XII. Palpitations nerveuses de l aorte

Les batiemenls épigaslriques, donl Hippocrale avait signalé Texistence, ont été probablement confondus, dans le principe, avec les pulsations qui résultent des anévrismes abdominaux ; mais depuis que les progrès de nos connaissances anatomiques nous ont permis d'éviter, au moins dans la plupart des cas, une erreur semblable, il est avéré que, sous l'influence de causes inconnues, et en Tabsence de loute lésion organique, Taorte est quelquefois agitée de palpitations violentes.

Le creux épigastrique est le siège habituel de ces battements, qui peuvent cependant exister sur le trajet de Taorte ascendante, où ils occasionnent une tendance aux lipothymies, et sur celui de Taorte descendante thoracique dans ce dernier cas, d'après Laënnec, les bruits du cœur s'entendent plus distinctement dans le dos qu'à la région précordiale.

On pourrait rapprocher de ces troubles nerveux de la circulation artérielle, les phénomènes singuliers qu'on observe dans la cachexie exophtalmique, où les battements violents des carotides et le bruit de souffle quelquefois perçus sur le trajet de l'aorte ascendante, ne sont en rapport avec aucune lésion organique appréciable.

L'histoire des battements épigaslriques ayant été déjà tracée à l'article Abdomen (t. I du Dictionnaire encyclop. des sciences méd.^ p. 136), nous terminerons idVétude des maladies de r aorte \

« Ce travail fait en commun avec M. le D' Ball, est extrait du Diction^ naire encyclopédique des science médicates.

OBUTÊIUTIOI* DD-IS J

Sur la clam

d'oblitération complète d* Tvmm des erttree î primittres'.

L'observation intéressante, k pins d'nn tilre, qui Eaitrobjet d>^ la présente communication, nous parait pcavoir être npprochée des cas de elaudteatiaa intermittente par oèUUranon •irUrielle, bien connus aujonrdlim en patholugie hippique et ^iir lesquelles nos collègues, MM. Goubaos et H. Boolej. ansquels on doit d'importants IraTatu sur ce sujet, ont plusieurs fois appelé l'attention de ia Société ; aussi, avant d'eiposet ks parlicnlarités du fait qu'il nous a été donné d'obserrer cliGZ riiomme, croyons-nous utile de rappeler sommairemeal

rie dans un ou plusieurs membres, le plus souvent dans les deux membres postérieurs à la fois. Si on lui accorde alors quelques heures de repos, cela suffit en général pour faire disparaître tous les accidents, et on peut le remettre au trot. Au commencement de cette nouvelle expérience on n'observe d'abord aucune irrégularité dans la progression ; mais au boutd*un temps variable, parfois de quelques minutes seulement, la boiterie se reproduit. Qu'on frappe, en ce moment, l'animal pour le forcer à accélérer son allure, et on le verra bientôt donner les signes de la plus vive anxiété; il est pris d'un tremblement général et trépigne violemment; ses yeux sont fixes et hagards, et sa physionomie, en un mot, exprime une souffrance profonde ; son corps se recouvre d'une sueur abondante ; sa respiration s'accélère et devient bruyante en même temps que les battements du cœur se précipitent ; enfin, à bout de forces, il se laisse tomber sur le sol, où il se roule quelquefois et se débat, à la manière des chevaux affectés de coliques violentes. Pendant ce temps une observation attentive des membres atteints de claudication permet de constater les phénomènes suivants ; ces membres paraissent être le siège principal de la douleur, autant du moins qu'on peut en juger parles attitudes particulières et incessamment variées que leur imprime l'animal ; ils sont roides, comme contractures, placés dans la flexion ou dans l'extension forcée : les battements des artères n'y sont point perçus ; la température s'y abaisse très manifestement, et la sensibilité y est considérablement diminuée ou même tout-à-fait éteinte, si bien que l'application de moxas n'y provoque point de douleur. On a vu dans un certain nombre de cas la peau du membre affecté rester sèche alors que le reste du corps était baigné de sueur. Au bout de vingt ou trente minutes, quelquefois plus, quelquefois moins, tous les symptômes s'amendent ; l'attitude devient plus tranquille, la respiration se ralentit ; les))attements

