CHAPITRE XI

L'articulation de l'os de la cuisse avec les os des hanches se fait par genou. La tête du fémur est très-grosse, et la cavité de l'ischion fort profonde. Elles sont l'une et l'autre revêtues d'un cartilage poli , excepté cependant aux endroits où il n'y a point de frottement, c'est-à-dire aux attaches d'un ligament qui se trouve dans l'intérieur de l'article, et qui s'insère à la tête du fémur, un peu au-dessous du milieu , et prend origine de la partie excentrale et inférieure de la cavité cotyloïde, où se trouve un enfoncement pour loger les glandes synoviales. Des rebords cartilagineux s'élèvent à la circonférence de la boîte de l'ischion , où s'attache aussi un ligament capsulaii'e très-fort, qui se termine au col du fémur. La cavité cotyloïde est plus profonde en haut et en arrière qu'en bas et en devant. Elle a , par sa partie inférieure , une échancrure fermée par un ligament sous lequel passent les vaisseaux qui portent la nourriture au ligament intérieur connu sous le nom de ligament rond , aux glandes synoviales et aux autres parties de l'article. Audessous et à côté de celte échancrure se trouve en devant ou en dedans le grand trou ovale , qui est bouché par un ligament et par les deux muscles obturateurs.

Les muscles qui meuvent cette jointure sont de tous les plus forts, particulièrement les fessiers , qui portent la cuisse en arrière et en dehors. Le triceps, qui la tire en dedans, est aussi fort considérable ; et, si le psoas, l'iliaque et le pectinéus n'ont pas tant de force en apparence, on peut regarder leur situation et leur passage sur l'os pubis comme une espèce de supplément au moyen duquel ils plient la cuisse avec beaucoup de vigueur. Les muscles carrés , piriformes, obturateurs et jumeaux ont aussi beaucoup de force, non-seulement parce qu'ils sont avantageusement situés , mais encore parce que leur masse charnue forme plusieurs muscles, qui sont courts.

De toutes les jonctions par genou celle de la cuisse se luxe le plus difficilement. 1" La tête du fémur est très-grosse, et la cavité de l'ischion est très-profonde. — 2° Il n'y a point de jointures qui soient couvertes d'un aussi grand nombre de muscles ni de muscles aussi forts que ceux qui défendent l'articulation de la cuisse, et résistent aux efforts qui seraient capables de la luxer. — 3° La capsule ligamenteuse, qui est très-forte, et qui tient même de la natiu-e du cartilage , embrasse exactement la tête jusque dans sa partie étroite , c'est-à-dire jusqu'au-dessous de l'axe de cette tête , du côté qui regarde le cou; ce qui, comme on le sent assez , affermit beaucoup l'articulation, et rend la luxation extrêmement difficile. — ¥ Le ligament rond s'oppose à l'éloignement de l'os , non à la vérité dans tous les sens , parce qu'il n'est pas attaché précisément dans le plus profond de la cavité ni au milieu de la tête , mais du moins, comme on va le faire observer, résiste-t-il à plusiems espèces de luxations. — S** Enfin, par cela seul que la cuisse n'a pas un mouvement si libre ni si étendu que le bras, celui-ci, comme nous l'avons dit plus d'une fois, doit se luxer plus aisément, parce que les articulations dont le mouvement est plus grand et plus facile sont à proportion moins serrées que les autres.

Des différentes Espèces de Luxations de la Cuisse. •

La cuisse se luxe en haut et en dedans , en haut et en dehors, en bas et en dedans, en bas et en dehors.

La luxation en las et en dedans est la plus facile , 1° parce que la cavité de l'ischion est moins creuse de ce côté-là , et qu'il s'y trouve une échancrure qui , n'étant formée que par un figament , laisse , pour ainsi dire , une brèche qui facilite la sortie de l'os de la cuisse du côté du trou ovalaire. — 2° Le figament rond se trouvant plus proche du bord de la cavité du côté interne , la tête del'os peut s'éloigner plus de ce côté que des autres sans que le figament s'y oppose. — 3° Les muscles qui pourraient s'opposer à la luxation en bas et en dedans sont les moins capables de résister; de sorte que , pour luxer l'os de ce côté , les efforts ont mohis d'obstacles à vaincre.

Par des raisons contrafi-es la luxation doit arriver phis rarement en haut. 1» Les bords de la cavité y sont plus élevés. — 2° L'os ne peut être luxé de ce côté que le ligament rond ne soit rompu, et que par conséquent l'effort ne soit très- violent ; car, s'il était médiocre, ce ligament , capable d'une certaine résistance , pourrait empêcher l'éloignement de la tête de l'os. — 3° Enfin les muscles les plus puissans s'opposent à cette luxation.'

La luxation en haut et en dehors est encore plus difficUe que la luxation en haut et en dedans, 1° parce que Télévatiou du bord de la cavité est plus considérable en dehors , et forme même un rem-

part protwfiie invincible; — 2" parce que trois muscles des pluS^ forts, le grand, le moyen et le petit fessier , font, de ce côté, à l'égard de la tète du fémur, ce que le deltoïde fait, par en haut, à l'égard de celle de l'humérus.

