PREMIÈRE PARTIE

Hémorrhag'ie et ramollissement da cerveau

Ckarcov. USuv compL t. ix. Hémorragie cérébrale.

HÉNORRHACIE CÉRÉBRALE 3

Note sur une altération des petites artères de l'encéphale qui peut être considérée comme la cause la plus fréquente de Thémorrhagie cérébrale (1).

Daus ce Iravail, fondé sur des faits nombreux, l'Uémorrhagie cérébrale, au moins celle des vieillards, est rapportée à la rupture d'anévrysmes des petites artères de la substance cérébrale. Ces anévrysmes, dont le rôle pathogénique n'avait pas été reconnu jusqu'alors, ne doivent être confondus ni avec les dilatations moniliformes étudiées par MM. Basse et KôUiker, et plus récemment par M. Laborde, ni avec les auévrysmes disséquants décrits par MM. KôUiker, Pestallozzi, Virchow . Les anévrysmes qui fout l'objet principal de ce travail siègent tous sur des artères visibles à l'œil nu, et ont un volume qui peut atteindre un millimètre et plus. Ils n'ont fait défaut dans aucun des cas d'UémorrUagie cérébrale ob- ^ervés par MM. Charcot et Bouchard depuis que leur attention est fixée sur ce point. On les rencontre non seulement dans les parois des foyers liémorrbagiques, mais encore, en nombre variable, le plus souvent considérable, dans des parties de rencéphalc plus ou moins éloignées de la collection sanguine. Leur formation est certainement de beaucoup an-

1. Kd\ coiatfiuii avec M. Cu. UouOiiAKU. ilééuiiié d'unie note Uns à 1% Soeiélé •i^'liiologUUiiMrêi^ijb). Extrait (l4s V Exposé de /i/re« de M . Charcot, 1883,p. &J.

i LESIONS l»ES PKTITKS AfiT^.HKS

lérieure à l'alUique u|ioii[m'tiqu(; ; i.-'est ce que démoiitreiil les tléUiil^ de k-iir slriicliire. bf. plus. Jl n'esl pas rarp <Ie les reucoiilrer ctidelioi's du Inule cxlraviisationsmiguinc ohczdes individus qui u'oal préscuté aucuu trouble céréliral. La trausformalion eu héraatoïdinn du »ang contenu dans quolquesims d'outre eu\ lônioifî.ic d'ailleurs de leur aucieiuioLé. (.les auovrysmes, doul lu ibrmalion |>ré|)are de longue date l'iii!morrliagic cérébrale, ne seul, pour ainsi dire, que l'oxpres- »ion la plus accenluée d'une idtéralinn presque générale du système artériel encéphalique, caractérisée [«ir une prolifération nucléaire considéral)le de la lunique adventice, ainsi que de la gaine lymphatique et par l'atroplùe de la (unique nui*eulaire. Les fdires musculaires l'ont ronsUmmient défaut sur les parties dilatée!^ et ne reparaissent sur les artères qui portent les anévrysincs qu'à une eerinine dislanre, soit en deçà. s<Mt au delà de la dilatation. Cette altération seléreusedes artères de i'cnrépliale parait être indépendante de l'atliérome artériel ; elle peut, en tous cas. se montrer très accusée sans que les artères de la l)ase ou des méninges présentent aucune plaque d'inrdiralion graisseuse ou calcaire : mais les deuxallérattons se Irnuvenl ({uelquefois ivunies sur le même sujet, ce qui explique la coexistence, assez rare d'ailleurs, de riiéraiirrlingie etdu ramollissemenl du cerveau : enfin, avec l'état sriè-

P.VTH0G1^N1E DE l'hÉMORRUAGIE CÉRÉBRALE 5

Nouvelles recherches sur la pathogénie de l'hémorrha^ie cérébrale (1^.

En abordant de nouveau la question de la pathogénie de riiéniôiTagie cérébrale, nous nous proposons de limiter notre étude aux héniorrhagies qui se font primitivement dans l'épaisseur de la substance encéphalique, laissant ainsi de côté nn certain nombre <les hémorrhagies intra-craniennes. Nous iiéirliirerous par conséqueiï! celles qui peuvent se ])ro(luire en dehors de la dure-rnén», celh^s qui s'effectuent dans lu cavité d«* Tarachnoïde, celle> (Mifin qui se développent dans ré|)ai<seur de la pic-mèn». Nous ne nous occuperons donc pas des hémorrhagies méningées, et nous serons ainsi dispensés de tour'her la (piestion des néo-membraues de la durenière. et (»elle des ruptures d(*s sinus ou des gros troncs artérif'ls de la base. Enfin, nous n'aurons pas à étudier les nnévrysuM's plus ou moins volumin(Uix (pii pcMivent siég(T sur la carotide interne, sur la vertébrale, ou, [)lus souvent sur les branches de divers calibres qui s'anastomosent à la hase de Tencéphale, ou rampent dans Tépaisseur des méninges, (le sujet j)lus spécial a d'ailleurs été traité avec détails dans

1. Kn collaboration avec M. Cii. Bouchabd, interne du sorvlco. — Extrait des Archivée de phyiiologU normale it pathologique, 1808, p, 110 et 088,

6 CArsER rni-'^niKEfl de l.'HRNni<RHAGIP, CËRénRALE

l'cs diTiiicrs lfmii^,inirM.(;t)UgiiPiilu'îm(l)('limrM. Lpbprt(2i cl n (Hé (.■oiiiplété par les reclieri-lies de M. Lépinc. (3).

