CHAPITRE XIV

Les tendons peuvent se casser par la même raison qu'une corde se casse lorsqu'elle est trop tendue. J'ai donné, à ce sujet, plusieurs observations, qui sont imprimées dans les Mémoires de l'Académie des sciences ; ce que j'en rapporte ici n'en est que l'extrait ; mais il est suffisant pour l'instruction des jeunes chirurgiens , en faveur de qui j'écris ce Traité (1).

La rupture des tendons peut être complète ou incomplète. Je commence par la rupture complète. Il paraît difficile qu'un effort seul puisse rompre complètement les tendons d'Achille : c'est cependant ce que j'ai vu et que j'ai fait vou* à plusieurs de mes confrères.

Le nommé Cochois, l'un des plus habiles sauteurs de sa troupe, dans un saiit qu'il fit, à pieds joints , sur une taLle élevée de trois pieds et deipi , se rompit les deux tendons d'Achille sans se faire aucune plaie extérieure. Cette rupture se fit de manière que les muscles du gras de la jambe emportèrent de leur côté la plus grande portion de ces tendons , et que les talons retinrent

(i) Cette matière est roI)jet d'une discussion assez étendue dans le Discours^ préliminaire , pag. xvii et suiv.

le resie : la portion qui resta au talon droit avait pins de deux pouces de longueur, et celle qui resta au talon gauclie n'en avait que douze ou quinze • Jignes. Les bouts cassés étaient si éloignés l'un de l'autre qu'on sentait sous la peau une distance à mettre trois doigts dans l'espace qu'ils faissaient entre eux. J'ai pansé cette blessure jusqu'à parfaite guérison • le cas m'a paru si singulier que j'ai cru devoir ep faire part au public.

Ce que j'ai à dire sur cette matière se réduit à trois choses ; savoir : comment cette rupture s'est faite; comment l'art et la nature y ont remédié , et enfin l'explication de trois phénomènes singuliers qui y ont été observés.

Pour comprendre comment cette rupture a pu se faire il faut remarquer premièrement que, dans l'état naturel, quand nous sommes exactement droits sur nos pieds, la ligne de gravité du corps passe par le milieu des os de la cuisse , de la jambe et du pied : ces os pour lors se soutiennent mutuellement, comme font les pierres d'une colonne, et nos muscles n'agissent presque point. Au contraire, pour soutenir notre corps lorsque nos jointures sont pliées, nos muscles agissent beaucoup , et leurs contractions sont d'autant plus fortes que la flexion des jointures est plus grande ; elles peuvent même être pliées au point que le poids du corps et les muscles qui le tiennent en équilibre feront effort sur les os avec toute la puissance qu'ils peuvent avoir : alors les apophyses où les muscles s'attachent pourront se casser si les muscles résistent; mais , si les apophyses des os sont plus fortes , la rupture se fera dans les muscles ou dans leurs tendons.

Tout le monde sait que l'os du genou se casse par un effort : par une cause semblable j'ai vu la rupture des tendons des muscles droits extenseurs du genou. M. Poncelet, mon confrère, célèbre chiiTirgien , m'a fait voir un homme qui, dans un faux pas, se cassa l'os du talon par la seule rétraction du tendon d'Achille.

Si les muscles , les tendons et les os même peuvent se casser par des causes si légères en apparence, ils ne résisteront sans doute qu'avec peine lorsque les muscles seront obligés d'agir non-seulement pour résister au poids du corps , mais même pour le relever avec force, lui faire perdre terre , et l'élancer en l'air, comme font les sauteurs lorsqu'ils sautent à pieds joints sur une table.

Pour sauter ainsi ils plient et penchent la tête et le corps sur les cuisses , les cuisses sur les jambes , et les jambes sur les pieds ; leurs muscles étant ainsi plies et alongés comme pour prendre leur secousse, ils les remettent dans cette contraction subite qui fait ressort contre terre, d'où ils s'élancent en l'air, et se redressent en arrivant sur le bord de la table.

Quoique cet effort paraisse suffisant pour rompre le tendon d'Achille, et que plusieurs sauteurs se soient blessés en s'élançant ainsi, l'effort que fit le

sieur Cocliois fut beaucoup plus considérable ; la table [sur laquelle il sautait se trouva plus liaule qu'à l'ordinaire; son élan ne l'éleva pas assez, il n'y eut que les bouts de ses pieds qui louchèrent sur le bord de la table; ils n'y appuyèrent qu'en glissant, et qu'autant qu'il fallait pour se redresser, et rompre sa détermination en avant, la ligne dé gravité ne tombant point sur la table, le sauteur tomba à terre droit sur la pointe de ses pieds , étendus de manière que les tendons d'Achille furent, pour ainsi dire, surpris dans leur plus forte tension, et que la chute de pins de trois pieds ajouta au poids ordinaire du corps une force plus que suffisante pour les rompre, puisque cette force était celle qu'avait acquise le poids du corps multiplié par la dernière vitesse de la chute.

L'art et la nature ont travaillé de concert à la réunion de ces tendons rompus.

L'art y était absolument nécessaire, soit pour rapproclier leurs.bouts éloignés, soit pour les maintenir rapprochés pendant que la nature travaillerait à leur réunion.

