ABSENCE DE L ATTAQUE

survenue quelquesjoursaprèiun traumatisme dont Taction avait porté sur la partie antérieure de Tépaule gauche. Aucune trace de paralysie ou de parésie même, soit au membre inférieur correspondant, soit à la face; pas traces non plus, malgré la date ancienne déjà du début de la paralysie, d'atrophie des muscles paralysés, circonstance qui, jointe à Tabsence de toule modification des réactions électriques dans ces muscles, nous conduisais immédiatement à éliminer Tinfluence — du moins rinfluence locale, directe, — du traumatisme. Nous étions frappé, d'ailleur?, de voir la peau des régions carotidiennes soulevée par des battements artériels violents. Le pouls de Corrigan était nettement accusé. L'auscultation du cœur révélait l'existence d'un souffle, au deuxième temps et à la base et, d'autre part, nous relevions sommairement, dans les antécédents du malade, l'histoire d'un rhumatisme articulaire aigu qui l'avait tenu au lit, pendant cinq ou six semaines. L'idée nous vint, en conséquence, tout naturellement, que cette monoplégie dépendait d'une lésion cérébrale en foyer, corticale, étroitement limitée dans la zone motrice, au centre brachial et consécutive elle-même à Taffection valvulairo du cœur. Mais une étude plus attentive du cas devait bientôt nous détromper. Sans doute, la monoplégie en question dérive d'une lésion cérébrale corticale, principalement localisée dans la zone motrice du bras; mais il ne s'agit pas là d'une altération matérielle grossière, la lésion est purement « dynamique », « svte materia », du genre de celles, enfin, dont on imagine volontiers l'existence pour expliquer le développement et la persistance des divers symptômes permanents de l'hystérie. C'est là du moins ce qui ressortira, je pense, très nettement de l'examen détaillé que nous allons faire de notre malade.

Obs. VL — Le nommé Pin..., Agé de 18 ans, exerçant actuellement la profession de maçon, est entré à la Sulpètrière le Il mars 1885. Sa mère est morte à Tàge de 46 ans, à la suite « de rhumatismes » (?) ; son père est alcoolique. Une de ses sœurs, âgée de 16 ans est sujette à de fréquentes attaques de nerfs. Cent un jeune homme d'apparence solide, bien musclé, mais le fonc- Gharcot. Œuvres complètes, t. m. Système nerveux^ 19

290 M0N0PLÉ61E BRACHIALE

Uonnement du syslème nerveux a toujours laissé chez lui beau coup à désirer. De5 à 7 ans, il a été atteint d*incontinence d*urinc Toujours il a été peu intelligent, sa mémoire est faible et il n* pas appris grand chose à Técole. D^ailleurs il était peureux, sujc à des terreurs nocturnes. Au point de vue moral c'est un anomal un déséquilibré. Dès Tâge de 9 ans, il quittait souvent la maiso paternelle et allait coucher sous les ponts, dans les salles d'at tente des gares de chemins de fer. Son père l'ayant placé en ap prentissage chez un fruitier, puis chez un pâtissier et d'autres et core, il recommença ses escapades. Une nuit, il fut arrêté en conr pagnie d'une bande déjeunes vagabonds et interné à la Roquett où son père le laissa pendant un an.

U y a deux ans, à l'âge de 16 ans, il fut pris d'une attaque d rhumatisme articulaire aigu généralisé, précédé par un érys pèle de la face. C'est très vraisemblablement de cette époque qu date l'altération organique du cœur que nous reconnaissons che lui aujourdhui.

Le 24 mai 1884, il y a 18 mois de cela, P..., alors apprenti ma çon, tomba d'une hauteur d'environ deux mètres, et resta, à 1 suite, quelques minutes seulement sans connaissance sur le lie où il était tombé. U fut transporté à son domicile, et là on recor nut l'existence de quelques contusions occupant la partie anté rieure de l'épaule, du genou et du cou-de>pied gauche, contusion légères qui n'entravaient pas sérieusement l'usage des partie affectées.

