CHAPITRE XV

DES ANKYLOSES.

On n'entend pas simplement par ankylose un membre crochu ou courbé^dans l'endroit de son articulation : l'usage a donné à ce mot une signiflcation beaucoup plus étendue. On nomme en effet ankylose l'union de deux os articulés qui , soudés ensemble par le suc ' osseux ou par une matière approchante de ce suc, ne font plus qu'une même pièce : or, comme les os ainsi soudés ne permettent aucun mouvement de la jointure , on voit que le membre peut aussi bien rester droit que fléchi ou courbé , selon la situation dans laquelle les os auront été fixés par l'ankylosc. Ce nom se doime

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encore par extension à toutes les tumeurs des jointures qui en empêchent le mouvement : tels sont le gonflement des os , celui des ligamens , l'épanchement de la synovie , et bien d'autres maladies qui , sans être de vraies ankyloses , sont ou l'occasion ou la cause de cette maladie.

Il convient donc de diviser les ankyloses en vraies et en fausses. Les vraies sont celles dans lesquelles les jointures sont si exactement soudées qu'elles ne permettent aucun mouvement ; de sorte que , si le membre est fléchi, on ne saurait l'étendre, ni le fléchir s'il est étendu. Les fausses ankyloses sont celles où les os ne sont point ainsi soudés , et dans lesquelles le mouvement n'est point entièrement perdu , mais seulement diminué par quelqu'une des indispositions que nous venons d'indiquer. On pourrait encore déterminer les espèces d' ankyloses par rapport à leurs causes différentes, dont nous allons Sonnerie détail.

Des Causes de l'Ânlcylose.

Le* causes de cette maladie sont les fractures, les luxations, les entorses , le gonflement des os et des ligamens , les dépôts purulens et les vices de la synovie.

On n'a pas de peine à comprendre que , si les os sont cassés dans leurs articulations,, les sucs nourriciers, s'épanchant dans un lieu commun , formeront un cal qui soudera ensemble les parties fracturées, n'en fera qu'une seule pièce, et produira ainsi l'ankylose. Qu'on ne pense pas cependant que toutes les fractures des jointures soient nécessairement suivies d'ankylose ; car , lorsqu'un seul des os joints sera fracturé , comme la rotule au genou , ou l'olécrâne à l'articulation du coude, on pourra assez aisément conserver les mouvemens de la jointure au moyen des précautions que nous déduirons dans la suite.

Les fractures qui sont simplement voisines de l'articulation peu- , vent aussi être suivies d'ankyloses , et le sont en effet lorsque la matière du cal se répand au voisinage , qu'elle confond ensemble les ligamens , et qu'elle les incruste pour ainsi dire , ou quand elle remplit les cavités extérieures qui servent au jeu de la jointure , ainsi qu'on le voit lorsqu'une fracture de la partie inférieure de l'humérus donne occasion à la matière du cal de remplir les cavités antérieures ou postérieures qui facilitent le jeu des os dans la flexion ou dans l'extension de l'avant-bras.

Enfin les fractures , même éloignées des articulations , peuvent être occasion d'ankylose quand on n'a pas soin de prévenir l'épaississement de la synovie en Vemuant de temps en temps les jointures. A l'égard des luxations , on ne doit point être surpris qu'elles soient suivies d'ankyloses , surtout lorsqu'elles ne sont pas réduites. Dans ce cas , les os ne pouvant le plus souvent se mouvoir , et se

touchant assidûment par les mêmes surfaces , on sent aisément que la suite nécessaire du défaut de mouvement doit être l'amas et l'épaississement de la synovie , et même qu'il suffit que les os soient constamment serrés l'un contre l'autre par l'action des muscles et la tension des ligamens pour qu'ils s'unissent et se soudent indépendamment de la synovie.

Les luxations complètes des articulations par genou , lorsqu'elles ne sont pas réduites, sont moins sujettes à l'ankylose que les luxations incomplètes de ces mêmes articulations ; car , dans ces dernières luxations , les os sont ordinairement plus serrés , et les mouvemens de l'articulation plus douloureux et plus difficiles que dans les premières. On peut, à cette occasion, rappeler ce que nous avons dit des luxations de la cuisse non réduites, qui n'empêchent pas toujours les malades de marcher , soit que la tête du fémur se loge dans le trou ovalaire , soit qu'elle se soit pratiqué un logement sous les muscles fessiers , et que les parties , par succession de temps , se soient endurcies , et soient devenues calleuses au point de n'être plus sensibles au mouvement de la cuisse.

On observe aussi que la luxation complète du bras non réduite n'est pas toujours suivie d'ankylose , principalement lorsqu'elle n'a pas été accompagnée de douleur et de gonflement , ou lorsqu'on n'a pas procuré ces accidens par les mauvaises manœuvres qu'on aura tentées pour la réduction. Comme il reste au malade quelque liberté de mouvement , il l'entretient et l'augmente même en se servant du bras pour les besoins de la vie ; ce qui empêche les adhérences que la tête de l'os pourrait contracter avec l'omoplate. Cependant il arrive plus souvent ankylose à cette luxation non réduite qu'à celle de toute autre articulation par genou, parce que les mouvemens sont gênés , la tête de l'humérus se trouvant serrée entre l'omoplate et les côtes.

Ce que nous venons de dire des luxations des articulations par genou ne saurait s'appliquer aux luxations par charnière ; car , comme nous l'avons remarqué en parlant des luxations de ce dernier genre, les incomplètes, réduites ou non réduites, sont moins susceptibles d'ankyloses que ne le sont les complètes , parce que , plus il y aura de ligamens rompua , plus la synovie s'épanchant de toutes parts , et se mêlant au suc nourricier des ligamens , soudera facilement la jointure. Souvent même , les ligamens déchirés ne se réunissant et ne se consolidant point, l'ankylose devient alors l'unique moyen de guérison , puisque l'articulation ne peut autrement s'affermir. Y ayant toujours à proportion beaucoup plus de ligamens rompus dans les luxations des charnières que dans celle des genoux, elles doivent en général, par cela même, être plus souvent suivies d'ankyloses.

Si, lorsque les luxations n'ont pas été réduites, il peut y survenir

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ankylose , on doit la craindre aussi lorsque la luxation a été mal réduite , que les rebords de la cavité ont été renversés , que les ligamens ont été pinces , en un mot que les os n'ont pas été bien replacés. Dans ce cas la douleur et la difficulté du mouvement subsistent , et sont des occasions prochaines d'ankylose.

