous les soins qu'on prend pour éviter cet accident , on y tombe sans s'en apercevoir pendant l'opération , et même pendant l'écoulement des eaux ; car souvent elles coulent claires et limpides jusqu'à la dernière goutte , et on retire le trocart sans qu'il paraisse une goutte de sang. Malgré cela , on ne peut pas s'assurer de n'être point tombé dans cet accident : on en est averti plus tôt ou plus tard , selon les circonstances , comme on va voir par les observations suivantes :

Un homme de quarante ans, à qui on avait fait cette opération, s'aperçut, deux ou trois heures après, que son suspensoir le gênait; son chirurgien lui en mit un beaucoup plus large i mais , la tumeur augmentant toujours, le malade , cinq ou six iieiires après , se plaignit de la même gêne. Ou lui remit un bandage encore plus large, et, avant que la journée fût passée, on fut obligé de lui remettre celui dont on se servait dans la plus grande plénitude de son hydrocéle; alors la tumeur n'augmenta plus. On ne savait à quoi attribuer ce retour des eaux gi prompt (car on ne doutait point que ce ne fût l'bydrocèle revenue, parce qu'il n'y avait point de douleur , et que la couleur de la peau n'était point changée). Le malade, à qui on avait fait plusieurs fois la ponction sans qu'il fût survenu rien de semblable, devint inquiet, et assembla un-e consultation dans laquelle il fut décidé qu'il y avait eu un vaisseau piqué par le trocart, et que ce vaisseau devait être considérable, puisqu'en si peu de temps il avait rempli le sac qui contenait les eaux. Ce sentiment fut combattu par ceux qui ne pouvaient pas croire que cette tumeur fût sanguine parce que la peau n'avait point changé de couleur, alléguant qu'ils avaient vu en pareil cas qu'en deux heures de temps le scrotum était devenu rouge brun par le sang qui s'était infiltré dans le tissu cellulaire, et qui formait une ecchimose dans toute l'étendue du scrotum et de la verge. L'observation était vraie, mais elle ne sufïisait pas pour prouver que la tumeur dont il s'agissait n'était pas sanguine. En effet l'expérience m'a appris que , toutes les fois qu'on perce un vaisseau sanguin en faisant la ponction de l'hydrocèle, il ne survient pas d'ecchimose; que , dans les cas mêmes où il survient, elle ne s'aperçoit pas si promptement.

Pour bien entendre ce fait il faut se ressouvenir de ce que nous avons dit ailleurs louchant le siège des eaux qui forment l'hydro-

cèle : il n'y a pas de doute que , lorsque les eaux sont renfermées dans la membrane vaginale du cordon , le sang qui sortira d'un vaisseau piqué s'infiltrera avec beaucoup de facilité dans le tissu cellulaire de ces parties, et alors l'ecchimose pourra paraître promptement , parce que le sang se trouvera immédiatement sous la peau ; mais, si l'bydrocèle est dans la membrane du péritestés , que le sang s'épanche dans ce kyste, et qu'il le remplisse, l'ecchimose ne paraîtra point , ou sera trés-long-temps à paraître , parce que , cette membrane étant dense et polie dans l'intérieur, le sang ne trouve point de tissu cellulaire pour s'y infiltrer ; il se répand tout dans la cavité , et prend la place des eaux.

Cette loi n'est pas si générale qu'elle n'ait quelque exception. Quand l'hydrocéle dans la membrane vaginale est ancienne , le sac devient quelquefois dur et calleux , et alors il est dans le même cas de l'hydrocéle du péritestés ; sa densité empêche le sang de pénétrer dans le tissu cellulaire , et l'ecchimose alors est long-temps à se manifester. D'un autre côté, quoique l'hydrocéle soit dans le péritestés , l'ecchimose peut arriver promptement : cela dépend de la situation du vaisseau piqué ; car, si ce vaisseau est placé immédiatement sous la peau , le sang aura beaucoup plus de facilité à s'infiltrer dans le tissu cellulaire qu'à s'épancher dans la cavité du péritestés ; au lieu que, si le vaisseau piqué est dans l'épaisseur du péritestés , il arrivera au contraire que le sang s'épanchera plus facilement dans la cavité de cette enveloppe.

Si les sentimens furent partagés sur la nature du mal , ils le furent aussi sur le moyens d'y remédier : les uns conseillèrent d'ouvrir la tumeur dans toute son étendue ; les autres furent d'avis d'attendre , d'y appliquer des fomentations et des cataplasmes émolliens soutenus d'un suspensoir, et de faire garder au malade le repos et le régime convenables. Ce dernier avis, auquel j'acquiesçai, fut suivi; le malade s'en retourna avec son chirurgien , qui vint me dire tout alarmé que le scrotum était devenu noir et plombé , et que la gangrène s'y mettait; qu'elle se prolongeait dans les aines, dans les cuisses et sous la peau du ventre. Je lui demandai si le malade avait senti de vives douleurs depuis son départ ; il me dit que non , qu'il se portait bien d'ailleurs ; sur quoi je l'assurai que son malade n'était point en danger ; qu'il continuât de suivre ce que j'avais prescrit , et de m'en rendre compte de temps en temps. Il s'en retourna plus tranquille, parce que je lui dis que ce qu'il croyait gangrène par la couleur n'était qu'une ecchimose produite par le sang qui se glissait dans les graisses ; que le sang qui causait cette couleur s'étendrait beaucoup plus loin ; mais qu'il ne devait point s'en inquiéter, parce qu'il se résoudrait, comme font ordinairement toutes les ecchimoses ; qu'il fallait continuer les topiques émolliens , et les appliquer chaudement pour conserver la fluidité du sang épanché dans

le scrotum, lequel ne s'étendrait qu'autant qu'il serait fluide.

Quelque temps après le Jiialade vint me voir, et me remercier de ni'être opposé à l'opéralion qu'on voulait lui faire. L'ecchimose n'était pas encore entièrement dissipée , et le kyste de l'hydrocéle contenait encore une partie du saug- qui s'y était caillé, ce qui rendait cet endroit dur, mais sans douleur. Je conseillai de continuer les fomentations résolutives et le suspensoir; je le vis quinze jours après : il n'y avait plus d'ecchimose ; la dureté du kyste était diminuée; en deux mois de temps le scrotum se trouva presque dans son état naturel, elle malade rentra dans ses fonctions ordinaires; ce qu'il y a de particulier c'est qu'il fut parfaitement guéri de son hydrocèle.

