I. — Des pneumonies Iobaires chroniques

1® Des divers modes de terminaison de la pneumonie lobaire aiguë. Résolution rapide et résolution lente. — La pneumonie lobaire est marquée dans sa période de résolution par des modifications anatomiques qui se rapportent à deux processus fondamentaux : 1® la dégénération ou infiltration graisseuse ; 2^ la dégénération muqueuse. Ces transformations sont subies à des degrés divers par tous les éléments contenus dans les alvéoles : réseau ûbrineux, leucocytes, et cellules épithéliales détachées des parois. Le dernier terme est la production d'un liquide muqueux, chargé de granulations graisseuses, qui peut être résorbé ou rejeté par l'expectoration, e(, comme les parois alvéolaires n'ont subi pendant la maladie aucune mo-

HNKUHONIE LOBAIKE AIGUS : RÉSOI.UTIO.V

^appréciable de structure, tout rentre bieDlâl dans

Ia résolution s'accomplit vingt-qualre ou qaarante-buit kifvrfs «près la cliute brusque du mouvement fébrile ; elle »'»iH'om pagne d'une expecloration spéciale ofTraut des carac- M>r«s e[i rapport avec les modiQcations qui se passent au sein du parenchyme. Les crachats sont opaques, rauco-purulents: iU Torment une masse muqueuse, chargée de leucocytes, de Sratiulations graisseuses libres et de cellnies épilhcliales présentant tous les caractères de la dégénéralion granulo-grais- Muse. Leur quantité s'élève à 240 ou 330 grammes dans les 'ii lieures, d'après Bierraer, tandis que, d'après le même auteur, elle n'est que de 30 à 120 grammes pendant la période d'bépalisation rouge. V.n général, l'amélioration des symptômes est sans rapport avec la quantité de l'expectoration. Fox a vu les signes physiques disparaître dans un cas où la pneumonie s'étendait b. tout un lobe, sans que Ih quantité de l'expecloralion fût augmentée.

A côté de la résolution rapide, qui est habituelle dans la pneumonie lobaire, il faut placer la résolution lente. Ici, les phénomènes d'élimination sont retardés par suite de circonstances mal déSnies, et les signes physiques de l'induration pulmonaire persistent pendant des semaines et des mois entiers, sans que le malade, désormais hors de danger, paraisse on ressentir un grand dommage. Grisolle a vu cette résolution lente s'opérer du vingtième au cinquanle-cinquiëme jour, 66 fuis sur 103 cas. Sur 26 cas observés par M. Wilson Fox à ce point de vue, la résolution s'opéra cinq fois entre le vingtième et le vingt-cinquième jour; dans un cas, elle ne fut complète que le trentième jour. Andral a vu la résolution s'achever dans un cas, seulement au bout de quatre mois, (lomme le fait remarquer M. Charcot (th. d'agrég,, p. 148), CCS cas n'appartiennent pas à l'histoire des pneumonies chro-

PHEUMONIE LOBAIRR PROLONGÉE 181

niques; les matériaux d*exsudation persistent pendant longtemps au sein du parenchyme pulmonaire, sans qu'il y ait persistance du travail inflammatoire.

1^ Des pneumonies lobaires prolongées. — La résolution lente s'observe donc assez fréquemment dans des cas où tout rentre dans Tordre, malgré celte prolongation inquiétante. Il n'en est pas toujours ainsi, et le tissu pulmonaire devient parfois^ dans ces circonstances, le siège d'altérations anatomi-* ques plus ou moins indélébiles : à la pneumonie aiguë succède une pneumonie interstitielle.

Longtemps mis en doute ^, ce mode de terminaison a été prouvé par les observations de Grisolle*, de Hardy et Béhier • et par la thèse d'agrégation de M. Charcol *. On le rencontre rarement, et dans des conditions spéciales, chez le vieillard le plus souvent.

Deux catégories de cas peuvent s'observer: 1"* Après une première attaque de pneumonie aiguë, la fièvre cesse momentanément; mais les signes physiques persistent, et la lésion chronique s'établit. Celle-ci ne se développe qu*à la suite d'un certain nombre de récurrences de la pneumonie aiguë, qui, à chaque récidive, se localise sur le même point du poumon. Citons quelques exemples de ces deux ordres de faits.