^^-•-mfp^ V Bmmm'là

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fecté. L*artère, dont les diverses tuniques peuvent être h peu près exemptes d'altérations, est remplie plus ou moins complètement et distendue, par un caillot iibrineux décoloré, jaunâtre, résistant, élastique, formé de couches concentriques, en un mot, de formation ancienne. Ce caillot est quelquefois intimement uni à la membrane interne dont on ne la détache qu'avec peine, d'autres fois il n'y adhère que faiblement. Dans le cas de beaucoup le plus commun, où les deux membres postérieurs ont été simultanément atteints de claudication, il siège dans l'aorte postérieure et se prolonge quelquefois dans les iliaques interne et externe; si, au contraire, la boiterie portait exclusivement sur un des deux membres antérieurs, c'est le tronc brachial correspondant et quelques-unes de ses principales branches qui se trouvent oblitérées. Dans tous les cas, et ceci est un point important à noter, les branches de troisième et quatrième ordre sont partout libres, ou si elles renferment des caillots fibrineux, ceux-ci sont évidemment de date récente et ne remplissent pas complètement la lumière des vaisseaux, si bien que la circulation artérielle interrompue par Toblitération des troncs principaux a pu se rétablir dans les branches secondaires d'une manière plus ou moins complète par la voie des anastomoses.

L'existence de caillots flbrineux oblitérants, dans les troncs artériels principaux du membre affecté, n'est d'ailleurs pas ici une condition essentielle ; des vices anatomiques d'un autre ordre pourront, on le conçoit, dans certaines circonstances données, produire au même degré Toblitération de ces mêmes troncs artériels, et déterminer à leur tour la claudication intermittente : c'est ainsi que dans un cas fort intéressant, présenté, il y a deux ou trois ans, à la société par M. Bouley et, dans lequel la boiterie portait sur le membre antérieur droit on a trouvé le tronc brachial correspondant oblitéré par une tumeur anévrismale qui s'était formée dans l'épaisseur même

m6 OBUTÉHAnON DE LIUAQllB UROITB

àt la paroi du vaisseau {tinnvrisme disséquanl). — Oblitéralii t plus ou moJQg complâti^ àes Irunci^ artériels principau)i d'uu i

[' àe plusieurs membres, perméabilité des branches artérielii

f, eecondaires, permettanl le rélablisseraenl plus ou moins faei

^' deUcîrcuUlton, au-dessous de la partie oblitérée par la vo

i'. dM collatérales, telles paraissent être, en résumé, les seuli

condition? nécessaires à la productiou de l'espèce de daudi

calioii iatermillenle dont il s'asit.

Les iF^mes conditions anatomiques se sont trouvées réuniei chez le malade dont nous allons rapporter l'histoire, el le: Bymplômes correspondants ft ces lésions, ont été, comme oi »• la Toh", semblables à ceux qu'on observe en pareil cas, chei le cheval.

Observation. — Artère iiiaçue primilive droite cji partie Imm-

f-rmée en anévrisme, en partie complètement oblitérée. {ObUimd""

ligamenteuse). — Claudication intermittente dans le membre infèrint

■ ' droit ; une communication s'établit entre Canécrisme et la cavile di

/ rintesiin ; hémorragies gastro-intestinales répétées ; mort, l'i lu luilt

,[■ de ces hémorragies.

!; I.e luimmé Lefébure (Jean), âgé de 51 ans, peintreen bâlimeDls.

\\ rentre, le Saoul I8.'JI, àl'hApital de la Charité, satleSaint-Hicbel,

.; n" 7 (service de M. IIaveb). C'est un homme vigoureux, d'une

;' bonne i-(iii>liliilioii et qui n'a pas trop abusé des buissons alcwli'

'^ ques. Il a li'ahord servi, sous l'empire, puis en 1830, en Afri^uf.