Un cavalier du régiment des cuirassiers, ayant une hydrocèle , reçut un coup de pied de cheval sur le scrotum, qui creva le sac de l'hydrocéle, et rompit quelques vaisseaux sanguins; il fut mené à l'hôpital de Dinan, pays de Liège, où j'étais alors. Les eaux et le sang des vaisseaux ouverts , épanchés ensemble , s'étaient infiltrés dans tout le tissu cellulaire du scrotum et de la verge : celle-ci devint grosse au point que l'ouverture du prépuce ne permettait qu'à peine la sortie des urines. En peu dp temps l'ecchimose s'étendit fort avant sous la peau des cuisses et du ventre ; et la douleur suite du coup était très-considérable. J'enveloppai toutes ces parties de compresses trempées dans de l'eau tiède animée d'eau-de-vie; le malade fut promptement secouru par de nombreuses saignées, et la douleur diminua; mais, quatre jours après, il survint inflammation et fièvre, ce qui m'obligea d'ouvrir le scrotum; il sortit peu de caillots, mais une grande quantité de sang fluide, non qu'il eût conservé sa fluidité naturelle, mais parce qu'il était délayé par l'eau de l'hydrocéle : je trouvai difficilement l'ouverture par où les eaux s'étaient écoulées , car elle n'était pas considérable , et de plus elle était presque bouchée par un caillot. Ce fut par ce trou que j'introduisis une sonde creuse , à la faveur de la quelle je passai une bistouri pour ouvrir le sac dans toute son étendue, et j'évacuai une matière sanieuse semblable à la précédente, mais un peu plus fluide, parce qu'il était entré moins de sang dans ce sac qu'il n'était sorti d'eau. J'avais d'autant plus de raison de me servir de la sonde creuse pour conduire le bistouri que je ne doutais point que ce sac ne fût \e péritestès , et que, l'ayant ouvert, je dois trouver le testicule à nu, partie qu'il faut éviter, et dont la piqûre est souvent fâcheuse. Les accidens cessèrent, la suppuration s'établit, et celte blessure fut conduite à parfaite guérison par les moyens ordinaires.

ARTICLE II

DU VARICOCÈLE.

Le varicocèle attaque particulièrement ce qu'on appelle le corps pampiniforme , ou celte espèce de pyramide vasculaire qui est audessus du testicule , et dont l'épididyme forme la base ; il est composé de tous les vaisseaux qui portent et qui rapportent quelque liqueur du testicule : ils y sont renfermés et rassemblés par une membrane cellulaire qui est une suite de la membrane extérieure du péritoine. Le muscle crémaster enveloppe le cordon, et contient

ensemble le corps pampiniforme et le testicule. Ce muscle a son point fixe au muscle oblique externe; quand il se contracte, les testicules sont relevés ; quand il est relâché , les testicules sont pendans : le dartos, qui est proprement le muscle cuirfné du scrotum , sert aussi à soutenir les testicules , et ils ne sont bien soutenus que quand tous ces muscles agissent ensemble ; car ils peuvent agir séparément : c'est ce que j'ai observé plusieurs fois , c'est-à-dire que , quoique le dartos n'agisse point , les crémasters sont suffisans pour relever et soutenir les testicules ; et, comme les crémasters peuvent aussi agir séparément, on peut avoir un testicule pendant et l'autre relevé. Cela peut arriver dans l'état naturel, mais cela ne dure pas long-temps : cette situation n'est que passagère; si elle subsiste, c'est un symptôme ou une maladie.

Toutes ces choses doivent être observées non-seulement pour l'intelligence de ce que j'ai à dire du varicocèle , mais pour ce que je dirai des autres indispositions qui peuvent affliger les même parties. Comme mon dessein n'est pas de décrire exactement tous ces organes, je me contenterai d'ajouter à ce que je viens de dire que les veines spermatiques que renferme le corps pampiniforme sont infiniment plus grosses et plus nombreuses que les artères , et que tous les vaisseaux qui forment le cordon spermatique sont fort longs , puisqu'ils viennent des émulgentes , et qu'ils sortent du ventre pour parvenir au testicule : je ferai de plus remarquer que ces vaisseaux, en passant sous l'anneau des muscles du bas-ventre , sont appuyés sur l'os pubis comme la corde d'un puits l'est sur la poulie , de manière que le testicule auquel ces vaisseaux parviennent peut bien être comparé au seau qui se trouve à l'extrémité de la corde du puits ; et , comme le seau agit sur cette corde à proportion de son poids , le testicule agit également sur le cordon spermatique , et celui-ci sur l'os pubis aussi à proportion de son poids : ce poids, quel qu'il soit, tend à oblitérer les vaisseaux, et à rendre le passage des liqueurs plus difficile. La nature, pour diminuer ce poids, a donné un muscle crémaster à chaque testicule , et un pauscle dartos pour tous les deux : ces muscles , dans l'état de santé , soutiennent et maintiennent les bourses relevées, de manière qu'alors le poids des testicules est soutenu , et que le cordon et par conséquent les vaisseaux spermatiques ne sont point pressés sur l'os pubis par le poids du testicule : d'où il résulte que les vaisseaux jouissent de tout leur diamètre , et que les fluides remontent avec plus de facilité ; mais il n'en est pas de même dans l'état contre nature, comme nous allons le voir. Les réflexions que je viens de faire sur la structure des parties serviront beaucoup à l'intelligence des causes qui peuvent former ou concourir à la formation du varicocèle. Ces causes sont en général ce qui peut gêner ou ralentir le retour du sang ou de la lymphe. Les personnes qui sont constipées sont sujettes au varicocèle , à l'hydro-

cèle , et à toutes sortes de hernies par les efforts qu'elles font pour aller à la selle. Ces efforts, qui sont souvent infructueux et par conséquent réitérés, doivent presser les vaisseaux spermatiques , et retarder le retour du sang et delà lymphe. Les veines et les vaisseaux spermatiques deviendront peu à peu plus larges , et enfin variqueux ; outre cela , si les excrémens stercoraux deviennent plus fermes, et s'ils sont retenus dans l'intestin colon , ils pèseront sur les vaisseaux spermatiques , empêcheront le retour du sang , et causeront le varicocèle ; car j'ai observé que cette maladie arrive plus souvent au testicule gauche , parce que les excrémens , parvenus dans la partie gauche de l'intestin colon , et retenus dans la double courbure de cet intestin qu'on nomme l'S du colon , sont immédiatement appuyés sur les vaisseaux spermatiques, et empêchent, par leur poids et leur endurcissement, le retour du sang et de la lymphe.

Ceux qui ont des hernies pour lesquelles ils portent le bandage sont souvent sujets au varicocèle ou à l'hydrocèle , parce que le bandage , pressant le cordon , oppose le même obstacle au retour du sang et de la lymphe.

Ceux qui ont des tumeurs squirrheuses dans le ventre le long du cordon des vaisseaux spermatiques , et ceux qui ont des glandes lombaires gonflées , enfin ceux qui ont les reins affectés , ou qui y ont quelques pierres retenues , sont également sujets au varicocèle , parce que , dans toutes ces maladies , les vaisseaux spermatiques sont continuellement pressés et comprimés.

Le relâchement du crémaster et du dartos ne cause point immédiatement le varicocèle ; mais on conçoit bien que , faute d'être soutenus , les testicules doivent être pendans , le cordon des vaisseaux doit s'alonger , et ces vaisseaux portant sur l'os pubis , parce que les testicules sont abandonnés à leur propre poids , la difficulté que les liqueurs ont de remonter doit être bien plus grande ; mais ces vaisseaux ont une disposition naturelle à devenir variqueux; car les veines sont vingt fois plus nombreuses et plus spacieuses que les artères spermatiques ; de sorte que la circulation doit être plus lente dans ces vaisseaux que partout ailleurs. Quand on rassemble toutes ces choses , on n'a pas lieu de s'étonner que les veines du corps pampiniforme deviennent variqueuses : voyez ce que i'ai dit ailleurs des varices et des hémorrhoïdes , où j'ai fait un détail de plusieurs de leurs causes , dont quelques-unes pourraient bien convenir au varicocèle. Je ne parle point ici des causes qui peuvent dépendre de l'altération des fluides. J'aurai occasion de le faire par la suite; je passe maintenant aux moyens d'éviter, de borner et même de guérir le varicocèle.

