DÉFINITION ET DIFFÉRENCES

Le mot de pïaie se prend différemment : on s'en sert pour exprimer toutes sortes de solutions de continuité , de quelque nature qu'elles soient , surtout celles qui sont sanglantes ou suppurantes ; mais , à proprement parler , la plaie est la solution de continuité récente , sanglante , sans pourriture , faite aux parties molles et par cause externe. On nomme cependant plaie à l'os celle qui est faite par un instrument tranchant qui aura coupé la chair et l'os.

Les différences des plaies se tirent de leur cause eh ce qu'elles peuvent être faites par des instrumens tranchans, piquans ou contondans ;

De leur dimension , en ce qu'elles sont longues , courtes , larges , éti"oites , profondes , superficielles ;

De leur direction par rapport aux muscles , aux tendons , aux plis ou rides de la peau et à la direction du corps : elles sont appelées longitudinales , obliques ou transversales ;

De leur simplicité, composition ou complication : elles sont appelées simples lorsqu'il n'y a ni perte de substance , ni autre accident ou maladie; composées^ lorsqu'elles ont plusieurs anglesetpar conséquent plusieurs lambeaux ; compliquées , lorsqu'il se joint aux plaies quelque maladie , qu'elles sont accompagnées d'accidens, ou que la cause qui a blessé s'y trouve renfermée.

Elles sont compliquées de maladie , comme lorsqu'il y a obstruction , fièvre , maigreur , scorbut , écrouelle , vérole , etc.

Elles sont compliquées d'accidens , comme lorsqu'il y a douleur , inflammation, hémorrhagie, convulsion, perte de substance , contusion , fièvre , gangrène , reflux de matière purulente , etc.

Elles sont compliquées de cause , comme lorsqu'un éclat de gre-

nade , de bombe , de pierre, de bois et autres corps qui ont fait les plaies y sont restés.

Les difrérences des plaies se tirent aussi des parties qu'elles alTectent ; car les unes divisent les parties molles seulement , et les autres blessent en même temps les parties dures , la peau , la graisse , les muscles , les tendons , les nerls , les vaisseaux sanguins , etc.

Les unes et les autres sont à la tête , à la poitrine , au bas-ventre , aux extrémités tant supérieures qu'inférieures.

Les signes des plaies sont diagnostics ou pronostics. Entre les diagnostics, les uns sont à la plaie même ; la vue , le doigt et la sonde nous font connaître l'état de la solution : c'est ce que les auteurs ont appelé signes sensibles.

A l'égard des autres signes, il faut réfléchir et raisonner pour s'éclaircir sur la grandeur et les conséquences d'une plaie. C'est aussi ce qui a fait que ces mêmes auteurs ont appelé ceux-ci signes rationnels: telle est l'action blessée qui peut être abolie , diminuée ou dépravée ; le vice des excrétions, qui peuvent pécher en quantité, en qualité , qui peuvent prendre une voie extraordinaire , comme lorsque les urines sortent par la plaie , ou lorsque le sang d'une plaie sort par la bouche , par l'anus ou par l'urèthre.

Le troisième signe est la douleur plus ou moins vive : elle se fait sentir à la partie blessée, auquel cas elle est appelée idiopatMque ; ou dans une partie éloignée, ce que nous appelons douleur sympathique.

Le pronostic des plaies se tire de toutes les différences par rapport à la partie blessée , à la cause , à la figure , à la direction , à la grandeur, à la simplicité et à la complication, soit par la cause, par la maladie qui s'y joint, ou par les accidens qui surviennent, etc.

On distingue quatre temps dans les plaies : les plaies se réunissent et se terminent sans suppuration : c'est ce que les anciens ont appelé réunion selon la première intention de la nature ; ou elles se réunissent après avoir suppuré : c'est ce qu'ils ont appelé réunion selon la seconde intention.

Dans le premier temps qui précède la suppuration la plaie est d'abord saignante ; le sang s'arrête ensuite par sa coagulation, qui forme un caillot à l'embouchure de chaque vaisseau ; ensuite il ne sort plus que de la lymphe , qui s'épaissit d'abord comme le sang , et l'un et l'autre collent l'appareil , et le rendent adhérent à la plaie ; il devient ensuite humide, parce que la sérosité se sépare soit de la lymphe , soit du sang ; l'écoulement de cette sérosité est quelquefois trop abondant et continuel : c'est lorsque la plaie pénètre dans le ventre , dans les cavités des articulations, dans celles des gaines des tendons , dans les glandes saîivaires et dans les vaisseaux excrétoires des autres glandes.

Quand les plaies su}>purent , on considère si cette suppuration est

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louable ou non : ei elle vient seulement de la surface des parties divisées, elle est moins abondante que lorsqu'elle vient en même temps des parties voisines enflammées et suppurées.

Les causes qui occasionent la suppuration surabondante sont souvent les corps étrangers , l'irritation , l'engorgement , l'inflammation.

La suppuration devient vicieuse lorsque le malade n'observe point le régime , lorsqu'il n'est point évacué , lorsqu'on néglige de tirer les corps étrangers , lorsqu'on panse la plaie durement ou avec des médicamens capables d'irriter , etc.

La suppuration est lente à se former dans les plaies contuses, mais aussi elle y est plus abondante. On peut dire la même chose des plaies qu'on aura fatiguées avec des tentes ou des bourdonnets , de celles qui ont été long-teraps exposées à l'air, et de toutes celles dans les traitemens desquelles on aura négligé le régime convenable.

Aux mélancoliques elle est tardive, et n'est pas toujours louable. Elle est très-mauvaise pour l'ordinaire aux véroles , aux scorbutiques, aux scrofuleux et aux galeux.

Elle se fait plus lentement dans les vieillards que dans les jeunes gens. Elle est plus prompte au printems et en automne qu'en hiver et pendant les grandes chaleurs de l'été.

EUe est lente lorsque le sang est séreux , lorsque le voisinage de la plaie est œdémateux , ou , si elle devient abondante , elle n'est pas louable. Lorsque le sujet est sanguin , et qu'il y a une fluxion phlegmoneuse , la suppuration est quelquefois plus abondante qu'il ne faudrait; mais elle est pour l'ordinaire d'une bonne qualité.

Lorsque la quantité du pus qui sort est surabondante , indépendamment des corps étrangers qui peuvent en être la cause , il faut examiner si cette surabondance dépend de quelques sinus ou clapiers, ou de quelque vice interne, ou si le malade observe bien le régime. On peut présumer qu'il y a quelques sinus lorsque l'inflammation a été grande , que la suppuration a été lente , et que la partie ne s'est pas complètement dégorgée.

Quand la suppuration d'une plaie n'est pas aussi abondante qu'elle devait l'être , qu'eUe est sanieuse , que les bords sont durs , douloureux, il faut s'en méfier; car il arrive souvent que cette plaie se convertit en ulcère virulent, malin et de difficile consolidation.

Les bords d'une plaie doivent s'abaisser à proportion qu'elle suppure; et, s'fls diminuent plus que cette proportion ne semble l'exiger, on n'a rien à craindre si le malade se porte bien d'ailleurs , car c'est une preuve que ce qu'il y avait de gonflement au voisinage se termine par résolution.

La suppuration est louable lorsqu'elle se fait par gradation ; qu'elle est proportionnée à la grandeur de la division , au gonflement et à l'inflammation de la plaie, et si le pus est blanc, égal et sans

odeur; mais, si, à mesure que la suppuration diminue, et que les environs de la plaie s'affaissent , le malade a plus de fièvre ; qu'il ait du dégoût, de l'insomnie , des frissons et autres accidens dont nous parlerons ailleurs, on doit craindre le reflux du pus dans la masse du sang.

Le reflux des matières purulentes n'a point échappé à la connaissance des anciens. lis ont observé que le pus se jetait des parties externes sur les internes , ou des parties nobles sur celles qui le sont moins ; que le pus qui rentrait se vidait quelquefois par les selles et les urines. Ce qui les a surtout élonnés c'est de voir , dans des ulcères des bras et des jambes , les matières prendre ces routes. Quelques-uns d'entre eux ont été si bien au fait du rapport qui est entre le pus et les déjections qu'ils nous font remarquer que, quand la plaie suppure peu , les excrémens en sont beaucoup plus cjjargés que lorsqu'elle suppure davantage. Dans l'ouverture des cadavres de ceux qui sont morts à la suite de pareils symptômes ils ont été surpris de ne point trouver de route de communication entre la plaie et les reins , les uretères , la vessie ou le rectum. Pour expliquer ce phénomène les uns se sont contentés de dire que tout le corps était transpirable , et d'autres ont soutenu que, dans ces cas, le pus se mêlait avec la masse du sang. Je ne doute point qu'ils n'eussent mieux rencontré si la circulation leur eût été connue. Mais, quoi qu'il en soit, je ne m'arrêterai point à vouloir pénétrer ce mystère ; je ne veux rapporter que des faits : je m'éloignerai toujours de ce qui sentira l'esprit de système.