Quand une luxation a été accompagnée d'une forte contusion , et qu'on n'a pas eu un soin très-particulier d'en prévenir les suites , il survient souvent ankylose, quoiqu'on ait réduit l'os promptement, et même avec facilité. Cette contusion peut produire l'ankylose en différentes manières. Si elle intéresse les cartilages, les os ou les ligamens , elle y attirera un gonflement dont la soudure des os peut être la suite, ainsi qu'on le verra ailleurs. Si elle attaque les muscles , ils perdront leur action , et , la jointure restant sans mouvement, il s'y formera ankylose. Enfin , si la contusion attaque les glandes synoviales, elle pourra encore produire cette maladie, comme on le prouvera par la suite.

On voit quelquefois que , indépendamment de la contusion , il survient , à l'occasion des luxations , une inflammation des jointures qui peut sans doute être cause d'ankylose, soit qu'elle empêche de faire la réduction , soit qu'elle ne survienne qu'après que l'os est réduit. Cette espèce d'inflammation suppose presque toujours une mauvaise disposition de la part du sujet , dont le sang ou la lymphe sont altérés de quelque façon que ce puisse être ; et , si l'on ne s'empresse d'y remédier, il se fait souvent des dépôts, des suppurations flâne la joiuiurG et au voisinage ; ou bien il reste dans toute la partie un engorgement qui la rend inhabile au mouvement , et qui , par succession de temps , occasione l'ankylose , surtout si , dès que la douleur ou le gonflement sont appaisés , on ne commence pas à mouvoir doucement l'articulation.

Après ce qui vient d'être dit des luxations , on n'aura pas de peine à comprendre comment les entorses peuvent être cause d'ankylose , puisqu'elles sont accompagnées soit de la contusion des ligamens , des cartilages , des os , des glandes synoviales , soit de la rupture ou du moins de l'alongement forcé des ligamens, des muscles, des tendons ; alongement et rupture dont les suites sont la douleur , l'inflammation , les dépôts , l'engorgement de la jointure , l'épanchement et l'amas de la synovie, et par conséquent la perte du mouvement et la soudure des os. On peut voir, au sujet de ces accidens, ce qui se trouve dans le chapitre des entorses, et dans ceux des luxations du poignet et du pied.

Une cause des plus ordinaires de l'ankylose c'est le gonflement des épiphyses. Nous en avons un grand nombre d'exemples dans les scroftileux , dans les véroles , les rachitiques , et même quelquefois dans les scorbutiques lorsque le sang n'est point encore tourné à l'acre , et que les liqueurs , principalement la lymphe , se trouvent

10â TRAITÉ DES MALADIES DES OS.

épaissies. Les épiphyses étant gonflées par l'une de ces causes , les têtes et les cavités qui forment l'articulation ne gardent plus la proportion qu'elles doivent avoir avec les ligamens; ceux-ci, trop courts par rapport aux os gonflés , les serrent si exactement qu'ils leur ôtent la liberté de se mouvoir. La synovie , chassée des endroits par où les os se touchent, reflue sur les côtés, s'y épaissit, et, les mouvemens ne se faisant plus , les os se soudent , soit parce que la synovie les colle, soit parce qu'ils contractent adhérence dans les endroits où ils sont fortement et continuellement appliqués.

Si le gonflement des os fait qu'ils s'approchent intimement, qu'ils se soudent et forment l'ankylose, le gonflement des ligamens produit le même effet , parce que , devenant plus courts en se gonflant , ils serrent avec force les os l'un contre l'autre , et empêchent le libre mouvement de la jointure. Ce gonflement des ligamens peut être inflammatoire, œdémateux ou squirrheux, et peut dépendre de quelque vice intérieur, de l'âcreté de la synovie, ou de quelque cause externe , comme la contusion et l'alongement forcé des ligamens. Quelquefois il arrive qu'ils restent durs , même après que l'inflammation et le gonflement ont cessé ; et , s'ils tiennent longtemps la jointure roide et serrée , les os pourront enfin se souder. Ces sortes d'ankyloses ne se forment point promptement; elles viennent peu à peu , et à mesure que la roideur des ligamens augmente. Ce peu de souplesse des ligamens est souvent entretenu par l'inaction de la partie ; de sorte que la difficulté du mouvement et la roideur des ligamens sont de suites mutueUes l'une de l'autre.

Les dépôts des jointures sont quelquefois cause d'ankylose , soit qu'ils se terminent par suppuration, soit qu'ils se terminent par induration.

La suppuration peut causer cette maladie lorsqu'elle altère le tissu des os et les carie , ou lorsqu'elle détruit les cartilages qui rendent les os lisses et polis. Si, de part et d'autre, le tissu de» os est détruit et carié dans l'articulation , après l'exfoliation , qui est ce qu'on peut attendre de plus heureux , les chairs se réuniront ensemble , et , ne faisant qu'un seul os des deux , il en résultera une ankylose. Les cartilages seuls détruits , simplement altérés ou rendus inégaux , produiront la même maladie, parce que les os s'uniront si les cartilages s'exfolient , ou perdront simplement la facilité de se mouvoir si les cartilages n'ont perdu que leur polissure. Alors l& mouvement, devenu rude et difficile , diminuera de jour en jour ; et à la lin , par cette seule cause, les os se souderont ensemble, et produiront l'ankylose.

Si ces dépôts se terminent par induration , ils rendront les mouvemens de la jointure difficiles, et détruiront la souplesse des tuniques et des ligamens, qui, ne pouvant plus plier ni obéir aux mouvemens , seront cause de l'ankylose.

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Si ces dépôts attaquent les glandes synoviales , il arrivera ankylose, soit que la suppuration les détruise, soit que leur induralion empêche la filtralion de la synovie. Dans l'un et l'autre cas les jointures privées de synovie seront sans mouvement , et les os s'uniront de manière que , quelle que soit la force qu'on emploie , il sera impossible de donner aucun jeu à leurs articulations.

Dans tout ce que nous avons dit jusqu'ici des causes de l'ankylose on a pu remarquer que la synovie a beaucoup de part à la formation de cette maladie, et qu'il n'en est presque d'aucune espèce où la synovie ne soit pour quelque chose; mais nous allons traiter ici expressément des vices de cette humeur, qui sont sa quantité excédante ou défaillante, et sa qualité acre, aigre ou séreuse ; vices qui sont les sources dun grand nombre de maladies des jointures , qui conduisent à l'ankylose.