On peut prévenir le varicocèle; on peut soulager ceux qui en sont attaqués , et même les guérir radicalement quand la maladie est simple, et qu'elle n'est pas parvenue à son dernier période;

dans l'état le plus fâcheux il n'est pas même impossible de conserver la vie au malade par quelque opération.

Peu de gens pensent à prévenir cette maladie. La jeunesse ne craint point les maux ; il n'y a que ceux qui ont quelques dispositions à la maladie qui se plaignent souvent sans savoir ce qu'ils ont à craindre : ils ont de la douleur aux reins , de la pesanteur au scrotum , au cordon spermatique , jusques et compris le corps pampiniforme ,. l'épididyme et le testicule même. Pour peu qu'ils agissent, ils sont fatigués; ils ressentent des coliques qui ne sont pour l'ordinaire ni bilieuses ni venteuses. Dans cet état j'en ai vu qui , s'étant mis entre les mains de gens qui ne savent point que tous ces symptômes peuvent être les avant-coureurs du varicocèle , ont pris inutilement une infinité de remèdes , et sont tombés dans de plus grands maux , sans que ceux qui les traitaient soupçonnassent le varicocèle. Il est vrai que tous ces accidens peuvent arriver sans qu'il paraisse de gonflement considérable à toutes ces parties : c'est au chirurgien â réfléchir mûrement sur toutes les circonstances dont je viens de parler, et â consulter les grands praticiens.

J'ai traité un malade qui était dans ce cas depuis plusieurs mois : on lui faisait prendre toutes sortes de remèdes fondans, narcotiques, purgatifs et antres, ordonnés sans indication par un ignorant babillard qui s'était emparé de sa confiance, et qui lui appliqua pour topique nn élixir spiritueux. Ce malade, quoique homme sensé, ne manqua de confiance pour son charlatan que lorsque, un jour qu'il le disait mieux, il s'aperçut que le testicule gauche était grossi considérablement : alors le malade effrayé me manda à son secours. Après m'être informé de ce qui s'était passé, je ne doutai point qu'il ne fût menacé d'un -varicocèle -.je le saignai trois fois en trente heures; je lui fis un cataplasme avec la farine de seigle et la poudre de fleur de grenade. Le scrotum diminua; les vaisseaux spermatiques étant moins cachés, je reconnus qu'ils étaient variqueux depuis le corps du testicule jusqu'à l'anneau; je continuai l'usage du cataplasme soutenu d'un suspensoir; j'ordonnai des lavemens, je saignai encore deux fois, et, les douleurs étant cessées, je le purgeai avec la manne et les eaux de Vichy ; et, comme ce malade avait un peu de jaunisse, je le mis à l'usage des bouillons légèrement amers et des eaux de Passy , qui achevèrent de le guérir.

Ce malade n'avait point de glandes gonflées ni de tumeurs apparentes dans le venti-e ; mais il avait un embarras dans le foie, et je remarque en passant que cette disposition, qui est souvent cause des hémorrhoïdes , l'est quelquefois du varicocèle, quoique les vaisseaux spermatiques n'aillelit point se dégorger dans la veine-porte. Peut-être y avait-il quelque autre cause inconnue ; ce qu'il y a de vrai c'est qu'il était mélancolique , et que cotte maladie se rencontre fort souvent avec les hémorrhoïdes et le varicocèle. Si ces symptômes m'ont fait soupçonner que le malade pouvait avoir un varicocèle, il se pouvait aussi que cela ne fût pas; mais je ne devais pas négliger ce soupçon , puisque la pratique m'a fait connaître que le varicocèle est souvent précédé de ces accidens. D'ailleurs un pareil traitement ne pouvait nuire.

Le cas que je viens de rapporter n'est pas le seul dans lequel cette maladie soit difficile à connaître. Il m'est arrivé plusieurs fois d'être appelé pour donner mon avis sur des gonflemens et des tumeurs du scrotum excessivement grosses ; et, comme très-souvent on ne peut pas être instruit du commencement ni des circonstances qui ont accompagné le progrés de ces maladies, on est fort embarrassé, surtout lorsque les signes diagnostics ne sont pas suffisans , qu'ils sont confondus avec d'autres, et que le volume de la tumeur nous cache les choses dont nous pourrions tirer quelques indices par le toucher. Voici la manière de se comporter en pareil cas :

Lorsqu'une tumeur du scrotum est excessivement grosse, on examine premièrement si le mal occupe les deux côtés , ce qu'on reconnaît facilement à la vue et au toucher, parce que le raphé est incliné du côté malade ; et , si le mal occupe tout le scrotum , le raphé garde le milieu : quand le mal n'est que d'un côté , on touche le testicule du côté sain ; celui du côté malade ne se dislingue point, parce qu'il est renfermé et confondu dans la tumeur. Il y a cependant un cas , que j'ai vu plusieurs fois , qui en imposerait si on n'en e'tait pas averti ; c'est que la tumeur peut s'être formée dans la cloison entre les deux testicules : en ce cas le raphé garde le milieu , les testicules se trouvent dans leurs places ordinaires , excepté qu'ils sont écartés l'un à droite, l'autre à gauche, à moins que l'un ou l'autre, ou tous les deux ensemble, ne soient malades. Pour s'en éclaircir on examine les cordons dans leur passage par l'anneau : si on les suit de haut en bas , on trouve quelquefois les testicules , quelquefois aussi on ne les trouve point , et on peut croire qu'ils sont malades ; quoiqu'il ne soit pas ordinaire que le cordon soit sain quand le testicule est affecté , si le cordon est dur , et qu'on ne puisse toucher le testicule , il faut croire que celui-ci est confondu dans la tumeur ; si le cordon est noueux , c'est-à-dire qu'en le touchant on sente entre les doigls comme des grains qui ne sont que les contours et circonvolutions des veines spermatiques remplies du sang qui s'y est arrêté , alors on a lieu de croire que ce qui est renfermé et confondu dans la tumeur, et qu'on ne peut toucher distinctement , est variqueux comme le reste , et par conséquent qu'il y a varicocèle ou spermatocèle.

Il est rare que l'un soit sans l'autre, surtout quand la tumeur du scrotum est ancienne et aussi grosse que je l'ai supposé : le spermatocèle est même plus fréquent, parce que le canal déférent fait bien mieux la corde du puits , puisque , en passant sur le pubis , au lieu de monter vers les émulg^entes , il se courbe , et descend dans le bassin pour s'approcher des vésicules séminaires , ce qui fait que le poids de la tumeur agit sur lui plus puissamment.

Si le cordon est mollet dans sa circonférence , et qu'on sente dans le milieu comme une corde dure , il y a tout lieu de croire que le

vaisseau déférent est engorgé, et on en est convaincu si cette corde ne s'étend pas plus loin que le pubis, parce que c'est là l'endroit où ce vaisseau se recourbe , et descend dans le bassin ; on en sera encore plus sûr si , en suivant cette corde jusqu'au testicule , on la trouve plus grosse et noueuse : cela prouvera de plus qu'il y a varico-spermatocôle , ou du moins un engorgement variqueux dans l'épididyme. Si toute la tumeur est dure , et que rien n'ait pu l'amollir, la résoudre ou la faire suppurer, il faut en faire l'extirpation en observant ce que je dirai dans l'article où je traite de la castration.

