OSCILLATIONS RAPIDES

veux VOUS mentionner une espèce de tremblement qui tient le milieu entre les deux : c'est le tremblement hystérique. Nous ayons actuellement, dans nos salles, deux hommes qui en sont afTectés. Chez Tun, le nombre des oscillations est de cinq ; chez l'autre, de sept par seconde. Je ne fais que vous citer en passant cette espèce de tremblement, me proposant d'y revenir plus tard d'une façon plus détaillée. J'en fais seulement provisoiremen t, au point de vue de la rapidité des secousses, une catégorie intermédiaire entre le premier et le second groupe.

Dans une seconde classe, en effet, nous rangerons les tremblements à oscillations rapides, que j'appellerai tremblements vibratoires. Le nombre des secousses se monte ici à huit ou neuf par seconde, et c'est la seule différence apparente qui les sépare des premiers. Nous comprendrons parmi eux : i"" Lé tremblement alcoolique ; 2° Le tremblement mercuriel; d"" Celui de la paralysie générale ; 4"" EnGn celui de la maladie de Basedow. Et une distinction peut être encore faite entre les trois premiers et le dernier en se fondant sur ce fait que, dans ceux-là, les doigts tremblent par eux-mêmes, tandis que dans celui-ci, le tremblement individuel des doigts n'existe pas. Ce caractère peut-être facilement constaté à l'aide de la méthode graphique, ainsi que Ta fait M. Marie. Si l'on place dans la main d'un malade une poire en caoutchouc communiquant par un tube avec le tambour à réaction d'un appareil enregistreur, on voit que dans les cas où les doigts tremblent par eux-mêmes, le tracé est fortement ondulé, tandis que dans le cas contnire* dans la maladie de Basedow, par exemple, il est Téduil à ïffl* lî?^^ droite ou du moins interrompue par de très ^l^ imBxUUons.

AHtt-ifc M$ tremblements, c'est-à-dire de ces secousses à ^n^imiaaà-^^thmée^ il est une autre catégorie de mouveroaiiflWAir» cp" pourrait être, et qui a été effective-

MOUVEMENTS CnORÉlPORMES 317

ment confondue avec le tremblement de la sclérose en plaques. Je veux parler de la chorée ou plutôt des mouvements choréiformes en général. Il ne s*agit plus ici d*oscillationsrythméeSy mais de gestes à grand rayon, contradictoires et illogiques. Ces gestes ne présentent aucune espèce de cadence, et ils sont sans signification, c*est-à-dire qu'ils n'imitent aucun mouvement expressif ni professionnel. Ils existent comme les précédents, pendant les temps de repos, et s'exagèrent dans les actes intentionnels, mais alors des gesticulations contradictoires troublent la direction générale du mouvement et font manquer le but, tandis que dans la sclérose en plaques et dans les autres tremblements dont je viens de vous parler, la direction générale du mouvement, si elle est interrompue par les secousses qui agitent le membre, n'en est pas moins toujours conservée dans son ensemble. Eh bien, Messieurs, malgré ces différences capitales, il y a entre les mouvements choréiques et le mouvement de la sclérose en plaques je ne sais quelles analogies extérieures qui font que des médecins distingués ont vu longtemps dans la sclérose en plaques une sorte de chorée. Duchenne (de Boulogne), qui avait bien distingué l'ensemble des signes de la sclérose en plaques, mais qui ne la connaissait pas au point de vue anatomo-pathologique, l'appelait paralysie choréiforme. Je veux donc vous dire quelques mots au sujet de ces chorôes.

Nous avons tout d'abord la chorée vulgaire^ dite rhumatismale, Chorea minor^ que l'on pourrait appeler chorée de Sydenham et qu'il faut bien séparer de la véritable danse de Saint-Guy, de la grande chorée épidémique, Chorea major. elle affecte principalement, vous le savez, les enfants de 5 à 14 ans, plus rarement les adultes et les vieillards. Vous vous rappelez sans doute la nommée Flon... que je vous ai déjà présentée comme atteinte de chorée vulgaire. Chez cette jeune

