RÉSUMÉ

81 rapidement produites sons l'influence de la rétraction de» muscles? Voilà autant de différences fort imporlanl^s que uous signalons, «ins pouvoir en pénétrer la cau^e; not:s n'en trouvons d'explication suffisante ni dans le sexe, ai dans l'âge, ni dans la constitution des sujets affectés, ni enûu dans l'iii- Lensilé ou la nature des causes occasionnelles. Des observalions beaucoup plus nombreuses et plus suivies que lejt mUrt-s nous paraissent nécessaires pour résoudre ces questions nous n'avons pu qu'indiquer.

liCs analogie:- qui L'\i:*U'nl entre les cas que nous avons serves et ceu\ qu'on trouve chez les auteurs, comme étant de< exemples de goutte invétérée, sont tellement frappantes, que plusieurs pathologistes (MM. Cbomel, Requin, Grisolle) se sont appuyés sur elle pour établir qu'en nosologie, la goutle ne saurait être nettement séparée du rhumatisme. 11 uous parait indubitable, d'après ce que nous avons lu, que jKirmi les observations de goutte chronique, froide, asthénique. qui existent dans la science, il en est beaucoup qu'il faut considérer comme des exemples d'arthrites chroniques, rhumatismales, Sxées sur les petites jointures. Si cependant il faut, à l'exemple de ia plupart des médecins modernes (M>1. liajer, Cruveilhier, l'iorry), considérer la goutte comme une maladie bien distincte, suffisamment caractérisée au point de vue nosologique, parla diatlièsc urique dont elle est inséparable, les observations que nous avons recueillies, manquaient toutes du caractère qui dégage du rhumatisme la goutte ainsi définie; même dans les cas les plus prononcés, les plus invétérés, nous ne trouvons ni les dép(Hs tophaccs des jointures, ni les modifications de la sécrétion urinaire, ni même les phénomènes viscéraux particuliers qui sont l'apanage des affections goutteuses.

Ajoutons, d'après les auteurs, que la goutte est très sou-

vent héréditaire, qu'elle n'attaque que rarement les femmes, qu'elle est une maladie des gens riches, qu'elle reconnaît pour cause l'usage immodéré de vins généreux, de substances alimentaires abondantes et riches en matières azotées, et nous aurons indiqué des circonstances étiologiques bien opposées h celles que nous avons trouvées dans les antécédents de nos malades.

Nous aurions cherché à établir un parallèle plus complet entre la goutte et l'arthrite rhumatismale chronique des petites jointures, si nous avions été assez heureux pour pouvoir recueillir quelques faits relatifs à la première de ces maladies ; mais, pendant tout le cours de notre internat, nous n'avons rencontré, dans les hôpitaux, aucun malade atteint de goutte avec diathèse urique et productions tophacées dans les jointures. Il nous a paru peu convenable de reproduire ici, sans avoir pu la vérifier par des observations qui nous fussent propres, une comparaison qui se trouve établie dans la plupart des traités classiques.

Le but de cette dissertation aura été rempli, si les études que nous avons faites peuvent être utiles au\ personnes qui, munies de matériaux plus complets, aborderont ce terrain assez aride et encore peu exploré.

Observation V. — Pas d'antécédents héréditaires. — Pas d'habitation humide. — Début des douleurs^ à 23 ansy au sixième mois de la grossesse. — Refroidissement durant les règles ; réapparition des douleurs ; envahissement de toutes les jointures. — Apparition rapide des déformations. — Description des jointures à 49 ans.

