DES MAÉABIES OU LE COURS DES URINES EST AFFECTÉ

Ces maladies sont en giènéral : la suppression , la rétention et l'écoulement involontaire des urines.

Certaines gens se servent également du terme de suppression pour exprimer la rétention , et de celui de rétention pour exprimer Ja suppression. Il est vrai que ces deux maladies se trouvent assez souvent ensemble, et qu'alors celui qui les confond est en quelque façon pardonnable ; d'autant plus que , s'il n'est point de la profession , il n'est pas obligé de savoir les termes propres.

Si on ne se trompait que dans l'usage qu'on fait des termes , ce ne serait pas un grand mal : en effet qu'importe à un malade qui n'urine point que l'on appelle sa maladie suppression ou rétention j pourvu qu'on procure l'écoulement de ses urines si elles ne sont que retenues , ou qu'on ne le fatigue pas inutilement par la sonde si elles sont véritablement supprimées ! Il y en a qui n'ignorent point le nom propre de ces maladies , mais qui ne les savent point distinguer , et cela faute d'attention ; car , si elles ont des symptômes par lesquels elles se ressemblent , elles en ont de caractéristiques qui les distinguent si bien l'une de l'autre qu'il n'est pas possible de les confondre. A l'égard de l'écoulement involontaire, il est trop manifeste par lui-même pour qu'on puisSe s'y tromper. Nous allons examiner ces trois maladies : je commencerai par la suppression et les différentes rétentions d'urine ; ces deux maladies, quoique très-différentes , ont certain rapport de succession qui m'engage à les traiter en même temps.

De la Suppression et de la Rétention d'Urine.

La suppression d'urine est une maladie dans laquelle les urines se filtrent difficilement, ou ne se filtrent point du tout; et alors cet excrément reste dans la masse du sang , et cause différens symptômes dont on parlera ci-après.

On voit déjà , par ce que je viens de dire , qu'il y a différens degrés de suppression , puisque les urines peuvent être totalement supprimées, comme il arrive dans la colique hépatique, dans la néphré-

74S TRAITÉ DES MAtADIES CHIRURGICALES.

tique, dans l'inflammation des deux reins , et qu'elles peuvent n'être supprimées qu'en partie et plus ou moins , comme dans les inflammations du ventre, dans celles de l'un ou de l'autre rein, dans les opilations du foie, dans l'hydropisie et autres maladies du bas-ventre : en un mot, tout ce qui sera capable d'altérer la fonction des reins , ou la nature de l'excrément qui doit s'y sépafer , sera aussi capable de troubler ou de supprimer la filtration des urines totalement ou en partie. Ainsi les urines ne se filtreront point ou se filtreront malaisément, soit parce que les glandes des reins sont affectées, ou parce que l'urine est trop liée avec les autres parties du sang pour pouvoir s'en séparer : c'est cette maladie que l'on appelle proprement suppression d'itrine.

Dans ce que l'on appelle rétention d'urine la filtration se fait dans les reins , mais son écoulement ne se fait pas : elle est retenue dans son cours ; et , comme , pour parvenir au dehors , elle passe par différentes parties, il peut y avoir différentes espèces de rétention ^s que je réduirai à trois par rapport aux trois différentes cavités dans lesquelles l'urine peut être retenue. Dans l'état naturel , à mesure que l'urine se filtre , elle tombe dans le bassin du rein ; de là elle entre dans l'uretère, qui la conduit dans la vessie; elle reste dans ce réservoir jusqu'à ce qu'elle y soit en assez grande quantité pour produire cette sensation qui nous avertit du besoin de pisser. Elle y entre, pour ainsi dire, goutte à goutte; mais, la vessie étant pleine, elle sort au dehors, par jet et à fil continu, en parcourant tout le canal de l'urèthre.

Or le cours de l'urine peut être interrompu à l'entrée de l'uretère , et alors il y aura rétention d'urine dans le bassinet du rein : si l'interruption se fait dans le milieu ou vers la fin de l'uretère, il y aura rétention d'urine dans l'uretère et dans le bassinet du rein ; enfin , si le canal de l'urèthre est oblitéré ou bouché dans son commencement, au col de la vessie ou dans le milieu de la verge, alors il y aura rétention d'urine dans toutes ces cavités, c'est-à-dire depuis le rein jusqu'à l'endroit de l'urèthre où se trouve l'obstacle. J'ai eu occasion de voir et de traiter un grand nombre de malades attaqués de cette maladie, et même j'en ai ouvert beaucoup de ceux qui en sont morts; de sorte que les observations que j'ai faites sur les uns et sur les autres, et que je rapporterai ci-après, ne peuvent être que fort utiles pour les jeunes chirurgiens en faveur desquels j'écris.

Suivant ce que je viens d'exposer , il paraît que l'urine ne peut être retenue dans la vessie que successivement elle ne soit retenue dans les uretères et dans le bassinet des reins; mais bien des gens ne seront point de ce sentiment : ils allégueront un grand nombre de malades , qu'ils ont traités do rétention d'urine , auxquels ils n'ont reconnu aucun signe qui annonçât que l'urine fût arrêtée dans

ïfls uretères ni dans le bassinet des reins ; mais je répondrai que véritablement, dans une première attaque de rétention d'urine, qui ne dure point long-temps, il n'y a point d'urine accumulée dans les uretères, parce que, comme tout le monde sait, ses canaux s'ouvrent dans la vessie obliquement ; ils font quatre à cinq lignes de chemin entre ses membranes avant que de s'ouvrir dans sa cavité , ce qui fait que , dès les premiers momens que la vessie commence d'être trop pleine , l'urine pousse la paroi interne de la vessie contre la paroi externe; l'uretère qui se trouve entre deux est comprimé, et alors la communication des uretères avec la vessie est exactement fermée.

Or , dans ces premiers momens , il n'y a de l'urine retenue que dans la vessie ; mais , quelques instans après , l'urine , qui se filtre toujours , et qui ne peut passer dans la vessie , s'accumule dans l'uretère , le dilate , et voilà la rétention dans les uretères , laquelle est suivie nécessairement de la rétention d'urine dans les reins : ainsi , suivant cette idée , on doit concevoir que , si l'obstruction des uretères est à leur embouchure près les reins , il y aura rétention d'urine dans les reins , et il n'y en aura point dans les uretères ; si ceux-ci sont bouchés à leur embouchure près de la vessie , il y aura rétention dans les uretères et dans les reins ; et, si le col de la vessie ou le canal de l'uréthre sont bouchés, ii peut y avoir rétention d'urine en même temps dans la vessie, dans les uretères et dans les reins. Il suffit de savoir la structure de ces parties pour être persuadé que toutes ces choses se passent de la manière que je le dis ; j'en ai été convaincu par mes propres yeux.

En ouvrant les cadavres qui en sont morts j'ai observé qu'à tous ceux qui avaient eu la rétention d'urine dans la vessie les uretères et le bassinet du reins étaient plus dilatés qu'ils ne doivent l'être dans l'état naturel ; ce qui ne pouvait venir que de ce que l'urine , ne coulant point dans la vessie , et étant retenue dans les uretères , les avait dilatés , ainsi que le bassinet , et cela n'arrivait pas dans tous les temps de la maladie, mais seulement dans le temps que , par négligence ou impossibilité d'être sondée , la vessie avait été long-temps et excessivement remplie d'urine.

On conçoit bien que l'obstacle qui empêchait les urines de passer par la verge était comme un bouchon commun à toutes ces cavités , qui retenait l'urine dans la vessie , dan-s les uretères et dans les reins ; car on peut les regarder comme ne faisant ensemble qu'une seule cavité qui , n'étant pas partout de même diamètre , ni également capable de résister, se dilate aussi inégalement ; l'uretère résiste moins, et je l'ai vu quelquefois avoir plus de trois pouces de circonférence d'un côté, parce qu'une pierre, retenue dans sa partie inférieure, près de la vessie , empêchait le passage de l'urine : l'autre côté était dans

l'état natureL Ils peuvent néanmoins être tous dilatés quand la même cause existe des deux côtés; ce qui arrive presque toujours lorsque l'obstacle se trouve à l'urèthre ou au col de la vessie, parce que l'urine retenue fait également effort sur toutes ces parties.

La dilatation des uretères et celle de la vessie , portée à un certain point, détruit ou rend inutile l'obliquité qui est au passage des uretères dans la vessie ; elle ne sert plus , comme on dit , de valvule , ce qui fait qu'alors les urines de la vessie peuvent remonter jusques aux reins. Quand, par le grande dilatation de la vessie, cette obliquité est détruite , les malades sentent moins de douleur à la vessie, parce que les urines ont plus d'espace pour s'étendre ; au lieu que, tant que l'obliquité subsiste, les urines ne pouvant montrer dans les uretères , la vessie seule supporte l'effort des urines retenues.

Qui observerait bien toutes les variations dans les douleurs que souffrent ces malades reconnaîtrait l'instant dans lequel l'extrémité de l'uretère ne fait plus valvule à ce que la douleur de la vessie est plus supportable ; le même effort qui agissait sur elle est partagé sur les autres parties , et cette douleur affaiblie semble même changer de situation en s'étendant du côté des lombes et des reins. Cette dilatation des uretères devient si considérable que , dans le cadavre d'un homme qui avait eu une obstruction au col de la vessie , j'ai pu mettre mon doigt dans les uretères , lesquels , dans toute leur longueur , jusques et compris le bassinet des deux reins , étaient si considérablement dilatés qu'ils formaient, de chaque côté, une vessie beaucoup plus grande que la vessie même : c'est ce qui me fait penser que , dans ceux-là , l'on a pu tirer , en les sondant , trois pintes d'urine à la fois ; car je ne crois pas que la vessie puisse se dilater assez pour contenir seule une si grande quantité d'urine.

On ne s'étonnera point de la dilatation excessive des uretères, ni du bassinet du rein , dont je donnerai quelques observations ciaprès, lorsqu'on saura que

Un jeune garçon de dix-sept à dix-liuit ans me fut envoyé de province pour le guérir d'une rétention d'urine qui durait depuis sept ou Jiuit mois , auquel je vis une tumeur grosse comme le poing, placée au devant du rectum, et s'étendant en devant jusqu'au scrotum , qui la recouvrait en partie; en pressant cette tumeur il sortit par l'urèllne une assez grande quantité d'urine pour me faire croire que c'était une hernie de vessie. Cette première idée fut détruite dans l'instant, parce que la tumeur que je venais de vider fut dans l'instant remplie d'une pareille quantité d'urine, que j'évacuai de même en pressant la tumeur; mais, s'étant remplie de nouveau, je portai l'algalie dans le canal , et je sentis , un peu plus loin que la fosse naviculaire, une pierre qui ne me parut pas extrêmement dure, et qui, étant poussée plus loin, me donna la facilité de la surpasser, et déporter ma sonde dans une cavité assez vaste, et dans laquelle, s'il evit été nécessaire, j'aurais pu retourner mon algalie. Je tirai une pinte d'urine, sans compter celle qui s'était déjà évacuée dans les deux premiers attoucliemcns de la tiimenr.

Je poussai mon algalie plus loin : j'entrai dans la vessie avec beaucoup de facilité , ce qui n'est pas étonnant, puisque toutes ces voies étaient extrêmement dilatées. Ce jour-là je ne fis rien de plus au malade, mais je l'interrogeai pour m'instruire, et j'appris que cette rétention d'urine l'avait attaqué tout à coup; qu'elle n'avait été précédée que de quelque douleur de rein, qui, changeant de situation, depuis le dessous des fausses côtes, descendit par degré jusque vers le bassin, où elle se fixa : elle exista quelque temps, et ensuite cessa entièrement. Il fut trois ou quatre jours qu'il se croyait entièrement guéri; mais la nuit il lui prit envie d'uriner , et , s'étant présenté pour satisfaire à ce besoin, à peine eut-il commencé de rendre son urine qu'elte s'arrêta tout à coup : il en avait cependant rendu assez pour le soulager; mais il sentait bien qu'il n'avait pas rendu toute l'urine que contenait sa vessie : il fit inutilement des efforts pour en rendre davantage. Deux heures après, il fut réveillé par une envie d'uriner plus pressante que la première ; il se représenta de nouveau pour uriner, et tous ses efforts furent inutiles. On alla chercher du secours ; il fut saigné plusieurs fois , fut mis dans le bain , mais ne put uriner : il n'avait plus d'autre secours à attendre de l'art que celui d'être sondé , mais malheureusement son chirurgien n'avait point de sonde. Il passa trois jours dans cette situation douloureuse , urinant d'heure en heure jour et nuit, tantôt plus, tantôt moins, étant soulagé chaque fois. La fièvre devint considérable; il fut saigné deux fois, il urina moins souvent, et beaucoup plus chaque fois. Un chirurgien d'une ville voisine fut mandé : il apporta des soudes; mais le malade, qui se sentait mieux, refusa ce secours, espérant toujours que la nature le guérirait. Ayant passé un mois dans cette situation, il eut une envie d'uriuer plus pressante qu'à l'ordinaire : il urina une chopine toute de suite, par jet et presque à plein canal; mais le cours fut brusquement arrêlé environ à un pouce prés du gland , où s'arrêta sans doute la pierre dont j'ai parlé ci-dessus : elle a resté en ce lieu six à sept mois, empêchant le passage des urines pendant douze ou quinze heures , et quelquefois un jour entier; et, malgré cela, il ne voulut point se laisser sonder. Trois mois se passèrent sans qu'il s'aperçût de la tumeur au périnée dont j'ai pairlé ci-dessus; mais il commença à sentir, dans cette partie, une douleur de la môme nature que celle qu'il avait sentie aux reins , à la vessie et à l'ombilic; douleur qu'il sentait encore lorsqu'il était long-temps sans uriner. Il s'aperçut d'une grosseur au périnée qui augmentait peu à peu de jour en jour , qui lui semblait être moins grosse et plus molle toutes les fois qu'il avait uriné, mais qui , malgré tout cela , augmentait insensiblement , et parvint à la grosseur qu'elle avait lorsque je la touchai la première fois.

De ce récit on peut conclure qu'une pierre assez médiocre a causé les différens changemens qu'on vient de rapporter. On voit clairement que c'est elle qui , depuis le rein jusqu'à la verge près du gland, où elle s'est arrêtée, a retenu l'urine dans tous ses réservoirs et conduits, et que c'est cette liqueur retenue qui a fait effort contre leurs parois, et les a dilatées; ce qu'elle fait ordinairement à la vessie, à l'uretère et aux reins : mais il est étonnant qu'elle ait produit le même effet à l'urèthre , et y ait causé une tumeur si considérable : il est vrai que c'est à la partie membraneuse que s'est faite cette dilatation, laquelle partie, quoique couverte de muscles, ne résiste pas autant que la partie de l'urèthre qui parcourt la verge.

Il me semble qu'on peut avoir une idée claire des faits que je viens de réciter; il s'agit présentement de passer à la cure de cette maladie. Ayant soulagé

le malade, je crus que je devais lui laisser une sonde en S pendant quelcfue temps. Je le misa un régime doux , point trop sévère; et, comme, avec cette espèce de sonde, on peut se lever, je ne l'obligeai point à rester assidûment au lit; il se levait, ôtait le bouchon de sa sonde, et pissait dans un pot de chambre. Je le vis le lendemain d'assez bonne heure; il avait passé une très-bonne nuit, et je l'aurais cru entièrement guéri si la pierre n^eût plus été dans l'urèthre. Il s'agissait donc de prendre un parti. Le malade, qui ne souffrait plus, me prévint qu'il ne consentirait jamais à l^opération; cependant, lui ayant fait sentir le danger auquel il s'exposait , je le fis consentir à me laisser faire quelques tentatives avec la curette pour lui tirer ce corps étranger par l'ouverture du gland ; ce qu'il remit an lendemain. Je l'examinai , je débouchai la sonde, et le fis pisser. Je tournai la sonde de tous côtés, et je sentis sourdement la pierre dans la dilatation de l'uréthre, sans pouvoir déterminer précisément le lieu qu'elle occupait, quoique les parois de cette dilatation fussent infiniment rapprochées depuis l'évacuation des urines. Sans ôter la sonde , je fis une exacte perquisition dans la vessie, et n'y trouvai aucune pierre. Le lendemain je fis l'opération; ce ne fut pas aussi promptement que je l'espérais : j'eus beaucoup de peine à placer la pierre dans la cavité de la curette; elle en sortit plusieurs fois, et je ne pus la bien charger qu'après l'avoir peu à peu approchée du gland , où l'urèlhre n'était point dilaté. Cet endroit de l'uréthre, étant plus étroit, me servit à fixer la pierre dans la curette, et je suis sûr que j'aurais fait plus facilement cette opération si je l'avais retardée jusqu'à ce que l'uréthre eût repris son diamètre naturel. Le corps étranger étant dehors, et ayant laissé le malade en liberté, il se trouva, au bout de sept à huit jours, en même élat que s'il n'avait pas eu cette fâcheuse maladie.

Cette pierre, comme j'ai dit d'abord, était tendre, et n'excédait pas la grosseur d'un pois. Il n'est pas ordinaire qu'une pierre, arrêtée comme celle-là pendant l'espace de huit mois, n'ait point grossi : nous avons plusieurs exemples de pierres arrêtées dans le milieu de l'uréthre et même au périnée, qui, de la grosseur d'un pois, sont parvenues à celle d'une noix; et, si elles n'ont point causé de rétention pareille à celle que nous venons de traiter , c'est parce que l'urine s'y était conservé un passage en forme de rigole ou de gouttière. La pierre que j'ai tirée de l'uréthre n'en avait aucun vestige, parce que, selon toute apparence, elle ne résidait pas assidûment dans le même lieu : elle changeait de place quand le malade faisait des efforts pour uriner; il avait remarqué même, dans ses plus fortes rétentions, que de se coucher sur le dos lui était favorahle; ce qui arrivait peut-être de ce que la pierre, se trouvant plus élevée, changeait de place, et retombait dans la dilatation.

Celte pierre aurait pu rentrer dans la vessie, car le col de la vessie devait être considérablement dilaté; et alors elle aurait subi le sort ordinaire des pierres qui , venant des reins , restent dans la vessie. Si je ne l'eusse point tirée, et qu'elle fût restée dans la dilatation de l'uréthre, elle aurait pu devenir assez grosse pour en remplir toute la cavité, et l'augmenter même par son accroissement : ce que j'ai vu à un paysan à qui une pierre était restée dans l'uréthre, et lui avait causé pendant du temps des difficullés d'uriner qui ne duraient pas, parce que l'urine poussée avec effort passait entre la pierre et les parois de l'mèthre. Après un certain temps les douleurs en urinant diminuèrent beaucoup, quoique la pierre restât à sa place, et eût grossi de plus de moitié. Au bout de trois ans le malade revint me trouver; sa pierre était grosse comme un gros œuf, et lui causait de la douleur; la peau était rouge et enflammée; la diiTicuUé d'uriner, dont il n'avait eu aucun ressentiment depuis pins de deux

ans, était très-considérable; et la fièvre, qui accompagnait le tout, rendait le cas pressant; ce qui me détermina à lui faire l'extraction de sa pierre le même jour : elle était , comme j'ai dit , de la grosseur et de la figure d'un œuf, ayant à chaque bout un petit mamelon et une rigole ou gouttière , dans tout le dessous de sa longueur, qui marquait assez profondément la route que les urines s'étaient faite.

S'il fût resté sans secours dans son village, sa maladie se serait peut-être terminée comme une maladie semblable qui affligeait un habitant d'une ville de province, qui, depuis quatre années, portait une pierre placée et accrue dans le même lieu, et sur laquelle les urines s'étaient pratiqué une route. Cette pierre, qui jusqu'alors ne l'avait pas considérablement incommodé, commença à lui causer quelques douleurs; les urines coulèrent avec moins de facilité qu'à l'ordinaire; le périnée, la marge de l'anus , tout le scrotum et la peau de la verge se gonflèrent. Les urines s'arrêtèrent tout-à-fait, et en trente heures une suppuration gangreneuse survint, et parut se borner dans une étendue longue et large comme la main- La pierre était au centre , et ceux qui le traitaient furent bien étonnés de ce que, au bout de sept jours, le malade allant à la selle, l'escharre gangreneuse et la pierre tombèrent dans son pot de chambre. Si le malade ne mourut point, c'est que la rétention d'urine cessa; les parties gangrenées se relâchèrent, et la suppuration putride fit l'office du chirurgien, s'étant fait jour sur le sommet de la tumeur, par où sortirent en même temps et le pus et les urines.

Cette observation ne présente pas un modèle à imiter; mais elle montre ce que peut la nature , quoique abandonnée à elle-même : que n'eût-elle pas fait si elle avait été secondée ?, Avant que de finir ce que j'ai à dire sur les pierres, je ferai ressouvenir de celles qui , dans les enfans, s'arrêtent à l'ouverture du prépuce : elles arrêtent les urines, et font une cinquième espèce de rétention d'urine dans la cavité du prépuce. Voyez le chapitre du Phimosis naturel,je ne parle ici que des pierres qui, en bouchant l'ouverture du prépuce, causent des accidens presque semblables.