Les causes du reflux des matières purulentes sont : 1° la disposition et la structure de certaines parties , en conséquence de quoi le pus est plus long-temps à se former et à se manifester, mais surtout celles où il peut plus facilement séjourner , comme sont la tête , la poitrine , le ventre inférieur , les articulations , les passages des tendons, l'intérieur des os, etc.; — 2° les piqûres, les contusions, surtout celles qui se trouvent nécessairement aux plaies d'arquebuse ; — 3" la disposition du sujet , qui peut se trouver trop maigre , trop faible , exténué , cacochyme , vérole , scorbutique , scrofuleux , rachitique , lébricitant , etc. ; — 4" l'usage des médicamens internes qui agitent le sang, qui l'épaississent , qui troublent les digestions ; — 5° le mauvais régime, qui peut altérer le chyle , causer la fièvre, le dévoiement , etc. ; — 6" l'influence de l'air , soit que cet air agisse extérieurement , et qu'il congèle le pus , dessèche les extrémités des conduits qui le fournissent , . ou lui donne une mauvaise qualité ; soit que cet air agisse intérieurement , et qu'il soit trop chaud ou trop froid , qu'il soit corrompu par la peste , par le remuement des terres , etc. Dans tous ces cas le reflux des matières purulentes est très à craindre : c'est ce qui est confirmé par ce qui se passe dans les hôpitaux , où nous voyons.

que ce reflux arrive plus communément qu'ailleurs; — 7° le mauvais usage des médicaraens topiques , surtout si on cherche à procurer la réunion avant que la plaie ait suffisamment suppuré : te! est l'effet des baumes , des dessiccatifs , des astringens , des spiritueux et autres ; — 8" les purgatifs mis trop tôt en usage; les vulnéraires ou les narcotiques donnés hors de propos , en trop gi^ande ou en trop petite quantité , et le plus souvent sans besoin ; — 9" le séjour du pus , soit qu'on néglige d'ouvrir des sinus et des clapiers , ou de les vider par les bandages expulsifs , soit qu'on ne s'aperçoive pas assez tôt des abcès et autres suppurations qui se forment au voisinage d'une plaie , ou que , les ayant aperçus , on les ouvre trop tard ou même trop tôt dans certains cas ; — 10° les mauvais pansemens , comme l'usage indiscret des tentes , des bourdonnets , l'imprudente application des compresses et des bandages , lorsqu'on essuie trop ou trop peu, ou lorsqu'on panse trop ou pas assez fréquemment; — 11" enfin à toutes ces causes de reflux que nous venons de parcourir il faut ajouter la disposition où se trouvent les vaisseaux de la plaie dans le temps qu'elle commence à entrer en pleine suppuration : si alors l'inflammation cesse ; si la tension diminue; si, tout étant relâché, les vaisseaux se trouvent moins comprimés , et que la circulation soit rétablie ; si , dis-je , dans cette disposition , il survient quelqu'une des causes que nous venons d'alléguer, et que le pus se trouve obligé de séjourner, il refluera dans le sang avec d'autant plus de facilité que tous les vaisseaux se trouvent libres.

Les signes du reflux sont de trois sortes : les uns nous font craindre qu'il ne se fasse; les autres nous montrent qu'il se fait, et- d'autres enfin , qu'il est fait.

On doit craindre le reflux lorsque le malade se trouve dans quelques-uns des cas que nous venons de regarder comme cause de cet accident.

On doit juger qu'il se fait lorsque la suppuration diminue ; que les bords de la plaie s'affaissent sans que les chairs paraissent se régénérer ; que le pus , de louable qu'il était , devient séreux ou beaucoup plus épais ; qu'il est jaune ou vert, d'une odeur fade s'il ne séjourne point , ou trés-fétide s'il séjourne ; et si à tout cela nous ajoutons la fièvre , les frissons irréguliers et les sueurs.

Quand le reflux est fait , le malade , quoique dans la fièvre , a quelquefois le pouls petit; d'autres fois il est fort, plein et vif; les frissons et les sueurs sont irréguliers ; il y a difficulté de respirer causée par la fièvre , souvent aussi par un dépôt au poumon ou au foie. Ces dépôts se font quelquefois avant que le reflux se soit annoncé par les signes ordinaires ; le malade sent des douleurs en différens endroits ; il devient maigre et exténué par les évacuations , par la longueur des souffrances , par la fonte et la dissolution du