Hospice de la Salpêtrière. Guny (Anne), célibataire, née le 28 frimaire an XII, entra le 28 février i83i, division des incurables,

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8ervii'(r (1b M, le U' MoisBenel. — Le père el la mèpe de cette tnalado n'ont jamais i-u ni l'huiiiatisiue, ni i^oulle; elle a deux !H£ursbien portantes elexcmptesde douleurs dans les jointuros. VAlii a été i-égléo à vingt ans; à cette époque, elle avait dcis Dueurs blanches, mais elle n'a pas nu les pâles couleurs; une Tois établi, l'éconlement menstruel avaitUeu tous les mois régulièreuicnl. Dans sa jeunesse, cette femme n'a éprouvé aucune maladie. Depuis l'âge de quatorze antt, Mie sert en maiiion ; partout 0(1 elle a servi elle a élé bien nourrie, bien logfe ; elle n'a jamais habité d'endroit humide. A vingt-trois ans, elle devient grosse; elle accouche A terine, l'I sans accident, d'un enfant, bien portant d'abord, mais qui meurt à l'Age de ouku mois.

Vei-s le cinquit^me mois de sa grossesse, elle quitte Paria, el va habiter une maison de laboureur, et couche dans une chambre parfaitement saine. Vers le sixième mois de sa grossesse, elle s'aperçoit en tillant du chanvre, qu'idle éprouve de la gêne dans les mouvements et de la douleur dans les articulations mélacarpo-phalangieunes du pouce el de l'index de la main droite. Cette douleur est à peine accompagnée d'un peu de rougeur ; quelque Icmps après, le j^i'oon droit se prend, devient rouge, et surtout gonflé. On applique sur cette partie une douzaine de sangsues qui soulagent momentanément : mais peu à peu les jointures tibio-tarsiennes se prennent A leur lour, puis les poignets. Mais, dans ces deux dernières jointures, même au début, il n'y a ni rougeur ni goiillemenl, et seulement un sentiment de faiblesse el comme d'engourdissement ; l'accouchements'opère, naturellement et à terme, les lochies el la sécrélion du lait ont lieu normalement. Huit joui-s enviitin après l'accoucliemont, au commencemenl d'octobre, la malade, élant encore dans le sang, se rend, par un temps froid, ù une scmree où elle lave du linge : elle revient Iransie. Les douleurs, qui avaient à|)euprèsdisparu. reparaissent tout A coup, et ci'Ue l'ois, toules les jointures de lu main se prennent, et, en même temps, les articulations du coude-pied sont alleintes de nouveau ; celle fois, le-' douleurs et la gêne des mouvements sont les seuls synipl/mies, il n'y a ni

rougeur ni gonflement. Au bout de quelques jours, toutes les jointures du corps sont envahies simultanément sans nouvelle cause apparente. Dès lors, tout mouvement devient impossible, et depuis ce temps, la malade n'a jamais quitté le lit. Les mâchoires, les mains, les orteils, les cous-de-pied, les genoux, les coudes, etc., toutes les articulations sont prises, à l'exception des épaules et des hanches. Malgré cette rapide invasion, il ne se manifesta pas de lièvre, du moins la malade Tassure; elle n'a pas cessé un seul jour de manger. Â partir de cette époque, les douleurs se sont fait sentir presque sans interruption pendant quatre ans. Dès le début, Tusage des membres a été presque complètement aboli; la malade a maigri très rapidement, et, en peu de temps, elle est devenue très pâle. Aucun traitement n'a été dirigé contre le mal. Les douleurs étaient plus vives la nuit que le jour, et elles empêchaient quelquefois le sommeil ; on les exaspérait en provoquant des mouvements. Dès le début des nouvelles douleurs articulaires, les membres ont pris une attitude vicieuse ; la malade y éprouvait un sentiment de faiblesse, et une sorte de tremblement nerveux. Peu à peu, ils se sont fléchis, contractures, et ils sont devenus crochus comme on les voit aujourd'hui ; elle éprouvait alors des espèces de crampes j avec tendance invincible à la flexion de la plupart des jointures, elle faisait tous ses efforts pour vaincre cette flexion ; ce qui la gênait surtout, c'était la tendance qu'avaient les membres inférieurs à se fléchir, à se contracturer. Mais la malade, par un mécanisme ingénieux, a mis fin à la rétraction douloureuse de ses membres : elle a fait placer, sous ses cuisses, un long coussin en forme de plan incliné et elle a obtenu ainsi une demi-flexion légère, beaucoup moins incommode.