Un enfant de cinq ou six mois me fut apporté par sa mère : cette femme était très-pauvre, et, pour cela, d'autant plus attachée à son enfant qu'il était son unique bien. Depuis plus d'un mois que son enfant souffrait , elle n'avait osé le faire voir, dans la crainte qu'on ne lui fît quelque opération : je lui trouvai la cavité du prépuce pleine d'urine , formant une tumeur de la grosseur d'un œuf. Dans les premiers mois desa naissance la mère ne s'était point aperçue que son enfant eût quelques difficultés d'uriner : ce fut un jour que , en lui changeant de linge , elle vit qu'en pissant le bout de la verge se gonflait, et que le jet des urines qu'il rendait n'était pas plus gros qu'un fil. Elle en fut alarmée, mais elle se tranquillisa, voyant que d'ailleurs son fils se portait bien : elle fut plusieurs jours que, son enfant ne criant point , et mouillant bien ses langes , elle le crut guéri; mais, un jour qu'il criait étonnamment , elle le développa , trouva le bout de la verge dans la même situation que ci-devant; elle le pressa avec douceur, et les urines sortirent de la même manière qu'elles étaient sorties la première fois que cet accident avait paru. Ces deux épreuves la déterminant à démailloter son fils toutes les fois qu^il criait, et, chaque fois ayant trouvé à peu près la même chose , elle fit

aussi de son côté ce qu'elle avait déjà fait pour le soulager, et, comme la nature est le premier médecin des pauvres, elle attendait tout d'elle lorsque, s'apercevant que la tumeur grossissait , et que les pressions légères qu'elle y faisait ne réussissaient pas , elle se détermina enfin à m'àpporter son fils. Il y avait deux heures qu'il criait sans qu'elle eût pu l'appaiser , ni par le téton , ni par la bouillie : après le récif de ce qui s'était passé , elle développa encore une fois son fils; je trouvai une tumeur grosse comme une pomme de reinette, et, à l'embouchure du prépuce, je sentis au toucher un corps dur; c'était une pierre que je repoussai en dedans avec la tête d'une grosse épingle, n'osant pas prendre une sonde pour ne point effrayer cette mère éplorée, qui, comme j'ai déjà dit, craignait quelque opération. La pierre étant rentrée , les urines s'évacuèrent , comme elles faisaient ordinairement , et l'enfant fut soulagé. Je proposai à la mère l'opération du phimosis, quoique persuadé qu'elle ne l'accepterait pas : en effet , ayant appris mon secret, et l'instrument dont je m'étais servi étant fort commun et fort connu des femmes , elle s'en servit toutes les fois que la pierre, se présentant au passage, interrompait le cours des urines. L'accident n'arrivait plus que tous les huit jours, tous les quinze jours, puis tous les mois; et enfin la mère, qui venait me rendre compte quelquefois de l'état de son fils, me dit que la pierre était devenue fort grosse : je la pressai de me le rapporter. Je trouvai la pierre aussi grosse qu'une noix , un peu plus alongée ; mais , malgré tout ce que je pus dire à la mère, elle ne consentit point à l'opération ; de sorte que l'enfant, qui alors avait deux ans, porta jusqu'à l'âge de cinq cette incommodité, qui, augmentant toujours , et lui causant des accidens fâcheux , fit consentir la mère et l'enfant à une opération qui ne fut ni difficile ni douloureuse, puisqu'il ne s'agissait que de fendre le prépuce à peu près de la même manière que l'on fait au phimosis ■- l'enfant fut plus long temps à guérir que ne le sont ordinairement ceux à qui l'on fait l'opération dans d'autres circonstances. La principale cause qui retarda cette guérison fut l'écoulement involontaire des urines. Cette maladie est souvent la suite des rétentions d'urine causées par le rétrécissement du prépuce, ou par toute autre cause capable de s'opposer au passage des urines. Ce fut donc l'écoulement continuel des urines qui retarda la réunion; mais, le sphincter de la vessie ayant repris son ressort , l'enfant commença de retenir ses urines , et peu après il se trouva guéri de l'une et l'autre maladie.

J'ai ouvert plusieurs cadavres morts de la rétention d'urine que cause le gonflement de la prostate. Sans avoir égard aux causes capables de gonfler cette glande , il suffit de savoir sa situation pour concevoir qu'elle ne peut se gonfler considêi*abIement sans rétrécir le passage des urines : or c'est la même chose que l'urèthre soit bouché par un corps étranger qui remplit sa cavité , ou qu'il soit comprimé au dehors par un corps qui, rapprochant ses parois, bouche ou oblitère son ouverture : c'est ce que fait la prostate , ce que font les hémorrhoïdes, le gonflement des prostates secondaires , toutes les inflammations et les abcès qui arrivent au col de la vessie , à l'urèthre, au voisinage de l'anus dans l'un et l'autre sexe , et de la matrice et du vagin dans les femmes. Si les pierres causent des rétentions d'urine fâcheuses , celles qui sont causées par les maladies que je viens de nomnier le sont bien davantage, parce que , quand

on peut extraire la pierre qui fait l'obstacle , l'on a tout fait. La solution de continuité qui reste après l'opération exige quelques soins pour en procurer la réunion , mais la nature fait le principal de cet ouvrage ; au lieu que , dans les autres , après l'accident passé , il reste encore à détruire la cause.

Un homme mourut de la rétention d'urine pour s'être fié à un charlatan qui l'avait traité pendant six mois avec des tisanes diurétiques et des bougies, lui ayant fait croire qu'il avait des carnosités : il est vrai que , après avoir fait usage de ses bougies pendant cinq ou six jours, le malade commença d'uriner mieux ; mais ce mieux ne dura pas long-temps , parce que le charlatan changea la première espèce de bougie, qu'il appelait adoucissante , et eu employa une autre qu'il nommait caustique. La première application de celle-ci causa une suppression totale. Un chirurgien du voisinage fut appelé, qui fit plusieurs saignées, lui donna des boissons adoucissantes, et le mit à un régime sévère, circonstance que le charlatan n'avait point observée. Naturellement le malade aurait dû lui ôter sa confiance; mais c'est l'ordinaire des esprits faibles, et quelquefois même des forts, de se livrer aux charlatans, prévenus qu'ils sont que ces gens-là possèdent des secrets particuliers. Le voilà donc de nouveau dans l'usage des bougies; il s'y détermina d'autant plus volontiers qu'il lui promit de ne se servir que des bougies adoucissantes, lui assurant que les autres avaient fait tout ce qu'il fallait faire, et que, sitôt. que les escharres qu'elles avaient produites seraient séparées , les urines sortiraient à plein canal, et pour toujours. Pendant huit jours qu'il usa de ces bougies il rendit beaucoup de matières purulentes, qui n'étaient cependant, selon toute apparence, fournies que par la suppuration du canal, que la bougie avait agacé; car, l'ayant fait uriner dans des verres, les urines ne déposaient aucun pus. Cependant il urinait un peu mieux, quoique toujours avec peine; les urines, ayant commencé de couler, ne continuaient de sortir que goutte à goutte; et, lorsqu'il faisait des efforts comme pour les faire couler plus vite, elles s'arrêtaient tout-à-fait. C'est un fait que j'expliquerai dans son lieu. Le charlatan ne se rebutait point; mais le malade s'impatientait fort. Après l'avoir amusé pendant six semaines ou deux mois , il conseilla au malade de discontinuer pendant quelques jours l'usage des bougies, et lui fit prendre des tisanes qu'il faisait lui-même, et qu'il appelait apéritives e". diurétiques. Il en prenait deux pintes par jour, qui, bien loin de faciliter l'écoulement des urines, augmentaient encore de beaucoup la difficulté qu'il avait de les rendre. Un de ses amis m'engagea de le voir ; ce que je fis par rapport à cet ami , car je ne trouve rien de plus désagréable que d'avoir à réparer les fautes que sont capables de corn, mettre ceux qui ne sont point méthodiques; ils ont ordinairement tout gâté, et l'on ne sait par où s'y prendre.

Après m'avoir fait le récit de tout ce que je viens de dire , j'assurai le malade qu'il n'avait point de carnosité, que le gonflement des prostates interrompait le cours des urines, et qu'il fallait découvrir la cause de ce gonflement, et la détruire, si l'on voulait guérir la difficulté d'uriner : pour cet efl'et je l'interrogeai sur les maladies vénériennes qu'il pouvait avoir eues; j'appris qu'il avait eu une seule chaude-pisse, et qu'un charlatan aussi ignorant que celui entre les mains duquel il était l'avait traité par des injections, des tisanes sudorifiques, de la panacée et des pilules mercurielles , et que, au bout de quinze jours, il s'était cru parfaitement guéri. Le seul récit de ce traitement suffisait pour l'accuser de vérole, et le condamner à passer par les grands remèdes : comme il

avait déjà consulté quelqu'un , il croyait bien avoir un peu de vérole, parce qwe, depuis cette chaude-pisse mal traitée, il avait toujours été inquiété par quelque indisposition; mais il ne croyait pas avoir besoin de prendre le remède dans toutes les formes. Un prétendu médecin entreprit de le guérir par extinction ^ mais il fit comme ceux qui se contentent de souffler sur la bougie pour l'éteindre ; ils n'en éteignent que la flamme, et la mèche ardente se consume insensiblement jusqu'à la cire; il fut trompé dans ses espérances, et le malade n'eut pas lieu d'être content de ce traitement, quoiqu'il l'eût soulagé, car it urinait mieux; il sentait que le col de sa vessie était toujours embarrassé, et que souvent il ne lui était pas possible d'évacuer toute l'urine qu'il sentait dans la vessie, surtout le matin, qu'il la rendait en quatre ou cinq fois, à demiquart d'heure de distance l'une de l'antre. Cette fâcheuse disposition augmenta après lui avoir été supportable pendant prés d'un an; ses besoins d'uriner devinrent si fréquens que la plus grande distance entre un besoin et l'autre était d'une heure et demie ou deux heures. N'ayant pas suivi mes avis, il n'osait point me revoir , mais l'ami commun le détermina à me mander , et je consentis de le revoir à condition qu'il manderait deux ou trois confrères de réputation avec moi; ce qu'il fit. Quelqu'un de nous soupçonna qu'il avait la pierre; il fut sondé, et, ne l'ayant point, il fut décidé qu'il repasserait par les remèdes de la manière convenable et telle que je l'avais proposé la première fois : il convint de se soumettre à ce traitement, et me choisit pour l'exécuter; mais quelques affaires supposées ou véritables firent différer d'un mois. Avant l'expiration de ce délai, il fut attaqué d'une inflammation du bas-ventre avec une rétention d'urine si violente qu'il mourut, malgré tous les soins de la médecine la plus vigilante et la plus éclairée. Je fis l'ouverture du cadavre : la gangrène attaquait presque toutes les parties du bas-ventre, mais particulièrement toutes celles qui servent à la filtration et à l'écoulement des urines; les reins, les uretères et la vessie étaient gorgés d'urine. Pour examiner exactement et sans confusion toutes les parties affectées je coupai le cartilage des os pubis, et je conservai soigneusement l'intégrité de la vessie, m'étant procuré tout l'espace nécessaire pour l'ouvrir dans sa partie inférieure. Cette ouverture faite, il sortit en abondance une urine purulente et sanieuse, et en même temps les uretères et les reins se vidèrent , quoique le malade eût été sondé deux heures avant sa mort. J'ouvris ensuite les deux uretères, et, dans chacune de ces deux ouvertures , je passai un stylet que je conduisis dans la vessie. Ces tuyaux et leurs ouvertures dans la vessie étaient considérablement dilatés, ce qui, comme je l'ai déjà remarqué, arrive plus ou moins dans toutes les rétentions, et surtout dans l'espèce de rétention dont il s'agit : la prostate faisait, dans l'intérieur de la vessie, ime saillie aussi grosse (|u'un œuf, plus éminente dans sa partie supérieure que dans l'inférieure. Le bassinet des reins était aussi considérablement dilaté, leur substance corticale ou glanduleuse était fort mince, et toutes ces parties presque pourries n'avaient aucune consistance. J'introduisis par le col de la vessie une sonde cannelée que je conduisis dans toute l'étendue de l'urèthre, puis, passant un bistouri dans la cannelure de la sonde, d'un bout à l'autre jusqu'au gland, j'ouvris entièrement l'urèthre, dans lequel je ne remarquai aucune carnosilé ni apparence qu'il y en eût eu ; ce qui me confirme dans l'opinion où je suis que ces marchands de bougies font un cruel abus de la crédulité du peuple. Pour moi, qui ai ouvert un très-grnnd nombre de cadavres soupçonnés d'avoir des carnosités, c'est-à-dire des excroissances de chairs dans l'urèthre, je n'en ai trouvé qu'une seule bordant la circonférence d'un trou fistuleux placé à un pouce en deçà du vennnontanum ,

et qui communiquait à quatre ou cinq fistules extérieures placées les unes au périnée jusqu'au scrotum, et les autres dans le scrotum mêmei et, dans plus de trente cadavres que j'ai ouverts ad hoc , je n'en ai point trouvé d'autres.

De tout cela je conclus que la cause la plus ordinaire des rétentions d'urine dans lesquelles l'urèthre est oblitéré est le gonflement de la prostate ; je dirai même que, ayant fait attention sur la manière de pisser de ceux qui ont cette espèce de rétention, j'ai fait quelques remarques que je crois décisives :

1° Presque tous ont été attaqués de chaudes-pisses, et très-peu en avaient été méthodiquement traités. 2" Presque tous ceux qui ont été dans ce cas ont perdu la faculté de faire jaillir ou d'exprimer avec force la dernière goutte de leur urine , parce que la prostate , qui est restée plus gonflée et même dure, ne permet pas au sphincter de la vessie de se resserrer exactement. 3° Ils sont obligés de se présenter plus promptement pour uriner au premier avertissement du besoin, ne pouvant garder leur urine aussi long-temps que d'autres. 4° Les dernières urines tombent perpendiculairement en assez grande quantité , mais goutte à goutte ; ils sont autant de temps à rendre ce peu d'urine qu'ils ont été à vider leur vessie , et , s'ils se retirent avant l'écoulement parfait, ils achèvent de pisser dans leur culotte. S" Il est rare qu'ils ne senîênt'de temps en temps quelques pesanteurs au fondement, accompagnées d'une douleur sourde. 6° Lorsqu'ils vont à la sefle , et qu'ils rendent des excrémens durs , ils s'aperçoivent plus ou moins comme si quelque chose occupait une partie du rectum ; ce qui , dans le cas dont il s'agit, ne peut provenir que de la saillie que fait la prostate du côté du rectum ; et, dans ceux-là, si l'on est curieux de les voir aller à la selle, ou trouvera que la partie antérieure du boudin d'excrément qu'ils rendront sera creusée comme ayant passé sur la saillie que forme la prostate darls la partie antérieure du rectum. On pourrait quelquefois se tromper en prenant ce signe pour preuve du gonflement de la prostate , parce qu'il y a des hémorrhoïdes ou autres tumeurs du rectum qui sont quelquefois assez dures pour occasioner le même effet ; mais on peut s'assurer de la chose en portant le doigt dans l'anus : par ce moyen on peut s'apercevoir s'il n'y a point d'hémorrhoïdes , et s'assurer si la prostate est gonflée. J'ajouterai encore que , quand ceux qui ont la prostate gonflée ont été à la selle , quoique l'évacuation ait été complète , il leur semble toujours n'avoir pas tout rendu. 7° Quand la rétention est causée par le gonflement de la prostate, le malade, en faisant des efforts pour uriner , sent en même temps des envies d'aller à la selle ; il lui semble avoir besoin de rendre un gros tampon de matières fécales , qu'il s'imagine être toujours prêt à sortir du rectum, et qui est sans doute le corps de la prostate. 8" S'il arrive qu'il passe quelque peu d'urine, soit d'elle-même, soit par quelque léger effort , et que le malade, impatient de les voir couler si lentement.

redouble ses efforts pour les faire couler plus vite , il arrivera que , au lieu d'en accélérer la sortie , elles seront arrêtées , et 11 n'en sortira pas une goutte. Dans le premier cas , les parties n'étant point en contraction , leurs parois ne se touchent pas si exactement que les urines ne puissent les écarter pour passer, soit par leur propre poids , ou par une légère action de la part des muscles de la vessie ou du ventre. Le malade suspend ou diminue même cette action pendant que les urines coulent quand il a une fois éprouvé que ses efforts sont infructueux ou nuisibles ; et ils ne sont tels que parce qu'ils poussent la tumeur de la prostate contre le col de la vessie dont ils bouchent l'ouverture. La même chose arrive quelquefois aux pierreux quand la pierre se place sur le col de la vessie ; ils éprouvent que , s'ils se livrent aux efforts que la douleur çxcite , les urines s'arrêtent , et que , en suspendant ces efforts, elles recommencent de couler. 9° Si la prostate est gonflée , on s'en aperçoit en sondant : cette glande est le plus ordinaire obstacle que puisse trouver la sonde en arrivant au col de la vessie : c'est pour cela que , pour faire entrer la sonde , il faut baisser son bout externe pour faire glisser l'autre bout sur la prostate , qui la dirige sous l'os pubis.

Tous ceux qui se mêlent de sonder ne pensent pas de même : plusieurs s'imaginent que le bout de la sonde heurte contre un pli ; d'autres croient heurter contre une excroissance ou carnosité , ou contre le verumontanum ; et ceux qui accusent la prostate craignent de la blesser, ce qui arriverait effectivement s'ils ne baissaient le bout externe pour déterminer le bout interne du côté de l'arcade de l'os pubis , faisant passer avec douceur le dos de la sonde sur la prostate. Ce mouvement de la sonde est ce qu'il y a d'essentiel dans l'art de sonder. Je ne puis trop exhorter les jeunes chirurgiens à s'exercer sur les cadavres ; mais il faut qu'ils agissent avec douceur ; et , si cette douceur est nécessaire pour réussir sur les cadavres , de quelle importance n'est-elle pas lorsqu'il s'agit d'opérer sur le vivant!

Il ne suffit pas en sondant de faire passer la courbure de la sonde sous l'arcade que forment les os pubis ; il faut qu'elle y passe en suivant la courbure naturelle de l'urèlhre ; car, si l'on pousse le bout de la sonde par quelque autre ligne courbe , on ne peut pas manquer de heurter le canal , et, si on le heurte brusquement, on formera une fausse route, qui, ne conduisant point à la vessie, ne procurera point l'écoulement des urines ; et le malade , loin d'être soulagé , tombera dans de fâcheux accidens : quelquefois il change de chirurgien , lequel n'étant point instruit de<;e qui s'est passé , et croyant conduire sa sonde par une route ordinaire , tombe précisément dans l'ornière ou fausse route que le premier a faite, et ne réussit pas mieux que lui. Le premier chirurgien n'avait fait cette fausse route que parce qu'il n'avait pas suivi le précepte que je viens de donner. Tout chirurgien

qui portera sa sonde et la conduira avec douceur l'introduira avec beaucoup plus de facilité dans la vessie; car, pour percer l'urèlhre et faire un chemin nouveau , il faut employer beaucoup plus de force que pour écarter ses parois naturelles lorsqu'elles ne sont que pressées l'une contre l'autre. Or un chirurgien accoutumé à sonder sait comparer les résistances ; et , s'il s'aperçoit que celle qui se trouve au bout de la sonde n'est pas de nature à être aisément surmontée, il ne s'obstine point à vouloir la vaincre. Ce n'est pas une honte de ne pas réussir dans une première tentative : ce que l'on n'obtient pas dans un moment on l'obtient dans un autre. J'assistai une fois, avec plusieurs de mes confrères, à cette opération : le chirurgien ordinaire et trois autres n'en purent venir à bout ; le malade fut pourtant sondé, mais ce ne fut pas par le plus habile. Il y a, si j'ose le dire , quelquefois du caprice : cela peut dépendre de quelques circonstances que souvent on ignore dans le temps , mais que l'on découvre après ; l'histoire que je vais raconter nous en donnera un exemple :

Un marchand , aj'ant été tourmenté toute la nuit d'une rétention d'urine, se leva de grand matin pour aller trouver son chirurgien ordinaire , qui demeurait assez prés de lui. Il lui raconta son indisposition. Le chirurgien essaya de le sonder , il n'en put venir à bout ; il lui causa beaucoup de douleur , lui fit sortir beaucoup de sang par le verge, et ne lui tira aucune goutte d'urine. Il lui conseilla de retourner chez lui, de se coucher, et qu'il irait le saigner dans une heure. Au lieu de retourner dans son logis, il entra chez un autre chirurgien du voisinage, qui le sonda avec facilité et sans douleur, et s'en retourna fort content , se croyant guéri. Lorsque le premier chirurgien vint pour le saigner, il lui dit qu'il avait uriné , et qu'on remettrait la saignée pour une autre fois. Immédiatement après dîner, il se ressentit de sa rétention, se présenta plusieurs fois pour uriner : tous ses efforts furent inutiles; il se détermina d'aller chez le chirurgien qui l'avait sondé; et celui-ci, après avoir lâché quelques brocards contre son confrère, se mit en devoir de passer la sonde. Il causa beaucoup de douleur, lui fit couler beaucoup de sang, et le renvoya sans avoir pu lui tirer d'urine. Les douleurs qu'il sentait l'obligèrent d'aller droit en son logis, d'où il envoya chercher son chirurgien ordinaire , auquel il raconta tout ce qui lui était arrivé : pour cette fois ce chirurgien le sonda ; il lui tira une pinte d'urine, sans effusion de sang et sans douleur; il continua de le soigner et le guérit.

