VIL

De la Manière de conduire le Malade Jusqu'à parfaite gne'rison.

Après avoir bien placé le malade , il faut pourvoir à différentes choses : on doit commencer par le tranquilliser sur son état en lui donnant les espérances les plus flatteuses : c'est le calmant le plus efficace qu'on puisse lui procurer ; on prescrit ensuite le régime qui lui convient ; on le saigne une ou deux heures après l'opération ; il n'est pas inutile de lui annoncer cette saignée sans visiter le moignon: il pourrait soupçonner quelque chose de fâcheux si on n'avait pas soin de le prévenir.

Les saignées doivent être plus ou moins répétées, suivant l'état plus ou moins vigoureux et pléthorique du malade, et suivant qu'il a perdu plus ou moins de sang dans l'opération : en général elles doivent être nombreuses lorsque le membre qu'on a amputé est considérable , comme la cuisse; lorsque le malade est dans toute sa vigueur, comme le jour ou le lendemain d'ime bataille , et lorsqu'on a fait la ligature des vaisseaux; toutes ces circonstances réunies doivent faire craindre l'irritation la plus vive", qui aurait les suites funestes dont nous avons parlé si on ne les prévenait pas en affaiblissant le malade, et en le calmant par les potions anodines , et plus oa moins narcotiques suivant les cas.

Toutes les saignées doivent être faites avant la levée du premier appareil, qui ne doit avoir lieu que quarante-huit heures après l'opération , à moins que quelque accident ne nous oblige à le lever plus tôt ; souvent même on n'en lève qu'une partie , dans la crainte de renouveler l'hémorrhagie , surtout lorsque le moignon est sec, et qu'il ne suppure point , ou lorsque le sang n'a pas été bien arrêté ; c'est surtout dans ce cas qu'il faut que le tourniquet soit placé , et prêt à être serré au besoin , avant de lever les bandes et les compresses , ce que l'on doit faire le plus légèrement qu'il est possible et sans secousse ; lorsqu'on arrive aux parties de l'appareil qui touchent immédiatement les chairs , on observe de ne lever que ce qui se sépare aisément ; on laisse tout ce qui est adhérent , pour ne point causer de douleur, et pour ne point donner lieu à l'hémorrhagie , qui arriverait indubitablement pour peu qu'on forçât ce qui résiste à la séparation ; il vaut mieux attendre que la suppuration le sépare , et, pour la hâter, on garnira des plumasseaux de digestif, et on les appliquera sur ce qui reste de l'appareil avec beaucoup de douceur et de légèreté.

Les compresses longuettes que l'on emploie dans le second appareil ne doivent pas être si épaisses que celles dont on s'est servi au premier; les bandes seront aussi moins longues; on les serrera moins, parce qu'il ne s'agit plus de comprimer les petits vaisseaux ; mais il

«38 TRAITE DES jMALADIES CHIRURGICALES.

faut cependant que les gros le soient ; on satisfait à ces deux indications, qui semblent contradictoires , en donnant un peu plus d'épaisseur aux petites compresses que l'on met sur les ligatures des gros Taisseaux, et en passant sur ces compresses les jets de bande, qui vont du genou au moignon et du moignon au genou ; les contours circulaires doivent être moins serrés que ceux, que l'on fait au premier appareil , parce que le moignon se gonfle toujours , et que , si les circulaires étaient serrés, ils intercepteraient la circulation dans les petits vaisseaux, et occasioneraient une inflammation et peutêtre la gangrène.

Ce gonflement du moignon est inévitable ; il est même d'un bon présage lorsqu'il est mollet, sans douleur, et que la couleur de la peau n'est point changée ; si l'on mouille quelquefois les compresses , elles bandes avec le vin ou avec l'eau chaude animée d'un peu d'eau-de-vie , c'est moins pour réprimer ce petit gonflement que pour que l'appareil s'ajuste uniment, et ne fasse aucun pli sur la partie; j'ai vu souvent l'inégalité des bandes et des compresses causer des douleurs suivies d'inflammation et d'abcès: on aperçoit ces défauts de l'appareil par les vestiges qu'il laisse sur la partie.

Quand le gonflement du moignon est médiocre , et tel que je viens de le dire, que le malade ne souffre pas, que le pouls est un peu élevé, mais mollet , que le malade n'est point agité , qu'il n'a point le visage ni les yeux rouges, que la peau n'est point sèche, qu'au contraire elle est un peu humide , c'est un signe que la suppuration s'établit, et l'on ne manque pas de s'en apercevoir à la levée du troisième ou quatrième appareil: alors les plumasseaux sont un peu humectés d'une humeur blanche , qui régne même sur toute la surface de la plaie, et que l'on voit augmenter à chaque pansement.