Pendant quelques jours, on put croire que tout en resterait 1^ mais le 27 mai, c'est-à-dire 3 jours après l'accident, P... s'aperçi que son membre supérieur gauche était devenu faible. Il ail alors consulter un médecin qui reconnut, paraît-il, une parési de tous les mouvements du bras gauche avec aneslhésie de < membre. Le8 juin, c'est-à-dire 15 jours après sa chute et 11 joui après le début de la parésie, il entra à l'Hôtel-Dieu. Là, il fi examiné avec soin ; on reconnut ce qui suit: signes bien caract risés d'insuffisance aortique. Les parties qui ont été contusionnée ne sont le siège d'aucune douleur, soit spontanée, soit provoqua par les mouvements actifs ou passifs. Paralysie incomplète d

membre supérieur gauche. Le malade pouvait encore, très incomplètement toulefois, fléchir la main sur Tavant-bras et celui-ci sur le bras; mais tous les mouvements de l'épaule élaient impossibles. Le membre paralysé élail absolument flexible dans toutes ses articulations ; pas trace de rigidité. La face, le membre inFérieur gauche étaient absolument normaux; en ce qui concerne la motililé, il s'agissait donc bien là d'une monoplégie, dans Tacceplion rigoureuse du mot. L'étude de la sensibilité fournissait les résultats que voici : Il existait déjà, à celte époque, une hémianalgésie gauche généralisée ; lanesthésie était complète, au membre supérieur exclusivement. Dès cette époque, on constatait le rétrécissement du champ visuel double, beaucoup plus accentué à gauche, que nous allons retrouver tout à l'heure. Enfin, le 25 juin, c'est-à-dire 22 jours après le début de la paralysie, celleci était devenue absolument complète K Le diagnostic resta incertain, la thérapeutique inefficace. La faradisation, plusieurs fois appliquée sur le côté gauche, eut pour efl*el seulement de rendre la sensibilité moins obtuse sur le tronc, la face, le membre inférieur. L'anesthésie et la paralysie restèrent telles quelles au membre supérieur. Le rétrécissement du champ visuel ne s'était également nullement modifié, à l'époque où P... quitta l'Hôtel- Dieu.

C'est le H mars de cette même année, par conséquent, dix mois après la chute et neuf mois après l'établissement complet de de la monoplégie que P... entra dans le service de la clinique, à la Salpêtrière. Nous rétablissions alors les antécédents tels que je viens de vous les dire et, de plus, un examen clinique minutieux nous fournissait les résultats que voici : insuffisance aortique bien caractérisée. Il existe un souffle au second temps et à la base ; les artères du cou sont soulevées par des battements apparents à la vue ; pouls de Corrigan ; pouls capillaire sensible au front.

La paralysie motrice du membre supérieur gauche, qui se présente inerte, pendant le long du corps et retombe lourdement

i. Tous ces renseignements relatUs à ce qui s'est passé à l'Hâtel-Dieu, nous ont été obligeamment fournis par Mlle Klumpke, élève du service, oii P.... avait été admis.

lorsque, soulevé, on Tabandonne à lui-même, est complète, abf lue. Il n'y a pas trace d'un mouvement volontaire ; pas trace contracture. Les masses musculaires ont conservé leur volume leur relief normal ; les réactions électriques, tant faradiques q galvaniques, ne sont en rien modifiées. Très légère augmentât! relative des réflexes tendineux du coude et de lavant-bras, km Ihésie cutanée absolue au contact, au froid, à la piqûre, à la 1 radisalion la plus intense, sur toute Tétendue du membre, ma: avant-bras, bras et épaule. Du côté du tronc, cette anesthésie < limitée par une ligne circulaire déterminant un plan à peu pi vertical qui, passant par le creux de Taisselle, empiéterait peu sur le creux sous-claviculaire, en avant, le tiers externe la région de Tomoplate, en arrière. L'insensibilité s'étend même degré aux parties profondes ; on peut, en effet, faradi^ fortement les muscles, les troncs nerveux eux-mêmes, tiraill énergiquement les ligaments articulaires, faire subir aux div< ses jointures des mouvements de torsion violente, sans que le m lade en ait conscience le moins du monde. La perle des diven notions rattachées au sens musculaire est également complet le malade est dans l'impossibilité de déterminer, même appro: malivemenl, l'altitude qui a été imprimée aux divers segmei de son membre, la place qu'ils occupent dans l'espace, direction et la nature des mouvements auxquels ils sont so mis, etc.