Pneumonie chronique succédant à courte échéance à la pneumonie lobaire. — Pneumonie lobaire prolongée. — L'étude des cas de ce genre établit l'existence de trois variétés de pneumonie chronique, correspondant à différents stades de l'altération.

* D'après Buhl et Jurgensen, il n'exislerail pas dMnduration chronique d'origine croupale.

> Grisolle. — Traité de la pneumonie, 1841.

' Hardy et Béhier. — Trailé de pathologie interne, 1830, t. II.

^ Delà Rneumonie chronique, th. d'agrég., 1860 (Voir p. 117 à 171.)

:8:J PNBtIHONIB CBHOtlIQOK: VARIATES

t> Exemple de la première variété. — Femme de 75 aos, ■lomtuêe Robillard, observée à la Salpftlrîère, morte subite- 'ji^tit 3S jours après le début de la pneumonie aiguS, la détV'rvescence ayant eu lieu le buitième jour, brusquement, avec un abaissement de la température au-dessous delà normale; comme cela a lieu cbez l'adulte, les signes locaux persistent ; bienid't la Qèvre reparaît, un état typhoïde s'établit, et des escharres se forment.

L'autopsie montre les lésions qui caractérisent le premier stade de ce genre de pneumonie interstitielle, à savoir Vinduralion rouge du poumon : les cavités alvéolaires sont encombrées de masses muqueuses englobant des globules blancs, des corps granuleux, des cellules épitbéliales et des granulations graisseuses libres. Les parois alvéolaires ne présentaient d'autre altération qu'un très léger épaississement, et tout porte à croire que l'élimination de ces produits eût eu lieu lard, si la mort n'était pas survenue aussi brusquement.

A) Exemple de la deuxième variété. — Le deuxième cas a été emprunté à l'ouvrage de Grisolle' : après une pneumonie

PNEUMONIES LOfiÂlRES RÉCURRENTES 483

c) Exemple de la troisième variété. — Il s'agit encore ici d'un cas de pneumonie régulière chez un homme de 60 ans, chez lequel les accidents locaux persistèrent après la chute de la fièvre. Plus tard, celle-ci reparut, en prenant le caractère hectique, et le malade succomba au bout de 4 mois. On trouva, à Tautopsie, tout le lobe inférieur transformé en une masse fibreuse, atrophié, sans dilatation bronchique et sans tubercules, présentant une coque pleurale épaisse. Ce sont les caractères de Vinduration grise ou ardoisée j c'est:à-dire le troisième stade f le dernier terme de ce genre de pneumonie.

Gomme on le voit, la pneumonie lobaire peut être Toccasion du développement d'une pneumonie chronique qui lui succède sans qu'il y ait d'interruption bien marquée entre les deux phases de la maladie. Une autre forme de pneumonie chronique se rattache également à l'histoire de Tinduration rouge ou ardoisée : c'est la pneumonie lobaire récurrente.

3** Pneumonie lobaire chronique succédant à plusieurs pneumontes lobaires aiguës développées dans le même point, — Pneumonie lobaire récurrente. — Les attaques répétées de pneumonie aiguë ont été depuis longtemps signalées par les auteurs ^ 11 existerait chez certaines personnes une véritable disposition constitutionnelle à la pneumonie lobaire, et Ton a remarqué de plus que, dans les cas de ce genre, le même poumon, les mêmes parties de ce poumon, sont le siège de ces récurrences ftuxionnaires. Sur 35 cas de pneumonie, Grisolle les a vues se produire 25 fois sur le poumon d'abord affecté. Le nombre des récurrences qui se produisent chez un même sujet est souvent des plus remarquables. Ainsi Andral a vu la pneumonie se produire 15 fois chez un malade dans l'espace de onze ans. Chomel a cité 10 récidives, Frank 11, Rust 28. Un enfant observé par Ziemssen a éprouvé en 5 ans quatre atta-

1 W. Pox, hc. cit., p. 612.

184 PKEUXONœs LOBAtRBS RËCDII RENTES

ques de pneumonie ayant pour siège le lobe inférieur gauche, et une occupant le lobe supérieur droit. Les intervalles qui séparent les récurrences sont plus ou moins longs : suivant M. Fox, leur durée moyenne serait de trois à cinq ans, mais ils semblent se rapprocher à mesure que les pneumonies se multiplient.