Pendant cette sorte de période d'acuité, elle n'a pas cessé . d'être réglée. Elle a allaité son enfant, qu'on lui apportait sur son lit ; au bout de onze mois, l'enfant meurt (d'une maladie inconnue). A la suite de l'émotion que cet événement causa à la malade, les règles ont cessé de paraître pendant deux mois. Les urines, assure-t-elle, n'ont jamais présenté rien de remarquable. Au bout d'un an, Tinfirmité était aussi prononcée qu'elle

Ghaucot. Œavr. compl. t. vn. Malad.desVieillards. a6

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l'fst aujourd'hui, et au bout tie quatre ans, les douleurs a^ent sponlanémen L diminut^. A retto époque, nn a placé la malade sur uiU! diarreltc, on l'a IraiiHiioi-téi) ii Paris uù elle a été admise par complaisance & l'hûpitat du Midi, dans te servicede M eord ; elle y cat restée di\-nt>uf mois. Les douleurs él continues, umis as^n »u|i)ir>rta)>Ieâ ; la nuitseule le^ exaspérait; la malade est Korlie au bout do dix-neuT muis de l'hf'jpilal du Midi, pour entrer à. la Salpélriére o(i i>I1b etitdéjà depuis vingt ans. Elle était lairore îtoufTiante lui'sqn'elle y est entrée, mais Itss douleurs ne reparaissairnl nuèm qu'avec les rhaugeinunts de saisous; aucune médication n'a été (essayée i\ l'hospice; depuis \iaffi ans, cette femme est dans la position où nous la voyons aujourd'hui ; elle n'a cessé, pendant ce temps, de se bien porter et n'a même épi-ouvé aucune indisposition notable.

h'tal achiel. — Maitp'eur ou mieux atrophie générale, teinta ^Ê blafarde des téguments, souftle anémique au cœur et dan** les vaisseaux du cou, volume normal du CŒur; la malade est dans le décubitus dorsal, elle ne quitte jamais le lit ; elle jouit d'une bonne santé, on peut te dire, et prend son mal en patience ; aujourd'hui, Ins dnuluur-i ont pre^quo complùlcment cessé ; le? urines sont normales.

A'Ial des joiiilurrx. — Arlifiilal'ini Iriiiporn-nmxilltirr : La malade ne peut ouvrir la bouche qnincomplëtemenl: quand elle bAille, craquement dans les articulations temporo-maxillaires ; elle ne peut baisser la lèle, le cou est tout à fait roide; les jointures scapulo-humérales paraissent ankylosées (elles n'ont jamais été douloureuses). Mais la malade peut encore exécuter quelques mcuvements de totalité du bras, au moyen de l'omoplate; tout le membre supérieur est alors soulevé d'une pièce.

Les deux roudf-'i sont ankylosés complètement ; les Iwas sont fléchis ù angle droit sur les avant-bras, lesquels sont dans la pronalion et appliqués contre la poitrine; les poignets sont {dans la flexion; les extrémilés inférieures du

cubitus et du radius font saillie du côté du dos de la main ; toutes les articulations métacarpo-phalangiennes sont un peu mobiles, et, dans les mouvements, on y entend de légers craquements; les phalanges sont fléchies sur les métacarpiens; les articulations des doigts sont toutes déformées; la forme de la main est extrêmement bizarre, et se rapproche beaucoup du i*' type que j'ai admis (type d'extension), c'est-à-dire qu'il y a successivement flexion des phalanges, puis extension des phalangines, puis enfin flexion des phalangettes. Les pouces sont dans Tabduction, et encore mobiles, la main est sèche, la peau y est comme collée sur les os, dont les têtes font saillie sous forme de tubercules ; il n'y a pas de gonflement noueux véritable au niveau des jointures, et il n'y a pas lieu de songer à l'accumulation de matière tophacée à leur niveau. La malade, en raison des mouvements des phalanges et des mouvements d'épaule, peut encore porter les aliments à, sa bouche, à l'aide d'une fourchette dont le manche est long de â pieds et demi; elle s'en sert pour piquer ses aliments qu'on divise préalablement, et les porter ensuite à sa bouche, en faisant glisser l'instrument avec une de ses mains, tandis que l'autre main le dirige.

