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pendnnl le repos au lit; ur at

(lemmenlcûmpar«b!flB U coui

(ri; oh»iervalioii.

De totil ceci.nouîiTiijtiu-

eadoii iutfrmitlen/e, tulle «t.

-^mm

^MaH

coniplée au nombre iJa»

ritommo h h suite du IwJ^

(liin memÔre. Mais i(i(fili-

pnrliculjferei!, guiproditi-i

à celles qui, dans dPB cil

dôlermiiienl *oit la jm..

névralgiques plus ou luv^^^

tioa et In gangiOna"''^^^^

physiologie paUioloBl^^^H

ïulisfaifaalo, rtelll^^^^C

rcchercbes clinîqns^^^C

pelons l'allenUuin^^^H

■ iii ir.Mi. .')89

::«•. p.'ir une série de symp-

", i'-'i'iuelG, s'ils eussent été

■ v-viit permis, à coup sûr, de

îiivpïirait et eussent conduit à

{irûvenlifs qui, peut-être, au-

. M. lis liôias! Messieurs, il n'en a

•il' (11- trois mois, où le diagnostic

• [Hjur les iniliés,lc malade a con-

•' 'M ji iihjuL les erreurs les plus singulières

f par des médecins éclairés ; les choses

• A ùli'î celle que vous savez. Eh bien !

< >i.nnpris,ce sont ces symptômes prodro-

.' ■- qui s'observent dans certains cas d'obli-

• |in.^ je voudrais vous faire connaître, en

iiisloire si instructive du malade que vous

■!i\ et sur quelques autres histoires du môme

: LMjuoillies à diverses époques ou qui ont été

! d'aulres, depuis plus de vingt-cinq ans que

1 ans la pathologie humaine ce syndrome si in-

il l'étude est si importante en pratique, et dont,

■ suis conduit à m'en convaincre à chaque ins-

.M:<i?sance est encore si peu répandue parmi les

! iposé, Messieurs, de désigner le syndrome dont il Ms un petit mémoire qui date de 1839 {Soc, de Biolo- 'lis la dénomination de: Claudication intennittenU* par ^nioii artérielle^ dénomination empruntée à la médecine le, où l'affection est depuis longtemps connue ». On it tout aussi bien l'appeler paralysie douloureme interne ischémique ou par oblitération artérielle. Le caracndamental est, en effet, que, dans le membre ischémie

le Mémoire, p. 572.

11 ne sounre pius. i. eiai gênerai esi ac\ fait espérer qu'il pourra hieiilût march> > car la cicalrisation s'est faite dans d'exci bienidl il pourra reprendre, au moins lions, et de nouveau, gagner sa vie. C'f dont tout l'honneur revienUdu rcsic, h rîllon ', qui a eu l'heureuse audace d^ dans des conditions reconnues par '

comme éminemment défavorables; (j lions sincères et que le malade, qn'il il est pour quelque chose dans l'av ment, car on peut le lui dire en U<i>' belle. Tout est bien qui ûuitbieti. ' bien jolie pièce de Shakespeare. Il-^'

CependanI, nous ilirez-vous, \"sans doule, mais en quoi conci.'-.

particulièrement consacré à la i.::.

tème nerveux? Eh bien, Me^si. .

a l'époque où le malade a pr-îï-.

de l'iscliémie complète el p< m. 'ff

gangrène, s'est manifesté pendo^- .-M

^.U.SOUS l'inflna...» A^ »„ t,^ W^

[uelque.* once.

iiieTexpé-

.jrellement,

.Mitue el les

0 dernier. Je

•n\ ordres de

i;i crise. Parmi

.;ro générale, les

il ifs au membre

ion du fouel, tous

...ïc la boîlerie, prô-

iriinaire, sonl recon-

lespiration anxieuse^

i-nient général, sueurs

. '-rrons, dans le membre

- roulant et se débaltanl

coliques violenles. Pour

ou des membres affectés

ol»jet d'une attention spé-

tiiinial fait des efforts pour

j.L ust le siège de la douleur;

\i'n do Tapplicalion de moxas

:ip(Mficielles y est éteinte ; .T la

hiiLlemcnts arlériels cessenl d'y

libres dontrimpuissancL» molrirj»

' . ^»* montrent rigides, rési-tani

i iiiifeslement conlrariurés, n\ un

> pluînonifenes de la crise. I/animnl

iMiilé comme on Ta dit; on l'aban-

î;.l un lemps de repos, 20, 'H) minu-

5\H CLALDICATIOK INTKtlMtTTBHTK : SYHITÙMES

les. et pendant celle période on assiste successivemeol au rétablissement de l'état normal ; i" la circulation se réUhlil dans les membres ; on scnl de nouveau les baltemenls artériels, et la température y est redevenue normale ; en même temps que la douleur, l'anesthésie et la contracture ont disparu.

