I. Sciatique double ches une cancéreuse. — n. Pachy

méningite cervicale.

Sommaire. — I. Sctalique double ; conditions dans lesquelles cette affection peut se présenter ; diabète, certaines méningo-myélites; compression des paires nerveuses au niveau des trous de conjugaison. — Pseudo-névralgies du cancer vertébral. — II. Pachy méningite cervicale hypertrophique ; période pseudo-névralgique ; période paralytique ; période spasmodique. — Cas particulier ; Guérison avec rétraction des muscles fléchisseurs des jambes. Guérison déflnitive par l'intervention chirurgicale.

Messieurs,

I. La première malade qui va vous être présentée, daos lu leçon d*aujourd'hui, nous ramènera un instant vers Thistoire de la scialique symplomatique, qui nous a occupés dans les deux dernières leçons. C'est là un sujet dont Tintérèt pratique ne saurait vous échapper, et cette circonstance justifiera, j*espère, suffisamment, les quelques nouveaux développements dans lesquels nous allons entrer à ce propos.

A. Il s'agit d'une nommée D.... &gée de 61 ans, journalière, chez laquelle Tanamnèse n'a fourni aucun incident digne d'ùtre signalé, soit sur sa famille, soit sur elle-même. Il y a iS ans environ, elle aurait reçu un choc sur le sein droit, et, 5 ans plus tard, une tumeur commença à se développer dans cette région ; la tumeur s'ulcéra, et, il y a 18 mois, la malade dut

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se résoudre à une opération ; mais, dès le mois suivant, il s^élait fait une récidive, el on dut répéter quatre opérations successives, dans l'espace de 5 à 6 mois. La tumeur s'est encore reproduite. Enfin, le sein gauche fut pris à son tour, et la malade fut admise à la Salpêtrière, dans la division des incurables et dans la salle spéciale réservée aux affections cancéreuses. Sur la porte de cette salle, on pourrait placer l'inscription qu*on lit, dit le Dante, au-dessus des portes de l'Enfer.

Le fait est que ces affections sont, quant à présent, vous le savez, au-dessus des ressources de l'art.

Je ne m'arrêterai pas à vous décrire la cicatrice difforme et indurée et les nodules cancéreux disséminés qui existent sur la poitrine de notre malade. L'intérêt est d'un autre côté.

Depuis 4 mois, son affection est entrée dans une nouvelle phase. La santé générale s'est altérée, son appétit a diminué, elle s'est amaigrie. Mais, voici qui doit nous occuper plus particulièrement : un peu plus tard, il y a 3 mois, survinrent des douleurs dans la région lombo-sacrée, qui ne se manifestaient que quand la malade était dans la station verticale, qu'elle marchait ou qu*elle faisait des mouvements dans son lit, et se calmaient dans le repos.

Remarquez bien, Messieurs, cette influence de la station verticale et de la marche, elle peut contribuer à fixer le diagnostic.

Les douleurs, loin de se limiter, envahirent bientôt le membre inférieur gauche et s'étendirent sur le trajet du nerf sciatique, où elles sont devenues continues, mais beaucoup plus fortes quand la malade fait un mouvement, ou essaie de se tenir debout ou de marcher.

Bientôt après, elles envahirent le sciatique droit. Il s^agil maintenant d'une sciatique double : la douleur existe des deux

SCIATIOUE DOUBLE 143

côlés, h la fesse, au niveau de la tète du péroné, au dos du pied ; elle est augmentée par la pression sur ces points ; mais c'est surtout à gauche que les souffrances sont irès vives.

a) La malade se plaint encore de douleurs dans le pli de l'aine, à droite et à gauche ; il existe donc, en même temps, une double névralgie crurale.

b) En outre, bien que la sciatique ne soit pas très intense, les douleurs s'exaspèrent dans la station verticale, au point que la marche est presque impossible ; il y a entre la douleur spontanée, qui est presque nulle au repos, et les douleurs provoquées par la marche, une disproportion qu'on ne rencontre pas dans les névralgies sciatiques vulgaires. Cependant, il n'existe aucun symptôme qui indique une lésion spinale ; ainsi, au lit, les mouvements de flexion et d'extension des membres sont énergiques, il n'y a pas d'exagération des réflexes ; il n'existe aucun trouble fonctionnel ni de la vessie, ni du rectum.