V articulation coxo-fémorale est assez libre et elle n*a jamais été douloureuse ; les genoux, ankylosés complètement, sont dans une légère demi-flexion ; cous-de-pied : ankylose complète. Le pied droit est un peu dévié en dehors, les articulations métacarpo-phalangiennes du gros orteil sont un peu mobiles; tous les autres orteils sont comme recroquillés et ankylosés.

Observation VI. — Pas d'antécédents héréditaires, — Habitation humide ; première manifestation rhumatismale, — Nouveaux accidents sept ans plus tard, suivis de déformation articulaire. — Etal des jointures à 56 ans, — Tuberculisation pulmonaire : mort. — Autopsie : Description des lésions articulaires.

Le 3 Mars 1851, entre dans la salle Saint-Michel, service

U>i nUSKRVATlUN

dp M. Rayer, à l'hi^pilal Je la Charité. If nDiiiuiê Maiil-Laurinr- Kpaulils, laillfur, Agi} de cinquaute-six an». Cet huiiiine n'a pas eu de jiarents (;ouUeux ou rliumatisaots ; il se nourril haiituellement mal, et ae boit jamais de vi». En 1828, il habitait un i-ez-de-chausséc tellement liuniide, que les murs en sont continuellement inuuillês, et qu'iU sont couverts de cristaux. Au bout d'un an dt* séjour dans et; lieu. Maui éprouve tout A coup, pendant la marche, une douleur tellement vive dans l'articulation de la première avec la deuxiiïiite phalange du gros orteil droit, qu'on est forcé rie le ramener chei lui. Cette douleur, il la compare A un engourdissement très intense. Quelques mois après celle première attaque, toute;^ les articulations des orteils du jiied gauche deviennent «imiillanément rouges, tuméfiées, et causent des douleui-s analof^es A celles qui avaient exislé dans le pouce ; cette nouvelle invasion est d'ailleurs précédée de frissons et accompagnée de fièvre ; bientôt après, le pied droit se prend lui-même, et enfin les articulations des doigts des deux mains. D'abord bornées aux petites articulations, la tuméraclion, la rougeur et la douleur se montrent bientôt aux articulations tibio-tarsiennes, et aux deux articulations du |><>i(;nul. Celle période d'acuité dure huit jours environ, pendant lesquels le malade, ne pouvant plus marcher, était transporté chaque jour à l'hiipital Saint-Louis, où il fait usage, dés le début, de bains de vapeur et de fumigations. Au bout de ce temps, survient une rémission, suivie bientôt de nouveaux accès venant irrégulièrement de temps à autre, lesquels étaient précédés par de légers frissons, et s'accompagnaient de sueurs abondantes. Les choses restent ainsi, pendant cinq ans environ.

En 1835, Maul, qui habite cependant alors un logement sec, voit le mal, qui s'était borné presque exclusivement aux petites articulations des pieds et des mains, envahir les coudes, et, à cette époque déjà, se manifeste une certaine difficulté dans l'extension de l'avant-bras sur le bras. Ce sont surtout les membes supérieurs qui sont le siège des

douleurs, à cette nouvelle période de la maladie; c*est alors qu il commence à apercevoir une déformation dans les articulations des doigts de la main; à cette époque aussi, il fait remonter les ankyloses que nous observons dans diverses articulations des extrémités inférieures. EnOn, après une série de rechutes pendant lesquelles augmentent les difformités articulaires et la perte ou la diminution des mouvements de certaines jointures, une douleur se manifeste pour la première fois dans Tépaule gauche, sans rougeur ni gonflement cette fois.

