LÉSIONS DU PLEXUS BRACHIAL

J*appellerai donc votre attention sur les troubles de la sensibilité. Celle-ci est éteinte absolument dans tous ses modes, sur la main, les doigts y compris, Tavant-bras et une partie du bras ; sur ces mêmes parties, la sensibilité profonde est également annihilée en même temps que font défaut les notions du sens musculaire. Mais, pour ne parler que de Tanesthésie cutanée, partout où elle existe elle se montre aussi complète que nous Tavons vue chez notre malade Por... Seulement, son mode de distribution est bien différent dans les deux cas. En effet, tandis que chez P... la zone d'insensibilité englobe Tépaule tout entière et s'étend môme au-delà, chezD..., au contraire, cette zone est beaucoup moins étendue, puisqu'elle respecte l'épaule et une bonne partie du bras. Ainsi, à la partie antérieure et interne de ce dernier, elle se limite par une ligne qui atteint à peine sa partie moyenne ; sur le côté externe elle remonte encore moins haut. En arrière, elle dépasse à peine la région du coude, de telle sorte que la partie postérieure du bras est libre presque partout (Fiy. 36 et 57).

Je tiens à vous faire remarquer, Messieurs, que cette disposition de la zone aneslhésique est justement celle qui a été observée dans les cas oîi le plexus brachial a été profondément lésé ou même interrompu complètement dans toute son étendue, transversalement, à la suite d'un arrachement, par exemple, ou encore dans les cas de section chirurgicale, ainsi que cela est établi par les observations recueillies par M. le D' Ross (de Manchester), dans un important travail publié par le « Brain » *. Vous voyez, en particulier, par l'examen de la planche que voici [fig. 58 et 59), empruntée à M. Ross et relative à un cas d'arrachement du plexus brachial ayant déter-

1. James Ross, Distribution of Anœsthesia in cases of disease of the branches and of the roots of the brachial plexiu. (Brain, april 1884, pp. 7(^

et s.)

miné, en ce qui concerne la paralysie motrice et les troubles trophiqueSy tant musculaires que cutanés, les symptômes de la rupture de toutes les branches de ce plexus *, vous voyez, dîs-je, que la disposition de la zone d'aneslhésie cutanée est exactement la même que celle que nous observons chez notre malade Deb... Or, chez ce dernier, il y a lieu d'admettre également, en tenant compte des troubles moteurs et des troubles trophiques qui seront tout à l'heure indiqués, une lésion grave, étendue à la totalité du plexus. Ce mode de répartition de Tanesthésie cutanée sur laquelle j'insiste, paraît donc être, en somme, l'expression classique des lésions organiques profondes, destructives, portant sur toutes les branches, tant sensitives que motrices du plexus brachial.

Si maintenant nous revenons au cas de Por..., nousrecon* naissons que, chez lui, la distribution de la zone d'anesthésie est tout autre : par en haut, du côté du tronc, elle est beaucoup plus étendue que chez D..., puisqu'elle couvre l'épaule et, par conséquent, dans l'hypothèse d'une contusion agissant directement sur les trajets nerveux, elle eût dû intéresser, non seulement le plexus brachial, mais encore le plexus cervical. D'un autre côté, nous savons que chez P..., la zone d'ànesthésie s'arrête, par en bas, à la main {Fig. 54 et 55). Or, la disposition de la ligne qui, de ce côté, marque la limite de l'anesthésie, est en contradiction formelle avec l'hypothèse d'une lésion qui aurait dû profondément atteindre toutes les fibres sensitives du plexus brachial. En effet, c'est, nous l'avons dit, du côté de la face palmaire, une ligne droite perpendiculaire au grand axe du membre, parallèle au pli de flexion de l'articulation du poignet, et du côté de la face dorsale, c'est une ligne légèrement courbée, à convexité inférieure, s'étendant un peu au-delà de la partie moyenne de la

i. H'exceptioa de la branche communicante du 4« nerf.

DISCUSSION DU PIACHOSTIC

ré{ □ métacarpienne. Voilà, certes, une disposilion qui &'< nullement en ra^tport avec la distribution cutanée des nerb

la sensibilité dans les dernières parties de la main (cubiU radial pour la face dorsale, médian et cubital pour la face maire) et vous avez compris que l'intégrité de ces "•••■''•• •■ nés de la main ne saurait s'expliquer dans la

IMPOHTANCE DES TROUBLES TROPHIQUES 313

d'une lésion générale et profonde du plexus brachial. Les faits que nous venons de relever ne s'expliqueraient pas mieux dans rhypolhèse d*une contusion légère, ou encore d'une simple « commotion » du plexus, car on sait par de nombreuses observations, qu'en pareille circonstance, contrairement à ce qui se voit dans notre cas, les troubles de la sensibilité sont peu marqués, éminemment transitoires, ou même complètement nuls.

Chez D..., qui représente un exemple typique d'une lésion profonde, ancienne et irréparable du plexus brachial, nous relevons d'ailleurs des troubles trophiques, musculaires et cutanés et quelques autres phénomènes encore qui, tout autant que les troubles de la sensibilité contrastent singulièrement avec ce que nous observons chez Por... Sans doule, dans les deux cas, le membre paralysé est pendant, flasque, sans traces de rigidité articulaire, sans traces de contracture ; mais voici la différence : chez D..., les muscles paralysés sont en outre extrêmement atrophiés. Ils présentent, à l'examen électrique, tous les caractères de la réaction de dégénérescence portée à son plus haut degré ; les réflexes tendineux sont abolis : la peau, enGn, est froide, marbrée de taches violettes surtout vers l'extrémité du membre et le tissu cellulaire sous-cutané est légèremant œdématié. Rien de semblable chez P... Ici, vous le savez, les muscles ont conservé, malgré la date déjà ancienne du début de la paralysie, leur volume et leur relief normaux, ils ne présentent à aucun degré les caractères de la réaction de dégénérescence, les réflexes tendineux sont conservés, les téguments ne présentent aucune modification dans leur coloration ou dans leur consistance. Ce sont là, j'y insiste en terminant, des phénomènes qui ne peuvent nullement s'accommoder avec la théorie qui invoquerait l'existence d'une lésion grave du plexus brachial, étant donné que la maladie dure déjà depuis plus de quatre mois ; et Ton peut en dire

314 msccssioN du diagnostic

autant du fait si remarqualile de la non-parlic et de la main h la paralysie motrice et ii l'ani ment accentués cependant dans toutes les i membre.

Ainsi, Messieurs, la monoplégie brachia principal de noire étude, bien que survenue lions où peuvent se produire les lésions grau plexus brachial, par commotion ou par conti pas en réalité d'une lésion de ce genre. Le i être chercbé ailleurs, dans les centres ne: quenl ; s'agil-îl donc d'une lésion organiqm brale ou spinale ? 11 me sera facile, je pense, qu'il n'en est rien.