Si la tumeur est molle totalement ou enn partie , et qu'on y sente fluctuation , il faut faire la ponction pour vider le fluide , et avoir la facilité de toucher plus immédiatement la tumeur; car, après avoir fait cette ponction , j'ai souvent distingué le varicocèle , le varicospermatocèle , ou ce qu'on appelle sarcocèle , c'est-à-dire , comme je l'ai rapporté ailleurs , le testicule même gonflé , endurci , souvent carcinomateu\ , suppuré ou anéanti par la putréfaction. Dans tous ces cas il faut emporter le testicule.

Si on trouve le cordon gonflé près de l'anneau , il y a des circonstances où l'on peut y faire des scarifications pour donner issue à quelque lymphe qui le gonfle , et on le réduit à sa grosseur : je l'ai quelquefois fait suppurer, et j'ai réussi à le rendre presque aussi mou qu'il l'est naturellement.

J'ai été mandé pour faire la castration à un malade qui avait, sur le cordon, au-dessus de la tumeur du scrotum , une autre tumeur très-dure et trèsdouloureuse. Elle était si considérable que quelqu'un qui l'avait vue avant moi , ne jugeant pas qu'il fût possible de faire l'opération, s'était retiré, prononçant que le malade était sans remède. Je n'en jugeai pas tout-à-fait de même, parce que cette seconde tumeur me paraissait phlegmoneuse; je la traitai en conséquence, et, par le moyen des saignées et des cataplasmes, elle vint à suppuration. Je l'ouvris, et, en peu de jours, tout cette partie et le cordon même furent dégonflés et amollis au point que j'entrepris de faire l'opération. Je ne fis cependant pas la castration, parce que , ayant ouvert la tumeur du scrotum, je trouvai que le testicule n'était point altéré, et que ce qui faisait ce gros volume était une quantité de lymphe infiltrée qui avait la consistance de gelée épaisse, et qui remplissait tous les tissus cellulaires qui sont sous le dartos et dans les membranes des testicules. Cette matière gélatineuse couvrait un tumeur variqueuse de la grosseur du poing, que je jugeai n'être pas formée seulement parla dilatation des seuls vaisseaux sanguins , mais aussi par celle des vaisseaux lymphatiques confondus ensemble, ou plutôt moins distincts que les veines variqueuses dont elles remplissaient les intervalles et les circonvolutions. — J'emportai toute cette tumeur en conservant, autant qu'il me fut possible , le corps pampiniforme , et surtout les artères, non que je craignisse l'Iiémorrhagie; je ne ferais pas difficulté d'en couper s'il y en avait de dilatées, pourvu que je pusse conserver celles qui entrent dans le testicule.

J'ai fait cette dernière opération à un courrier qui avait quarante ans, et qui

736 TRAITÉ DES MALADIES CHIRUftGICALES.

courait \n poste depuis l'âge de quinze : il croyait avoir trois testicules. Je ne crus pas toutes les fables qu'il me conta à ce sujet ; je lui dis que ce troisième testicule était une tumeur qu'il fallait extirper au plus tôt pour qu'elle ne nuisît point aux testicules véritables : ceux-ci étaient écartés de manière qu'ils étaient à plus de six pouces de dislance l'un de l'autre. — Cette tumeur était un varicocèle : je n'eus pas de peine à déterminer le malade à l'amputation, parce qu'il ne pouvait plus conlinuer son métier. Je fis une incision assez grande le long du raphé; je séparai la tumeur avec le doigt; je ne trouvai aucune adhérence que celle du pédicule qui tenait à la cloison, de laquelle je le détachai jusqu'à ce que je l'eusse réduit à un volume qu'on pût lier facilemcHt , comme je le fis avec un fil en quatre et bien ciré; je coupai let pédicule an-dessous de la ligature; je pansai avec la charpie sèche, puis avec le digestif à l'ordinaire. La ligature tomba le septième jour, et le malade fut guéri en vingt. — - Cette tumeur était un varicocèle lymphatique et sanguin : je le fis tremper dans l'eau, et, lorsqu'il fut macéré, que j'en eus fait sortir tout le sang et la lymphe, je le soufflai avec un tuyau; je faisais gonfler le tout comme on ferait gonfler un paquet de boyaux grêles; mais je ne pouvais y retenir l'air pour le sécher et le conserver, parce qu'il y avait quantité d'ouvertures.

Ces opérations , qui ne sont pas fort usitées , m'ont enhardi à en faire qui ne sont pas moins salutaires.

Je me suis trouvé en consultation pour décider d'une opération de la castration qu'on voulait faire en conséquence d'un varicocèle plus gros que la tête d'un enfant i c'était du moins 1« volume du scrotum. Dans le nombre des cousultans, qui n'était pas petit, la pluralité djes voix fut qu'il fallait ouvrir le scrotum depuis l'anneau jusqu'à la partie la plus basse , et qu'on ne déciderait de l'amputation qu'après avoir bien examiné l'état du mal. On trouva que tous les vaisseaux sanguins, particulièrement les veines, étaient extrêmement dilatés, mais qu'on pouvait conserver l'artère spermatique, l'épididyme et le testicule, par conséquent le canal déférent; qu'il s'agissait de couper de manière à ne détruire que les veines variqueuses ; ce qui fut fait par l'instrument tranchant préférablemcnt aux autres moyens proposés. — Pour faire cette opération je fis tenir le cordon près de l'anneau , et tirer en même temps le testicule en bas avec douceur, mais suffisamment pour que le cordon fût assez tendu pour l'apercevoir et ne le point confondre avec le reste. Alors je disséquai et séparai, aussi exactement qu'il me fut possible, le corps variqueux d'avec le testicule et le cordon; je l'emportai, ce qui ne put se faire sans que les grosses veines variqueuses ne fussent coupées, et qu'il n'en sortît beaucoup de sang: ayant bien dégorgé les varices, je pansai avec la charpie trempée dans l'eau alumineuse, des compresses et un bandage à l'ordinaire. Le malade fût guéri en un mois.

11 ne faut point faire de difficulté de dénuder le testicule lorsqu'on fait celte opération ; mais cependant on doit conserver , autant qu'on peut, les membranes , surtout celle qu'on nomme pc'ritestés, parce que, en la détruisant, on découvre la membrane albugineuse : celte membrane, qui est très-sensible, s'altère facilement, se pourrit, et elle est long-temps à suppurer avant que les escharres soient en-

tièrement détachées. De plus , lorsque ces escharres sent séparées , il reste un trou par où les vaisseaux séminifères sortent, et ce qui s'en échappe d'un pansement à l'autre est pris par les novices pour du pus mal digéré ou pour des lambeaux de pourriture : on en tire à chaque pansement; et^ si on ne s'apercevait pas que c'est la propre substance du testicule qu'on tire , ou viderait tout , et la membrane albugineuse deviendrait le réceptacle du pus , qui causerait une fièvre lente et d'autres accldens qui conduiraient à .la mort.

Je suis tombé dans ce cas , et j'ai eu depuis plusieurs occasions de profiter de cette faute.

