DES CAS QUI EXIGENT L'AMPUTATION DES MEMBRES

Parmi les plaies , les fractures et les grandes contusions qui nous déterminent à amputer les membres , il y en a dans lesquelles on ne saurait différer l'opération sans courir les plus grands dangers, et d'autres où l'on peut attendre plus ou moins long-temps : qu'un

bras , par exemple , ait été presque enlièrement emporté par un boulet de canon , par un éclat de bombe; qu'il ait brisé les os, déchiré les chairs , ouvert les principaux vaisseaux, et coupé les nerfs ; une telle plaie ne laisse aucun espoir pour la conservation du membre ; il faut donc se hâter de l'amputer : mais, si les os ne sont pas brisés , et que cependant le tronc principal de l'artère soit ouvert , alors la partie menace bien de tomber en mortification, mais on peut retarder l'amputation, parce que l'anatomie nous apprend qu'il y a des branches collatérales capables quelquefois de suppléer à l'arête principale : un chirurgien éclairé, dans ce cas, peut donc tenter de conserver le membre en faisant une ligature à propos , et en administrant les moyens les plus efficaces pour rétablir le mouvement et la vie dans la partie : les observations nous prouvent en effet qu'il est permis d'espérer, dans un cas pareil , quelque chose de plus favorable que l'ampulation.

Dans la supposition des vaisseaux ouverts il n'est pas indifférent de faire attention à la manière dont ces vaisseaux ont été coupés : s'ils sont meurtris et déchirés, comme par quelque éclat de bombe , on court moins de risque de différer l'amputation, parce que les vaisseaux , dans ces cas , ne fournissent pas beaucoup de sang ; les chairs , qui ont été mâchées pour ainsi diie , s'appliquent contre l'ouverture des artères coupées, et s'opposent à l'écoulement du sang: si au contraire l'ouverture est faite par un instrument tranchant , elle devient toujours plus grande par le tiraillement et l'effort des fibres, qui ont toute leur élasticité ; et alors il y a du danger à temporiser, à moins qu'on n'ait pu mettre le malade en sûreté en arrêtant l'hémorrhagie par les moyens usités.

On est quelquefois embarrassé pour se convaincre si les gros vaisseaux qui vont à une partie sont entièrement coupés : on croit que , si le membre conserve sa chaleur et sa sensibilité naturelle , si on y observe quelques mouvemens , et si on ne trouve rien qui menace la plaie de mortification , il est décidé que la partie est vivante, et que l'on peut espérer de conserver le membre : l'expérience m'a pourtant appris que l'on est exposé à se tromper quelquefois , maigre ces circonstances qui paraissent favorables ; car le membre peut être chaud sans que ce soit un bon signe, puisque cette chaleur peut dépendre des serviettes et des fomentations chaudes, ou d'autres moyens qu'on pratique en pareil cas pour conserver la chaleur naturelle ; mais , pour éviter toute surprise à cet égard , il suffît de considérer que la chaleur naturelle , qui dépend du mouvement des solides et des fluides , se soutient constamment , au lieu que la chaleur artificielle dont nous venons de parler se dissipe en peu de temps ; dans ce cas il faut donc suspendre l'opération jusqu'à ce qu'on soit assuré d'où vient la chaleur du membre : les moindres choses , quand il s'agit de la vie des hommes , tirent à conséquence.

Lorsque les gros vaisseaux d'une extrémité sont coupés ou comprimés , et qu'en conséquence la circulation est presque totalement interceptée, le sentiment se perd ordinairement. J'ai cependant vu des cas où les vaisseaux sanguins étaient absolument hors d'état de transporter les liqueurs dans une partie , sans que le sentiment et le mouvement fussent abolis , puisque les malades sentaient la chaleur des médicamens et des chatouillemens insupportables lorsqu'on frottait légèrement la peau avec on linge , et qu'ils avaient même des mouvemens convulsifs à l'extrémité du membre ; mais , dans ce cas , cela ne prouve point que ce membre puisse être conservé , parce que, dans les premiers temps d'une telle blessure, quelques branches de nerfs et quelques ramifications de vaisseaux peuvent entretenir pendant un certain temps la sensibilité et le mouvement, qui s'éteignent ensuite insensiblement.

Un soldat ayant reçu un coup de baïonnette qui lui traversait la partie inférieure et postérieure de la cuisse, l'artère crurale paraissait coupée au-dessus de l'endroit où elle passe de la cuisse entre les deux condiles du fémur pour aller se distribuer à la jambe; on arrêta le sang en liant le membre; on porta le malade à l'hôpital , où il ne fut pansé que le lendemain matin : l'hémorrhagie était arrêtée ; la couleur de la peau n'était point changée ; il y avait même un peu de chaleur naturelle à la jambe; mais le pied était froid et sans sentiment. On examina l'entrée et la sortie de la baïonnette ; on jugea que le tronc de l'artère était coupé ; d'où l'on conclut qu'il faudrait amputer la cuisse , mais qu'on différerait l'opératiûg , parce qu'il n'y avait que peu de gonflement, et que le malade ne souffrait point : enfin, le troisième jour , le froid et l'insensibilité avaient gagné le genou, la cuisse était un peu gonflée ; on la coupa , et le malade eut le bonheur de guérir.

Cette observation présente un de ces cas douteux dont nous avons parlé ; elle prouve ce que je viens de dire sur la chaleur et la sensibilité d'un membre dans lequel les gros vaisseaux -sont coupés; enfin elle fait voir combien on est quelquefois embarrassé à se déterminer à l'opération : mais il y a des drconstances qui nous obligent à la faire , quoiqu'elle ne soit point essentiellement nécessaire par elle-même : si, par exemple, les os sont brisés sans que les gros vaisseaux soient blessés, on pourrait se flatter de conserver le membre ; mais , si l'on est obligé de transporter le malade assez loin , et sur des voitures cahotantesjles secousses le mettront à la torture, les esquilles d'os piqueront les chairs, causeront des hémorrhagies dangereuses, et souvent la gangrène. Tel est le sort déplorable d'une infinité de soldats qu'on transporte d'un champ de bataille dans les hôpitaux; j'en ai vu périr par l'hémorrhagie beaucoup qu'on aurait sauvés si les circonstances eussent permis de leur faire l'amputation avant de les transporter; j'ai vu même des blessures, qui n'étaient point nécessairement mortelles par elle-mêmes , le devenir par les secousses et par l'action du froid ou de la chaleur , auxquelles les blessés étaient

802 TRAITÉ DES MALADIES CHIRURmCALES.

exposés en les transportant aa loin pour les établir dans un hôpital» Ceux qui ont exercé la chirurgie dans les armées ont été témoins , comme moi, de la mort d'une infinité de malheureux, qu'on aurait évitée sans la fatale nécessité du transport.

Indépendamment des blessures dont nous venons de parler , il y a d'autres maladies qui exigent l'amputation : telles sont certaines luxations, les anévrismes, les exostoses, les caries, etc.

Il n'est point de luxations plus dajigereuses que celles du pied ; j'en ai vu néanmoins plusieurs qui ont été réduites et guéries par les moyens ordinaires; mais j'en ai vu d'autres où l'on s'est repenti de n'avoir pas fait d'abord l'amputation, parce qu'il est survenu des accidens qu'on ne prévoyait point , et qui ont fait périr en peu de jours les malades. 11 paraîtra peut-être extraordinaire que je propose ici de faire une opération telle que l'amputation dans une luxation , compliquée à la vérité , mais qu'on peut réduire : c'est cependant le seul moyen de sauver la vie des malades dans le cas que je vais désigner.

Les luxations du pied les plus fâcheuses ne sont pas toujours celles où il y a le plus de désordres apparens. L'astragale, en sortant de sa cavité , casse quelquefois l'une ou l'autre malléole ; et ces luxations peuvent être suivies de moins d'accidens que lorsqu'il n'y a point de fracture : ceci paraîtra peut-être un paradoxe ; c'est néanmoins une vérité que l'expérience confirme , et dont il est facile de r,endre raison. Il est constant que , quand .^stragale est chassé de sa cavité, si une partie de la force qui pousse cet os n'est pas employée à fracturer l'une ou l'autre malléole, elle agira tout entière sur les parties molles du voisinage ; les ligamens , les capsules et les tendons en seront plus rudement déchirés ; la peau même pourra être percée par la tête de l'astragale : dans ce cas le renversement du pied sera si grand que la portion supérieure de cet os se montrera toute en dehors , et se trouvera comme étranglée dans l'ouverture des tégumens ; il ne sera pas possible de la replacer sans faire des incisions ; en un mot , les parties peuvent souffrir à un point que ^e délabrement soit irréparable , comme on le verra par l'observation qui suit :

Un Iiabitant de Mons en Hainanlt tomba dans nne cave, et se luxa le pied du côté de la malléole interne. Un baillenr faisait en vain, depuis deux heures, tous ses efTorls pour replacer le pied lorsqu'on m'appela; la difficnlté de réduire cette luxation ne venait pas de la tension des muscles; l'astragale avait passé au-dessus de la malléole interne sans la rompre; mais il avait fait à la peau une dérhinire dans laquelle il était retenu de façon qu'on ne pouvait le remettre dans sa situation par les extensions ordinaires. Je coupai la peau haut et bas pour détruire l'étranglement, et l'os rentra facilement dans sa place. Le malade fut soulagé de ses vives douleurs; je le plaçai commodément , et je lui fis une copieuse saignée. Tous les assistans et surtout les parcns m'açcablèrcul de louanges -. je n'avais alors que seize

nm. Ma jeunesse me fil recevoir ces éloges avec plaisir • je ne prévoyais point quelle devait être l'issue de mon opération. Mon malade fut à merveille les deux premiers jours; au troisième il eut des inquiétudes; la fièvre s'alluma, et il sentit de très-vives douleurs; je trouvai le pied enflammé et tendu jusqu'au-dessus des malléoles ; je le passai à l'ordinaire ; je fis une sixième saignée, et j'ordonnai un cataplasme émollient. J'appelai en consultation lé chirurgien-major de notre hôpital. Il approuva les saignées et le cataplasme ; mais il prononça un arrêt terrible pour le malade , pour la famille et pour mon amour-propre : « Il faut, dit-il, saigner encore le » malade, et préparer l'appareil pour lui couper la jambe demain matin » si les choses ne sont pas mieux». J'eusse souhaité, aulant pour moi que pour le malade , qu'il n'eût pas été si laconique , ni si prompt à se décider; mais les hommes en place ne se prêtent pas toujours à certaines considérations. Nous sorlîmes ensemble, et il me dit que, si pareilles blessures me tombaient entre les mains, il fallait couper la jambe, et ne point attendre que les symptômes m'y obligeassent. Je lui en demandai la raison. Il se contenta d'ajouter qu'il n'avait. jamais sauvé de pareils malades qu'en faisant l'amputation, mais qu'elle ne réussissait que quand on la faisait surle-champ. Le lendemain le pied du malade fut presque gangrené; je fis l'amputation, et le malade mourut cinq ou six jours après. Il y a plus d'une leçon pour la jeunesse dans l'histoire que je viens de rapporter: je ne sais pas même si le «procédé de notre chirui*gien-major n'en doit pas servir à ceux qui seraient tentés de prononcer un pareil arrêt avec si peu de ménagement en présence des malades. En effet le malade s'écria : Je suis mort! et il fat si découragé qu'on ne put jamais le tranquilliser.

La campagne suivante, je fus appelé par un des mes amis qui soignait un paysan qui, en tombant, s'était fait une pareille luxation. Mon confrère, quoique mon ancien en cliirurgie , était tombé dans une pins grande faute que moi •. n'ayant pas osé faire des incisions pour réduire l'os, le pied, la jambe et la moitié inférieure de la cuisse se gonflèrent et s'enflammèrent; c'était le cinquième jour. N'ayant pas regardé comme un axiome la décision' du chirurgîen-major de Mons, je ne proposai point l'amputation; je conseillai seulement ûe dilater l'ouverture de la peau pour réduire l'astragale. Cela se fit avec succès ; il sortit une grande quantité de sang corrompu et de matière fétide ; les douleurs cessèrent, la fièvre diminua, elle malade fut guéri en six semaines^

Ces deux observations, faites à six mois l'une de l'autre, me donnèrent bien à penser. Mon confrère s'applaudissait ; il me semblait cependant qu'il y avait bien de l'irréglilarité dans sa conduite. Je lui fis part de ce qui m'était arrivé en comparant son procédé avec le mien. Nous convînmes qu'il aurait dû réduire le pied, comme je l'avais fait : cependant l'événement et l'autorité de notre major me prouvaient que je n'îivais pas bien procédé ; il me restait néanmoins quelque doute en voyant que le malade de mon confrère , pour le moins aussi affecté que le mien , et traité plus irrégulièrement , avait été guéri.

Bepuis ces deux malades j'en ai vu plusieurs en pareils cas : les

804 TRAITE DESltfALADIES CHIRURGICALES.

uns sont guéris sans perdre leurs membres ; on a fait l'amputation à d'autres ; et , de ceux-ci , il en est plus mort qu'il n'en est échappé ; j'en ai même vu guérir par les seules forces de la nature.

