Article cité, p

et purement métaphysiques, mais d*une manière expérimentale» en indiquant avec soin, d'après une classification méthodique, les genres de maladies qui peuvent être guéries par une simple expectation, et celles qui demandent des secours prompts et énergiques pour en prévenir les suites funestes *. »

C'est en effet, nous le croyons, en obéissant d'une manière générale à ces principes, qu'on pourrait arriver à déterminer quelle est la valeur réelle de l'expectation considérée comme méthode de traitement, et quels sont les cas particuliers auxquels elle est applicable.

Mais, pour atteindre ce but, il ne suffirait pas, ainsi que semble l'admettre Pinel, de suivre uniquement les erremeo^ d'une nosograpbie, quelque parfaite, quelque naturelle qu'oie la suppose d'ailleurs, et, passant en revue les différents genre^ de maladies qui la composent, de déterminer quelles soD celles qui réclament habituellement une prompte intervention de l'art ; quelles sont celles, au contraire, qui se termineu presque toujours d'elles-mêmes, par les seules ressources Aé la nature. Cette méthode conduirait à des résultats fort incomplets. Le point de vue le plus important, sans contredit, de la question qui nous occupe, ce serait d'examiner successivement les circonstances diverses qui peuvent modifier um même maladie, dans sa forme et dans ses tendances vers U guérison ou vers la mort, et de rechercher quelles sont celles de ces circonstances où il convient de s'abstenir, par opposition à celles où l'action est au contraire nécessaire. C'est c( que nous avons essayé de faire dans les paragraphes qui suivent, nous bornant toutefois & indiquer les points les plut saillants, car nous ne pouvions avoir la prétention de tou dire, même sommairement.

i. Dicthun. des sciencet médicales, t. XIV, p. 247.

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Au premier rang des maladies auxquelles Texpectation peut itre applicable comme méthode générale de traitement, nous voudrions placer celles des maladies spécifiques proprement lites', contagieuses ou non contagieuses, pyrétiques ou apyrétiques, virulentes ou miasmatiques, dont le remède spécificpe, en supposant qu^il existe, n*a pas encore été trouvé ; puis viendraient les maladies évidemment douées d'un certain degré despécificité {spécificité pathogénique de secondordre^ Requin)*, telles que les affections rhumatismales et goutteuses, les maladies dartreuses, etc. ; puis celles des fièvres essentielles, dont la nature spécifique est encore un objet de contestation ; certaines maladies enfin qui se comportent, à plusieurs égards, à la manière des fièvres, comme Térysipèle spontané, la grippe, etc. — Ce n'est pas que, dans ces affections-là, on ne rencontre fort souvent des indications rationnelles qui conduisent à agir et à agir efficacement; mais, il faut bien le reconnaître, la thérapeutique, lorsqu'elle n'a pas à son service un agent spécifique, ne s'adresse pas ici à la nature même du mal ; elle n'agit que par des voies indirectes. On peut modifier heureusement la maladie dans ses phénomènes extérieurs, maison ne l'atteint pas dans son essence. Et, en particulier, n'est-ce pas en vain, le plus souvent, qu'on tenterait d'en anrayer la marche, d'en supprimer les périodes? La médecine agissante» dans ces cas-là, n'est donc pas applicable en principe, mais seulement dans des circonstances bien limitées. Elle risque souvent, en intervenant mal & propos, de mener à nwd une affection qui eût peut-être guéri avec les seules forces de l'organisme. A quoi ont abouti les tentatives de Moublet,