Mais, avant de les rapporter, il est essentiel d'apprendre aux jennes chirurgiens quel fut le sort d'un malade à qui j'avais ouvert un abcès à un testicule. Les douleurs et la fièvre étaient diminués : cependant il sortait toujours , par l'ouverture du péritestès , de cette même substance que je croyais être du pus quand elle était fluide, ou une séparation de quelque escharre lorsqu'elle avait quelque consistance; mais, m'étant aperçu que, quand ces lambeaux résistaient à leur séparation, il sortait un peu de sang, je crus qu'il fallait ouvrir davantage pour voir le fond , ce que je fis; et alors je reconnus que c'était la propre substance du testicule que je tirais , laquelle , n'étant composée que de petits vaisseaux , se développait comme un peloton de fil , de la même manière qu'on les développe dans les testicules du rat, de l'homme et de la plupart des animaux. — Je cessai de tirer et même d'essuyer ce qui sortait par l'ouverture faite à la membrane, que je pansai par la suite avec un plumasseau plat trempé daiis le baume de Fioraventi; je continuai d'appliquer sur le resté de la plaie le digestif ordinaire, et il ne sortit plus rien de semblable ni au pus, ni aux escharres ou laml)€aux dont il s'agit. — La plaie du corps du testicule se mondifia , et , les chairs se réunissant au reste, il n'y eut qu'une seule plaie, qui fut assez promptement cicatrisée; le testicule fut adhérent à la cicatrice; et il était extrêmement diminué de grosseur , parce qu'il avait perdu plus d'un tiers de sa propre substance, que j'avais tirée à chaque pansement.

J'ai vu depuis un pareil cas où je fus Appelé trop tard" pour éviter cette faute. Toute la substance du testicule avait été tirée; il ne restait qnel'épididyme, lequel était gonflé assez considérablement pour qu'on le prît pour le testicule même. Je ne Ps point connaître ce qui en était en présence du malade. Etant sorti, mon confrère, inquiet du prétendu testicule, me demanda mon avis ; il fut surpris de la confession que je lui fis de la faute que j'avais commise, et encore plus lorsque je la comparai à celle qu'il venait de faire. Ayant rappelé toutes les circonstances, il convint que cela pouvait être ; il me pria de voir de temps en temps le malade, ce que je fis avec plaisir. L'épididyme, qu'il croyait être le testicule parce qu'il était tuméfié, devint dur, et grossit encore davantage; et, comme le cordon spermatique pouvait permettre l'amputation, je la proposai : elle fut faite, et nous examinâmes à loisir la partie enlevée. Nous reconnûmes , ce que j'avais dit, que le testicule avait été , pour ainsi dire , dévidé comme un peloton de fil ; que la membrane albugineuse était restée seule, et que, jointe à l'épididyme , elle formait avec lui le corps gonflé et endurci qu'on avait pris pour le testicule.

J'ai vu arriver presque la même chose par une cause différente, mais à la suite et en conséquence d'un semblable procédé. Un garde-chasse reçut un coup de balle qui lui perça le scrotum de part en part , et endommagea le testicule gauche; il avait, selon toute apparence, les bourses pendantes, car le dedans de la cuisse gauche était entamé par lt> trajet de la balle de l'épaisseur d'un écu , et c'était à trois travers de doigt plus bas que la blessure du scrotum. Ce garde étant debout lorsqu'il reçut le coup, ces deux blessures auraient dû être à meule hauteur si le scrotum eût consertésa situation; mais, s'étant retiré vers le ventre, la situation respective des parties blessées avait été changée. Cette observation a son utilité. Comme l'entrée delà balle dans le scrotum et sa sortie n'étaient éloignées que de deux pouces l'une de l'autre , je jugeai qu'il fallait couper tout le trajet pour ne faire qu'une seule plaie des deux. Pour cette effet j'introduisis une sonde creuse dans l'ouverture antérieure pour la passer postérieurement, afin de conduire un bistouri dans la cannelure de cette sonde, et de couper toute la partie du scrotum qu'elle comprenait; mais je ne pus passer outre , parce que je rencontrai le testicule dans le passage , ce qui me fit juger que celui-ci n'avait point été percé par la balle : je tournai ma sonde avec douceur, et je la fis sortir par l'ouverture opposée; j'introtluisis mon bistouri , et, le tranchant tourné vers le bas du scrotum, je coupai tout ce qu'embrassait la sonde; en écartant les deux lèvres de cette plaie je trouvai le testicule entier, mais fort contus par la balle. Le malade pansé, je revins à Paris, laissant le blessé entre les mains du chirurgien du lieu, qui me demanda le quinzième jour, parce qu'il était en peine d'un sinus qui ne pouvait se tarir depuis huit ou dix jours qu'il le vidait fort exactement. Je trouvai que ce sinus était causé par la séparation d'un portion de la membrane aibngincuse, et que ce qui en sortait était la propre substance du testicule, qui, s'étant pourrie , sortait en forme de pus brun accompagné de filets que le chirurgien me dit avoir tirés fort exactement à chaque pansement. Gomme il y avait huit jours qu'il en tirait, il ne restait que fort peu de la substance du testicule ; j'agrandis l'ouverture de la membrane albugineuse; je pansai avec la charpie sèche.

Etant sorti , j'instruisis le chirurgien sur la nature du fait, etj> lui dis que j'avais beaucoup de part à la faute qu'il avait commise : premièrement pour ne l'avoir pas averti de ce qui devait arriver; en second lieti pour n'avoir pas fait des scarifications sur la contusion du testicule: il est vrai que je ne manquai à cette circonstance que parce que je ne croyais pas la contusion si forte qu'elle était ; mais je fus confirmé dans l'usage où j'étais depuis plusieurs années de faire des scarifications plus ou moins profondes sur la membrane albugineuse lorsqu'il y a contusion au corps du testicule : par ces scarifications j'évite la perfe de cette partie , comme on va le voir par l'observation qui suit :

Un cavalier du régiment des cuirassiers reçut un coi.p de pied de cheval sur le scrotum; en six heures de temps la partie devint noire et grosse comme la tête. On le pansa avec des compresses trempées dans l'eau-de-vie camphrée; on le saigna copieusement ; mais, malgré cette pratique, on fut obligé d'ouvrir le scrotum des deux côtés : il sortit quantité de sang coagulé, et il en resta beaucoup qui était infiltré dans les cellules des membranes. Les testicules

ne paraissaient point gonflés; mais, à la levée du piemier appareil , ils parurent l'être considérablement. Les ayant examinés, j'aperçus une fluctuation que je jugeai être causée par un fluide épanché dans le féritestès; et, comme cette membrane était brune, je ne doutai pas qu'il n'y eût du sang, et, par ce que je sentais au toucher de la fluidité, je conclus que le sang qui y était contenu n'était pas entièrement coagulé, parce qu'il s'était mêlé avec l'humeur qui est naturellement dans celte partie, mais qui s'^y était déposée en plus grande quantité en conséquence du coup. — J'ouvris des deux côtés dans toute l'étendue du féritestès : il en sortit beaucoup de sanie et quelques caillots de sang. Les testicules n'étaient pas considérablement gonflés ni douloureux : ce ne fut qu'à la levée de ce second appareil qu'ils parurent un peu plus gros, durs, très-sensibles et d'une couleur brune, ce qui me fit craindre d'abord la mortification; mais, ayant fait réflexion que cette douleur accompagnait toujours les contusions, je regardai le tout comme une ecchimose. En conséquence je fis une ineision de huit à dix lignes de long à chaque testicule, coupant la membrane albugineuse jusqu'à la substance du testicule : il sortit beaucoup de sanie; la couleur fut sui-le-champ moins noire, et encore moins le lendemain, si bien qu'elle se dissipa, hors deux points, grands comme l'ongle, qui tombèrent en pourriture. Apparemment que ces deux endroits avaient été plus, vivement pressés contre les os pubis par la pince du fer du cheval. Cette pourriture n'eut point de suite, parce que, profitant des fautes passées, je ne tirai point les filets spermatiques , et ce qui est un point essentiel, c'est que les saignées et les opérations préliminaires avaient été diligemment faites.