Le pauvre animal :>e dresse et son allure rèdevieDtnormale: u à le voir l'œîi vif, expressif, les narines au vent, l'oraillï i. mobile et attentive, " dit M. Goubaux », on a peine àlert- ■> connaiire. » De fait, si vous le remettez au Irol, il part sans boltcrie et vous pouvez croire que fout est chez lui redevenu normal. Mais hienlûi vou^; seriez détrompes, car au bout de quelques minutes, d'un quart d'heure de marche, loul recommence, la crise reparaissant avec tous len caractères que nous avons relevés plus haul.

Messieurs, une fois cette maladie constituée, elle peràsK telle qu'elle, constituant en quelque sorte une infirmité inmrable. Ainsi, voilà un cheval qui, au pas, marche avec une illure normale; mais à peine a-l-il été mis au trot, que bienlôl surviennent les phénomènes de la claudication qui s'amcnJeiil

A^TATOXIE PATHOLOGIQUE 593

maux, devenus désormais inutiles, a élé trop tôt sacrifiée. Voilà Tensemble des phénomènes, le syndrome que nous allons rencontrer tout à l'heure chez rhomme,4itténué à la vérité et ne présentant pas ce haut développement, cette intensité que Ton n'obtient chez le cheval qu'au prix d'expériences cruelles.

Mais avant d'en venir à Thomme, il importe de vous faire connaître les conditiom anatomiques qui, chez le cheval, président au développement de rafTection.

Le plus souvent il s'agit d'une oblitération de P aorte postérieure et des brafiches qu'elle donne, ou bien encore de l'oblitération du tronc de l'artère principale d'un seul membre ; c'est dans le 1*' cas qu'il y a boîterie double, paraplégique, c'est dans le 2* qu'il y a boîterie monoplégique. L'oblitération est le plus souvent déterminée par la présence d'un caillot décoloré, ancien^ adhérent aux parois artérielles ; mais la cause de l'oblitération peut être différente ; c'est ainsi, par exemple, que dans un cas rapporté à la Société de biologie, en 1831, par M. Bouley, Toblitération était déterminée parla présence, dans la paroi même du vaisseau, d'un anévrisme disséquant. Mais, quoiqu'il en soit, le caractère commun à toutes ces oblitérations qui produisent non la parésie et la gangrène du membre, mais le phénomène de la claudication intermittente, c'est que si le tronc principal du membre est oblitéré, les branches artérielles secondaires de ce membre sont perméables et permettent le rétablissement facile de la circulation au-dessous de la partie oblitérée, par la voie des collatérales.

Telles paraissent être les seules conditions nécessaires à la production de la variété de claudication intermittente dont il s'agit.

Quelle est la raison physiologique des phénomènes qui viennent d'ôtre décrits et dont nous connaissons le point de départ

Gharcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons et Cœur, 38

594 EXPÉmiEKCE DE iiTE^tâOX

anatomique ? Voilà une question qui, pour Atre Iraitée cooiensblement. exigerait de bien longs développements. Je me RserTe, «fin de ne pas nuire à l'exposé de la partie desciiptiff. d'y reteoir une autre fois. Pour le moment, je veui mebomei aux considérations suivantes :

1* Tous les ptaénomèues que nous avons successiTement observés pendant la crise de claudication ischémique se retrouvent et apparaissent successivement dans reipéneoce limeuse de Slenson ', reprise plus lard par Brown-Séquard'et Siannius '. et qui consiste k lier l'aorte chez un &nimal et à observer ce qui se produit dans les membres înrérieurs. Pour qu'elle puisse nous servir de terme de comparaison, Texpérieace doit Âlre modifiée de façon à ce que les pbéDomëDe:. qui dans une ligature de l'aorte placée au-dessous des rénale: pourraient résulter de l'anémie du renOemeat lombaire spina'. soient exclus.