CUOnÉE fbSTUËMll>LËG10ltfi

,1a maladie est en décroissance, et les ialervaltes dereiS qui séparent les mouvemonts involontaires sont aujou^ ]i assez longs. Mais soit sous l'iuûuence d'une émolioo, amen du médecin, par exemple, soit spontanément, il se te. dans le membre supérieur du côté gauche, de pes secousses plus ou moins accentuées. La malade ramèoe emenl sa main contre son corps ou la frotte à plusienrs ■.s contre sa cuisse, dans des mouvements allernali&âe uiiation et de supination. Chez elle, par e:iceptioD, l'acte ininlionnel n'exagère pas la convulsion, et si vous lui commdez de porter un verre ou une cuiller à sa bouche, h !ction du mouvement n'est presque pas troublée et le bai t atteint avec assez de sûreté, ce qui, tant s'en faut, n'exista ijours dans la chorée. La face est égaleraenl, dans sa gauche, animée de mouvements involontaires, etUfi- .ace assez notablement.

jm mfime groupe des mouvements choréirormes iu- Coordonnés, nous devons aussi ranger la clionîe pré ou poilhémiplégique. Les mouvements sont en elTet ici de même nature ; la seule dilîtirence essentielle réside dans la pathogénie, la maladie étant en pareil cas liée à des lésions cérébrales localisées d'une certaine laçon.

Il en est de même, Messieurs, de Vathélose qui, dans une classiQcalion naturelle, doit être rapprochée de la chorée et de l'hémichorée posthémîplégiques. Dans l'athôtose, il n'y a pas de repos et les mouveinents ne sont nullement coordonoë;. Je ne m'arrêterai pas à vous décrire les contorsions des doigts, leur flexion et leur extension alternatives; je vous si déjà montré des exemples d'athétose. Je vous ferai seulement remarquer qu'elle diffère notablement de la chorée en ce que les mouvements sont moins brusques, plus lents, que dans cette dernière maladie — on dirait l'agitation des tenta-

CUORÉE RHYTaMÉB 219

cules d*un poulpe — et en ce qu'ils sont limités aux doigts et aux poignets, aux pieds et aux orteils, quoique quelquefois, cependant, on puisse remarquer des mouvements de la face et du peaucier. Le malade ne peut rien tenir dans sa main, rien porter à sa bouche ; mettez-lui un objet quelconque entre les mains, il le laissera bientôt tomber à terre. Dans les cas d*athétose double, ces phénomènes présentent quelquefois une analogie grossière avec le tremblement de la sclérose en plaques.

Ainsi sont formés, Messieurs, les deux premiers groupes de tremblements ou mouvements involontaires, je vais maintenant vous parler d*une affection qui constituera notre troisième groupe. Elle porte également le nom de chorée, bien qu'elle diffère considérablement, ainsi que vous allez le voir, de la chorée de Sydenham et des affections connexes. Cela nous éloigne un peu de la sclérose en plaques, mais je craindrais, en tardant plus, de manquer l'occasion de placer sous vos yeux un certain nombre d'exemples qu'on a rarement la chance de trouver réunis, car il s'agit d^une maladie, en somme, assez rare.

Dans la chorée rythmée^ nous ne retrouvons ni les osciilaiions,niles vibrations, comme dans le tremblement, ni les gesticulations illogiques, contradictoires, comme dans la chorée vulgaire ; mais si l'affection est caractérisée, elle aussi, par des mouvements involontaires, impulsifs, ces mouvements sont complexes eten outre, fait important, ils se reproduisent suivant un rythme régulier ; ils sont cadencés. Ils n'ont donc pas, vous le voyez, le caractère d'irrégularité des mouvements choréiformes que je vous ai décrits tout à Theure. On peut aussi les dire systématiques, parce qu'ils semblent coordonnés suivant un certain plan, imitant par exemple : P certains mouvements cTexpression tels que ceux de la danse, des danses de caractère en particulier [chorée saltatoire) ; 2" ou bien certains actes

220 CaOKÉE RQYTHMÉB

professionnels, comme les mouvements des rameurs ou des forgerons [chorée malléaioire). En un mot, il y a reproduction plus ou moins fidèle d*actes voulus, logiques, intentionnels.

La maladie en question semble le plus souvent liée à lliystérie, ou d'origine hystérique, bien qu'elle puisse subsister dans quelques cas par elle-même, en dehors de tout phénomène caractérisant habituellement Thystérie. Vous allez d'ailleurs voir vous-mêmes comment la transition peut se faire entre ces deux états, car, sans plus insister sur ces généralités, je vais successivement faire passer sous vos yeux trois malades qui présentent à des degrés différents les symptômes de la chorée rhythmée.