Ces observations sont bien capables de rendre nn chirurgien incertain sur la route qu'il doit suivre dans des cas semblables : il faut cependant qu'il prenne un parti. Je crois que le plus sage est celui de réduire d'abord la luxation, et ensuite de tenter tout ce qui peut

' prévenir les accidens avant que de se déterminer à l'amputation ;

'mais ils paraissent s'annoncer, il ne doit pas s'attendre qu'ils soient parvenus à un certain degré pour recourir à l'opération ; le moindre délai, dans ce cas, serait funeste : c'est une circonstance bien délicate pour un praticien. Si le génie et l'expérience lui sont nécessaires, c'est dans cette occasion ; s'ils temporise mal à propos, 11 perd tout ; mais aussi il ne doit pas donner dans l'excès de ceux qui sont toujours impatiens de donner des preuves de leur dextérité. Ces deux extrémités sont également vicieuses ; il faut savoir prendre un juste milieu. Je reviens, en faveur des jeunes chirurgiens, aux deux malades dont j'ai rapporté l'histoire ; je vais examiner pourquoi celui dont je pris soin mourut de la gangrène , quoique j'eusse tout tenté pour la prévenir; et pourquoi celui de mon confrère guérit , quoiqu'il ne paraisse pas avoir été aussi bien traité que le mien. La discussion de ces faits répandra un nouveau jour sur la matière que je traite. Il paraît que, outre le déchirement des parties, il faut faire attention à l'ébranlement que le membre a reçu. Le désordre apparent n'est pas le plus considérable; une partie de la force du coup ou de la chute est employée à faire la plaie ; mais le surplus du mouvement se communique aux parties du voisinage ; tout le corps même peut en être ébranlé ; le froissement des parties et la secousse violente engourdissent les vaisseaux ; la circulation se ralentit ; le sang, qui a perdu sa fluidité, et qui ne coule que très-difficilement dans les capillaires, se trouve peu disposé à la résolution ou à de bonnes suppurations ; toutes les liqueurs croupissent dans leurs couloirs , parce qu'ils ont perdu leur ton : de là une disposition prqphaine à la gangrène et à la pourriture. Les anciens se proposaient peut-être de prévenir ces derniers accidens en faisant des scarifications profondes autour de certaines fractures et luxations.

Ce que je viens de dire de la secousse et de ses effets se trouve confirmé par des observations que. la pratique journalière présente à ceux qui veulent y prêter la moindre attention. 1*> Si l'on examine les membres après l'amputation faite dans le cas dont il s'agit , on verra que les muscles sont d'un rouge brun ; ce qui prouve que le sang est arrêté dans ses vaisseaux. Il y a encore ceci de particulier c'est que les chairs qui sont au-dessous ne paraissent pas aiissi rouges ; cela est très-naturel : la secousse doit agir plus fortement sur la

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portion du membre qui tient au corps , parce que cette portion reçoit, par sa résistance , toute l'impression du coup , et conséquemment tous les ébranlemens qu'il occasione. En second lieu , lorsqu'on fait l'amputation d'un membre dans un cas où il n'y a point eu de commotion, le sang coule librement dans les vaisseaux; si, au contraire , l'opération est faite après une chute , le sang ne coule presque point, ce qui démontre qu'il est arrêté dans ses canaux : on a même observé que les gros vaisseaux eux-mêmes ne fournissent quelquefois du sang que long-temps après que le tourniquet est lâché. 3° L'irritation des parties nerveuses, dont un sujet peut être plus susceptible qu'un autre , peut produire une itaflaramalion plus vive , et un engorgement plus considérable qui détermineront la gangrène dans un malade , tandis que, la même cause ayant moins d'intensité dans un autre , il sera à l'abri des fâcheux accidens qui en résultent.

Mais je ne prétends pas insinuer ici que la commotion et l'irritation soient les seules causes des gangrènes qui surviennent aux grandes contusions , aux fractures et aux luxations. Je sais que les humeurs peuvent, de leur côté, être disposées à la corruption, et que cette cause peut être regardée comme une des principales quand elle se rencontrera surtout avec la commotion; la naissance des accidens en sera plus prompte, et leur suite plus funeste. J'ai simplement voulu prouver que la commotion et l'irritation suffisaient pour déterminer la mortification, puisqu'on observe que cette fâcheuse terminaison a souvent lieu dans des blessés qui ont toujours joui d'une parfaite santé.

Pour faire l'application de toutes ces remarques aux deux observations que j'ai rapportées je dirai donc que le malade de mon confrère est guéri parce qu'il lui est survenu des suppurations louables , qui se sont établies , ce qui peut être arrivé parce que la commotion n'était pas assez forte pour interrompre le cours des liqueurs , et éteindre le principe de la vie dans la partie ; ou bien parce que la constitution de ce malade le rendait moins susceptible d'une irritation violente , et que le mien est mort par une disposition contraire ; ajoutez encore que la disposition vicieuse des humeurs a pu y contribuer.

On ne saurait trop peser tout ce que je vienâ de dire : ce doit être pour nous une matière à réflexion. Nous apprendrons à connaître les cas où il faut se presser, et ceux où nous devons temporiser; nous saurons distinguer ceux où la gangrène surviendra infailliblement, avant même que les accidens se déclarent ; nous ne serons point surpris d^ voir faire tant d'opérations inutiles à la suite des chutes, des éclats de bombes , et des fracas faits par les boulets de canon ; enfin nous conclurons qu'il est d'un chirurgien prudent de faire attention à l'histoire des maladies, et d'en examiner les moindres circonstances ; nous rappelant toujours qu'on pèche autant conlre

806 TÎÎAITÊ DES MALADIES CHraURGICALES.

les régies en faisant une amputation sans une nécessité évidente , quand bien même le malade survivrait, qu'en négligeant de la faire dans un cas où elle aurait été nécessaire.

L'anévrisme nous oblige quelquefois d'amputer un membre lorsqu'il se trouve dans le tronc de l'artère qui se distribue dans la partie, et que le tronc n'a point de branche collatérale qui puisse se dilater pour rétablir la circulation : on a été obligé bien des fois de couper le bras ou la jambe vingt-quatre heures après avoir fait l'opération de l'anévrisme.

J'ai fait î'ampulalion 4e la cuisse à un homme qui avait un anévrisme au pli du jarret; ce malade s'était apeiçn d'une petite lumeuv dans l'intérieur du pli de la jambe : elle était*gTosse comme une petite noix; il croyait qu'elle venait d'un effort qu'il avait Tait en monlaïU.à cheval. Comme elle n'était pas douloureuse , il la négligeait; il ije s'en apercevait presque q>ie par hasard : après trois ou quatre ans, elle augmenta, et personne ne connut que c'était un anévrisme. Je fus consulté ; je sentis la pulsation, la tumeur était profonde ; je conseillai un bandage compressif, que le malade aurait accepté si je lui eusse permis de marcher; mais il refusa; ne pouvant se résoudre à garder le repos, il continua son même train de vie. La tumeur avait été insensible pendant huit ans; elle devint très-douloureuse la neuvième année, et, la dixième, elle était très-grosse sans être sensible. La flexion et l'extension de la jambe ne pouvaient plus se faire, parce que les muscles fléchisseurs, dont les tendons passaient sur la tumeur, ne pouvaient s'alonger assez pour que la contraction des extenseurs pût avoir son effet : au bout de six mois cette tumeur excéda la grosseur de la tête d'un enfant. L'anévrisme étant au tronc de l'artère , on ne pouvait pas se dispenser de faire l'amputation, parce que, s'il eût crevé, le malade aurait perdu la vie, parce que la douleur était revenue et augmentait chaque jour, enfin parce qu'il y avait des cxostoses et des suppurations sourdes dans les condiles du fémur et dans ceux du tibia. Tel est le cas le plus marqué où l'anévrisme exige l'amputation.

Il y a des exostoses qui engagent à couper un membre ou quelqu'une de ses parties : telles sont celles qui attaquent l'articulation du pied, celle de la jambe, du poignet, du coude, et même celle du bras avec l'épaule ; mais , si l'exostose est véroMque , est-il toujours nécessaire d'attaquer le virus avant d'en venir à l'opération ? Ne peut-on pas , surtout lorsque le cas est pressant , commencer par amputer le membre avant d'avoir recours au spécifique ? Les observations suivantes prouvent que cette marche , qu'on est quelquefois forcé de suivre , n'entraîne aucun inconvénient.

Je fus appelé pour, voir tui homme auquel on avait coupé la cuisse en conséqfience d'une exostosc qui affectait la partie supérieure de la jambe et les condiles du fémur : l'auiputation était faite depuis q«inze jours, la suppuration n'élait pas encore bien établie; ce qui découlait de la plaie n'avait ni la consistance, ni la couleur, ni l'odeur convenables; le moignon était plutôt flétri que gonflé, le malade n'avait ni douleur , ni fièvre , ni dévoiemenlV il était fort abattu, ol ne dormait itoint. 11 s'agissait de pr(»poser des remèdes-

po<ir ranimer la partie et procurer la suppuration. Je soupçonnai que le malade avait la vérole; l'ayant interrogé , j'appris qu'il avait eu plusieurs fois des chancres , qui avaient été traités par la panacée et les tisanes sudorifiques. Comme je suis persuadé que ces remèdes sont infidèles , je ne balançai pas dans mon jugement. J'étais confumé dans ma fr.çon de penser par l'état du moignon, l'espèce de suppuration, l'absence de la fièvre, et l'abattement du malade, tous symptômes que j'ai vus souvent réunis dans ceux qui avaient de grandes plaies ou ulcères et la vérole. Je conclus donc qu'il fallait traiter le maiadepar les frictions. Dés la troisième application il dormit ; le moignon se gonfla un peu, la suppuration s'établit, les chairs devinrent belles, en un mot il guérit.

Je pourrais rapporter plusieurs faits de cette nature , auxquels tout le monde ne fait pas l'attention qu'il convient. J'ai vu périr , dans les hôpitaux, un grand nombre de blessés qui seraient guéris si , au lieu de les noyer d'apozèmes , ou de les brûler avec des cordiaux , on s'était avisé de leur faire des frictions mercurielles dont ils avaient besoin.

Mais voici une autre observation bien capable de réformer le préjiigé de ceux qui pensent qu'une plaie est incurable lorsque le blessé a la vérole :

M. Leaufé, chinirgien-major des camps et armées dn roi , et moi , traversant le camp de Nervingue huit jours après que la bataille y fut donnée, nous trouvâmes un garde du roi , qui, le jour du combat, avait eu les deux jambes emportées par un boulet de canon : il avait été oublié dans un buisson; il n'avait pas été pansé, et il n'avait, pendant ce lemps-là , pris d'auUe nourriture qu'un quart de pain de munition et environ demi-roquille d'eau-de-vie. Nous lui trouvâmes assez de force pour lui faire l'amputation des restes de ses deux jambes : l'une fut coupée au-dessous, et l'autre au-dessus du genou. Ce mallieuiieux avait deux poulains et des pustules par tout le corps ; il avait des ulcères à la suite de plusieurs chancres, qu'il avait traités avec l'eau de vitriol. Les opérations faites, on le mit dans un fourgon; il fut conduit à l'hôpital d'Huy ; deux mois après, nous le trouvâmes en si bon état qu'il était sur la liste de ceux qui devaient partir pour les Invalides. Lorsqu'il y fut arrivé , M. Morand le père fut surpris de voir que , malgré !a vérole , il avait résisté à deux opérations si considérables; il le guérit avec les frictions.

Ce cas prouve que la vérole n'empêche pas toujours les plaies de se cicatriser : il était nécessaire d'opérer snr-le-cbamp ; le vice local ne permettait pas qu'on différât. Mais , si la suppuration ne se fût pas i)iea établie, le malade serait mort, à moins qu'on ne lui eût donné des frictions mercurielles avec beaucoup de ménagement. Je ne l'aurais pas fait alors; mais je l'ai fait depuis, non-seulement dans le cas de l'amputation , mais dans toutes les opérations où j'ai éprouvé que la difûculté d'obtenir une suppuration louable dépendait de la vérole. *

Telles sont les principales maladies qui peuvent déterminer à faire l'amputation des membres '; on trouvera ailleurs de quoi éolaircir

ce que nous n'avons pas détaillé dans ce chapitre. Il s'agit actuellement de décrire Topération en général, de donner la méthode que l'on doit suivre dans les cas particuliers, et de faire les exceptions nécessaires, soit par rapport aux différens membres qu'il faut couper, soit par rapport aux différentes causes qui déterminent à l'opération.

ARTICLE II

DU MANUEL DE l'AMPUTATION EN GÉNÉRAL.

Lorsqu'on a décidé l'amputation, il s'agit de l'exécuter : ayant donné au malade, et à la partie qu'on veut amputer, une position convenable, il faut i° suspendre la circulation dans la partie qu'il faut couper, car rien ne peut autant troubler et distraire un chirurgien que le sang qui coule pendant qu'il opère ; 2» il faut couper les chairs, et en dégarnir exactement l'os dans l'endroit où il doit être scié; 3" on scie les os; 4» on arrête le sang des gros vaisseaux que l'on a coupés; 5° il faut appliquer l'appareil; 6° on place le malade et le moignon dans une position convenable ; 7° on panse et or gouverne le malade jusqu'à parfaite et entière guérison.

De la Manière de suspendre ta Circulation dans un membre que l'on veut amputer.

Il y a plusieurs moyens de suspendre la circulation dans un membre : le plus ancien de tous est une forte ligature que l'on faisait autour de ce membre, fort au-dessus de l'endroit où l'on voulait le couper : ce moyen, quoique défectueux , pouvait suffire alors, parce qu'on arrêtait le sang avec des boutons de vitriol ou autres styptiques ; il était nécessaire que , pendant l'application de ces médicamens, le sang fût constamment retenu dans le vaisseau coupé jusqu'à ce qu'on eût appliqué le bandage compressif ; sans quoi le sang serait sorti, et aurait détruit la vertu astringente du styptique en l'inondant.

La nécessité de maintenir le membre constamment Hé obligeait le chirurgien à faire promtement l'application du médicament et du bandage ; mais , quelle que fût sa diligence , il se passait quelquefois un temps si considérable que le moignon en devenait froid ; et le bandage même, que l'on serrait beaucoup dans la crainte de l'hémorrhagie, faisait ensuite une seconde ligature, laquelle, tenant les vaisseaux comprimés , faisait tomber le moignon en gangrène : c'est ce que j'ai vu plus d'une fois dans un temps où je ne connaissais pas les causes de cet événement.