L'expérience ainsi modifiée consiste à lier l'aorte inimédiatemenl au-dessus de sa division. Dans ce cas-là, la moelle n'e>t pas anémiée, et la ligature ayant été faite, la circulation pjLTh voie des collatérales n'a pas pu s'établir: ce sont les

RIGIDITÉ CADAVÉHIQUE 595

que dépendent tous les symptômes (Exp. de Schiffer) *. Or, successivement, on voit que la température du membre s*abaisse, les artères cessent de battre, les mouvements deviennent difficiles, la paralysie est complète au bout d^une heure, l'animal souffre ; la peau du membre est cependant anesthésiée. Enfin, deux heures environ après le début de Texpérience, il se produit dans le membre parésié une véritable rigidité.

Si la rigidité ayant commencé, on enlève la ligature, on voit, au bout de quelques minutes, Tétat normal reparaître et la rigidité cesser. Si, au contraire, Texpérience se prolonge, la rigidité devient permanente et la nécrose du membre se produit. Cette rigidité qui, par le rétablissement de la circulation, a pu disparaître tout à Fheure, alors qu'elle élait encore peu accentuée, n'était autre chose, Messieurs, qu'une esquisse de la rigidité cadavérique. Cela est si vrai que si vous laissez cette rigidité s'établir en prolongeant trop longtemps le maintien de la ligature, elle est bientôt suivie delà cadavérisation du membre, et, chose importante, lorsque l'animal succombe, au moment où le temps de la rigidité cadavérique est venu, elle s'empare de tous les membres, à l'exception de celui-là justement, sur lequel elle s'était produite pendant la vie, sous l'influence de l'ischémie. Dans cette expérience, nous assistons donc au développement de la rigidité cadavérique partielle sur le vivant '. Les mêmes phénomènes peuvent-ils s'observer

I Oeberdie Bedeutung Stenson'schen Vet-suchs, — Julius SchifTer. Ceiifra/6/. fur Wissensch. Heil an. 1869, p. 579. Dans Texpérience de SchiiTer, les rè- ■ultals sont bien dilTérents de ceux qu'on observe dans l'expérience de Stenson. La paralysie se produit bien plus lentement. Si Ton excite le» nerfs, il n'y a plus de secousses musculaires, parce que les terminaisons neryeuses motrices sont paralysées ; il y a aussi anesthésie de la peau, parce que les terminaisons sensitives sont afTectées, mais les troncs ncr veux n*ont pas perdu toutes leurs fonctions puisque leur excitation proTo que de la douleur.

' Je rappellerai que M. Volkmann et après lui M. Léser ont décrit un genre particulier de contracture, surtout aux membres supérieurs, à la

aoatomique ? Voil& une qaeflîj^^^^^^ J'en a nablemeot, eiigerail lie **'"" ^^^iiiiiilihi i réserve, aQu de uo pas nuirjçjil* d'y revenir une aulre ToU. l'ouia aux considéralions '■"■-"i- j, dcmBir. r."— i. iT-

i- Tous les pMii°ultm)jMiW;,ie» doigt, -Hriarts la&( observés pendanl la crUs^Jj^ .irid.. U M„y„ *,i M«i irauvenl el «pparalsscoHu^ ,^ [j, i^j^^ ,, ,„^, meuse de >len»n V WH»M««e riol«:«e Imde „™™i m Slannius ■. cl quimMi^,^^^,^ ^ ^^,^ ^ ^^ server ce qui se pi ' qu'elle puî»>i? iiuus riencc doit âlrc pi( quidunsuneligati pourruieiil r^olMir soient pxi'Iii'

temeiii .

n'est |i..

par la V .

liasii:

A l'aotopsie. un troan nnd an autre à fa partie infiâ la nature de ceUe coatnA i»*ie dans le membre iscH»

"Kniilé cadarérique ohsa* î"»». car après la mort, liii «* parties da corps, à Teu •:« pvndanl la rie.

que linlerp

m^ ' lirsomcnl du membre, de parésie, de contracture

1^ ;'7o nous avons relevés dans Texpérience de Slenson.

^ r^tirquoi iiQ produisent-ils dans des cas où, comme nous

^ ^« vu, lu circulation collatérale est libre, tandis que dans

'^^rience de Slenson elle ne Teslpas? C*estque, Messieurs.