(l'est doue aux liéiiioprliagies cérébrales prapremeut dites que nous voulons restreindre cotte élude. Leur puthogéaie. on peut le dire, était confuse ; les causes les plus nombreuses les plus variées avaient été invoquées pour expliquer la rapture vasculaire que produit répanchemenl sanguin iliiiis le cerveau. Ces causes supposées peuvejit être ramonées à trois chefs :

I" La tension exapén'te du sang dans les vaisseaux de IVncéphale :

2" \ai diminution d(^ roiisistance du tissu cérébral préalablement alléPé qui ne fournit plus alors qu'un ap[>ui insurCwint aux vaisseaux ;

3° La diminution de résistJince des vaisseaux consécutive k une altération de leurs parois.

Ou peut faire rentrer dans ces trois groupes toutes les causes imaginées pour expliquer la production de l'hémorrliagie cérébrale, et c'est à elles aussi que se rapportent les opinions les ])lus généralement accrédilées. Nous citeraiis en particulier l'iiiflueTice de l'iiyperlropliie du ventricule gauche du CU'Ur : l'exagération de la tension du sang, consécutive à l'alrophic rénale nu à la sclérose dilTuse du système artériel.

PATUOGÉNIE ?«OUVELLE *t

montrer que parmi ces prétendues cîiuses, plusieurs n'existent même pas, que d'autres n'ont qu'une influence contestable ; que les autres enfin n'interviennent que d'une manière accessoire et comme influences adjuvantes, qu'aucune ne se présente avec des caractères de généralité suffisants pour ([u'on puisse y voir le processus pathogénique véritable, nous no dirons pas de toutes les hémorrhagies cérébrales, mais mAme de la majorité de ces hémorrhagies.

En opposition avec cette étiologie, nous avons indiqué une lésion pathogénique nouvelle que nous avons rencontrée constamment dans les cas déjà nombreux d'hémorrhagie cérébrale qui ont passé sous nos yeux. Cette lésion consiste en une allération du système artériel du cerveau, avec production d'anévrvsmes sur les artérioles intra-cérébrales. Os anévrvsmes qui existant le plus souvent on grand nombre dans le cerveau des individus qui sncconibf^nt ii l'apoplexie sanguine, qui se dr*veloppenl lentement, successiv(»ment, précèdent l'attaque d'un temps variable, souvent fort long, et enfin, en se rompanlsousTinfluence de quelques causes occasionn^dles, ils déterminent répanchement qui va former le foyer apopl(»ctique. A ces anévrvsmes, nous avons donné le nom (Yanôrrysmes mi- /irdrrs.

A[H'rçus (l(\jà par M. Cruv(Mlhier(l), puis par M. Calnieil (2) sans que ces auteurs aient reconnu leur nature, cesanévrygmes miliaires ont été constatés par d'autres observateurs. (Vest h t»ux (pie nous crojons devoir rapporter un cas observé par

I. Anaiotnie patholinilque du corps humnhi. F/ivraUon xxxifr, pi, II. 'J. Traité des maladies inflammatoires du cerveau , 18S9. t. II. p. 5?^.

8 A>ÉVRl!ï]|KS MILIAIIIKS : HlSTORIQre

Gull(lj ; ils nous paraissent avoir la pliiîi ppHiidi" aiialogii' aver dei (lili'itatiuiis oïistTvérs par M. Virdiowt^i clans los vaisseaux de lapie-infere, ft que rel auteur fait rentrer dans l'eclasie ampullaire. Enfin ce sont eux rerlainement qu'ont étudiés M. Meynertf3jetM. HeschUi). Mais ce qui n'avait pas été indiqué, c'est 1« rftle [lalho^énique qu'ils jouent clans la produetion de l'hémorrhaçie rérébrale. fiull nip|iorle bien à In rupture d'un semblable anévrysnie riiémorrhogie qui evislait dans bseul ras de ce genre qu'il a observé, mais il n'y voyait qu'un fait exceptionnel qui ne paraît pas avoir li\é son attention sur le» conMéquenreH patho^énîqiies «pi 'on en pouvait déduire-.

Les faits nombreux que nous avons obser%'és nous ont graduellement conduits et par transitions à l'opinion cpie nous voulons soutenir nujoiird'hni.opinion un peu diiïérenle de eelle que nous avion*) défendue pnVédeniment. L'un de nous avait déjà eu l'occasiiou dans dciux cas, en 1863 et en 1865 d'observer les anévrysmes miliaïres mais les (iiils ne permeltaienl pas de saisir lu relation cpi'ils pouvaient avoir aver l'IiémorrhaRie cérébrab'. Ce fut le 13 mars f866, qu'élucbanl le foyer d'une apoplexie sanguine récente, et l'ayant délergé avec soin, nous pûmes constater sur les parois deux petites masses globulaires, sphériques, suspendues cbacune à un filament «isculaire. C'étaient deux jMîtits anévrysmes, dont l'un s'était rompu. Ton voyjiil ;i lr;iviTs la fis^