La quantité excédante de la synovie peut venir 1° de ce qu'elle sera filtrée en trop grand qaa utile; 2° de ce que la quantité ordinaire et naturelle ne sera point dissipée.

La synovie peut être filtrée en trop grande abondance , soit qu'il y ait dans le sang une certaine disposition qui le rende capable de produire une quantité surabondante de ce récrément , soit que le filtre de cette humeur soit disposé de façon à faire une sécrétion plus ample qu'à l'ordinaire ; mais nous n'approfondirons point d'où peuvent venir ces dispositions différentes : ce détail nous mènerait trop loin. Nous nous contenterons de dire que, s'il se trouve des dispositions capables de fournir beaucoup de larmes dans le larmoiement, beaucoup de salive dans le ptyalisme, et d'urine dans le diabètes , il peut s'en trouver aussi qui fourniront une si grande quantité de synovie que les jointures en seront inondées.

Il est aussi aisé de concevoir que , quand même les glandes ne filtreraient que la quantité requise 4e synovie , il s'en fera amas dans les articles si les pores absorbans destinés à rapporter cette hu.«ieur dans le cours de la circulation sont obstrués ; ou bien si , ces conduits absorbans offrant un cours libre à la synovie , la parlie reste dans un repos excessif, attendu que les mouvemens des articulations sont nécessaires pour maintenir la synovie fluide , et accélérer son introduction dans les pores absorbans.

Quelqu'un peut-être ne recevra pas ce que je viens de dire sur l'accumulation de la synovie ; mais qu'on se rappelle ce qui se trouve au commencement de ce volume au sujet des pores absorbans qui sont dans l'intérieur des articulations ; on verra que toutes les parties de notre corps qui frottent l'une contre l'autre , et qui sont continuellement mouillées d'une lymphe qui les lubrifie , sont aussi munies do conduits absorbans qui reportent dans la masse des liqueurs le superflii de l'humeur destinée à faciliter le frottement de ces parties. Les ventricules du cerveau offrent d'abord un exemple de c?

mécanisme. L'infundibulum reçoit toutes les humidités des ventricules, et les dépose sur la glande pituitaire , qui les décharge dans les sinus latéraux de la base du crâne. A l'œil on voit de même que , après que la glande lacrymale a versé la matière des larmes entre le globe et les paupières pour lubrifier ces parties , le superflu de cette liqueur est absorbé par les points lacrymaux , qui la déposent dans le sac lacrymal , d'où elle s'écoule dans le nez. Enfin , si l'on porte un trois-quarts dans le ventre d'un chien vivant, qu'on le retire en y laissant la canule , que par cette canule on injecte un demi-setier d'eau tiède , qu'on retire la canule, et que, deux heures après , on ouvre le ventre du chien , on ne trouvera pas une seule goutte de l'eau injectée. La même chose s'expérimente à la poitrine.

Toutes les cavités ont donc des pores ou des conduits absorbans ; le gosier même en est un pour la salive qui coule dans la bouche ; et on ne peut refuser ce nom aux ouvertures que les veines lactées ont dans la cavité des intestins : mais , quand même nous n'aurions pas des preuves sensibles de l'existence de ces canaux absorbans , nous serions obligés de le supposer , puisque sans eux il se formerait chaque jour des hydropisles dans les cavités. Le larmoiement, suite nécessaire de l'obstruction des points lacrymaux , en fournit une preuve des plus convaincantes.

Les mêmes choses doivent évidemment se passer dans les articulations des os. Il y a des glandes qui fournissent la synovie ; il y a donc des pores absorbans qui en reprennent le superflu , et dont l'obstruction causera l'accumulation de la synovie , et peut-être par la suite l'ankylose si cette liqueur accumulée vient à s'épaissir ou à se dépraver.

Si le sang et les glandes synoviales peuvent être disposés de façon à produire trop de synovie, des dispositions contraires pourront causer la disette de cette humeur. C'est ainsi que le nez, la bouche et les yeux sont secs lorsque le mucus , la salive ou les larmes ne se filtrent point. Le ventre est paresseux dans ceux dont !e sang refuse la quantité suffisante débile ou de lymphe intestinale, ou dont les organes propres à ces filtrations manquent des dispositions nécessaires. Les sueurs dans les maladies sont espérées vainement lorsque le sang n'est point en état de les fournir, ou lorsque la peau n'est pas disposée à séparer la matière de la transpiration. Les urines , qui coulent en abondance quand on a pris des diurétiques , ne coulent point lorsque le sang se trouve dans une disposition contraire à celle que ces remèdes sont quelquefois capables de lui donner.

Par des causes de même espèce le sang peut n'être point en disposition de foiirnir la synovie , ou les glandes synoviales obstruées peuvent refuser de la recevoir; et, dans l'un et dans l'autre cas , les jointures seront également sèches et sans onction , puisque c'est la

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même chose que le sang refuse la synovie aux glandes , ou que les glandes refusent de la recevoir du sang.

Les mouvemens excessifs des articulations peuvent aussi être cause de leur sécheresse, pai"ce qu'ils dissipent la synovie , et que les mouvemens continués échauffent les cartilages, les ligamens et les muscles des jointures, produisent une pblogose dans les glandes synoviales qui les met hors d'état de fournir l'onctuosité. Les jointures sans onction se frotteront d'autant plus rudement, et pourront enfin se dessécher au point qu'il sera impossible de les mouvoir.

L'àcreté de la synovie peut lui venir de la qualité du sang , ou de son trop long séjour dans la jointure lorsqu'elle y est retenue par l'une des causes dont nous avons parlé ci-dessus. •

Le mauvais régime peut pervertir et tourner à l'acre la masse du sang ; et , comme la synovie en est une émanation , on ne sera pas surpris qu'elle acquière cette âcreté capable de causer tous les désordres dont on va parier. Le mauvais régime n'est pas encore la seule cause capable de changer en acre les liqueurs les plus douces ; le contact de certains corps transpirables le peut faire aussi , car il y a dans le sang des dispositions contre la nature qui sont contagieuses dont nous parlerons dans la suite.

La synovie peut devenir acre par son séjour si le repos donne le temps aux sels acres de se développer. On a même vu plusieurs fois que la synovie coagulée par des aigres s'est tournée ensuite à, l'acre de la même manière que le lait devenu aigre devient acre à la suite d'un autre degré de fermentation.