Cette manière de suspendre la circulation est donc vicieuse, puisque, si l'on délie le lacq avant d'appliquer le bandage, le sang

coule lioptôt , et noie les stypliques ; et que , si l'on applique le bandage avant d'ôter le lacq , la circulation reste suspendue , le sang ne parvient point au moignon, et celui-ci tombe en gangrène.

Le second moyen de suspendre la circulation qu'on mit en usage fut le tourniquet : on l'applique en mettant sur la route des vaisseaux une compresse en forme de pelote, épaisse d'un doigt, plus ou moins; on assujettit cette compresse par une autre , moins épa-sse , large de trois ou quatre travers de doigt , mais assez longue pour que , en passant deux fois sur la première compresse ou pelote , elle fasse aussi deux fois le tour du membre ; on la serre un peu , et, pendant qu'on la fait tenir dans cette situation , on passe un lacq qui fait deux tours sur cette compresse ; on le noue lâche , en laissant un espace considérable entre lui et la compresse , afin qu'on puisse placer une plaque ronde faite de gros cuir ou de corne. Cette plaque doit être concave, enforme degouttière,pours'ajusterà larondeurdu membre; il faut de plus qu'elle soit appliquée sur la compresse circulaire , à l'opposé de la pelote placée sur la route des vaisseaux. Entre cette plaque et le lacq on passe un bâton de quatre à cinq pouces de longueur , de huit lignes de diamètre dans son milieu , et un peii plus gros à ses extrémités , qui .sont arrondies en forme d'un petit pilon à mortier. Ce bâton étant placé , on le tourne comme on ferait un garot; ce qui tortille le lacq, serre circulairement le membre, et suspend la circulation. Les défauts de ce tourniquet m'avaient tellement frappé que j'en imaginai un autre bien plus commode, et dont je me sers depuis plus de quarante ans. Je le donnai , en 1718 , dans les Mémoires de l'Académie royale des sciences. Il a été copié par les étrangers ; il y en a qui ont entrepris de le corriger. Quelques chirurgiens français l'ont critiqué ; plusieurs lui préfèrent encore l'ancien tourniquet.

On ne peut nier que celui-ci ne remplisse l'intention que l'on a de suspendre la circulation dans le membre que l'on veut couper : mais il faut un temps assez long pour le placer , parce que les pièces qui Je composent ne sont pas jointes ensemble ; de plus il cause beaucoup de douleur , quelque soin qu'on prenne de garnir l'endroit du lacq sous lequel on passe le bàtouavec lequel on le tortille ; les chairs se trouvent souvent pincées , ce qui cause une douleur si vive que bien des malades l'ont prise pour celle que l'on fait en coupant les chairs. Un autre défaut de ce tourniquet c'est qu'il occupe , pour le gouverner, une personne qui ne peut faire que cela , et qui rarement le gouverne au gré de l'opérateur ; d'ailleurs il serre et étrangle , pour ainsi dire, également toutes les parties du membre, compression aussi inutile que préjudiciable.

Le tourniquet dont je me sers suspend également la circulation , mais sans causer aucune douleur; on peut l'appliquer dans un moment et sans embarras, parce que toutes les pièces qui le composent

tiennent ensemble ; l'opérateur peut le gouverner lut-même sans que personne soit obligé de le tenir : on le serre et on le lâche , suivant le besoin, aussi vite qu'on le désire ; enfin il comprime exactement les vaisseaux qu'il est essentiel de comprimer , et ne comprime que mollement les autres parties ; ce qui est une perfection que quelques ignorans ont regardée conane un défaut.

De la Manière de couper les chairs.

On doit couper les chairs le moins qu'il est possible , et des os , le plus qu'on peut : plus on conserve de chairs , plus tôt l'os se recouvre ; souvent il ne s'exfolie point ; la réunion est plus facile , la cicatrice plus prompte, et le malade est moins long-temps en danger.

Ce précepte regarde la quantité du membre qu'il faut couper, et la manière de bien couper les chairs. On dit ordinairement que, lorsqu'on ampute les extrémités supérieures , on conserve du bras et de l'avant-bras autant qu'il est possible; que lajambeasonlieu marqué duquel on ne s'éloigne pas pour l'ordinaire. Cependant ces régies ne sont pas si générales qu'on ne puisse s'en écarter , comme nous aurons lieu de le dire dans la suite.

La principale chose qu'il faut observer pour bien couper les chahs est de ne causer de douleur que le moins qu'il est possible ; pour cela il faut avoir un couteau bien courbe et bien tranchant ; iaire l'incision circulaire de façon qu'on puisse d'un même trait finir dans le lieu où l'on aura commencé. Lorsque les chairs que Ion veut couper sont flasques ou molles, on les affermit par des ligatures, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du lieu où l'on a dessein de couper : les chairs ainsi affermies résisteront autant qu'il le faut pour être coupées net ; car , si elles n'étaient pas ainsi fixées , le couteau ferait des déchirures , et causerait des douleurs capables de nuire à l'établissement de la suppuration : mais on ne fait point ces ligatures lorsque le membre est tendu et gonflé , parce qu'elles sont inutiles dans ce cas, et parce qu'elles causeraient de vives douleurs ; enfin on observera de ne point trop appuyer le couteau sur l'os ; car , si on n'avait point cette attention , on l'émousserait , ce qui le rendrait comme une scie qui déchirerait les chairs , et causerait l'inconvénient dont je viens de parler par rapport à la suppuration.

J'ai dit qu'il fallait couper des chairs le moins qu'il est possible , et des os le plus qu'on peut : la nécessité de suivre ce précepte n'a pas dû être long-temps à se faire sentir. Le premiers qui ont praîiqué les amputations ont dû voir que les chairs se retiraient , et que l'os restait dénudé : on a cherché différons moyens pour

Tieméaier à cet inconvénient , qui est à charge au malade pendant son traitement , et très-incommode après la guérison par la difficulté d'ajouter un membre artificiel.

Les anciens avaient imaginé d'abord de relever les chairs avec les mains, et de les retirer en haut pendant qu'on les coupait; mais cela n'était pas d'un grand secours : on a ajouté à ce moyen l'usage d'un linge fendu , passé entre les chairs coupées ; on renversait les chefs du côté supérieur ; on les faisait tirer en haut pendant que l'on sciait l'os. J'ai mis moi-même en usage avec beaucoup de succès ce moyen simple et naturel : mais il n'a pas été du goût de tout le monde , surtout de ceux qui croient que la promptitude de l'exécution d'une opération en fait tout le mérite , ou qui imaginent avoir satisfait à tout en disant que ce n'est point leur méthode.

Un chirurgien , à qui je faisais ce reproche parce qu'il combattait l'usage du linge fendu, me dit qu'il ne s'en servait point parce que la scie s'embarrassait dans ce linge : « Il est vrai , lui dis-je , que » cela peut arriver lorsqu'on ne sait pas le placer : les meilleures » manières d'opérer ont leur inconvénient si on néglige les circon- » stances qui les font réusir ».

On s'est encore servi , après l'amputation , dès le premier appareil , et pendant toute la cure , de compresses longuettes , que l'on appliquait de manière à rapprocher la peau vers le centre du moignon. Cette manière de procéder est de quelque utilité ; mais il vaut mieux encore se servir d'emplâtres coupés en languettes , et qui s'appliquent de la même manière : l'emplâtre de Nuremberg , que j'ai employé quelquefois , est assez adhérent pour remplir la même intention.

Enfin j'ai vu mettre l'aiguille en usage pour passer du cordonnet ou du gros fil dans quatre points de la circonférence de la peau à égale distance : on les réunissait au centre , et on les liait ensemble pour former une croix qui rapprochait la peau. Il est vrai que ce moyen serait plus efficace pour rapprocher les chairs du centre du moignon si la tension et l'inflammation , que j'ai vues y survenir, ne faisaient déchirer la peau percée par les fils, ou si la violence des accidens et leurs suites fâcheuses n'obligeaient pas le chirurgien de les couper au bout de vingt-quatre heures.

On a donc regardé de tout temps comme un point essentiel dans les amputations de conserver beaucoup de chairs , de les rapprocher pour recouvrir plus promplement les os , et hâter la guérison : c'est dans les mêmes vues que j'ai imaginé de couper les chairs en deux temps. Je commence l'incision circulaire un pouce plus bas que l'endroit où j'ai dessein de scieries os ; je ne coupe, par cette première incision, que la peau et la graisse jusqu'à !a membrane qui couvre les muscles; je fais tirer vers le haut ces légumens , de

sorte que les chairs se trouvent découvertes de plus d'un pouce ; alors je les coupe circulairement au niveau de la peau ; je les relève avec la compresse fendue, et, lorsque j'ai scié l'os, je le trouve enfoncé; ce qui fait qu'en peu de temps le centre est rempli, et cicatrisé entièrement. En suivant cette méthode les chairs du moignon et l'os sont au niveau l'un de l'autre lorsque le malade est guéri; souvent même la cicatrice est plus enfoncée dans le centre qu'à la (îirconférence du moignon , ce qui est avantageux pour l'application d'un membre artificiel.

Quoiqu'il y ait bien des années que j'ai publié cette méthode, j'ai vu peu de chirurgiens la suivre : c'est peut-être parce qu'elle exige une certaine dextérité que tout le monde n'a pas , mais qu'il faut tâcher d'acquérir en s'exerçant sur les cadavres.

C'est pour former un moignon propre à recevoir un membre artificiel que ]\IM. Sabourin et Verdouin ont imaginé , au commencement de ce siècle , de couper les chairs en lambeaux ; j'ai vu pratiquer cette méthode par M. Sabourin à la Charité des hommes , à Paris. Le malade mourut, il est vrai, mais cette manière d'opérer ne fut pas cause de sa mort : j'aurai occasion d'en parler ailleurs.

Enfin M. Ravaton et M. Vermale ont, depuis peu, pratiqué l'amputation du bras et de la cuisse à deux lambeaux : quoiqu'elle ait bien réussi , il me semble qu'on peut la rendre plus parfaite ; il est certain que , par l'amputation à lambeaux , on abrège la guérison , parce que l'on évite l' exfoliation des os , l'application des styptiques , et même la ligature des vaisseaux ; mais il faut qu'on puisse la concilier avec ce qu'il y a d'essentiel dans l'opération.

Telles sont les différentes manières de couper les chairs dans l'amputation ; elles peuvent toutes être mises en pratique selon les différens cas : cela dépend de l'état où se trouvent le malade et le membre qu'on veut amputer. Je suis le premier qui ait coupé les chairs en deux temps : cette méthode m'a réussi , et elle réussira toujours lorsqu'il n'y aura point de gonûement dans le corps graisseux , et que la peau pourra glisser sur les chairs. M. Ravaton coupe les chairs en deux lambeaux après avoir coupé la peau suivant ma méthode ; il faut donc qu'il trouve , comme moi , la peau souple et glissante : je crois même que ma manière de couper les chairs est suffisante lorsqu'elle est bien exécutée , et qu'il est inutile et même dangereux de rendre l'opération plus longue et plus cruelle en taillant les deux lambeaux ; mais , dans le cas où le membre sera gonflé et la peau tendue , l'une et l'autre méthode ne sont point praticables ; il faut alors couper les chairs à l'ordinaire , c'est-à-dire d'un seul trait , et les retirer en haut avec la pièce de toile fendue pour découvrir les os le plus qu'il est possible. A l'égard du lambeau de M. Sabourin, il conviendra toujours , pourvu qu'il Y ail assez de tégumens et de chairs pour le former ; mais les grands

décbiremens dans les plaies récentes , et la gangrène dans les autres, ne laissent pas toujours de quoi former un lambeau assez grand pour couvrir foute l'étendue du moignon .

Quelque méthode qu'on ait suivie , après avoir coupé les chairs , il faut ensuite couper celles qui sont entre les deux os dans la jambe et dans l'avant-bras : pour cela on se servait autrefois d'une espèce de couteau tranchant des deux côtés; les imitateurs servîtes s'en servent encore aujourd'hui; mais un bistouri assez long, fort étroit, et ne coupant que d'un côté, convient beaucoup mieux; je recommande qu'il soit étroit pour qu'il puisse passer facilement entre les os, et il ne doit avoir qu'un tranchant, parce qu'on pourrait se blesser le doigt indicateur de la main opposée à celle qui tient le bistouri. Ce doigt sert à conduire l'instrument dans toute la circonférence des os ; car il y aurait de l'inconvénient que tout ne fût pas exactement coupé : il pourrait y avoir des parties déchirées d'où il pourrait résulter des accidens.

Le bistouri dont je parle a encore d'autres usages : dans l'entredeuxdesos, outre les chairs, les fibres tendineuses et les ligamens, il y a un cordon de vaisseaux formé par une artère , une veine et des nerfs ; ce cordon doit être coupé avec précaution : comme il doit être lié après l'amputation , il faut le laisser d'une ou de deux lignes plus long que le niveau des chairs , et conduire le bistouri de manière qu'il n'ouvre pas les vaisseaux au-dessus de l'endroit où l'on veut les couper. On sent bien qu'il serait difficile d'éviter cet inconvénient en se servant d'un bistouri large et à deux tranchans "; on ne saurait le retourner dans l'intervalle des deux os sans" courir risque de blesser le cordon des vaisseaux en çJusieurs endroits , comme nous le dirons en parlant de la manière d'arrêter le sang après l'amputation.