L*une d'elles, la nommée Flor... \ vous est connue déjà. Mais vous ne l'avez vue qu'en passant, et elle mérite une étude plus approfondie. Elle est dans le service depuis plus de six mois et j'en ai déjà fait l'objet d'une leçon. Tan passé. C'est dire qu'il s'agit là d'une affection rebelle, dont on débarrasse difficilement les malades. Cette femme est âgée de 26 ans. Elle a été mariée deux fois, d'abord à 18, puis à 20 ans. Elle a eu trois enfants. Elle est d'un caractère irritable, mariée à un ouvrier, brave homme d'ailleurs, mais dont les fréquentes incartades sont le sujet de vives querelles dans le ménage.

On ne trouve rien dans les antécédents héréditaires, non plus que dans les antécédents personnels qui mérite d'être signalé. II y a trois ans, à la suite de sa dernière couche, elle a commencé à éprouver les troubles suivants : Souvent, après le diner^ elle ressentait dans la région de l'estomac une sorte de gonflement avec pulsation, puis, au cou, la sensation de boule. Elle tombait alors dans une espèce d'état lipothymi-

1. Voir à Tâppendice (p. 441) Tobseryation plus détaillée de cette malade.

CBORÉB RurrnMÉB 221

que, d'engourdissement de tout le corps, et ces accidents se terminaient par une crise de larmes. Elle eut également à cette époque des crachements et des vomissements de sang (hémorrhagies névropathiques de Parrot). EnQn j'ajouterai qu'elle présentait alors une hémianesthésie droite, d'ailleurs assez légère, qui est aujourd'hui passée à gauche, sans modifications du champ visuel, ni autres troubles sensoriels. Elle n'a jamais eu d*ovarie. Ce sont là, Messieurs, les stigmates de la grande névrose, disparus presque complètement du reste aujourd'hui, mais dont l'existence passée suffit pour nous permettre d'affirmer la nature ou tout au moins l'origine hystérique de l'affection dont elle esl atteinte aujourd'hui.

Le début des crises de mouvements rhythmés remonte au 15 mai 1884, c'est-à-dire à l'année dernière. Ils se sont produits, pour la première fois, à l'occasion d'une dispute, survenue pendant la période menstruelle, et après une de ces attaques vulgaires qu'elle avait habituellement à la suite du dtner. Puis la chorée se censlitua en permanence, les crises survenant à toute heure, excepté pendant le sommeil. Les accès duraient de une heure à une heure et demie, séparés par des intervalles d'abord courts, mais au bout de quelques semaines, ils devinrent de plus en plus éloignés et aujourd'hui ils sont très rares spontanément. Nous avons reconnu qu'on peut les provoquer à coup sûr par certaines manœuvres. L'électricité statique parait avoir produit l'amendement qui s'est fait dans ces derniers temps ; c'est sous son influence sans doute que l'hémianesthésie s'est déplacée d'abord, puis a disparu. Mais la malade est encore loin, je pense, de la guérison complète. Je me rappelle une jeune Polonaise dont les accès malléatoires du bras, revenant par crises d'une durée de une à deux heures, plusieurs fois par jour, continuaient depuis sept ans. Je ne sais si elle est guérie actuellement, et d'ailleurs, je vais tout à l'heure vous montrer une malade

222 CnORÉE RUYTHMÉE

chez laquelle les accès durent depuis plus de trente ans.

L'étal actuel chez Flor.,. est aujourdTiui le suivant. Je vous ai dit qu^il y avait des crises spontanées et des crises provoquées. Les premières surviennent en général après le repas ; c'est en quelque sorte un souvenir de Tattaque hystérique vulgaire antérieure. Alors la malade ressent une douleur et des battements dans Tépigastre, une sorte d'engourdissement. Puis le membre supérieur droit commence à se mouvoir, suivi bientôt par le gauche et par les membres inférieurs. Vous as-» sistez alors à une succession d'actes variés, très complexes, ob vous pouvez reconnaître les caractères de rhythme, décadence, d'imitation parfaite de certains mouvements intentionnels et logiques, dont je vous parlais dans ma description générale. Quand le début est spontané, la crise paraît sans autre aura, qu'un battement de la paupière droite.