La luxation cft&as et en arrière est laphts difficile de toutes , parce que les muscles tendent toujours à tirer la cuisse en haut et en dehors , et que d'ailleurs le rebord de la cavité n'a point de brèche de ce côtélà comme il en a "une en dedans. Je pense même qu'il n'y a poinf d'autres lîixalions en bas que colles qui se font en dedans ; et il me semble impossible que la tète du fémur reste fixée sur l'os ischion de façon à résister à la contraction des muscles qui tirent en haut , comme elle y résiste lorsque, jetée en dedans , elle s'engage et se loge dans le trou ovalaire.

Des Signes de la Luxation de la Cuisse.

Les signes qui font connaître que la cuisse est luxée en haut et en dedans sont : 1° la tumeur que la tête du fémur forme sur le pubis. — 2« La cuisse est plus courte, parce que la tête du fémur est montée audessus delà cavité de l'ischion. — 3^ Le grand trochanter et le pli de la fesse sont, par la même raison , rehaussés : la fesse est de plus aplatie, parce que l'os de la Cuisse , porté en devant, en soutient moins la rondeur , et que les nus('îcs qui s'attachent postérieuveracnt au grand trochanter sont un peu tirés. — ¥ Le genou et le pied sont un peu tournés en dehors , parce que les obturateurs sont tendus. — 5° La cuisse est un peu étendue ou portée en arrière , parce que les muscles fessiers sont en contraction , et que le psoas, l'iliaque et le pectinéas sont relâchés. — 6° La cuisse ne peut être fléchie sans de grandes douleurs, parce qu'alors les muscles fessiers sont trop tendus, et aussi à cause de la compression que souffrent les parties sur lesquelles appuie la tète du fémur. — 1" La cuisse et toute rexlrémité inférieure se gonfle et s'engourdit , parce que les troncs de veines , d'artères et de nerfs qui s'y distribuent sont comprimés par la tête de l'os. Le scrotum se tuméfie aussi , tant par une suite du gonflement des parties voisines que par la gêne que souffrent les vaisseaux spermatiques.

Lorsque la luxation- est en. haut et en dehors, on le connaît l^par l'éminence ou la bosse que fait en cet endroit l'os déplacé. — 2° La cuisse est plus courte , et le pli de la fesse est plus haut , parce que l'os de la cuisse est remonté. — 3° La cuisse , la jambe et le pied sont tournés en dedans, parce que.les muscles fessiers sont relâchés, et que le triceps est en contraction.' — 4° La cuisse ne peut être portée en dehors sans douleur, parce qu'alors on étend trop le triceps, et on soulage on portant la cuisse on dedans, parce qu'on relâche ce muscle. — 5" Le bout du pied appuie à terre , parce que , la cuisse

étant raccourcie , le malade tâche de suppléer au défaut de longueur en étendant le pied.— 6" On sent, depuis le pubis jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, une espèce de corde tendue, ce qui n'est autre chose que les différentes têtes du triceps, qui sont réellement dans une grande tension.

Les signes de la luxation m tas et en dedans sont : 1° une tumeur qu'on trouve au-dessous de l'aine , et qui est formée par la tête du iémur , placée sur le trou ovalaire , qui fait une espèce de cavité dans laquelle l'os de la cuisse, jeté en dedans, est plus disposé à se loger qu'en tout autre endroit. — 2" La cuisse malade est plus longue que la saine , parce que le trou ovalaire sur lequel appuie la tête de l'os est plus bas que la cavité de l'ischion. — 3» Le pli de la fesse est , parla même raison , plus bas du côté luxé que de l'autre; la fesse paraît de plus creuse, ou du moins aplatie, tant parce que le grand trochanter qui suit le déplacement de la tête du fémur est jeté en devant , et ne fait plus en dehors son éminence naturelle , que parce que , par i'éloignement du grand trochanter , les muscles de la fesse sont étendus, et par conséquent aplatis. — 4"* Le pied et le genou sont tournés en dehors, parce que la cuisse luxée en dedans est tirée du côté opposé parles muscles fessiers. — S'» La cuisse ne peut être portée en dedans sans douleur , parce qu'alors on force les muscles fessiers , qui sont tendus et en contraction : d'ailleurs la tête du fémur appuie rudement sur le muscle obturateur externe , ce qui le meurtrit , et augmente la douleur. — G" Quand on met le malade debout , l'extrémité inférieure du côté luxé , étant plus longue que celle du côté opposé , ne peut lui devenir égale que par la flexion du genou ; et, si le malade veut étendre la jambe , il faut qu'il la porte en devant ou la jette à côté. — 7° Le malade marche, pour ainsi dire, en fauchant ; et cela parce que la cuisse saine ne peut soutenir le corps assez élevé pour que l'extrémité luxée cesse de toucher à terre , et que la jambe étendue puisse être portée directement en avant; ce qui serait nécessaire pour rendre la progression facile. Le malade est donc obligé de jeter en dehors la cuisse luxée en faisant décrire un demi-cercle au pied pour le passer aisément devant l'autre. — 8« Le malade appuie la pointe du pied taut à la fois et en même temps depuis les orteils jusqu'au talon, parce que toute l'extrémité inférieure , déjà trop longue , le deviendrait encore davantage si le bout du pied ou le talon posait d'abord à terre. C'est pour cette raison que ceux qui ont une paralysie des fléchisseurs du pied marchent encore plus difficilement , parce que , pour poser à plat leur pied , qui pend et traîne à terre , ils sont obligés de jeter beaucoup la jambe en dehors.