Pour couper le cordon en même temps que les chairs on prend' le bistouri étroit , qui ne tranche que d'un côté ; on introduit à plat, sur la surface de l'un des os , le tranchant tourné du côté de l'extrémité du membre ; le doigt indice de la main gauche est au côté opposé ; il en reçoit la pointe , et , en ayant insensiblement gagné le dos, il agit de concert avec la main qui tient le manche : le bistouri est d'abord conduit une ou deux lignes vers le bas ; on en tourne ensuite le tranchant du côté de l'autre os, puis on coupe le cordon des vaisseaux et les chairs ; ensuite on porte le doigt indicateur dans l'entre-deux des os , toujours appuyé sur le dos du bistouri, et, au moyen de ce doigt qui afit toujours de concert avec la main droite , on porte le tranchant vers le haut, du membre pour couper environ une ligne et demie de chairs au niveau de l'os ; de sorte qu'il reste une espèce de languette de chair interosseuse, au centre de laquelle se trouve le cordon des vaisseaux. Il faut coucher cette languette du côté du moignon avec le doigt

indicateur : on l'éloigné ainsi de la voie que doit prendre la scie , et on examine en même temps si les chairs sont exactement coupées ; s'il en restait quelque portion , on la couperait avec le même bistouri : au surplus cette manœuvre exige de l'exactitude et de la dextérité ; il est nécessaire surtout de conserver le tranchant du bistouri , qui pourrait s'ébrécher contre les os , et qui ne serait pas en état de couper les chairs s'il y en avait.

Ceux qui font consister la perfection d'une opération dans la promptitiide avec laquelle on l'exécute trouveront peut-être ma manœuvre un peu longue; mais on en est bien dédommagé par les avantages qu'on en retire; on perd d'ailleurs bien plus de temps à racler les os pour en détacher le périoste : opération inutile , et qui entraîne quelquefois des inconvéniens ; car, quelque dextérité que l'on puisse avoir , le périoste qui est dans l'intervalle des os reste toujours , ou ne peut être séparé qu'imparfaitement; et, si, par trop d'exactitude , on dépouille trop avant les os de leur périoste , Texfoliation , qui devient inévitable dans ce cas , se fait long-temps attendre , et retarde beaucoup la guérison. Je préfère donc de scier le périoste avec les os : j'ai toujours éprouvé que cette méthode était moins douloureuse , et qu'elle évitait souvent resfpliation.

De ce qu'on observe en sciant l'Os.

Cette opération n'est pas facile quand on ne s'est point exercé à manier la scie : la principale difficulté vient de ce que l'on scie l'os en l'air pour ainsi dire ; du moins est-il très-mal assujetti par deux personnes , qui , quelque fortes qu'elles soient , ne sauraient résister à la scie , et empêcher que le membre ne soit ébranlé ; ce qui change la direction de la scie. Il est rare d'ailleurs que deux personnes s'entendent si bien qu'elles tiennent toujours le membre dans la même direction et avec le même degré de force. Il est vrai que cette irrégularité n'est pas bien nuisible dans le commencement , c'est-à-dire lorsque l'os n'est pas encore à moitié scié ; mais , lorsque la scie a passé la moitié de son épaisseur, les raouveraens irréguliers de ceux qui tiennent le membre rapprochent les parties sciées, et rétrécissent la voie de la scie, dont le feuillet se trouve serré sans pouvoir aller ni venir.

Un chirurgien adroit et bien entendu peut trancher ou diminuer la difficulté en soutenant la partie avec la main gauche , et en résistant ou obéissant à propos à l'obstacle qui s'oppose au passage de la scie ; mais la même difficulté peut dépendre de la scie même lorsque le feuillet n'est pas bien bandé ; lorsque les dents ne sont pas bien tournées. alternativement, l'une à droite, et l'autre à gauche ; lorsque leurs pointes ne sont pas bien aiguës , leur tran-

chant bien coupant , ou enfin lorsqu'elles ne sont pas limées obliquement , de manière qu'elles puissent jeter la sciure à droite et à gauche. Cette dernière circonstance exige aussi que le feuillet soit plus épais à l'endroit des dents que dans le reste de son étendue afin qu'il ne remplisse pas exactement la voie , et que la sciure puisse sortir facilement , sans quoi elle retiendrait le feuillet de la scie.

Pour scier l'os , autant qu'il est possible , le plus près des chairs qui doivent former le moignon, on met le doigt indicateur dans la plaie ; on retient les chairs vers le haut ; on appuie l'ongle sur l'endroit où il faut commencer de scier ; on pose la scie dans l'angle formé par l'ongle et par l'os ; on l'amène d'abord avec douceur , puis plus fort, mais par degrés : c'est ce que les ouvriers appellent amorier la scie; de sorte que les dents n'entament l'os presque que par la seule pesanteur de la scie jusqu'à ce que la voie soit assez profonde pour que le feuillet n'en puisse pas sortir.

Du reste on sait que , lorsqu'il y a deux os dans le membre , comme à la jambe, on commence à scier le tibia, qui est le plus gros et le plus solide ; lorsqu'on en a scié un quart ou environ , on commence de scier le petit ou le plus faible , et l'on fait en sorte que celui-ci soit scié avant le gros , ou du moins en même temps ; mais, en finissant de scier, il faut mouvoir la scie avec douceur, crainte d'éclater la petite portion d'os qui reste encore à scier; si l'on n'a point pris cette précaution , et qu'il soit resté un bec , il faut le couper , ou avec la scie , ou avec une tenaille incisive ; et , s'il y a quelques autres aspérités , on les détruira de même afin que les , chairs que l'on rapproche n'en soient point blessées. Toutes ces attentions , qui peuvent paraître trop minutieuses , sont cependant d'une très-grande conséquence pour le succès de l'opération.

§ IV

De ,la Manière d'arrêter le Sang .

Il n'est point d'occasion dans laquelle la chirurgie soit plus utile que lorsqu'il s'agit d'arrêter le sang qui coule abondamment par l'ouverture d'un vaisseau considérable. Lorsqu'un chirurgien est prévenu qu'il doit couper un vaisseau dans une opération, ses moyens pour arrêter le sang sont préparés ; il opère avec sécurité ; mais , lorsque l'ouverture d'une artère est un accident qui lui arrive par inadvertance, quelle situation terrible pour lui et pour le malade! S'il ne se trouble point , son génie lui suggérera bientôt la manière dont il doit réparer le mal qu'il a fait.

Tous les moyens qu'on a mis en pratique pour arrêter le sang , et qui ont mérité quehjue suffrage dans tous les temps , peuvent se réduire aux absorbait , aux astringens simples , aux styptiques , aux caustiques , au fer brûlant , à la ligature et à la compression.

Les absorbans et les simples astringens ne peuvent être utiles que pour de légères hémorrhagies : leur insuffisance , dans l'ouverture des grands vaisseaux, a fait avoir recours à l'alun, au vitriol, aux huiles, aux eaux styptiques, aux escarotiques ; les anciens chirurgiens se servaient même des cautères, de l'huile bouillante, du plomb fondu et du fer rouge ; ils ont combiné la brûlure de tant de façons différentes que c'était faire , selon eux , une grande découverte que d'imaginer une nouvelle façon de briiler ; ils avaient des instrumens de différens métaux, figurés suivant les endroits où ils voulaient les appliquer ; et , avec ces jnslrumens rougis au feu , ils brûlaient les vaisseaux pour arrêter le sang.

Les chirurgiens , plus éclairés , devinrent moins cruels ; ils imaginèrent la ligature: on la mit d'abord en usage dans les hémorrhagies qui accompagnent les plaies. Ce moyen parut d'autant plus naturel à celui qui s'en servit le premier qu'on le mettait déjà en usage pour barrer les varices , les hémorrhoïdes et autres veines ; cependant on ne l'appliquait point encore aux vaisseaux qu'on est obligé de couper dans l'amputation des membres. Ce ne fut qu'Ambroise Paré, premier chirurgien de trois de nos rois, qui l'employa le premier à cet usage dans le seizième siècle. Cette manière d'arrêter le sang , qui parut nouvelle , lui attira bien des contradictions ; mais il eut enfin la satisfaction de la voir adoptée presque généralement par ses contemporains , qui la pratiquaient avec un grand succès.

La ligature rendit les chirurgiens moins timides ; l'amputation des membies devint une opération plus sûre , moins douloureuse , et la guérison en fut plus prompte : on s'en est presque universellement servi jusqu'à présent pour arrêter le sang , non-seulement dans l'amputation des membres , mais encore dans l'opération de l'anévrisme et dans les plaies accompagnées de grandes hémorrhagies.

Mais les différens moyens dont je viens de parler n'auraient jamais réussi que rarement sans le secours de la compression. Pour faire cette compression , après avoir mis sur les vaisseaux les styptiques, les caustiques , ou même après en avoir fait la ligature, on y applique des compresses pyramidales assujetties et soutenues par plusieurs toujrsde bande suffisamment serrés pour résister à l'impulsion du sang de l'artère, et s'opposer à la chute trop prompte de l'escharre que font les styptiques et le feu , ou à la séparation prématurée de la ligature : sans cette précaution on aurait presque toujours à craindre i'hémorrhagie , qui n'arrive encore que trop souvent , malgré les soins qu'on prend pour l'éviter par une compression convenable.

La compression a dû être le premier moyen qui s'est j)résenté naturellement à l'esprit des hommes pour arrêter I'hémorrhagie : c'est aussi celui qui est le plus efficace; et, quoiqu'il soit le plus ancien , je me flatte de lui donner aujourd'hifl tous les avantages de la nouveauté , soit par rapport à la manière de comprimer les

AMPUTATION DES JHEMBRES. 817

vaisseaux, soit par rapport à l'usage exclusif que je lui donne en rejetant celui des astringens , des stypliques , des caustiques , et de la ligature même , autant qu'il est possible. Je commence par quelques observations sur la manière dont la nature concourt avec l'art pour arrêter le sang.

Lorsqu'une hémorrhagie considérable a été arrêtée par les absorbans ou les styptiques, c'est toujours par le moyen d'un caillot, soutenu de la compression , que l'orifice du vaisseau se trouve bouché. Ce caillot a ordinairement deux parties , l'une au dehors du vaisseau , et l'autre au dedans : celle du deRors est formée par le sang sorti le dernier , lequel ^ en se caillant , a fait corps avec la charpie , la mousse ou les poudres dont on s'est servi ; l'autre partie du caillot, qui est dans le vaisseau même , n'est précisément que la portion du sang qui était prête à sortir quand on a bouché le vaisseau. Ces deux parties ne sont souvent qu'un même caillot : celle du dehors fait l'office de couvercle , et celle de dedans fait l'office de bouchon ;. l'une et l'autre arrêtent le sang par la solidité qu'elles acquièrent en se coagulant, et par l'adhésion qu'elles contractent ensuite, l'une avec l'Intérieur du vaisseau , et l'autre avec son orifice externe.

SI l'o'ii s'est servi des styptiques ou des escarotlques , le caillot est plus tôt formé que quand on a usé des absorbans ou des simples astringens ; Il occupe une plus grande étendue de la cavité du vaisseau, ce qui fait un bouchon plus profond ; le couvercle , ou la portion extérieure du caillot , est aussi beaucoup plus épaisse , parce que , en même temps que les stypliques et les escarotlques coagulent le sang , ils brûlent une portion du vaisseau et des chairs voisines, qui , faisant corps avec le sang caillé , forment ensemble un couvercle plus épais et plus étendu.

La ligature arrête le sang en plissant et serrant le vaisseau, comme fait le cordon avec lequel on lie un sac : le sang qui est prêt à sortir , retenu par la ligature , se coagule à la vérité plus lentement que lorsqu'on se sert des styptiques; mais 11 se coagule toujours, et on doit le regarder comme la portion du caillot que j'ai appelée Je bouchon , qui , dans ce cas , -est retenu par la ligature ; au lieu que , dans l'autre , le bouchon est retenu par la portion extérieure du caillot que j'ai appelée le couvercle.

Ce caillot ou bouchon est , par sa figure , bien différent de celui qui se forme après l'application des styptiques ; celui-ci est cylindrique , et celui qui se forme après la ligature a une figure pyramidale , dont la base est du côté de l'Intérieur du vaisseau , et la pointe du côté de la ligature. Cette figure est très-favorable pour retenir le sang après la chute de la ligature , pourvu qu'elle se sépare sans effort par la seule suppuration et l'accroissement des chairs qui se forment au-dessus de l'endroit lié ; car alors , quand même l'orifice du vaisseau ne serait pas entièrement réuni ou fermé par les chairs '

818 TRAITÉ DES MALADIES CHIKUttGICALES.

i! serait du moins si considérablement rétréci que le caillot (supposé qu'il fût entièrement détaché de la paroi du vaisseau , comme cela arrive quelquefois ) ne serait pas chassé en dehors par l'impulsion du sang ; sa pointe s'engagerait tout au plus dans ce qui resterait d'ouverture au vaisseau, et, en y entrant avec force, le boucherait exactement. Il n'en est pas de même lorsque quelque convulsion ou quelque autre mouvement violent de la part du malade sont cause de la séparation prématurée de la ligature : cette séparation se fait alors avant la parfaite oblitération du vaisseau , et le caillot est poussé avec tant de force qu'il détruit en passant tout ce qu'il y a de commencé pour la réunion ; et l'ouvertupe du vaisseau , devenue aussi large qu'auparavant , laisse passer le sang comme le premier jour.

La forme du caillot , telle que je viens delà décrire , se voit parfaitement dans le moignon de ceux qui sont morts depuis le second jusqu'au vingtième ou trentième jour de l'amputation.

Après la chute de la ligature , i! arrive assez souvent une légère hémorrhagie, parce que le caillot, en durcissant, a diminué de volume, et s'est détaché par quelque endroit de la paroi du vaisseau; mais cette hémorrhagie subsiste seulement jusqu'à ce que le caillot, entièrement détaché de la paroi du vaisseau , puisse être repoussé par le sang vers l'endroit que la ligature a rendu plus étroit, ou jusqu'à ce ique le sang qui passe entre le caillot et le vaisseau ait bouché cet intervalle en s'y caillant.