Dans ce fait il y a une double circonstance qui est remarquable : lorsque le malade s'est présenté au premier chirurgien , le col de la vessie était douloureux, et le gonflement des vaisseaux si grand que la sonde ne put passer : quelques vaisseaux furent déchirés , le sang coula ; ce qui servit , pour ainsi dire , de saignée locale , qui dégorgea les vaisseaux , et rendit le col de la vessie plus accessible à la sonde ; et c'est pour cela que le second chirurgien sonda le malade avec plus de facilité ; mais, la rétention d'urine étant revenue , et le col de -Ja vessie étant gonflé au degré où il était lorsque le chirurgien ordi-

nairé essaya de le sonder , le second chirurgien trouva la même difficulté , et le sang qu'il fit écouler procura à l'autre la facilité de le sonder ; de manière que , si tous deux , par leur faute , ont eu le désagrément de ne pouvoir réussir dans leurs opérations , tous deux, sans le savoir , se sont procuré la facilité de le faire avec succès. Je dis par leur faute , parce que , en bonne chirurgie , il fallait saigner le malade avant de le sonder ; car ils n'auraient pas réussi si l'un n'avait pas préparé la voie à l'autre par une saignée locale qui leur en donna la facilité.

Quelque pressant que soit le besoin d'uriner , il faut commencer par faire une grande saignée au malade ; on la réitère même une demi-heure après, et, quelques momens ensuite, on essaie la sonde , qui , pour l'ordinaire , passe avec facilité. Ce ne sont pas là les seuls moyens de remédier à celte espèce de rétention d'urine ; il faut de plus mettre en usage tous ceux que l'on emploie aux maladies inflammatoires dont je ne parle point ici.

J'ai vu souvent , dans les rétentions d'urine causées par la prostate gonflée et enûammée , que la maladie se terminait par un abcès ; et comme cet abcès peut avoir différentes terminaisons, j'en rapporterai ici quelques exemples des plus remarquables :

M. S. D, M., se traitant lui-même d'une rétention d'urine, s'était procuré la facilité d'uriner par l'usage de ses remèdes, auxquels il avait grande foi parce qu'ils avaient réussi à plus de trente attaques qu'il avait eues de ce mal pendant l'espace de trois années ; mais il éprouva que, malgré leur efficacité, ils n'étaient pas infaillibles. Il avait une si grande répugnance pour les opérations chirurgicales que non-seulement il ne s'était pas fait sonder, mais, ce que l'on aura peine à croire, c'est que, malgré la fâcheuse situation dans laquelle il s'était trouvé dans plusieurs de ces accès de rétention, il ne s'était jamais déterminé à se faire saigner. Cependant, connue il est des répugnances auxquelles on est forcé de céder, il m'envoya prier de passer chez lui. Je le trouvai mourant de douleur, le ventre tendu, avec une soif ardente et des yeux égarés; à peine put-il me faire le récit, non pas de toute sa maladie, il eût été trop long, mais seulement du commencement de l'accès dans lequel il était. Ce qu'il me dit fut suffisant pour me faire juger que la prostate gonflée avait été la cause de tous ses accès; que, jusqu'à celui-ci, par l'usage de ses remèdes, il avait obtenu une espèce de résolivtion, qui, ayant dégonflé la prostate. lui avait redonné chaque fois la facilité d'uriner; que, cette fois-ci, la prostate, n'ayant pu se terminer par résolution, s'était enflammée, et terminée par suppuration. Comme il ne paraissait rien au dehors, j'introduisis un doigt dans l'anus, et je touchai ia prostate, ou, pour mieux dire, une tumeur plus grosse que le poing, qui n'était pas dure, et dans laquelle je sentis une espèce de fluctuation que j'aurais pu croire être la fluctuation de l'urine si ce qui se trouvait entre le fluide et mon doigt eût été plus épais. Il y avait près de trois jours qu'il n'avait rendu d'urine : je le sondai sans lui causer de douleur; je lui tirai beaucoup d'urine assez puante et boueuse; et , quand je crus avoir tout tiré, je tournai ma sonde à droite et à gauche, comme on fait lorsqu'on cherche une pierre. En faisant ces ir.ouveniens je sentais quelque résistance que je crus être la tumeur (pie formait in.

|)rostale : et en effet, appuyant un peu , ce qui résistait obéit, et dans l'instant la vessie, qui était vide d'urine, nre fournit, par la sonde, environ une chopine de pus très-fluide et extrêmement fétide : c'était l'abcès de la prostate qui s'était crevé. Je laissai la sonde malgré l'opposition du malade , et, l'ayant bien assujettie, je le quittai, lui promettant de le revoir bientôt. Etant revenu, il se trouvait si bien qu'il m'appela son sauveur : il me pria de lui ôler la sonde, et je lui dis que je venaisexprés pour lui ôler celle qu'il avait, et lui en remetti-e une autre : c'est ma sonde en S, que je lui mis à la place de la première. On sait que cette sonde n'a pas besoin d'être assujettie par des liens, et même que le malade peut se lever et marcher darts sa chambre sans craindre qu'elle se dérange; et que, au moyen d'une seringue dont le bout est courbé de bas en haut, on peut faire, tant que l'on veut et avec facilité, des injections dans la vessie. Ce furent ces injections, faites cinq ou six fois pal* jour , qui le guérirent complètement : il y contribua beaucoup en se prescrivant lui-même un régime qu'il observa exactement; car, outre l'intérêt personnel, il était un des plus habiles que je connusse en son art. J'oubliais de dire que les injections furent variées selon les temps ; on doit le présumer.

Un homme de trente-cinq à quarante ans, qui avait déjà passé plus de vingt ans dans la débauche, était à sa cinquième chaude-pisse, qui, selon lui, était presque guérie. Il fit un excès de vin, et se trouva la nuit réveillé par une pressante envie d'uriner qu'il ne put satisfaire. La douleur lui donnant quelque relâche, il se remit au lit, dormit quelques heures, et fut réveillé par un semblable besoin. Les douleurs plus vives le déterminèrent d'envoyer chercher son chirurgien , qui le saigna, et voulut lui passer la sonde, ce qu'il refusa. Le matin, ne se trouvant point soulagé, il fut ressaigné; on lui proposa de nouveau la sonde, et il n'y voulut point consentir. Quatre ou cinq heures après, il fut ressaigné, et, après beaucoup d'instances qui lui furent faites par son chirurgien , il consentit d'être sondé. Celui-ci , quoique sage , prudent et des plus habiles , ne put parvenir à introduire la sonde dans la vessie : il introduisit son doigt dans l'anus, et reconnut que la prostate était dure, douloureuse , et formait une tumeur si considérable qu'il n'hésita point à croire qu'elle était la cause de la rétention d'urine. Il le ressaigna sur le soir, le fit mettre dans le bain, et fit de nouvelles mais inutiles tentatives pour passer la sonde. Les boissons adoucissantes et huileuses n'opérèrent rien, et ne pouvaient même faire beaucoup d'effet dans un ventre farci de ragoûts épicés, de vins et autres liqueurs. La fièvre augmenta, et fut très-violente pendant la nuit. On lui donna des lavemens , il fut ressaigné : rien ne le soulagea. Une troisième tentative pour la sonde fut aussi infructueuse que les autres. Il eut une sueur urineuse , quelques frissons légers peu dislans les uns des autres , mais accompagnés de grincement de dents. Un délire assez considérable détermina le chirurgien et un médecin qui y fut appelé à le saigner du pied : cette saignée diminua un peu le délire; mais les autres symptômes augmentèrent. Plusieurs chirurgiens furent mandés pour le sonder, et ne réussirent pas mieux que le chirurgien ordinaire. Tous convinrent de rendre les lavemens purgatifs , et de faire prendre en deux parties trois onces de manne et trois onces d'huile d'amande douce, ce qui ne produisit aucune évacuation ; enfin le malade tomba dans le sommeil léthargique; mais , lorsque le médecin et les chirurgiens étaient sans espérance, le malade eut quelques envies de vomir; on lui donna quelques grains d'éraétique qui étaient bien indiqués, et qui firent si bien leur effet que

le malade vomit abondamment et à plusieurs i-eprises. Il sortit de son assoupissement, eut envie d'uiiner, et rendit deux pintes soit d'urine, soit de pus; il dormit quatre ou cinq heures de suite, et, pendant ce sommeil, il sua considérablement. A son réveil , il rendit beaucoup d'urine mêlée de pus sans douleur; il n'évacua pas moins par les selles; enfin il n'était plus question de rétention; mais, comme le malade rendait beaucoup de pus avec les urines, il fallut injecter la vessie pour guérir l'ulcère de la prostate; car il n'y a pas lieu de douter qu'un abcès ne se fût formé dans cette partie, et que, s'étant crevé dans la vessie, il restait un ulcère qu'il fallait consolider : on le fit; et, après la consolidation, on continua le traitement de la chaudepisse , qui coulait encore abondamment.

Ces deux observations , en ce qui concerne la rétention d'urine , ne différent qu'en ce que, dans la première, l'abcès de la prostate fut ouvert par la sonde , et que, dans la seconde, il s'ouvrit de luimême, aidé des efforts qu'occasiona le vomissement. Dans l'un et dans l'autre il y eut une véritable suppuration, qui, plus déterminée dans la partie antérieure de cette glande , se fit jour dans la vessie. En voici une troisième dans laquelle ces deux circonstances avantageuses ne se rencontrèrent pas :

Un homme de quarante ans, qui avait eu des chaudes-pisses sans nombre, et qui, pendant le cours de la dernière, n'observant aucun régime, tomba dans la rétention d'urine , fut, pendant trois jours, sondé plusieurs fois avec assez de facilité; mais, le passage étant devenu difficile et douloureux , on fut obligé de lui laisser la sonde , au moyen de laquelle les urines passaient librement et à volonté, ayant soin d'ôler le bouchon toutes les fois qu'il sentait le besoin d'uriner. Tout convenable et commode qu'était ce moyen, le malade, impatient et peu docile, voulait qu'on lui ôtât la sonde; et, malgré toutes les raisons qu'on lui alléguait pour la souffrir encore quelque temps, il l'ôta lui-même. Il ne fut pas long-temps à s'en repentir; quatre heures après, il eut besoin d'uriner, et ne put rendre une seule goutte : il ne s'en vanta point. Le reste du jour et toute la nuit , il se présenta plus de trente fois , ayant de vives douleurs , et faisant des efforts incroyables : un frisson et l'a fièvre, qu'il n'avait point eue encore, survinrent ; on essaya de le sonder : on ne put point; il fut saigné; on le mit dans le bain, après y avoir resté une heure sans être soulagé, on le mit au lit, et on appliqua un cataplasme émollient qui couvrait l'anus et le périnée, car déjà ces parties commençaientà s'enflammer. Enfin, ne pouvant appaiser ses douleurs, ni introduire la sonde, on proposa l'opération communément appelée boutonnicre ,- mais ni lui ni sa famille ne voulurent y consentir; ils se récrièrent si fort sur le nombre des saignées qu'on lui avait faites qu'on n'osa plus la proposer : j'y fus appelé. Le périnée , le scrotum et toute le peau de la verge devinrent œdémateux et d'une grosseur monstrueuse ; et , comme ce gonflement se fit en moins d'une heure, je jugeai que l'urèthre s'était percé en quelque endroit, et que les urines s'étaient infiltrées dans le tissu cellulaire de toutes ces parties. Je crus avoir d'autant plus raison de le croire que le malade cessa tout à coup d'avoir la moindre envie d'uriner, et que, lui touchant le ventre au-dessus du pubis, je trouvai cette région moins douloureuse, moins dure et moins saillante. Il n'y avait plus rien à ménager : malgré la famille , j'annonçai au malade le

péril OÙ il était si on ne lui faisait pas promptement l'opération qui convenait; mais que, comme il était encore sain d'esprit, il devait, avant toutes choses, satisfaire à ses devoirs temporels et spirituels ; ce qu'ayant fait, j'incisai profondément à côté et le long du raphé, et je continuai l'incision jusques et à côté de l'anus, et fis sortir une très-grande quantité d'urine très-puante. Je fis sur le scrotum deux incisions longitudinales , l'une à droite , et l'autre à gauche, d'où il sortit aussi beaucoup d'urine. J'enveloppai le tout avec plusieurs compresses trempées dans le vin chaud , dans le dessein de ne le panser qu'après qu'il aurait joui quelques heures du repos que je lui avais procuré par cette opération; car il fut en effet soulagé dans la minute, parce qu'il avait rendu et rendait encore toutes les urines qui avaient été retenues dans la vessie, dans les uretères et dans les reins, et toutes celles qui, s'étant fait jour en perçant l'urélhre s'étaient infiltrées dans le tissu cellulaire du périnée, du scrotum et de toutes les parties voisines. Dans cet état il s'endormit, et dormait encore quatre heures après que j'allai pour le voir. Je recommandai qu'on ne l'éveillât point , et, lorsque j'y retournai , il venait de s'éveiller , ayant dormi sept heures de suite. Il est à remarquer qu'il n'était sorti aucune goutte de sang pendant l'opération, et que c'est par cette raison que je lui fis un pansement si léger ; j'en trouvai même fort peu dans les compresses : je ne m'en étonnai plus lorsqu'elles furent toutes levées. La gangrène qui régnait dans le fond de ces plaies était la véritable cause du peu d'effusion de sang. Je pansai à fond la plaie du périnée : les autres , qui n'étaient pas gangrenées , s'étaient tellement rapprochées que la verge et le scrotum avaient repris leur forme et grandeur naturelle, et qu'il me fut facile de contenir tout l'appareil avec un suspensoir ordinaire.

Les urines coulaient abondamment, et sans que le malade en fût averti par l'envie de pisser; coulant involontairement, je jugeai que le trou par où elles s'étaient échappées n'était point à l'urèthre , mais au-dessus du sphincter de la vessie; j'en fus convaincu, quelques jours après, lorsque les escharres se séparèrent. Presque tout le tissu qui se trouve entre la prostate et le rectum se sépara d'une seule pièce. Je portai mon doigt dans la plaie, et trouvai cette glande très-grosse et très-dure, et. ayant regardé avec attention pendant quelques minutes pour découvrir le trou de la vessie, je reconnus que les urines sortaient par un trou fait à la vessie, placé à la partie latérale de la glande prostate , et dès lors je craignis de ne pouvoir guérir le malade sans lui laisser une fistule; d'autant que, la prostate étant si dure, je ne croyais pas qu'elle pût fournir des chairs capables de procurer la réunion; et que d'ailleurs le passage continuel des urines y mettait un grande obstacle. Je ne désespérai pourtant pas d'y parvenir en me servant de la sonde en S. Dès ie lendemain je me servis de cette sonde; je n'eus pas tant de peine à l'introduire que j'aurais cru : alors, les urines coulant par la sonde, l'appareil n'en étant plus mouillé , le pus, dont les plumasseaux étaient imbibés, prit plus de consistance, et les urines, que je faisais recevoir dans un gobelet, ne parurent bien conditionnées. Ces deux circonstances me firent croire qR'il n'était pas impossible de réussir dans mon projet. De jour en jour la plaie se réunissait; je changeais de temps en temps de sonde, et je la tins toujours débouchée jusqu'à ce que la réunion fût entièrement faite , et même quelques jours de plus. Je ne l'ôtai que pour éprouver quelparti prendraient les urines, et je fus fort satisfait lorsque, étant venu voir le malade quatre heures après lui avoir ôté la sonde, j'appris que les urines, ayant coulé involontairement et sans interruption, avaient presque rempli le petit pot de faïence qui ci-devant servait à recevoir

l'urine lorsqu'elle sortait par la sonde. Si cet écoulement d'urine me fit plaisir, il fit beaucoup de peine au malade , qui craignait de garder toute sa vie cette incommodité. Je le rassurai, lui promettant que cela ne durerait que deux ou trois jours, plus ou moins, jusqu'à ce que le sphincter de la vessie, qui, pendant plus d'un mois, avait été tenu en dilatation par la sonde, eût repris son ressort: c'est ce qui arriva peu à peu; il retint ses urines, et les rendit à volonté un peu mieux qu'il ne faisait avant cette dernière maladie.

Cependant la dureté et le gonflement de la prostate , subsistant toujours malgré les grandes suppurations qui s'étaient faites, me faisaient craindre que le malade ne retombât dans la rétention d'urine; et, comme je n'avais pas lieu de douter que la cause de ce gonflement ne fût vénérienne, je lui proposai le traitement convenable, ce qu'il n'accepta pas. Il n'observa pas non plus la continence ni le régime. S'étant donc livré à tous ses excès, sa convalescence ne fut pas parfaite; et, après avoir vécu dix-huit mois langoureux et valétudinaire, un jour qu'il était à sa campagne, il tomba tout à coup dans la rétention d'urine.

Il vint à Paris pour chercher du secours; mais il y mourut en vingt-quatre heures de temps, malgré tout ce qu'on put faire pour le réchapper. Je fis alors l'ouverture de son cadavre pour examiner soigneusement les parties : la vessie, les uretères et les reins étaient remplis d'urine sanguinolente et fétide ; la vessie et le rectum même étaient gangrenés , pourris et sans consistance; la prostate, plus grosse que le poing, ayant toujours été squirrheuse, ne s'était point fondue comme les autres parties; elle faisait une saillie considérable dans la vessie, et, appuyée sur le col, elle en bouchait entièrement l'ouverture : pour celle par où les urines s'étaient écoulées lors de la première rétention d'urine, je n'en pus découvrir aucun vestige; je séparai les os pubis pour examiner l'urèthre , et je n'y trouvai rien qu'on pût soupçonner être ou avoir été carnosité.

De ces observations on peut conclure que la plupart des rétentions d'urine qui arrivent à ceux qui ont eu des cliaudes-pisses ont pour cause le gonflement de la prostate , et que le plus sûr moyen de les guérir est de les passer par les remèdes. J'ai été confirmé dans cette opinion par plusieurs succès.

Les hémorrhoïdes sont souvent cause de la rétention d'urine , soit par leur volume qui comprime l'urèthre dans l'endroit où il n'est que membraneux , soit parce que les veines des environs du col de la vessie deviennent variqueuses, et que les unes et les autres s'enflamment. Toutes ces choses sont bien capables d'interrompre le cours des urines. Les hémorrhoïdes, tant internes qu'externes, peuvent se gonfler si considérablement qu'elles compriment le col de la vessie et l'urèthre , et retiennent les urines , ce qui peut être accompagné de dévoiement, de constipation ou d'inflammation. Quand la rétention d'urine causée parle gonflement des hémorrhoïdes est accompagnée de dévoiement, et que le malade va fréquemment à la selle , il est à craindre que l'inflammation et la gangrène n'y surviennent, ou qu'il se fasse suppuration dans le voisinage. La dysenterie est beaucoup plus dangereuse , surtout quand elle est accompagnée de ténesme.

Si les saignées amples et nombreuses ne sont promptement faites , les malades sont en danger. Il est vrai que , pour l'ordinaire, on introduit la sonde avec assez de facilité , ce qui soulage beaucoup le malade; mais cela n'empêche pas que, comme je l'ai vu quelquefois, l'anus et le paquet d'hémorrhoïdes ne tombent en gangrène. La séparation des escharres n'en est pas difficile, mais elle est fâcheuse en ce qu'elle est souvent accompagnée de la dénudation intérieure du rectum etd'hémorrhagie; ce qui n'arrive pourtant que lorsque les hémorrhoïdes internes ont été de la partie.

La constipation seule peut causer la rétention d'urine : il n'est pas étonnant que , dans les personnes qui sont quinze jours , trois semaines, un mois et plus sans aller à la selle, et mangeant beaucoup chaque jour; il n'est pas étonnant^ dis-je, que , dans ces personnes, les excrémens s'accumulent , remplissent et dilatent le rectum de manière à occuper' tout le bassin; ce qui cause d'abord rétention d'urine dans la vessie ; puis les excrémens , qui s'accumulent successivement pendant un temps si considérable , s'endurcissent par leur séjour , compriment les uretères dans l'endroit où ils s'ouvrent dans la vessie , ce qui retient les urines non-seulement dans les uretères , mais dans les reins.

J'ai vu nombre de malades attaqués de cette constipation , et j'ai écrit ailleurs la manière de les soulager par une opération manuelle dont je ne parle point ici. Je me contenterai de dire ce que j'ai observé à l'ouverture du cadavre d'une dame qui, pendant plus de vingt ans, avait été si sujette à cette constipation que, malgré les lavemens et l'usage habituel des pilules gourmandes et laxatives, elle avait très-souvent besoin que je lui fisse cette opération. Elle mourut cependant d'une autre maladie. Je fus chargé de faire l'ouverture de son cadavre, dans lequel je trouvai le rectum, tout Y S du colon, la vessie , les uretères et le bassinet des reins extrêmement dilatés par les matières qui y avaient souvent séjourné. On ne peut pas croire que la vessie et le rectum pussent en même temps renfermer autant d'excrémens stercoraux et d'urine que leur capacité en pouvait contenir ; sans doute que leur plénitude était alternative et proportionnelle. ♦

Les glandes de Covs^per ou prostates secondaires se gonflent si considérablement qu'elles compriment l'urèthre et causent la rétention : dans ce cas il se forme une tumeur au périnée qui se termine par suppuration. Si l'on ne fait pas promptement de copieuses saignées, et si l'on n'applique point les médicamens comvenables pendant que l'abcès se forme, le passage des urines est interrompu , et l'on est obligé de sonder le malade pour les évacuer. Quand il est formé, pour peu que l'on aperçoive la fluctuation, il faut l'ouvrir sans attendre qu'il soit en parfaite maturité, parce que, comme l'urèthre est intéressé, le pus se fait jour de ce côté-là, et alors les

urines se mêlent avec le pus sans que l'un ni l'autre sortent par le bout de la verge. La rétention d'urine subsiste toujours; on essaie de passer la sonde, ce que je n'approuve pas; il convient beaucoup mieux d'ouvrir la tumeur dans toute sa longueur, et il arrive ordinairement que le pus et les urines sortent ensemble, et que le malade est soulagé. Si les urines ne sortaient point , ce serait une marque que l'abcès n'aurait pas percé l'urétbre : en ce cas il faut sonder, observant de passer la sonde par-dessus le ventre, afln que son bout soit toujours tourné du côté du pubis; encore faut-il la conduire avec beaucoup de douceur. Si l'on sondait à l'ordinaire, le bout de la sonde serait tourné du côté de l'abcès ; et, comme l'urèthre peut être pourri de ce côté-là, la sonde entrerait dans l'abcès, il sortirait du pus ; mais, «l'urine ne sortant point, le malade ne se trouverait point soulagé de sa rétention , comme je l'ai vu.