Du Pronostic de la Luaation de la Cuisse.

Toutes les luxations de la cuisse sont dangereuses ; mais toutes n'ont pas le même danger. La moins fâcheuse est celle qui se fait en bas , et dans laquelle la tête de l'os est logée sur le trou ovalalre : elle est cependant quelquefois plus difficile à réduire que les autres ; mais, lors même qu'on n'a pu en faire la réduction, le malade souvent ne laisse pas de marcher ; et au contraire il lui est presque toujours impossible de se soutenir sur sa cuisse lorsqu'on n'a point réduit les autres luxation.^. Quand j'avance que le malade peut marcher dans le cas où la tête du fémur est placée sur le trou ovalaire , je ne dis pas que ce soit d'abord ni avec autant de facilité que si l'os était dans sa cavité naturelle. En effet le malade boite nécessairement, et a tous les accidens d'une cuisse luxée, excepté cependant la douleur, qui cesse après un certain temps.

La facilité de marcher vient de ce que i'os de la cuisse s'accommode si bien au trou ovalalre que , par succession de temps , il s'y mei\t presque aussi aisément qu'il se mouvait dans sa cavité naturelle. On a même vu quelquefois qu'il s'était formé , aux environs du trou ovalaire, des rebords aussi fermes et aussi élevés que ceux de la cavité cotyloïde ; et ceci justifie ce que j'ai dit dans le premier chapitre, au sujet de la luxation compliquée de fracture, lorsque j'ai proposé de faire la réduction de l'os luxé après l'affermissement du c^l, et la parfaite consolidation de l'endroit de la fracture. Si la tête du fémur peut se former une cavité proportionnée à sa figure dans un lieu où elle n'a jamais été, et où elle doit être considérée comme un corps étranger , à plus forte raison un os pourra-t-il se replacer dans une cavité qu'il a déjà habitée, et dont, pendant l'espace de quelques mois , la figure naturelle ne peut avoir considérablen^ent changé.

Lorsque la cuisse est luxée en haut, la guérison est difficile et incertaine, quoique la réduction ait été bien faite, ce qui vient de c^ que le ligament rond souffre nécessairement rupture dans ces sortes de luxations, et de ce que la réunion ne s'en fait pas toujours, quelque précaution qu'on prenne pour la procurer. La plus dangereuse de toutes les luxations de la cuisse est celle qui se fait sur l'os pubis, parce que, la tête du fémur comprimant les vaisseaux cruraux, il en arrive de grands accidens, comme on l'a dit en rapportant les signes.

Lorsque la luxation arrive long-temps après une chute sur le grand trochanler, on ne doit point, dans ce cas, en espérer la guérison. Je n'en dirai pas ici davantage de cette espèce de luxation, dont aucun auteur, que je sache, n'a encore écrit. Mais, comme il me paraît important de la traiter à fond, j'en ferai un article séparé à la fin de ce chapitre.

De la Cure de la Luxation de la Cuisse.

Pour réduire la cuisse luxée, en quelque endroit que la tête du fémur soit placée, il faut toujours faire l'extension et la contreextension, puis conduire l'os en sa place (1). Pour exécuter ces opérations on ne se sert pas d'un aussi grand nombre de moyens qu'à la luxation du bras. Les seuls qu'on emploie pour la réduction de la cuisse sont : les mains , les lacqs et les moufles simples , auxquels j'ajouterai la machine que j'ai ci-dessus décrite.

Les mains sont ici moins suffisantes qu'ailleurs, non-seulement parce que les parties, étant beaucoup plus grosses, ne peuvent être fermement saisies par les mains des aides , mais encore parce que , les muscles de la cuisse étant considérablement plus forts, il est nécessaire que la force des extensions soit aussi beaucoup plus grande pour vaincre leur résistance , et approcher assez l'os luxé pour le mettre au niveau de la cavité dans laquelle on doit le replacer.

A l'égard des lacqs, l'un sert à faire l'extension, et on l'applique à la partie inférieure de la cuisse, immédiatement au-dessus des condyies du fémur. L'autre est un lacq non serré , avec lequel on retient le corps, et qui doit être placé dans l'aine de façon qu'un des chefs passe sous la fesse , et l'autre sur le côté du ventre. On réunit ces deux chefs à quatre doigts au-dessus de la crête de l'os des îles, et l'on fait, en cet endroit, tirer le lacq par quelqu'un de fort; ou bien l'on passe dans l'anse un autre lien capable de résister, et qu'on arrête à un point fixe. On peut ainsi, au moyen des lacqs, faire les extensions , ou avec les mains , ou en se servant des moufles.