On ne doit encore panser le blessé qu'une fois par jour, et ce pansement doit se faire avec promptitude pour ne point exposer trop long-temps la plaie à l'air : on ne doit poiiit surtout l'essuyer , pour ne point irriter les chairs, qui sont si sensibles dans ces premiers temps ; car, si on s'occupe indiscrètement à enlever, avec un linge ou de la charpie , toute l'humidité dont elles sont couvertes, on agace les extrémités des nerfs coupés : on augmente la phlogose et l'inflammation, qui, devenant plus considérable, occasionc une fièvre plus forte qu'elle n'aurait été. Cette fièvre peut détourner la suppuration ; elle la tarit même quelquefois , ce qui, est suivi de ce qu'on nomme reflux des matières purulentes; d'autres fois la gangrène s'empare de la plaie , ou , si le malade a le bonheur d'éviter ces inconvéniens , il arrive au moins une suppuration orageuse qui le met en danger.

Je viens de dire qu'il convient de mouiller quelquefois les compresses et les bandes avec le vin chaud ; mais , si , malgré celle sage conduite, le moignon se gonfle, s'il devient rouge, luisant et dour loureux , il faut faire une Ibrte décoction d'herbes émollientes dans.

AMPiriATlOiV DES MEMBRES. 83»

Veau , en imbiber les bandes et les compresses ; ou les mouille plusieurs fois avec cette décoction pendant le jour et pendant la nuit ; car il faut constamment tenir la partie chaude et humide : si le mal augmente , on applique des cataplasmes faits avec cette même décoction , la pulpe des herbes bien passée au tamis ; à quoi on ajoute au moins un tiers de farine de graine de lin ; on a recours en même temps aux saignées et aux tisanes de plantes nitreuses , aux sirops et aux apozèmes , auxquels on ajoute quelquefois la poudre tempérante de Sthal , ou du nitre purifié, qu'on met aussi dans la tisane ordinaire; si le ventre est serré ^ on le tient libre par les lavemens d'eau simple ou d'eau de casse bouillie , dans laquelle on ajoute le cristal rain*éral ; il en faut cependant user sagement , car la trop grande liberté du ventre n'est pas moins à craindre que la constipation , surtout ayant que la suppuration soit bien établie.

On n'est pas long-temps à s'apercevoir du succès de ces remèdes par la diminution de la fièvre, de la douleur, et principalement par l'humidité des plumasseaux, par la mollesse du moignon , par la disparition de la rougeur et du luisant de la peau ; signes qui annoncent une suppuration prochaine.

Cette suppuration , ainsi préparée par tous les secours que je viens de proposer, est toujours louable ; elle détache entièrement le reste de l'appareil , elle devient peu à peu blanche et égale ; alors il ne s'agit que de continuer à panser avec douceur et promptitude ; mais , comme la suppuration devient abondante , il faut panser deux fois par jour : je me donne bien de garde d'imiter ceux qui essuient à chaque pansement le pus qui couvre la surface des chairs ulcérées ; ma méthode est d'appliqu-er les plumasseaux, et de n'essuyer la peau des environs qu'après avoir entièrement couvert la plaie.

Au lieu d'emplâtre en croix , dont on se sert ordinairement pour retenir les plumasseaux , je me sers d'une bandelette empîastique de diapalme , de Nuremberg ou autres ; cette bande sera moins large que la plaie , mais cependant assez longue pour que , après avoir traversé le moignon , ses deux bouts puissent couvrir, Tun le condile externe, l'autre le condiîe interne du fémur, et se joindre ou se croiser même au-dessus du genou. Cette bande sert à retenir tout l'appareil , ce que la main d'un aide ne ferait pas avec autant d'exactitude , de sûreté et de légèreté. L'appareil , ainsi maintenu , donne toute la facilité d'appliquer le bandage sans que l'aide fasse aucune manœuvre ; au lieu que , lorsque l'appareil est tenu en situation par l'aide , celui-ci est obligé de changer de main, ou de lever tantôt un doigt , tantôt un autre , à chaque pièce d'appareil que l'opérateur veut placer, et à chaque tour qu'il fait faire à sa bande. Il est aisé de s'apercevoir que tous ces mouvemens ne se font pas sans causer beaucoup de douleur, que l'on évite en se

servant de la bandelette emplastlque. D'ailleurs les deux extrémités de la bandelette , passées l'une sur l'autre au-dessus du genou , se collent ensemble , et retiennent les plumasseaux fixés sur la plaie , au lieu que , s'ils étaient soutenus par les doigts d'un aide, ils changeraient de place, et frotteraient douloureusement les chairs.