1. En cela nous suivons Tcxemple de Stahl: Ars sanandij p. 13, 14.

2. Requin. — De la spécificité dam les maladies. Thèse de concours, p. 39, «5, «9, 1851.

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de la Mettrie, de Chirac, contre la variole? Que fait-on aujourd'hui contre la scarlatine, contre la rougeole, contre la fièvre typhoïde même, une fois déclarées, lorsque ces maladies sont exemptes de complications, et qu'il ne se présente pas d'indications soit de relever les forces, par exemple, ou inversement, de combattre les phénomènes hypersthéniques? N'estce pas, au fond, de la médecine expectante? La coqueluche ne parcourt-elle pas toutes ses phases, quoi qu'on fasse? Heureusement pour Thumanité, les affections de ce groupe ont, pour la plupart, une tendance naturelle vers une terminaison favorable. Elles guérissent, dans la majorité des cas, par les seules ressources de la nature. — Mais, par contre, il en est malheureusement d'autres qui ont jusqu'ici toujours abouti à une issue funeste (Rage, Morve aiguë). On peut, en pareil cas, administrer les remèdes sur lesquels on aura pu fonder quelque espoir. Mais il faudra constamment, bien entendu, apporter dans ces tentatives toute la modération et toute la prudence que réclame un expériment thérapeutique. C'est ici le lion de faire remarquer qu'en raison de leur spécificité même, ces maladies rentrent de plein droit dans le domaine de la médecine prophylactique et de l'hygiène. Pour la plupart elles ne sont pas, si l'on peut ainsi dire, essentiellement inhérentes à l'humanité : quelques-unes d*entre elles, inconnues de l'antiquité, semblent avoir perdu déjà beaucoup de leur première vigueur. Peut-être disparaîtront-elles un jour de la surface du globe.

On pourrait dire que si Texpectation doit former, ainsi que nous le pensons, la base de la thérapeutique dans les maladies spécifiques proprement dites, dont le remède est inconnu, cela tient, en réalité, à l'impuissance de Tart; car si l'on dé-

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couvrait des agents capables d'atteindre ces maladies dans leur essence, on serait sans doute bientôt conduit par Texpérience à les administrer sans retard, hormis, bien entendu, les cas de contre-indications particulières, alors même que Taffection se montrerait douée d'un caractère d^extréme bénig^nité : c'est ainsi qu'on administre le quinquina pour couper court aux accès de fièvre paludéenne exemptes de gravité, et qui tendent naturellement vers une terminaison favorable. A plus forte raison, devrait-on les prescrire si la maladie venait h revêtir une de ces formes graves dont les fièvres intermittentes pernicieuses nous offrent des exemples. Mais ces agents nous manquent; et puisque les tentatives inutiles ou dangereuses de nos devanciers nous ont appris qu'on n'arrête point les maladies spécifiques dans leur évolution pour ainsi dire fatale et nécessaire, nous en sommes donc, pour ces cas-là, réduits à Texpectation. Toutefois, s'il est des circonstances oh Texpectation pure peut ou doit constituer l'unique méthode de traitement pendant tout le cours de ces maladies, il en est d^autres oh, tout en formant le fonds de la thérapeutique instituée, elle doit, à des moments donnés, lorsqu'il se présente des indications rationnelles, céder le pas aux méthodes actives.

Dans les fièvres éruptives, par exemple, dans les pyrexies bénignes ou typhodes, dans bon nombre des maladies miasmatiquesy c'est bien l'expectation qui convient, comme méthode générale. Mais les symptômes hypers théniqu es du début, mais les phénomènes adynamiques des phases ultimes, elles complications particulières aux diverses époques de ces maladies, réclament, souvent d'une manière impérieuse, remploi de médications appropriées. De là une méthode mixte, ^tie à* expec talion mitigée, essentiellement appropriée à cette classe de maladies et souvent applicable aux maladies qui s'en rapprochent. Le médecin sait ici qu'il ne doit rien brusquer :