Jl ofl il reçut une bal le qui pénétra ù ce (juil parait, dans le flatic droite

11. etne put être extraite. De retour dans ses foyers, il a exe^'^ '»

rj profession de peintre en bâtiments. Trois ou quatre accès de coli-

L** ques de plomb, qui n'ont d'ailleurs pas été 1res intenses, étaient

les seules alTectinns médicales de quelque importance qu'il eut ja-

en sortant de dîner, d'un vomissement de sang de couleur rutilante, non mélangé aux aliments ; puis il rendit par lanus une grande quantité de sang noir et poisseux, et lomb>^pn syncope. Il s'ensuivit une grande prostration, mais au bout de deux ou trois jours, tout élait rentré dans l'ordre, et le malade put reprendre son travail.

C'est à partir de ceUe époque que se sont montrés les phénomènes que nous allons essayer de décrire, et sur lesquels nous appelons plus particulièrement Taltention. Lorsque Lefébure est obligé de faire une course et qu'il a marché pendant plus d'un quart d'heure, il éprouve, dans toute l'étendue du membre inférieur droit, un sentiment de faiblesse accompagné d'engourdissements. S'il veut néanmoins continuera marcher, des douleurs sourdes accompagnées de fourmillements, ne tardent pas à apparaître et se manifestent d'abord dans la verge, pour de là se répandre ensuite dans la cuisse, la jambe et le pied droit ; puis surviennent des crampes accompagnées de roideur générale du membre, qui refuse enfin tout service. Le malade se voit alors obligé de s'asseoir pour prendre quelques minutes de repos; pendant ce temps^ les symptômes se sont dissipés rapidementy et bientôt la marche est redevenue possible ; mais au bout d'une vingtaine de minutes, ils se reproduisent derechef, et un nouveau temps d'arrêt est devenu nécessaire. Ces sortes d'accès de paralysie douloureuse se montrent souvent jusqu'à cinq ou six fois, pendant une course de une heure de durée ; jamais ils ne surviennent spontanément, c'est-à-dire lorsque le malade est en repos, couché, assis, ou même dans la station verticale ; la marche seule les provoque, et encore faut-il qu'elle soit, ainsi qu'on l'a vu, prolongée pendant un certain temps. Dans leur intervalle, le membre inférieur droit fonctionne tout aussi bien que le gauche, et, en particulier, il n'esl pas le siège de sensations anormales. Il nous a été impossible de savoir si, pendant les accès, la température s'y abaisse, et si la peau y est affectée d'une anesthésie plus ou moins marquée.

Ces accès de paralysie douloureuse, produits par la marche, mais disparaissant après quelques minutes de repos, sans laisser de tra- Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons et Cœur. 37

tous les soirs, vers six heures, une douleur vive paraissant limitée au trajet du nerfsciatique, et qui dure environ une heure. Ces accès se reproduisent régulièrement pendant cinq jours; mais l'administration du sulfate de quinine en diminue d'abord Tintensite, et les fait disparaître eniuile complètement.

Le 20 août, tout à coup, vers trois heures de Taprès-midi, le malade est pris d'une syncope. Lorsqu'il est revenu à Igi, il rend en vomissant une pleine cuvette de sang rouge, en partie liquide, en partie coagulé. Les syncopes se reproduisent plusieurs fois dans le courant de la journée et de la nuit, et la mort survient le lendemain matin, vers neuf heures.