Enfin cette méthode convient parfaitement lorsque , après la suppuration établie , les ligatures ne sont pas encore séparées : on sait que la plaie exige un bandage lâche , au lieu que l'endroit de la ligature qui n'est pas tombé doit être beaucoup plus comprimé. Pour satisfaire à ces deux intentions on met sur la ligature une compresse de l'étendue convenable , mais fort épaisse ; on la retient à sa place avec les bandelettes d'emplâtre : par ce moyen on évite la chute prématurée de la ligature, et par conséquent l'hémorrhagie ; le reste de la plaie ne souffre point de cette compression : on peut la panser avec toute la légèreté qui convient. Au moyen de cette longuette , qu'on peut laisser plusieurs jours, on peut lever tout le reste de l'appareil, et panser le blessé sans craindre l'hémorrhagie; en un mot, je ne saurais trop insister sur l'utilité de cette bandelette; je l'ai souvent mise en usage au pi'emier appareil pour maintenir la compresse qui s'applique ^ur la ligature, et cela dans les cas où le moignon douloureux et menaçant de gangrène ne permettait pas de serrer le bandage , et je m'en suis trèsbien trouvé dans la suite des pansemens , comme on le verra par les remarques suivantes.

En suivant la méthode ordinaire dans les pansemens , c'est-à-dire en me servant d'emplâtres et de compresses taillées en croix de Malte , je me suis aperçu que la fièvre, qui doit diminuer par gradation lorsque la suppuration est établie , se soutenait au contraire , et que les blessés ne dormaient pas tranquillement. Après avoir réfléchi sur ce fait , et sur ce qui en pouvait être la cause , j'ai reconnu que je devais l'attribuer à l'usage des cruciales, soit parce qu'elles blessent les parties voisines par leur dureté , ou par l'irrégularité de leurs plis , comme je l'ai dit ci-dessus , soit parce qu'elles s'onissenl et se collent les unes aux autres, et forment, avec le reste de l'appareil , une espèce d'enveloppe ou de calotte que le pus ne saurait percer pour arriver à l'extérieur : aussi , toutes les fois qu'on lève ces compresses réunies , trouve-t-on , dans le fond de l'espèce de vase qu'elles forment , plus d'une palette de pus : or ce pus , séjournant ainsi d'un pansement à l'autre, et s' altérant, agit sur la plaie comme lorsqu'il séjourne dans des sinus que l'on diffère d'ouvrir. Tout le monde sait qu'il agace les chairs , et qu'il reflue quelquefois dans la masse du sang; d'où il résulte plusieurs accidens trèsdangereux. Dans le cas dont je parle les blessés sont tranquilles immédiatement après le pansement, et même pendant quelques

heures; mais ensuite leur pouls s'élève peu à peu; Us sentent de la chaleur au moignon , puis de la douleur ; la fièvre et les inquiétudes augmentent ; il passent de mauvaises nuits : comme tous les accidens diminuent , et qu'ils disparaissent même entièrement l'instant après que les malades ont été pansés, il y a lieu de croire qu'ils n'ont pour cause que le pus retenu ; ceux qui n'y font pas attention combattent le mal avec des apozèmes purgatifs et avec des fébrifuges, mais sans succès; tandis qu'il suffit d'éviter le séjour du pus en pansant plus fréquemment, ou, ce qui vaut encore mieux, en disposant l'appareil de manière que le pus puisse s'écouler à mesure qu'il se forme, ainsi que je viens de le prescrire.

Quoique la suppuration soit abondante et bien conditionnée , que le moignon soit dégonflé et devenu mollet, que le malade soit tranquille et sans fièvre, et que, dans cet état , tout annonce la guérison, on voit cependant quelquefois que, sans des causes manifestes, il survient des démangeaisons àla peau delà circonférence du moignon, qui devient rouge. et douloureux, et que, peu après , les chairs de la plaie deviennent molles, tendres, sanieuses, et s'élèvent. Cet état dépend souvent de l'abus qu'on fait des topiques dont on se sert dans les pansemens.

J'ai vu commettre de grandes fautes aux jeunes praticiens concernant l'usage des topiques suppuratifs , qu'ils suppriment quelquefois trop tôt , et dont ils font d'autres fois usage si long-temps que les chairs croissent trop , et deviennent baveuses ou fongueuses. Comme cie que j'ai à dire sur ce sujet ne regarde pas seulement les amputations , mais les plaies qui suppurent , et tous les ulcères qu'on veut conduire à guérison par une bonne cicatrice , j'ai cru que , pour l'instruction des jeunes chirurgiens, il convenait de donner quelques règles générales sur cette matière, qui n'est pas des moins importantes.