Pour faire la première opération je fis coucher le malade sur le ventre; je pliai son jarret ; je poussai le gras de la jambe vers le talon, et j'approchai le talon vers le gras de la jambe en étendant le pied jusqu'à ce que les deux bouts du tendon cassé se touchassent. Pendant qu'on tenait les parties en cet état je trempai une double compresse dans l'eau-de-vie, avec laquelle j'entourai le lieu blessé; une autre compresse, plus épaisse que la première, large de deux pouces, longue de deux pieds et demi, fut appliquée postérieurement depuis le jarret jusques et par-delà les orteils, couvrant le grasde la jambe, le talon cl la plante du pied. Pour assujettir cette compresse, pendant qu'on la tenait ainsi, je pris une bande longue de quatre aunes, et large de deux doigts, avec laquelle je fis quatre tours au lieu de la rupture des tendons. Avec ces tours de I)ande j'engageai le milieu de la compresse longuette; puis, portant la bande obliquement de dehors en dedans sur le pied, je la passai en travers sous la plante du pied; j'engageai en ce lieu la longuette; et, revenant de dedans en dehors obliquement sur le dessus du pied, faisant une croix de Saint-André avec le premier. tour oblique, je rapportai la bande au-dessus des chevilles, où je fis un tour circulaire , çt d'où je revins obliquement de dehors en dedans sur le pied, sous la plante du pied, puis par-dessus, pour faire une seconde fois la croix de Saint-André et le circulaire au-dessus des chevilles. Ayant répété ces mêmes circonvolutions jusqu'à quatre fois, la bande étant arrivée aux chevilles, au lieu de redescendre vers le pied, je remontai en circulant jusqu'au-dessus du gras de la jambe, où, après avoir fait plusieurs circonvolutions, je fis tenir ce qui me restait de bande pendant que, avec mes deux mains, je renversai les deux bouts de la longuette qui n'étaient point engagés. Le bout du côté du jarret fut renversé vers le talon, et celui de la plante du pied fut renversé du côté du jarret; je les assujettis l'un à l'autre avec des épingles; et, avec le reste de la bande, je passai et repassai plusieurs fois pardessus en diiïérens endroits de la jambe et du pied , mais sans serrer de peur décomprimer. Ces deux bouts de longuette, ainsi renversés à contre-sens l'un de l'autre , et assujettis par la bande , retenaient le pied dans le dernier degré d'extension, de manière que les bouts des tendons n'étaient pas seulement approchés, mais se touchaient et se poussaient mutuellement.

Après avoir appliqué ce bandage à l'un des pieds, j'en fis un semblable à l'aulre, puis je mis lui oreiller sous les jarrets plies afin' de relâcher les muscles jumeaux , dont la tension aurait pu tirer en haut la portion supérieure du tendon rompu. Je mouillai l'un et l'autre appareil avec l'eau-dc-vie; je

vecommandai qu'on les humectât de quatre en quatre heures; je saignai le malade le soir même, et deux fois le lendemain, et je lui prescrivis le régime.

Huit jours après je levai l'appareil, et je trouvai des dispositions favorables à la guérison : au quinzième je relevai l'appareil ; et, les dispositions me paraissant encore plus favorables, je ne doutai point de la guérison. Le vingtdeuxième, quelques légers mouvemens que je lui fis faire en le pansant me confirmèrent que la réunion était faite; et, le trente-deuxième jour, je le trouvai auprès du feu, où il s'était fait porter : il me dit qu'il se sentait si bien qu'il espérait que, après la guérison, il pourrait faire ses exercices ordinaires.

On ne peut douter que l'art n'ait beaucoup de part à cette guérison; mais, sans la nature, toutes mes précautions auraient été vaines : elle ne s'est pas contentée de fournir le suc nourricier qui a fait la soudure des tendons; les gaines qui les enveloppent ont servi de moules; sans elles les sucs se seraient répandus dans le voisinage, la cicatrice eût été trop faible, et il se serait fait adhérence des tendons avec les parties voisines ; ce qui aurait ôté cette facilité à glisser qui les rend si propres aux mouvemens.

Je finis cette observation par l'explication de trois phénomènes très-singuliers : le premier est que le malade, l'instant d'après la rupture de ses tendons, étendait et fléchissait son pied; le second c'est qu'il ne pouvait se tenir debout; le troisième est qu'il n'a senti aucune douleur en se cassant les tendons, ni dans la suite pendant tout son traitement.

Il pouvait fléchir son pied, puisque le mal n'était point aux muscles fléchisseurs; et il pouvait l'étendre, quoique le tendon d'Achille fût rompu, parce que les muscles jambier et péronier postérieurs, qui n'étaient point rompus, sont suffisans pour faire l'extension , comme je l'ai expérimenté sur les cadavres après leur avoir coupé le tendon d'Achille.

Le blessé ne pouvait se tenir droit parce que, quoique les muscles jambier et péronier postérieurs fussent suffisans pour étendre le pied, le point par lequel ces muscles passent de la jambe au pied est trop proche de l'appui.

Cette observation montre que l'éloignement du tendon d'Achille fait toute la force du pied ; et que , plus ce tendon est éloigné de l'articulation , plus il a de force. Les animaux qui courent et sautent avec le plus de facilité sont ceux qui ont ce tendon plus éloigné; les hommes qui ont le talon fort long se fatiguent moins à marcher; et, plus le pied est long, plus la longueur du talon est nécessaire.

Si les tendons d'Achille se sont cassés sans douleur, cela ne peut venir que de la vitesse du mouvement qui les a rompus totalement et dans les mêmes instans.

Toutes les fois que, dans une chute ou un effort violent, les os pourront résister , les tendons se casseront ; il arrivera le contraire si les tendons résistent. On peut voir , dans un des mémoires que j'ai donnés à ce sujet à l'Académie des sciences, que la rupture des tendons par un seul effort n'était pas une chose nouvelle ; j'y ai fait remarquer aussi que les os mêmes où s'attachent les tendons ne sont pas exempts de fracture lorsque les tendons résistaient plus que les os à un effort capable de rompre les uns ou les autres.

J'ai rapporté que Mme la présidente de Boissise, marchant doucement dans la cour de l'hôtel de Soubise, se cassa l'os du talon par la seule rétraction du

tendon d'Achille; j'y ai fait mention d'une maladie semblable , dont M. Poncelet m'a fait part; j'y ai rapporté l'exemple des rotules cassées par la même cause; j'ai fait faire à M. Peron, maître en chirurgie, et très-expert pour les bandages , une machine pour suppléer au tendon du muscle droit extenseur de la jambe, qu'im officier liollandais s'était rompu en sautant un fossé. M. Martinon, mon confrère, et M. La Salle, ancien commissaire au Châtelet, ont été dans le même cas, et en sont tous deux guéris, à cela près que, comme la réunion de ce tendon ne peut jamais se faire parfaitement , jamais aussi l'extension de la jambe ne peut être aussi parfaite qu'avant la blessure. A ces exemples j'en joins deux autres.

L'un de ces exemples est la rupture du tendon d'Achille, arrivée à une femme de trente-cinq ans très-puissante : elle passait sur une planche qui traversait un bateau; ses pieds glissèrent : elle tomba au fond du bateau toute droite sur le bout du pied droit, qui appuya seul sur le bord d'une traverse. La plante du pied , le talon et tout le pied gauche portèrent à faux , de manière que le tendon d'Achille du pied droit souffrit seul tout l'effort, et fut, pour ainsi dire, accablé du poids de tout le corps, auquel poids la chute de plus de six pieds de haut ajouta une force plus que suffisante pour le rompre, puisque celte force était celle qu'avait acquise le poids du corps multiplié par la dernière vitesse de la chute.