Les crises provoquées s'obtiennent en tirant sur le bras droit, ou en frappant à l'aide d'un marteau sur l'un ou Tautre tendon rotulien, ainsi que je le fais devant vous. Dans le cas où c'est le bras qui a été excité, immédiatement ce bras part, animé de mouvements cadencés, rapides, dans lesquels la malade semble batlre les œufs. Puis elle fléchit ses doigts, en applique la pulpe contre le pouce, et élevant le bras, fiait Je geste de l'orateur qui démontre. De temps en temps, le mem* bre supérieur tout enlier est emporlé dans de grands mouvements de circumduction. Les membres inférieurs s'agitent également à leur tour, et si la malade est debout et soutenue^ elle danse allernativement sur chaque pied, imitant à peu près la bourrée où les danses des Tsiganes ou des Zingari d'Andalousie. Pendant toute la durée de l'attaque la malade est complètement consciente, et, fait remarquable, quand on est placé près d'elle et qu'elle va exéculer un de ses grands mouvements, qui pourrait avoir pour conséquence de frapper violem ' '- voisine, elle vous prévient de pren-

CaORÉB RDYTHHÉE 333

dre garde, avant que le geste n'ait commencé. Il semble donc, fait important an point de vue psychophysiologique, que l'act

soit précédé d'une représentation mentale qui avertit la malade de ce qui va se passer'.

Vous pouvez l'interroger pendant l'accès, elle vous répon-

dra qu'elle De souffre pas, qu'elle est seulement très fatiguée, eliocommodée par de violentes palpitations. De temps à autre elle s'arrête, le repose pendant un moment ; vous croyez que

:i onl été laites par U. LoDd«, dans le

in CnORËB RHTTUIIÈB

la crise est passée ; mais, non, tout recomnience bientôt, el les mêmes phases se reproduisent. La durée totale de l'accès varie

entre une heure et deux heures. On la couche el tout est dit ; quand elle se relève, elle est un peu fatiguée. Vous allez voir maintenant une crise fort analogue se pro-

duire chez une autre malade, à la suite de manœuvres semblables. C'est chez celte femme, la nommée Deb..., que la cborée dure depuis plus de trente ans. Seulement la maladie s'est un peu améliorée, dans ces derniers temps, en ce sens que les crises spontanées sont devenues extrêmement rares;

CUOnÉB ItUYTUMÉC ^225

on ne lui en voit plus guère que de provoquées. Elle a aujourd'hui 67 ans. La ménopause est depuis longtemps passée ; on ne doit plus compter sur elle, par conséquent, pour faire cesser les accidents. Je vous montrerai, d^ailleurs, plusieurs exemples de ce genre, dans Thisloire de Thysléro-épilepsie. Acluellement, il ne resle chez noire malade aucun signe permanent d*hystérie, et on ne trouve rien d*autrc chez elle qu'une grande émolivité, et les accès de choréc rhythmée. Les crises se provoquent facilement soit en tirant sur le hras, suit en percutant le tendon rolulien, comme chez notre première malade.

Mais avant de faire naître une de ces attaques, je veux vous rappeler sommairement Thistoire delà maladie. Le début remonte h Tûge de 3G ans. A cette époque, étant en voilure avec son mari, elle est tombée dans un précipice avec le cheval et la voiture. A la suite de la grande frayeur qii*elle éprouva, elle eut une perte de connaissance qui dura trois heures, puis une crise convulsive, grande attaque hystéri<iur, suivie de contracture des membres du côté droit, puis d*aboie- .ment. C'est au bout de quelques mois seulement qu^apparurent les crises rhythmées comme le sont celles d aujounUini ; seulement elles étaient h cette époque plus intenses et plus longues.

Regardez en ce moment la malade. Nous n*auronH pas besoin d'intervenir; carTémotion qu'elle vient d'éprouver h tu: trouver devant tant de monde dans ramphithé&tre, nous évitera la peine de provoquer la crise. Dans une première phase, on voit se produire les seconsfses rhjthmées du bras, les mouvements malléatoires. La malade a les yeux fermés. Puis à celte période succède une période de spasmes toni(}ues et de torsion des bras et de la tète, rappelant Tépilepsie partielle. C'est vraisemblablement là un vestige de Tallaquo d'hystérie

COARCOT. Œuvres complètes, t. m, Stfxtème nerveux. i'i

226 CnORÉE RDYTHMÉE

convulsive. Enfin se produisent des mouvements cadencés de la tôle à droite et à gauche, mouvements rapides, échappant à toute interprétation, car je me demande à quoi ils répondent dans la série des actes physiologiques. En même temps^ la malade émet une sorte de cri ou mieux de chant, de plainte modulée, toujours la même. Et ici nous retrouvons le caractère de coordination, d'adaptation apparente qui est propre à la chorée rhythmée. La crise cesse sous nos yeux spontanément. Pendant toute sa durée, la malade n'a pas un seul instant perdu connaissance.