On ne doit quitter les suppuratifs que lorsque le moignon est entièrement dégonflé , et que les chairs sont grenues ; on ne les quitte même que par degrés , en se servant d'abord du baume d'Arceus ou du mondificatif d'Ache : je prends ordinairement parties égales de ce baume et d'huile d'hypericum, que je fais fondre ensemble aubainmarie dans un vaisseau de verre ; puis je prends un magdaléon d'emplâtre divin , avec lequel je fais remuer et mêler ensemble le baume et l'huile ; ce qui se fond de l'emplâtre donne autour une couleur brune , mais qui devient d'un beau vert. Comme c'est le vertde-gris qui fait ce changement , que c'est lui qui rend l'onguent mondifiant, on met plus ou moins d'emplâtre, selon que l'on veut plus ou moins mondifier. J'ai, par l'usage de cet onguent, évité les excroissances et conduit des amputations de jambes et de cuisses à parfaite guérison sans m'être servi de pierre infernale ni d'aucun consomptif ; mais il faut s'y prendre de bonne heure, carie mondificatif

que je propose peut bien s'opposera l'accroissement des chairs? mais il n'est pas assez fort pour les consommer lorsque l'on a négligé de prévenir leur accroissement extraordinaire ; le temps d'en commencer l'usage est lorsqu'il n'y a plus de douleur, que le moignon est sans rougeur et sans tension , en un mot lorsque le dégorgement du voisinage est parfait.

Dans cet état il y en a qui appliquent la charpie sèche ; mais j'ai éprouvé qu'elle réprime trop brusquement la suppuration , et j'ai vu succéder à cette pratique la rougeur, la douleur, la fièvre et le reflux des matières purulentes. La charpie sèche a encore un défaut, qui est de s'attacher à la circonférence de la plaie , et d'y retenir le pus , comme ferait l'appareil avec les cruciales que nous avons blâmées ci-dessus.

Mais je ne préfends pas dire que la charpie sèche soit toujours nuisible ; je la crois au contraire très-utile lorsque la suppuration est considérablement diminuée, et que les chairs grenues paraissent devenir mollasses et blanchâtres. Lorsque je m'en sers dans ce cas , je garnis les plumasseaux du même mondificatif dont j'ai parlé ; et je les applique de manière que le côté de la charpie sèche soit sur la plaie, et celui de l'onguent en dehors : cette manière de panser a cet avantage que la charpie ne s'imbibe pas d'une grande quantité de pus; la plaie est moins sèche , au lieu que , lorsque les plumasseaux ne sont point garnis d'onguent , le pus les traverse , s'insinue dans le reste de l'appareil , et la charpie s'attache aux bords de la plaie , d'où l'on ne peut l'enlever sans faire saigner les chairs , ou déchirer la cicatrice commencée.

Dans l'usage des moyens dont je viens de parler l'intention doit être de prévenir l'accroissement excessif des chairs ; mais , si , malgré ces moyens , ou pour les avoir négligés , elles s'élèvent trop, il faut les réprimer ; le choix des consomptifs qu'on emploie dans cette vue n'est point indifférent : s'ils sont trop faibles , ils opèrent lentement, et détruisent peu de chairs à la fois , de sorte qu'elles ont le temps de se reproduire d'un pansement à l'autre ; et , s'ils son! trop forts , ils causent des accidens dont les suites peuvent être fâcheuses ; car ils peuvent causer la mort s'ils sont arsenicaux , ou donner le flux de bouche s'ils sont mercuriaux , comme je l'ai vu arriver plusieurs fois.

La pierre infernale est le consomptif qui convient le mieux : on la met en usage lorsqu'on s'aperçoit que les chairs , de grenues , fermes est rouges qu'elles étaient , deviennent lisses , molles , pâles, et presque insensibles. Pour retirer de cette pierre tout le fruit qu'on peut désirer il faut qu'elle soit faite avec l'argent , et non avec le cuivre ; il faut qu'elle soit bien sèche, afin qu'il ne s'en fonde pas trop à chaque application ; mais les chairs qu'on doit toucher doivent être un peu humides , sans quoi la pierre ne ferait aucune impression