Soit qu'on tente de réduire la cuisse par cette manœuvre, soit qu'on fasse usage de ma machine, il faut observer trois choses. Premièrement le malade doit être couché sur le côté opposé à la luxation ; en second lieu il faut que la jambe soit fléchie ; enfin le chirurgien , toujours attentif au produit des extensions , doit donner à propos les différens tours de main nécessaires , selon les espèces de luxations.

Pour se servir de la machine proposée l'arc-boutant ne doit point être fendu]: ou du moins il ne faut pas que la cuisse soit , comme le bras , passée dans la fente de ce lacq. Il suffit qu'une des bandes qui font la boutonnière appuie solidement par son milieu sur la tubérosité de l'ischion de façon que les deux extrémités où sont les gaines dans lesquelles doivent entrer le^ bouts des branches de la machine passent , l'une par-devant , et l'autre par-derrière ; la machine sera ainsi placée entre les deux cuisses. On attachera le lacq de la cuisse au cordon de la moufle mobile , et on procédera du reste

(1) Voyez les lemaïques ci-après, pag. 88.

comme il a élé expliqué fort au long au sujet de la réduction du bras.

Si la cuisse est luxée en haut et en dedans , c'est-à-dire sur l'os pubis , le bout inférieur de la machine doit être porté un peu en arrière quand on commence l'extension ; et il faut le rapprocher en devant quand on croit que l'extension est suffisante. Au contraire, si la cuisse est luxée en haut et en dehors , il faudra , en commençant l'extension , porter le bout de la machine en devant , et le repousser en arrière lorsque les muscles paraîtront suffisamment alongés. Le chirurgien agira en même temps de ses mains pour conduire la tête de l'os, et la déterminer à rentrer dans sa boîte. Si, pour les extensions , on suit la méthode ordinaire , il faut de même faciliter la réduction en faisant faire à la cuisse des mouvemens semblables à ceux qu'on lui donne lorsqu'on porte l'extrémité de la machine soit en devant , soit en arrière.

Il est souvent fort difficile , comme on l'a déjà dit, de réduire la cuisse luxée en bas et en dedans sur le trou ovalaire. Les extensions cependant ne doivent être que très-légères , c'est-à-dire qu'il ne faut pas alonger considérablement le membre, puisque, loin d'être raccourci , il est au contraire trop long ; mais , quoiqu'il s'agisse seulement de dégager un peu la tête de l'os , ce n'est qu'avec beaucoup de peine qu'on peut faire cette extension , parce que les muscles les plus forts sont tendus, et qu'ils le sont même presque tous, l'os appuyant sur un endroit plus bas que sa cavité naturelle. L'extension doit durer jusqu'à ce que la tète de l'os ait été ramenée vis-à-vis la cavité cotyloïde , parce que , si , avant que l'os y fut parvenu , on cessait de résister à la contraction des muscles , il arriverait de nouveau que , "par cette même contraction , la tête du fémur serait appuyée fortement vers le bord de, la cavité, et ne pourrait se glisser dedans ; de sorte qu'on serait obligé de recommencer les extensions.

Pour faire cette réduction , les lacqs étant disposés comme pour les autres luxations , on prend une serviette , dont on noue ensemble deux .^ngles pom* en former une anse , dans laquelle on passe la cuisse jusqu'à l'aine. Le chirurgien, pendant les extensions, fait tirer en dehors cette serviette , et en même temps il pèse sur le condyle externe du fémur , qu'il porte en dedans. Par cette manœuvre il dégage la tête de l'os du trou ovalaire , et la replace dans sa cavité.

Pour réduire avec facilité la cuisse luxée en bas et en dedans j'ai ajouté aux branches de la machine deux espèces de croissans , dont l'un appuie sur l'os des îles , et l'autre sur la partie moyenne de la cuisse. Je passe de même une serviette dans l'aine , j'en attache l'anse au cordon de la moufle mobile , et je tourne la manivelle. Par là je fais trois efforts dillérens : le croissant supérieur arc-boute contre l'os de la hanche ; l'inférieur pousse le bas de la cuisse en.

dedans ; la serviette tire le haut du fémur en dehors ; et,, par le concours de ces trois mouveraens , la réduction se fait presque toujours sans peine, et sans qu'il soit nécessaire de faire d'autres extensions.

Si je n'ai point donné de signes pour distinguer la luxation en bas et en dehors , c'est parce que je ne l'ai jamais vue , et qu'elle me semble même impossible , si ce n'est dans le cas de la paralysie des muscles qui peuvent tirer en haut la tête du fémur. Au reste , dans cette supposition , on sent quels pourraient être les signes de cette luxation. Pour en faire la réduction il ne serait pas besoin qu'on fît d'extension ; il faudrait seulement que le chirurgien appujât une de ses mains sur la partie interne du genou , et l'autre sur la partie Inférieure et externe de la jambe fléchie, et qu'il fît une espèce de bascule , qui retournerait la tête de l'os , et la conduirait dans sa cavité ; mais cette réduction serait peu avantageuse si l'on ne remédiait à la paralysie , puisque , tant qu'elle subsisterait , l'os pourrait aisément sortir de sa cavité.