Autopsie. — Abdomen, Après avoir rejeté sur le côté le paquet intestinal, on découvre une tumeur anévrismale du volume d*un œuf de poule, formée aux dépens de Tiliaque primitive droite et située à peu près sur la ligne médiane, au milieu de l'angle sacrovertébral. Celte tumeur s ouvre en haut et à gauche, dans l'extrémité inférieure de Taorte par un large orifice ovalaire (un centimètre et demi environ dans le plus grand diamètre), qui tient lieu de ToriOce d'abouchement de lartère iliaque droite, et dont les bords sont incrustés de plaques calcaires; en haut, à droite et en avant, elle s'ouvre, en outre, par un orifice arrondi, dont le diamètre est de 4 ou 5 millimètres, dans le jéjunum, au moment où cette partie de l'intestin vase confondre avec le duodénum. Cette tumeur a des parois épaisses de â millimètres environ, très résistantes, d'une consistance qui rappelle celle des fibro-cartilages. Elle est tapissée à l'intérieur par une couche épaisse de lamelles fibrineuses superposées, et sa cavité est presque complètement remplie par des concrétions fibrineuses de date plus récente. Elle est, ainsi que nous l'avons dit, formée aux dépens de riliaque primitive droite. Ce sont les deux tiers supérieurs de ce vaisseau qui ont subi la dilatation anévrismale, son tiers inférieur, au contraire, est complètement oblitéré et remplacé par un cordon ligamenteux, dans l'étendue d'un centimètre. Au-dessous de ce point, le vaisseau reparaît un instant, mais il donne naissance presque aussitôt aux artères iliaque externe et iliaque interne

580 OBUTiHATION DB l'iUAQUE DBOITI

droites. Celles-ci présenleiit & p6ii prit les rapports de l'état nor

mal, mais leur calibre parait très manifestement rétréci, si on les

compare, sous ee rapport, aux caractères correspondants da cAté

opposé.

L'arlère iliaque primilioe gauche est asses fortement comprimée par la tumeur aaévrismale, qui la repousse en haat et à gauche, <le sorte qu'elle préaeate, dans la partie supérieure de sou trajet, une courbure et un aplalissement assez prononcés.

La oeiae iliaque primitive droite est perméable, un peu aplatie seulement par la tumeur, dans son tierd supérieur ; ta veine cor respondanle gauche, au contraire, est complètement oblitérée, dan^ les deux tiers supérieurs, et transformée en un cordon ligamenteux qui fait corps avec les tissus cellulo-fibreux, qui Rie la tumeur contre le sacrum et ta colonne vertébrale. Plus bas, la veine reparait et acquiert bientôt un calibre relativement conadérable.

Au voisinage de rarticulalion sacro -iliaque droite, presqneen contact avec la veine iliaque primitive, on rencontre une balle <U fusil de fort calibre, enveloppée de tous cAlés par une couche épaisse de tissu cellulaire dense qui ta fixe aux parties voiaineà.

Quant aux voies par lesquelles la circulation s'opérait, tant dau^ l-i veines du membre inférieur gauche que dans les artères du

OBLITÉRATION DE L*IUAQUE DROITE ë8l

remplis par une sorte de bouillie de couleur lie de vin, évidemment conslilnée par du sang altéré. L'estomac contient une certaine quantité de sang d'une coloration moins foncée.

Les autres viscères sont pâles et exsangues, mais ils ne sont pas autrement allérés.

Le cerveau, la moelle épinière, les cordons nerveux des plexus lombaires et sacrés ont été examinés ; ils n*ont pas présenté de lésions appréciables. Nous avons noté particulièrement que les nerfs des plexus lombaires et sacrés n'étaient nullement comprimés par la tumeur anévrismale. — Les muscles de la cuisse et de la Jambe droites ne nous ont point paru présenter d'altérations notables.

En résumé, une tumeur anévrismale s'est développée aux dépens des deux tiers supérieurs de ï artère iliaque primitive droite, très vraisemblablement comme conséquence du choc produit par une balle de plomb de fort calibre ; au-dessous de ce point, le tronc artériel s'est, à la longue, rétréci; puis il s'est oblitéré complètement et s'est transformé en une sorte de ligament fibreux. Cependant les artères iliaque interne, iliaque externe, crurale, etc., sont restées perméables; la circulation toutefois, s'y est rétablie d'une manière incomplète, car leur calibre s'était manifestement amoindri. Tel a été, suivant toute probabilité. Tordre de succession des lésions qui ont été suivies des phénomènes de claudication intermittente. Mais déjà, à Tépoque où ces phénomènes ont paru pour la première fois, c'est-à-dire huit mois avant la terminaison fatale, une commitnication s'était établie entre la cavité de l'anévrisme et celle de l'intestin ; de là des hémorragies gastro-intestinales plusieurs fois répétées, et dont l'une, d'une intensité extrême, a déterminé la mort.