Ayant été appelé dans un cas semblable, le malade était entre les mains d'un marchand de bougies, qui, après l'avoir traité pendant huit jours de prétendues carnosités, fut arrêté par une tumeur au périnée semblable à celle dont je viens de parler : au lieu de la traiter méthodiquement pour éviter l'inflammation et l'abcès, il amusa le malade. par des discours ordinaires à ces sortes de gens jusqu'à ce que la tumeuiT fût eu inaturilé, et que la rétention d'urine, survenue en conséquence, le détermina de sonder. Il ne sonda pas par-dessus le ventre, et tomba dans la faute dont je viens de parler. La sonde perça l'urèthre, entra dans l'abcès; il ne sortit que du pus, et le charlatan cria victoire , croyant que la sonde était dans la vessie ; mais, n'y étant pas , puisqu'il ne sortait point d'urine, il fit des efforts pour la faire passer jusque là; il causa beaucoup de douleur au malade sans le soulager. Il eut alors recours à moi. Je le sondai de la manière que j'ai dit, et lui tirai trois chopines d'urine. Mon intention était d'ouvrir l'abcès, et de lui laisser la sonde en S , de laquelle je m'étais servi dans cette intention : mais mon éloquence ne prévalut pas sur celle du charlatan, qui lui persuada qu'il ne fallait ni l'un ni l'autre; et qu'à présent, le canal étant libre, ses bougies seules le guériraient. Je me retirai; mais, deux jours après, on me manda, et, quoique piqué, j'y retournai. Il y avait trente heures que les urines ne coulaient plus, et la tumeur du périnée s'était remplie de pus : j'ouvris cette tumeur; je passai la sonde en S dans la vessie, et je la laissai; je fis renvoyer le charlatan, et continuai de voir et de soigner le malade jusqu'à parfaite guérison.

Il se forme des abcès au périnée dans lesquels les prostates secondaires ne sont point intéressées, l'urèthre même ne paraît point affecté : il n'y a point de rétention d'urine ; mais , comme elles ne sortent pas bien saillantes et avec toute la liberté possible , on doit s'en méfier. li faut ou«rrir ces abcès avant leur entière maturité. On a presque toujours lieu de se repentir d'avoir différé. Quoique l'urètlnc ne paraisse point être du foyer de l'abcès , il y est compris cependant presque toujours. Si on est appelé dans le commencement , on peut connaître ce qui en est ; car, si , en remuant la tumeur, on n'aperçoit point qu'elle soit adhérente à l'urèthre, l'abcès.

s'il en survient, n'intéresse point ce canal, et on pourra différer de l'ouvrir jusqu'à ce qu'il soit en maturité ; si au contraire on s'est aperçu de quelque adhérence à l'urèthre , l'abcès sera de la nature de ceux qu'il faut ouvrir pour peu qu'on y reconnaisse de fluctuation. Mais il n'est pas toujours possible de faire ces observations , parce qu'on n'est souvent mandé chez les malades que quand la maladie est trop avancée pour les faire. Quoi qu'il en soit, quand on ouvre les uns ou les autres de ces abcès , il faut établir son pronostic sur les faits que je vais rapporter :

Après" avoir fait l'ouverture de quelques-uns de ces abcès , et les avoir guéris sans aucune difficulté, j'en ouvris un autre, qui, an bout de sept ou huit jours de pansement, nie parut jeter plus de matière qu'il n'avait fait dans les premiers jours : les chairs me parurent moins vermeilles. Ne sachant à quoi en attribuer la cause, je le pansai à l'ordinaire : j'examinai l'appareil que j'avais levé; je le flairai; et, comme il sentait l'urine, je crus qu'il était possible que le malade en urinant en eût laissé couler quelques gouttes dans son appareil. Je lui recommandai d'y prendre garde. Le lendemain l'appareil se trouva plus mouillé; j'essuyai bien la plaie; je fis pisser le malade, et je reconnus, à n'eu point douter, que l'uriue sortait du fond de la plaie , et que par conséquent l'urèthre était percé. J'introduisis dans la vessie la sonde en S; je pansai légèrement la plaie, que je trouvai le lendemain en bon état , parce

que, toutes les urines coulant par la sonde, il n'en passait plus par la plaie.

Mon malade fut promptement guéri.

Un de mes conh-ères ouvrit un pareil abcès sans qu'il parût d'urine : ce ne fut qu'au bout de quelque temps qu'il s'aperçut que l'appareil était mouillé; et, en examinant la plaie, il reconnut que l'urèthre était percé. Le malade et sa famille l'accusèrent d'avoir fait cette ouverture en ouvrant l'abcès. Il eut beau leur alléguer des raisons pour se défendre, on ne le crut pas. Il demanda une consultation; j'y fus appelé -. je le justifiai pleinement; il désira que je visse le malade conjointement avec lui , et ensemble nous l'avons guéri en suivant la méthode que j'ai rapportée ci-dessus.

Ce confrère n'est pas le seul à qui pareille chose soit arrivée : c'est pour prévenir cette accusation injuste du public ignorant que je conseille , avant d'ouvrir l'abcès , de dire dans le pronostic que peut-être le canal est percé ; mais qu'on ne peut s'en assurer que huit jours après l'ouverture de la tumeur, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard.

Après avoir rapporté quelques faits concernant la rétention d'urine qui attaque les hommes , il convient de parler de celles qui attaquent les femmes : on peut dire en général qu'elles y sont bien moins sujettes que les hommes, et qu'elles sont infiniment plus faciles à sonder.

Elles sont moins sujettes à la pierre : c'est sans doute parce que , ayant l'urèthre et plus court et plus large , les graviers et les petites pierres qui forment le noyau des grosses ont plus de facilité à

sortir, et ne séjournent point dans la vessie ; celles mêmes qui sont d'une certaine grosseur, et qui , dans l'homme , ne pourraient sortir par l'urèthre , sortent par l'urèthre de la femme ; ou, si elles s'y arrêtent, on les tire avec facilité : du moins, si on ne peut pas les tirer facilement , elles causent à la vérité une rétention ; mais l'urine retenue , poussée par la contraction du ventre et de la vessie , dilate le canal , et chasse la pierre au dehors. Le pis aller , quand il y a rétention d'urine , c'est de repousser la pierre dans la vessie ; il est vrai qu'elle y grossit , mais aussi il est bien plus facile de tirer une pierre de la vessie des femmes que de la vessie des hommes.

Les causes de la rétention d'urine particulières aux femmes sont : le gonflement de la matrice , le squirrhe , les excroissances verrucales , et celles qui , ayant un pédicule , descendent jusqu'à l'oritice externe du vagin , où elles compriment et bouchent l'urèthre : j'en ai vu, entre autres , une de cette espèce , qui , occupant tout l'orifice externe, cachait entièrement l'urèthre, de manière que, ne pouvant la sonder, on fut obligé de repousser cette excroissance dans le vagin , et la malade urina. Il eût été plus court d'extirper cette tumeur ou de la lier ; mais , la malade n'y voulant point consentir , elle s'habitua d'elle-même à repousser cette tumeur chaque fois qu'elle était pressée d'uriner : ce qu'elle fit de ma connaissance pendant cinq ou six mois. Je l'ai perdue de vue , et ne puis dire comment s'est terminée cette maladie.

Le gonflement et le relâchement de la matrice dans les femmes à qui elle est descendue jusqu'au bord des lèvres peut bien produire le même effet ; mais on peut la réduire , et on la maintient dans sa situation avec un pessaire convenable. Si l'urèthre est environné de tumeurs verrucales , on les extirpe ou on les consume ; et , comme souvent ces verrues ont pour cause le virus vénérien , on détruit ce virus par le spécifique.

La tumeur cancéreuse de la matrice peut causer , dans ses commencemens , la rétention d'urine ; mais , comme , dans son progrés, elle produit un maladie tout opposée , j'en parlerai ci-après en traitant de l'écoulement involontaire.

Tant aux hommes qu'aux femmes , la paralysie et la convulsion peuvent causer la rétention d'urine.

Rien n'est si commun que d'entendre dire que la vessie est paralytique, et que son sphincter est en convulsion : il m'a toujours semblé qu'il était difficile que la convulsion et la paralysie, maladies si différentes , attaquassent ensemble une même partie ; il est cependant certain que, lorsque l'urine est retenue, il faut que la force qui la pousse soit inférieure à celle qui la retient : or il est certain que, quoiqu'il y ait paralysie au corps de la vessie, il n'est pas nécessaire qu'il y ait convulsion au sphincter pour causer la rétention d'urine; il suffit seulement qu'il n'ait pas perdu son élasticité na-

turelle. Je dis plus : si faible que soit la résistance du spLincter, elle sera suffisante pour retenir les urines : cela est démontré par l'expérience ; car, dans la rétention d'urine qui accompagne la luxation des vertèbres, on ne peut pas douter qu'il n'y ait en même temps paralysie au corps et au sphincter de la vessie. Il est bien vrai que cette rétention ne dure pas toujours , et que , au bout de quelque temps, les urines sortent involontairement, soit par regorgement, soit parce que les muscles du bas-ventre , soulevés par la plénitude, compriment la vessie , et suppléent à l'action des fibres paralytiques , soit enfin parce que les fibres longitudinales de la vessie qui ont leur insertion au col, de presque perpendiculaires qu'elles sont, par rapport au col, lorsque la vessie est vide, deviennent horizontales lorsque la vessie est excessivement dilatée ; de manière que , si elles étaient en action , elles tendraient toutes à écarter horizontalement tous les points de la circonférence du col , et le dilateraient : or, quoiqu'elles soient paralytiques, elles produisent cet effet, parce que c'est la même chose pour le canal que les fibres qui viennent s'y insérer aient la faculté de se contracter , ou que , n'ayant point cette faculté , elles soient comme tirées par la dilatation de la vessie. Mais toutes ces causes de la sortie de l'urine ne sont pas suffisantes ; sitôt qu'une certaine quantité d'urine s'est écoulée , ce qui en reste ne peut plus sortir par regorgement. La vessie , moins pleine et moins tendue , ne fait plus d'efforts contre les muscles du bas-ventre , et les fibres longitudinales , devenues lâches , ne dilatent plus le col : c'est pourquoi , malgré l'écoulement involontaire , on est obligé de sonder de temps en temps pour vider complètement les urines, qui, sans cela, croupiraient, et altéreraient la vessie. Il est cependant un cas où il paraîtrait que le corps de la vessie serait paralytique, et que le sphincter serait en convulsion : cette espèce de rétention est bien long-temps à se former ; elle attaque particulièrement ceux qui, par paresse, par négligence ou par vivacité, ne se donnent pas le temps de vider jusqu'à la dernière goutte de leur urine, et ceux qui urinent la nuit étant couchés sur le côté , au lieu de se lever ou d'être à genou sur leur lit pour pisser. Dans tous ces cas il reste de l'urine dans la vessie : ce qui en reste est, à la vérité , peu de chose ; mais il faut que la vessie le contienne , et que sa cavité, qui, dans l'état naturel, quand on a pissé, doit être exactement vide, le soit moins de toute la quantité d'urine qui a resté. Si, chaque jour, cette quantité augmentait d'une goutte, il arriverait par la suite qu'il resterait dans la vessie un demi-quart, un quart ou un tiers d'urine, sans qu'on sentît le besoin d'uriner, ce qui habituerait les fibres de la vessie à ce degré de dilatation qui, loin de diminuer, augmenterait toujours; de manière qu'à la fin les fibres de la vessie, relâchées, paresseuses, et, pour ainsi dire, paralytiques , n'auiraient plus la force de chasser l'urine : c'est dans ce cas

où , comme j'ai dit ci-devant , on pourrait croire la vessie paralytique et le sphincter en convulsion ; ce qui n'est pas. La relaxation des libres de la vessie n'est pas une véiilable paralysie, et la résistance du sphincter n'est point convulsion : il n'a que sa force ordinaire.

Celte espèce de rétention d'urine est plus commune qu'on ne pense ; mais elle est particulièrement la maladie des vieillards. J'ai connu et je connais encore bien des gens qui ont cette maladie , dont j'ai observé tous les progrès. Elle est d'abord si peu de chose qu'on ne s'en aperçoit point du tout. Le premier symptôme existe depuis long-temps sans qu'on s'en plaigne, parce qu'il n'est pas douloureux; mais, parvenu à un certain point, quoique l'on ait pissé jusqu'à ne plus sentir l'envie d'uriner , on ne sent point ce dernier coup de piston que l'on sentait idans la jeunesse. On peut prévenir cette maladie ; elle est même curable quand on travaille de bonne heure.

Pour la prévenir , et même la guérir , il faut pisser debout ou à genou, s'il se peut, dans un lieu frais : j'ai cru cette circonstance si nécessaire que j'ai conseillé à ceux qui pissent la nuit d'approcher leur pot de chambre de leurs cuisses et du scrotum : le froid qu'ils sentent les excite à uriner, et plusieurs qui croyaient avoir tout uriné , ayant fait ce que je dis , ont rendu encore plus ou moins d'urine, qui, sans cela, serait restée.

Un cabaretier à qui je conseillai d'aller pisser dans sa cave y fit porter lin pot de chambre pour y pisser pendant le jour; la nuit il se levait pieds nus, et approchait le pot de chambre de ses cuisses, comme j'ai dit. En iDoins de deux mois il s'aperçut que ses dernières gouttes d'niiue étaient plus vivement chassées, et il s'Iiabitua si bien à cette façon de pisser qu'it l'a toujours continuée, et s'en est bien trouvé.

Il faut encore observer de ne point résister à la première envie d'urhrar : pendant qu'on temporise la vessie se remplit plus qu'il ne convient, ses fibres s'alongent, l'envie d'uriner se passe, et elle ne revient que parce qu'un surcroît d'urine a fait un nouvel effort contre les fibres de la vessie ; et, quand on satisfait à ce second avertissement , il arrive que l'on ne rend point toute l'urine , et qu'il en reste au moins la quantité que la vessie a reçue entre les deux avertissemens de pisser.

Quand on résiste au second ou au troisième avertissement , la vessie n'est plus si sensible , et l'on passe souvent plusieurs heures sans ressentir le besoin d'uriner : les gens de cabinet appliqués à leur étude , les joueurs , les enfans de la joie qui ne s'ennuient point à table , et , en un mot , tous ceux qui , trop absorbés , ne sentent d'objet que celui qui les occupe , y sont sujets, et il est arrivé à plusieurs d'aller se présenter pour uriner sans le pouvoir. Plusieurs

n'ont uriné que parle moyen de la sonde. Je n'ai cependant sondé ceux qui ont eu recours à moi qu'après leur avoir jeté de l'eau sur le visage, ou leur avoir mis les mains dans uo seau d'eau de puits : fondé sur ce qu'on éprouve tous les jours, que le besoin d'uriner prend lorsque l'on passe d'un lieu chaud dans un lieu frais , j'ai réussi à en faire uriner quelques-uns , et j'ai sondé les autres.

L'introduction de la sonde dans la vessie est une de ces opérations à laquelle les jeunes chirurgiens ne peuvent trop s'exercer; et, comme Dieu n'a pas donné à tous un même degré de dextérité, ceux qui en ont moins ont plus besoin de s'exercer que les autres : il faut qu'ils acquièrent par l'habitude ce que la nature a donné et prodigué , pour ainsi dire , aux autres. Que ceux-ci ne tirent point vanité des dons que la nature leur a faits , qu'ils en fassent un bon usage ; que les autres multiplient leurs épreuves sur le cadavre ; qu'ils obtiennent , pour ainsi dire , de force , la dextérité que la nature leur a refusée ; mais qu'ils ne s'émancipent point à vouloir exercer sur les vivans ce qu'ils n'ont peut-être pas assez exercé sur les morts. Qu'ils lisent bien ce chapitre, dans lequel j'ai rassemblé tout ce que j'ai cru leur être utile , et qu'ils se rendent capables d'y ajouter ce que je ne sais point , où ce que je puis avoir omis.

La rétention d'urine n'est pas la seule maladie qui nous engage à faire cette opération : il y en a d'autres où , quoique les urines ne soient pas retenues, nous sommes obligés de sonder, et, dans tous ces cas, il y a des préliminaires à observer.

1" Toutes les fois qu'il y a douleur au col de la vessie ou dans les parties adjacentes , il faut saigner, donner des lavemens , et baigner même avant que de hasarder la sonde , à moins que la plénitude et la tension de la vessie ne soient excessives , et ne mettent le malade en danger , ce qui ne permet pas de retarder.

2° Si on se détermine à faire cette opération , on place le malade sur son lit, ou bien on l'assied dans un fauteuil dont le dos est renversé ; si on le met sur son lit, il faut un coussin placé au-dessous des fesses , et assez relevé, afin d'avoir l'espace qui convient pour baisser la sonde et la retourner , supposé que l'on sonde à la manière ordinaire.

3° J'ai dit ci-devant que l'urèibre , à son passage sous les os pubis , n'avait pas dans tous les sujets la même courbure. Or cette différence dépend de deux choses : la première , de ce que l'arcade des os pubis est plus ou moins basse ; et la seconde , de ce que , dans l'endroit de la symphyse , ces os font plus ou moins de saillie en dehors , et rendent par conséquent plus ou moins grand l'espace qui est entre cette symphyse et l'os sacrum. J'ai observé que, lorsque le pubis est élevé , la courbure de l'uréîhre est pins grande , et que, quand l'arcade est fort basse , la courbure de l'urèthre est plus petite. J'appelle grande courbure la portion d'un plus grande cercle : ainsi,

pour sonder avec facilité et moins de douleur , il faut que la courbure de la sonde soit , autant qu'il se peut , égale à la courbure de l'uréthre , sans quoi le bout de cette sonde heurtera contre l'uréthre. Il est bien vrai que l'uréthre est flexible , et qu'il peut se prêter un peu pour s'ajuster à la courbure de la sonde ; mais cela ne se peut faire que l'uréthre ne soit froissé dans tous les endroits où le bout de la sonde le force à se conformer à sa courbure ; au lieu que , quand la courbure de la sonde est la même que celle de l'uréthre , elle entre avec plus de facilité.

4" Je donne , dans ce Traité , trois sortes de sondes par rapport à la manière dont le bout est terminé. Les sondes ordinaires sont ouvertes sur les côtés par des ouvertures oblongues que l'on nomme les yeux de la sonde : j'ai observé que , en passant cette sonde , la membrane interne de l'uréthre entrait dans les ouvertures ; que cela rendait l'introduction difQcile, et que, en la poussant aussi fort qu'il le fiiut pour vaincre celte résistance , on excoriait l'uréthre , ce qui fait saigner et cause de la douleur. Pour éviter ces inconvéniens j'ai imaginé la sonde à bouton. Cette sonde ne présente aucune inégalité qui puisse nuire. Quand elle est introduite dans la vessie , on pousse le stylet plus avant dans la feoude , ce qui éloigne le bouton , et débouche l'ouverture par où les urines entrent dans le canal de la sonde.

Cette sonde , qui est usitée par toute l'Europe , n'a point encore fait fortune dans son pays natal : on ne lui reproche cependant qu'une chose, c'est que le stylet, occupant une partie du canal de celte sonde, laisse moins de place aux urines, de sorte qu'elles passent difficilement lorsqu'elles sont épaisses. A ce reproche je réponds deux choses : la première , que c'est la faute de l'ouvrier qui fait un stylet trop gros , lequel occupe trop de place. Que l'on n'objecte point qu'un stylet plus menu se plierait en le poussant plus avant dans la sonde, et ne pourrait pas éloigner le bouton qui bouche l'ouverture par où doivent sortir les urines. Ce stylet ne pliera jamais, étant appuyé dans toute son étendue; de plus c'est qu'il faut qu'il soit trempé , et non déaiil. Quand je dis que c'est la faute de l'ouvrier , elle peut aussi souvent appartenir (cette faute) à celui qui lui fait faire cet instrument.

L'ouvrier déjà accoutumé à mettre un stylet dans toutes les sondes qui servent à la vessie, lorsqu'on lui commande une sonde de l'espèce dont il s'agit, croit qu'il suffit de souder un bouton à l'extrémité du stylet qu'il met dans les sondes ordinaires, dont la perfection consiste à être assez gros pour remplir la cavité de la sonde, pour lui donner la courbure convenable sans la fausser, ou pour empêcher la sortie des urines lorsque , pour quelques raisons particulières , on veut mouvoir la sonde dans la vessie pleine d'urine : mais, comme, dans la sonde à boulon, il est essentiel de conserver le

plus qu'il se peut de la cavité de la sonde, ce sera la faute de celui qui fait faire des sondes s'il ne recommande pas à l'ouvrier de faire le stylet aussi menu qu'il est possible.