Supposé que la luxation fût incomplète , ce que nous avons dit être extrêmement difficile , les extensions seraient inutiles ; et , si la tête de l'os était en dedans sur le bord de la cavité , il suffirait d'appliquer une main sur !a partie interne et supérieure de la cuisse pour tirer en dehors le haut du fémur , tandis que , avec l'autre main, on pousserait en dedans la partie inférieure de cet os. Si. la tête du fémur était sur le bord de la cavité en dehors , on la ferait rentrer en appuyant d'une main sur le grand trochanter , et en tirant avec l'autre le bas de la cuisse en dehors. On dirigerait aussi la tête de l'os de haut en bas ou de bas en haut , selon qu'elle serait au-dessus ou au-dessous de ïa cavité.

Quand la réduction est faite , on applique une compresse pliée en huit doubles , et assez longue et large pour entourer toute l'articulation de la cuisse. On fait un spica avec une bande qui doit avoir quatre travers de doigt de large et cinq aunes de long. Une compresse soutenue par quelques tours de bande doit couvrir l'endroit où ont été posés les lacqs, et on trempe tout l'appareil dans de l'eaude-vie aromatique. Le malade garde le lit ; on lui f^it observer la diète, et on le saigne proportionnellement aux accidens. Les luxations en haut exigent qu'on applique des appareils plus serrés , et qu'on fasse garder le repos beaucoup plus exactement qu'après les autres luxations ; et cela à cause de la rupture du ligament rond , dont la réunion se fait difficilement , et demande un temps considérable.

Remarques sur la Cure de la Luxation de la Cuisse.

En examinant avec réflexion les principes généraux que M. Petit a donnés sur les extensions , les contre-extensions , et l'usage des lacqs'.et des machines qu'il croyait convenables à la réduction des luxations, et en donnant la même attention aux préceptes particuliers relatifs à chaque espèce, on voit que ce célèbre praticien y a considéré le déplacement des os par abstraction, et qu'il n'a eu, dans l'emploi recommandé de ces différens moyens, aucun égard aux muscles qui supportaient l'effort des lacqs , et à l'action involontaire que l'impression des lacqs excitait en eux. Il n'y a point de machine qui n'ait beaucoup plus de force qu'il n'en faut pour vaincre la résistance naturelle des muscles : c'est néanmoins à leur résistance qu'on attribue avec raison la difficulté qu'on rencontre si souvent à réduire les luxations. L'on ne s'est aperçu que depuis très-peu de temps que les plus grands efforts faits par des hommes robustes ou par des moufles étaient éludés par le défaut même du procédé qu'on suivait dans l'application peu réfléchie des forces extensives et contre-extensives. La chirurgie doit donc proscrire les anciens préceptes , par lesquels la puissance motrice des muscles exposés à l'impression des lacqs était déterminée à une action directement opposée aux vues de l'art.

S'agit-il de réduire la cuisse luxée ou fracturée , on applique les liens à la partie inférieure du fémur, au-dessus des condyles; tous les muscles qui font mouvoir la jambe sont excités par là à une contraction convulsive qui s'oppose à l'effet des extensions , et qui les rend toujours laborieuses , souvent inutiles , et quelquefois fort dangereuses. Les muscles qui ont des attaches supérieurement à l'os innominé , tels que le grêle antérieur , le couturier , le grêle interne , le biceps, le demi-nerveux et le demi-membraneux, sont tiraillés douloureusement par le mouvement de l'extension avant qu'elle agisse sur l'os. La contraction convulsive qui y est excitée oppose une résistance souvent invincible à la force dont l'effet devrait être de les alonger. M. Petit dit positivement , en parlant des luxations en général, qu'uni des signes qui manifestent le bon effet des extensions est l'alongement des muscles. Comment, dans la luxation du bras par exemple, pourrait-on alonger le membre pour dégager la tête de l'os, lorsque, d'une part, on excite par les lacqs appliqués à la partie inférieure du bras la contraction des muscles biceps et des extenseurs de l'avanl-bras , qui ont des attaches supérieurement à l'omoplate, et que le lacq destiné à la contre-extension refoule avec violence vers le haut les muscles grand pectoral et grand dorsal , près de leur insertion à l'os du bras ; tandis qu'il faudrait permettre à ces muscles de s'alonger , et d'obéir aux forces extensives qui doivent les amener eu bas dans une direction contraire. Plus

l'extension aura de puissance , plus le grand dorsal el le grand pectoral repoussés par la contre-extension s'opposeront au succès ; des tentatives portées trop loin exposeraient même leurs attaches à l'huménis à une rupture très-facheuse par les accidens qui en résulteraient.