M. Garnicr, chirurgien ordinaire de la malade, m'y appela avec plusieurs autres confrères; il fit l'application des compresses et du bandage que j'ai décrits ci-dessus ; la malade a été guérie en aussi peu de temps et ai'ssi parfaitement que le fut le sieur Cochois. J'ai fait sur cette maladie plusieurs observations.

Premièrement la force qui a rompu le tendon de cette femme était plus grande que celle qui rompit ceux du sieur Cochois, parce que cette femme est fort pesante, qu'elle est tombée de six pieds de haut, et qu'elle n'a appnj'é que sur un seul pied. Cochois, au contraire, est plus léger; il est tombé de moitié moins haut, et ses deux pieds ont partagé l'effort de la chute.

Secondement la malade a souffert quelque douleur au voisinage de la rupture , et Cochois n'a point souffert ; ni l'un ni l'autre n'ont senti de douleur dans l'instant de la rupture de leurs tendons; et, si la dame en a ressenti au voisinage de la rupture, c'est parce que, étant tombée, elle n'a rien trouvé pour se retenir, et Cochois se retint à la table sur laquelle il sautait; de sorte que, sans ce secours, il aurait fait nne seconde chute qui aurait causé des déchiremcns : c'est ce que la malade n'a pu éviter , ce qui a causé une ecchymose par l'épanchement de quelques gouttes de sang que les vaisseaux rompus avaient laissé échapper sous la peau et dans les cellules des graisses.

La troisième observation que j'ai faite c'est que les femmes doivent (à causes égales) se rompre le tendon d'Achille plus facilement que les hommes, parce que le talon de leurs souliers, étant très-haut, leur tient le tendon d'AcliilIe plus raccourci , et que leurs pieds , par cette raison , sont toujours dans l'extension, ce qui donne au poids du corps multiplié par la dernière vitesse beaucoiipplusde prise sur eux qu'il n'en aurait si les femmes étaient acconlnmées à des talons de souliers plus bas.

J(î joindrai à celle observation celle que j'ai ftiile sur la ruplurc «luligamenl tendineux , qui attache la rottileà la tubérosité du tibia.

M. Galin , maître en chirurgie, m'appela pour voir le fils d'un perruquier de

1.1 rue Saint-Honoré , -vis-à-vis. le Grand-Conseil -. cet enfant, âgé de neuf ans, était tombé !a jambe fléchie ; le seul poids du corps força la jambe , et la porta au-delà de son plus haut degré de flexion. Les muscles extenseurs furent si étendus qu'ils étaient en situation de se rompre aussi bien que la rotule ou son ligament. Ce dernier apparemment n'eut pas la force de résister au poids du corps, et se rompit.

Les signes qui font connaître cette rupture sont :

1° Le vide que l'on sent sous la peau entre le bout de la rotule et le tibia ;

2° L'angle de la partie inférieure de la rotule , qui fait saillie en dehors parce qu'elle est tirée par les muscles extenseurs, et qu'elle n'est plus retenue par son ligament ;

3° La faiblesse de l'extension de la jambe, qui ne se fait plus que par les portions latérales de l'aponévrose des extenseurs, qui passe aux côtés delà rotule pour s'insérer au tibia.

Cette rupture était sans doute conune celle des tendons d'Achille : il y avait ecchymose parce que l'enfant fit une chute entière, n'ayant aucun corps voisin à quoi il pût se retenir.

L'appareil fut appliqué dans les mêmes vues que celui de la rupture des tendons d'Achille : une compresse longue de dix-huit pouces et large de trois doigts s'étendait depuis le milieu de la cuisse, passant sur le genou, jusque vers le milieu delà jambe. Le croisé du bandage qui assujettissait la compresse était placé sous le jarret; les deux circulaires assujettissaient la compresse, l'une au-dessus, et l'autre au-dessous de la rotule.

Après que plusieurs contours de bande eurent ainsi assujetti cette compresse, les bouts furent renversés à contre-sens l'un de l'autre : celui qui montait sur la cuisse fut renversé du côté delà jambe, et celui qui montait sur la jambe fut renversé du côté de la cuisse ; puis le développement du reste de la même bande fut employé en contours circulaires pour assujettir ces deux bouts de compresse renversés de manière que, la jambe ne pouvant se fléchir, les deux bouts du ligament cassé pouvaient jouir de leur proximité mutuelle et du repos , deux choses également nécessaires pour procurer leur réunion.

Les observations que j'ai données sur la rupture du tendon d'Achille sont si singulières que plusieurs ont douté qu'elles fussent véritables. Quelques-uns, par des épreuves extraordinaires, ont essayé la force des tendons, et ont cru trouver dans leur résistance des preuves de l'impossibilité des faits que j'avais avancés ; d'autres , sans chercher la vérité , se sont contentés de nier ces faits.

Les disputes que j'ai été obligé de soutenir me donnèrent occasion de chercher dans les auteurs quelques faits qui me fussent favorables. Je saisis d'abord l'observation d'Ambroise Paré : je la citai ; mais ma cause n'en parut pas meilleure. Les personnes d'un sentiment contraire s'imaginèrent que je regardais cette observation comme sembable aux miennes ; et, ne trouvant point de conformité dans les symptômes , ils se crurent encore plus en droit de nier ce que j'avais avancé. Pour me défendre je fis l'analyse de l'observation d'Ambroise Paré ; je la comparai aux miennes , et je montrai que la différence des symptômes venait de ce que la rupture des tendons de Cochois était complète , lorsqu'au contraire la rupture

du tendon citée par Ambroisc Paré n'était qu'une rupture incomplète.

Lorsque j'écrivis sur cette matière je n'avais point encore vu de rupture incomplète du tendon d'Achille : tous les raisonnemens que je faisais n'étaient fondés que sur ce que j'avais observé aux ruptures incomplètes des tendons des autres parties du corps , et sur la comparaison que j'avais soin d'en faire avec celle qu'Ambroise Paré rapporte du tendon d' Achille.