Outre l'avantag^e qu'il y a de se servir de la sonde à bouton pour éviter l'excoriation de l'urèthre, c'est que, l'ayant introduite, on peut souder à son gré d'abord la vessie pleine ; et , si on veut la sonder vide , on pousse le stylet qui débouche la sonde , et , quand les urines sont écoulées , on fait la perquisition dans la vessie vide , soit avant de retirer le stylet , laissant la sonde aiongée de toute la saillie qu'elle fait dans la vessie, soit après avoir retiré le stylet, et remis la sonde à sa juste longueur. Ainsi j'ai lieu de croire que ceux qui ne se servent'point de ma sonde , et qui n'y reconnaissent d'autre défaut que celui que je viens de dire , ne répugneront plus à s'en servir ; et comme, en la produisant, mon dessein n'a été autre que celui d'éviter de blesser l'urèthre, ainsi que font les sondes ordinaires , qui sont percées par les côtés de trous oblongs dans lesquels la membrane de l'urèthre s'engage; comme mon dessein, dis-je, n'a été que de ménager l'urèthre, j'ai imaginé une autre sonde , qui n'a qu'une ouverture, laquelle est percée dans le bout, lequel bout, sans cette ouverture , aurait la forme d'olive ; de sorte que la circonférence du trou est bien arrondie pour ne point blesser ; elle s'introduit plus facilement que les sondes ordinaires , et presque aussi facilement que la sonde à bouton. Je m'en sers pour injecter la vessie , ce que l'on ne peut pas faire avec la sonde à bouton. Ainsi, pour sonder,, on peut choisir entre ces deux sondes; mais je ne conseille point de se servir des sondes ordinaires, pour les raisons que j'ai dites.

5° Quand on a fait le choix de la sonde , et qu'il ne s'agit plus que de l'introduire , on la trempe dans l'huile , dans du beurre, quelques pommades simples, ou dans le blanc d'œuf , qui , comme je l'ai dit ailleurs, m'a toujours mieux réussi. On prend la verge avec le pouce, le médius et l'indicateur d'une main , et la sonde avec les trois mêmes doigts de l'autre main. On introduit le bout de la sonde dans l'ouverture du gland , le corps de la sonde entre les deux cuisses , si l'on veut sonder à la manière ordinaire ; ou bien on la tourne vers le haut , selon la direction de la ligne blanche , si l'on veut sonder par-dessus le ventre. De l'une ou de l'autre façon , on porte toujours le bout de la sonde le plus près qu'il est possible du col de la vessie , de manière que , si l'on sonde en suivant la première méthode, la partie cave de la courbure et le bout de la sonde sont tournés vers le bas ; et , si l'on suit l'autre méthode , la partie cave de la courbure et le bout de la sonde sont tournés vers le haut; de sorte que le bout , étant tout près du col de la vessie , y est dirigé , et il ne s'agit que de baisser la main pour l'y faire entrer; et , quand toute la courbure y est entrée , la partie cave de cette courbure embrasse

le dessous de l'arcade de l'os pubis. Dans la première manière de sonder, lorsque le bout de la sonde est parvenu proche du col, il n'est pas déterminé à y entrer, puisqu'il est tourné vers le bas : c'est pourquoi la main qui tient la sonde lui fait décrire un demicercle , au moyen duquel le bout qui était tourné vers le bas se trouve tourné en haut et dirigé vers le col, dans lequel il entre pour peu que l'on baisse la main entre les deux cuisses. Ce dernier mouvement, qui est semblable à celui que l'on a fait dans l'autre méthode , conduit la partie courbe dans la vessie , et la partie cave de cette courbure embrasse de même le dessous de l'arcade de l'os pubis. Ces deux méthodes sont différentes en ce que , dans l'une , on fait décrire à la sonde un demi-cercle , qui détermine son bout à entrer dans le col de la vessie ; au lieu que , dans l'autre , on ne liiit que suivre le canal de l'urèthre en baissant toujours la main qui tient la sonde en ligne droite, sans se détourner ni adroite ni à gauche ; de sorte que, quand le bout est parvenu au col en suivant toujours la même direction , il entre dans la vessie.

Ces différentes manœuvres, difficiles à décrire, sont encore plus difficiles à exécuter que l'on ne pense. Avant que d'aller plus loin , qu'il me soit permis de demander à ceux qui suivent la méthode ordinaire quelles raisons ils peuvent avoir de la préférer à l'autre : plus je réfléchis sur le demi-tour de main, et moins j'en connais l'utilité ; je dis de plus que la prétendue élégance de laquelle se piquent ceux qui font ce demi-tour ne peut jamais être utile , et qu'elle peut avoir des inconvéniens , surtout lorsque, se piquant de vitesse, on fait subitement ce demi-tour , et qu'on baisse brusquement et presque en même temps la main pour pousser le bout de la sonde dans le col de la vessie.

La méthode de passer la sonde par-dessus le ventre me paraît si naturelle que je ne puis m'empêcher de croire que l'autre façon de sonder n'ait été imaginée par les anciens lithotomistes que pour masquer la manœuvre , et faire paraître aux élèves spectateurs qui auraient envie d'entreprendre cette opération qu'elle est bien plus difficile qu'elle ne leur paraîtrait sans doute s'ils suivaient la méthode la plus simple et la plus naturelle. Ce que je dis paraîtra vraisemblable si on se rappelle que les anciens lithotomistes faisaient cette opération en cachette, ne souffraient de spectateurs que le moins qu'il leur était possible, et que, quand ils étaient obligés d'en souffrir quelques-uns , ils cachaient toujours les manœuvres les plus simples par quelques mouvemens mystérieux : si je suivais leur méthode , je voudrais au moins laisser une distance entre ces deux mouvemens ; de sorte que , après avoir tourné la sonde , je tenterais de la pousser avec douceur vers le col de la vessie pour l'y faire entrer.

J'ai dit ci-dessus qu'il fallait tenir la verge immédiatement au-

dessus du gland avec le pouce , les doigts Indicateur et médius ; je n'approuve pas qu'on la presse , ni qu'on l'alonge trop , parce que l'on rétrécit l'urèthre , ce qui rend l'introduction de la sonde plus difficile ; mais il faut mettre l'urèthre en tel degré de tension qu'il ne soit pas replié sur lui-même , ce qui causerait une difficulté d'une autre espèce ; je cesse même de tenir la verge quand le bout de la sonde a passé au-delà du scrotum, et qu'il est parvenu au périnée; car, quand, pour faire entrer la sonde, il y aurait quelque avantage à alonger la verge, il serait inutile de la tirer, pour l'alonger, quand la sonde est arrivée au périnée , parce que l'alongement ne se peut faire que depuis le gland jusqu'au ligament suspensoir qui attache la verge au pubis. La sonde parvenue au périnée, je la pousse doucement, et, dirigeant son bout vers le col de la vessie , je baisse la sonde avec douceur, et je passe la main qui tenait la verge sous le scrotum et le périnée pour aider à la faire passer.

Quoique je désapprouve en général le demi-tour que l'on fait faire à la sonde dans la manière ordinaire de sonder, cela ne m'empêche pas de donner ici les moyens de le bien exécuter ; car il y a des cas où je consentirais , et où il est même absolument nécessaire , qu'on le mette en usage pour que l'on observe i° de ne commencer à tourner la sonde que lorsqu'elle est parvenue aux environs du col ; 2° de tourner avec douceur en donnant le temps à l'urèthre d'obéir ; 3° de ne baisser la sonde que lorsqu'elle a été poussée vis-à-vis le col de la vessie ; 4° qu'on la baisse avec douceur , et sans forcer les résistances que l'on rencontre , sans abandonner pour cela l'intention que l'on a de la faire entrer dans la vessie; c'est-à-dire, que, comme, par l'habitude, nous jugeons si la résistance est aux parties supérieures , inférieures ou latérales du canal, cette habitude nous fait diriger le bout de la sonde du côté opposé à la résistance , mais toujours avec douceur ; car , comme on n'y voit point, il faut que ce soit la main qui tient la sonde qui s'aperçoive du plus ou du moins de chemin que doit parcourir le bout de la sonde pour arriver au col : c'est à quoi sert beaucoup l'autre main, qui, comme nous avons déjà dit, étant placée au périnée , seconde merveilleusement bien la manœuvre de la main qui conduit la sonde.

Il faut observer que , quoique le bout de la sonde soit entré dans le commencement du col , s'il n'entre pas de suite dans la vessie , et que l'on sente quelque obstacle , il faut mouvoir la sonde avec douceur, non en la levant, ni en la portant sur les côtés, mais en la tenant mollement baissée , et !a poussant et la retirant alternativement, comme pour la dégager de l'obstacle qui l'arrête.

Ceux qui se piquent de sonder promptement n'observent point toutes ces choses ; ils passent par-dessus tous les obstacles , et tant

.io TRAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES.

pis pour celui qui résiste. Lorsque l'on est bien habitué à cette opération, on s'aperçoit, ainsi que je l'ai déjà dit, de quel côté est l'obstacle; mais, malgré la douceur et la légèreté que j'ai recommandées, on est obligé quelquefois d'employer plus de force : or il faut faire cette observation , que , si l'obstacle est à la partie inférieure , il est bien plus dangereux de le forcer , parce que c'est ordinairement le verumontanum ou la prostate qui le forme : ainsi, retirant la sonde un peu à soi , et la baissant davantage , le bout abandonne le verumontanum, se tourne vers l'os pubis, et alors il entre dans la vessie , ou , s'il trouve quelque obstacle , il y a moins de risque de le forcer ; car ce n'est point ordinairement de ce côté-là que se font les fausses routes.

Avant que de sonder pour la rétention d'urine , il faut prévoir s'il sera nécessaire de laisser la sonde dans la vessie ; parce que , s'il faut la laisser, on doit sonder avec une sonde en S. C'est le moyen d'éviter la douleur , d'épargner beaucoup de gêne pour le malade , et nombre d'accidens funestes qui peuvent survenir : on sonde aussi facilement avec cette sonde qu'avec la sonde qui n'a qu'une courbure; et, les urines s'étant écoulées, on laisse la sonde : or, si l'on s'était servi d'une sonde ordinaire, il faudrait la retirer pour introduire une sonde en S, ce qui serait double manœuvre, et par conséquent double douleur. Mais , dira-t-on , on peut bien laisser cette même sonde , quoiqu'elle ne soit pas courbée en S. Il est vrai ; mais il faut la tenir dans cette situation par quatre rubans de fil qui , deux par devant et deux par derrière , sont liés et terminés à une bande ou ruban circulaire au-dessus des hanches , et tiennent cette sonde assujettie de manière qu'elle est toujours appuyée sur les mêmes endroits de la vessie , qu'elle ne peut manquer de blesser à la longue ; au lieu que la sonde en S se tient d'elle-même ; elle n'a pas besoin de liens, et c'est un grand avantage. Avec cette sonde le malade peut se tourner à droite et à gauche , se lever , s'asseoir dans un fauteuil pendant que l'on fait son lit, et même pendant plusieurs heures; enfin il peut marcher, retourner à son lit, et se recoucher lui-même sans déranger la sonde; au lieu que, avec la sonde ordinaire, le malade est obligé de garder scrupuleusement la même place, tout incommode et fatigante qu'elle soit, et,* pour peu qu'il se remue pour prendre une position moins gênante , l'ébranlement qu'il donne à la sonde lui cause beaucoup de douleur ; il ne peut prendre d'autre situation que celle d'être couché sur le dos, ayant les jambes et les cuisses pliées du côté du ventre. On est même obligé de passer sous ses jarrets un coussin long et étroit, en forme de rondin ou traversin rempli de crin ou de paille d'avoine pour soutenir ses jambes dans cette altitude ; et même on se sert d'un archet ou d'un chapeau renversé pour empêcher la couverture de son lit d'approcher do la sonde , qui fait saillie et s'élève

presque perpendiculairement ; au lieu que la sonde en S, au moyen de sa double courbure , couchée horizontalement sur le scrotum , son extrémité tournée plutôt en bas qu'en haut, fait si peu de saillie que le malade, quoique couché sur le dos, ses jambes étant alongées , la sonde reste , pour ainsi dire , cachée entre les deux cuisses , et l'on peut étendre sur lui sa couverture sans craindre qu'elle touche à la sonde : ce qui évite au malade la cruelle gêne de se tenir sur le dos , et lui procure au contraire la liberté de se mouvoir avec facilité, et celle de se lever même, et de marcher, comme j'ai dit ci-dessus.

Pour que la sonde en S se tienne d'elle-même il faut que'la portion qui entre dans la vessie décrive la courbure d'un plus grand cercle atin que le bout n'approche point trop des os pubis ; il faut aussi que la même portion de la sonde soit moins pesante que celle qui est au dehors : celle-ci doit même être elliptique , je veux dire qu'elle doit cesser d'être courbe à trois travers de doigt prés de son bout , n'étant pas nécessaire qu'elle le soit dans toute la partie de l'uretère , qui est depuis le ligament de la verge jusqu'au bout du gland ; mais , pour que la portion extérieure pèse plus que celle qui est dans la vessie , il faut qu'elle soit un peu plus longue et terminée par un collet épais d'une ligne , et d'environ trois lignes de largeur , ce qui en augmente le poids. Si ces deux courbes étaient de m^me pesanteur , elles seraient en équilibre , et la sonde pourrait indifféremment rester dans la vessie ou en sortir ; mais ce poids , joint à celui de la verge, qui pèse sur le bout extérieur de la sonde , le faisant baisser, le bout intérieur sera relevé, et retenu dans la vessie.

Ces avantages ne sont pas les seuls qu'ait la sonde en S sur la sonde ordinaire; son bout extérieur, couché sur le scrotum, est tourné vers le bas , ce qui donne de la pente aux urines , et la facilité de mettre ce bout de sonde dans un urinai ou autre vaisseau pour les recevoir, de manière que le malade n'en est point mouillé : au contraire la sonde ordinaire , ayant son bout extérieur plus élevé , pour que les urines sortent , elles sont obligées de monter contre leur propre poids, et il faut baisser la sonde pour conduire l'urine dans l'urinai ; ce qui ne se peut faire sans en répandre sur les bourses , quelque soin que l'on prenne , et sans causer quelquefois des douleurs à la vessie. Il y a plus, la sonde en S n'étant point liée, elle obéit, de manière que les mouvemens que le malade peut lui communiquer, en se retournant dans son lit, en se levant et marchant même, sont si doux qu'ils ne peuvent lui être préjudiciables; au contraire ils lui sont utiles en ce qu'ils ne font que changer la sonde de place, de sorte qu'elle n'appuie pas assidûment sur les mêmes endroits, qui, par cette raison, ne peuvent point en être blessés. Il n'en est pas de même de la sonde ordinaire : celle-ci, fixée par

quatre cordons, n'obéit point aux mouvemens dont il s'agit, et, ne changeant point de place, elle touche assidûment et durement les mêmes parlies de la vessie, elle les meurtrit et les excorie; mais c'est bien pis quand involontairement le malade tousse, crache, mouche, élernue, et, s'il lui survient quelques nausées ou vomissemens, les secousses redoublées que ces accidens donnent à la sonde, fatiguent considérablement la vessie, l'inflammation augmente , la gangrène ne tarde pas à survenir , et la sonde enfin perce la vessie, comme je l'ai vu arriver quelquefois.

Au mois de juin d712, je fus mandé à deux lieues de Paris pour voir un malade qu'on me dit êU-e agonisant; et en effet il était mort lorsque j'arrivai. N'ayant rien à lui faire , je voulus revenir sur-le-champ, mais on me pria de rester pour en faire l'ouverture. Il y avait encore sept ou huit heures à attendre pour observer le temps prescrit par la loi; il était mort à la suite d'une rétention d'urine : il ne s'était passé rien d'extraordinaire dans le cours de sa maladie. Comme on voulait le mettre sur la paillasse, j'allai pour l'examiner, et voir s'il n'avait point encore quelques signes de vie. Ayant levé le drap qui le couvrait, je vis encore la sonde ordinaire élevée presque perpendiculairement, et fixée dans celte situation par quatre cordons qui la retenaient, comme les cordages retiennent la mât d'un vaisseau. Puisque le malade était mort , il n'y avait rien à craindre de laisser la sonde jusqu'au temps de faire l'ouverture. Je défendis de le changer de place, désirant de l'ouvrir dans celte situation pour observer exactement les rapports de la sonde avec la vessie. Avant que de faire l'ouverture du ventre, j'ôtai le tampon qui bouchait la sonde; il ne sortit point d'urine : cependant la vessie était presque pleine, puisque, en pressant au-dessus du pubis, j'en faisais jaillir par l'ouverture de la sonde. J'ouvris le ventre, je découvris la vessie, je fis sortir une partie des urines jusqu'à pouvoir toucher par le dehors de la vessie la situation que tenait la sonde; la convexité de la courbure était appuyée sur la partie de la vessie qui touche le rectum; le bout de la sonde paraissait à deux ou trois travers de doigt du fond. J'introduisis sur ce bout la pointe d'un bistouri; j'ouvris la vessie, et la sonde passa par cette ouverture, et le peu d'urine qui y était encore en sortit : alors je coupai les coi,donsde la sonde, et la ceinture à laquelle ils étaient aUachés; je coupai le cartilage des os pubis afin d'ouvrir l'urèthre dans loule sa longueur par le côté qui est logé dans la gouttière des corps caverneux. Ayant aussi ouvert la vessie dans toute sa partie antérieure, je levai la sonde, et je trouvai que l'urèthre, depuis le ligament de la verge jusques et compris le veruniontanum , la prostate, le col et la partie de la vessie qui est couchée sur le rectum, était en suppuration gangreneuse; en un mot, toutes les parties que la sonde avait pu presser étaient dans le même état. Ce désordre ne serait point arrivé si , pendant vingt jours que la sonde avait séjourné dans la vessie , elle n'y eût pas été fixée par les cordons , et si , ayant la facilité de clianger de place, elle n'eût point appuyé durement et assidûment sur les mêmes endroits. Il est vrai que celui qui avait soin du malade avait tenu les liens un peu courts, ce qui est une faute que l'on doit éviter quand ou se sert de la sonde ordinaire, et dans laquelle on ne tombera point si l'on se sert de la sonde en S, puisqu'il n'est pas nécessaire de la lier.

En gênant la sonde ordinaire , et surtout en tenant les liens postérieurs trop courts , la sonde est trop baissée ; elle appuie sur la partie intérieure de l'urèthre qui se trouve vis-à-vis du ligament de la verge , et la compression qu'elle fait en ce lieu est d'autant plus forte que le ligament de la verge résiste et empêche l'urèthre d'obéir; car on sent bien que la compression serait moins forte si la verge pouvait obéir aux mouvemens de la sonde ; les vaisseaux de cette partie ne seraient pas oblitérés j la circulation n'y serait pas interrompue, et la gangrène n'y surviendrait pas.

C'est ce que j'ai vu aiiiver à M***, chez qui je fus appelé , et à qui je trouvai la gangrène dans l'endioit du pli que fait la verge pour tomber sur les bourses. La sonde était encore dans la vessie, et, en la relevant du côté du ventre, comme pour la tirer, j'aperçus une escharre noire, de toute l'épaisseur de l'urèthre et de la peau qui le couvre, escharre qui était déjà presque toute séparée, et qui me laissait voir à nu cinq à six lignes de la longueur de la sonde. J'eus, dans cette occasion, la satisfaction de voir triompher la sonde en S; car, l'ayant mise en place, et, en la changeant tous les cinq ou six jours, on eut la facilité de seringuer commodément la vessie et panser les ulcères gangreneux que le malade avait au croupion et aux fesses; en un mot il fut guéri de la maladie de vessie qu'il avait et du Irou que la sonde avait fait à l'urèthre.

A ces observations j'en pourrais joindre une infinité d'autres; mais elles doivent suffire, à moins que la routine ne continue de triompher d'une bonne méthode , comme cela n'arrive que trop souvent.

Dans le cas où la vessie se trouve racornie il n'est pas facile d'introduire la sonde; et, si elle entre, il est difficile de la tournera droite et à gauche , et souvent très-dangereux de l'y laisser pour procurer l'écoulement des urines , parce que la cavité de la vessie est diminuée par la crispation , et que la dureté l'empêche d'être extensible. Celte situation est fâcheuse ; mais elle le serait bien davantage si l'on ne pouvait introduire la sonde : on serait obligé de faire l'opération de la boutonnière , qui, en pareil cas, procure rarement la guérison , mais qui prolonge au moins les jours du malade , et qui , supposé qu'il ait quelque cause particulière, pour la destruction de laquelle il y ait quelque spécifique , cette opération donne au moins le temps de l'administrer, pourvu que le malade ait les forces nécessaires.