Lors de son entrée à Thôpitai, cet homme nous parait d'une constitution entièrement détériorée ; il est faible, cacochyme, pâle, et maigre ; il assure ne tousser que depuis un mois environ, et n*avoir jamais craché le sang. Il y a dix jours, qu'à la suite de frissons, il éprouva un point de côté avec oppression au côté gauche de la poitrine ; bientôt surviennent de Tinsomnie et de Tinappétence ; il assure que, lors de l'invasion du point de côté, les articulations des mains, qui étaient gonflées et rouges, cessèrent subitement d'être tuméflées et douloureuses. D'ailleurs, pas d'antécédents syphilitiques, jamais aucun phénomène notable soit du côté de l'estomac, soit du côté du cœur ou des intestins. L'urine est habituellement très claire.

Cet homme, outre les bains de vapeur dont il a fait usage, à une certaine époque, se contentait de prendre, lors des attaques, de 8 à 10 gouttes de teinture de colchique, médicament qui le soulageait toujours, mais dont il était bientôt forcé de suspendre l'usage, à cause d'hallucinations et de maux de gencives qui ne tardaient pas à survenir.

Dans Vétat actuel, nous avons à étudier chez le malade, 1^ les vestiges de l'affection habituelle des articulations, qui est dans ce moment dans une période de rémission ; 2"* une affection pectorale. Voici d'abord dans quel état nous trouvons les diverses articulations.

Pied gauche^ — Aucune ankylose ; seulement, quand on

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m(>ul IvA sorrnctt» atlk-ulain-^ le& aQ«« sur l»s autm, on ml iiD I^K^r craquement dans h}» divenu!* arliculatioiu des orteil cl t'ii [tnrticulirr du «"'^ ork-îl. L'arlirulation lilii»-lani iront perall ili-riinni-c, fV^it-A-ilins que U« eufonrpRK'nts nalurvU parais«>nt pcmpliîi, <'l qtiand on en palpo l(^ nmlours. la nioi- ICHH** hahilupUn dcH parties «fit r«ii]plact>e |>ar nnt* isHtinlannt trt^ft (tntndc ; il wiuliln q»(^ tout l« pourtour de l'articalation se finit incrusta d'une matière mVuin ; d'ailleuri^. immnhiUté (■om|dèlf> di> (!ette articulation ; 1« pied est Iis6 A iufdv droit HUr In jnmlio.Cc-tlffioudiirf ■^taildé']& complète il ya une diiaine d'aun^pa. Dans toutes Iffs autre» articulation» du pied, et daas. cclk'* d"* orteils, les mouvements paraissent const-r*-*» ilifTriri'nlPS piirct>»du larfc (tarnitt^^nl cependant coudées enl elles.

Au pjud droit, pan d'ankylosc suit aux ortitils, soil su larM,' ^oil dans )' articula lion tibio-tariiienne: ni dèrormation, ni Kour. ni gonflement de ces diverses articulations ; cependant, le frottement des surfaces articulaires fait enlcndre un certain craquement. Le malade attsure n'avoir jamai» souffert dans les articulations f('mopo-tiI>ialcis on coxo-fémn raies.

Membre mpéricur gauche. — En général, les articalations du métacarpe avec les doigts et les difî^rpntes phalanges entre elles sont gonflée», déformées, mais sans rougeur pour le moment : la déformation parait tenir ii un gonflement des tissus osseux mêmes, ou hien il des productions osseuses péri-articulaircït de nouvelle formation. Les d(iigts ont, par suite, un aspect fusiformi', avec des renllemenls au niveau de chaque article. Un remarqui^ dans l'arliculalinn i-ntre le premier métatarsien i<l la première phalange du pouce, une sorte de luxation de cette dernière en avant et en dedans de la tète du métatarsien ; en même temps, les mouvements provoqués de cette articulation sont obscurs ; il y a une sorte de demi-ankylose. ce qui n'empéclif pas que le frollemont des surfaces articulaires ne détermine un craquement très sensible ; d'ailleurs, déformation et gonflement analogues des articulations des deuxième, troi-

sième et quatrième métatarsiens avec les phalanges correspondantes, avec craquement des surfaces articulaires, mais sans ankyloses ; les phalanges paraissent en outre déformées un peu en avant de la tête des métacarpiens ; déformation analogue, mais plus légère, dans les articulations des différentes phalanges entre elles ; crépitation sensible par les mouvements provoqués dans les diverses articulations. La main, considérée en général, est en outre déformée ; ainsi les diverses phalanges des doigts sont habituellement dans Textension^mais les doigts sont légèrement fléchis sur les métacarpiens ; de plus, ils sont légèrement inclinés vers le bord interne de la main.