Depuis trois mois j'en traite une toute semblable à celle qu'il décrit ; et , dans le traitement , j'ai eu la satisfaction de voir confirmer tout ce que j'avais écrit sur cette matière , et même de faire plusieurs remarques utiles et curieuses , qui ont échappé au fameux auteur dont j'ai parlé.

Un homme <lé quarante-cinq à cinquante ans, descendant un escalier, s'aperçut qu'on le conduisait , se retourna , et acheva de descendre à reculons. Plus attentif à répondre à la politesse qu'on lui faisait qu'à l'escalier, il ne s'aperçut qu'il descendait les deux derniers degrés à la fois que lorsqu'il n'était plus temps de se reprendre, et les mouvemens qu'il fit pour éviter la chute furent une fausse démarche dans laquelle son pied, considérablement étendu , fut porté à terre par le poids de tout le corps , ce qui fit souffrir au tendon d'Achille une extension considérable , à laquelle résista bien la portion de ce tendon formée par le solaire; mais la portion que forment les jumeaux , n'y pouvant résister, se cassa avec un bruit de craquement.

Cet homme eut le courage de surmonter la douleur et de marche!', étant obligé de prendre des attitudes pénibles et gênées, malgré lesquelles cependant lise traîna, pour ainsi dire, depuis la rue St-Antoine jusqu'à la rue de Condé (ce qui fait environ mille pas). Cène fut point, comme on peut juger, sans augmenter son mal qu'il fit tant de chemin. Etant arrivé, il appliqua dessus plusieurs linges trempés dans l'eau-de-vie. Il passa une très-mauvaise nuit, et le lendemain il eut recours à moi.

Je trouvai la jambe entlée et tendue postérieurement depuis le talon jusques et compris le jarret. Malgré l'enHure , j'aperçus , en touchant au travers de la peau, une cavité située sur le tendon d'Achille, de la largeur de ce tendon, un peu plus longue que large, profonde d'une ligne , et éloignée du talon de deux grands ponces.

Lorsque je pliais le pied, cette cavité descendait, et s'élevait en dehors; au contraire, lorsque. j'étendais le pied, la cavité remontait , et s'enfonçait. En prenant le tendon d'Achille au-dessus et au-dessous de cette cavité je la conduisais de tous côtés avec le tendon; ou, si je portais les deux mains en sens contraire , je donnais à cette cavité une situation oblique : ainsi tout prouvait que cotte cavité inséparable du tendon n'était formée que par l'éloignement des fibres tendineuses des jumeaux rompues, mais adhérentes encore à la portion tendineuse du solaire. D'ailleurs il y avait de vives douleurs, une grande inflammation, et autres signes (|ui accompagnent la rupture incomplète.

La douleur et l'innammation ne me permirent pomt alors de faire le bandage propre à la réunion ; j'appliquai seulement un cataplasme de mie de pain et de vin. Je fis saigner plusieurs fois le malade; et, lorsque la douleur, et surtout l'endure, furent presque passées, je touchai plus facilement la partie.

Je me confirmai ainsi dans le jugement que j'avais porté, et j'appliquai un appareil semblable à celui que j'ai décrit en parlant de la rupture complète des tendons de Cochois.

Je levai cet appareil au bout de huit jours; renflure était encore dimmuée, et il n'y avait plus de douleur. Huit jours après tout approchait de l'état naturel ; la cavité était presque effacée , et la réunion allait être parfaite quand le malade, qui ne sentait aucune douleur, ne croyant pas que le repos fût aussi essentiel à sa guérison que je le disais, se leva pour se mettre dans un fauteuil auprès du feu ; il appuya la pointe du pied , força le tendon d'Achille , et renouvela son mal et ses douleurs.

J'eus recours aux saignées; je lui fis un bandage plus serré, et je l'obligeai à garder le repos plus exactement. Six jours après , je ne trouvai pas les bouts du tendon aussi prés l'un de l'autre qu'ils étaient avant le nouvel accident ; et je jugeai, aux pansemens qui suivirent, qu'il n'y aurait pas une réunion aussi parfaite qu'elle l'aurait été sans ce dernier effort : j'espère cependant qu'il marchera presque aussi facilement qu'il faisait avant sa blessure ; mais il aurait été plus promptement et plus sûrement guéri s'il se fût contenu au lit, comme je le lui avais prescrit.

Quoique la maladie que je viens de décrire soit la même que celle qu'Ambroise Paré rapporte , j'ai cru ne pas devoir la passer sous silence , parce que , outre qu'elle est une nouvelle preuve de la fragilité des tendons , elle peut me servir de fondement solide pour la comparaison que je dois faire de la rupture complète du tendon d'Achille avec la rupture incomplète de ce même tendon.

Comparaison de la RupUire complète du Tendon d'Achille avec la Rupture incomplète de ce même Tendon.

Le tendon d'Achille est formé par l'union intime du tendon des jumeaux à celui du solaire. Dans la rupture complète ces deux tendons sont entièrement rompus; dans la rupture incomplète l'un des deux est seulement rompu.

Dans la rupture incomplète dont il s'agit ici c'est la portion du tendon d'Achille formée par les jumeaux qui se trouve rompue , pendant que celle que forme le. solaire reste dans son entier.

La solution de continuité est presque la seule chose qui soit commune à ces deux ruptures ; et , de cette même solution de continuité, complète dans l'une , incomplète dans l'autre , naissent toutes les différences de ces deux ruptures.

En effet , de cela seul que le tendon d'Achille est rompu entièrement, il n'arrive aucun accident dans la rupture complète; et, de cela seul que ce tendon n'est rompu ou cassé qu'en partie, il doit nécessairement survenir de fâcheux symptômes : c'est ce que j'ai presque toujours remarqué dans la rupture ou coupure incomplète des tendons des autres parties ; la douleur , l'inflammation , la lièvre, l'insomnie . le délire et la gangrène môme, qui y survien-

lient quelquefois , rendraient cette maladie presque toujours mortelle sans le secours de la chirurgie ; au lieu que la rupture complète n'est pour l'ordinaire suivie d'aucun accident fâcheux , surtout lorsqu'elle se fait promptement: c'est du moins ce que j'ai observé jusqu'à présent.