Toutes les circonstances de ce fait si complexe, et à plusieurs égards si exceptionnel, mérileraient sans doute d'être examinées en particulier. Mais pour ne point outre-passer les limites

^ OAUDICAIION ITITeRHITTKNTB

ffiT* L^jêlIesDous vouloDR restreindre celle comruunicï- :t3Z. SX? Dous bornerons à mettre en relief les troubles foncià:cztJ remarquables, qu'a présentés le membre ioFËrieur ê-a:.

J^r'.-ui^/o/icrt'owie/s ont consisté, comme on l'a vu, en f7x:crilï^<iienl et fourmillements douloureux parlant delà frçi?xu fe répandre dans la cuisse, la jambe, le pied et j.«:Jvï^*i*<Je faiblesse extrême et de raideur générale du n-ff,-»**. Ils constituaient des accès qui se déclaraient soudaitifji-f£: f'^ coip ^'^''t pendant lu marche, alors que celle-ci tviiL. i:^ un quart d'heure ou vingt minutes environ. Jamais if M «manifestaienl lorsque le malade était en repos, ou ui<;^'l i'était livré à la marclie pendant moins d'un quart rwr* Tn repos de quelques minutes suffisait toujours pour ar is^orallre tous les accidents.

j f<t; «» important de rechercher si, pendant les accès, li t^jonfUire du membre s'abaissaiLet si In sensibilité cutanée . nuii.KSMiidrieou abolie: malhcureuscmenl, il existe sous ce nmur- ans noire observation une lacune regrettable. Dans if des accès, ces phénomènes n'existaient certaine-

Si l'on compare cet appareil de symptômes à celui que nous avons essayé de dépeindre, lorsqu'il s'est agi du cheval, il paraîtra moins complet, et, si je puis ainsi dire, moins saisissant; mais il n'y a là rien qui doive surprendre, puisque c'est seulement au prix d'expériences cruelles et dont les conditions ne sauraient êlre reproduites chez l'homme, qu'on voit survenir chez les animaux les accidents graves, tels que respiration précipitée et inégale, anxiété vive, mouvements convulsifs, etc., dont il a été question ailleurs. Quoiqu'il en soit, tout affaiblis qu'ils puissent paraître, les traits essentiels et caractéristiques de l'affection n'en sont pas moins, chez notre malade, très nettement accusés, et Ton est par là tout naturellement porté à admettre que chez lui, c'est bien, comme chez le cheval, à Toblitération artérielle qu'il faut rapporter les phénomènes de paralysie intermittente. Mais cette interprétation, déjà si vraisemblable, paraîtra tout-à-fait légitime, si l'on remarque que toute autre hypothèse qu'on pourrait imaginer pour expliquer les phénomènes en question^ est réellement inadmissible; celle, par exemple, d'une lésion quelconque du système nerveux central ou périphérique, qu'on pourrait élre surtout tenté d'invoquer, n'est nullement justifiée par les faits nécroscopiques. Nous avons vu, en effet, que le cerveau, la moelle épînière et les nerfs des plexus lombaire et sacré ont été trouvés tout à fait exempts d'altération. Les nerfs, en particulier, ont été examinés avec soin, ils ne présentaient aucune modification de texture appréciable ; ils n'étaient en aucune façon comprimés ou déplacés par la tumeur anévrismale.

Nous ne voulons point dire par là que les nerfs ne sont nullement affectés dans la claudication intermittente produite par oblitération artérielle ; nous pensons, au contraire, que leurs

:ir i \". ..r .ji^ ,.. i, .

INTERMITTENTE : l'ATriOGÉNiE 583

rer, au bout de quelques minutes, leurs propriétés physiologiques. Mais les muscles ne sont pas seuls à souffrir par le fait de l'ischémie; les nerfs eux-mêmes sonl profondément affee- Ws; el, par exemple, dans les expériences auxquelles nous a?ODS fait allusion, la peau devient le siège d'une anesthésïe très marquée, tandis que, presque en même temps, les nerfs moteurs cessent d'être excitables.