sur elles : si les chairs sont extrêmement élevées , molles et insensibles , on doit, avant de les toucher avec la pierre , les essuyer un peu fortement au point de les faire saigner. L'irritation qu'on excite par ce moyen dans les chairs fait que la pierre les entame plus profondément, et qu'elle produit une escharre plus épaisse ; mais il ne faut pas répéter souvent des applications aussi fortes , parce que la plaie deviendrait bien douloureuse , et s'enflammerait à la fin ; au contraire, lorsque les chairs sont peu élevées, et que la cicatrice fait des progrés , il faut toucher la circonférence de la plaie si légèrement que la pierrp produise plutôt l'effet d'un dessicatif que d'un consoraptif ; enfin, pour terminer ce que j'avais à dire sur les pansemens , je rapporterai deux observations qui prouvent combien il est dangereux de ne pas prendre toutes les précautions requises pour que la pierre infernale ne s'échappe pas des doigts ou du porte-pierre , et qu'elle ne tombe pas dans quelque cavité d'où il serait difficile de la retirer.

Pai va un morceau de pierre infernale s'échapper dans le gosier en toucliant un ulcère aux amygdales ; le malade fut obligé de l'avaler. Cet accident devint mortel, quoiqu'on eût fait vomir le malade, et qu'il la rejetât; mais sans doute qu'il s'en fondit une partie pendant le temps qu'il la garda : il vécut pendant quelque temps, mais avec des maux d'estoniac, des nausées, des voniissemens, des tranchées, des dévolemens et des dysenteries fréquentes, lesquelles, se succédant dans des temps plus ou moins éloignés, lui causèrent une maigreur et une exténuation universelles qui le conduisirent au tombeau.

J'ai été appelé en consultation pour voif un homme à qui on avait fait l'opération de l'empième pour un épanchement de sang à l'occasion d'un coup d'épée. L'opération avait parfaitement réussi jusqu'au quinzième jour de l'opération; il ne sortit presque plus de matière ce jour-là; et, une heure après avoir été pansé, le malade fut pris d'une toux sèche et presque continuelle, avec douleur et chaleur dans la poitrine , la fièvre, et une agitation si grande que l'on appela le chirurgien, qui , sachant que ces accidens étaient causés par un morceau de pierre qu'il avait laissé échapper dans la poitrine, eut recours à moi pour y remédier. Nous visitâmes le malade , qui étouffait : l'appareil étant levé, il sortit plus d'un demi-setier de matière lymphatique brune et inégalement colorée par la pierre. Cette évacuation ne soulagea pas beaucoup le malade, parce qu'il restait encore beaucoup de pierre qui n'avait pas eu le temps de se fondre. Je fis injecter de l'eau tiède dans la poitrine , et placer le malade convenablement pour favoriser la sortie du corps étranger. Cette tentative n'ayant pas réussi , je fis remplir la seringue ; j'introduisis le tuyau dans la poitrine; et à côté j'y glissai mon doigt indicateur; puis, poussant le piston de la seringue avec force, et retirant mon doigt à propos, l'injection et le reste de la pierre sortirent. On pansa le malade à l'ordinaire; ses accidens diminuèrent peu à peu ; ils cessèrent entièrement ; la plaie reprit son train ordinaire , et fut promptement cicatrisée.

ARTICLE III

REMARQUES SUR LES AMPUTATIONS DONT JE N'AI PAS ENCORE PARLÉ , ET PARTICULIÈREMENT SUR CELLE QUE L'ON FAIT AUX ARTICULATIONS.

Ce que j'ai dit de l'amputation de la jambe renferme des préceptes dont on peut faire usage dans l'amputation des autres membres ; mais , comme les jeunes chirurgiens pourraient ne pas donner à ces préceptes toutes les extensions dont ils sont susceptibles, je donnerai quelques remarques que la pratique m'a donné occasion de faire , surtout sur les amputations dans les articulations.

Il est rare que l'on coupe la jambe dans son articulation avec le fémur : cette opération. peut cependant avoir lieu dans certains cas ; je l'ai vu pratiquer parce qu'on n'avait pas les instrumens convenables pour faire l'amputation autrement : la nécessité n'a point de loi.

Lorsqu'un boulet de canon , un éclat de bombe , une pierre , ou autre corps, lancé avec impétuosité, aura blessé et emporté la jambe trop près du genou , il est impossible de faire l'opération dans le lieu qu'on appelle d'élection : alors il faut couper la cuisse plus ou moins proche du genou ; mais , quoiqu'on soit muni des instrumens convenables , on est obligé de couper dans l'articulation lorsque le malade ou la famille ne veulent point qu'on ampnte la cuisse : de pareilles considérations nous obligent quelquefois d'enfreindre ainsi les règles de l'art.