Lorsqu'on a arrêté le sang avec les styptiques ou avec les cau^iques, si, à la chute de l'escharre , il survient hémorrhagie , ne fût-ce qu'un suintement, le sang ne s'arrête souvent pas avec facilité, parce que, dans ce cas, l'orifice du vaisseau n'est pas rétréci comme quand on s'est servi de la ligature : si le caillot, qui est presque cylindrique, tient encore par quelque endroit à la paroi du vaisseau , il n'y aura qu'un suintement; mais, s'il en est entièrement détaché, la plus légère impulsion du sang le chassera dehors , et l'hémorrhagle recommencera, à moins que, par une compression artistement faite sur l'extrémité du vaisseau , on ne retienne le caillot , prêt à s'échapper , jusqu'à ce que le sang remplisse l'espace qui se trouve entre lui et la paroi du vaisseau , qu'il s'y coagule, et qu'il le bouche une seconde fols.

L'obturation des vaisseaux par l'usage de la seule compression ne se fait pas tout-à-falt de même , surtout si l'on a observé , en la faisant, toutes les circonstances que je rapporterai ci-après, et dont une des principales est de comprimer les vaisseaux par le côté r alors l'embouchure n'est plus ronde, elle est aplatie comme l'anche d'un haut-bols ; les parois et les bords, appliqués l'un contre l'autre, se réunissent et se consolident comme deux parties fraîchement coupées ; ensuite toutes les deux ensemble se joignent avec les chaiis-

voisines , et cette adhésion , qui se fait peu à peu , est suivie d'une réunion et d'une cicatrisalibn corômunes. Il se- forme un caillot intérieur comme après la ligature ; mais il n'a pas la même figure , puisque son moule est différent : cependant, supposé qu'il se détachât,- il arrêterait de même le sang, pourvu que l'ouverture du vaisseau fut en partie réunie , parce qu'il est plus épais du côté de la cavité du vaisseau que du côté de son orifice. Il y a donc cette différence , entre la réunion d'un vaisseau procurée par la ligature et celle qui est procurée parla compression, que la première ne se fait, pour aii^ dire, que dans le point où le fil a réuni toute la circonférence du vaisseau , et que la seconde se fait non-seulement d'ua bord à l'autre, mais encore dans toute retendue des surfaces intérieures qui ont été appliquées l'une sur l'autre, par l'aplatissement du vaisseau comprimé : c'est ce qui rend cette adhésion plus étendue et plus capable de soutenir le caillot, et de résister à l'impulsron du sang.

Après l'examen que je viens de faire ^es moyens d'arrêter le sang^, il parmt qu'il n'est pas difficile de se déterminer sur le choix : lia compression mérite- sa»s doute la préférence ; les absorbans sont insuffisans pour les grandes hémorrhagies ; les styptiques et les escarotiques causent beaucoup de douleur ; ils détruisent les parties, découvrent quelquefois les os , et l'on court risque de voir couler le sang une seconde fois à la chute des escharres. Il est vrai qu'on se rend plus naaître du sang lorsqu'on se sert dé la ligature ; mais elle cause de grandes douleurs, des mouvemens convulsifs, et quelquefois la convulsion du moignon , qui souvent est mortelle , ou par elle-même, ou parce qu'elle occasione l'hémorrhagie parles mouvemens extraordinaires que le malade ne peut s'empêcher de faire.

Je ne dirai rien de la manière d'arrêter le sang avec le plomb fondu ou les métaux rougis dans les charbons ardens : c'est une méthode aussi cruelle qu'infidèle , qui a été proscrite unanimement depuis long-temps. • .

Telles sont les réflexions qui m'ont fait préférer la compression ; mais on peut objecter que , si elle est trop forte , la partie pourra tomber en gangrène, et que, si elle est trop faible, elle ne pourra arrêter le sang dans un gros vaisseau , surtout lorsqu'il est coupé entièrement , comme dans les^amputations des membres. J'avouerai que ce sont là les défauts de la compression, telle qu'elle s'est toujours pratiquée ; mais j'en propose une qui aura des forces suffisantes , qu'on pourra graduer et ménager de manière qu'elles n'agiront que sur le point qui doit être comprimé; ce qui sauve les înconvéniens dont je viens de parler.

L'art de comprimer les vaisseaux ne consiste pas dans la quantité des forces qu'on emploie , mais dans la manière de les appliquer; car la force de la colonne de sang qui sort d'une artère n'est pas si

considérable qu'un caillot adhérent à l'orifice dn vaisseau ne puisse lui résister : une compresse soutenue d'un léger bandage peut quelquefois suffire; le bout du doigt, quoique légèrement appuyé sur l'orifice d'un vaisseau ouvert, est suffisant pour en arrêter le sang, et il ne faudra pas d'autres moyens si on pouvait toujours tenir le doigt dans cette attitude , et si le moignon d'un malade agité pouvait garder assez long-temps la même position ; mais , comme cela n'est pointpraticable , il faut trouver une machine qui fasse l'office d'un doigt, et qui, solidement appliquée sur le moignon, suive si bien les attitudes d'un malade inquiet qu'elle garde toujours les mêmes rapports avec le moignon ; qu'elle soit telle enfin -que le vaisseau se trouve toujours pressé dans les mêmes points et avec le même degré de compression.

Une condition essentielle à une pareille machine est qu'elle ne gêne point le malade afin qu'il puisse la supporter tout le temps nécessaire sans aucune incommodité : pour cela il faut qu'elle n'agisse que sur les parties qui doivent être nécessairement comprimées, laissant toutes les autres en pleine liberté ; il faut de plus qu'elle soit construite de manière que , suivant les circonstances , on puisse la relâcher ou resserrer suivant le besoin.

Je divise cette machine en deux parties : l'une comprime le tronc de la branche de l'artère coupée , et l'autre comprime l'ouverture de la branche même par laquelle le sang s'écoule. Voici la manière de se servir de cette machine , dont je vais faire l'application à une cuisse coupée :

La première partie s'applique avant de faire l'opération : celle-ci est même très-essentielle ; elle est composée d'un bandage circulaire qui fait le même contour que le circulaire d'un brayer , et qui , après avoir embrassé le corps au-dessous des hanches , vient se rendre dans l'aine , précisément au-dessous de l'arcade des muscles du ventrje, dans l'endroit où passe l'artère crurale ; un autre circulaire entoure la cuisse au-dessous du pli de la fesse , et vient se rendre dans l'aine, où se trouvent, l'une sur l'autre , deux plaques de tôle garnies de chamois : celle de dessous est plate du côté qu'elle touche à la plaque du dessus ; mais , du côté qu'elle touche au pli de l'aine, elle est garnie d'une pelote bien rembourrée; le centre de cette pelote est appuyé précisément sur le passage de l'artère crurale à la sortie du ventre ; la plaque de dessus est attachée aux deux circulaires, qui lui servent de points fixes; quelques liens attachent ces deux circulaires entre eux ; celui qui entoure les hanches empêche la plaque de descendre , et celui qui entoure la cuisse l'empêche de remonter afin qu'elle réponde toujours au même endroit du pli de l'aine : une vis, qui peut tourner sans fin sur la plaque de dessous , pusse dans un écrou taraudé dans la plaque de dessus; de sorte que , lorsqu'on tourne cette vis.

AMPUTATION DES MEMBKES. 82t

adroite, on écarte les deux plaques l'une de l'autre, et on les rapproche lorsqu'on la tourne à gauche ; mais , afin qu'elles s'éloignent ou qu'elles s'approchent en ligne droite , il y a deux petites fiches , qui s'élèvent perpendiculairement de la plaque de dessous, et passent chacune par un trou percé dans la plaque de dessus , l'une à droite . et l'autre à gauche de la vis : ces deux tiges dirigent l'approche el l'éloignement des deux plaques , et c'est par leur moyen que cellesci s'approchent ou s'éloignent toujours parallèlement.

Ce bandage étant placé comme je viens de dire , si l'on tourne la vis à droite , les plaques s'écarteront l'une de l'autre; mais, parce que les deux circulaires retiennent la plaque de dessus , et s'opposent à son élévation, il faut de nécessité que la plaque de dessous s'abaisse et s'enfonce dans le pli de l'aine ; que la pelote dont elle est garnie comprime le tronc de l'artère crurale à mesure que l'on tourne la vis , et que cette vis , tournée un certain nombre de fois , comprime si exactement cette artère que le sang n'y puisse plus passer.

Ce bandage n'a servi jusque là qu'à retenir le sang pendant l'opération; maïs, pour arrêter le sang des vaisseaux que l'on vient de couper, il faut un second bandage, composé d'une double plaque comme le premier. A la plaque de dessus viennent aboutir et s'accrocher quatre courroies , qui sont solidement retenues aux deux circulaires du premier bandage. Avant que de les appliquer, il faut placer, en comprimant, un peloton de charpie sur le vaisseau, non pas directement sur son embouchure, mais sur le côté le plus éloigné de l'os , afin que, en le poussant vers l'os , les parois de l'artère s'appliquent l'une contre l'autre ; et que , pressé , d'un côté , pat le peloton de charpie , et , de l'autre , par la résistance de l'os de la cuisse , le vaisseau prenne la figure de l'anche d'un haut-bois. Sur le premier peloton de charpie ou en place un autre plus large , et sur celui-ci un troisième et même un quatrièraa, toujours plus larges, et toujours poussés suivant la même direction ; ensuite on pose, sur ce dernier tampon de charpie , le centre de la pelote , que l'on assujettit avec les courroies , qui viennent toutes se rendre à la plaque de dessus : alors, en tournant la vis à droite,-les deux plaques s'éloigneront; et, comme les quatre courroies empêchent l'élévation de la plaque supérieure , il faut que la plaque de dessous s'enfonce et appuie sur le tampon de charpie le plus extérieur; celui-ci, sur les autres, et successivement jusqu'au premier appliqué, lequel, pressant le vaisseau , ainsi qu'il a été dit, en effacera si exactement la cavité qu'aucune goutte de sang ne pourra s'épancher.

Après avoir fait cette dernière manœuvre , on lâche par degrés et peu à peu la vis de la pelote qui comprime le tronc de l'artère dans l'aine pour laisser passer le sang jusqu'à ce que l'on commence à sentir le battement de l'artère : si l'on "s'aperçoit qu'elle batte trop

fort , et qu'il passe trop de sang , on resserre la vis d'un demi-tour,, plus ou moins , afin de n'en laisser passer qu'autant qu'il est nécessaire pour conserver la vie dans le moignon.

Ainsi cette machine a plusieurs utilités : par le moyen de la première pièce on se rend totalement maître du sang ; l'attention -«lu chirurgien n'est point partagée ; il est plus assuré et plus ferme en opérant : l'opération finie , on lâche autant de sang qu'on te juge à propos : veut-on panser le malade, on relient le sang jusqu'à ce qu'on ait levé l'ancien appareil, et appliqué le nouveau, en prenant les précautions dont je parlerai ci-a|»rès. *

La seconde partie de cette machine arrête le sang en comprimant l'ouverture du vaisseau coupé , ainsi que je l'ai dit ci-dessus : or l'on conçoit bien que , si la compression ordinaire peut arrêter le sang dans une branche sans que le tronc soit comprimé, celle- cil'arrêtera bien plus facilement, puisqu'elle arrête la colonne de sang dans le tronc même , et qu'on n'en laisse passer qu'autant qu'on le juge nécessaire , pendant que le surplus est obligé de refluer dans: le tronc voisin , ou dans les vaisseaux collatéraux.

Un autre avantage que cette machine a sur les autres moyens d'arrêter le sang, et sur la compression ordinaire , est que , aussitôt que la suppuration est établie , on peut, sans craindre l'hémorrhagie, lever entièrement l'appareil à chaque pansement ; au contraire , lorsqu'on s'est servi des autres moyens , on laisse, à chaque pansement, tout ce qui est placé sur les vaisseaux ; on craint de les dégarnir ; ce qui reste s'échauffe , se pourrit , et contracte une odeur incommode au malade et à tous ceux qui l'approchent : de plus ce reste d'appareil refient une partie du pus, qui, en séjournant, devient acre , irrite la partie , et cause des douleurs /l'inflammation ,. la fièvre, l'insomnie et d'autres accidens.

Avec notre machine on n'a rien à craindre à la levée du premier appareil ; on serre la vis des plaques qui sont dans l'aine; on empêche le sang de couler dans le vaisseau ; on détache alors les courroies de la pelote de dessus le moignon , on la lève , et on ôte de l'appareil tout ce qui peut aisément se séparer; ensuite on applique de nouveaux tampons de charpie à la place des anciens; on replace, on attache la pelote ; on en serre la vis au degré qui convient; on relâche peu à peu la vis de laine pour la remettre au degré où elle était, et l'on achève le pansement. On pourrait dire que cette manière de consolider les vaisseaux est une imitation de la manœuvre des fontainiers, qui , pour réparer un tuyau de fontaine , commencent par fermer le robinet du réservoir pour se rendre maîtres de l'eau qui empêcherait leur soudure : la vis de l'aine est une espèce de robinet qui retient le sang , ou modère son mouvement , jusqu'à ce que les sucs nourriciers aient soudé et consolidé l'ouverture du vaisseau.

Ce moyen d'arrêter le sang est préférable aux autres , non-seulement parce qu'il est plus doux, plus sûr, plus commode, mais encore parce qu'il est plus naturel : en effet les styptiques, les escarotîques , le feu et la ligature n'arrêtent le sang qu'en détruisant «ae partie des vaisseaux , des nerfs et des chairs voisines ; la compression ne détruit aucune partie ; elle les rapproche seulement , et procure leur adhésion : ajoutez encore que la compression bien graduée ne produit jamais d'inflammation ; mais que , si , on se sert des autres moyens, l'irritation vive qu'ils causent excite une inflammation violente , qui est suivie d'une suppuration abondante , et de la chute prématurée des escharres et des ligatures.