De trois personnes à qui j'ai vu la rupture complète du tendon d'Achille , aucune n'a senti de douleur ni en se rompant ce tendon, ni après se l'être rompu ; et les deux ruptures incomplètes rapportées , l'une par Ambroise Paré , l'autre dans ce Mémoire , ont été très-douloureuses.

Il y a lieu de croire que la douleur qui accompagne cette rupture incomplète vient de ce que , dans le temps que la rupture se fait , la portion supérieure du tendon qui se casse est tirée en haut , et est obligée de suivre la rétraction du corps musculeux des jumeaux vers la partie supérieure , pendant que le tendon du solaire qui reste entier est au contraire retenu ou tiré vers le talon : ces deux forces ne peuvent agir en sens contraire qu'il n'arrive dilacération ou déchirement aux fibres , qui font l'union intime de cette portion cassée avec le tendon du solaire : cette portion supérieure du tendon cassé ne peut remonter , pendant que le solaire est retenu au talon , qu'elle ne cesse de répondre aux mêmes endroits des fibres du tendon de ce muscle auxquels elle répondait, et se trouvait intimement attachée avant sa rupture ; et elle n'a pu perdre cette correspondance et cette adhérence intime qu'il ne soit arrivé dilacération et alongenient à quelques-unes des fibres qui faisaient son union. C'est donc cette dilacération et cet alongement forcé qui sont cause de la douleur : c'est aussi par cette raison qu'il n'y a de douleur que dans l'étendue du bout supérieur où il y a dilacération , et qu'il n'y en a point dans toute l'étendue du bout inférieur auquel il n'y a point ni ne peut y avoir de dilacération.

Il naît de là une queslioA toute naturelle ; savoir : pourquoi , dans la rupture incomplète dont nous parlons , la portion inférieure ne souffre aucune dilacération , puisque, dans l'état naturel, elle n'est pas moins adhérente au tendon du solaire que la portion supérieure?

Pour rendre raison de ce fait il faut remarquer que la cause de la dilacération du bout supérieur vient , comme je l'ai déjà dit , de ce que , pendant qu'il est tiré en haut par le corps charnu des jumeaux , le tendon du solahe fait effort pour le retenir au talon ; et que ces deux efforts , à conti'e^sens l'un de l'autre , donnent occasion au déchirement des fibres qui leur résistent. Mais il n'en est pas de même de la portion inférieure de ce tendon rompu : les jumeaux ne peuvent plus la tirer vers le haut, puisque , étant cassée, elle est séparée d'eux; et , quoiqu'elle puisse être tirée en haut par le muscle solaire , rien ne pouvant la retenir, ou la tirer en sens contraire àl'acUonde ce muscle , elle le suit sans résistance et sans effort , et ainsi elle répond

toujours au tendon du muscle solaire par tous les points d'adhérence par lesquels elle y répondait avant la rupture. Si l'on fléchit le pied , cette portion inlérieure du tendon cassé peut bien descendre ; mais le tendon du solaire descend avec elle dans la même proportion ; et, comme ils se suivent toujours l'un , l'autre sans trouver aucune résistance, soit pour monter, soit pour descendre, il n'arrive. ni dilacération ni alongement dans les fibres qui font leur union.

Cette douleur, qui n'accompagne que la rupture incomplète, ne se fait sentir d'abord que depuis l'endroit de la rupture jusqu'à l'endroit de la jambe où le tendon des jumeaux cesse d'être uni avec le tendon du solaire ; car , depuis la rupture jusqu'au talon , le malade n'en sent aucune. On peut toucher la portion inférieure du tendon cassé, et la porter à droite et à gauche , sans exciter aucune sensibilité ; mais on ne peut mouvoir de même la portion supérieure sans causer des douleurs très-vives.

J'ai dit que la douleur ne se faisait sentir d'abord que dans l'étendue delà portion supérieure, parce qu'il n'y avait qu'elle qui souffrît dilacération; mais il arrive par la suite, c'est-à-dire vingt-quatre heures après la rupture , plus tôt ou plus tard , qu'il survient une douleur universelle dans toutes les parties du pied , de la jambe , et même jusqu'au-dessus du jarret ; cette douleur s'étend ainsi parce que la portion supérieure du tendon cassé , qui est douloureuse par les raisons que nous avons dites, excite, dans le corps musculeux des jumeaux, des contractions qui tirent et secouent à chaque instant les fibres dilacérées , ce qui réveille et augmente 3a douleur. En conséquence l'inflammation survient : cette inflammation ne se borne pas aux parties blessées ; eUe s'étend au voisinage ; la douleur s'étend de même , et toute la jambe devient douloureuse parce que toute la jambe est enflammée ; cependant la douleur est toujours plus vive, et a son siège principal dans l'étendue de la portion supérieure du tendon cassé , parce que cette seconde cause de douleur ne diminue pas l'action de la première : au contraire cette portion du tendon cassé en est plus vivement irritée , puisque l'inflammation qui y est survenue la rend susceptible des moindres contractions du corps musculeux.

Ce que nous venons de dire de la rupture incomplète n'arrive point lorsque le tendon est entièrement cassé ; tout étant rompu , aucune des fibres tendineuses ne retient le tendon : il obéit à la rétraction du corps musculeux en coulant dans sa gaîne; et, n'y ayant point de résistance , il n'y a point de divulsion et point de douleur.

Dans l'une et l'autre rupture l'éloignement des bouts cassés laisse un espace entre eux , qui fait que, en touchant à travers la peau , on aperçoit une cavité ou enfoncement à l'endroit de la rupture. Cette cavité est moins profonde dans la rupture incomplète que dans la

rupture complète parce qu'il y a moins de fibres tendineuses rompues dans celle-ci que dans l'autre '

Dans la rupture complète l'espace qui se trouve entre les bouts cassés vient moins de la rétraction du bout supérieur que de l'éloignement du bout inférieur; car, dans celle-ci, l'espace entre les bouts rompus augmente à proportion que l'on fléchit le pied , et il diminuée mesure qu'on l'étend : de manière que , lorsque le pied est aussi étendu qu'il est possible qu'il le soit , on fait toucher les bouts cassés ; et alors bn n'aperçoit plus l'espace qui se trouvait entre eux ; au contraire , dans la rupture incomplète , l'éloignement des fibres cassées vient presque tout entier de la rétraction des fibres supérieures , puisque la portion inférieure reste intimement attachée au tendon du solaire , qui , n'étant point rompu , ne permet pas cette grande flexion du pied, laquelle , dans la rupture complète, fait presque tout l'éloignement du bout inférieur : de sorte qu'il faut nécessairement , dans la rupture incomplète , que la portion supérieure , qui est la seule qui puisse se retirer , soit aussi la seule qui fasse l'éloignement des bouts cassés. Mais , dans cette rupture , la cavité ou l'enfoncement que produit l'éloignement des bouts cassés n'augmente point sensiblement lorsqu'on fléchit le pied ; et il est difficile de l'effacer entièrement , quelque extension et quelque effort qu'on fasse pour rapprocher les bouts , parce que la portion cassée ne glisse pas facilement sur le tendon du muscle solaire , au lieu que le tendon entièrement cassé peut glisser dans sa gaîne avec une trèsgrande facilité.

La rupture complète des tendons des autres parties n'est pas toujours sans douleur ; car, lorsque les tendons rompus ont quelque adhérence , comme il arrive à tous ceux qui ne coulent point dans des gaines , les fibres qui font cette adhérence, résistant à la rétraction , sont dilacérées , ce qui cause douleur ; mais cette douleur n'est pas si vive que celle qui îvccompagne la rupture incomplète , parce ^ue , dans cette rupture , les fibres dilacérées sont tendhieuses , et que , dans les autres , elles sont membraneuses , et d'ailleurs moins tendues , puisque naturellement elles sont extensibles pour se prêter aux mouvemens ordinaires des tendons qui y sont adhérens.

Dans la rupture incomplète , en quelque endroit que soit le tendon, si la douleur est suivie de fièvre , de délire , d'inflammation , de disposition gangreneuse , on fait cesser tous les accidens en coupant la portion du tendon qui était restée entière , parce que, celle-ci étant coupée , rien ne résiste h l'autre : tout obéit à l'action du muscle qui fait la rétraction ; et , n'y ayant plus de résistance., il n'y a plus de divulsion , par conséquent plus de douleur , et tous les accidens doivent cesser bientôt après.

Après tout ce que j'ai dit , on ne s'étonnera pas de ce que , dans la rupture incomplète , on ne peut fléchir le pied du malade sans lui

causer de vives douleurs ; et on ne sera pas surpris s'il souffre moins lorsqu'on lui étend le pied fortement , puisqu'en pliant le pied on tend violemment les fibres dilacérées, et qu'on les relâche au contraire par la forte extension du pied. Dans la rupture complète, n'y ayant aucunes fibres dilacérées , mais toutes étant rompues , on doit pouvoir fléchir le pied du malade sans lui causer la moindre douleur, quoiqu'on ne puisse le fléchir sans éloigner considérablement les bouts cassés l'un de l'autre, et sans augmenter par conséqùe»t la cavité ou le creux qui se fait sentir au travers de la peau. '.'v

J'ai dit qu'on fléchissait le pied sans douleur dans la rupture complète , et j'ajouterai qu'on peut le fléchir un peu plus qu'on ne faisait avant la rupture, parce que, le tendon d'Achille étant cassé, il y a plus de liberté du côté de la flexion qu'il n'y en avait avant la rupture ; cependant il ne faudrait pas porter trop loin la flexion, parce qu'on alongerait les ligamens postérieurs beaucoup plus qu'ils n'ont coutume d'être alongés dans les mouvemens naturels. La difficulté de fléchir le pied dans la rupture incomplète , et la trop grande facilité de le fléchir dans la rupture complète, font une différence très-notable entre ces deux maladies , et peuvent servir de signes pour les distinguer l'une de l'autre.

Une autre différence, qui est très-essentielle, c'est que, dans la rupture incomplète, le malade peut marcher, et, en marchant, il peut passer alternativement un pied devant l'autre, quoiqu'il souffre ; au lieu que , dans la rupture complète , quoiqu'il ne souffre pas, il ne peut marcher, ou, s'il marche, il lui est impossible de porter alternativement un pied devant l'autre.

Pour rendre raison de toutes ces choses il faut remarquer que , dans la rupture incomplète, la portion tendineuse que forme le muscle solaire n'étant point cassée, la plus grande portion du tendon d'Achille subsiste, ce qui suffit pour gouverner le pied de façon que la ligne de direction du corps tombe sur la partie du pied malade qui appuie sur le plan ; mais , lorsque le tendon est entièrement rompu , le pied ne peut être gouverné , la ligne de direction tombe en deçà ou en delà de l'appui, et le corps ne peut être soutenu sur le pied malade. Celui qui n'a qu'une rupture incomplète marche la jambe pliée; et alors les jumeaux sont relâchés, le solaire seul est en action, et le pied peut soutenir le poids de tout le corps suffisamment pour donner le temps au pied sain de passer devant le malade, et ainsi faire qu'alternativement le corps soit porté tantôt sur l'un , tantôt sur l'autre pied.

Au contraire celui qui a la rupture complète ne peut jamais porter alternativement un pied devant l'autre; car il ne peut se transporter qu'il n'ait le pied sain derrière le pied malade. Dans cet çtat le pied sain soutient le poids du corps pendant que le malade porte son pied blessé en devant, ce qu'il fait en étendant la jambe

et le pied autant qu'il est possible, ensuite il penche son corps en devant pour placer sur le pied et la jambe malade une partie du poids du corps, afin que le pied sain, moins chargé, puisse s'approcher du pied malade, ce qui se doit faire avec vitesse ; mais le pied sain ne s'approche du pied malade qu'en glissant, et presque sans quitter la terre; et il ne s'en approche même qu'autant que le pied blessé s'en soit éloigné, le malade n'osant jamais hasarder de passer le pied sain au-devant du pied malade ; car , pour le passer ainsi, il faudrait que le pied malade pût soutenir le poids du corps jusqu'à ce que le pied sain fût passé au-devant ; ce qui ne se peut à cause de la rupture complète du tendon d'Achille , qui est , pour ainsi dire , le gouvernail au moyen duquel la ligne de direction du poids du corps doit toujours tomber sur le point d'appui.

Celui qui n'a qu'un tendon d'Achille complètement cassé peut marcher de la façon que je viens de dire ; mais celui qui aurait ces deux tendons complètement rompus ne pourrait marcher d'aucune façon ; car les deux muscles extenseurs , qui restent entiers , sont trop près de l'appui pour gouverner le poids du corps , et le tenir en équilibre. C'est ce que j'ai observé dans mon Mémoire de la rupture complète des deux tendons d'Achille arrivée, au nommé Cochois, en 1722.