Si l'àcreté de la synovie peut avoir différentes causes, elle peut avoir aussi différens degrés. Certain degré d'âcreté rendra seulement la synovie trop fluide ; elle perdra l'onctuosité qui rend le mouvement des jointures moelleux, qui fait que les os glissent sans bruit les uns sur les autres, et que, sans douleur, ils frottent même les muscles qui les meuvent, et les ligamens qui les retiennent. Les os ne pourront donc glisser avec facilité , ils frotteront durement les uns contre les autres ; les mouvemens seront bruyans et douloureux.

Si l'àcreté augmente, le désordre augmentera aussi. Ses cartilages ne seront pas seulement privés de la liqueur onctueuse qui les lubrifie, leur surface lisse et polie, corrodée par l'acre deviendra inégale et raboteuse; les ligamens, insensibles aux mouvemens des os et aux attouchemens de la synovie naturelle seront, dans le repos mémo, susceptibles de douleur. L'action de l'acre les irritera, et leur causera une phlogose d'autant plus douloureuse qu'ils sont attachés à des corps durs et inflexibles qui ne peuvent, en prêtant, partager avec eux leur tension inflammatoire. Ainsi toute l'articulation s'enflamme, l'acre fermente avec les sucs nourriciers, et bientôt, les os se cariant et les

ilO ITIAITÈ DES MALADIES DES OS.

ligaraens suppurant , il se forme une ankylose des plus formidables.^

Ce que nous avons dit des causes de l'àcreté de la synovie doit s'appliquer à l'aigreur de cette même humeur. Elle peut tenir cette qualité de la masse du sang , ou l'acquérir par son séjour : ainsi , les causes étant les mêmes, nous n'insisterons pas davantage. Nous remarquerons seulement que l'aigreur de la synovie est quelquefois l'effet de la vérole ou des écrouelles , et que l'acre a le plus souvent pour cause le dernier degré du scorbut ; car , cette maladie commençant par les coagulations , l'épaississement de la synovie peut Jbien être un symptôme du scorbut au premier degré.

Nous ne nous étendrons pas beaucoup sur la qualité séreuse de la synovie ; no9s nous contenterons de dire qu'il se forme quelquefois des épanchemens d'eau dans la cavité des articulations , et que ces hydropisies arthritiques ont ordinairement pour cause l'àcreté de la synovie , àcreté qui , comme on l'a déjà dit , est souvent la suite de la coagulation de la synovie , laquelle fermente au point de se dissoudre, et de se réduire en eau.

Quand la synovie congelée ne se fond point en sérosité , elle se durcit , et produit les tofs arthritiques goutteux.

Voici, ce semble, un détail assez exact des causes de l' ankylose, soit externes, comme les coups, les chutes, les mouvemens violens, dont les suites sont les fractures, les luxations , les entorses, les contusions; soit internes, comme sont les différens vices du sang, tant ceux qui ne portent aucun caractère particulier que ceux qui tiennent de la nature des écrouelles, de la vérole , du scorbut ou de la goutte.

Des Signes diagnostics et pronostics des Ankyloses.

Il n'est pas difficile de reconnaître la vraie ankylose, ou celle dans laquelle des os réunis ne font plus qu'une même pièce ; elle est assez caractérisée par l'impossibilité absolue de mouvoir les os dans leur jointure. Cette espèce d'ankylose est incurable ; et tout ce qu'on peut espérer c'est d'appaiser les accidens qui l'accompagnent ; mais il n'en est pas de même lorsque les os ne sont point réellement soudés, et que la jointure permet encore quelque mouvement. On peut souvent parvenir à guérir radicalement ces fausses ankyloses , et la cure en est plus ou moins facile, selon les causes qui les ont produites.

Lorsque l'ankylose sera la suite d'une fracture , d'une luxation ou d'une entorse , on le saura aisément e*n rappelant ce qui aura précédé, et en consultant les signes propres à ces maladies. Si donc, par exemple , après une fracture à l'article , il survient à la jointure un gonflement douloureux dans le commencement, et qui ensuite, dureisssant de jour en jour , empêche par degré le mouvement de la partie, on n'aura alors nul doute sur la cause de cette ankylose. Mais, pour fonder le pronostic, il ne suffit pas de savoir qu&l'anky-

DES ANKYLOSES. lil

lose est venue h la suite d'une fracinre , i! Saut encore r-'5sseml)iei- les moindres circonstances qui ont précédé, et qui peuvent faire connaître si !a i'racture était réellement dans i'article ou au voisinage , et si elle intéressait tous les os de la jointure , ou seulement un des os articulés. Le pronostic est en ei'fet fort différent dans ces difiérens cas , puisque , pourvu que la soudure des os ne soii pas encore parfaite, on peut espérer de guérir l'ankylose lorsque !a fracture est seulement au voisinage de la jointure, ou qu'iî n'y a qu'un seul des os articulés de fracturé , comme îa rotule au genou , ou t'o'écrâne au coude ; lorsqu'au contraire, dans !e cas où tous les os conjoints sont fracturés, il est presque impossible que la matière du cal no les soude de façon à former ime ankylose nécessairement incurable.

A l'égard de l'ankylose suite du déplacement des os , il n^ faut pas de même se contenter de savoir qu'elle aura été précédée d'une luxation : on doit s'assurer déplus si la luxation était complète ou incomplète , et si elle n'est pas encore réduite , ou si la réduction aé5é mal faite, ce qu'on reconnaîtra par les signes que nous avons donnés, tant dans le général que dans le particulier des luxa'.ions. Enfin , si l'ankylose n'est survenue qu'après fa réduction des os ,- en rappelant tout ce qui se sera passé on saura si c'esl ia conlusion qui a été cause de cette ankylose ; si les efforts qu'on aura faits pour réduire • auront attiré i'inlîaramafion ; si le gonflement de l'article a pour cause la mauvaise disposition du sujet, ou si la partie n'a point perdu le mouvement en conséquence d'un trop long repos. L'absence de certaines de ces circonstances indique suffisamment celles auxquelles on doit attribuer la formation de l'ankylose.

On sent assez que le pronostic ne peut être le même dans tous ces cas. I:orsque l'ankylose a pour cause une luxation non réduite, qu'elle est récente , et qu'on peut replacer l'os , elle est alors plus facile à guérir que celle qui survient après la réduction; mais, si la disposition de l'ankylose est ancienne , la cure en est bien plus difficile ; et même , lorsqu'elle vient à la suite de la luxation incomplète de quelque genou , elle est incurable quand on a différé plus d'un mois à faire la réduction.