La chute des escharres sera toujours suivie d'hémorrhagie quand la partie du caillot que j'ai appelée le bouchon restera attachée avec la partie que j'ai appelée le couvercle , parce qu'elles tomberont ensemble, et qu'alors l'orifice du vaisseau ne sera ni bouché ni couvert. J'ai tâché de découvrir pourquoi ces deux parties du caillot tombaient quelquefois en même temps ; j'ai remarqué que cela dépendait de la manière dont on faisait la compression ordinaire , c'est-à-dire la compression directe, sur l'orifice d'un vaisseau j car , si on la faisait sur le côté , de façon à approcher les bords et les parois du vaisseau , on empêcherait la communication du caillot externe avec l'interne ; ils n'auraient point d'adhérence l'un avec l'autre ; l'externe se séparerait seul ; l'interne resterait dans le vaisseau , et l'hémorrhagie ne suivrait pas si souvent la chute des escharres.

On voit , par cette observation , combien la compression latérale est utile pour faire réussir les autres moyens d'arrêter le sang ; et l'on prévoit même déjà qu'elle peut suffire seule : en effet, pour empêcher que le sang coule par un vaisseau ouvert, il ne faut qu'une compression qui le retienne jusqu'à ce que les adhérences du caillot avec le vaisseau, et des parties du vaisseau entre elles et avec les chairs voisines, soient assez fortes pour résister à l'impulsion du sang. îl ne faut pas pour cela un temps bien considérable : le jour que l'appareil se sépare avec facilité , qui est , pour l'ordinaire , le quatrième ou le cinquième , la réunion est faite , et , si l'on continue la compression , ce n'est que pour plus grande sûrelé.

L'état des vaisseaux qu'on vient de couper dans l'amputation ne saurait être plus favorable pour leur réunion. La pratique nous apprend que , pour réunir des parties fraîchement divisées , il suffit de les rapprocher, et de maintenir les lèvres de la division dans un contact permanent ; c'est ensuite à la nature à faire le reste; et elle le fait lorsqu'elle n'est point contrariée, comme elle l'est dans le cas dont nous parlons , par les autres moyens qu'on met en usage pour arrêter le sang. Ces moyens, en effet, tels que les styptiques et 1» ligature , retardent la consolidation de l'artère coupée par la douleur

et l'inflammation qu'ils excitent; au lieu que, en se servant de la compression, la réunion du vaisseau commence dés le premier instant qu'il est comprimé ; de manière que , lorsque , à la levée du premier appareil , la suppuration détache les tampons de charpie dont on s'est servi pour le comprimer , on s'aperçoit que la réunion de ses parois est déjà faite. Il est vrai qu'elle n'est pas encore bien solide : c'est pour cela que , avant de lever Fappareil , on a soin de serrer la vis de la pelote de l'aine qui comprime exactement le tronc de l'artère; de sorte que ce qui reste de sang dans le vaisseau, depuis cette compression jusqu'à l'ouverture, n'a point le mouvement d'impulsion qui serait capable de forcer cette réunion commencée.

Ce que je viens de dire de la machine et de ses usages n'est point un simple projet ; je ne la propose qu'après l'avoir mise heureusement en usage à l'amputation de ta cuisse d'une personne de distinction : toute la France a pris tant de part à celte guérison , la maladie était si considérable , et accompagnée de tant de circonstances singulières , que je me crois obligé d'en rendre compte.

Au siège d'Aire, en 4710, celte personne reçut un coup de balle dé mousquet qui lui perça la cuisse droite de part en part , et brisa l'os en tant de pièces qu'il y a lieu de s'étonner que les deux portions principales aient pu se réunir par un cal assez fort pour soutenir le corps, et conserver la facilité de marfcher pendant vingt ans. Cet illustre blessé fut prisonnier de guerre; et, quoiqu'on eût pour lui tous les égards et les soins dus à une personne de sa condition, sa blessure resta fistuleuse, parce qu'on ne tira de sa plaie aucune des esquilles, qui cependant étaient en grand nombre, comme il paraît par celles qu'on a tirées en différens temps, soit par l'ouverture de la Ostule , qui a subsisté dix-neuf ans, soit par celle de quelques-uns des abtès qui sont survenus pendant le cours de cette longue et laborieuse maladie.

Il y avait im an et plusque la doul&ur vive, et presque continuelle, que le malade souffrait, l'obligea de prendre un parti; il assembla plusieurs personnes habiles, au nombre desquelles furent ceux que le savoir et l'expérience ont élevés aux premières places. 11 Fut mis en question si l'on ouvrirait la fistule pour tirer une esquille considérable qu'on y sentait avec la sonde, ou si on couperait la cuisse : on décida que, avant toutes ces choses, bu tirerait l'esquille, regardant l'amputation delà cuisse comme une dernière ressource. Chargé d'exécuter ce dont on était- convenu, je dilatai la fistule autant qu'une barrière osseuse qui la formait me permit de le faire : par cette dilatation je ne pus découvrir qu'environ huit ligues du milieu de l'esquille, qui avait trois pouces de longueur; les deux extrémités étaient cachées dan» une espèce de caverne osseuse , et tenues presque immobiles par des chairs dures et calleuses. Après avoir essayé en vain de pousser l'esquille , soit eu haut, soit en bas, pour la tirer par une de ses extrémités, je fis faire un instrument avec lequel je la coupai en deux : alors je la tirai avec facilité, et tout de suite trois autres, dont l'une était plus grosse que la première, et les deux dernières plus petites; mais ce qui paraîtra surprenant c'est que, ayant porté mon doigt dans le fond de la fistule , je trouvai un morceau do drap de la culotte, qui n'avait perdu que sa couleur; quelques jours après ,

il§ortit, en trois pansemens différens , trois morceaux de fer rouillé, qu'on jugea être des parties de Vanneau d'une clef que la balle avait brisée, et dont le reste fut trouvé dans la poche de la culotte le jour même de la blessure. Le succès de toutes ces opérations semblait promettre une guérison parfaite^ mais les douleurs, qui n'avaient été que diminuées, revinrent bientôt aussi vives qu'auparavant. L'insomnie , la fièvre lente et la maigreur détruisirent nos espérances; enfin les forces, qui diminuaient chaque jour, nous obligèrent d'annonoer au malade la nécessité de l'amputation; ou plutôt le malade , devenu habile en chirurgie depuis vingt ans qu'il en était le sujet, reconnut lui-même la nécessité de cette opération: il la proposa, et décida du jour et de l'heure qu'il voulait qu'on la fît.

Le 23 février 1730, à dix heures du matin, tout était prêt; mais l'opération ne fut faite qu'à onze, parce que notre courageux malade n'était pas éveillé : nous lui laissâmes achever cette nuit, qui fut une des plus tranquilles qu'il eût encore passées depuis sa blessure. L'opération faite, les vaisseaux furent liés à l'ordinaire : le malade, couché, fut si tranquille qu'il paraissait avoir oublié les douleurs qu'il venait de souffrir , et mépriser celles qu'on pourrait lui causer parla suite; son courage l'empêchait de douter de sa guérison : sûr de vivre, il ne s'occupait qu'à former des projets agréables;' il ne soupçonnait aucun danger; son esprit jouissait de cette. tranquillité (îue donne la douce espérance , ou plutôt la sécurité.

Avec de pareilles dispositions les guérisons sont faciles ; mais, s'il est avantageux qu'un malade ait du courage , il faudrait pouvoir y donner des bornes : l'exemple de celui-ci prouve qu'on peut en abuser. Ce qui le conduisait si rapidement à la guérison, ce courage intrépide lui fit entreprendre de se lever lui-même sans secours, et de s'asseoir le dos contre le chevet de son lit ; ce qu'il fit avec tant de promptitude et de force qu'il alarma les assislans, et qu'à l'instant il s'aperçut qu'il perdait son sang : ce fut le vingtunième jour de l'opération. J'étais heureusement chez lui; le malheur fut aussitôt réparé par l'application d'un bouton de vitriol, soutenu d'un bandage convenable; il observa plus exactement le repos. Cependant, le onzième jour dé l'application du vitriol, à la chute del'escharre, l'hémorrhagie revint; j'étais encore auprès du malade , et , profitant des réflexions que j'avais faites sur les défauts de la ligature et l'infidélité des caustiques, je crus pouvoir tenter d'arrêter le sang par la seule compression : je la fis avec les moyens ordinaires; ce que je regardai cependant plutôt comme une épreuve que la nécessité m'obligeait de faire que comme un moyen assuré. La crainte me fit placer près du malade quatre chirurgiens , qui se relevaient d'heure en heure pour tenir le moignon, et appuyer sur- l'endroit de l'artère ouverte afin de fortifier l'action du bandage qui faisait la compression.

Dans cette cruelle extrémité il semblait que , pour sauver la vie du malade, nous n'eussions à choisir que l'application des caustiques , ou la ligature du vaisseau; mais comment se fier une seconde fois à l'un ou à l'autre, puisque tous deux nous avaient manqué? La ligature fut cependant proposée relie parut difficile et dangereuse , parce que l'artère avait .été raccourcie de près d'un pouce, soit par la portion qu'en avait retranchée la première ligature, soit par celle qu'en avait brûlée le vitriol : elle n'était pourtant pas impossible , puisqu'on pouvait faire une incision pour découvrir l'artère et la lier; mais cette opération eût été dangereuse sur un malade exténué et fatigué par les douleurs, par la diète, et par une suppuration abondante, qui durait depuis près de trente jours.

Je ne songeais qu'à trouver quelque expédient convenable contre un accident si fâcheux; j'imaginai la machine dont j'ai parlé, et dont je traçai *le modèle sur le papier. Je mandai M. Perron, mon confrère, qui l'approuva, et la fit fabriquer : dès que je l'eus placée , le malade sentit qu'elle réussirait , parce, disait-il , qu'elle appuyait sur les deux points essentiels,- et qu'elle laissait en liberté tout le reste du moignon. Elle fit seule , mais avec bien pins d'exactitude et de régularité, ce que faisaient les quatre chirurgiens que j'employais à comprimer le bout du moignon; elle tranquillisa le malade, rassura le chirurgien et la famille alarmée^ elle procura enfin la consolidation du vaisseau et une parfaite guérison.

On voit, par l'exemple que je viens de rapporter, qu'on peut arrêter le sang des vaisseaux coupés dans les amputations sans styptiques , sans caustiques et sans ligature. Les observations et les réflexions que j'ai faites sur l'usage de ces moyens prouvent que la compression doit leur être préférée ; et on sera d'autant plus porté à s'en servir qu'elle peut s'exécuter par le moyen d'une machine sûre, simple et facile à faire : mais je ne prétends pas borner son usage à la seule anîputation de la cuisse ; je ne doute point qu'elle ne doive encore mieux réussir aux bras et aux jambes , puisqu'elle s'y ajustera plus facilement, et que les vaisseaux y sont moins considé-rables.

Quoique le bandage , ou la machine que la nécessité m'inspira , fijt ma seule ressource dans la circonstance que je viens de rapporter , je ne m'y serais peut-être pas fié autant que je le fis si , quelques mois auparavant, je ne m'étais tiré avantageusement d'une situation beaucoup plus effrayante par une compression presque semblable.

Le sieur Seneuze, libraire sur le quai des Augustins, après avoir été dixhuit mois sans sortir du lit à cause d'une fracture compliquée des os de la jambe, consulta plusieurs chirurgiens, qui conclurent qu'on ne pouvait lui conserver la vie qu'en lui coupant cette partie. Je lui fis celte opération en présence de mes confrères, qui ne furent pas moins étonnés que moi de voir que le tourniquet ni la ligature ne pouvaient arrêter le sang. Pour en reconnaître la cause et y remédier je n'avais qu'un instant. Celte cause était l'ossification totale de l'artère -. le tourniquet ne pouvait la comprimer; la ligature, quoique forte, n'en pouvait rapprocher les parois, et, son canal restant le même, la colonne du sang sortait avec tout son volume et toute son impétuosité.

Le malade serait mort entre mes mains si je n'avais été prompt à prendre mon parti. J'eus recours à la compression : j'appliquai sur l'orifice des vaisseaux plusieurs tampons de charpie soutenus par des compresses graduées, que j'élevai au-dessus du niveau de la plaie pour que la compression fût plus forte sur les vaisseaux que sur les parties d'alentour; mais, pour comble de malheur, dix-huit mois d'inaction avaient occasioné l'ankilose de l'articulation de la jambe avec la cuisse, de manière que, ne pouvant plier le genou autant qu'il le fallait pour que le moiguou décrivît un angle droit avec la cuisse, je n'eus point la facilité de passer les jets de la bande à plomb du genou sur le moignon, et du moignon sur le genou. On sait que ces jets de bande répétés assujettissent solidement l'appareil, et que la compression peut même

être moins forte et plus utile lorsqu'elle est faite suivant les lignes qui passent directement des ditférens points du genou sur lesquels ces jets de bande sont appuyés et assujettis.

Quoique l'impossibilité de plier l'articulation rendît la compression difficile, j'y suppléai en appliquant , en forme d'élrier, le milieu d'une longue compresse sur celles que j'avais déjà placées sur les vaisseaux; puis je fis tirer fortement vers la hanche les deux bouts de cette longue compresse : par ce moyen le sang fut arrêté; et, si, pour favoriser Peffet des compresses, je ne pus pas passer les jets de bande précisément par la ligne suivant laquelle la compression devait se faire, j'en approchai cependant assez pour réussir. Lorsque tout l'appareil fut appliqué, je plaçai commodément le malade; je laissai près de lui deux chirurgiens, qui, pendant six heures, tantôt l'un, tantôt l'autre , tinrent les mains sur l'appareil pour le contenir : ainsi , malgré tant de circonstances contraires à mon dessein, l'hémorrhagie fut arrêtée sans retour; le quatrième jour je levai tout l'appareil avec facilité, et il ne s'échappa aucune goutte de sang.