Du reste, la rareté de ces faits paraîtrait sans doute moins grande, si l'observation de la ville pouvait ôlre opposée à celle de l'hOpital, ou encore si l'étude de la maladie était faite dans un hospice comme la Salpélriëre, oîl les malades ne sont jamais perdus de vue. C'est ainsi que M. Charcot a pu observer un certain nombre de ces récurrences, et il en cite deux exemples particulièrement remarquables à divers points de vue: i° à cause du nombre des récurrences qui, suivant la règle, se sont faites pour la plupart au moins sur le même poumon et au même point ; 2" parce que l'autopsie a permis de constater l'état des parties qui avaient été le siège de ces invasions pneumoniques si fréquentes ; enSn parce qu'il a pu -suivre plusieurs fois d'une manière régulière l'observation clinique de ces récurrences fluxionnaires et leur courbe Iher-

PNEUMONIES LOBAIRES RÉCUBRENTKS 185

1864. JanTier. — i^ attaque connue.

Mai. — S* attaque.

1864. JanTÎer. — 9* attaque.

Mai. — 4* attaque

1865. JanTier. — 5* attaque.

ÂTril. -> 6* attaque.

1867. JanTier. — 7* attaque.

Poumon droit.

1867. Mars. — S* attaque. — Mort.

Autopsie. — Poumon gauche: pneumonie chronique, induratioD rouge et ardoisée, avec adhérences pleurales du lobe inférieur droit. Poumon droit : hépalisalion grise récente de toute retendue du lobe supérieur.

H. Charcot fait remarquer que toutes ces attaques de pneumonie aigu6 ont été régulières (crachats rouilles, signes sléthoscopiques classiques, courbe thermique particulière, etc.). En général, les attaques du côté du poumon gauche, surtout les dernières, ont été peu intenses ; la résolution était lente : il persistait de la toux, de Toppression, et un peu de respiration rude avec r&les sous-crépitants dans le lobe moyen gauche. Il est clair qu'une lésion permanente, probablement un certain degré d'induration, persistait dans Tinlervalle des accès, s'accompagnant vraisemblablement (ranalyse histologique n*a malheureusement pas été faite) d'un épaississement des parois des alvéoles, qui permettait encore cependant la production d'exsudats fibrineux dans leur cavité. La malade a succombé h une pneumonie droite : peut-on croire que Tétat du poumon gauche n'a plus permis, dans les derniers temps, révolution d'une pneumonie aiguè ?

Le deuxième cas, fort analogue au précédent, ne présente pas moins d'intérêt. Le tableau suivant résumera l'histoire de cette malade, nommée Yion, qui a succombé à T&ge de 81 ans :

if«

Pi.union droit. — Somiiiel.

l<iS'. Novembre. — 1" attaque connue : courbe régulière avec dérervesceoce ; sortie trois mois après, conservant au sommet du souttlc et de»

raies crépilsnts. ISlît. Soïcmbre. — î'allnquejmeme r-itgc ; courbe régulière avec défervescence ; sortie un mois après, ayant loitjours dit soufHe.

PATHOGtfCIE

Poumon gauche. — Soia»t«(.

IBfiS. Décembre.

. — 4» attaque avec complici tion de pleurésie enkystée ï droite, qui cause la mort.

attaque. Soraprès, ayaol encore du souffle. On ignore si elle avait eu ilijk une pneumonie de ce câté.

Autopsie. — Induration ardoisée du sommet du poumon droit. Pleurésie enkystée du môme cdtô au niveau du lobe inférieur. Induration fibreuse du sommet du poumon gauche.

D'après ces deux observations, M. Charcot interprèle delà

tUe les [ihL'nomèrK.'S qui se passent dans le: