APHORISME XXXI

On doit cependant ébranler l'os qui est prêt à tomber, ce qui se doit faire avec douceur , de peur de rompre les petites parties d'os qui tiennent encore ; car , si on ne l'ébranlé point, et si l'on n'essaie pas de le tirer lorsqu'il est temps , les cbairs naissantes de l'os passent par-dessus, l'enchâssent, le retiennent, et il en résulte des ulcères fistuleux dont les suites sont quelquefois mortelles.

De la Cure de l'Exostose et de la Carie,

L'exostose bénigne ne nous indique que l'amputation ; encore faut-il , pour s'y déterminer , qu'elle incommode notablement quelque action. Celle du domestique de M. le cardinal de Rohan l'incommodait seulement; elle ne lui nuisait qu'à mettre son chapeau ; et , s'il eût voulu souffrir ce léger dommage , il ne serait pas mort. Il est vrai que la façon de l'extirper y a un peu contribué. Si j'étais obligé de faire pareille opération, je suivrais ce que j'avais projeté pour lors. J'avais été choisi pour opérer cette tumeur, et mon dessein était de couper les tégumens , à la base de l'exostose, par une incision circulaire ; de scier la tumeur , ensuite de couper en étoile les tégumens en plusieurs endroits, et particulièrement le

péricràne pour bien débrider : persuadé que, quand on ne prend pas celle précaution , le périoste se tend et s'enflamme, ce qui est suivi de tous les symptômes dont mourut ce pauvre garçon. Après avoir ainsi coupé les tégumens, j'aurais mis en usage tous les moyens d'oblenir l'exfolialion.

La loupe osseuse du soldat de Lille était trop grosse pour qu'on entreprît de l'extirper. Celle qui s'élevait sur le condyle du fémur en forme de stylet pouvait être et difficile et dangereuse à emporter ; et il ne faut faire de semblables opérations que quand on y est contraint par de fàcbeux symptômes.

Les exostoses et les caries rachiliques se traitent en faisant usage des remèdes qui conviennent au racbilis , dont nous parlerons dans le chapitre suivant.

Les exostoses et caries véroliques , scorbutiques, scrofuleuses et chancreuses nous fournissent deux intentions : l'une est de combattre et détruire la cause intérieure ; et l'autre , de combaltie , de détruire le vice local.

On combat la cause interne des exostoses et des caries scorbutiques par le régime de vie , les remèdes généraux et les anti-scorbutiques ; et l'on détruit le vice local par les opérations qui se pratiquent avec le trépan, la scie, la lime, la rugine, le perforatif, le ciseau, le maillet, et avec toutes les huiles , extraits, teintures , dissolutions , usités pour procurer les exfoliations des os , comme il sera dit ciaprès.

La cause interne de l'exostose vérolique se détruit par les frictions mercurielles qui procurent un flux de bouche bien conditionné : c'est ce qu'on appelle grand remède , parce qu'il guérit en peu de temps , aisément et sûrement, pourvu qu'il soit administré par un homme habile qui le sache manier. Les préparations du mercure qu'on prend par ia bouche sont des remèdes insuftisans , toujours pernicieux ; et les tisanes sudorifiques ne sont pas plus efficaces. Ce qu'il y a de plus étonnant c'est qu'il se trouve des dupes qui s'y fient , et qui les boivent. Toute la ville est pleine de ces charlatans; les nombreuses affiches qu'on y voit de toutes parts annoncent des remèdes certains pour toutes sortes de maladies , et feraient croire aux étrangers qui lisent ces affiches que l'on ne doit point mourir dans Paris; ils auraient même lieu de demander à quoi servent les médecins , les chirurgiens et les apothicaires.

Je serais curieux de savoir auxquels ils se confieraient s'ils tombaient malades. S'il m'est permis de présumer, ces étrangers jugeraient plus sainement que la plupart de nos Français.

Pour guérir l'exostose et la carie vérolique il faut donc guérir la vérole ; c'est ce que je n'entreprends pas de démontrer dans ce Traité : cela n'est point de mon sujet. Je donnerai seulement la manière de détruire le vice local par les différentes manières

EXOSTOSE ET CARIE, 251

d'opérer sur les unes et les autres de ces maladies ; et , afin que les jeunes chirurgiens soient pleinement instruits de toutes les opérations, je donnerai différens exemples.

A l'égard de l'exoslose qui est simplement scrofuleuse, il est difficile de détruire sa cause intérieure. La difficulté n'est pas si grande lorsque la vérole en est la première cause , ni même lorsque le virus succède aux écrous'Ues. Je ne parlerai point ici des remèdes qui combattent les causes internes : le vice local , qui est l'exosiose ou la carie , doit faire toute mon attention. A l'égard du virus cancéreux, je ne ferais pas la même chose si je savais quelque remède capable de l'amadouer ou de le détruire ; comme il ne pourrait trop tôt paraître, je n'attendrais pas, pour le donner, que je fisse un nouveau Traité ; j'avoue, avec tous les habiles gens, que ce virus est indomptable, et je pense avec eux qu'il n'est permis qu'aux ignorans , aux charlatans et aux fourbes d'en proposer le remède. Sans parler d'eux , montrons aux jeunes gens la manière d'exercer notre profession avec connaissance, jugement et dextérité.

De la Cure du vice local de VExostose et de la Carie.

On ne doit attaquer les exostoses que lorsqu'elles suppurent , ou lorsque , après avoir traité la cause intérieure , les exostoses sont demeurées aussi grosses qu'elles étaient.

Quand l'exostose a suppuré , on doit ouvrir jusqu'au lieu où réside le pus : on le trouvera ou n'occuper que les parties molles , et l'os recouvert de bonnes chairs ; ou bien l'exostose se sera exfoliée , et l'os demeure couvert de chairs louables; ou enfin, comme on le trouve le plus souvent, découvert, carié, vermoulu, et quelquefois percé jusqu'à la moelle.

Si l'on trouve que le pus n'occupe que les parties molles, et que l'os soit couvert de bonnes chairs, il suffit quelquefois de donner une issue libre à la matière par une grande ouverture , et de traiter cette maladie comme l'ouverture d'un simple abcès.

Observez cependant que, quoique les chairs paraissent bonnes, elles ne le sont pas toujours ; mais on en sera instruit dans peu. Elles seront grenues et fermes ; elles ne croîtront qu'autant qu'il le faut; leur accroissement ne sera point trop prompt; elles seront un peu sensibles , ne saigneront point , et leur couleur sera d'un rouge de rose si ce sont des chairs louables. Au contraire , si les chairs qui sont sur l'os sont lisses ou pleines de champignons, molles, et qu'elles s'élèvent trop et en peu de temps, qu'elles soient trèsdouloureuses ou insensibles , saigneuses , blanches , plombées, d'un rouge éclatant, d'un rouge brun ou noir, cela marquera que les chairs sont mauvaises , et que l'os est malade ; en ce cas on traitera l'ulcère non comme l'ouverture d'un simple abcès , mais comme l'ulcère avec carie , dont nous parlerons dans la suite.

252 TRAiTÈ DES MALADIES DES OS.

Quoique les chairs ne soient pas dans ce dernier état , et même quoiqu'elles paraissent bonnes , il arrive , par la suite des pansemens , qu'elles deviennent fongueuses : pour lors on aura soin de les morigéner avec du précipité rouge , l'eau de chaux ou l'eau phagédénique ; la dissolution du mercure avec l'eau forte ou avec l'esprit de nitre est fort utile ; on la rend plus ou moins faible en y mêlant un peu d'eau simple. L'onguent brun , qui n'est que le basilicum et lé précipité mêlés ensemble , est excellent ; on le rend aussi plus ou moins fort. Les baumes verdis par le cuivre , comme celui de feuillet, le verdetet l'égypliac, sont très-utiles. Il ne faut point oublier le baume d'acier , fait avec la limaille d'acier dévorée par l'esprit de nitre , et mêlée avec l'esprit de térébenthine. Ce baume peut être rendu plus ou moins fort en le lavant plus ou moins de fois dans l'eau commune. Il est efficace pour morigéner les chairs , et même après qu'elles sont corrigées , parce qu'on l'affaiblit on y mêlant l'huile d'hypéricum ou celle de térébenthine. On se comporte ainsi jusqu'à ce que les chairs aient atteint le niveau de la peau; et, lorsqu'elles le surmontent, on les maîtrise avec la pierre infernale jusqu'à la cicatrisation de l'ulcère.

Après l'ouverture de l'exostose , si on trouve i'exfoliation parfaite, on tire l'esquille hors de l'ulcère , et on examine les chairs afin de les traiter comme il vient d'être dit dans les deux cas précédens. Mais , si I'exfoliation n'est pas totale, il faudra la procurer par tous les moyens qui seront ci-après proposés.

Si, après avoir fait l'ouverture d'une exostose suppurée, on trouve l'os simplement découvert ou carié , vermoulu , ou percé jusqu'à la moelle , il faut observer ce qui suit :

S'il n'est que découvert , ce qu'on appelle carie sèche ou simple altération, on se contentera de mettre dessus un plumasseau de charpie trempé dans l'eau-de-vie ou l'esprit de vin ; on remplira la plaie de charpie sèche; on couvrira le tout de plumasseaux, et on appliquera ie reste de l'appareil.

Au premier pansement on examinera l'os, et, s'il ne souffre aucune altération , on se contentera de le panser comme il vient d'être dit ; €t les c'iairs seront pansées avec l'onguent brmi. Mais , si l'os tarde à s'exfolier, il faut appliquer dessus les médicamens propres à accélérer I'exfoliation.

Il faut, pendant qu'on combat la cause intérieure par les remèdes généraux et les spécifiques , dans la carie des os , attaquer le lieu carié, et faire en sorte d'en procurer I'exfoliation, c'est-à-dire la séparation de la partie malade d'avec la partie saine. Celte séparation est à la vérité un des faits où la nature montre non-seulement sa puissance , mais où elle ne cache pas moins qu'ailleurs ses façons (l'agir. S'il est cependant permis de rapporter ce que j'ai observé en la suivant avec beaucoup d'attention, je dirai que j'ai toujours

EXOSTOSE ET CARIE. 253

remarqué que, lorsque de l'os il ne suinte aucune liqueur, et qu'il est sec , l'exfoUalion se fait plus promptement que lorsqu'il laisse échapper quelque sérosité : ce qui m'a fait penser que l'exfoliation ne se fait promptement que lorsque la partie cariée n'a plus de commerce avec les vaisseaux de celle qui ne l'est pas. Ce commerce entièrement interrompu fait croire que les sucs qui coulent dans les vaisseaux de la partie saine viennent faire effort contre la partie altérée, à travers laquelle ils ne peuvent passer , et que ces efforts , redoublés par la résistance, etréitérés à chaque instant de la vie, sont la cause qui sépare insensiblement la partie altérée d'avec l'os sain.

J'aperçois bientôt, dans la circonférence de la pièce altérée, des chairs naissantes qui croissent de plus en plus ; j'ai lieu de croire que, â mesure que les premiers efforts des sucs font séparalion, ces sucs nourriciers se congèlent, et forment des chairs, et que c'est l'accroissement insensible de ces chairs qui achève de séparer insensiblement la pièce de l'os malade , et qui la pousse dehors. Je suis d'autant plus certain que la nature agit ainsi que je trouve ces chairs grenues dans l'endroit qui était occupé par la pièce d'os séparée , et que ces chairs, par leurs bonnes qualités, m'assurent que l'os qui reste dessous est sain.

'> Je ne juge pas de même de la carie lorsqu'il suinte quelque matière à travers les porosités de l'os. Je dis au contraire que,, puisque les sucs trouvent de la facilité à s'échapper , l'os altéré ne forme aucun obstacle à leur passage , qu'ils ne font aucun effort contre lui , et qu'il ne se séparera pas sitôt. Cette observation nous servira à rendre raison de la façon d'agir de certains remèdes qui procurent promptement l'exfoliation des os.

Avant que d'entrer plus avant , je ne veux point laisser échapper à ma mémoire deux choses que j'ai observées sur le suintement qui se fait à travers les porosités des os découverts ; la première est que, lorsque ce suintement est séreux, la carie dégénère souvent en vermoulure; et la seconde est que, lorsqu'il est sanguinolent, il se forme des chairs dans l'intervalle des fibres de l'os carié, ce qui produit une carie d'une espèce particulière. Les chairs , quoique molles, paraissent fermes parce qu'elles sont nichées entre les fibres de l'os qui les soutiennent ; et , lorsqu'on passe le doigt sur ces chairs, on sent de petites inégalités qui ne sont que les fibres osseuses qui les traversent , et leur servent d'appui.

Si donc la carie est sèche, et qu'il n'y ait aucun suintement, on la pansera simplement comme nous l'avons marqué ci-dessus, surtout si elle est superficielle ; mais , si elle est profonde , ou si , quoique superficielle , elle résiste à l'exfoliation , on appliquera avec succès la dissolution de mercure par l'eau-forte ou par l'esprit de nitre; et cette application sera plus ou moins réitérée selon que la carie paraîtra plus ou moins profonde. On panse avec de la charpie

sêcbe le jour de l'application du remède , et avec de la charpie mouillée d'esprit de vin les jours qu'on ne l'applique pas.

Quand le suintement , s'il y en a eu , est suivi de la vermoulure , ou quand on peut l'éviter, si l'application de la dissolution du mercure ne suffit pas , on applique le cautère actuel de la manière qu'il sera dit ci-après.

Si le suintement est suivi d'excrescence de chair comme il vient d'être dit , on emploiera non-seulement la dissolution mercurielle , mais le cautère actuel et les rugines ; et cela pour enlever les chairs et gratter l'os, afin que la seconde application de la dissolution ou celle du feu détruise les chairs et l'os en les pénétrant avec plus de facilité.

La carie avec vermoulure n'est pas toujours facile à combattre ; je ne veux pas dire que la cause interne soit difficile à détruire, puisque tout le monde en est convaincu ; mais j'entends parler du vice local. En effet l'on voit souvent de ces sortes de caries qui ont été négligées , dans lesquelles presque tout le corps de l'os est veimoulu : cela n'est pas d'une si grande conséquence si cette espèce de carie arrive aux os qui ne servent point d'appui et de soutien au corps; mais, si pareille maladie survient à l'os de la cuisse ou à l'os principal de la jambe , à celui du bras ou aux os de l'avant-bras , on peut regarder cette maladie comme très-fâcheuse parce que l'os peut se rompre entièrement , et qu'alors le membre n'aurait plus de soutien : c'est pour cette raison qu'il faut soutenir la partie avec des plaques en fer-blanc, des cartons, des boîtes ou autres machines , pendant qu'on fait les opérations nécessaires. Ces opérations sont de ruginer l'os , de le brûler ensuite avec le cautère actuel , observant d'avoir des rugines qui coupent assez pour qu'on ne soit pas obligé d'appuyer , parce qu'on pourrait rompre l'os par de trop grands efforts. Par la même raison le cautère actuel sera le plus rouge qu'on pourra afin qu'il puisse brûler quoiqu'on l'applique légèrement.

Pour faire cette application il faut avoir plusieurs cautères de la même grosseur et de la même figure, les mettre tous à chauffer dans les charbons ardens pendant que le chirurgien découvrira la plaie , l'essuiera , et la garnira de linges mouillés pour garantir du feu les chairs voisines. On commencera à brûler par le milieu de la carie , et on continuera par les bords, parce qu'il faut éviter que la chaleur ne les incommode. Les cautères qu'on applique au milieu peuvent être appliqués tout de suite ; mais il faut laisser quelque distance entre les applications qu'on fait au bord de la carie afin de donner le temps aux linges mouillés de se refroidir : on pourrait même les remouiller pour les refroidir plus promptcment, avec l'attention de les I)ien exprimer , car il ne faut point que l'eau en découle, parce qu'elle refroidirait les cautères.

EXOSTOSE ET CARIE. 255

Lorsque l'on a fait cette application , on panse la carie avec la charpie sèche ; on la tremperait dans l'esprit de vin si le malade sentait beaucoup de chaleur, comme il arrive quelquefois lorsque l'on applique les cautères aux os qui ont de la moelle ; le reste de l'ulcère se panse à l'ordinaire.

On n'applique pas les cautères actuels une seule fois , il vaut beaucoup mieux les poser à plusieurs reprises sur la partie malade. On juge de la nécessité de brûler plus ou moins par l'épaisseur apparente de la carie ou par son espèce. Celle qui est avec vermoulure ou avec hypersarcose demande une application phis forte que îes autres , car il est nécessaire de détruire les mauvaises chairs à l'une, et , pour cet effet , il faut brûler jusqu'aux parties saines d'où viennent les vaisseaux qui fournissent à la chair ; et , à l'autre , il faut dessécher et tarir ceux d'où viennent les sérosités. On doit aussi appliquer le feu plus fortement aux os spongieux lorsqu'ils sont attaqués de ces deux espèces de caries.

Quand ta carie communique jusqu'au canal de la moelle , on est obligé de trépaner l'os. On trépane quelquefois le sternum pour évacuer le pus qui est dessous , et qui ne s'écoule que par un petit trou de la carie (l). Les caries de la moelle sont quelquefois la suite des abcès qui s'y forment , et ces abcès ont pour cause des coups qui ont fait commotion à la moelle, comme on voit qu'ils en font au cerveau. D'autres fois ces abcès sont causés par l'altération d'une portion de l'os , qui s'exfolie , daas toute l'épaisseur, jusqu'au canal de la moelle; et,. quand cette portion exfoliée n'est point tirée dehors, elle blesse la moelle , elle incommode les chairs grenues qui l'ont séparée ; et , comme ces chairs croissent par-dessus , elles se durcissent, et enchâssent, pour ainsi dire, cette pièce d'os de manière qu'il est impossible de l'extraire sans faire une grande perte de substance à l'os par l'application de deux ou trois couronnes de trépan.

Il arrive souvent que les exostoses produisent ces abcès lorsqu'elles font saillie du côté du canal de la moelle , qu'elles compriment ses vaisseaux, et interrompent le cours des liqueurs. Ces sortes d'exostoses sont précédées par des douleurs que sentent les malades dans le profond des os; et, lorsqu'elles suppurent, elles percent quelquefois du côté de la moelle au lieu de s'ouvru' au dehors.

J'ai traité de la vérole un homme qui en avait une semblable au milieu du tibia. Il eut un flux de bouche bien conditionné : la tumeur de la jambe disparut; les douleurs ne cessèrent pas entièrement; elles augmentèrent quinze jours après qu'il fut sorti de chez moi ; il

(1) Voyez, sur le trépan au sternum, la Dissertation de M. de La Martinière, membre de l'Académie royale de chirurgie , T. IV.

vint me voir : je lui trouvai un peu de fièvre ; sa jambe devint rouge et même douloureuse à l'extérieur. M. Castes et M. Roberdeau, appelés en consultation , convinrent que le traitement avait été méthodique , et que , pour l'état présent, il fallait faire quelques saignées , bassiner la partie , et doucher avec l'eau tiède et l'eau-de-vie ; qu'au surplus il fallait ouvrir , non la tumeur , car il n'y en avait point , mais l'endroit où il y en avait eu , ce qui était le lieu où il sentait le plus de douleur. Croyant que quelque matière infiltrée dans le périoste pouvait être cause de tous ces accidens,je fis l'ouverture; mais le malade n'en fut point soulagé ; et , deux jours après , on se détermina à faire l'application du trépan , qui fut assez pénible , mais qui nous découvrit la cause des douleurs par l'évacuation considérable qui se fit d'un pus très-fétide.

La moelle était toute fendue ; et le canal , paraissant presque vide , fit que j'appliquai encore trois autres couronnes , et que je coupai les ponts qui restaient des uns aux autres. Le cautère actuel fut appliqué autant de fois qu'il le fallut: l'exfoliatinn se fit, et le malade guérit. Feu MM. Ledran , Arnaud et moi fûmes appelés pour une jeune fille de province à qui nous fîmes la même opération et avec le même succès.

- On remarquera, en passant, que, s'il sort beaucoup plus de pus des ulcères dont on n'a pas découvert toute l'étendue de la carie que la grandeur de l'ulcère ne paraît en devoir donner, c'est qu'il y a un trou à la carie qui communique avec le canal de la moelle ; et , si l'on ne découvre pas l'os pour le trépaner, le pus qui croupit toujours causera la mort du malade : j'ai fait nombre de fois cette opération , et j'ai presque toujours réussi lorsqu'elles n'ont point été faites trop tard.

Je finis la cure de l'exostose et de la carie par dire un mot de la manière d'attaquer les exostoses qui n'ont point été fondues par le traitement de la vérole ou de toute autre cause interne.

On doit découvrir la tumeur de l'os en faisant une incision cruciale ; on emporte une partie des angles ; on panse à sec ; on lève l'appareil le lendemain , et l'on se sert du trépan perforai if : on fait plusieurs trous profonds et assez prés les uns des autres, observant qu'ils occupent toute la tumeur qu'on veut emporter. On se sert ensuite d'un ciseau ou d'une gouge bien coupante , et d'un maillet de plomb avec lequel on frappe modérément pour couper tout ce qui a été percé par le perforatif. Ces trous affaiblissant l'os , il se coupe plus facilement , sans courir aucun risque de l'éclater en le coupant avec le ciseau. C'est un moyen dont se servent les menuisiers pour éviter que leur bois ne s'éclate en travaillant avec le ciseau.

Si la tumeur est considérable , et qu'il faille répéter les coups de ciseau et de maillet, on peut remettre le reste de l'opération au

lendemain, parce que des coups réitérés pourraient ébranler la moelle au point de causer par la suite un abcès. Quand on a tout enlevé, on panse l'os comme il a été dit ; et, pour que l'exfoliation soit prompte , on applique dessus la dissolution de mercure faUe par l'eau-forte ou par l'esprit de nitre : c'est un des meilleurs remèdes qu'on puisse employer; et je ne lui préfère le feu que lorsque la carie est profonde, qu'elle est avec vermoulure ou excrescence de chair considérable.