Dans l'amputation de la jambe on coupe quelquefois l'artère qui perce le tibia dans sa partie postérieure supérieure , et qui fait souvent un pouce de cherùin dans l'épaisseur et suivant la longueur de l'os. Cette artère , coupée dans son canal osseux , cause quelquefois une bémorrhagie qui inquiète beaucoup ceux qui ignorent le passage de cette artère : j'en ai toujours arrêté le sang avec facilité par le moyen de quelques tampons de charpie appuyés sur l'os , et soutenus par des compresses assez élevées pour avoir part à la compression que fait le bandage. On ne dira pas sans doute que , dans les deux cas que je viens de rapporter , ce soit l'approximation des parois de l'artère qui ait arrêté le sang, puisque ces parois étaient inflexibles ; on ne dira pas non plus que les chairs formées et accrues dans les mêmes parois des vaisseaux ou sur leurs bords , en aient bouché la cavité , puisque le sang a été arrêté avant que la suppuration fût établie , et par conséquent avant la régénération des chairs : c'est doucle caillot, aidé de la compression, qui a arrêté l'hémorrhagie dans les circonstances que je viens de citer. Pour mettre cette vérité dans tout son jour il ne me reste plus qu'à examiner en peu de mots la manière dont ce caillot se forme.

Lorsqu'on tire du sang dans une poêlette , il se coagule d'abord tout entier ; mais , à mesure qu'il se repose , la sérosilé se sépare du caillot, qui n'est plus formé que de la partie globuleuse et de la partie lymphatique; d'où l'on pourrait conclure que ces deux parties du sang sont également susceptibles de coagulation ; mais nous avons observé plusieurs fois que la partie rouge et la sérosité conservent leur fluidité tandis que la partie lymphatique est seule coagulée.

A l'ouverture des cadavres on trouve ordinairement le sang coagulé dans le cœur et dans les gros vaisseaux ; quelquefois la partie rouge et la partie lymphatique , exactement mêlées ensemble , forment un caillot rouge et assez ferme ; d'autres fois ces deux sub-

stances , quoique coagulées , sont presque exactement distinctes , et forment un caillot de deux couleurs ; de sorte que , la lymphe étant plus légère, la moitié supérieure du caillot est blanche, et l'inférieure €st d'un rouge brun.

Si on examine dans le bassin dans lequel on vient de saigner du pied , on trouve toutes les parties du sang confondues dans l'eau chaude : mais , si on jette un pot d'eau froide dans le bassin , on voit la partie blanche se séparer de la partie rouge , et s'élever à la .surface de l'eau, où elle forme des flocons assez solides , tandis que la partie rouge restera dispersée dans l'eau sans se réunir.

Enfin qu'on fasse macérer dans l'eau un caillot de sang tel qu'il s'est formé dans une poêlette après la saignée ; qu'on le divise en plusieurs parties , et qu'on le remue légèrement , insensiblement toute la partie rouge se délaie et se disperse dans l'eau , et le caillot, devenu blanc, ne consiste plus que dans la partie lymphatique, qui reste coagulée.

De ces observations il résulte donc que la partie blanche du sang est non-seulement plus disposée à la coagulation que la partie rouge, mais encore qu'elle est la seule qui se coagule , et que la partie rouge ne fait jamais partie du caillot que lorsque la partie blanche la retient : ainsi, en supposant que les deux parties soient confondues ensemble , le caillot aura une consistance moyenne ; mais , si la partie rouge et la partie blanche sont séparées , le caillot que la substance lymplfBtique formera sera blanc et solide , tandis que le caillot de la partie rouge n'aura de consistance qu'autant qu'il contiendra quelque portion de lymphe ; de sorte que les différens degrés de blancheur et de solidité des caillots dépendent du plus ou du moins de parties globuleuses que la lymphe retient en se coagulant : le caillot de la lymphe seule est donc plus ferme et plus durable que celui de la partie rouge et de la partie blanche mêlées ensemble : il est donc plus avantageux que le caillot qui arrête le sang soit fait de la partie lymphatique seule.

La pratique de la chirurgie semble confirmer ces observations : il est en effet des maladies dans lesquelles le sang est plus disposé â former un caillot solide : telles sont les maladies où la lymphe est épaissie. Si on fait, par exemple, quelque opération à ceux qui sont attaqués d'écrouelles , on arrête le sang avec facilité ; et, ce qu'il y a de particulier, mais que je n'entreprends pas d'expliquer, c'est que , lorsqu'on leur coupe quelque membre , ils en guérissent presque tous, et plus promptement que d'autres. J'ai observé la même chose dans les opérations que j'ai faites à des véroles , et même à ceux qui étaient attaqués de scorbut au premier degré, c'est-à-dire lorsque le sang n'est pas encore dissous.

J'ai encore observé que la disposition la plus favorable à la formation du caillot est celle où le membre qu'on doit amputer a subi

quelque inflammation; car on sait que, dans cet état, la lymphe est plus disposée à se séparer de la partie rouge et à se coaguler , puisqu'elle forme une couenne blanche et solide dans les poêlettes après la saignée ; aussi l'hémorrhagie est-elle plus facile à arrêter dans cette circonstance que lorsqu'on coupe le membre à une personne immédiatement après sa blessure.

Enfin, lorsqu'un membre gangrené est coupé dans la partie morte, il n'y a point d'hémorrhagie , parce que le sang est coagulé dans une grande étendue du vaisseau , et que le caillot y est blanc et solide, comme on l'a observé dans le cas suivant. M. Martial, chirurgien-major de l'hôpital de Tournai , coupa les deux jambes à une pauvre femme ; elles étaient gangrenées : il les coupa toutes les deux dans la partie morte ; il n'y eut point d'hémorrhagie à l'amputation de la première ; et il n'y en aurait point eu à celle de la seconde si ce chirurgien n'eût point tiré un petit corps rond , dur et blanc qu'il prit pour un bout de nerf ou de tendon, et qui se trouva être un caillot de trois pouces de longueur. La colonne du sang l'avait poussé , et il sortait du vaisseau de la longueur de sept ou huit lignes ; lorsqu'il fut entièrement dehors , l'artère n'étant plus bouchée, le sang jaillit, et il fut arrêté par les moyens ordinaires. Je reviens à la ligature des vaisseaux. Malgré ce que j'ai avancé en faveur de la compression , je ne prétends pas exclure absolument les autres moyens d'arrêter le sang dans les hémorrhagies ; ils peuvent quelquefois être mis en usage , pourvu qu'ils soient aidés de la compression , qui est le moyen universel , et sans lequel la ligature même réussirait rarement : je crois même que celle-ci doit être préférée à l'armée, dans toutes les occasions où les blessés doivent être transportés; mais il faut qu'elle soit faite suivant les régies que nous allons donner.

On prend une aiguille courbe qui ne soit point tranchante , et qui soit enfilée de plusieurs brins de fil, que l'on cire , de manière que , étant retenus à côté les uns des autres par la cire , ils forment , non un cordon , mais une espèce de ruban ; si l'aiguille était tranchante, on pourrait endommager les vaisseaux ; et, si le fil avait la forme de cordonnet , il les couperait. Pour que cette espèce de ruban entoure le cordon des vaisseaux sur son plat il faut passer l'aiguille de manière que , en glissant la pointe de bas en haut , aussi prés de l'os qu'il est possible, on tourne circulairement l'aiguille du côté des vaisseaux ; on la passe deux ou trois lignes au-dessus ; puis on la passe de haut en bas , la tournant du côté du cordon des vaisseaux , et la faisant sortir aussi près qu'on peut de l'endroit par où l'on a commencé : alors on dégage l'aiguille ; on fait un premier nœud, que l'on serre assez fort pour empêcher le sang de couler : sur ce premier nœud on en fait un second , qu'on peut serrer sans craindre de couper le vaisseau , parce que

les fils forment un lien aplali , comme je l'ai dit. D'ailleurs la ligature comprend beaucoup de chairs qui , garnissant la circonférence du cordon des vaisseaux , le défend de la trop forte compression que ferait celte ligature si elle se faisait sur le cordon dénudé de chairs.

Je ne puis m'empêcher de rappeler ici quelques observations que j'ai déjà faites sur le nœud du chirurgien , qui consiste à tourner deux fois les fils sur eux-mêmes : la raison de ceux qui le préfèrent est que le nœud simple se lâche ; mais cela n'arrive point lorsque les fils sont cirés , comme je le recommande , parce qu'ils se joignent de plus prés , et forment un nœud plus serré , et parce que la cire les retient dans cette situation jusqu'à ce qu'on ait fait un second nœud qui assure le tout.

Les vaisseaux qui sont dans les chairs doivent être liés de la même manière , excepté que , étant moins gros , on embrasse moins de chairs dans la ligature ; mais il en faut toujours embrasser , ne fûtce que pour retenir la ligature , crainte qu'elle ne glisse.

Lorsqu'on ne voit point l'orifice des vaisseaux , ou quand même on le verrait, il faut , pour mieux s'en assurer , faire lâcher le tourniquet, ou le lâcher soi-même ; alors le sang, qui sort en jaillissant, montre l'endroit où il faut faire la ligature ; on resserre le tourniquet pendant qu'on la fait , et on îe lâche ensuite pour être sûr de l'avoir bien faite.

Il n'est pas indifférent de serrer plus ou moins la ligature ; il est ditflciie de trou.ver le juste milieu ; s'il ne fallait serrer précisément que pour arrêter le sang , il ne faudrait pas serrer beaucoup ; mais cela ne suffit pas : il faut serrer assez pour que tout ce qui s'est compris dans la ligature tombe en mortification ; d'ailleurs , si l'on serre trop , on peut couper les vaisseaux, et l'hémorrhagie surviendra ou sur-le-champ , ou peu de temps après , parce que la ligature tombe trop tôt. Il y a donc un juste milieu que l'usage apprend, et qu'il est rare de trouver la première fois que l'on fait cette opération : des deux extrémités on tombe plus souvent dans celle de serrer trop fort; ce qui est suivi de l'inconvénient dont je viens de parler ; et, si, on ne serre qu'autant qu'il le faut pour arrêter le sang , il arrive que la lig^ature tombe fort tard , ou qu'elle ne tombe point d'elle-même ; alors on est obligé de la couper : ce que j'ai vu plusieurs fois , et notamment à M. le maréchal de Biron , à qui on avait coupé le bras. La ligature avait été serrée au point qu'il fallait pour arrêter le sang, mais pas assez pour que tout ce qui se trouvait dans la ligature tombât en mortification : de sorte qu'une partie des chairs et du cordon des vaisseaux, comprise dans la ligature, s'étant conservée vivante, elle s'était réunie avec les parties voisines , et retenait le fil de la ligature : or , comme il était à craindre de renouveler l'hémorrhagic en tirant ce fil avec force, on altcndail que la nature le séparât.

AMPUTATION DES MEMBRES. 83t

J'ai été appelé plusieurs fois pour donner mon avis sur dé pareils €as ; j'ai toujours conseillé d'attendre que la nature disposât de la ligature; et elle n'a jamais trompé mon attente : j'ai vu , au bout de deux ou trois mois, cette ligature tomber d'elle-même ; il est vrai que j'ai quelquefois roulé le cordon du fil autour d'un lambeau de toile assez long pour que les deux bouts renversés , à droite et à gauche , le long du moignon , puissent être compris dans l'appareil; à cbaque pansement on tournait le lambeau de toile pour tortiller peu à peu toute la ligature , et cela réussissait si bien qu'en peu de jours on la trouvait séparée du moignon ; j'ai même vu cette séparation se faire dans des sujets à qui la ligature tenait fortement depuis près d'un an que l'amputation avait été faite.

Lorsque le nerf accompagne les vai'oseaux, et qu'il ne fait avec eiJx qu'un seul et même cordon , on lie le tout ensemble; il y a cependant lieu de croire que, lorsqu'on a commencé à faire usage de la ligature, on ne liait point le nerf: on prenait l'artère seule avec un bec de canne de corbin, ou une autre pincette, et, la tirant à soi, on passait un fil ou cordonnet autour , et on la liait seule , sans se servir de l'aiguille ; de sorte que le fil serrait immédiatement l'artère , sans que le nerf fût compris dans la ligature.

Lorsque j'ai commencé à exercer la chirurgie , on liait indifféremment le nerf, ou on ne le liait pas ; on était fort éloigné de croire que cette ligature fût fâcheuse : j'ai été présent à plusieurs controverses , sur ce sujet , entre le grands maîtres de ce temps-là : les uns disaient qu'il était indifférent de lier ou de ne pas lier le nerf ; d'autres voulaient qu'on le liât absolument , disant que , puisqu'on lie les vaisseaux sanguins pour retenir le sang , il n'était pas moins nécessaire de lier les nerfs pour retenir l'esprit animal. Je n'examine point la validité de ces raisons ; mais j'en tire cette conséquence " que , chez ces maîtres de l'art , la ligature du nerf dans l'amputation n'était pas un objet qui leur semblât mériter quelque attention ; j'ai souvent vu pratiquer la ligature avec le bec de canne , le bec de corbin et le valet à patin ; j'ai observé quelquefois que , sans le vouloir, on pinçait le nerf avec l'artère et la veine , parce qu'ils ont presque toujours une enveloppe commune, et qu'ils sont quelquefois si près les uns des autres qu'on perdrait beaucoup de temps à les séparer, ce qui fait qu'il n'est pas toujours facile d'éviter de les prendre tous ensemble dans le bec de corbin , à moins d'alonger considérablement l'opération.