316 TIIÉRAPEUTIOUE

dès que, le diagnostic étant fixé, il connatt le caractère à^ Taffection et soupçonne ses tendances, il peut aussi, jusqO-'^ un certain point, prédire quelle sera sa durée, annono^^ quelles complications seront à redouter pour chaque périod^t prévoir les accidents qui viendront troubler la eonvalescenc^ ^• L'expérience lui a appris que les forces organiques doiv^ ^^ être ménagées, et si, cédant à certaines indications, il ju^g^ convenable d'intervenir au début par une médication débi-V-^' tante, il ne le fera qu'avec mesure, certain à l'avance qu'^^^ affaiblissant inutilement le malade, il le mettrait dans de m^^^' vaises conditions pour faire face aux complications possibl^^^ et à l'évolution de phénomènes morbides dont l'accomplisse^* ment est désormais nécessaire. Aux périodes ultérieures, dC ^ nouvelles indications pourront se présenter, mais c'est toi jours la considération de l'état des forces qui devra dominei U faut, en somme, ainsi que le dit Pringle, regarder commi la partie la plus essentielle l'entretien du principe de la vie ^ ^ Ce que nous disons ici s'applique surtout aux pyrexies typho — ' des * (typhus, fièvre pétéchiale, fièvre typhoïde, peste, fièvre jaune). Mais on pourrait l'appliquer, d'une manière générale, aux pyrexies franches et aux maladies qui s'en rapprochent, surtout à celles de ces diverses affections qui ont une longue durée. — Pour ce qui est des maladies spécifiques de second ordre (Requin), elles présentent encore un caractère d'individualité qu'on ne saurait méconnaître. Nos agents médicamenteux n'agissent sur elles que d'une manière indirecte ; on ne les jugule point; elles ont, pour la plupart, dans la constitution même des sujets, de profondes racines. C'est, en général, moins par des remèdes que par la modification lente de l'orga-

i. Pringle, Obset-v, sur les maladies des armées. Paris, 1793.

2. L'expérience a démon Iré que dans les maladies typhoïdes, le médecin devait être sobre d'émissions sanguines, et que l'on obtenait des résultats bien plus heureux en abandonnant promptement le traitement antiphlogistique, qu'en persévérant avec opiniâtreté dans son emploi. (Exposition des principes de l*organicisme^ par L. Rostan. Paris, 1846, p. 249.)

DB LEXrECTATION 317

nisme, opérée à Taide des agents hygiéniques, qu'on parvient à les guérir.

« On pourrait, disent MM. Trousseau et Pidoux \ d'une manière très générale, classer assez bien les maladies aiguës, selon Tordre des indications plus ou moins évidentes qu'elles présentent pour la médication antiphlogistique ; il serait facile de donner ainsi une sorte d'échelle où ces affections seraient rangées d'après leur plus ou moins grande affinité pour la saignée. En tète, se placeraient les phlegmasies et les fièvres inflammatoires par excellence, ou celles dans lesquelles, derrière les symptômes et les lésions du genre inflammatoire, rien n'annonce soit un principe morbide essentiellement délétère, une force désorganisatrice et de nature & attaquer immédiatement la vie, soit même une cause constitutionnelle. » Les manifestations extérieures des phlegmasies, les lésions mftmes qui les caractérisent, semblent être en eflet directement attaquables par les agents de la médecine agissante ; et, ce que l'esprit est ainsi porté à admettre à priori, Tobservationne paraît pas l'avoir démenti jusqu'à ce jour. La plupart des médecins modernes sont en effet d'accord sur ce point, qu'il faut en général traiter avec vigueur les phlegmasies légitimes, pour peu qu'elles soient d'une certaine étendue et qu'elles siègent dans un organe important. L*expectalion compte ici bien peu de partisans, et les résultats que donnent dans le traitement de la pneumonie les méthodes énergiques sont souvent invoqués pour témoigner de la puissance de la médecine active. Cependant, les succès annoncés par une secte de médecins dont la prétendue thérapeutique n'est autre chose qu'une expectation déguisée, ont engagé quelques praticiens

1« Trousseau el Pidoux, Traité de thérapeutique y t. I, p. j27, 1855.

318 TBÉRAPEUTIQUE

à user de la méthode expectante proprement dite, dans le traitement de la pneumonie. On choisit d'abord des cas légers, puis on s^enhardil, et Ton en vint aux cas plus graves. Des statistiques assez imposantes ont été publiées, qui ont semblé au premier abord établir non-seulement Tinnocuité de cette méthode, mais encore sa supériorité sur celles qui sont généralement adoptées. C*est]&une question encore à Tétude^et qui ne peut être résolue que par des observations plus nombreuses que ne le sont celles que nous possédons aujourd'hui*- La seule conclusion légitime, il nous semble, à laquelle ces observations peuvent conduire pour le moment, c'est qu^» parmi les pneumonies, ainsi que M. le docteur Marrotte ^^ fait remarquer avec justesse, il en est, suivant toute probal^^' lité, un certain nombre dont le pronostic est moins gr^^^ qu'on ne le pensait, et auxquelles convient la méthode exp^ ^' tante. Reste à savoir à quels signes plus ou moins certains €^^ probables on pourra reconnaître celles de ces affections qu ^' convient d'abandonner ainsi aux efforts de la nature *.

i. Voyez l'AppENDicE annexé à cette thèse, où Ton donne un résumé d principaux travaux publiés sur ce sujet (p. 45).