En dehors du membre supérieur gauche, il n'existe de ce côl aucune modification de la motilité, soit à la face, soit au memfa inférieur, mais sur ces derniers points, ainsi que sur la moi gauche du tronc, on retrouve l'analgésie déjà signalée lors du s jour à l'Hôtel-Dieu. L'examen du champ visuel nous donne < côté droit Tétat normal, tandis qu'à gauche, il y a un rétréciss ment énorme ; de plus, le cercle du rouge s'est transporté en d hors de celui du bleu. Il s'est donc produit dans le champ visui depuis le séjour à THôtel-Dieu, une modification qu'il est intén sant de constater. De plus, nous relevons que l'ouïe, l'odorat, goût, explorés par les procédés habituels, ofl'rent une diminutif tros accentuée de leur activité, du côté gauche.

CARACTÈRES DE LA MONOPLÉGIE BRACQlALE 293

Il nous fallait maialenant chercher à déterminer autant que possible la nature de celte monoplégie singulière survenue à la suite d*un traumatisme. L'absence d'atrophie et de toute modification des réactions électriques des muscles, dans un cas où la paralysie datait de 10 mois, devait faire repousser du premier coup Thypothëse d'une lésion du plexus brachial ; tandis que l'absence d'amyotrophie, à elle seule, ainsi que l'intensité des troubles de la sensibilité, permettaient de rejeter l'idée qu'il s'agissait là d'une de ces paralysies, bien étudiée par M. le professeur Le Fort et par M. Valtat, et qui se produisent en conséquence des traumatismes portant sur une articulation.

Une monoplégie brachiale peut survenir, 1res exceptionnellement, il est vrai, h la suite de certaines lésions de la capsule interne, comme le montre, entre autres, un fait récemment publié par MM. Bennet et Campbell, dans le journal le Brain^ ; mais en pareil cas, on ne rencontrerait certainement pas l'hémianesthésie sensorielle et sensitive qui, quelquefois, se surajoute à l'hémiplégie vulgaire totale par lésion de la capsule.

La production dans Thémisphëre droit d'un petit foyer soit d'hémorrhagie, soit encore de ramollissement déterminé par embolie, en conséquence de l'affection organique du cœur, foyer qu'on pouvait supposer limité étroitement à la zone motrice du bras, une telle lésion, dis-je, pourrait rendre compte de l'existence d'une monoplégie brachiale gauche. Mais, dans cette supposition, la paralysie serait survenue tout à coup, k la suite d'un ictus, quelque léger qu'il put être, et non pas progressivement ; elle eût été marquée, presque à coup sûr, plusieurs mois après le début, par un certain degré, tout au moins, de contracture et par l'exagération nettement accusée des réflexes tendineux ; elle ne se fût pas accompagnée enfin très certainement, de troubles de la sensibilité cutanée et pro-

«. Brain^ avril, 18S5, p. 78.

fonde, aussi accentués que ceux que nous observons chez notre malade.