Je n'ai du moins point encore vu d'exemples de semblables guérisons ; mais , comme l'ankylose se forme plus lentement dans les luxations complètes , on peut, souvent après plusieurs mois , réussir à la guérir. Quant à l'ankylose suite des luxations des charnières non réduites , elle devient en peu de te?iips incurable lorsqu'il n'arrive point d'accidens assez fâcheux pour enlever le malade avant la formation de l'ankjiose.

Lorsque cette maladie succède aux luxations réduites , le pronostic est aussi différent selon les causes qui l'ont produite. La plus fâcheuse de toutes ces causes est la contusion des parties de la jointure ; et pour savoir le pronostic qu'on en d«)it faire, il suffît de connaître les

accidens que nous avons dit pouvoir en être la suite. L'inflammation des articles occasionée par les violentes tentatives qu'on aura faites pour la réduction est ordinairement moins à craindre que le gonflement qui dépend delà mauvaise disposition du sujet. Enfin, de toutes les ankyloses qui surviennent après la réduction, la plus facile à guérii- est celle qui n'a pour cause que l'amas et l'épaississement de la synovie , pourvu cependant qu'il reste encore quelque fluidité à cette humeur. Lorsque la disposition à l'ankylose vient de ce que la réduction a été mal faite, il est, dans ce cas, très-difficile ou même impossible d'y remédier.

Si l'ankylose est causée par l'entorse , on saura que le malade a fait un effort ou un faux pas ; que le gonflement a suivi ; que le régime convenable et les remèdes généraux ont été négligés, et qu'enfin , de jour en jour , les mouvemens de la jointure sont devenus plus difficiles. Quelquefois la tumeur de l'ankylose se borne au Contour ou à la circonférence de la jointure ; quelquefois aussi nonseulement la synovie de l'arliculation, mais encore celle des gaines des tendons , a part à l'ankylose. Alors le gonflement s'étend beaucoup au-dessus et au-dessous de l'article , et ce gonflement est inégal parce que les gaines n'occupent point toute la circonférence de la partie , et que de plus il y a des ligamens annulaires qui font souvent une espèce d'étranglement dans l'endroit où les tendons passent sur l'article. Il est évident que la disposition à l'ankylose sera d'autant plus difficile à détruire que l'amas de la synovie sera plus considérable, et que le gonflement sera plus étendu.

Ce qu'on a dit du gonflement et de la roideur des ligamens, joint à l'absence des autres signes , suffira pour faire connaître lorsque l'î^nkylose sera produite par cette cause , à laquelle on peut , ordinairement remédier avec facilité. La vue et le toucher indiquent assez si l'ankylose a pour cause le gonflement des os ; et du reste on trouvera dans le second volume les signes et le pronostic de chaque espèce d'exoslose. Enfin le détail que nous avons donné des manières différentes dont les dépôts peuvent causer l'ankylose montre suffisamment les cas dans lesquels ces ankyloses seront plus ou moins fâcheuses , curables ou incurables.

L'accumulation de la synovie se connaît assez aisément par le gonflement de la jointure , par la fluctuation qu'on y sent , et quelquefois par l'écartement des os articulés , comme on le remarque sensiblement à l'articulation delà jambe avec la cuisse. Si on appuie la main sur la rotule, efle paraît d'abord flottante ; on ne commence à sentir de résistance que lorsque , par la pression , on a écarté toute la synovie qui est entre cet os et les condylesdu fémur; et, sitôt qu'on cesse de presser , la synovie se loge de nouveau entre les condyles et la rotule. Il n'est pas aussi fticiie de distinguer quelle est la cause de l'amas de la synovie ; cependant, lorsque , par le récit des choses

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qui auront précédé, on sera assuré que le repos excessif n'y aura pas donné lieu , on saura que cet amas de synovie doit dépendre soit de l'obstruction des pores absorbans , soit de la qualité du sang, soit du relâchement ou autre disposition vicieuse des glandes synoviales ; mais il n'est presque pas possible d'avoir toujours des signes bien caractéristiques de ces différentes causes. On saura seulement que ces dérangeraens ont leur source dans un vice intérieur tout^^ les fois qu'ils n'auront été précédés ni de contusion ni d'entorse , en un. mot d'aucune cause extérieure.

Ce que nous avons appelé l'hydropisie des jointures se connaît par les mêmes signes que nous venons de donner de l'amas de la synovie;;^ excepté cependant que la fluctuation de l'eau est beaucoup plus sensible , et répond plus net au toucher que ne le fait une matière glaireuse telle que la synovie épaissie , qui n'a qu'une fluctuation obscure. Il est encore plus essentiel de savoir distinguer l'œdème , qui n'occupe que les cellules graisseuses , d'avec la vraie hydropisie , qui a son siège dans l'articulation. Pour ne s'y point tromper il faut faire attention que la tumeur de l'œdème ne se borne point précisément à la jointure, mais qu'elle s'étend plus loin, et se confond avec le reste du membre, lorsqu'au contraire la tumeur de l'hydropisie de l'articulation est circonscrite , et ne s'étend pas au-delà de l'extension de la membrane capsulaire de la jointure. D'ailleurs l'enflure œdémateuse n'est point accompagnée d'une fluctuation manifeste, comme l'hydropisie de l'article. Enfin , dans le cas de l'œdème des jointures , les os sont approchés les uns des autres : ainsi donc , par exemple , au genou , loin que la rotule soit écartée du fémur, et fasse saillie en dehors, elle est enfoncée, et appuyée sur les condyles par l'enflure œdémateuse.

On ne peut guère donner d'autres signes de la disette de la synovie que les mouvemens rudes et difficiles , et le cliquetis des articulations, joint à l'absence des signes qui indiquent la quantité surabondante de cette humeur. A l'égard du pronostic , il est plus facile de remédier à la disposition à l'ankylose qui dépend de la disette de la synovie qu'à celles qui dépendent de son excès, pourvu néammoins que la cause de cette disette ne soit pas la destruction des glandes synoviales.

Lorsque la synovie a séjourné long-temps dans l'articulation , ou qu'on trouve des dartres , des ulcères , sur l'habitude du corps , et autres indices de la mauvaise qualité du sang , on doit présumer l'âcreté ou l'aigreur de la synovie ; et les signes de la vérole , des écrouelles , de la goutte, du scorbut dans ses différens degrés , indiquent le caractère particulier de cette altération. L'âcreté de la synovie se dislingue ordinairement par la trop grande fluidité de cette humeur , par les douleurs plus ou moins vives dans les jointures , et par les frottemens rudes et bruyans , lorsqu'en même temps il n'y a pas quantité excédante de synovie. Au contraire, quand la synovie

11 i TRAÎTÈ DES MALADIES DES OS.

cstai^ie, elle est plus ou moins épaisse, il y a peu de douleur, et les froltemens sont moins rudes el moins bruyans.