'•î^con^^lan^•os ici sont Lien différentes. Dans Texpérienco

' Stensûn, les membres ne fonctionnent pas ; dans la clau-

^''^Rtion iulcrmitlcnte,ils fonctionnent. Or, quand un muscle

iiunne^ se contracte, vous savez qu'il appelle à lui, pour

-^alimenter pendant le temps de Teffort, cela est bien connu.

ijuu quantité de sang supplémentaire. Or, dans la claudication

idcliOmique, en raison de Toblitéralion du tronc principal, la

.|j.intitë de sang qui peut sufGre à Tentretien de Torgane pen-

itiiiit le repos, n'est plus assez grande pour le nourrir conve-

iiuhlcmcnt pendant le travail. La nutrition des muscles se

modifie profondément comme celle des nerfs, sous Tinfluenco

dp la fonction produite et de Tischémie, et c'est ainsi que je

m'explique Tapparition des douleurs, puis de la contracture,

qui, ici comme dans le cas de l'expérience de Stenson, serait

une esquisse de rigidité cadavérique heureusement modifiéo*

peu après sa production, par le rétablissement des conditions

physiologiques pendant la période de repos.

Mais je ne veux pas insister sur ces détails, que je reprendrai, je le répète, dans une autre occasion. Je veux relever seulement pour le moment que la rigidité qu'on trouve dans Taccès de la claudication, est, en somme, une contracture relevant de l'ischémie du muscle, et qu'on peut considérer comme une esquisse de rigidité cadavérique. Et,- de fait, quanil. comme cela a eu lieu chez notre homme, la claudication a été trop longtemps méconnue, elle fait place à la cadavérisation et à la gangrène du membre.

Mais il est temps d'en venir à la description de la claudication

(JOO CLAUOir.ATIOS INTERIIITTE.NTE : FRÉQUE-tCE

morale el la veine dans le Iriangle de Scarpa ; le membre ma lade est beaucoup plus froid que celui du cùté opposé; ui peu d'aneslhésie au gros orteil ; il y a une petite eschare à 1 partie externe du petit orteil gauche. Je fais marcher le ma lade devant moi, pendant quatre ou cinq minutes. Au bout d ce temps il éprouve les sensations habituelles ; de plu^ eo mollet se tumé&e, son pied se fléchit, les tendons deviennen saillants; il y a, en un mot une véritable crampe très doulou reuse.

Malgré la netteté des symptômes qui viennent d'être rsf portés, le diagnostic était resté incerlain ; on avait parlé d rhumatisme, de troubles vaso-moleurs, etc. , etc. Et l'on zn fait suivre au malaile divers traitements, je dois ledire, pbU nuisibles.

Me fondant sur ta connaissance de plusieurs cas du mèm genre, pour lesquels j'avais été consulté et en particulier su celui d'un diabétique atteint de claudication iscbémîque, où I sphacèle du membre avait été évité, non seulement en soume tant le malade au régime el au traitemen t classiques, mai* « core en lui prescrivant, pour une période de plusieurs moi^, à

comprendre, Messieurs, pourquoi j'ai tenu à fixer dans votre esprit la symptomatologie si frappante d'ailleurs, et si nettement caractérisée, de la claudication par oblitération artérielle K

par une sensation de froid perceptible à la palpation qui survient vers les 3 heures du matin et le réveille; 2» Le gros orteil est douloureux à la pression; il est constamment plus rouge et plus froid que les autres parties : 3* Au moment de la douleur de la nuit le gros orteil se redresse. Il n'y a donc pas guérison absolue; le gros orteil flnira peut-être par se sphacéler ; mais il y a en tous cas, loin de cet accident à la perte de la jambe et du pied; et il est bien possible même que la gangrène du gros orteil aurait pu être évitée si on eut reconnu dès Torigine TafTection, et si Ton eut pris, en temps opportun, les précautions nécessaires.

« J^ai eu plusieurs fois encore, depuis que cette leçon a été faite, l'occasion de voir en consultation des malades (trois sujets mâles), atteints de claudication ischémique, chez lesquels, malgré l'évidence des symptômes, la nature de l'alTection avait été jusque là méconnue. Je suis resté par là de plus en plus convaincu de Futilité qu'il y a à appeler de nouveau l'attention sur ce syndrome, d'ailleurs si intéressant à tous égards.

RHUNA-nSME ARTICULAIBB

RhnmaUsiDe artlcnlura aigu; phénomènes comateux; hémiplégie; inflltratiou d'une substance plastique concrète, contenant des globules pyoïdee dans plusieon viscères, et en particulier dans le cerveau et la rate; lésions dysentériques de la muqueuse de l'intestia grêle et du colon'.