On ne peut laisser trop de liberté aux muscles qui couvrent la partie où est le désordre qu'on se propose de réparer : ainsi le point d'appui principal des forces extensives, pour la réduction de la cuisse , doit être à la partie inférieure de la jambe au-dessus des malléoles, et, pour celle du bras, au-dessus du poignet. Avec cette attention il sera possible d'alonger le membre autant qu'on le jugera à propos, sans éprouver aucune résistance de la part des muscles. M. Dupony, membre de l'Académie royale de chirurgie, a réduit, au moyen de cette précaution , avec facilité et promptitude , des luxations qui avaient résisté à des efforts considérables faits à différentes reprises avec peu de ménagement.

Il ne suffit pas de mettre les muscles de la partie à l'abri de l'irritation et de la douleur qu'ils soutïraient de l'action des lacqs , il faut avoh- encore la plus grande attention de donner au membre une situation telle que les muscles tendus contre l'ordre naturel, à raison du chemin qu'a parcouru la tête de l'os déplacé , soient dans le plus grand relâchement qu'on peut leur procurer : par exemple , dans la luxation de la tête de l'humérus, si l'avant-bras est dans la plus grande pronation, le sous-épineux et le petit rond souffrent un tiraillement douloureux ; il ne faut pas procéder à l'extension du membre dans cette position ; ces muscles en seraient fort fatigués , et on les exposerait à des divulsions fâcheuses. Le chirurgien qui aura les connaissances myologiques bien présentes fera d'abord faire à l'os du bras un mouvement de demi-rotation de dedans en dehors pour relâcher les muscles sous-épineux et petit rond ; ils en recevront un grand soulagement , qui permettra l'extension nécessaire sans crainte d'augmenter les tiraillemens qui s'opposeraient au succès de ce procédé.

M. Favre , professeur royal de pathologie aux écoles de chirurgie , et membre de l'Académie, y a lu, en 1763, un mémoire confîrmatif de la doctrine de M. Dupony. Il convient qu'il faut mettre la partie dans la situation qui approche le plus de la naturelle afin que les muscles soient dans un état de relâchement à peu près égal; il adopte les extensions faites de loin , et qui n'apportent aucune gêne aux muscles de la partie ; mais il étend ses attentions sur un point très-important, c'est l'appiicaîion des forces contre-extensive§. La principale difficulté des réductions lui paraît venir de îa manière dont on fait ordinairement la contre-extension. Il est prescrit d'appliquer à la partie interne de la cuisse malade un îacq qui passe antérieurement dans le pli de l'aine , et postérieurement

«ur la fesse du même côté : les extrémités réunies de ce lacq sont attachées à un point fixe , ou tirées par un homme très-fort : or il est certain que , par la disposition de ce lacq , qui agit sur deux branches du muscle triceps , dont les attaches fixes sont à l'os pubis , et les mobiles au fémur, les foices combinées de rextension et de la con Ire-extension tendent moins à faire descendre l'os de la cuisse en bas qu'à déchirer ou rompre les fibres de ce muscle du côté de ses attaches au fémur.

La structure des parties présente , au premier coup d'œil , la raison des difficultés et de l'impossibilité qu'on a à obtenir la réduction des luxations en suivant une méthode si défectueuse. M. Fabre a proposé de passer le lacq dans le pli de l'aine du côté sain , et de la iaire tirer par un homme robuste. Ce lacq n'empêcherait pas que le bassin ne fût entraîné de l'autre côté par la force de l'extension , cequi rendrait la réduction beaucoup plus difficile. Pour éviter ces inconvéniens, et fixer le bassin autant qu'il est convenable de le faire, on place un second lacq qui embrasse le bassin du côté malade dans l'intervalle qui est entre la crête de l'os des îles et l'articulation , et on le fait tirer un peu obliquement de bas en haut ; les deux lacqs, agissant conjointement, rendent le bassin immobile : par cette méthode de faire la contre-extension aucun muscle n'est excité à une action contraire aux vues de l'art. Le point important est rempli.

Pour la réduction du bras luxé il faut pareillement éviter les impressions du lacq sur les muscles grand dorsal et grand pectoral , ce qui est facile en plaçant le milieu du lacq sous l'aisselle du côté malade , et l'on en conduira les deux bouts obliquement sur l'épaule opposée , où ils seront assujettis par un aide pour résister à la force de l'extension, dont le point d'appui principal sera au-dessus du poignet. On peut saisir la partie inférieure du bras au-dessus des condyles , et tirer l'humérus sans molester les muscles ; et l'on favorise singulièrement la contre-extension en arc-boutant avec l'extrémité des doigts contre l'angle que font la clavicule et l'acromion.

Ces réflexions rendent les préceptes de la réduction des luxations plus sûrs qu'ils n'étaient, parce qu'ils sont raisonnes. La chirurgie, en se perfectionnant , sort des mains de la routine , et demande à être exercée par des hommes intelligens , dont les lumières dirigeront les opérations pour le bien de l'humanité.

De la Luxation de la Cuisse qui succède aux chutes du grand Trochanler.