On pourrait objecter encore que , quoiqu'il paraisse que , dans la rupture incomplète, le malade puisse marcher, attendu que le solaire n'est point cassé ; cependant la vive douleur devrait le retenu-, et l'empêcher de se servir de son pied. Je réponds à cela que le malade peut prendre effectivement une attitude pour marcher dans laquelle il n'est pas absolument sans douleur , mais cette attitude est telle que la douleur qu'il ressent est supportable ; car il plie la jambe en marchant , et par ce moyen il relâche les jumeaux de façon que la portion du tendon cassé ne cause presque plus de tiraillement par sa rétraction ; et en même temps il étend le pied pour appuyer sur la pointe, et par là l'action du solaire peut même contribuer à diminuer la douleur.

Lorsque la rupture complète est guérie , le malade marche plus droit et plus ferme que celui qui est guéri de la rupture incomplète, quelque parfaite que soit sa guérîson. On ne s'étonnera pas de ce fait si l'on remarque que l'on peut faire un rapprochement parfait dans la rupture complète, et que, dans la rupture incomplète, on ne peut jamais approcher les fibres cassées aussi exactement qu'il le faudrait pour faire une réunion exacte des points. Cela étant , la distance qui reste entre les bouts cassés doit rendre la cicatrice plus faible ; on peut même soupçonner que la réunion qui se fait en ce cas est moins la réunion des deux bouts cassés l'un à l'autre que la réunion de tous les deux à deux points différens du tendon du solaire : ainsi, après la guérison, il y aura un point dans lequel la portion du tendon d'Achille formée par le solaire ne sera point

accompagnée de celle qui forme les jumeaux ; et, en cet endroit, le tendon d'Achille sera un peu plus faible qu'il n'était avant la rupture. Ce qui semble prouver ce que je dis c'est que, après la guérison de la rupture incomplète , on remarque une espèce d'enfoncement ; et que, après la guérison de la rupture complète, il y a au contraire augmentation de volume par le calus qui s'y forme.

Jusqu'à présent je n'ai connu de rupture incomplète du tendon d'Achille que celle dans laquelle la portion du tendon formée par les jumeaux se trouve rompue , pendant que la portion que forme le solaire reste entière ; cependant je ne ferais aucun doute qu'il ne puisse y en avoir d'autres. Je crois, par exemple, qu'il est possible que le tendon du solaire se casse pendant que le tendon des jumeaux résistera : la portion de l'un des jumeaux peut se casser, et l'autre résister ; de plus je me suis rappelé une maladie de la jambe que je n'ai point connue dans le temps : aujourd'hui que j'ai plus d'expérience , je ne puis m'empêcher de croire que cette maladie ne fût la rupture du tendon du muscle plantaire. W •luci!?

Un homme, sautant un fossé, et arrivant au bord opposé à celui d'où il avait pris sa secousse, appuya à terre, ayant les pieds et les genoux fort étendus ; il sentit beaucoup de douleur à la jambe gauche, dans la partie moyenne- et interne du tendon d'Achille , à l'endroit par où passe le tendon du muscle plantaire : l'inflammation suivit de prés la chute ; les saignées et les topiques guérirent le malade; mais, pendant très-long-temps, il ne put marcher sans douleur, et je ne pus en connaître la cause. Le tendon du plantaire est fort petit et très-plat; c'est pourquoi l'embonpoint de cet homme , et l'enflure, qui était considérable, purent fort bien dérober au. toucher la connaissance de la rupture. Je ne donne cette observation que comme un avis à ceux qui pourront trouver un pareil cas.

Quand j'ai dit que le tendon du solaire peut se casser pendant que celui des jumeaux demeure en son entier, cela n'est point sans fondement : en effet , si quelqu'un tombe de haut sur la pointe du pied , ayant la jambe pliée et le pied étendu , et qu'il se fasse une rupture au tendon d'Achille, elle ne sera qu'à la portion de ce tendon que forme le solaire , puisque , suivant la supposition , la jambe étant pliée , le tendon des jumeaux est relâché , et ne doit point souffrir dans sa chute ; le pied est étendu ; le muscle solaire est en contraction ; il n'y a donc que lui qui soit tendu , et qui puisse se rompre, d'autant mieux que, dans le cas proposé, il supporte tout l'effort de la chute.

Si quelqu'un tombe de haut, la jambe et le pied bien étendus, le tendon des jumeaux et celui du solaire supportent ensemble l'effort ; mais il y a deux raisons pour lesquelles le tendon des jumeaux doit y succomber , et se rompre plus tôt que celui du solaire. La première est que celui du solaire est plus fort parce qu'il y a plus

de fibres tendineuses, qu'il est plus court, et qu'il est rond ; au lieu que celui des jumeaux est plat.

La seconde raison pour laquelle le tendon du solaire doit résister plus que celui des jumeaux c'est que la tension du tendon du solaire ne dépend que de la , contraction de ses fibres charnues et de l'effort qui se fait au talon , au lieu r.ue celle du tendon des jumeaux dépend non-seulement de la contraction des fibres charnues de ces muscles et de l'effort qui se fait au talon, mais encore du mouvement de l'articulation delà jambe , sur laquelle passent les jumeaux : ce qui se fait lorsque la jambe est, dans sa plus forte extension, comme il arrive toujours , lorsque , étant droit, on se penche en devant, parce qu'alors les condyles du lémur font une saillie en arriére, et que les muscles jumeaux passent sur ces condyles comme sur une poulie : cette saillie des condyles doit leur donner un degré de tension de plus que n'en a le solaire, puisque celui-ci ne va que des os de la jambe au talon , et ne passe point par l'articulation de la cuisse avec la jambe , comme font les muscles jumeaux.

Je finirai ce chapitre par quelques observations qui ne peuvent jeter encore que plus de lumière sur la matière que je viens de traiter.