Un homme vigoureux. Agé de 29 ans, journalier, entre, le iA mai, à rh6pital de la Charité, pour y être traité d'un rhumatisme articulaire eub-aigu, datant d'une huitaine de jours, tl occupant la plupart des articulationB, particuliéreaient l'épault guiiclie. Le malade a été déjà traité pour la même aireclioD,à plusieurs reprises ; mais il a joui, dans les intervalles des alta- <|iie?, d'une bonne santé et n'a pas été sujet à des palpitations ou

de coulume et un peu de diarrhée. L*examen des divers organes fait reconnaître, au niveau du lobe inférieur du poumon gauche, rexislence d*un souffle bronchique très manifeste, mélangé de quelques râles sous-crépi tan ts fms. Cependant la matité, dans ces mêmes points, n*est pas très prononcée. Peu de toux, pas d'exaspération, pas de point de côté. A peine quelques râles sous-crépitanls^ dans les autres parties de Torgane pulmonaire.

Ces phénomènes locaux, coïncidant avec une exacerbation de la fièvre, font songer à une pneumonie, et une saignée générale de 8 onces est prescrite. Cette saignée n*est suivie d*aucune modification dans Tétat du malade : notons, en passant, que le sang est un peu plastique, et que le caillot est recouvert d'une pellicule couenneuse, très mince. Le lendemain de la saignée, un large vésicatoire est appliqué sur le côté malade, et en même temps on prescrit une potion contenant 0,10 centigrammes de tartre stibié. Nul amendement n'est remarqué les jours suivants, pendant lesquels, au contraire, Tadynamie et le subdelirium semblent augmenter graduellement ; cependant on continue remploi du tartre stibié à la même dose.

Le ojuin, à la visite du matin, on remarque que le malade ne peut plus mouvoir la jambe gauche ni le bras du même côté ; en même temps la commissure des lèvres semble un peu déviée en haut et à droite.

Quand on pince le malade de ce côté, il n'éprouve rien, tandis que, si on le pince avec une force égale du côté opposé, il donne des signes de douleur.

Chaque jour depuis lors jusqu'à l'époque de la mort, les mêmes phénomènes ont pu être constatés, et jamais on n'a remarquent convulsions cloniques, ni contractures dans les membres paralysés. Toutefois, à plusieurs reprises, le malade a accusé une douleur assez intense et spontanée tout le long du membre inférieur gauche, paralysé du sentiment et du mouvement.

Pendant cette période de la maladie, l'adynamie va croissant ; le coma se prononce de plus en plus; en même temps la diarrhée augmente à tel point qu'on est forcé de cesser l'usage du calomel,

^■s mimà mêmmÎÊtîé k la dose Ae I f^^buik à T^ps^e •■ I<

1.1 fTj«wi. — iiMimiii qoe les ad W de^anaes très EvôpBi «I moAmÉmci Udtotl leï dnps do lit en vert rass: 3 1^ ^■nwi>riioiwlpf*ii|ppg»rliteirem<pl03€PiiiMéuét— e»f ilfc gÉMii i>rfii h na;.

UUjd^kwIOeert pris d'os ^^fa^ I ijiif. il»fÉi W^en» dtt dMfawi tpMtMéa dus les aMstett ^nljA. I ■«■M iH^p* Il Imb crt émsw pnfimAlmtml terww; hh i^ » al aid*; «e ^ rtlw hrpifla-UBefaéua « bat aMe>*i Ammok. t» MiJafc de tef 4 artre expectore de» ti ■r.fcil.i /j fea y*iiJ4M parakat. Je Boleni qo'oo n'a iamùs fCMM^M fi 5 cdt de* tnHoas, hiea qu'os r ût pris garde. — La Bort a iMfelSjaûL

AmT«iE. /iùle naff-faaire A««m mfmvt ta mari. — Ab«<i complète lif roédrar cada*<nqHe-

Cnr^ew. — A la bce )B(ni«nTr da lobe rér^ral druil. dans I U>ii cellnlaire 9oU3-»ncbiK)îdien qni rtciMvre la seiEsuR' de S; Tio^, •:•« Irijuve une sotie d« fausse memliraiie rerdllre qui on U>fk[ie de loulea parts les rmmiGcatioas des artères cérébrale t<: rf^j>-fi liantes. Après avoir enleïé celle prodactJdD, on Irouve