Si la gangrène est la cause qui détermine à emporter un membre , et qu'elle soit étendue et bornée au-delà du lieu où l'on coupe ordinairement la jambe, on doit faire l'amputation dans l'article , surtout lorsque les chairs vives se séparent de ce qui est mort dans l'endroit où l'on doit fairç l'incision des tégumens : cet endroit est marqué par un cercle rouge à la peau ; la suppuration y est déjà établie , ce qui est un avantage dont il faut profiter ; car, si l'on coupait au-dessus , la nature serait obligée de faire de nouveaux efforts pour déterminer une nouvelle suppuration , qui ne s'établirait peut-être pas aussi heureusement que la première.

Il y a des enfans , et même des adultes , qui sont si exténués par leur maladie que l'on peut , sans rien craindre , leur couper la jambe dans l'articulation.

C'est ce que j'ai vu sur un jeune garçon qui avait les deux os de la jambe exoslosés et cariés dans toute leur étendue : comme cette maladie durait depuis trois ou quatre ans, et que l'on avait fait, en différens temps, un grand nombre d'opérations aux fistules qui s'étaient formées de tout côté, qu'enfin une fièvre lente l'avait miné au point qu'il n'avait que la peau et les os, on hn coupa la jambe dans l'articulation avec beaucoup de facilité. Le malade, qui n'avait pas dormi depuis plus de deux mois, eut une nuit très-bonne, et continua d'être tranquille jusqu'à la fin de sa guérison, qui

anrail été prompte si l'on avait emporté la rotule : on crut bien faire en la laissant, parce qu'elle était saine; elle incommoda beaucoup dans les pansemens , de sorte qu^in délibéra plus d'une fois si l'on l'emporterait, ce qu'on ne fit pas : cette faute, si c'en est une, me fit penser que, dans cette opération , il faut emporter la rotule , qui, étant continuellement tirée en haut par les muscles extenseurs de la jambe, et n'étant plus retenue en bas par son ligament, est toujours tremblante toutes les fois qu'elle cesse d'être soutenue par l'appareil.

Il est encore nécessaire d'emporter les deux cartilages semi-lunaires en coupant les ligamens qui les retiennent; car, comme ils ne sont attachés que par ces ligamens , ils seraient flottans sur les condiles; ils nuiraient au pansement; ils retiendraient iepus, et rendraient même la suppuration et plus longue et plus abondante.

Nous avons dit en général qu'on doit conserver des chairs le plus qu'on peut dans les amputations ; nous avons enseigné les moyens d'en conserver beaucoup par les dilférentes manières de les couper que nous avons indiquées ci-dessus ; il n'est pas moins nécessaire de les conserver dans l'amputation dont il s'agit, parce que la surface de l'os qu'il faut couvrir est très-considérable.

On coupera, avec un bistouri courbe, les tégumens circulairement vis-à-vis la partie inférieure de la rotule ; on retirera la peau vers le haut jusqu'à sa partie supérieure , et alors on coupera les muscles extenseurs jusque dans la capsule ligamenteuse ; on pliera le genou ; on coupera les muscles et les ligamens des parties latérales ; et , lorsque le ligament croisé elles deux latéraux seront coupés, la jambe tenant encore au cordon des vaisseaux et aux muscles jumeaux, on tournera le tranchant du bistouri vers le bas , entre ces muscles et le solaire ; on coupera les jumeaux en lambeau, observant de ne point couper les vaisseaux trop courts, et on fera en sorte que le lambeau soit assez grand pour recouvrir entièrement les condiles.

En opérant de cette manière il y aura peu de chairs d'exposées à l'air, et par conséquent peu de suppuration et une réunion plus prompte; ajoutez encore qu'il ne sera pas nécessaire de lier les vaisseaux , parce que, en renversant le lambeau pour couvrir exactement les condiles, le cordon des gros vaisseaux qui est renfermé dans ce lambeau se trouvera replié sur lui-même dans l'espace qui se trouve entre les deux condiles , et il sera assujetti et comprimé par les compresses et le bandage ordinaire , qui contiendra tout l'appareil. La compression doit être exacte sans être faible, parce que l'hémorrhagie ne serait point arrêtée; ni trop forte , parce qu'elle causerait la gangrène : c'est pour cela que j'ai conseillé ailleurs de garnir de bonnes compresses les endroits où passent les vaisseaux.

Le lambeau ainsi renversé et assujetti par le bandage empêchera la trop grande rétraction des muscles que l'on a coupés ; ce qui est un très-grand avantage , comme on le verra dans les remarques que nous ferons ci-après sur les amputations du poignet, de l'avant-bras et autres; mais, malgré ce que je viens dédire, l'amputation audessus du genou est préférable.