Certaines gens se sont imaginé que , lorsque le tendon d'Achille est entièrement cassé , le gras de la jambe doit être plus gros , parce que , disent-ils , si les tendons se rompent, leurs corps musculeux doivent se retirer, et par cette rétraction grossir considérablement le gras des jambes ; mais ces gens-là se trompent : l'expérience ne s'accorde pas avec leur imagination. Il n'y a point de gonflement apparent aux gras de jambes lorsque le tendon est cassé net, et, qui plus est , il ne doit point y en avoir. En effet, n'y ayant point de douleur , point de contraction , point d'iiritation convulsive , il ne doit point y avoir de gonflement. D'ailleurs les muscles du tendon cassé ne se retirent guère plus que lorsque , dans l'état naturel, on fait effort pour étendre le pied. Ce qui a pu les tromper c'est qu'ils ont cru que le tendon cassé permettait aux muscles une rétraction beaucoup plus forte , ce qui n'est pas , ces muscles n'ayant presque pas plus de liberté de se retirer vers leurs attaches supérieures que si le tendon d'Achille n'était point rompu : on sait que , dans cette rupture, la gaîne ne se rompt point ; et , comme elle est fortement attachée par ses parties latérales à la membrane aponévrotique qui couvre la jambe par en haut à la partie supérieure du tendon , et par en bas à l'os du talon, elle retient les muscles, et s'oppose à une rétraction extraordinaire.

Quoique ce que je viens de dire suffise pour prouver que le gonflement considérable des muscles du gras de la jambe , après la rupture du tendon d'Achille , est un être imaginé , je ne serais pas content si je ne prouvais que , bien loin de se gonfler , ils s'aplatissent en se raccourcissant.

Les jumeaux et le solaire ont la même structure qui est ici représentée : chacun de ces muscles, dans son épaisseur, est composé de deux tendons ; les fibres charnues se trouvent entre les deux , et vont s'attacher ol^liquement de l'un à l'autre. A B est le tendon supérieur. G D est le tendon inférieur; ils forment deux parallèles, entre lesquelles chaque fibre charnue 1,2,3,4 5, 6, 7, 8, 9, décrit une oblique.

J'ai dit que le solaire et chacun des jumeaux ont la même structure : leurs tendons se réunissent tous au point D pour former le tendon d'Achille , qui s'msère au talon : ainsi, lorsque les fibres charnues de chacun de ces trois muscles se raccourcissent, comme il arrive quand on fait un effort pour étendre le pied, il faut que le tendon inférieur C D remonte en s'approchant du tendon supérieur A B, et qu'alors le bout D " arrive en F, et le bout C en E, ce qui ne peut y arriver que les fibres charnues ne décrivent une ligne moins oblique et plus courte, et que par 3 conséquent les parallèles ou tendons A B, C D ne s'approchent; et ils ne peuvent se rapprocher 9 que ces muscles ne s'aplatissent. On pourrait m'obg jecter que , si ces muscles deviennent plus plats , ils doivent devenir plus larges; cela est vrai; mais, comme ces changemens se font dans la même proportion, il reste toujours qu'il ne doit point y avoir de gonflement au gras des jambes j) dans les plus fortes contractions des muscles

jumeau et solaire.

Veut-on prouver ce fait par une expérience facile : que l'on mesure exactement le gras de la jambe, soit dans la contraction la plus forte, soit dans le plus grand relâchement de ces muscles, le gras de la jambe aura toujours le même volume. On demandera peut-être pourquoi la gaîne ne se rompt pas lorsque le tendon se casse : je dirai que c'est parce que les fibres de la gaîne ont une direction opposée à la ligne par laquelle le tendon est tiré lorsqu'il se casse. Les fibres de la gaîne sont circulaires ; d'ailleurs elles sont naturellement disposées à prêter, puisqu'elles s'alongent, et se remettent dans leur premier état pour suivre le tendon dans tous ses mouvemens : de sorte que , plus le tendon est en situation d'être cassé, plus la gaîne est pliée sur lui, et par conséquent moins exposée à être rompue.

Une objection qu'on peut me faire semble être sans réplique : si

les muscles du gras de jambe ne se retirent pas plus que dans l'état naturel, pourquoi, dans la rupture du sieur Cochois, y avait-il une si grande distance du bout cassé h l'autre ? Je réponds que les bouts du tendon cassé s'éloignent l'un de l'autre , moins par la contraction des muscles du gras de la jambe que par la flexion du pied. Cette flexion éloigne le talon du gras de la jambe, et par conséquent le bout inférieur du tendon cassé s'éloigne du bout supérieur. Les muscles ne se retirent guère plus que si le tendon n'était point cassé : ainsi c'est moins le bout supérieur du tendon qui s'éloigne de l'inférieur que c'est l'inférieur qui s'éloigne du supérieur. Ce que je dis n'est pas une réflexion faite au cabinet, c'est un fait de pratique qui ne peut parvenir à la connaissance de ceux qui n'exercent point notre art , mais qu'ont observé ceux qui ont vu le tendon d'Achille entièrement coupé par un instrument tranchant, comme par une faux, par un sabre ou autres instrumens. Plusieurs ont été guéris de cette blessure par la suture ; j'en ai guéri plusieurs par le seul rapprochement. En étendant le pied on approche les bouts du tendon coupé , et on les maintient dans cet état par un bandage convenable. Ceux^^ui ont fait cette opération peuvent assurer que rapprochement dés deux bouts coupés se fait si exactement que la réunion en est aisée, et moins dangereuse par le bandage seul que par la suture.

J'ai remarqué aussi que le bout inférieur fait dix fois plus de chemin que le supérieur pour se rapprocher , et que , le pied étant fléchi , la partie inférieure de la gaine est vide de toute la quantité que le bout inférieur s'est éloigné du bout supérieur.

Je ne dis pas qu'il ne puisse arriver quelque gonflement inflammatoire lorsqu'il y a irritation; je ne l'ai cependant point vu survenir au tendon entièrement cassé ou coupé.

Ceux de cette dernière espèce que j'ai guéris par le seul rapprochement et le bandage n'ont eu aucun accident.

On demande encore si, après la soudure des deux tendons, on n'y aperçoit point un calus : je répondrai que les os , les cartihiges et les tendons ne peuvent se réunir que par un calus ; mais qu'à la vérité celui qui se trouve dans la réunion des tendons qui ont des gaines est moins considérable que celui qui se forme à la réunion des tendons qui ne sont point engaînés, parce que la gaîne borne les sucs nourriciers, et les empêche de s'étendre.

EXOSTOSE ET CARIE. 3fâ