L'espèce de luxation dont il s'agit , quoique très-fréquente , se^ible être peu connue (t). Les chutes ne la produisent point d'abord , et

(1) Les exemi>les de cette maladie, dont l'autenr a tiailo dans les Mémoires

LUXATION DE LA CtlISSE. m

ti'en sont que des causes éloignées. Souvent donc , après s'être suffisamment assuré, que, au moment de ia cliute , il n'y a eu aucun déplacement , si quelque temps après la cuisse vient à se luxer , il arrive alors que ceux qui ne sont point prévenus de la possibilité de cette luxation ne s'en aperçoivent point , ou du moins ne la reconnaissent que lorsqu'il n'est plus temps d'y remédier. C'est pour y avoir été trompé moi-même , et après avoir réfléchi sur les causes de mon erreur , que je donne mes observations à ce sujet.

Lorsque , dans une chute , le grand trochanter est frappé , la tête du fémur est violemment poussée contre les parois de la cavité cotyloïde ; et , comme elle remplit exactement cette cavité , les cartilages , les glandes de la synovie et le ligament de l'inférieur de l'article doivent souffrir une forte confusion , qui sera suivie d'obstruction , d'inflammation et de dépôt. La synovie surtout s'amassera dans la cavité de l'articulation ; la capsule ou tunique ligamenteuse en sera distendue , et la tête de l'os , peu à peu chassée au dehors, sera enfin entièrement luxée.

La synovie s'épanchant continuellement dans l'article , s'y épanchant même alors plus que dans l'état naturel , et n'étant plus dissipée par les mouvemens de la partie , on ne doit point être surpris qu'elle s'accumule , et qu'elle remplisse la cavité au point de chasser la tête de l'os ; ce qu'elle fera avec d'autant plus de facilité que , relâchant les ligamens , elle les met hors d'état de résister non-seulement à la force avec laquelle elle pousse l'os hors de sa boîte , mais encore aux efforts que font les muscles pour tirer en haut la tête du fémur. La capsule ne sera donc pas seule distendue , le ligament rond souffrira aussi peu à peu un alongeraent qui sera accompagné d'une douleur trèsvive , laquelle augmentera par degrés , et ne diminuera que quand ce ligament , fout-à-fait relâché ou rompu , aura abandonné la fête de l'os à toute la puissance des muscles qui la tirent en haut.

On voit, par ce qui vient d'être dit , comment le fémur , sans avoir été déplacé dans l'instant. de la chute, peut se luxer long-temps après. La tête de l'os garde même pendant un assez long temps sa situation naturelle , et la cuisse ne commence à se raccourcir que quand la tête du fémur est chassée par la synovie ; mais , pour que la cuisse commence à se raccourcir , il n'est pas nécessaire que la tête de l'os soit entièrement sortie. En effet elle devient plus courte peu à peu à mesure que la fête est poussée en dehors parla synovie.

Cette fête étant de figure sphérique , et la portion qui est reçue dans la cavité étant au plus une demi-sphère , les muscles peuvent évidemment commencer de tirer la cuisse en haut pour peu que la

de l'Académie des sciences, en 1722, fort multipliés depuis, ne laissent pins ancnn doute sur son existence, ni sur l'incapacité de ceux qui n'y prêtent pas raltention qu'elle mérite.

d-2 TRAITÉ DES MALADIES DES OS.

synovie éloigne la tête du fond de sa cavité. Si donc alors on mesurait la cuisse de l'endroit où la tête du fémur touche le bord supérieur de sa cavité, on la trouverait déjà plus courte ; et, plus la tête du fémur fera de chemin pour sortir , plus la cuisse perdra de sa longueur. Lorsque la tête sera entièrement sorîie , son sommet , qui , dans .état naturel, répondait au centre ou au milieu de la cavité, se trouvera au bord supérieur de cette cavité , et la cuisse sera plus " courte de la moitié du diamètre de la tête du fémur.

Si la tête de l'os , entièrement chassée de sa cavité , n'est pas d'abord portée plus loin par l'action des muscles, c'est parce que le ligament rond la retient encore ; et il est^facile de concevoir qu'alors les douleurs doivent augmenter considérablement. En effet , tant que quelque portion de la tête a pu être retenue par le rebord de la cavité , le ligament rond a partagé avec lui l'effort des muscles , et ne s'est alongé que peu à peu ; mais , la tête du fémur ayant été entièrement chassée , le ligament supporte lui seul l'effort des muscles , les douleurs deviennent insupportables, et durent, comme on l'a déjà dit , jusqu'à ce que la rupture du ligament ou sa relaxation entière ait permis aux muscles d'éloigner l'os autant qu'il peut l'être parleur plus grande contraction. La tête du fémur, ainsi portée en haut et en dehors , peut se tourner en devant ou en arrière , mais plus souvent en arrière ; et on le reconnaît par les signes rapportés cidessus pour distinguer les luxation? en devant ou en arrière.