On aura pu trouver en différens endroits de cet ouvrage que le virus vénérien est cause de l'endurcissement de la prostate ; que cet endurcissement rend la sortie des urines difficile. On sait d'ailleurs que les urines , séjournant dans la vessie , deviennent acres et piquantes; que leur passage à travers les fistules y produit des duretés et des callosités , symptôme qu'on ne peut attribuer qu'aux sels dont l'urine est chargée, et qu'elle a, pour ainsi dire, voilures dans l'interstice des parties qu'elle a pénétrées. Les sels des urines peuvent aussi produire la même impression sur le corps de la vessie qui les

contient , et dans laquelle elles séjournent. On sait enfin que les graviers et les pierres qui séjournent dans la vessie , par l'agacement continuel et le long séjour qu'elles font dans cette partie , produisent le rnème effet. Toutes ces causes peuvent racornir la vessie, c'est-àdire la crisper, l'endurcir, donner plus d'épaisseur à ses membranes, en un mot diminuer si considérablement sa cavité qu'elle ne peut qu'à peine contenir la sonde , et qu'elle est bors d'état de se prêter aux mouvemens latéraux que l'on voudrait faire faire à cette sonde. Dans ces cas , comme il vient d'être dit , la boutonnière n'est nécessaire que pour prolonger les jours du malade, et donner le temps d'attaquer les causes de cette crispation ou racornissement. Si la pierre est la cause exisfante, il en faut faire l'extraction ; si c'est le séjour de l'urine et du gravier, l'opération de la boutonnière réussit quelquefois, parce qu'elle donne la facilité d'injecter et doucber, pour ainsi dire,, la vessie avec les décoctions émollientes , résolutives, détersives, et dessicatives; opérations qui soulagent, et qui guérissent quelquefois, mais qui sont plus souvent efficaces lorsqu'on les fait avec les eaux minérales, telles que celles de Balaruc, Barége, Bourbon, Bourbonne, Aix-la-Chapelle, Plombière et autres. Or, pour faire ces opérations , il faut pouvoir introduire la sonde cannelée s'il s'agit de faire la litbotomie, ou l'algalie s'il ne s'agit que de vider l'urine , et d'injecter ou doucher la vessie. Je dirai ailleurs ce qu'il faut faire lorsqu'on ne peut introduire ni l'une ni l'autre sonde.

On tâche d'éviter de faire l'incision appelée boutonnière quand l'introduction de la sonde est possible ; et , comme l'on a intention de laver ou boucher la vessie, il faut laisser la sonde ; car, comme ces injections et ces douches doivent se faire cinq ou six fois par jour et plus , on fatiguerait trop l'urèthre, le col de la vessie et la vessie même si l'on ôtait la sonde pour la remettre à chaque fois que l'on répète cette opération ; il arriverait même que l'on ne pourrait plus l'introduire , ce qui serait une complication bien fâcheuse. Dans tous ces cas la sonde en S est préférable à la sonde ordinaire ; et , s'il y en a un où la préférence soit plus marquée , c'est dans celui du racornissement de la vessie : en effet quel désordre n'est pas capable de causer une sonde assujettie dans une vessie racornie , rétrécie , et incapable de prêter et d'obéir à cette sonde! La douleur, l'inflammation et la gangrène arrivent successivement ; et c'est ainsi que j'ai vu périr la plus grande partie de ceux à qui, en pareil cas, on s'est servi de la sonde ordinaire.

La douleur , qui , dans celte occasion , tourmente le malade , et la fièvre ardente qui survient , obligent d'ùter la sonde: le malade, qui alors n'a dans la vessie ni sonde ni urine, se trouve un peu soulagé ; mais, trois ou quatre heures après , on est obligé de le sonder , à quoi on ne réussit pas toujours ; ou , si l'on réussit , ce n'est pas pour long-temps ; les douleurs reviennent plus fortes même qu'elles

ne l'étaient ; on est de nouveau obligé d'ôter la sonde , et , si l'on prévoyait ce qui doit arriver, ce serait le temps de faire la boutonnière sur cette sonde au lieu de l'ôter ; car on ne peut plus la remettre, et la boutonnière devient absolument nécessaire ; mais elle se fait alors dans une circonstance bien fâcheuse , puisqu'on n'a point de sonde pour guide.

Si l'on pouvait introduire le bout de la sonde cannelée au moins jusque vers le col de la vessie , on ferait incision sur ce bout , et , ayant ouvert l'urèthre en ce lieu , on y introduirait un stylet un peu courbe , lequel , ayant retiré la sonde , on tâcherait d'introduire dans la vessie en parcourant le reste du conduit : c'est ce qui m'a réussi plusieurs fois. Nota que la sonde cannelée dont il s'agit ne doit point être fermée dans son bout , comme celle que l'on introduit dans la vessie pour la tailîo ; son extrémité doit être ouverte comme une gouttière : autrement elle ne permettrait pas le passage du stylet , avec lequel on cherche l'urèthre ; elle empêcherait même de retirer la sonde.

On n'a pas toujours l'avantage de pousser la sonde aussiavant; mais, pourvu qu'elle soit arrivée au périnée, on peut entreprendre de faire l'opération dont il s'agit , observant cependant de ne faire d'incision qu'autant qu'il en faut pour pouvoir passer le styîet : on la peut faire plus grande près du col , parce qu'elle sera comprise dans la boutonnière qu'on se propose de faire ; autrement il y aurait deux ouvertures à l'urèthre : ce ne serait pas un grand mal ; mais il faut l'éviter si on peut. Quand on a fait cette incision , on introduit une canule, à la faveur de laquelle on seringue les décoctions, ou les eaux minérales capables d'amollir, de mondifier et détergei' ; et , comme on peut ôter et remettre cette canule avec facilité , on la change tous les jours , soit pour la nettoyer , soit pour mettre une autre semblable , ou une plus convenable , supposé que la vessie ne s'accommode pas de cette première.

§ II

De la Rétention d'Urine dans le Rein.

L'uretère peut s'enflammer ; il peut être comprimé par quelques tumeurs voisines ; une pierre qui aura grossi dans le bassinet du rein , tombant dans l'uretère , peut s'y arrêter : dans tous ces cas , l'urine, ne coulant point, sera à l'égard du rein ce qu'elle est à l'égard de la vessie , lorsque son col est bouché ou oblitéré par les causes que nous avons dites , avec cette différence néanmoins que , comme il y a deux reins , on s'aperçoit bien plus tard de cette rétention d'urine que de celle qui se fait dans la vessie, si l'oblacle n'est que d'un côté , parce que l'autre rein , faisant librement ses fonctions , fournira à la vessie assez d'urine pour qu'on ne s'aperçoive point

qu'il y ait rétention dans le rein malade. Celte maladie reste ainsi cachée : ce n'est pas qu'elle n'ait ses symptômes ; mais il faut être grand praticien pour ne pas attribuer ces symptômes à toute autre maladie qu'à celle qui existe réellement.

M*** voyait, chez un apothicaire de la nie Dauphine, un malade de province, chez lequel je fus appelé au dixième jour de sa maladie; suivant le récit que mon confrère m'en fit , le malade étant h table , et jouissant d'une santé parfaite, sentit un frisson , à la vérité léger , mais qui finissait et recommençait à chaque instant. Il sentit le besoin d'nriner, et il urina assez copieusement; il se remit à table, but et mangea comme auparavant. Le même frisson le reprit, et alors, faisant confidence du premier qu'il avait eu , et que Jusqu'alors il avait caché , on le força de quitter la table; il eut de même envie d'uriner, il urina, on le mit au lit, et peu après une légère douleur qu'il avait €ue dans la région des reins augmenta si considérablement que, malgré la plénitude de l'estomac, franchissant le préjugé, il fut copieusement saigné deux fois en une heure. M***, qui, deux heures après, fut appelé, jugea à propos de le ressaigner encore , et d'appliquer un cataplasme anodin sur l'endroit douloureux, qu'il trouva considérablement gonQé; et , s'apercevant que cet endroit s'élevait et formait une tumeur, il le fit ressaigner, et renouvela le cataplasme. Le malade cependant paraissait sans fièvre ; et , si, de temps en temps, on apercevait à son pouls plus d'élévation et de vitesse, ce n'était précisément que lorsque ses douleurs augmentaient; car elles n'étaient pas toujours si fortes : elles avaient diminué depuis la dernière saignée , et elles diminuèrent encore jusqu'au huitième ou neuvième jour, que , devenues plus vives que jamais , le pouls s'éleva , et engagèrent M*"^* de m'appeler en consultation. Instruit par lui de tout ce que je viens de dire, je fus convaincu, comme lui, de la nécessité absolue d'ouvrir cette tumeur; mais nous n'étions pas du même sentiment sur son caractère, ni sur la uianière de l'ouvrir. 11 avait cru d'abord qu'elle était anèvrisniale; mais, lui ayant objecté que cette tumeur n'avait aucun des synqUômes de l'anévrisme naissant, ni aucun de ceux qui accompagnent son accroissement, et que cle plus elle s'était accrue si considérablement et en si peu de tenjps qu'il n'y avait pas lieu de croire qu'elle fût un anévrisme vrai, qui n'augmenle que par degré; elle ne s'était pas montrée non plus sous la forme d'un phlegmon. Il n'y avait ponit eu de fièvre dans la commencement, et fort peu dans l'augmentation : les frissons n'étaient pas durables, ils cessaient et recouuuençaient d'instant à autre; ils n'avaient point caractèredu frisson de la fièvre ni du frisson de la suppuiation; la tumeurn'était pointdure, et la llnctuation avaitparu aussitôt qu'elle : enfin nous ne décidâmes rien pour lors; on continua le cataplasme, et convînmes de nous rassembler sur le soir. Etant sortis ensemble , après avoir conféré à l'amiable sur les didérens moyens d'ouvrir celle tumeur, nous convînmes que le trocart était préférable à tout autre; et, comme j'avais déjà inventé le trocart cannelé, nous le préférâmes.

Etant revenus chez le malade à l'heure donnée, nous y trouvâmes deux autres confrères qu'on y avait mandés à notre insu, et, après l'examen, la chose mise en <lélibéralion , il fut décidé que l'on ouvrirait avec le bistouri. Au premier coup il sortit un jet que l'on crut être de sang: mon confrère, qui, comme j'ai dit ci-dessus , avait cru la tuinoiir anévrismale, ne songeait qu'à boucher a\i plus vite avec de la charpie l'ouverture qu'il avait faite ; mais, luiayant fait apercevoir ([ue ce quisortail était moins du sang que de l'urine, il

se rassura , porta son doigt dans l'onvertnre, et sentit un corps dur; il dilata roiivertnre, et tira une pierre irrégnlière , dont une portion était engagée dans l'uretère, et l'autre dans le bassinet; il était sorti deux pintes d'urine dans laquelle était mêlée envirounne palette et demie de sang, ce qui formait un fluide d'un rouge brun, ou plutôt couleur de café , ce qui est ordinaire , ainsi que je l'ai dit ci-dessus ; le malade eut une faiblesse qui fut l'annonce d'un frisson qui dura deux heures, à la suite duquel il eut une fièvre violente. La plaie ne parvint point à suppuration ; la gangrène survint, et le malade mourut le septième ou le huitième jour de l'opération.

Nous fîmes l'ouverture du cadavre; nous trouvâmes le rein fort dilaté, puisqu'il avait contenu deux pintes d'urine ou de sang; nous en tirâmes plusieurs pierres qui étaient logées dans les entonnoirs , toutes irréguliéres, mais 1§ plus grosse n'excédait pas le volume d'une fève. Fort étonnés de trouver tant de pierres, et d'en avoir tiré une si grosse dans l'opération nous crûmes que, n'étant pas possible que tout cela se fût produit sans qu'il se fût montré aucun symptôme , il fallait que le malade n'eût pas été fidèle dans ses récits : en effet la femme du malade , à qui on avait mandé la maladie de son mari, nous dit qu'il y avait plus de dix ans qu'il se plaignait de douleurs à la région des reins, ce qu'il appelait son rhumatisme; qu'il était quelquefois deux ou trois mois sans les sentir, mais que d'ailleurs il n'avait aucune incommodité; et, comme la douleur n'était pas aiguë, son prétendu rhumatisme ne l'empêchait pas de vaquer à ses affaires; qu'il^. avait éprouvé que souvent l'exercice le soulageait, et qu'il lui était arrivé quelquefois d'avoir quelques nausées lorsque l'exercice ne l'avait point soulagé : m'étant informé s'il n'avait point eu de coliques néphrétiques, suppression d'urine, difficulté d'uriner, à tout cela elle répondit qu'il n'avait eu aucun de ces accidens.

De cette observation il résulte 1° que la pierre peut se former et exister dans le rein pendant plusieurs années sans que le malade souffre de la colique néphrétique ; 2° que , quoique la pierre qui bouchait l'uretère fût grosse, et, par conséquent ancienne, elle n'avait bouché exactement l'uretère que depuis peu ; 3° qu'il est possible que le malade ne sentît ses douleurs de rhumatisme que lorsque , la pierre cessant de boucher l'uretère , les urines reprenaient leur cours naturel; 4» sans ce dernier accident, et sans l'opération faite en conséquence , le malade , qui ne croyait point avoir la pierre , aurait pu la porter encore bien du temps sans qu'on eût pu la soupçonner : cependant je crois que qui ferait bien attention à tout ce qui arrive ou peut arriver à un malade tel que celui dont il s'agit ; je crois, dis-je, que j'on pourrait trouver des signes qui , s'ils ne nous montraient pas évidemment l'existence de la pierre , nous la feraient du moins soupçonner : je prends pour exemple le malade dont je viens de parler.

Une tumeur qui survient tout à coup , et dans laquelle on sent aussitôt une fluctuation non douteuse , ne peut être formée que par un fluide qui s'épanche, ou qui est retenu dans une cavité. En réfléchissant sur le lieu que la tumeur occupait quel fluide pouvions-nous

soupçonner autre que l'urine , et quelle cavité pouvions-nous soupçonner autre que celle du rein?

Quand la pierre au rein ne descend point par l'uretère dans la vessie, qu'elle s'arrête à l'embouchure du bassin, qu'elle grossit et se joint à d'autres pierres qui se forment dans les entonnoirs du rein, €t forme avec elles des branches en forme de corail , on peut regarder cette maladie comme mortelle ; il est vrai qu'elle cause bien des peines avant que de donner la mort; mais tôt ou tard le malade péril. J'ai ouvert beaucoup de cadavres de gens qui en sont morts après avoir souffert quinze ou vingt ans et plus ; aux uns j'ai trouvé des pierres médiocres , mais de figure irrégulière , armées de pointes qui avaient piqué et agacé le rein ; elles y avaient caiïSé inflammation et abcès ; le pus de ces abcès peut se répandre de différens côtés ; mais , pour l'ordinaire , c'est dans la cavité du bassinet du rein qu'il se vide , et de là, passant par l'uretère dans la vessie, il s'écoule avec les urines en plus ou moins grande quantité. A quelques-uns il n'est point survenu d'autres abcès ; mais , comme il reste nécessairement un ulcère, et que, dans ce lieu glanduleux et toujours mouillé d'urine, la consolidation ne se fait pas, ils ont eu leurs urines boueuses , et la fièvre lente pendant plusieurs années , sont tombés dans la phthisie, et sont morts : à ceux-là j'ai trouvé la pierre comme châtonnée dans l'ulcère ; d'autres ont eu plusieurs de ces abcès en différens temps : j'en ai vu qui , pendant quinze ou seize ans qu'ils ont porté cette maladie , avaient eu , presque chaque année, un ou deux abcès aux reins; quelques-uns étant morts de ces accidens, je n'ai trouvé, à leur ouverture, qu'une seule pierre, mais si hérissée de pointes que, ayant piqué de tout côté, elles avaient affecté tout le rein : dans presque tous ceux-là les glandes de ce viscère ne faisaient plus de fonction , soit parce que tout le rein était devenu squirrheux , ou parce que les suppurations les avaient fondues ou détruites : ordinairement il y a toujours ulcération qui fournit du pus ou de la sanie , laquelle , comme il a été dit ci-dessus, se vide avec les urines tant que le canal de l'uretère se conserve libre; et alors le malade jouit de la vie quelquefois des années, rendant toujours du pus : mais, lorsque l'uretère est bouché , le pus ou la sanic reste dans la cavité du rein , elle s'y accumule , et le malade périt bientôt. Quand je dis que ces maladies sont mortelles, je veux dire que la chirurgie n'a aucun moyen pour les guérir; mais la nature a quelquefois des ressources, comme on va le voir dans l'observation suivante :

Un homme <!e qnaranle-cinq à cinquante ans, depuis l'âge de vingt, était sujet à la gravcUe, et de temps en temps avait lendn des pierres; je le sonpçonnai en avoir nne dans le rein : il en ent tons les symptômes, et par degré il parvint à rendre dn pns a ver ses nrines; il en rendait quelquefois beaucoup, et qnel((nefois peu ou point du tout, c'est-à-dire que, comme il urinait dans

des verres, il s'en trouvait quelques-uns dans lesquels il y avait plus de pus que d'urine; d'autres où il y avait plus d'urine que de pus; et de temps en temps il s'en trouvait un ou deux dans lesquels l'urine était claire et sans pus. Comme ces sortes des malades sont scrupuleusement attentifs à tout ce qui leur arrive, celui-ci avait observé que, quand il rendait l'urine claire et sans pus, il avait des douleurs aux reins, et il sentait une pesanteur considérable qui précédait l'envie d'uriner; si bien qu'il m'a prédit souvent que l'urine qu'il allait rendre serait sans pus , ce qui arrivait effectivement. Comment cela peut -il être, puisque l'urine et le pus viennent du rein? Ayant plusieurs fois observé la mêiiie chose, je cherchai l'explication de ce phénomène , et je crus l'avoir trouvée, en disant que la cause de la douleur et de la pesanteur qui précédait l'évacuation de l'urine claire venait de ce que l'uretère du rein malade était bouché, et que le pus retenu causait la douleur et la pesanteur que sentait le malade; mais que cela n'empêchait pas le rein opposé qui n'était point malade de filtrer, et de fournir à la vessie les urines claires que le malade rendait; et, comme le rein malade pouvait rester plus ou moins dans cette situation, le malade rendait quelquefois deux ou trois verres d'urine claire de suite , sans qu'il parût une goutte de pus; mais la pesanteur et la douleur du rein malade en devenaient plus violentes, jusqu'à ce que, l'uretère se débouchant, le pus prenait son cours; il en sortait en quantité et presque pur , et le malade était soulagé, si bien qu'il aimait mieux uriner du pus que des urines toutes claires.

Après avoir vécu long-temps dans cette situation, devenu maigre, exténué, il n'urina plus de pus, et les urines claires coulèrent en moindre quantité; la douleur du rein malade augmenta considérablement; le ventre devint tendu, dur et douloureux; et, quoiqu'il fût saigné plusieurs fois, malgré son état de faiblesse et d'exténuation , on ne put empêcher le cours de l'iOammation du ventre, qui était cependant plus forte du côté du rein malade, où il y avait élévation et rougeur érysipélateuse, et où il se manifesta suppuration. Je ne tardai point à y faire ouverture; quoique la fluctuation m'annonçât que le fluide était profond, il en sortit un pus très-puant et mal digéré. Ayant porté mon doigt dans la plaie, je trouvai une caverne si large et si profonde que j'agrandis l'ouverture assez pour y porter mes quatre doigts : je trouvai dans le fond une pierre qui avait trois branches, qui toutes trois étaient engagées soit dans l'uretère, soit dans quelques entonnoirs ; mais je n'eus pas de peine à la dégager, car toutes ces parties élaienî sans consistance et presque gangrenées : il sortait beaucoup de sang veinai, que j'arrêtai facilement avec gros tampons de charpie brute, le tout soutenu d'un bandage de corps : pendant le reste du jour et toute la nuit la plaie suinta si considérablement que les matelas du lit en furent pénétrés; il sortit beaucoup d'urine, du sang médiocrement, du pus et de la lymphe; car cette opération n'avait pu se faire sans détruire beaucoup de vaisseaux lymphatiques. Le malade eut plusieurs envies d'uriner, mais il urina peu; il n'urina pas même toutes les fois qu'il s'était présenté; il était faible, ce qui n'est pas étonnant après de si grandes évacuations ; il avait fort peu de fièvre: on peut juger que la plaie était humide; car, outre l'humidité qui pouvait provenir de la lymphe ou de l'urine, les parois étaient mouillées de pus : toutes les duretés voisines s'étaient beaucoup ramollies; et, à la réserve de quelques lambeaux graisseux ou membianeux, qui élaicnt noirs et à demi détacliés, le reste de la plaie était vermeil. Je trempai dans un digestif ordinaire des tanqjons de charpie liés, presque aussi gros que ceux dont je m'étais servi en premier

appereil, bref je pansai mon malade à l'oidinaire, cl il guérit, à cela prés d'une fistule qu'il a portée long-temps, ne rincommodanl pas plus que ferait un cautère.

Cette terminaison de maladie n'a été avantageuse qu'à cause de l'inflammation qui a causé l'adhérence, sans laquelle l'ouverture de la tumeur eût causé la mort, parce que l'urine et le pus se seraient répandus dans la dupiicature du péritoine, au lieu que le bassinet du rein , le rein môme , s'étant rendus adhérens à la dupiicature externe de cette membrane , et ayant fait une incision fort large , toutes les matières sont sorties comme de piain-pied ^ n'ayant pu s'en échapper entre la membrane du bassinet et le péritoine à cause de cette adhérence. J'ai déjà fait faire cette remarque en parlant de la rétention de la bile dans la vésicule du fiel , et j'aurai occasion de la répéter en traitant de l'ouverture de quelques autres abcès du ventre.