e) Enfin, autre fait qui n'appartient pas non plus à l'histoire de la sciatique ordinaire, c'est que, quand on exerce une pression ou une percussion, soit sur le sacrum, soit sur les vertèbres lombaires, on provoque une douleur assez vive ; et c'est là aussi que la douleur prédomine quand la malade se tient debout, essaie de marcher, ou fait des mouvements dans son lit.

Quelle est la signification de cette douleur, qui occupe le trajet des deux sciatiques? S'agit-il d'une sciatique vulgaire, complication accidentelle de l'affection cancéreuse du sein et sans gravité par elle-même? Non, sa signification est tout autre.

141 iOâlICO.

En pranier l>ni. h dooieor sditiqne est biUténle. Or, (ous les diiiidefis fbol remarqwr à Tenii que la sdatiqne double est suspecte, qp»^ c'esf « en sénênL une néfralgie symptonutique. c*esl-4Hlîie Bêe à une aflectiofi protopftthiqae pins on 1IKMII5 cnve. Cm ne leol pa^ dire qae h sdalîqae unilatérale ne soit pas ansî» quelquefois spnplomalique.

Dans notre cas particulier, ea ration des anomalies diverses que nous ainons sicnalêes. cous pouTons affirmer qu*il ne s'agit pas d une scîatique Ta!fûe, mais d*une sctatique s jmptomaL-que. Mais, quelle en est la cause?

Passons en reiue les prindpak» ailections qui peuvent pro- Toquer U sdatique double:

Daus le Jimètte^ il n*est pas très rare d^obserrer des ^s neneui trfe diiers\ parmi lesquels il convient de signaler en particulier les kTpere^tbèsîes partielles, les douleurs fulgurantes, sur lesqu^es fai appelé rattention, et qu^on a rencostrèes un cerl&in i>«>mbre de fois depuis', et les névral* gîes <3rmètriques'. occupant de préférence le nerf sciatique. Mais. !e diabéle n'est point icà en cause. rana}3nse des urines, en particulier. £aiie à piusieurs reprises. n*a révélé ancime trace de sucre.

i Dans certaines afecU^ns spinales, ii eible des douleurs sur le trajet des sciatiques et des deux oMés. I^es dou*.ears de Fataiie koomotrice se présentent avec des caractères que nous ne retrvHivons las ici- ftirs >s afiectîons ménineo<mvéIitiques. nous aurions une para ysie ou use ^«arésie des membres

f. afrA&n£ e: Fcre. — l*n :r.^-ï^ vf-ry»^ .*^r tt* :Wi ks éà^kehfme.' X m.:«m» — a^Z . ëf - irai, ée ^t£., i» >^r>f, LU.- Drejciie. Hm

SGIATJQUE DOUBLE 145

et des sphincters, et d'autres symptômes spinaux qui n'existent pas dans notre cas.

c) Si ce n'est pas la moelle et ses enveloppes qui sont enjeu, ce sont donc les nerfs eux-mêmes. Quelles sont les lésions qui, le plus souvent, en déterminant une compression du plexus sacré, peuvent provoquer une double sciatique? Une tumeur développée dans l'excavation pelvienne ; mais l'exploration de l'abdomen, du rectum, de la vessie, ne révèle rien de semblable. La lésion est ailleurs, c'est dans les vertèbres lombaires et sacrées qu'il faut la chercher. II s'est produit là une infiltration cancéreuse, c'est, en conséquence de ces altérations des os que les nerfs sont comprimés dans les trous de conjugaison ; et c'est à cette compression qu'il faut attribuer les douleurs qui siègent sur le trajet des nerfs cruraux et scialiques. C'est là un point de physiologie pathologique facile à à élucider; mais il convient d'entrer dans quelques détails anatomo-pathologiques. Mon maître, Cazalis, a insisté depuis longtemps sur ce point, qu'il n'y a rien de commun comme l'invasion des corps vertébraux par le cancer secondaire, principalement quand la lésion primitive a pour siège le sein, et quand il s'agit delà forme squirrheuse. Quand elles sont limi tées aux corps vertébraux et peu étendues, ces productions secondaires restent latentes ; mais elles peuvent envahir le corps d'une vertèbre, en totalité, et celle-ci, en conséquence, peut se ramollir; quelquefois môme, les apophyses articulaires et les masses latérales qui forment les trous de conjugaison sont plus ou moins complètement infiltrées ; alors la vertèbre tout entière s'affaisse, les trous de conjugaison sont rétrécis et les nerfs sont comprimés, tandis que les méninges et la moelle restent intactes. Les conséquences de cet affaissement et de cette compression peuvent se faire sentir, suivant le cas, soit sur les nerfs du plexus brachial, soit sur les nerfs inter-