L'ankyiose ([iii arrive par l'àcreté de la synovie est plus fôelicuse que celle qui arrive par son aigreur, parce qu'il est rare que l'acre ne détruise les iigamens , les cartilages et les os même , ce qui fait une maladie très-compliquée , et souvent incurable. Mais ce n'est pas seulement aux effets de l'àcreté de la synovie qu'il est difficile de remédier ; on a quelquefois autant de peine à détruire la cause de cette âcreté, et surtout l'expérience justifie chaque jour combien on trouve de difficulté à guérir le scorbut quand il est parvenu au point que les parties solides commencent d'être attaquées.

Lorsque l'ankyiose vient par l'aigre qui domine dans la synovie, ^e danger est moins grand , parce que, l'aigre épaississant la synovie, tous ses sels sont fixés, et, pour ainsi dire, enchaînés de façon qu'ils n'agissent point sur les solides, du moins pendant un temps; car , comme on l'a remarqué , la synovie coagulée par les aigres peut ensuite , en fermentant, devenir acre : mais, quoi qu'il en soit, il est toujours vrai de dire que la coagulation est moins fâcheuse que la dissolution. Du surplus des deux causes de l'épaississement de la synovie, savoir le levain vénérien et le scrofuleux, celui-ci est beaucoup plus fâcheux que le vénérien , parce que nous avons un spécifique assuré pour la vérole, et que nous n'avons que des palliatifs ou du moins des remèdes peu sûrs pour les écrouelles. Outre cela, quelquefois on détruit, ce semble, le levain scrofuleux sans guérir l'ankyiose scrofuleuse , lorsqu'au contraire il est trèsrare qu'en détruisant le virus vénérien on ne guérisse l'ankyiose vérolmue, pourvu néanmoins qu'elle soit dans le cas où la guérison est possible , c'est-à-dire que les os ne soient point encore réellement soudés.

Quoiqu'en général la coagulation de la synovie soit moins à craindre que sa dissolution , cependant,- lorsque cette humeur est épaissie de façon à former des concrétions gypseuses ou plâtreuses, cette ankylose est sans doute plus fâcheuse que celle qui dépend de l'hydropisie de la jointure : hydropisie qui ne suppose pas toujours l'àcreté de la synovie, ou qui du moins est le plus souvent sans ce degré d'àcreté capable de produire les accidens dont on vient de faire mention.

De la Cure de l'Anhjlose.

Les vraies aukyloses étant , comme on a dit , incurables , on doit avoir uniquement en vue de remédier aux accidens qui quelquefois les accompagnent. Si donc l'ankyiose est la suilc de quelque cause externe , et que le gonflement, la douleur et le dépôt que la chute ou le coup auront d'abord produits n'aient point été entièrenient dissipés ; si , par exemple , les os ont été soudés en conséquence d'une

DES ANKYLOSES. 115

fracture dans l'articulation , et que , après la formation du cal , la douleur et le gonflement subsistent ; si le cal , en comprimant par son volume les glandes synoviales , les ligamens , les vaisseaux et autres parties qui avoisinent la jointure , entretient ces accidens , ou en produit de nouveaux; si la synovie, n'étant plus dissipée parle mouvement de l'articulation, s'accumule et s'aigrit , il est clair que, dans tous ces cas , les secours de l'art pourront être utilement employés pour le soulagement des malades.

Outre le bon régime et les remèdes généraux , dont on sent assez la nécessité, les frictions faites avec des linges chauds peuvent d'abord être mises utilement en usage pour suppléer au mouvement de l'article ; et, si ces frictions ne suffisent pas seules pour résoudre la synovie , et dissiper le gonflement de la jointure , elles servent du moins à assurer l'effet des autres remèdes , qui, par ce moyen , agissent plus efficacement.

Les douches d'eau chaude , données de fort haut afin qu'elles pénétrent mieux , sont d'un grand secou^rs , et conviennent également pour rétablir les ligamens engorgés, atténuer et dissiper la synovie. Si elle est extérieure , on s'aperçoit bientôt du succès des douches ; mais il faut les continuer plus long-temps si la synovie est profonde. Lorsqu'elle paraît grumeleuse, on fait fondre dans l'eau du sel marin ou du sel ammoniac, ce qui rend la douche plus efficace. On la répète plusieurs fois par jour , et on la donne plus ou moins de temps , selon que le malade la peut supporter patiemment.

Si ces douches ne réussissent point parfaitement , il faut avoir recours aux fomentations de vin aromatique souvent réitérées : mais on ne doit commencer de s'en servir que quand la douleur est considérablement diminuée , et que les douches ont suffisamment humecté et ramolli.

Enfin , s'il est nécessau-e , on envoie le malade aux eaux chaudes d'Aix-la-Chapelle, Bourbon, Bourbonne, Baréges, et autres qui sont en réputation par le grand nombre de malades qui y vont tous les ans, et en reviennent guéris ou soulagés. On fait avec ces eaux des bains et des douches ; on les prend même en boisson ; quelquesunes fournissent du limon ou des boues qui, appliqués chaudement en forme de cataplasme , fondent et dissolvent les matières qui font le gonflement des jointures. J'ai vu plusieurs maladies de cette espèce guérir parfaitement par le moyen des eaux.

Quand il y a disposition à l'ankylose en conséquence de la fracture d'un seul os de la jointure , on doit faire des mouvemens doux et réitérés toutes les fois qu'on lève l'appareil , ensuite de deux jours l'un, puis tous les jours. Par ce moyen on empêche la matière du cal de se fixer entre les condyles et les cavités , de s'y épaissir , et de souder les os, ou de former des éminences irrégulières qui s'opposent au mouvement de l'article. J'ai vu une ankylose du genou où

les os n'étak'ul pas oncore soudés , el qui avait pour cause la fracture de la rotule. La matière du cal était tombée entre les éminences et les cavités de la jointure, La roideur du genou faisait craindre une ankylose parfaite; mais les mouvemens, qui jusqu'alors avaient été nég^ligés^ furent rais en usage avec tant de succès qu'en moins d'un mois le'malade fléchissait la jambe , et retendait suffisamment pour marcher avec assez d'aisance.