J'observerai , en passant , que le bec de corbin ne peut s'enfoncer assez avant dans les chairs pour qu'on puisse toujours tirer le cordon des vaisseaux assez en dehors pour donner prise à la ligature, et la rendre solide ; j'ai souvent vu recommencer deux ou trois fois cette manœuvre sans pouvoir lier les vaisseaux ; et , dans ce cas , l'opérateur appliquait un bouton de vitriol. M. Naudin , mon premier

maître , me disait que M. Petit , chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu , D'avait jamais voulu renoncer à ce boulon de vitriol; mais qu'U n'avait jamais voulu l'imiter, parce que cette méthode exposait les malades à des hémorrhagies mortelles ; il n'approuvait pas non plus l'usage de bec de corbin , parce que la ligature est trop difficile à bien exécuter par ce moyen, et que la mieux faite glisse souvent parce qu'elle n'est point retenue. Ces considérations lui firent imaginer de faire la ligature de la manière que je l'ai décrite, c'est-àdire en comprenant assez de chairs pour éviter que le fil ne coupât les vaisseaux ; méthode qui a encore l'avantage d'empêcher que l'effort du sang artériel ne chasse la ligature, puisqu'elle est retenue par les chairs dans lesquelles le fil est engagé. Voilà ce que cet habile chirurgien m'a appris , et ce que j'ai pratiqué sous ses yeux pendant plusieurs années. Ainsi, si Ambroise Paré est l'inventeur de la ligature , on peut dire que la manière dont on la pratique aujourd'hui est due à M. Naudin. Je reviens au nerf qu'on comprend dans la ligature des vaisseaux.

Non-seulement les praticiens les plus éclairés n'hésitent point de lier le nerf dans les amputations, mais je l'ai vu lier aussi dans l'anévrisme , sans que les accidens qu'on lui attribue soient survenus : j'observerai cependant qu'il ne convient point de le faire dans ce dernier cas, parce que, comme, dans l'opération de l'anévrisme, le membre doit rester dans son entier , il est absolument nécessaire de conserver le nerf pour ne point abolir le sentiment et le mouvement de la partie ; mais , dans l'amputation , le nerf étant inutile , puisque le membre est coupé , il n'y a aucun inconvénient de le lier. Cependant un chirurgien de mes jours qui s'annonce pour un grand praticien pense que tous les accidens qui arrivent aux amputations dépendent de la compression du nerf compris dans la ligature des vaisseaux; il donne pour preuve de ce qu'il avance qu'une foule d'accidens ont accompagné les amputations qui ont été faites en Bohème et en Bavière dans les années 1742 et 1743 ; et il ajoute que , pour éviter ces accidens , il a imaginé une double aiguille avec laquelle il prétend faire la ligature des vaisseaux sans lier le nerf. Mais , au seul aspect de celte aiguille , on doit juger qu'elle ne convient point , soit qu'on veuille lier tout le cordon des vaisseaux, soit qu'on veuille éviter le nerf en ne liant que les vaisseaux sanguins, puisque la ligature doit les entourer dans toute leur circonférence , et être assez profonde , et comprendre assez de chairs pour qu'elle ne glisse point, ce qui ne peut s'exécuter qu'avec une aiguille simple , dont la courbure et la longueur fassent environ le tiers d'un cercle de trois pouces de diamètre.

D'un autre côté c'est une erreur de croire que les accidens qui surviennent aux amputations soient causés par la ligature du nerf : s'ils dépendaient de celle cause , ils se manifesteraient dans le

moment même que le nerf serait lié ; 11 ne se passerait pas trois ou quatre jours sans qu'ils se déclarassent , comme cela arrive ; d'ailleurs ces mêmes accidens accompagnent souvent les grandes plaies et les grandes opérations , dans lesquelles on n'a fait aucune ligature; en un mot, je puis assurer qu'une pratique de plus de cinquante ans m'a appris que la ligature du nerf n'est point la cause du tressaillement, des convulsions, du délire, des frissons et de la fièvre qui arrivent dans les premiers temps de i'amputalion.

En parlant du choix des moyens pour arrêter le sang j'ai observé que la ligature des vaisseaux causait de grandes douleurs , des mouveraens convulsifs , et quelquefois la convulsion du moignon , qui est souvent mortelle ; mais ce n'est point parce que le nerf est compris dans cette ligature que ces accidens arrivent, c'est par l'irritation des fibres musculaires el aponévrotiques que le fil étrangle. Aussi la fièvre , les vives douleurs , les mouvemens convulsifs, ne se déclarent-ils que le troisième ou le quatrième jour, temps auquel l'inflammation commence à se manifester. Dans cet état il semble que la nature soit indéterminée entre la suppuration et la gangrène. Si l'irritation ne passe pas certaines bornes, et si la force vitale se conserve dans le moignon , la nature triomphe , la suppuration s'établit, et tous ies accidens cessent; mais, si l'inflammation fait des progrès trop rapides par la violence de l'irritation , les mouveraens convulsifs et la gangrène terminent bientôt la vie du malade.^

J'ai remarqué , dans ma pratique , que , plus les malades sont forts et vigoureux lorsqu'on leur fait l'opération , plus ils sont exposés aux accidens dont nous parlons , parce que l'irritation causée par l'étranglement des chairs que la ligature embrasse est en proportion de la constitution vigoureuse des malades : or voilà pourquoi il meurt , dans les armées, tant de soldats de rampùtation qu'on leur a faite pour les blessures qu'ils ont reçues le jour d'une bataille ou dans un siège ; et voilà encore pourquoi les malades , qui sont déjà affaiblis par une longue maladie lorsqu'on leur fait l'opération , sont moinsi exposés aux accidens funestes que la ligature produit.

Ce que je dis doit servir de leçon aux jeunes chirurgiens qui sont dans les hôpitaux ; ils auront souvent occasion d'observer , comme moi, que l'étranglement des chairs par la ligature , soit qu'on y ait compris le nerf, soit qu'on l'ait évité , est la seule cause des accidens qni font périr les malades avant que la suppuration soit établie ; et que ces accidens sont d'autant plus violens et font des progrès d'autant plus rapides que le blessé a plus de force. Que, dans une blessure avec fracture , une esquille d'os pique constamment quelque partie tendineuse, aponévrotique ou ligamenteuse , la douleur, la fièvre, l'inflammation et les mouvemens convulsifs termineront bientôt la ¥ie du malade si on n'extrait pas le corps étranger : il en est de mémo

(le la ligature : les mêmes parties , violemmect serrées par le fil , souffrent une irritation qui donne lieu aux même accidens : c'est pourquoi j'ai enseigné qu'on doit préférer , autant qu'il est possible , la compression à la ligature pour arrêter le sang.

De l'Application de l'Appareil.

Lorsque l'on a fait toutes les ligatures , on applique le premier appareil, lequel a été rangé ou visité par l'opérateur même, qui doit être sûr qu'il ne manque rien de tout ce qui est nécessaire , ou de tout ce qui peut l'être : il a placé chaque pièce selon l'ordre de leur application afin de les trouver sous sa main , et ne point attendre qu'on les lui présente; à moins que ce ne soit quelqu'un d'intelligent, ou qui le soit plus que lui , comme il arrive quelquefois dans ces cas, comme dans toutes les autres opérations graves ; il faut que tout ce qui compose l'appareil puisse satisfaire non-seulement aux intentions générales que l'on doit avoir dans tout pansement , mais que l'on puisse trouver de quoi remédier aux accidens qui peuvent arriver, et qui embarrassent toujours beaucoup quand on ne les a point prévus.

On doit avoir surtout ce qui est nécessaire pour favoriser la ligature ou les autres moyens qu'on aurait pu employer pour arrêter l'hémorrhagie , et qui réussissent difficilement sans la compression : ainsi il est nécessaire d'avoir des petites compresses épaisses pour mettre sur les ligatures , sur les boutons de vitriol , ou sur les bourdonnets trempés dans les eaux styptiques. Ces compresses ont deux utilités : l'une est qu'elles séparent les fils de la ligature ou les bourdonnets de charpie d'avec le reste de l'appareil , afin de ne les point confondre , et l'autre , c'est que , l'élevant au-dessus du niveau des chairs, le bandage appuie plus fortement sur l'embouchure des vaisseaux coupés.

Lorsqu'il y a deux os au membre que l'on a coupé, la ligature, faite au cordon des vaisseaux qui passent entre deux, ne serait point soutenue par la compresse si celle-ci était large, car elle appuierait sur les deux os : c'est pourquoi il faut la faire étroite , et disposée de façon qu'elle puisse passer juste dans l'espace qui se trouve entre les deux os ; et , si l'on veut couvrir les fils de la ligature , on met sur la première compresse une autre plus large , qui puisse appuyer sur le bout des os , pourvu que la première remplisse l'espace qui se trouve entre les deux.

Par-dessus toutes ces compresses on met de la charpie brute dont on garnit tout le moignon ; on la soutient avec une compresse en huit doubles, dont les angles sont coupés en rond : celte compresse est un peu moins étendue que la surface du moignon ; le

îout est maintenu par deux bandelettes ou compresses longuettes de linge plié en trois, longues de quinze h dix-huit pouces, et larges de deux pouces et demi plus ou moins ; ce deux longuettes sont mises en croix ; l'une est pliée sous le jarret ; si c'est pour la jambe , elle passe sur le ro-oignon , et tinit au-dessus du genou ; l'autre commence sur un côté du genou , croise et traverse la première sur le milieu du moignon, et finit de l'autre.

Bien des chirurgiens se servent d'une troisième compresse plus longue que les deux premières , avec laquelle ils font une circonvolution autour du moignon pour embrasser les deux premières : je ne blâme point cette pratique , mais je ne me sers point de celte troisième compresse pour ne pas charger la partie , qui l'est déjà assez. Je crois pouvoir m'en passer d'autant mieux que le premier tour de la bande fait son office : la bande doit avoir un peu plus de deux pouces de large, et trois aunes et demie de long, plus ou moins, et roulée à un seul chef; le premier jet de la bande doit être obliquement placé, depuis le dessus de l'articulation du genou , en descendant vers l'extréraîté du moignon ^ où l'on la passe circulairement autour de l'appareil , en remontant et circulant vers le jarret; on fait trois ou quafre tours ; de là on passe la bande sur le genou , puis , en descendant , on la passe sur le moignon ; on remonte sur le genou par le côté opposé , d'où on repasse encore sur le moignon , et on continue d'employer ainsi Ip bande jusqu'à ce que le tout soit bien couvert ; mais il faut éviter, autant qu'on peut, de faire ce qu'on nomme des renversés : pour ceîa on est quelquefois obligé de faire un demi-circulaire au-dessous du genou afin de changer la direct ion de la bande, pour éviter de la passer sur les mêmes endroits. Lorsqu'on a bien couvert le moignon par cinq ou six contours en doloires , on emploie le reste de la bande à faire des circulaires autour du moignon , depuis le bord de l'endroit coupé en remontant : elle embrasse ainsi tous les autres jets de bande, et vient finir au-dessus du genou, où on l'attache avec une ou deux épingles.

Je n'approuve point l'emplâtre et les deux compresses cruciales , dont bien des gens se servent encore : elles sont très-difficiles à placer, très-incommodes à ôter quand on change d'appareil, et on ne peut les appliquer qu'elles ne fassent beaucoup de plis , qui blessent la partie , surtout lorsqu'elles ont été mouillées , parce qu'elles durcissent en séchant; enfin j'ai cru devoir les retrancher, parce qu'elles sont inutiles, et que l'appareil , tel que je viens de le décrire , est plus doux , puisque , s'il est bien appliqué , il ne forme aucun pli ni bourrelet capable de presser douloureusement le moignon. On observera que toute cette manœuvre doit se faire le moignon étant plié , parce qu'il serait impossible de le plier ensuite sans beaucoup de douleur.

Je crois qu'il serait Inutile de m'étendre davantage sur la manière d'appliquer le premier appareil : une description plus étendue serait trop minutieuse; il suffit de dire que cet appareil doit remplir trois intentions : la première , de favoriser, par une compression modérée, les moyens dont on s'est servi pour arrêter le sang; la seconde, de concourir à rapprocher les chairs par l'application des compresses et des contours de bande qui doivent tendre à la réunion ; la troisième , de contenir la charpie et les autres pièces de l'appareil , avec lesquelles on recouvre les chairs coupées.

§ VI

De la Manière de placer le Moignon.

Lorsque l'appareil est appliqué de la manière que je viens de décrire , il faut placer le corps et la tête du malade un peu élevés lorsque c'est la cuisse ou la jambe qu'on a coupée. J'ai vu des malades, dans une situation contraire , se plaindre de douleur de tête, que j'ai soulagée en leur mettant un oreiller de plus sous les épaules. Le moignon doit être placé mollement sur des oreillers de crin on de paille d'avoine , mais élevé le plus qu'il est possible, pourvu que le malade n'eu soit point incommodé. On laisse le tourniquet lorsque quelque ligature trop faible pourrait faire craindre l'hémorrhagie ; mais il doit être lâche, et sans causer la moindre compression. On fait en sorte que la partie coupée ne touche à quoi que ce soit , et que rien n'appuie sur elle : pour cela on se sert d'une espèce d'archet fait avec un ventre de tambour ou avec de l'osier , et dans lequel on place l'oreiller sur lequel est appuyé le moignon ; il faut aussi qu'il y ait beaucoup de place entre le moignon et le ventre de l'archet, soit pour pouvoir l'ôter facilement sans toucher la partie malade , soit pour placer des serviettes chaudes ou des fomentations, selon les différens cas.

On place auprès du malade une personne intelligente , dont les fonctions doivent être de tenir le moignon avec ses deux mains : l'une qui appuie sur l'appareil qui couvre le moignon pendant que l'autre appuie sur le genou , de sorte que , étant diamétralement opposées , elles fortifient la compression que le bandage fait sur l'orifice des vaisseaux coupés ; mais il faut que celui qu'on charge de cette fonction soit au fait ; car il n'est pas moins dangereux de presser trop que de ne pas presser suffisamment : j'ai vu en effet quelquefois des mains maladroites causer beaucoup de douleur et l'inflammation en appi^yant trop fort sur le moignon, et d'autres qui laissaient échapper le sang en n'appuyant pas assez.