On devait donc, de toute nécessité, écarter encore, dans le diagnostic, cette dernière hypothèse, et celle d'une lésion spinale que nous ne croyons même pas devoir discuter, n'était pas plus admissible. D'un autre côté, notre attention avait été vivement attirée, dès Torigine, sur les antécédents héréditaires assez significatifs du sujet, sur son état psychique et sur ses mœurs, sur les troubles de la sensibilité répandus bien qu'inégalement sur tout un côté du corps, sur le rétrécissement du champ visuel si prononcé du côté gauche et marqué par la transposition du cercle du rouge, sur les modifications, enfin, de Tactivilé des autres appareils sensoriels du même côté; tout cela nous portait, en quelque sorte, invinciblement, surtout en l'absence d'une autre hypothèse quelque peu valable, à interpréter le cas comme un exemple d'hystérie. D'ailleurs, les caractères cliniques de la monoplégie, son origine traumatiqae elle-même — et pour ce dernier point je vous renvoie à ce que j'ai dit ailleurs, — n'étaient nullement en contradiction, tant s'en faut, avec celte vue. En effet, la limitation à un membre de la paralysie motrice, sans participation, à aucune époque, du côté correspondant de la face; Tabsence d'exaltation marquée des réflexes tendineux, d'atrophie musculaire et de toute modification des réactions électriques, la résolution absolue du membre conservée plusieijurs mois après le début du mal ; Tanesthésie cutanée et profonde, portée au plus haut degré sur ce membre et la perte totale des notions relatives au sens musculaire ; tous ces phénomènes, lorsqu'ils se trouvent réunis et nettement accusés, comme ils l'étaient chez notre malade, suffisent largement, vous le savez, pour révéler la nature hystérique d'une paralysie.

En conséquence, le diagnostic « hystérie » était franche-

DISCUSSION DU DlAGffOBTIC 295

ment^ résolument adopté. Sans doute, Tattaque convulsive faisait défaut; mais vous n'ignorez pas qu'elle n'est nullement nécessaire à la conslilution de la maladie et cette circonstance ne devait pas nous arrêter. Par suite, le pronostic changeait complètement de caractère; nous n'étions plus en présence d'une affection de cause organique, peut-être incurable: nous pouvions nous attendre, malgré la longue durée du mal, à voir survenir soit spontanément, soit sous l'influence de certaines pratiques, quelqu'une de ces modifications brusques qui ne sont pas rares, dans l'histoire des paralysies hystériques, des paralysies flexibles en particulier. En tout cas, on pouvait prévoir que^ tôt ou tard, la maladie guérirait. Un événement ultérieur devait bientôt justifier nos prévisions et, du mèm coup, confirmer pleinement notre diagnostic.

Le 15 mars, 4 jours après l'entrée du malade, on rechercha avec soin, ce qui n'avait pas été fait jusque-là, s'il existait chez lui des zones hystérogènes. On en trouva, en effet, une située sous le sein gauche, une autre sur chacune des régions iliaques, une autre enfin sur le testicule droit. On remarqua qu'une excitation même légère de la zone sous-mammaire déterminait très facilement les divers phénomènes de l'aura : sensation de constriction du thorax, puis du cou ; battements aux tempes, sifflements dans les oreilles, surtout à gauche. Or, en insistant un peu plus, on vit tout à coup P. perdre connaissance, se renverser en arrière, en raidissant ses membres, et nous assistions ainsi à la première attaque cthystéro-épilepsie que le malade eût jamais éprouvée. Cette attaque était d'ailleurs absohiment classique : à la phase épileptolde succédait bientôt celle des grands mouvements. Ceux-ci sont d'une violence extrême, le malade dans ses mouvements de salutation va jusqu'à frapper sa face contre ses genoux. Un peu après, il déchire ses draps, les rideaux de son lit et, tournant sa fureur contre lui-môme,