Hippocrate a défendu à ses élèves de pratiquer la lithotomie, mais particulièrement celle du rein : je ne crois pas qu'on puisse nier que l'opération que je viens de décrire ne soit l'extraction de la pierre dans le rein ; et je n'hésiterai jamais de la conseiHer , et de la faire moi-même toutes les fois que je trouverai un malade dans les mêmes circonstances, c'est-à-dire lorsque j'aurai lieu de croire que le rein s'est rendu adhèrent aux téguraens ; je ne balancerai poinl non plus à la faue lorsque j'aurai un malade dans le cas de celui de la rue Dauphine , dont j'ai parlé ci-dessus , parce que le bassinet était si excessivement dilaté qu'il faisait saillie en dehors, et que l'on y pouvait faire une incision ample, qui est, selon moi, une circonstance essentielle à observer.

Mais je me garderai bien de conseiller cette opération lorsqu'il n'y aura nirétenlion d'urine ni abcès. Ce qui facilite l'opéialion dans les deux premiers cas c'est la dilatation immense du bassinet du rein : il est si spacieux qu'on peut y faire de grandes incisions sans craindre d'endommager les émulgentes , le rein ni les uretères ; au lieu que, lorsque le bassinet est dans sa grandeur presque naturelle, à cela près de la pierre qu'il contient , il est enveloppé par le rein même , qu'il faut inciser pour arriver jusqu'à la pierre ; ce qu'il est impossible de faire sans couper de grosses branches des émulgentes , et le tronc même , quelque bien instruit que l'on soit de l'analomie de ces parties, et quelle que puisse être la dexlérilé de l'opérateur.

§ in.

De l'Ecoulement involontaire de l'Urine renfermée dans la vessie. L'urine peut couler involontairement par défausses roules ou par ses routes naturelles. Quand la vessie est percée au-dessus du sphincter, l'urine se fait des roules dans les tissus cellulaires, elle forme

des tumeurs , et ces tumeurs urineuses sont ouvertes par l'instrument tranchant; ou bien l'urine, occasionant la gangrène, se fait des ouvertures elle-même : les unes et les autres ouvertures deviennent des fistules par lesquelles l'urine coule involontairement. Elle coule aussi iuvolontairement par ses routes nalutelles quand le sphincter de la vessie ne peut point se contracter , et s'opposer aux efforts que font les urines pour sortir. La première espèce d'écoulement involontaire arrive à la suite des plaies de la vessie, ou des abcès de son voisinage, dans lesquels elle est comprise, et où elie se trouve percée au-dessus du sphincter ; elle peut arriver aussi par quelque vice de la première conformation. Quand , par quelques blessures, la vessie est percée au-dessus de son sphincter, et que la plaie ne se réunit pas exactement, il reste une fistule par où le malade perd involontairement ses urines. Ce n'est pas qu'il soit toujours impossible d'obtenir une réunion parfaite : la négligence, l'indocilité des malades, le mauvais état des sucs nourriciers, et quelquefois même l'impéritie, ont beaucoup de part au défaut de succès. Il est bien vrai que la structure des parties et leurs fonctions ne sont point favorables à la réunion : en effet une plaie, en quelque endroit du corps de la vessie qu'elle puisse être, est une route par laquelle l'Urine a beaucoup plus de facilité à passer que par l'urèthre, attendu que , pendant que le sphincter tient le col de la vessie fermé; la plaie , toujours ouverte , ne s'oppose point à la sortie de l'urine : c'est cette sortie continuelle de l'urine par la plaie qui nuit à la consolidation; l'attention que le chirurgien doit avoir, en pareil cas , est donc de rendre le passage des urines au moins aussi facile du côté de l'urèthre que du côté de la plaie , en se servant de la sonde en S, qui, d'un côté, tient le col de la vessie dilaté, lequel, étant toujours ouvert, laissera passer continuellement les urines, d'où il résulte deux avantages : le premier, c'est que l'urine ne s'amassera point dans la vessie, et ne mouillera point la plaie; et le deuxième, c'est que, la vessie n'étant point écartée par l'amas des urines , le rapprochement de ses parois concourt à la réunion de la plaie.

Du temps que le frère Jacques taillait à l'Hôtel-Dieu , il a été remarqué par M. Méry que beaucoup de ses taillés restaient fistuleux, et il en donna pour raison que, dans la contraction de la vessie, les urines avaient plus de facilité à passer par la plaie que par le col. Il n'a pas toujours soutenu ce sentiment quand il a vu plusieurs de ces taillés guérir sans fistule ; il serait encore plus convaincu de l'erreur dans laquelle il était s'il avait vu tailler M. Foubert. La taille au haut appareil , et toutes les plaies de la partie supérieure de la vessie, sont plus sujettes à la fistule que celles qui sont près du col , parce que les premiers sont dans la partie de la vessie la plus isolée et la moins épaisse , et que les secondes sont dans l'enr

droit de la vessie !e plus charnu , plus épais et moins sujet à variation, attendu les attaches solides qui assujettissent cet endroit avec les os pubis.

Je ne mettrai point en parallèle avec ces plaies celles que l'on fait au-dessus des os prfbis lorsqu'on fait une ponction à la vessie en conséquence d'une rétention d'urine, parce que la plaie est fort petite, que les fibres ne sont pas coupées, mais seulement écartées , et qu'on fait cette ponction à la partie de la vessie qui est appuyée sur la face interne des os pubis : d'ailleurs je n'ai jamais vu arriver d'accidens en conséquence de cette ponction ; je la regarde, pour ainsi dire, comme un coup d'épée dans l'eau; j'ai pratiqué souvent cette opération, et je mlétonne qu'elle ne soit pas autant usitée qu'elle mérite de l'être.

Aux blessures dont nous venons de parler j'en ajouterais bien d'autres de même genre, que je passe sous silence pour éviter les répétitions : il en est d'une autre espèce , qui sont les suites des couches laborieuses, et qui sont causes de l'écoulement involontaire des urines.

Madame la marquise de C** était en mal d'enfant de sa première grossesse

dans son château de Arrivée à son terme, et sentant quelques douleurs,

elle manda sa sage-femme, qui crut et lui dit qu'elle accoucherait bientôt, parce qu'elle trouvait l'orifice dilaté de la grandeur d'un gros écu. Les douleurs cependant étaient diminuées : pendant huit heures elles cessèrent , et revinrent plusieurs fois; mais elles n'étaient pas assez vives, ni déterminées comme il faut pour faire espérer un prompt accouchement, et la dilatation de l'orifice paraissait diminuée. Les douleurs augmentèrent enfin; la tête de l'enfant parut , s'avança dans le passage; la malade redoubla ses efforts, tous furent inutiles; elle perdait ses forces , les vraies douleurs cessèrent, et ne revinrent plus. La sage-femme eut beau donner des cordiaux, des lavemens, et appliquer des amulettes sur le ventre, l'accouchement n'avançait point ; la tête de l'enfant resta plus de vingt-quatre heures au passage ; on envoya à la ville chercher un chirurgien, qui, reconnaissant que ia grosseur de la tête était le nœud de la difficulté, après avoir fait tout ce qu'il put pour la faire rentrer, se détermina à la vider; ce qu'il fit après avoir ondoyé l'enfant , et aussitôt la tête sortit, et, profitant de l'instant, il accoucha la dame, puis la délivra. Elle revint, pour ainsi dire, de la mort à la vie; son chirurgien, la croyant dans le train d'une couche ordinaire, s'en retourna chez lui, abandonnant la conduite à la sage-femme. Elle fut vingt-quatre heures sans uriner; les lochies ne coulaient point; la fièvre survint; la sagefemme la fit saigner par le chirurgien du bourg : les urines et les lochies recoulèrent, mais la fièvre subsista, et une vive douleur survenue dans le vagin, avec un écoulement extrêmement fétide, obligèrent d'avoir recours au chirurgien-accoucheur, qui reconnut que toute In partie du vagin qui touche la vessie était en gangrène. Il ordonna des injections convenables, les fit lui-même pendant deux jours; et, comme la malade se trouvait soulagée , que les ècoulememens étaient moins fétides, il s'en retourna. La sage-femme continua les injections, les escharres de gangrène se séparèrent, tombèrent, et la malade se crut guérie; mais sa joie ne fut pas longue lorsqu'elle s'aper-

çul que ses urines coulaient involontairement. On attribua cet accident à la paralysie du sphincter; on appliqua nouilnc de inédicanicns d'espèces ' autant différentes que de personnes qui furent consultées en proposèrent; et le tout sans succès. Je lus consulté. Le mémoire qui me fut envoyé contenait ce que je viens de rapporter; et, jugeant qu'il y manquait plusieurs circonstances que l'on n'avait pas crues nécessaires, je me conicnlai pour réponse de prescrire quehjues injections , et je fis les questions suivantes ; savoir : si l'écoulement des lochies était fini ; si on avait mis une sonde dans l'urèthre, et en même temps un doigt dans le vagin, pour savoir si les urines coulaient involontairement par l'urèthre , ou par un trou que la gangrène aurait fait au vagin. Je ne reçus aucune réponse. Deux ans après , la malade vint à Paris; elle me consnlla, sans me dire qu'on m'avait consulté dans le commencement de sa maladie ; mais je la reconnus bien au récit qu'elle me fit, et, voyant qu'elle voulait feindre, je feignis aussi; elle ajouta seulement au récit que je viens de faire que , depuis plus de deux ans, à la suite de l'accouchement laborieux, elle rendait involontairement ses urines, et qu'elle ne les rendait point par l'ouverture naturelle. Je l'examinai ayant un doigl dans le vagin et une sonde dans l'urèthre , et lui trouvai une ouverture à la vessie presque ronde et assez large pour y passer deux doigts; le bord de cette ouverture et toute la partie du vagin qui est appuyée sur le rectum étaient âpres, raboteux comme du chagrin, ou plutôt comme la peau du chien marin. Cette aspérité était causée par un million de petites pierres de même grosseur qui étaient connue enchâssées dans la membrane; elles y étaient du moins si adhérentes que quelques-unes ne pouvaient en être détachées qu'avec l'ongle , et cela ne se pouvait faire sans quelques douleurs : c'est pourtant ce qu'elle était obligée de souffrir tous les sept ou huit jours, qui est le temps que ses pierres étaient à se reproduire. Il y avait deux mois qu'elle était accouchée, et six semaines qu'elle se plaignait de ses pierres, lorsqu'on les sépara du vagin pour îa première fois. Celte espèce de croûte pierreuse était épaisse , et les pierres se tenaient si bien les unes aux autres qu'avec de la patience on aurait pu l'enlever tout entière; je ne doute point que, si on n'avait pas eu soin de les détacher, elles n'eussent fait dans le vagin une incrustation pierreuse semblable à celle qui se trouve aux aqueducs de nos fontaines. L'intérieur de la vessie, dans lequel je pouvais introduire les doigts, était lisse, et je n'y remarquai aucune de ces pierres; mais il y en avait quelques-unes sur le bord des lèvres de la vulve et dans l'intérieur des cuisses; la cavité de la vessie était réduite à bien peu de chose, tant par les suppurations qu'elle avait souffertes dans le temps de la séparation des escharres gangreneuses que parce qu'il y avait plus de deux ans qu'elle ne contenait point d'urine.

L'indication curative dans une pareille maladie est la réunion; mais, ne voyant aucun moyen capable de la procurer, j'annonçai à la malade que tout ce que l'on pouvait faire éiait de la délivrer de celte croûte pierreuse, et de rendre son écoulement d'urine moins incommode; mais elle ne fut pas contente, elle voulait guérir. Elle assembla une consultation nombreuse; plusieurs des consultans furent de mon avis : un seul proposa la suture; mais, lui ayant fait sentir non-seulement la difficulté de faire cette opération dans un lieu si profond et si caché, mais aussi la nécessité de rafraîchir les bords dans toute la circonférence du trou, et l'impossibilité de l'exécuter exactement, il se rendit au sentiment commun, et la malade prit ce parti, non sans peine.

Elle me choisit pour remplir les deux points sur lesquels les consullaiîs étaient d'accord , savoir d'éviter le retour de l'incrustation pierreuse , et de rendre l'écoulement involontaire moins incommode. Quant au premier point, Recommençai par ôter , autant qu'il me fut possible, toutes les pierres ou graviers adhérens, et de lui faire des injections avec la décoction de mauve et de guimauve , que je faisais deux ou trois fois par jour, jusqu'à ce que je l'eus bien instruite à les faire elle-même ; mais une chose qui me parut essentielle fut de lui faire cesser l'usage d'un tampon de linge qu'elle introduisait dans le vagin pour retenir quelque temps ses urines : avec ce tampon elle pouvait se tenir assise en compagnie ^ mais elle était obligée de se lever quand elle commençait de se sentir mouillée, et d'aller dans sa garderobe changer de tampon; ce qui arrivait tous les demi-quarts d'heure, quelquefois plus, quelquefois moins.

La raison pour laquelle je lui en défendis l'usage , c'est que , en visitant ses tampons, j'y trouvai des pierres ou graviers que l'urine eu passant à travers le linge y laissait : tout cela réussit si bien que , au bout de huit jours, il n'y eut phis d'incrustation , et j'eus une preuve que le linge qu'elle introduisait dans le vagin en était la cause, puisqu'un drap en huit doubles qu'on lui mettait entre sa chemise et ses fesses, soit dans son lit, ou quand elle était assise dans uu fauteuil, se trouvait rempli de sable et de graviers. Malgré ce succès, je lui fis continuer les injections , auxquelles je fis ajouter un peu de lavande distillée à l'eau-dc-vie pour corriger un peu l'odeur; car, malgré les soins qu'elle avait de se tenir propre , elle sentait quelquefois l'urine. Il ne s'agissait pins que de rendre cette incommodité supportable. Je lui fis laire une espèce d'urinal , que j'appelle le trou d'enfer , au moyen duquel elle pouvait uriner sans crainte de répandre une goutte.

Madame de *'^'' eut un accouchement presque semblable à celui dont nous venons de parler. La tête de l'enfant avait resté trois jours au passage; le vagin avait été plus long-temps comprimé ; aussi la gangrène qui survint avait été plus étendue ; les pansemens pendant et après la chute des escharres gangreneuses avaient été tellement négligés que tonte la circonférence du vagin s'était réunie en deçà du trou fait à la vessie; de manière que, si cette cicatrice, dans laquelle était compris le canal de l'urèthre . eût été complète , les urines n'auraient pu passer ; mais elles s'étaient conservé une route qui était fort étroite, parce que , la vessie étant percée , les urines, ne coulant que goutte à goutte, ne pouvaient se conserver une route plus large ; le passage qu'elles s'étaient conservé formait un conduit long de plus d'un pouce , et si étroit qu'à peine y pouvait-on passer un stylet de médiocre grosseur : on en découvrait difficilement l'orifice lorscjne l'on écartait les lèvres de la vulve. Ce conduit devait cependant servir d'urèlhre pour l'écoulement des urines , et de vagin pour la sortie des menstrues -. il remplissait fort mal ces deux fonctions lorsqu'il était obligé de les remplir toutes deux en même temps; car, si l'urine ne passait qu'à peine , connient le sang aurait-il pu passer a\ec facilité? Aussi le temps des règles était-il terrible pour la malade; des caillots de sang bouchaient le passage , et l'urine , retenue dans ce qui restait de vessie et de vagin au-dessus du conduit, causait des douleurs considérables. Le col de la matrice, qui , comme on voit , trempait dans les urines et le saug mêlés ensemble , jetait la malade dans des langueurs et dans de grandes faiblesses ; le caillot qui bouchait le passage était-il poussé au dehors , les mines sortaient avec le peu de sang qu'elles avaient délayé; mais , un second caillot prenant la place du premier , la malade retondrait dans les même accL-

dens : ce second caillot sorti , elle était de nouveau soulag(ifi, et cette alternative durait plusieurs jours jusqu'à ce que tout le temps des règles fût passe, mais, malgré cela, le réceptacle mi-vagin, mi-vessie, contenait encore dti sang , qui s'échauffait, se pourrissait , et rendait , pendant plusieurs jours, les urines puantes ; enfin insensiblement les urines chargées de graviers formèrent une pierre de la grosseur d'un œuf.

Voilà la situation dans laquelle était la malade lorsque M. Puzos me la fit voir chez lui en consultation, où il fut décidé qu'il était absolument nécessaire de faire l'extraction de la pierre. Je fus chargé de l'opération, pour laquelle je fis faire quelques iustruniens particuliers; car cette taille n'était pas dans l'ordre ordinaire. Le conduit qui servait d'urèlhre était, connue j'ai déjà dit, si étroit qu'à peine y pouvait-on passer un stylet de médiocre grosseur; il avait un pouce et demi de long; ses parois étaient épaisses, dures, calleuses et incapables de s'étendre. Il s'agissait pourtant de le fendre dans toute sa longueur. Pour y parvenir, suivant l'idée que je m'étais faite, je fis pratiquer deux espèces de gorgerets, dont l'un se terminait par une espèce de sonde à bouton; je l'introduisis jusqu'à ce que je touchasse la pierre. Le reste de cet instrument était une large sonde cannelée, ou petit gorgeret, qui me servit à conduire un bistouri droit et mousse, avec lequel je coupai cet urèthre en haut et sur les deux côtés, ne voulant point inciser la partie inférieure de peur de couper le rectum, avec lequel elle était adhérente, et, pour ainsi dire, confondue. L'autre gorgeret ne me servit point. A la faveur du premier, j'introduisis le doigt, avec lequel je touchai la pierre, que je trouvai tendre; je préparai la voie pour introduire une petite tenette en forme de tire-balle; je chargeai cette pierre avec beaucoup de précaution, dans la crainte de blesser l'orifice extérieur du col de la matrice; puis, étant assuré que ma tenette ne mordait que la pierre, comme elle était molle et tendre, j'essayai de la rompre, et j'y réussis; à plusieurs reprises je la tirai presque toute, persuadé que le reste sortirait par la suite, comme cela arrive ordinairement : c'est pourquoi je mis une des canules que j'avais, quelques jours avant, fait construire, en conformité de l'idée que je m'étais faite de la forme que prendraient ces parties après ^opération : la malade ne souffrit pas beaucoup, et elle se trouva soulagée.

Dans la lithotomie ordinaire, après avoir tiré la pierre, on tâche de réunir la plaie, et , dans celle dont il s'agit, au contraire, on a double raison de la maintenir ouverte; car il faut conserver le passage non-seulement aux urines, mais aux menstrues. Si l'on pc rappelle l'état de la maladie, on conçoit bien qu'il était impossible de guérir l'écoulement involontaire des urines, mais qu'il leur fallait conserver un passage , et que, les deux portions restantes du vagin et de la vessie étant réunies, et formant un réceptacle commun aux urines et aux menstrues , dans lequel même était renfermé le col de la matrice, il fallait conserver ouvert ce canal communaux menstrues et à l'urine. S'il ne se fût agi que du passage des urines, une ouverture médiocre aurait suffi; mais la nécessité du passage des menstrues m'obligea de conserver cette ouverture plus grande : pour cet effet je me servis d'un morceau de liège fin de la forme et figure de la canule dont je m'étais servi; je le trempai dans de la cire bouillante pour le vendre poli, incapable de blesser, et facile à introduire et à retirer.

Si je n'avais eu d'autre intention que de conserver l'ouverture, la canule aurait suffi; mais je n'avais pas encore perdu l'espoir de remédier à l'écoulement involontaire, regardant ce morceau de liège comme un bouchon, que ta

malade inlrodiiirait pour retenir les urines jusqu'à ce que, ayant envie d'uriner, elle roterait pour les laisser couler, La malade ne s'en servit que quand l'intérieur du canal fut bien cicatrisé; elle eut d'abord de la peine à s'y accoutumer : de temps en temps elle en cessait l'usage , et, au bout de deux ou trois jours, elle était obligée de s'en servir; mais elle avait plus de difficulté à le remettre, parce que, pendant le temps qu'elle cessait de s'en servir, l'ouverture acquérait quelques degrés de rétrécissciiient , si bien que, par sa négligence, an bout d'un mois, le rétrécissement du passage fut assez considérable pour diminuer la grosseur du bouclion ; mais, par la suite , la circonférence de cette ouverture s'étantrenduecalleuse, elle quitta l'usage du bouchon, et, attendu la callosité conlirmée, l'ouverture se conserva assez large pour permettre l'écoulementdesurineset des menstrues ensemble et séparément. Elle ne put s'accommoder du trou d'enfer en forme d'urinal dont j'ai parlé ci-dessus; elle fut obligée de placer une éponge entre ses cuisses, et de se faire mettre sous les fesses un drap en plusieurs doubles , tant dans sont lit que sur son fauteuil, lorsqu'elleétait levée : elleavécu, elle vit, et vivra eucoresil'on en croitl'embonpoint qu'elle a acquis, et le retour des grâces dont elle était ornée avant sa maladie.