Quand on perd du temps il s'en faut bien que les choses réussissent heureusement. J'ai vu , en pareil cas , l'inflammation et la gangrène survenir en vingt-quatre heures pour n'avoir pas saigné suffisamment , et n'avoir pas ouvert les deux côtés du scrotum pour vider le sang épanché ou infiltré dans les membranes cellulaires.. Ge sang à qui on ne procure point d'issue se glisse , de proche en proche, dans le tissu cellulaire, et il forme des ecchimoses, nonseulement dans toutes les extrémités inférieures, mais, ainsi que je l'ai vu quelquefois, à l'extérieur du ventre, des lombes et de la poitrine : ce qu'il y a d'épanché dans le péritestès s'altère. J'ai vu de ces épanchemens qui avaient été négligés, auxquels j'ai fait incision le huitième jour où j'ai trouvé ce que j'ai dit.

J'ai fait l'ouverture du cadavre d'un marinier qui avait reçu un coup de rame sur le scrotum, à qui cette négligence avait causé la mort; je lui trouvai toutes ces parties gangrenées , et de plus il y avait ecchimose dan^ tout le tissu cellv'ilaive du péritoine et dans les enveloppes graisseuses des deux reins jusqu'au diaphragme. J'en ai vu d'autres qui, outre les dérangemens dont je viens de parler, sont morts de rétention et suppression totale d'urine. A l'ouverture de leurs cadavres, j'ai trouvé que le sang, infiltré dans le tissu cellulaire du péritoine, y était en si grande quantité (jue les reins et la vessie en étaient pressés au point qu'ils ne pouvaient faire leurs fonctions.

J'ai dit ci-dessus que les incisions iqu'on fait pour ouvrir le scrotum doivent être de toute sa longueur et même par-delà ; je veux dire

qu'il ne suffit pas d'ouvrir toute sa partie antérieure , qu'il faut continuer l'incision postérieurement au moins un pouce par-delà, et même davantage quand la tumeur et grosse : l'expérience m'a appris que, si on néglige de couper ainsi le scrotum , on se trouve obligé de le faire dans la suite ; ce qui est honteux au chirurgien , et très-préjudiciable au malade , parce que, le fond des bourses n'étant pas ouvert, forme un sac dans lequel le pus séjourne, et cause une douleur vive et d'autres accidens , coname sont le gonflement de tout le scrotum, la gangrène même, laquelle détruit toutes les enveloppes; et on a vu souvent les testicules dépouillés après la séparation des escharres.

Le scrotum, étant vidé par l'opération qu'on vient de faire, se retire vers le haut par la contraction des fibres charnues ; et, comme ces fibres ont leurs plus fortes attaches en devant, elles tirent le scrotum de ce côté-là ; de manière que l'angle inférieur de l'incision se trouve plus haut que le fond du scrotum , ce qui fait le sac dont il s'agit; au lieu que , quand on prolonge l'incision jusqu'à la partie postérieure , l'angle inférieur reste toujours dans le bas du scrotum , et facilite l'écoulement des matières.

On observera cependant que le conseil que je donne n'a lieu que lorsqu'on ouvre des tumeurs dans lesquelles le scrotum n'est point attaqué; car, s'il est gonflé, soit par inflammation, soit par infiltration , alors les fibres charnues n'ont pas le pouvoir de retirer le scrotum ; et la peau même est trop résistante pour se plisser et obéir à la contraction des ces muscles : alors l'incision ne change qu'à mesure que l'inflammation diminue , ce qui se fait lentement , et pour lors le sac purulent n'a pas lieu.

Article m.

DE l'amputation DU TESTICULE.

Le sarcocèle-, le varicocèle , le sperniatocèle , sont les maladies du testicule qui nous obligent le plus souvent à retrancher cette partie ; mais elles ne sont pas les seules : j'en rapporterai ci-après quelques exemples.

On voit rarement que le sarcocèle soit tel que les auteurs l'ont décrit. Cette tumeur est presque toujours causée par le gonflement du testicule , de l'épididyme ou du corps pampiniforme , soit qu'ils se gonflent ensemble ou séparément. Le sang , la lymphe ou la semence peuvent être retenus dans leurs vaisseaux ; d'où il résulte différentes tumeurs, qui , par leurs combinaisons, peuvent en composer d'autres : c'est ce qu'on doit avoir observé avec attention dès le commencement de l'apparition de la tumeur; mais, comme je l'ai fait remarquer ailleurs, on nous appelle presque toujours

lorsque la maladie a changé de forme ; elle est , pour ainsi dire , défigurée : ce qui n'était qu'un gonflement du testicule seul , et qui peut-être eût été dissipé par le repos , les remèdes généraux et quelques topiques, est devenu une tumeur qui occupe tout un côté des bourses, ou même tous les deux : son augmentation énorme confond ensemble ce qu'on appelle sarcocèle , spermatocéle , varicocèle, hydrocèle même, en un mot, ce que j'ai ouï appeler par mes maîtres maladie de tout genre, pour la guérison de laquelle j'ai toujours vu faire la castration ; mais il s'agit cependant de distinguer les cas où cette opération est nécessaire et possible d'avec ceux où on peut s'en passer et ceux où elle ne peut être faite sans danger.

Si on emporte le testicule pour un sarcocèle , un spermatocéle , ou même pour un varicocèle, ce n'est toujours qu'après avoir tenté la guérison par le régime, les remèdes généraux et les topiques convenables : mais il ne faut pas s'obstiner à faire usage de ces moyens s'ils ne réussissent pas. On doit songer à déterminer le malade à subir l'opération ; il ne faut pas non plus se trop presser ; car j'ai vu de pareilles tumeurs se résoudre et se dissiper, quoiqu'on eût condamné le malade à l'opération. Pour s'y déterminer à propos il faut avoir égard à l'accroissement de la tumeur et à l'état du cordon des vaisseaux spermatiques : quand la tumeur est parvenue à un certain degré d'accroissement , c'est un temps perdu que d'appliquer des remèdes fondans et résolutifs ; il faut opérer sans différer , et ne point donner le temps au cordon des vaisseaux spermatiques de s'engorger jusqu'à un certain point, parce qu'alors il est rare que l'opération réussisse : il y a cependant quelques exceptions que je rapporterai ci-après.

Pour faire cette opération on fait une incision longitudinale au scrotum, depuis vis-à-vis l'anneau du muscle oUlique externe jusqu'à la partie la plus basse de la tumeur , sans l'entamer. Pour cela on pince la peau comme au bubonocèle , et on sépare avec le doigt le scrotum de toute la tumeur en le glissant dans le tissu cellulaire , ce qui se fait, pour l'ordinaire, avec facilité. Je préfère cette manière de séparer la tumeur à l'instrument tranchant, non-seulement parce que cette séparation se fait en un instant , mais aussi parce que les vaisseaux coupés fournissent beaucoup plus de sang que quand on les déchire, ce qui trouble l'opération.