296 DISGOSSIOiX DU DIAGNOSnC

il se mord le bras gauche. La phase des attitudes passionnelles se développe ensuite ; P. paraît en proie à un délire furieux : il injurie, provoque et excite au meurtre des personnages imaginaires: « Tiens, prends ton couteau... va... frappe donc! » Knûn, il reprend ses esprits, et lorsqu'il est revenu à lui, il affirme qu'il n'a gardé aucun souvenir de ce qui vient de se passer. Il est à remarquer que pendant toute la durée de celle première attaque, ie membre supérieur gauche ri a pas pris part aux convulsions; il est resté flasque, complètement inerte. A partir de là, les attaques se reproduisent les jours suivants, spontanément, plusieurs fois, présentant, d'ailleurs, absolument, toujours les mêmes caractères que Tatlaque provoquée. Dans Tune déciles qui a eu lieu pendant la nuit du 17 mars, le malade a uriné dans son lit. Deux autres attaques se produisent le 19. Le 21 survient une nouvelle crise pendant laquelle le bras gauche s'agite. Au réveil, le malade pouvait, à son grand élonnement, mouvoir volontairement les divers segments de ce membre, dont il n'avait pas pu faire usage, un seul instant, pendant une longue période de près de 10 mois. La paralysie motrice n'était pas complètement guérie, sans doute, car il restait un certain degré de parésie, mais elle s'était complètement amendée. Seuls les troubles de la sensibilité persistaient au môme degré que par le passé.

Cette guérison. Messieurs, ou, pour mieux dire, cette esquisse de guérison, après le diagnostic auquel nous nous étions arrêté, ne devait pas nous surprendre. Mais, à notre sentiment, elle survenait prématurément, à contre-temps. En effet, il ne noutf était plus possible désormais de vous faire constater de visu^ dans toute leur plénitude, ainsi que nous en avions eu Tespoir, les caractères de cette monoplégie si parfaitement propre à l'étude. L'idée me vint alors que, peut-être, en agissant sur l'esprit du malade, par voie de suggestion, même à

APPARITION DE LA PREMIÈKE ATTAQUl!: 297

l'étal de veille, — nous avions reconnu au préalable que le sujet n'était pas hypnolîsable — on pourrait la reproduire au moins pour quelque temps. C'est pourquoi, le lendemain, trouvant?, au sortir d'une attaque qui n'avait en rien modifié l'état des choses, je tentai de lui persuader qu'il était de nouveau paralysé. « Vous vous croyez guéri, » lui dis-je avec l'accent d'une entière conviction », c'est une erreur: vous ne pouvez plus élever votre bras, ni le fléchir, non plus qae mouvoir vos doigts; voyez, vous êtes incapable de serrer ma main, elc. » L'expérience réussit à merveille, car au bout de quelques minutes de discussion, la monoplégie était redevenue ce qu'elle était la veille. Je n'étais nullement inquiet — soit dit en passant, — sur l'issue de cetle paralysie artificiellement reproduile, car je sais, par expérience, depuis longtemps, qu'en matière de suggestion ce que Con a fait on peut le défaire. Malheureusement elle ne persista pas plus de 24 heures. Le lendemain, une nouvelle attaque survint, à la suite de laquelle les mouvements volontaires se rétablirent définitivemenL Cette fois, toutes les tentatives nouvelles de suggestion que nous avons pu faire sont demeurées impuissantes. Il ne me reste donc plus aujourd'hui qu'à vous faire reconnaître les modifications qui, en ce qui concerne le mouvement volontaire, se sont produites, en conséquence d'une attaque dans le membre autrefois complètement paralysé.

Le malade peut, vous le voyez, mouvoir à volonté toutes les parlies de ce membre. Mais ces mouvements sont peu énergiques, ils ne triomphent pas de la moindre résistance qu*on leur oppose et tandis que, à droite, la force dynamométrique se traduit à la main par le chiffre 70, elle ne donne à gauche que le chiffre 10. Donc, ainsi que je vous l'ai annoncé, si l'impuissance motrice n'est plus absolue comme autrefois, elle persiste encore cependant à un assez haut degré. D'ailleurs, les troubles de la sensibilité sont ce qu'ils étaient, non seule-