Je fus consulté par une mère qui désirait marier une filie unique; mais, comme cette fille avait été nouée , et elle avait encore les cuisses et les jambes un peu courbées , elle craignait qu'elle ne pût pas mener à bon port ses enfans si Dieu lui en envoyait : voulant s'en assurer, elle me pria de passer chez elle, et fit venir dans sa chambre sa fille, qu'elle avait prévenue de la visite que nous allions faire, et du motif pour lequel nous la faisions. Je trouvai la conformation naturelle dans tous les os qui composent le bassin, et je l'assurai que , de leur part , il n'y aurait aucun obstacle à l'accouchement. Je bornai là mon examen, et elle renvoya sa fille. Comme son intention était que je visitasse le vagin, dans la conformation duquel elle craignait quelque vice, parce que, toutes les fois qu'elle était réglée, elle sentait un obstacle qui rendait la sortie des menstrues difficile, elle me demanda pourquoi je n'avais pas introduit mon doigt dans cette partie pour examiner l'obstacle qui pouvait y être. Je lui répondis que, selon les lois, je ne le pouvais pas sans détruire les marques de la virginité, que réellement elle avait. A quelque temps de là, la jeune fille fut mariée, et la mère ayant fait confidence à son gendre de la visite que j'avais faite, et des raisons que j'avais alléguées pour ne pas porter l'examen plus loin, ces raisons n'existant plus, ils convinrent ensemble que j'achèverais l'examen. Ils en prévinrent la jeune dame, qui, depuis qu'elle était mariée, avait été trois fois incommodée à la sortie des règles, et qui actuellement l'était pour la quatrième fois. Je trouvai, au-dessus de l'orifice du vagin, une tumeur de la grosseur d'un œuf, laquelle s'élargissait en montant; comme la malade ne souffrait point, je portai mon doigt aussi avant qu'il me fut possible, et, comme si j'avais percé une poche, il sortit en abondance du sang ronge et fluide, puis des caillots noirs, et, en pressiuit tout l'espace qu'occupait la tumeur, je la vidai tout entière; puis, portant mon doigt au-dessus à droite et à gauche, je reconnus que cette poche avait la forme d'un panier de pigeon, ayant sou fond en bas, et son ouverture, qui était fort grande, était en haut ; de manière que le sang menstruel , au lien de sortir, tombait dans cetle poche, et la remplissait au point qu'elle formait nue tumeur qui bouchait tout le vagin. Tout ce que je viens de dire se passa sans douleurs. Pour remédier à cet accident, quoique la membrane qui formait celte poche eût l'épaisseur

d'un écn, jefus d'avis de la fendre dans presqnc toute sa longueur; et, si l'on m'avait cru, celte dame ne serait pas morte.

On consulta à mon insu différentes personnes, qui rejetèrent bien loin l'idée de cette opération, et en firent une description telle que la mère, le gendre et la fille en furent effrayés.

On conseilla nu pessaire, qui, introduit et placé à propos au commencement des règles, presserait la poche, et la tiendrait appliquée contre le vagin, pour empêcher qu'elle ne se remplît, pendant que le sang coulerait librement par l'ouverture du pessaire. Cette idée fut suivie ; la malade eut ses règles ; le pessaire réussit parfaitement, et l'on crut la malade guérie. La dame devint grosse ; la grossesse se passa sans incommodité; l'accouchement ne se passa pas de même : la poche , en forme de panier de pigeon, à laquelle on ne songeait plus, et dont la sage-femme ne fut point prévenue, retarda long-temps l'accouchement, et, s'étant enfin déchirée , on tira heureusement l'enfant, que l'on trouva mort; mais la tête avait été retenue si long-temps au passage que la poche, le vagin et la vessie, qui avaient été fort comprimés contre le pubis, tombèrent en gangrène. Je fus appelé à ce désastre : le déchirement et la pourriture régnaient dans tout le vagin et la vessie, et la gangrène attaquait même l'urèthre , le clitoris, les nymphes et l'intérieur des grandes lèvres. Après avoir emporté les laubeaux pourris, fait des scarifications dans tous les endroits gangrenés ou menacés de gangrène, j'appliquai les médicamens les plus propres à rappeler la vie, et, malgré l'écoulement continuel des urines, la suppuration s'établit. Les évacuations étaient si abondantes qu'il fallait renouveler l'appareil , les chauffoirs et autres lignes sept à huit fois par jour, parce que les suppurations, les urines et les lochies étaient fort abondantes. Ce fut les urines surtout, parce que la malade, qni avait une soif ardente, buvait beaucoup ; elles charriaient du gravier, lequel s'attachait, dans tout le voisinage, à la peau de tous les endroits qui en étaient mouillés, et rendait ces endroits comme du chagrin , en un mot, tels que je l'ai observé dans l'une des observations précédentes. Tout semblait promettre un bon succès lorsque , après un chagrin qu'eut la malade, les lochies se supprimèrent : une fièvre violente survint, puis le délire, enfin la mort. Elle aurait pu ne pas mourir, mais elle aurait, le reste de ses jours, rendu involontairement ses urines.

J'ai vu de ces accouchemens laborieux, auxquels l'écoulement involontaire survint dans l'instant même que l'accouchement venait d'être fait, parce que le vagin et la vessie avaient été déchirés dans l'instant même du passage de la tête de l'fenfant.

J'ai vu aussi des femmes qui , après un accouchement laborieux , ont retenu et rendu volontairement leurs urines pendant sept ou huit jours , quinze jours et même un mois , au bout duquel temps elles n'ont pu les retenir. Celles-là n'avaient point eu la vessie déchirée dans le temps de l'accouchement ; elle n'avait été que meurtrie , et , quoique gangrenée dans un endroit , elle avait pu retenir les urines jusqu'à la chute de l'escharre , qui , en se séparant , avait laissé un trou par où les urines sont sorties : or, comme celte séparation peut se faire plus tôt ou plus tard , l'écoulement involontaire des urines arrive aussi plus tôt ou plus tard. J'ai vu aussi qu'aux

cancers de la matrice , lorsqu'ils ne sont pas encore ulcérés ; j'ai vu , dis-je , que , quand l'inflammation qui précède l'ulcération est considérable , et qu'elle attaque le col de la vessie et l'urèthre , il y a rétention d'urine, et j'ai été plusieurs fois obligé de me servir de la sonde pour faire uriner les malades. Comme cette inflammation cesse lorsque le cancer suppure et s'ulcère, le col de la vessie reprend ses fonctions , et la rétention d'urine cesse : mais par la suite l'ulcère rongeant entame la vessie, la perce, et alors les urines coulent involontairement. J'ai vu même le rectum percé dans le vagin par cette même cause , et l'un et l'autre arriver dans la même personne. I! est fâcheux de n'avoir pas de remèdes curatifs dans de pareilles maladies; si j'en parle dans ce Traité, c'est particulièrement pour donner aux jeunes élèves des lumières qui puissent leur servir à faire un pronostic , et pour engager les personnes malades de se déclarer de bonne heure pour qu'on puisse prévenir la maladie si elle n'est pas encore formée , ou , si elle l'est , pour adoucir et pallier les accidens. C'est encore pour avoir occasion de les avertir que , de trente malades de cette espèce, il y en a peu qui soient attaqués du vrai cancer; et , pour ne point exagérer, sur trente de ces maladies, j'en ai trouvé plus de vingt que l'on pouvait assurer être véroliques. J'en ai guéri grand nombre quej'ai traitées comme telles , lesquelles n'auraient pas guéri si la tumeur eût été véritablement cancéreuse. Il faut donc bien s'assurer de leur caractère par les signes dont j'ai parlé en plusieurs endroits de cet ouvrage.

Pour finir entièrement cette matière il me reste à parler de l'écoulement involontaire qui se fait par les voies naturelles , et de celui qu'occasione quelque vice de la première conformation.

Tanî aux hommes qu'aux femmes, les urines peuvent couler involontairement par les ouvertures naturelles, soit parce que le sphincter de la vessie a perdu son ressort , ou qu'il est détruit ou forcé ; soit aussi parce que , le col étant dur et calleux , les contractions du sphincter ne peuvent le fermer assez exactement pour empêcher le passage des urines.

Dans la paralysie, le sphincter ne pouvant se contracter, et d'ailleurs les forces qui poussent l'urine étant à peu près les mêmes , il doit y avoir écoulement involontaire ; et cette espèce d'écoulement involontaire arrive dans la paralysie qui suit et accompagne l'apoplexie , les luxations des vertèbres ou entorses de l'épine , etc.

Quand le sphincter est détruit par quelques ulcères , il n'est pas étonnant que le col de la vessie , qui ne peut plus se fermer, laisse involontairement sortir les urines à mesure que les reins les filtrent , et que les uretères les déposent dans la vessie.

Quand le sphincter a été forcé ou déchiré , comme cela arrive dans la lilhotomie , il ne se rétablit pas toujours , et il reste quelquefois un écoulement involontaire ; il peut aussi être forcé quand un

obstacle , subsistant long-temps dans le canal de l'urélbre , retiendra les urines : celles-ci dilateront et la vessie et le col ; le ressort de l'un et de l'autre pourra se perdre, et alors il s'ensuivra rétention d'urine, parce que la vessie ne pourra plus se contracter ; et écoulement involontaire, parce que le sphincter aura perdu sa force; car observez qu'il faut que , de temps à autre, l'urine puisse s'écouler, et que , s'il n'en pouvait point passer du tout, il s'ensuivrait une plus fâcheuse maladie , et la mort même , comme on l'a pu observer au commencement de ce chapitre. Il arrive presque la même chose aux enftins qui ont le phimosis naturel : on a pu le remarquer dans quelques observations que j'ai données ci-devant.

L'urine peut sortir involontairement lorsque le col de la vessie est dur et calleux ; car , dans cette disposition , il n'obéit point à la contraction du sphincter. Cette dureté et callosité peut être la suite des ulcères vénériens mal guéris, ou de l'engorgement squirrheux de la prostate dont j'ai déjà parlé. Il se peut aussi que l'urine sorte par regorgement quand l'urine descend des reins dans la vessie par les uretères ; elle dilate ses parois, la remplit, et l'excite à contraction si elle en est susceptible ; mais si au contraire elle est insensible à ces agacemens, ou que quelque obstacle s'oppose à la sortie des urines , et que cet obstacle soit invincible , il y aura rétention d'urine de l'espèce de celle dont nous avons déjà parlé ; mais, si cet obstacle n'est pas invincible, et que l'urine continue de couler des reins, ce qui afQuera continuellement augmentera la tension des membranes de la vessie; ou, si ce nouveau degré de tension suffit pour vaincre la résistance que nous avons dit n'être pas invincible, l'urine alors sortira , et cette façon de sortir est ce que nous appelons pisser par regorgement.

Voici une autre disposition prochaine à l'écoulement involontaire des urines : ceux qui, dans la plus parfaite santé, n'obéissent pas aux premières envies d'uriner y sont sujets; l'envie d'uriner passe, et, pendant tout le temps qui s'écoule de cette première envie à la seconde, l'urine s'accumule, l'avertissement pour uriner revient, mais bien plus fort; on y résiste, mais pas toujours si complètement qu'il ne passe quelques gouttes d'urine ; celles-ci font place à d'autres , et successivement on urine malgré soi. Il est dangereux de s'exposer à de pareilles épreuves , comme font les paresseux , les joueurs et presque tous les gens de cabinet, qui, trop occupés de leur objet , ne sentent point le besoin d'uriner , ou s'accoutument à y résister : il leur arrive qu'à la fin la sensation est émoussée ; que le besoin d'uriner , quoique plus grand , agace moins l'organe ; qu'ils pissent par regorgement, et se sentent les cuisses mouillées sans s'être aperçus du besoin d'uriner.

On dit des enfans qu'ils pissent au lit involontairement : j'en ai distingué trois espèces : la première est de ceux qui sont paresseux

de se lever pour pisser aux premiers avertissemens. La seconde espèce est de ceux qui dorment si profondément que la sensation qui précède l'envie d'uriner n'est point assez forte pour les éveiller : il n'y a, pour ainsi dire, que le col de la vessie qui sente, et qui, accoutumé d'obéir à cette sensation, s'ouvre machinalement, et laisse passer les urines sans que l'ame en soit avertie. La troisième espèce est celle de ceux qui rêvent pisser dans un pot-de-chambre , contre un mur , ou autres lieux ; ils sentent qu'ils ont envie d'uriner , et ils pissent effectivement : ceux-là ne sont pas en grand nombre , ou du moins il ne leur arrive pas souvent de faire de pareils rêves. Quoique cette espèce de pisseurs ne soit pas nombreuse en individus, j'en ai vu quelques-uns qui , pendant long-temps, y ont été sujets.

L'incommodité de pisser au lit se guérit presque toujours d'ellemême , plus tôt ou plus tard , selon les soins que les gouvernantes et les pères et mères prennent de leurs enfans , soit en évitant de les faire boire le soir, ou en les réveillant à propos la nuit pour les faire pisser. On leur fait honte devant le monde , et surtout devant leurs camarades , devant qui ils sont plus sensibles à l'avanie qu'on leur fait ; on les punit en les privant de certains plaisirs ; on les menace même du fouet, mais il faut bien se donner de garde de les fouetter , car ils ne sont pas maîtres de faire autrement ; ce n'est point par maladie qu'ils pissent au lit. Cette incommodité se guérit ordinairement lorsque les enfans commencent d'être occupés , que les soins et les inquiétudes rendent leur sommeil moins tranquille , et qu'ils commencent de s'inquiéter eux-mêmes de leur état.

J'ai vu un jeune homme de neuf ans, qui, quoique occupé de ses études, et chagrin de son indisposition, ne pouvait passer une nuit sans pisser au lit. Après avoir fait tout ce que l'on avait pu, il s'avisa de se lier la verge avec une ficelle; il ne pissa pas au lit cette nuit-là : cependant la douleur l'éveilla; mais, n'osant se plaindre, il laissa cette ligature jusqu'au soir qu'il fut forcé de se déclarer. On eut recours à moi. Je trouvai que la moitié de la verge , au-dessous du lien, était tombée en gangrène; je coupai ce lien : les urines eurent d'abord quelque peine à sortir, mais il en coula trois chopines , et ce n'était pas tout, car la vessie, ayant perdu son effort, n'avait pu se rapprocher assez pour évacuer le reste. Après avoir fait deux incisions assez profondes et parallèles , j'en fis une troisième pour fendre le prépuce; car ce jeune homme avait le phimosis de naissance .je le pansai convenablement, laissant à l'appareil un passage pour les urines; la suppuration s'établit , quelques lambeaux de peau se séparèrent , toute la plaie devint belle; il fut guéri en vingt jours; et ce qu'il y a de particulier c'est que, dès le premier, il cessa de pisser au lit, et il n'y a pas pissé depuis.

Les garçons ont un avantage quand ils sont parvenus à l'âge d'avoir la verge assez longue pour qu'on puisse leur appliquer un petit instrument appelle .s/)Mnc/cr. Cet instrument retient les urines; mais

il faut avoir soin d'éveiller ceux à qui on l'a rais pour lâcher le sphincter, les faire pisser , et le remettre : il tranquillise aussi les personnes chargées du soin des enfans ; car , si attentives qu'elles soient , sans cet instrument qui retient les urines , il leur arriverait souvent que , lorsqu'elles vont éveiller les enfans , ils auraient déjà uriné.

Il faut être attentif à lâcher cet instrument à propos, et ne pas le laisser jusqu'à ce que la plénitude de la vessie éveille l'enfant , parce que les fibres de la vessie et celles du sphincter se trouveraient forcées ; et , si pareille chose arrivait souvent , il pourrait s'ensuivre écoulement involontaire d'urine ; car cet instrument ne doit servir qu'au cas où la gouvernante tarderait trop à réveiller l'enfant pour le faire pisser ; et on s'en passerait si on savait précisément l'instant dans lequel l'enfant doit pisser. Il est très-utile aux adultes, particulièrement aux vieillards, en un mot , à tous ceux qui ont un écoulement d'urine nocturne.

Pour finir l'écoulement involontaire des urines il me reste à parler de celui que causent les vices de la première conformation : je ne parlerai point de tous ceux dont j'ai ouï parler, mais seulement de ceux que j'ai vus.

L'hipospadiase ne cause point par lui-même l'écoulement involontaire des urines , si proche du col de la vessie qu'il puisse être, pourvu que l'ouverture de l'urèthre soit en-deçà du sphincter. On sait que , dans cette maladie , le canal de l'urèthre manque toujours depuis le gland jusqu'à l'ouverture par où sortent les urines , et que l'urèthre n'a de longueur que depuis cette ouverture jusqu'au col de la vessie. Or l'urèthre peut manquer entièrement , depuis en-deçà du sphincter jusqu'au bout de la verge , sans que les urines se perdent involontairement ; mais, si la portion même que doit occuper le sphincter manquait , alors les urines couleraient involontairement : c'est ce que j'ai vu à un enfant nouveau né, et ce dont la nourrice ne s'était aperçue qu'au bout de huit jours; comme le scrotum était partagé en deux, et que les testicules n'étaient point encore descendus dans les bourses, elle avait pris cet enfant pour une fille , d'autant mieux que la sage-femme l'avait annoncé comme tel. Au bout de huit jours , la nourrice , l'ayant examiné du plus près , connut bien qu'il était mal conformé , et n'hésita pas de dire qu'il était hermaphrodite. Je fus appelé pour éclairuir ce fait. Il est bien vrai que le scrotum , partagé en deux parties égales , l'une à droite , et l'autre à gauche , représentait assez bien les deux lévre§ de la vulve ; mais, en les écartant, on ne trouvait aucun vestige du vagin. A la partie inférieure , près de l'anus , était l'ouverture de l'urèthre , ou plutôt le méat urinaire ; car l'urèthre manquait en entier et le" sphincter même ; raison pour laquelle il a rendu toute sa vie involontairement ses urines : à la partie supérieure, la verge, qui était fort petite, était recourbée en dessous , n'avait presque point de gland ni de

prépuce; la reg^ardant comme im clitoris, on eût pu croire que cet enfant était une fille laanquée ; mais , quinze jours après , un testicule parut dans l'aine gauche, et les cris continuels de l'enfant firent bientôt paraître l'autre. Ces témoins attestèrent qu'il était homme, mais n'ôtèrent pas la première idée ; les parens et bien d'autres crurent que cet enfant était hermaphrodite.

J'ai vu une fille, à l'âge de quatre ans , qui était venue au monde n'ayant ni urèthre , ni nymphes, ni clitoris : elle avait un vagin assez large ^ mais, n'ayant point d'urètln'e , ou du moins la partie de ce canal où se trouve le sphincter manquant, elle rendait involontairement ses urines; j'en ai vu une autre qui avait tout l'extérieur de la vulve, le clitoris, les nymphes et les grandes lèvres bien conformés, mais à qui il manquait tout l'uréthre et le col de la vessie; elle rendait ses urines à l'entrée du vagin par un trou assez large pour y mettre le petit doigt.

On ne peut remédier à ces sortes d'écoulemens involontaires que par un bandage compressif, lequel, par le moyen d'une pelote qui y est adaptée, et que l'on applique sur l'ouverture, fait l'office d'obturateur. Je l'ai vu rarement réussir , par la difficulté qu'il y a d'ajuster cette pelote et de la maintenir en situation. Ce bandage est inutile , et même nuisible , parce que , lorsqu'on en commence l'usage , il est impossible qu'il puisse réussir : en effet il faudrait pouvoir l'appliquer dès les premiers jours que l'enfant est au monde ; les urines contenues dans la vessie la dilateraient , et formeraient sa cavité ; mais il est impossible de s'en servir dans un âge si tendre ; et, quand on arrive au temps de pouvoir s'en servir, la vessie, qui a toujours rendu les urines à mesure qu'elle les recevait , ne s'étant point dilatée, à proprement parler, n'est pas une vessie; elle n'est qu'un canal dont le diamètre est tout au plus égal à celui de deux uretères. Cette vessie , ou plutôt ce canal , s'est nourri , fortifié , et confirmé, pour ainsi dire, dans ce diamètre; de manière que, n'étant plus extensible , le bandage dont il s'agit devient inutile. Je dis plus, il peut être nuisible, parce que , empêchant les urines de sortir, et celles-ci n'ayant point de vessie pour réceptacle , feront effort pour dilater les uretères et les bassinets des reins : ce n'est pas qu'elles ne fassent aussi effort sur les parois de la vessie devenue canal ; mais celle-ci est en état de résister, au lieu que les uretères et les bassinets des reins obéissant seront poussés au-delà de leur ton naturel , ce qui causera tous les accidens dont nous avons parlé en traitant de la rétention d'urine.

J'ai vu des écoulemeus involontaires d'urine, de naissance, par le nombril", el j'en ai reconnu de deux espèces. Celui qui m'a paru plus extraordinaire affligeait une fille qui était venue au monde ayant l'urètbre fermé; elle avait une tumeur grosse comme une cerise précisément à l'endroit de la cicatrice du nombril ; on ne

reconnaissait le pertuis par où sortaient les urines qu'en relevant cette petite tumeur : la malade faisait usage d'un bandage à peu prés semblable à celui dont on se sert dans l'exomphale ; ce bandage retenait assez bien les urines , mais elle était obligée de le lâcher souvent pour uriner, parce que la vessie n'avait pas une grande capacité. A peine pouvait-elle tenir un demi-verre dans sa plus grande dilatation, et, quand elle était pleine à ce point, la malade souffrait des douleurs dans le ventre , particulièrement à la région de la vessie et aux reins ; d'où je jugeai que la vessie n'était pas totjt-à-fait réduite à n'être qu'un canal , et que les uretères et les reins se remplissaient, comme dans les observations précédentes.

Un„jeune garçon avait, de naissance , la même maladie, excepté que, au lieu de la tumeur qui se trouvait dans la malade dont je viens de parler, il y avait , dans celui-ci, une espèce de bourrelet, au milieu duquel était le pertuis par où sortaient les urines : il n'avait point l'urèthre bouché , car il rendait volontairement les urines par la verge; et, quand il n'avait point le bandage ombilical, il rendait les urines par l'une et par l'autre ouverture; mais toutes deux ensemble en rendaient près d'un verre , parce que sans doute la vessie , dans celui-ci, avait conservé plus de capacité que les autres dont j'ai parlé dans les observations précédentes.