Ayant séparé ainsi la tumeur d'avec le scrotum , on la dégage jusqu'aux anneaux , de manière qu'elle ne tienne plus que par le cordon des vaisseaux spermatiques ; on dépouille même ce cordon des membranes extérieures pour en diminuer le volume afin que les vaisseaux ne soient enveloppés que du muscle crémàsler et de lamembrane externe du péritoine. Je vais décrire la manière de faire la ligature du cordon , quoique j'aie abandonné cette méthode, comme je le dirai dans la suite.

La ligature se fait avec quatre brins de fil d'Epinai cirés ensemble à côté les uns des autres , ce qui forme une espèce de ruban , ainsi que je l'ai déjà prescrit ailleurs : on enfile ce ruban dans une aiguille droite ; on le passe sous les membranes qui restent au cordon , puis on ôte l'aiguille pour faire la ligature par un nœud simple ; sur ce premier nœud on en fait un second, et on coupe les fils à trois pouces de longueur; on garnit ensuite toute la plaie de charpie brute ou de lambeaux de linge ; on couvre le tout avec des compresses convenables , qui sont contenues par un bandage fait avec une bande large de trois ou quatre travers de doigt, plus ou moins longue , selon la grosseur du malade. On ne se sert de cette bande q^ie dans le premier appareil ; le suspensoir ou le bandage à bubon sont suffisans pour les autres pansemens jusqu'à la parfaite guérison.

Il y a des praticiens qui entourent le cordon des vaisseaux avec une linge large d'un travers de doigt , et font la ligature sur ce linge. Le motif de ces praticiens est d'éviter, par ce moyen , que la ligature ne coupe entièrement lé cordon , ce qui , selon eux , causerait une hémorrhagie qu'on arrêterait difficilement , parce que le cordon , coupé si près de l'anneau , est trop court pour qu'on puisse le lier; mais ces précautions sont inutiles : je n'ai jamais vu couper le cordon pour avoir trop serré la ligature qu'à quelques novices qui craignent l'hémorrhagie de l'artère spermalique plus qu'elle n'est à craindre. Mais, en supposant qu'on coupât l'artère spermatique , il ne survient point d'hémorrhagie , parce que cette arlére est très-petite , et que de plus la membrane qui enveloppe le cordon est assez forte pour empêcher le sang de jaillir; de manière qu'il arrive plutôt une petite tumeur sanguine et anévrismale audessus de la ligature ; mais elle est sans conséquence : c'est ce que j'ai vu dans une occasion où je fus appelé. Une tumeur semblable s'était formée au-dessus de la ligature , qui à la vérité était trop serrée , et avait coupé les vaisseaux ; mais l'hémorrhagie pour laquelle on m'appelait n'était point causée par cette coupure : c'était une artère du dartos qui fournissait le sang. Si la séparation du scrotum d'avec la tumeur avait été faite avec le doigt, cette artère eût été déchirée , et n'eût point fourni de sang ; mais on s'était servi du bistouri. Je fis la ligature à cette artère , et le sang ne sortit plus ; mais il y avait une tumeur grosse comme une noix placée au-dessus de la ligature, logée en partie sous l'anneau. Celle tumeur était brune : je l'ouvris en long, il en sortit un peu de sang caillé; le surplus était infiltré et coagulé dans les cellules du tissu membraneux. Je ne tirai de caillot que ce qui put sortir facilement : il n'en sortit point de sang fluide , parce que , comme je le pense , l'artère était bouchée par le caillot qui s'était formé dans sa cavité, ou par ceux qui étaient aux environs. Par la suite il n'y

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eut plus d'hémorrhagie ; la ligature tomba le troisième jour.

Les vaisseaux du scrotum ne sont pas les seuls qui causent hémorrhagie. Les anatomistes savent que la cloison qui le sépare en deux poches a une artère qui se distribue dans cette cloison mitoyenne ; ils savent aussi qu'elle n'est pas considérable , mais qu'elle devient bien plus grosse lorsqu'il y a un sarcocèle ou autre tumeur; elle est quelquefois si considérable qu'elle cause une hémorrhagie fort inqiiiétante pour qui n'a pas eu occasion de l'observer. On l'arrête facilement en y faisant une ligature légère : j'ai vu quelqu'un panser jusqu'à trois fois son malade sans soupçonner que ce fût cette artère qui causât l'hémorrhagie pour laquelle il relevait son troisième appareil ; je lui fis apercevoir la source qui fournissait le sang : une compression méthodique suffit pour l'arrêter.

L'artère de la cloison ne fournit pas toujours assez de sang pour nous engager à faire uno ligature, ou à mettre quelques autres moyens en usage pour l'arrêter : je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité d'y faire quelque attention particulière lorsque j'ai été l'opérateur, parce que je ne me suis presque jamais servi du bistouri pour séparer le scrotum d'avec la tumeur ; car, l'incision longitudinale étant faite , j'ai fait cette séparation avec les doigts , et je l'ai faite avec tant de vitesse que les vaisseaux du tissu cellulaire, brusquement déchirés, sont tellement oblitérés qu'ils ne jettent que très-peu de sang : c'est ce que l'on éprouve dans toutes les solutions de continuité où il y a contusion et déchirement. Il est vrai cependant que les vaisseaux oblitérés peuvent se dilater et fournir du sang peu de temps après qu'on a pansé le malade, surtout si on n'a pas eu soin de garnir la plaie d'une quantité suffisante de charpie sèche retenue par une bandage compressif : c'est à quoi il faut avoir égard : quand il y a quelque endroit qu'on soupçonne pouvoir donner du sang, on doit le garnir et le comprimer davantage, observant de ne point incommoder le testicule sain.

Ce que je viens de dire n'est point indifférent. J'ai plus d'une fois tiré de peine des gens fort embarrassés pour arrêter l'hémorrhagie après l'opération : j'en ai vu qui ont relevé plusieurs fois l'appareil sans découvrir le vaisseau ouvert. Prévenus qu'ils étaient que la seule hémorrhagie qui pût arriver dans la castration ne pouvait venir que de l'artère spermatique , ils se contentaient d'examiner la ligature du cordon, et ils augmentaient la compression dans la vue d'arrêter le sang ; mais , voyant leur espérance trompée , ils furent contraints d'appeler du secours. Je fus mandé , et je trouvai que le sang sortait, non du cordon, mais d'une petite artère sous la peau dans l'angle inférieur de la plaie : je l'arrêtai avec facilité , et je fis connaître que non-seulement le cordon n'avait point de part à cet accident, mais qu'il est le plus souvent accusé sans fondement. En effet la moindre ligature arrête le sang de l'artère

spermalique ; il n'est pas même nécessaire de la lier : je me contente de couper le cordon un peu plus long qu'à l'ordinaire sans faire de ligature; je l'appuie sur l'os pubis près de l'anneau de l'oblique externe ; j'applique dessus une compresse de linge d'un demi-doigt d'épais, de la longueur de deux pouces, assez large pour couvrir le cordon , et assez étroite pour entrer tout entière dans la plaie ; sur cette compresse je mets des bourdonnets, et je garnis le scrotum avec de la charpie brute ; puis j'enveloppe le tout de compresses , ayant attention d'eu mettre une plus épaisse que les autres sur le pubis, vis-à-vis de celle que j'ai placée sur le cordon, afin que le bandage fasse sur lui une compression douce , mais capable d'arrêter le sang. Cette méthode m'a parfaitement réussi : l'observation suivante me l'a suggérée.