Qoant aux doti leurs vio/entesliCàTAcÀt^Te névralgique, c'est

U un effet habituel de l'inlerruption brusque, mais incomplète

du C4ura[it artériel, ainsi que le démon Ireut les expériences de

W. Cruveilhier. Il paraît donc y avoir dans les nerfs, sous l'iti-

Cneace de cette interruption, une excitation dont le méca-

lûsme. il est vrai, nous échappe, quant à présent. On conçoit

<IDe cette excitation, quelle qu'en soit la nature, doive portera

la fois, et sur les nerfs moteurs et sur les nerfs sensilifs, et par

te, on peut comprendre pourquoi on a observé, dans un cer-

ïïin nombre de cas, des cojWrHc/Krc* auxquelles les modifica-

liuosdu lissu musculaire dont j'ai parlé, ne sont, d'ailleurs,

iiflsdoule pas étrangères. — On le voit, la physiologie peut

"dis donner, jusqu'à un certain point, la clef des principaux

phénomènes observés pendant l'acccès de la paralysie du

"ifmbre et la contracture ; pour ce qui est de l'abaissement

^tempérai lire, c'est une des conséquences les plus imraédia-

'Sietles nioins contestables de l'ischémie. Nous proposons

'^tSIears cet essai de théorie avec réserve, et nous le soumet-

^Df à ia critique de ceux de nos collègues qui se sonl plus par-

^cu/iérement voués aux éludes physiologiques.

H «cra inléressant de revoir les faits, aujourd'hui asse^ k breu\ àc paralysie permanente produite par l'ohlilérar it artères principales d'un membre, pour rechercher si la ,. (.^p /ntermitlente n'y figurerait point, dans un certain "^""k fie cas, parmi les symptômes observés aune certaine nombre j„'aladie. Nous avons entrepris ce travail et nous

époque de 'a '

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<:laui)ication intermutëntk 587

■eçon siir la claudication intermittente par oblitération

artérielle '.

SouMAiRE. — Cas de gangrène par ot>liléralion arU'riolIft. — Amputation de la jambe. — (lUérison. — Comment ce fait se rattache à la clinique des maladies nerveuses.

4 Claudication intermittente par oblitération artérielle chez le cheval. — Les caractères cliniques: bolterie simple (monoplé^ie) ; l>oîterie double (paraplégie), etc. — Ses conditions anatomo-patholo^^iqucs. — i'athogénie. — Expérience de Stenson : ligature de l*aorte. — Higidité cadavérique pendant la vie. — Cas d'oblitération de Tartère sous-rlnvière : gangrène de l'avant-bras. — Cas d'oblitération de rarlèrc iliaque primitive: claudication intermittente. — Fréquence de l'oblitération artérielle. — Importance de son étude au point de vue clinique.

Messieurs, J*ai fait placer sous vos yeux un malade qui fera Tobjet de la leçon d*aujourd'hui. C'est un homme &gé de 38 ans, qui est entré chez nous, à la Salpélriëre, le 9 octobre 1885, et qui bientôt a présenté les premiers symptômes de la gangrène, par oblitération artérielle, du pied, puis de la moitié inférieure de la jambe gauche. Envahissement lentement progressif et aggravation sur place du travail de gangrène, douleurs atroces, insomnie absolue, inappétence, modifications inquiétantes de Tétat général, tel a été le tableau que le malade nous a présenté pendant une longue période de trois mois. Je con-

« Leçon du 31 mai 1886, recueillie par le D^ J. Barimski, chef de clinique k la Salpétrière. — Une version italienne de cette même leçon a été publiée parie D' tiiulio Melotti, de Bologne: Nuove Ltzioni sulle malattie del thttma nervoso. Milano, 1887. (Extrait du Ps-ogrès médical, l887, n*» 32 et 33).

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