Si l'on veut couper le poignet dans son articulation avec le radius et le cubitus , il faut d'abord couper les tégumens et le pannicule graisseux, un bon travers de doigt plus bas que la jointure ; puis on les retire en haut jusque vis-à-vis de l'articulation dans laquelle on doit couper. Après l'amputation , on rabaisse les tégumens, et on les rapproche pour couvrir les os autant qu'il est possible ; ce qui produit presque le même effet que le lambeau dont j'ai parlé dans l'amputation de la jambe à l'articulation ; cependant , comme il n'est pas toujours possible de comprimer les vaisseaux avec autant de facilité, on est obligé à faire des ligatures; cependant je suis persuadé que l'on pourrait réussir , par la seule compression , en profitant de la cavité que forment les chairs quand elles ont été coupées comme je viens de le dire ; car , en tamponnant les vaisseaux avec des bourdonnets bien placés, remplissant le reste avec de la charpie, et contenant le tout avec des compresses et un bandage convenable, je crois qu'on parviendrait à arrêter le sang.

La pratique nous apprend qu'il survient quelquefois des inflammations , des suppurations , et des abcès au moignon ; mais , outre les causes ordinaires et générales , qui peuvent les produire indifféremment dans toutes les amputations , il y en a une particulière qui rend les abcès plus ordinaires aux amputations de l'articulation , et même à celles de l'avant-bras, quoiqu'on le coupe au-dessus du poignet. Pour être au fait de cette cause , et ne la point confondre avec d'autres , et pour la pouvoir prévenir , je rapporterai ici quelques faits qui m'ont donné occasion de la remarquer.

Un jenne tiomnie eut la main entièrement écrasée sous une grosse pierre de taille d'une pesanteur énorme •. il resta quelques momens ayant la main sous la pierre; on la trouva aplatie et déchirée an point que, malgré tous les secours , on ne put y rappeler la circulation ; elle tomba en gangrène. On la coupa dans l'articulation : vingt-quatre heures après, il survint un gonflement indammatoire très-douloureux dans tout l'avant-bras; on appliqua des topiques convenables; on saigna copieusement; on mit tout en usage pour éviter la gangrène et la suppuration. La gangrène ne survint point; mais on ne put éviter deux abcès, dont l'un se forma dans la partie interne de l'avant-bras, sons la membrane aponévrotique : c'était le plus considérable, et celui qui se manifesta le premier; l'autre, formé à la partie externe, ne parut que deux ou trois jours après que le premier se fut vidé de lui-même par le bout du moignon. On ne soupçonna l'existence du second que parce que le malade ne fut point soulagé après la copieuse évacuation du premier, et que d'ailleurs la partie externe du moignon était dure, brûlante et fort

«lonlotireiise : on délibéra si on passerait une sonde creuse dans le premier pour faire une incision jusqu'au fond du foyer de l'ahcès; on remit l'opéralion au lendemain, continuant les cataplasmes; la nuit le second abcès s'ouvrit de la même manière que le premier, et le malade eut un soulagement complet; les deux abcès se vidèrent l'un et l'autre sans incision, et le malade guérit sans qu'il survînt aucxm autre accident.

On pourrait attribuer ces abcès aux vives douleurs que le malade avait souffertes; mais ne peut-on pas les attribuer aussi à la rétraction des tendons coupés, qui, n'étant pas retenus à leur insertion, se sont retirés en haut par l'action du corps charnu? car cette rétraction fait qu'une partie de leur lig^ament annulaire et de leur gaine reste vide ; et alors on ne peut pas douter que la synovie et tout autre fluide qui s'épanche ne doivent remplir ces vides , y séjourner , et causer de la douleur , de l'inflammation , la suppuration et des abcès.

Quand les gaines ni les llgamens annulaires ne formeraient pas ces vides , les aponévroses qui servent de membrane commune aux muscles de l'avant-bras sont bien capables de produire presque la même chose ; il est pourtant vrai que le vide des gaines est bien plus grand que celui des membranes aponévrotiques; les tendons, n'ayant aucune adhérence avec les ligamens et les gaines , doivent, en se retirant , laisser un vide plus considérable que celui que laissent ceux qui se retirent sous les membranes aponévrotiques , parce que ceux-ci sont attachés à ces membranes par un tissu cellulaire , et que les autres sont libres.