Cette maladie est incurable quand , n'étant pas d'abord connue , on ne fait pas promptement les remèdes qui conviennent pour la prévenir. J'y ai plusieurs fois réussi par l'usage des défensifs faits avec les blancs d'œufs , l'alun en poudre et de l'eau-de-vie aromatique , dont je mouillais des compresses en huit ou dix doubles. Je les appliquais sur toute l'articulation delà cuisse ;je les retenais par un bandage seulement ,contenlif ; et , sans défaire l'appareil , je l'humectais deux ou trois fois par jour avec cette même liqueur. Je plaçais commodément le malade dans son lit, et lui faisais éviter tous les mouvemens capables d'exciter de la douleur. Je le saignais le premier jour deux ou trois fois ; et , les jours suivans , je répétais la saignée plus ou moins , selon que la douleur le demandait , et que les forces le pouvaient permettre, étant nécessaire de ne point épargner le sang dans cette occasion si l'on veut éviter l'engorgement des vaisseaux , l'inflammation et le dépôt dans l'articulation. Je prescrivais un régime humeMantet rafraîchissant; enfin je tirais un grand secours du suc épuré des plantes légèrement amères , des anodins et des narcotiques sagement administrés.

Les suites de ces luxations sont différentes ; il y en a qui causent la paralysie de l'extrémité inférieure; d'autres attirent des dépôts, qui se terminent par suppuration ; d'autres enfin n'ont aucune mauvaise suite que la claudication ; les unes laissent une figure si con-

trefaite que le malade ne peut marcher ; d'autres laissent la facilité de marcher, d'abord avec une béquille, puis avec un bâton; on en voit même qui, avec le temps, permettent de marcher sans aide.

La paralysie est causée par la compression du nerf sciatique lorsque la tête du fémur y appuie. La maigreur et l'exténuation de tout le membre , un Iroid presque continuel , en sont les suites.

Les dépôts viennent de plusieurs causes, comme de la compression des vaisseaux sanguins , de la paralysie même, et surtout de la douleur, qui , resserrant et étranglant les vaisseaux sanguins et lymphatiques , occasione gonflement , dilatation , rupture des vaisseaux, épanchement et conversion de la matière épanchée en pus. Ces abcès se forment en différens endroits : les uns ont leur foyer dans la boîte de l'articulation quand la synovie se déprave ; d'autres se font dans le lieu où réside la tête de l'os luxé. Il y en a qui se forment dans les interstices des muscles fessiers ou triceps; et d'autres enfin qui arrivent dans les parties éloignées de la jointure , comme au genou, à la jambe, ou au pied.

J'ai ouvert quantité d'abcès de cette nature ; ils sont tous difficiles à guérir; mais ceux qui se forment dans la cavité cotyloïde ou dans le lieu où s'est logée la têfp. dn fémur sont, do tous, ceux qui guérissent le plus difficilement. Ils restent presque toujours fistuleux si le malade ne meurt pas de fièvre lente, de dévoiement, ou d'une fonte générale de la masse du sang; d'où s'ensuit enflure aux jambes et aux cuisses , bouffissure du visage et des mains , puis hydropisie de la poitrine et du bas- ventre. Quelquefois même les malades ne vivent pas si long-temps après l'ouverture de l'abcès , parce que la pourriture se met dans la pîaie , et que , la masse du sang étant une fois corrompue par la longueur de la maladie , par les douleurs , par la fièvre et les insomnies , alors l'application des médicamens les plus convenables et les opérations les mieux concertées deviennent infructueuses.

Souvent on trouve les os cariés sans pouvoir y remédier, soit à cause de la difficulté qu'il y aurait à faire les opérations nécessaires , soit parce que les forces du malade ne permettent pas de les hasarder (1).

J'ai trouvé , dans l'ouverture d'un semblable abcès , que les os étaient carnifiés ; je veux dire que la tête du fémur et la cavité de l'ischion , éloignées l'une de l'autre par la luxation , mais toutes deux découvertes par l'ouverture de l'abcès , avaient la même consistance et la même couleur que la chair. Le volume de ces os était considérablement augmenté ; et ils étaient si semblables à de la chair qu'ils saignaient au moindre attouchement. Cette observation n'est pas la

(1) Tel était le cas de feu monseigneur le duc de Bourgogne , mort en 1761.

seule que j'aie de cette espèce; j'en rapporterai dans la suite plusieurs qui ne sont pas moins surprenantes , et qui prouvent que , si les chairs s'ossifient, les os peuvent aussi devenir semblables aux chairs (1).

Les abcès qui se forment dans les endroits éloignés de la jointure n'ont rien de particulier , si ce n'est qu'ils se renouvellent souvent.

Lorsque les luxations dont il s'agit n'ont point une terminaison fâcheuse , elles laissent aux malades la liberté de marcher , comme nous l'avons dit ; mais ils sont tourmentés de douleurs , que les mauvais temps produisent et font renaître : ils sont , pour ainsi dire , des baromètres vivans , qui annoncent la pluie ou le temps sec.

J'ai aussi observé que quelquefois les os se soudent ensemble par une espèce de cal , comme font les os fracturés , ce qui forme une espèce d'ankylose. Les difformités qui restent après cette luxation viennent le plus souvent de la mauvaise situation que l'on laisse prendre au malade , à qui il est bien difficile d'en donner d'autre que celle où il souffre le moins : heureux quand cette situation n'a rien de contraire à la position naturelle de la partie 1