sang; ses urines sont boueuses et purulentes; il survient une enflure œdémateuse d'abord à la partie malade , ensuite à tout le corps ; quêlquelois l'hydropisie de la tête , de la poitrine ou du bas- ventre succède, et d'autres fois il survient des abcès dans différentes parties du corps. Ces abcès se forment en très-peu de temps , et avant qu'on ait eu aucun indice de suppuration : ce qui vient peut-être de ce que le pus qui est dans le sang est déjà tout formé , et qu'il ne change presque point de nature. Ce qui nous autorise à le croire c'est que le pus paraît dans les selles et dans les urines, et que, si on saigne le malade, il se montre dans les poëlettcs. J'ai vu quelquefois ces sortes de dépôts purulens se former d'un jour à l'autre sans que le malade s'en fût aperçu que par quelques légères douleurs. Ce n'est pas que les douleurs ne soient quelquefois très-vives; mais souvent elles ne sont point inflammatoires, du moins ne paraissent point l'être , puisqu'il n'y a point d'enflure , que la partie où se fait le dépôt n'est point rouge , et que le malade ne sent point de chaleur à la partie. On ne peut mieux comparer ce que sent le malade dans un pareil cas qu'à la sensation que cause le rhumatisme.

Les abcès qui suivent les reflux peuvent se former au voisinage de la plaie , ou en être plus ou moins éloignés. C'est quelquefois aux glandes conglobées voisines qu'ils se forment, comme à celles du cou lorsque la blessure est à la tête ; à celles des aisselles lorsque la plaie est à la main ou au bras ; à celles des aines ou des lombes dans les plaies des extrémités inférieures. Enfin le pus qui reflue dans le sang se dépose plus souvent dans le poumon et dans le foie qu'ailleurs, et plutôt encore dans le foie que dans le poumon. On trouvera dans la suite de cet oxivrage les cas qui m'ont donné occasion de faire ces observations , et j'espère qu'on en tirera plus de fruit que de tous les raisonnemens qu'on pourrait faire là-dessus.

Lorsque la suppuration a été parfaitement bien établie , on la voit diminuer insensiblement de jour en jour, parce que celte suppuration bien épurée devient suc nourricier ; les bonnes chairs naissent; elles sont fermes , grenues , médiocrement sensibles , peu saigneuses. Les mauvaises au contraire viennent ou trop promptement ou trop lentement. Celles qui viennent trop promptement sont molles , lisses, indolentes, pâîcs , quelquefois brunes et trop saigneuses ; cefles qui se régénèrent trop lentement sont pour l'ordinaire dures , lisses et quelquefois douloureuses. C'est ce qui arrive souvent quand on fatigue une plaie par des tentes et des bourdonnets employés mal à propos. Dans ce cas la cicatrice se forme difficilement ; elle est presque toujours cave. Mais , lorsque les chairs sont bien conditionnées , et qu'on les voit insensiblement remplir la plaie , et , de grenues qu'elles étaient, devenir lisses , c'est un signe que la cicatrice se forme.

Ce que nous avons à observer sur la formation de la cicatrice c'est qu'elle ne se forme que peu à peu par l'agglutination des sucs nourriciers , qui diminuent peu à peu de quantité k mesure que les extrémités des vaisseaux se rétrécissent , et qu'ils cessent entièrement de couler lorsque ceux-ci sont entièrement bouchés.

La cicatrice , pour être bonne , doit commencer par les bords. Si les os sont altérés , ce n'est qu'après leur exfoliation que la cicatrice se forme ; et , dans ce cas , elle est profonde , ferme , adhérente à l'os, et beaucoup plus blanche qu'en d'autres occasions.

Quand la cicatrice se forme sur les os altérés sans que l'exfoliation soit faite , cette cicatrice est élevée et molle : elle s'ouvre et se déchire facilement : elle est vacillante et d'une couleur très-rouge, et même brune quelquefois.

La cicatrice qui se forme sous une croûte est ordinairement mauvaise , et se rouvre facilement.

Quand les bords de la plaie ont été trop écartés par les bourdonnets , les tentes , les bandages ou la mauvaise situation , la cicatrice est beaucoup plus large qu'elle n'aurait été à la suite d'un pansement régulier.

Dans les plaies avec une perte de substance considérable les cicatrices sont étendues ; elles s'achèvent avec peine , et se rouvrent facilement.

Elles peuvent aussi se déchirer, parce qu'elles sont trop minces , qu'elles se sont faites trop promptement , ou que les sucs qui les ont formées sont acres ou empreints de quelque autre vice interne.

Un phlegmon qui suppure prés d'une ancienne cicatrice la détruit ordinairement.

Comme la cicatrice n'est point susceptible du sentiment du loucher, on doit conclure qu'elle n'a pas la même organisation que la peau.

Dans les temps froids , humides et venteux les cicatrices sont douloureuses , et servent de thermomètres et de baromètres à bien des gens.

§ lï.