Quelquefois les malades à qui on a fait la castration souffrent des douleurs de reins plus ou moins vives : souvent ces douleurs deviennent insupportables et très-dangereuses, parce que le ventre devient bouffe, tendu et douloureux; que le malade a des défaillances, des maux de cœur; qu'il vomit même quelquefois; que les urines se suppriment, et qu'enfin l'inflammation universelle du ventre , une fièvre violente accompagnée de délire , sont quelquefois les suites funestes de l'opération.

Un malade était dans cette fâcheuse situation depuis vingt-quatre heures qu'on lui avait fait la castration : je fus appelé, et, après avoir examiné toutes choses, je ne pus attribuer de si prompts et de si violens symptômes qu'à la ligature. Mon avis fut qu'on déliât le cordon, ce qu'on ne put faire qu'en coupant les fils. Le malade en reçut quelque léger soulagement; ayant été saigné deux fois presque de suite, il se sentit beaucoup mieux; mais son appareil parut mouillé de sang; on craignit l'hémorrhagie, et, comme on avait pansé à la légère, et que les vaisseaux étaient en liberté, je fis une compression jnédiocre sur le cordon de la manière que je l'ai prescrite ci-dessus; je la soutins avec un bandage médiocrement serré; on fit une troisième saignée; les choses se passèrent avec douceur; le sang ne coula plus, et le malade fut guéri plus promptement que je n'aurais cru.

Cette observation m'a confirmé dans la pensée où j'étais déjà que, dans la castration , il est des cas où on peut se passer de faire la ligature du cordon ; il en est même où celte ligature serait nuisible ; et c'est pour cela que je ne la fais point, surtout lorsque les malades, avant l'opération, ont été fatigués de douleurs de reins : j'avais remarqué que la tension du ventre, et les autres accidens dont je viens de parler, y surviennent ordinairement, et font périr le malade. Dans ce cas je me sers du moyen de compression que j'ai pratiqué , et que j'ai décrit ci-dessus.

Quand on a lié le cordon , il se sépare quelquefois au-dessus de la ligature : ce n'est pas toujours qu'il tombe en gangrène^ ; il se forme quelquefois un abcès dans ce qui reste de la gauu; ;

cet abcès doit être reconnu de bonne heure : il est annoncé paila rougeur, le gonflement , la tension , la douleur de la partie et par la fièvre. On le prévient quelquefois quand ou fait des saignées d'abord après l'opéralion , et qu'on les redouble sitôt qu'on voit paraître le moindre de ces accidens : c'est pourquoi il ne faut point ménager le sang. Outre les saignées , la diète et les boissons , il faut appliquer sur la partie malade des cataplasmes émoiliens et anodins ; et, si, malgré ces moyens, la tumeur suppure, il faut l'ouvrir lorsque le pus est bien formé.

Quand les accidens cessent , ceux qui ne sont point assez versés dans la pratique croient que l'apostème s'est dissipé ; mais ils se trompent quelquefois : le pus ne fait pas toujours assez d'élévation pour qu'on s'aperçoive de son existence par le toucher; et, dans ce cas, l'aponévrose du grand oblique est si tendue qu'elle empêche de bien sentir la fluctuation : or , comme la matière trouve de quoi se loger sous cette aponévrose en suivant la gaine des vaisseaux , il y a lieu de craindre que le pus ne détermine une nouvelle inflammation suivie de suppuration , et ne gagne la duplicature du péritoine jusqu'aux reins. Dans cette circonstance il arrive quelquefois que l'abcès perce au dehors : on trouve le malade plus tranquille et l'appareil inondé de pus ; mais, s'il tarde trop à se faire iour , il faut ouvrir la tumeur le plus tôt qu'il est possible.

Quand on reconnaît la fluctuation , c'est sans doute dans ce lieu qu'il faut faire l'ouverture ; mais , comme j'ai dit ci-dessus que la tension de l'aponévrose du grand oblique empêche qu'on ne la sente aussitôt et aussi distinctement qu'on le ferait si la matière était dans les graisses , il faut , pour ne se point tromper , toucher à l'endroit de l'anneau : c'est là, pour l'ordinaire, que le pus se manifeste plutôt qu'ailleurs, puisque c'est par là que la nature le détermine à sortir. Si on le reconnaît en ce lieu , on y porte le doigt, et, si on ne trouve point de résistance, on l'introduit sous l'anneau ; s'il sort du pus , on est bien assuré que son foyer est sous l'aponévrose de l'oblique : dans ce cas le doigt sert à conduire un bistouri demi-courbe et mousse par son bout , et bien tranchant , moins pour couper l'anneau que la peau et la graisse qui le cachent ; car, suivant ce que j'ai pratiqué nombre de fois , on doit seulement écarter les fibres de l'anneau plutôt que de les couper. Au reste je ne suis pas du sentiment de ceux qui , dans toute occasion , conseillent de couper l'anneau pour découvrir le cordon le plus qu'on peut afin de le lier plus près du ventre , dans la crainte où ils sont que l'anneau , eu se resserrant , n'étrangle le bout du cordon au-dessus de la ligature.

S'il arrive des accidens en conséquence de la ligature , c'est souvent pour avoir laissé le cordon trop garni des membranes qui y

sont comprises, ou pour n'avoir pas serré le lien assez fort. J'ai remarqué que , pendant qu'on serre le fil , les malades crient , et que , lorsque le nœud est entièrement et exactement serré , ils ne crient plus : c'est ce qui m'a fait dire qu'il fallait ne point lier le cordon, ou que , en le liant, il fallait le serrer assez fort pour que ce qui se trouve compris dans le nœud perde tout sentiment.

J'ai observé encore que , à ceux à qui on n'a pas suffisamment serré le nœud , la ligature était long-temps douloureuse ; qu'elle tombait fort tard ; qu'elle se lâchait par la suppuration , et qu'il restait au centre une portion vivante qui avait résisté à la compression , et qui s'était réunie aux chairs voisines , de manière que , ne pouvant tirer la ligature dans le temps qu'elle doit tomber, on a été obligé de passer un bistouri ou la pointe des ciseaux dans le nœud pour le couper : c'est ce qu'on ne fait pas lorsque la ligature a été suffisamment serrée, parce qu'elle fait tomber en pourriture tout ce qu'elle embrasse, et qu'alors le fil se sépare sans effort, et se trouve souvent dans l'appareil sans qu'on ait sollicité sa séparation.

Ce qui arrive encore lorsqu'on n'a pas serré suffisamment la ligature c'est que le bout du cordon des vaisseaux au-dessous de la ligature , n'ayant pas perdu la vie , se gonfle , et fait une tumeur qui prend quelquefois un mauvais caractère , car elle devient dure et douloureuse. J'ai été mandé dans un pareil cas le vingtième jour de l'opération, et je fus d'avis qu'on fît une seconde ligature trèsserrée sur la première , ce qui réussit très-bien : la tumeur , ne recevant plus de nourriture, tomba quatre jours après avec les deux ligatures.

J'ai dit ci-dessus que le cordon des vaisseaux élait quelquefois gonflé et alléré de manière qu'il n'était pas prudent de faire l'extirpation ; mais qu'il y avait des cas où on pouvait remédier à ce gonflement. J'ai vu un jeune garçon qui ne pouvait être soupçonné d'aucun virus, et qui fut affligé d'un tumeur à l'aine gauche dans laquelle se trouvait compris le cordon du testicule de ce côté. On fit, pour y remédier, tout ce qui pouvait convenir â ka guérison de cette tumeur, qui était phlegmoneuse.