L'ankytose qui survient aux fractures du voisinage de l'articulation , ayant pour cause l'épanchement de la matière du cal autour des ligamens , ou le repos que certaines gens peu versés dans la pratique font observer mal à propos plus exactenient en cette occasion qu'en toute autre , il est facile de l'éviter ou d'y remédier 1° en siîuant la partie fracturée de façon que la matière du cal ait une pente qui l'éloigné de l'articulation; — 2° en appliquant , entre l'articulation et la fracture , des compresses qui , soutenues de quelques tours de bande , servent comme de rempart contre l'épanchement du suc osseux ; — 3" enfin en commençant de remuer l'articulation dès la levée du premier appareil ; ce qu'on doit faire , dans ce cas , avec d'autant plus d'assurance qu'on ne court point de risque de déranger les os. Ceux qui ont cette crainte ne font pas réflexion que , lorsque les fractures voisines des jointures sont réduites , elles ne se déplacent point facilement ; parce que , les os étant plus larges à leurs extrémités que dans leur milieu , les pièces fracturées se touchent par une surface beaucoup plus grande , et sont par conséquent moins sujettes au déplacement.

Pour détruire 'es dispositions à l'ankylose qui dépendent des luxations on doit se comporter différemment selon les cùxonstances. Si l'os n'a pas été réduit , il faut , s'il est possible , en faire la réduction ; mais , avant de la tenter , il est nécessaire d'observer s'il y a gonflement , dureté , inflammation et doulem* à la partie ; auquel cas on traite ces accidens par les remèdes généraux et par les topiques ; et , lorsqu'ils ont cessé , on fait des tentatives pomréduire l'os. Si ces tentatives réussissent , on continue , après la réduction , le régime et les topiques. Si au contraire elles ne réussissent pas , le malade sera estropié ; mais , dans ce cas même , il reste à prévenir la soudure des os ; et c'est à quoi l'on peut parvenir en recommandant au malade de répéter souvent les mouvemens que la luxation lui permet , et en s'attachant constamment à appaiser la douleur et autres symptômes qui pourraient empêcher ces mouvemens.

Quoiqu'fl n'y ait point d'inflammation ni de douleur , il est toujours à propos de commencer par une couple de saignées pour tenter ensuite la réduction , supposé cependant que la luxation ne soit pas évidemment trop ancienne pour qu'on puisse raisonnablement espérer de réussir. J'ai remis des bras qui étaient luxés

DES ANKYLOSES. HT

depuis sîx mois, et même depuis un an, et je n'ai pu réduire, ni d'autres après moi , des luxations qui n'étaient anciennes que de deux mois : ce qui peut dépendre ou de l'amas de la synovie dans la cavité de la jointure , ou de la tension des muscles. En pareille circonstance , après une tentative inutile , je conseillai au malade d'aller aux eaux de Bourbon , lesquelles dissipèrent la synovie , et amollirent les muscles , de façon que , ce malade étant revenu en poste à Paris, je fis la réduction avec facilité. Un autre avait le bras démis depuis six mois : je ne pus faire la réduction ; il alla aux eaux de Baréges; et, deux jours après, un chirurgien de Bayonne réduisit le bras sans beaucoup de peine. On voit par là qu'il convient de tenter la réduction dans les cas mêmes qui paraissent désespérés. Lorsqu'on ne réussit point après avoir fait tout ce que l'art prescrit, on n'a rien à se reprocher; et il suffit qu'on puisse réussir une fois pour être obligé d'en faire la tentative.

Si la disposition à l'ankylose vient de ce que les rebords de la cavité ont été renversés dans le temps de la réduction, ou de ce que les tuniques ligamenteuses sont pincées entre la tête de l'os et sa cavité , il est rare qu'on puisse alors faire autre chose que d'appaisei" les accidens, n'étant guère possible d'en détruire la cause. Je veux dire qu'on ne relève point facilement les bords renversés , et qu'il est plus difficile encore de dégager les ligamens pinces. Il faudrait pouvoir déplacer l'os pour le mieux remettre ; mais il serait plus souvent dangereux de le tenter, surtout attendu la grande difficulté qu'il y a de s'assurer sulfisaimnent que les accidens qui succèdent à la réduction ont réellement pour cause le renversement des cartilages ou des ligamens.

La disposition à l'ankylose qui ne se manifeste qu'après que la luxation a été réduite se détruit par les moyens suivans, soit qu'elle vienne en conséquence de la contusion que le coup ou la chute auront produite , soit qu'elle dépende de la mauvaise disposition du sujet , ou de l'impéritie de celui qui aura réduit l'os. On saigne considérablement le malade ; on le met à une diète sévère ; on applique dessus la partie des cataplasmes anodins, puis des résolutifs avec des anodins , et ensuite des résolutifs seuls ; et , lorsque la douleur et le gonflement sont passés , on commence de mouvoir doucement la partie sans rien forcer, pour ne point attirer une nouvelle fluxion, qui serait plus fâcheuse que la première.

L'ankylose qui arrive à la suite d'une entorse , et celles qui ont pour cause le gonflement des ligamens ou des os, demandent ce même traitement; et, si les remèdes qu'on vient d'indiquer ne suflîsent point , on y joint les douches différentes , et les autres moyens proposés au commencement de cet article. Enfin , si la cause est intérieure, on l'attaque en même temps par les remèdes spécifiques.

Si la synovie manque dans la jointure parce que le sang n'est

point disposé à la fournir aux glandes , il faut saigner le malade , lui faire observer un bon régime , lui faire prendre les bains , et le mettre à l'usage des bouillons altérans, des boissons légèrement amères, des foudans et des purgalious douces. Ces remèdes conviennent aussi lorsque la diselte de la synovie dépend de l'obstruction et du gonflement, soit inflammatoire, soit squirrlieux, des glandes synoviales ; mais on doit de plus faire des frictions légères sur la partie malade , et appliquer des cataplasmes émolliens , dans lesquels on met du savon noir ; enfin ne pas oublier les douches, qui font tous les jours d#s miracles dans le cliquetis , disposition très-procliaine à l'ankylose.