Vous voyez, par cet exemple, que la chorée rhythmée peut être, dans certains cas, une affection grave, non qu'elle menace directement la vie, mais parce qu'elle peut persister très longtemps et devenir une infirmité horriblement gênante, empêchant les malades de se livrer à aucune occupation et les obligeant à s'éloigner du monde, en raison de l'effroi qu'inspirent les attaques et du sentiment de répulsion dont ces malheureuses se sentent l'objet.

Heureusement, Messieurs, les choses ne sont pas toujours aussi sombres dans l'histoire de la chorée rhythmée et je puis, en opposition avec les deux précédentes malades, vous en présenter une troisième chez laquelle les mouvements choréiques rhythraés n'existent qu'à l'état rudimentaire, à l'état de germe, pour ainsi dire, revenant par accès spontanés ou provoqués, comme dans nos deux premiers cas, mais ici toujours entremêlés avec des phénomènes d'hystérie convulsive vulgaire. En un mot, la chorée rhythmée, qui revêt chez cette troisième malade la forme malléatoire, est un accompagnement de l'attaque hystérique, elle ne s'en détache pas pour s'individualiser.

La nommée Bac..., âgée de 29 ans, couturière, est dans le service depuis le 6 janvier 1885. On ne retrouve dans les an-

caoRÉE RarniMÉË hystérique 227

técédents héréditaires ou personnels aucune trace de névropathie. A T&ge de 22 ans, à la suite d*un grand chagrin causé par la mort d*un parent, elle eut de véritables attaques d'hystérie dans lesquelles se manifeslaient déjà les mouvements, choréiques d'aujourd'hui. De 1878 à 1884, elle n*eut que quatre ou cinq crises et cela seulement à la suite de contrariétés. Je note en passant plusieurs arthrites blennorrhagiques, poignet droit, genou gauche, comme ayant coopéré de près ou de loin au retour des accidents actuels. Il n'existe pas de troubles sensoriels, pas de modifications de la sensibilité autres qu'une légère anesthésie ûu froid du côté gauche; un point ovarien existe à droite, de telle sorte qu'ici, ainsi que cela se voit quelquefois, l'ovarie et Thémianesthésie sont croisées.

Quand les attaques surviennent spontanément, elles débutent par un sentiment de gône à la région épigastrique et par des battements de cœur; quelquefois la sensation nette de boule existe. Il n'y a jamais d'aura céphalique. On peut d'ailleurs provoquer les crises en tirant sur le bras gauche et en le secouant en même temps de manière à imiter les mouvements malléatoires choréiques. Au début, le bras gauche commence à présenter des mouvements malléatoires que le droit exécute bientôt après. Mais en même temps tout le corps se roidit, la tète et les membres inférieurs restant immobiles. De temps à autre, ceux-ci se mettent à trépider; les yeux restent clos ou les paupières palpitent. Par instants, la malade esquisse un arc de cercle qui interrompt la monotonie de l'attaque. La pression sur la région ovarienne droite fait cesser la crise et alors, pendant un moment, la malade reste sans parler et sans pouvoir remuer sa langue.

Ici l'origine hystérique de l'affection est encore plus nettement accusée que chez les deux premières malades. La maladie rhythmée ne s'est pas détachée, en quelque sorte,

228 CaORÉE RHYTHMÉE nYSTÉRIQUK

conime affeclion aulonome. Le cas est aussi, en conséquence, je Tespère, moins grave. En somme il s^agit, chez celte femme, en dehors des phénomènes malléatoires, de crises assez vulgaires, appartenant plutôt à la petite hystérie qu'à la grande, les attaques se produisant rarement, et à l'occasion d'une émotion. On peut espérer que, sous Tinfluencc d'un traitement approprié les accès disparaîtront, en même temps que les symptômes choréiformes rhylhmés qui les accompagneùt.