2. Ce n'est pas pour la pneumonie seule que Pon a cherché dans ces de niers temps à nier ropportunité d'une médication active. Voici un doc ment qui, s'il était fondé sur des faits plus nombreux et plus concluan tendrait à jeter delà défaveur sur la pratique si généralement adoptée dan le traitement de l'hémorrhagie cérébrale. M. R.-B. Todd (Clinical lectures or' paralysis, etc., London, 1856) tire d'un ouvrage de M. Gopeman ïa stalisti^ que suivante: sur 155 cas d'apoplexie cérébrale, 129 ont été traités par Xmsaignée, qui n'a pas été pratiquée dans les 26 autres. Or, sur les 129 sujets qui ont été saignés, 51 se sont rétablis et 78 sont morts ; la proportion des guérisons est de 1 sur 2 1/2, celle des morts de 1 sur 1 2/3. Des 26 sujets qui ne furent pas saignés, 18 survécurent et 8 moururent, ce qui établit la proportion des guérisons dans le rapport de 1 sur 1 1/2, et des morts dans celui de 1 sur 3 1/4. 84 sujets furent saignés assez copieusement, et il y eut 28 guérisons et 57 morts, ou 2 morts sur 3 cas. Il convient seulement de remarquer que très probablement la médecine expectante n'a pas été rigoureusement suivie clans les cas où la saignée n'a pas été employée, et Ton doit supposer que chez un certain nombre de sujets on aura fait usage d'évacuants, en particulier d'émélique, pratique fort en faveur en Angleterre en pareille circonstance. D'ailleurs, il est bien probable que, sous le nom d*apoplexie, l'auteur aura bien pu englober plusieurs maladies différentes.

DE l'expectation 319

Les affeclions subordonnées à certaines maladies constitutionnelles ou diathésiques demandent à être traitées avec la J)Ids grande circonspection ; elles réclament quelquefois Texpeclalion la plus pure ; on doit même, dans certains cas, favoriser leur évolution. De redoutables accidents sont trop souvent la conséquence de la suppression imprudente de ces affections. On sait, pour ne citer que quelques exemples, combien il est important de respecter les accès de goutte articulaire, principalement lorsqu'il s'agit de la forme asthénique de la maladie. On trouverait au besoin, dans les monographies de Musgrave, Scudamore, Barthez, R. Todd, Gairdner et quelques autres, des observations détaillées, bien propres à mettre dans tout son jour la valeur de ce précepte. Descardialgies violentes, des palpitations du cœur suivies de lipothymies inquiétantes, des accidents cérébraux redoutables, sont, le plus souvent, en pareil cas, la suite d*une intervention intempestive \ Les théories humorales qui dominaient les praticiens du siècle passé les ont conduits peut-être à exagérer le nombre de ces affections, qu'il faut respecter ou même entretenir; il n'en est pas moins vrai qu'on rencontre souvent, dans la pratique, des faits qui démontrent que si la théorie était vicieuse, les faits sur lesquels elle repose avaient été souvent bien observés. Cette proposition est surtout vraie relativement aux affections dartreuses. Je pourrais m'appuyer d'un bon nombre de citations ; je me contenterai d'extraire d'un ouvrage qui fait autorité en pareille matière ^ le passage suivant: « Un jeune portefaix, que je venais, dit M. Rayer, de guérir à l'hôpital de

1. Voir surtout: Scudamore, • A treatise on the nature and cure of qout and grarel. • London, I8;i3, p. 503, observ. de 1 à 10. — U.-B. Todd, - Clinical lectures oh certain diseases of tke winary organs. ■ London, 1857, passim,