Les mouvements volontaires sont pour la plupart conservés, mais difficiles ; les mouvements provoqués sont limités. C'est ainsi qu'il y a un obstacle à l'extension de tous les doigts sur les métatarsiens, et que les mouvements divers dans Tarticulation du premier métacarpien avec la première phalange sont très faibles, par suite de la demi-ankylose déjà notée.

Articulation radio-carpienne, — Elle est déformée, les saillies osseuses sont peu prononcées, les enfoncements sont comblés ; la main est immobile dans Taxe de Tavant-bras ; les mouvements provoqués ou spontanés sont tout-à-fait nuls.

L'ankylose paraît complète ; elle remonte, dit-il à une dizaine d'années.

Articulation huméro-cubitale, — L'avant-bras fait un angle de 35 à 40 degrés avec le bras ; Tavant-bras et le bras sont, en outre, dans une pronation habituelle. Quand on cherche à étendre l'avant-bras sur le bras, ou à provoquer la supination, on ne peut y parvenir, car aussitôt les muscles paraissent agir violemment, et des cordes correspondant à leurs tendons se dessinent sous les téguments. Ces cordes paraissent dues aux tendons des muscles long supinateur, grand pronateur; d'ailleurs, elles existent à un certain degré, alors même qu'on ne cherche pas à détruire la flexion. Quand on dit au malade de fléchir l'avant-bras sur le bras, il le fait d'ailleurs sans douleurs

I IIBSERVATION

OU dirOcult'^. l.e biceps krachial et le brachial antériear n? paraittMtnt jouer aucun rôle dans l'obslacte à l'esUosirtn. \joulonR que le rrollement dvs surfaces articulaire» de l'articulatioa du coude s'accumpagne d'un craquement très sensible. L'épaule est dniilnureuse depuis trois mois entiron ; cependant, il n'y a pas 1& de craquement sensible, et les mouvemeots en sont 0x^7. libres. Tout ce que nous avons dit du membre supérieur gauche s'applique exactement au membre supérieur droit. Tel enl l't^tat des diverses articulations ; mais, nous l'avons dît, le rhumatisme n'est pas actuellement la maladie principale. Kous ivons parlé du débutde l'alfection pectorale.

Le troiK mars, jour d'entrée, nous constatons, par l'auscultalion, d(!B rfties très abondants, muqueux, à ^p-osse bulles, des deux ciiUis de la poitrine; pas de matité par la percussion; Houflle un premier temps an uteur et A la base ; ce souffle est doDK ; souffle vasculaire an cou ; expectoration de crachats muqueux, verts, larges, arrondis: oppression asseï forte ; fièvre. — Les jours suivants, même t^tal. (Pot. f;omm., tliéte.) Les 10 cl 11, pot. slibiée, 0,010. — Les 12, 13 et 14, pot. Itères, 0,10; légère amélioration. — Li- H, ajiplicalion d'un vésicatoire au cAté gauche de la poitrine.

Ce jour-là, on avait observé de lobscurilé du son sous la clavicule gauche, et quelques râles suspects ; en outre, de la matité relaliva, A la partie postérieure et inférieure du poumon ((auche. Un ce point, il n'existait pas de souffle ; mais les râles muqueux qui occupaient touie l'étendue du lobe inférieur résonnaient en ce point avec un timbre tout particulier, analogue A celui qu'ils acquièrent quand ils éclatent au milieu du souffle bronchique. Les jours suivants, l'amaigrissement se prononce, la lièvre s'accroil, la tangue se sèche, la dyspnée augmente : enfin il survient du dévoiement, et le malade meurt le IG mars.

Autopsie.. — /" ICtal dex tii-liculitlionii ; 'J" l'Ial des viscrrex. ses articulations présentent tous les degrés imaginables de