Si la synovie est au contraire trop abondante , il faut saigner plus vivement, surtout si la présence de cette humeur cause une tension douloureuse. On doit aussi prescrire un régime plus exact, et donner des bouillons et des boisson^ légèrement apéritives. Du reste on frotte de même la partie avec des linges chauds ; on y met des cataplasmes de pulpe d'herbes émollientes et résolutives ; on fait des douches avec la décoction de ces mêmes plantes ; on remue souvent la jointure pour obliger la synovie à rentrer dans ses couloirs ; et , si cela ne suffît pas , on y applique des cataplasmes encore plus résolutifs ; on y ajoute les plantes aromatiques , les limaçons ou les œufs de grenouilles, et on fait des douches avec l'eau de chaux et la dissolution de sel ammoniac. Je ne mêle ces deux liqueurs qu'à mesure qu'elles tombent en douches , parce que la fermentation , qui donne lieu au développement de l'esprit du sel ammoniac , se passant sur la partie même , la douche en devient par là beaucoup plus pénétrante, et plus propre à rendre la synovie coulante. Je me suis imaginé que ce remède devait être très-efficace ; et en effet je m'en suis servi avec un grand succès , non-seulement dans l'occasion dont il s'agit , mais encore en beaucoup d'autres.

Le temps et la faconde mouvoir les jointures disposées à l'ankylose ne sont point une choso indifférente. On a déjà dit qu'il ne faut commencer de les remuer que quand la violence des douleurs est passée. Il est très-dangereux de faire ces sortes de mouvemens tant qu'elles persistent ; car elles peuvent augmenter au point qu'il en arrive convulsion , souvent défaillance, et la mort même.

La façon de les mouvoir mérite encore quelque attention. D'abord il est évident qu'il ne faut tenter d'autres mouvemens que ceux que la construction de l'articulation permet ; ainsi on ne remuera en rond que les seules articulations par genou ; on fléchira et on étendra seulement les articulations par charnières, se gardant bien de porter ces mouvemens au-delà des bornes prescrites dans l'état naturel. Lors donc qu'on fléchira la jambe ou le bras, on ne portera pas la flexion jusqu'à faire toucher le devant de l'avant-bras au bras , ni le mollet de la jambe à la partie postérieure de la cuisse, et on ne les

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étendra que jusqu'à la ligne droite. Mais non-seulement on ne passera pas les bornes naturelles, on se tiendra plutôt en deçà, ayant toujours attention de ne point forcer avec trop de violence les obstacles qu'oppose la disposition à l'ankylose.

Quand l'amas de la synovie est considérable , et qu'on n'a pu la dissiper par les moyens qu'on vient de donner, on doit faire la ponction avec le trois-quarts ou la lancette. Pour faire cette opération, soit avec l'un, soit avec l'autre de ces instruraens, il faut observer de placer la partie de manière que la ponction soit faite au lieu le plus déclive , et que les eaux et la synovie ne puissent rester dans aucun recoin de l'articulation. On évitera de percer les endroits de la jointure les plus épais, et on cherchera au contraire les plus minces afin d'avoir moins de parties à percer. On choisira aussi par préférence les lieux où il n'y a point d'aponévroses , parce qu'il peut arriver des accidens par la division de ces parties. Je n'ai encore fait cette ponction qu'avec la lancette ; mais je ne doute point que l'usage du trois-quarts ne soit aussi utile, surtout dans le cas de l'hydropisie de la jointure : cependant, si avec l'eau il sort des glaires, je crois qu'on doit se savoir bon gré d'avoir préféré la lancette , l'ouverture qu'elle peut faire étant plus propre pour leur sortie.

Après avoir pressé exactement tout le voisinage de la jointure pour expulser les eaux et les glaires aussi complètement qu'il sera possible , on appliquera sur la ponction un petit plumasseau couvert de baume d'Arcœus , et soutenu par un petit emplâtre de Nuremberg ou de céruse brûlée. Le reste de la partie sera enveloppé avec le cataplasme que nous avons conseillé ci-dessus , et qui alors est trèsefficace. S'il survient gonflement, on saigne ; il est bon même de ne pas attendre que les accidens arrivent ; il vaut mieux les prévenir.

Si la synovie devient purulente , la ponction ne suffit pas, on est obligé de faire de grandes incisions des deux côtés de la jointure , malgré cette sentence de quelques praticiens , qui disent qu'on ne doit point découvrir les articles. Ces parties , lorsqu'il y a nécessité d'ouvrir, ne sont pas plus respectables que les autres; j'ai vu cependant que certaines gens , pour observer cette maxime , laissaient croupir le pus dans la jointure , et n'en tiraient que ce qu'une ouverture fistuleuse en pouvait laisser échapper. C'est une pratique pernicieuse : ou conçoit bien que le pus qui séjourne dans des lieux.si sensibles ne peut produire que de fâcheux symptômes ; que les douleurs , la fièvre , le dévoiement , les frissons irréguliers et le reflux des matières purulentes dans le sang en doivent être les suites , et que les abcès au foie , au poumon et aux autres viscères sont les maladies par lesquelles doivent périr ceux qui sont ainsi traités. ^

11 n'en est pas des dépôts des jointures comme de ceux qui se

forment dans les parties molles , et pour lesquels on emploie chaque jour avec succès les appareils expulsifs. Ces parties prêtant et obéissant à la compression , on en peut chasser exactement le pus. Ici au contraire les os résistent, et le pus , dans les différens recoins de la jointure , se trouve à l'abri de la compression. Il faut donc non-seulement ouvrir, mais encore faire de grandes ouvertures qui communiquent les unes avec les autres, afin qu'il n'y ait aucune partie ou aucun recoin de la jointure qui ne puisse être nettoyé par les injections, et qui ne se vide avec facilité par les ouvertures. Je sais que quelquefois les os s'altèrent , et qu'on est obligé de les faire exfolier ; mais on ne doit point en accuser les incisions. C'est bien moins l'impression de l'air que le séjour du pus qui, dans ce cas, cause l'altération des os : ainsi ce qu'on peut faire de mieux pour l'éviter c'est d'ouvrir de bonne heure, de donner de la pente aux matières par une situation convenable , et de nettoyer la jointure au moyen des injections.

On obtient l'exfoliation en évitant soigneusement que les os se recouvrent de mauvaises chairs, en consumant avec la pierre infernale celles qui surmontent, et en appliquant sur les os le cautère actuel, ou la dissolution de mercure avec l'eau forte.

Il s'agirait présentement de parler des ankyloses , ou plutôt des dispositions à cette maladie, qui peuvent être causées par la vérole, par le scorbut ou par les écrouelles ; mais, comme ces trois causes sont communes aux exostoses et aux caries, j'aurai occasion de traiter de cette matière dans le second livre , où j'expliquerai fort au long la nature de ces différentes causes , et où je rapporterai les différens moyens de les détruire.