Chabcot. Œuvres complètes^ T. iii, Système neiveux, 10

146 PACHYMÉNINGITE CERVICALE

costaux, soit sur les nerfs lombaires ou sacrés, souvent d'un seul coté, mais quelquefois des deux côtés ensemble.

Cette lésion, admise dans notre cas, nous explique : 1"* la bilatéralité de la sciatique ; 2*" la participation du nerf crural; 3* l'exaspération de la douleur lorsque la malade est debout et marche, ainsi que la sensibilité à la pression et à la percussion des régions lombaire et sacrée. Le pronostic découle de cette pathogénie, il n'est pas besoin d'insister sur sa gravité.

Avant d'abandonner ce cas, permettez-moi. Messieurs, de vous faire quelques remarques relatives à la clinique du cancer vertébral :

1* Il est rarement primitif; en général, c'est une manifestation secondaire de la diathëse. Très souvent, il est consécutif à un cancer du sein, surtout au squirrhe, qui peut se manifester sous forme d'une simple dépression indurée de la peau, dont la malade n'a quelquefois pas connaissance; mais ce n'est pas exclusivement à la suite de tumeurs de la mamelle qu'il se développe. On peut le voir encore survenir chez des sujets atteints de cancer stomacal et dans d*autres circonstances encore.

2"* L'affection carcinomateuse établie et siégeant au sein, par exemple, s'il existe une sciatique double, il ne faut pas opérer, car il y a métastase.

3"" Quand il s'agit d'une névralgie intense et durable, chez un sujet à Tàge du cancer, cette persistance et cette intensité doivent éveiller l'attention, et on doit toujours rechercher l'état du sein, de l'estomac, de l'utérus, etc.

i"* Les douleurs pseudo-névralgiques sont la révélation clinique la plus habituelle du cancer vertébral. Mais, il ne faut pas ignorer quil se traduit quelquefois autrement. Ainsi, lors-

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qn'nn corps vertébral est envahi, il peut se faire qu'un champignon cancéreux vienne àproéminer dans le canal rachidien, alors la moelle est comprimée. De cette compression résulte une paraplégie spasmodique qui ne diffère en rien d'essentiel de celle qui est déterminée par le mal de Pott ou par une tumeur intra-rachidienne ; elle ne s'accompagne généralement pas de douleurs pseudo-névralgiques, si les nerfs ne sont pas eux-mêmes atteints.

II. Le deuxième sujet que je vous présente est un exemple d'une affection connue aujourd'hui, en nosographie spinale, sous le nom de pachy méningite cervicale hyper trophique. L'intérêt de ce cas est double : l"* la malade a guéri ; T la guérison s'est complétée par une intervention chirurgicale appropriée, et c'est justement sur cette intervention utile de la chirargie dans un cas d'affection spinale développée spontanément, que je veux surtout appeler votre attention.

Mais, auparavant, permettez-moi, Messieurs, de vous rappeler en quelques mots les caractères anatomiques et cliniques de cette affection, tels que je les ai esquissés dans une communication faite à la Société de biologie, en 1871, et qu'ils se trouvent tracés d'une façon plus accentuée dans la thèse de M. Joffroy (1873).

A. Les lésions nécroscopiques sont relativement grossières; autrefois, on les attribuait à une hypertrophie de la moelle, qui, en effet, recouverte de ses membranes, présente à l'autopsie un renflement fusiforme de 5 à 6 centimètres de long, et remplit presque le canal rachidien. Mais ce n'est pas d'hypertrophie de la moelle qu'il s'agit ; les lésions consistent : 1"* en une inflammation chronique de la dure-mère, qui présente quelquefois un épaississement de 6 à 7 millimètres ;

148 PÉRIODES SYMl'TOMATIQUES

2* en une altération des racines nerveuses qui traversent k méninge enflammée, et qui sont elles-mêmes plus ou moins irritées; 3*" enfin, la moelle elle-même peut être atteinte, à im certain degré, d*inflammation chronique ; mais ce qui domine habiluellement, c'est la compression, et il en résulte une dégénération descendante du faisceau pyramidal que l'on peut retrouver jusqu'à la partie la plus inférieure de la région lombaire.

Cette esquisse anatomo-pathologique, toute sommaire qu'elle soit, suffira pour faire comprendre physiologiquement l'évolution du drame morbide dont je vais maintenant vous exposer les principaux épisodes.

Disons tout de suite qu'il s'agit d'une maladie accidentelle, pour ainsi dire, qui paraît reconnaître souvent pour cause l'influence du froid humide ; ce n'est point une maladie de famille ou d*hérédité, comme Tataxie, et il n*y a pas à s'étonner, dès lors, que ce ne soit point une afiTectiou caractérisée par une lésion systématique.

Au point de vue symptomatique, on peut distinguer trois périodes.

La première période, ;>erto(/e névralgique ou pseudo-névral* ffique, se fait remarquer par des douleurs vives, atroces, permanentes, avec cxacerbations siéj^eant dans le cou, dans la partie postéijeure de la tète, par une sensation de constrictiou siégeant au sommet de la poitrine. Ces phénomènes douloureux durent 4, 5 ou 6 mois, puis tout s apaise. C'est la méninge qui en est cause, ou mieux ce sont les nerfs qui la traversent, mais non la moelle.

La deuxième période, période paralytique, est caractérisée par l'impuissance motrice des membres supérieurs. La p^nnplégie cervicale s'accompagne d atrophie musculaire^ atrophie

PACBTIIÉN1N6ITE HTPERTROPHIQUE 149

simple pour certains muscles, atrophie dégénérative pour certains autres, comme on peut le reconnaître par l'exploration électrique méthodique. Une particularité intéressante de cette paralysie atrophique, c'est qu'elle porte surtout sur les mem* bres innervés par le médian et le cubital, tandis que ceux qui sont soumis à Tinnervation du radial sont relativement épargnés. De la prédominance d'action de ces derniers, résulte nne déformation spéciale de la main, une griffe radiale que nous désignons sous le nom de main de prédicateur, k quoi cela tient-il ? Les tubes nerveux qui constituent le radial naissent-ils plus haut ou plus bas que ceux qui se rendent au cubital, au médian, et ne sont-ils pas compris au même degré dans l'altération?

Troisième période. Quelquefois, les choses en restent là, et taniftt la maladie se termine par la guérison complète, tantôt il reste des lésions atrophiques indélébiles des muscles. Mais, en général, la moelle est plus ou moins étranglée par les produits de l'inflammation méningée, ou même elle est envahie par le processus inflammatoire, il survient une myélite transverse avec dégénération secondaire ; il en résulte alors une paraplégie spasmodique^ avec participation de la vessie et du rectum .

Mais la paralysie des membres inférieurs n'est pas une paralysie atrophique comme celle des membres supérieurs, elle n'est pas due, en effet, à une lésion des racines ou des cornes antérieures, mais seulement à l'altération dégénérative de faisceaux pyramidaux. C'est donc d'une paraplégie spasmodique, et non d'une paraplégie atrophique qu'il s'agit. Noiez celle particularité que la flexion des membres inférieurs est souvent très prononcée, comme cela se voit surtout dans les paraplégies par compression.