J'ai observé les mêmes accidens presque toutes les fois que j'ai amputé ou vu amputer l'avant-bras à ceux à qui une grenade ou un fusil , crevés dans la main , avaient emporté ou plutôt arraché la main entière ou la plus grande partie : dans ceux-ci, lorsqu'on coupe l'avant-bras , le moignon devient quelquefois une fourmilière d'abcès , surtout lorsqu'on laisse le moignon trop long : ce n'est pas seulement parce que les tendons se retirent ; car souvent la partie est arrachée de manière que les tendons ne sont point coupés ; ils ont suivi ou toute la main ou les doigts auxquels ils sont attachés ; les éclats de l'instrument qui crève , au lieu de couper ces tendons , les emportent avec la partie du membre auquel ces tendons étaient insérés ; et , comme ils résistent à leur rupture , la force avec laquelle Ils sont arrachés , et celle par laquelle ils résistent, fait qu'ils abandonnent le corps charnu des muscles qui les produisent : les tendons, ainsi arrachés , laissent plusieurs vides dans tout l'avant-bras ; et chaque vide devient par la suite le siège d'un abcès , qui s'ouvre ou se vide de lui-même , comme on a vu ci-dessus, ou qu'on est obiigé d'ouvrir lorsque le pus ne peut s'évacuer du côté du moignon. Il arrive aussi quelquefois que les tendons ne se séparent pas dans toute l'étendue du corps charnu : alors ces vides ou espèces de sinus ne

sont pas si profonds : d'autres fois il y en a qui ne se détachent point du corps muscuieux , mais qui se cassent près de la pièce emportée , ou qui s'en détachent à leur insertion ; et ceux-là sont pendans au dehors de la plaie ; d'autres fols aussi la main et les doigts arrachés ne sont pas entièrement séparés , et tiennent encore par quelque portion de peau ou de tendons : dans ces cas il arrive quelquetbis que les accidens sont plus considérables , parce que les ruptures sont incomplètes , et que les divulsions sont plus grandes , ce que l'expérience fait voir aussi dans bien d'autres circonstances.

C'est pour éviter ces accidens que , dans l'amputation de l'avantbras , je coupe dans le corps charnu , comprenant, dans les cas d'arrachement , la plus grande partie de l'étendue qui a souffert. En suivant cette méthode non-seulement on prévient les accidens susdits, mais on évite encore de couper dans le lieu où l'avant-bras est le plus tendineux , et où il est très-diflîcile de couper d'un seul trait tout ce qu'il faut. Ceux qui ont fait cette opération dans le lieu dont je parle ont éprouvé ce que je dis , et ils eu connaissent la cause.

Les brides que l'on néglige de couper contribuent encore à produire ces dépôts. Il y a de ces brides qui sont formées par les membranes aponévrotiques, et d'autres par les gaines et les ligamens annulaires; c'est aussi pour cela que je ne fais pas l'amputation des doigts , que je ne coupe la gaine ou les ligamens au-dessus de l'endroit où les tendons peuvent se retirer , afin que la synovie , ou toute autre liqueur, puissent s'écouler.

Il y a encore une circonstance remarquable qu'il ne faut pas oul)lier dans l'amputation des doigts : on sait que l'articulation de leur phalange avec l'os du métacarpe n'est pas vis-à-vis l'angle qui forme la séparation des doigts ; il y a au moins huit lignes de distance de l'un à l'autre : on est obligé de couper des chairs à droite et à gauche dans les doigts du milieu , jusqu'à ce que l'on soit vis-à-vis la première phalange : alors on tourne le tranchant du bistouri du côté de l'articulation pour rencontrer l'entre-deux des os et achever l'amputation. Il y a deux choses à observer dans les deux premières incisions qu'on fait : 1° il s'agit de conserver , à droite et à gauche, le plus qu'il est possible des chairs , que l'on coupe fort proche du doigt que l'on doit emporter , parce que, après l'amputation, ces deux parties de chairs, étant rapprochées , font l'office de lambeau , et recouvrent la tète de l'os du métacarpe , qui, sans cela, serait long-temps découvert, et par conséquent en risque de s'exfolier, ce qui retarderait la guérison; 2° en foisant la seconde incision pour séparer la base des doigts il ne faut point couper au-delà de la jointure , parce qu'on risquerait d'ouvrir l'arceau que forment les artères radiale et cubitale dans la paume de la main. On peut savoir combien il est difficile d'arrêter cette hémorrhagie , puisque l'on a été obligé de faire une incision ilans la paume de la main pour découvrir l'ouverture du vaisseau ,

ANÈVRISME. 849

et y appliquer le remède et l'appareil convenables. Il est vrai que l'on coupe toujours d'autres vaisseaux , mais ils ne sont que des rameaux dont on arrête le sang- avec facilité ; les doigts voisins maintiennent le tout avec l'appareil, qui, par une pression égale et modérée , affronte les chairs , arrête le sang, et procure la réunion.