INFECTION PAH LES VOIES LYMPHATIQUES

examine la plèvre pariétale dans la partie qiri esl immédiatement appliquée sur les granulations du feuillet opposé, on y trouve des groupes en colonnes de granulations superficielles. Leur développement résulte évidemment du contact avec le foyer primitif, il n'y a pas de traces de tubercule sur le feuillet viscéral. Mais le développement des granulations secondaires ne se fait pas seulement par contact immédiat; il semble que les semences émanant du foyer principal aient été répandues un peu partout dans la cavité pleurale. On trouve ces tubercules secondaires, erratiques, surtout au voisinage des follioles tendineuses du diaphragme, autour desquelles elles forment des couronnes, là où les lymphatiques sous-pleuraux sont très superficiels (Bizzozero) et présentent peut-être des stomates. Quoi qu'il en soit, il n'est pas déraisonnable d'admettre que les choses se passent au sein du parenchyme pulmonaire comme dans la plèvre, qu'un certain nombre de granulations qu'on y observe sont engendrées par le contact direct des granulations sur les éléments constitutifs de l'organe, et que l'extrême confluence des granulations par places peut s'expliquer ainsi.

V infection par les voies lymphatiques , si l'on se rappelle la disposition du système lymphatique telle qu'elle a été décrite par M. Grancher, rend aisément compte de la propagation des granulations dans toutes les parties du parenchyme, dans le feuillet viscéral de la plèvre, dans les ganglions trachéobronchiques. L'adénopathie trachéo-bronchique est très fréquente chez les enfants tuberculeux. Parrot a dit que ces lésions ganglionnaires sont toutes consécutives à des lésions du parenchyme pulmonaire, seulement beaucoup plus avancées. Or, cette relation s'établit par les voies lymphatiques, et on peut suivre souvent, s'il s'agit d'un Toyer superficiel, la traînée lymphatique qui, sous la forme d'un cordon noueux, relie le foyer pulmonaire primitif au foyer ganglionnaire consécutif.

260 LÏUrUANGITES TUBEllCULEUSES

L'analyse liislologique fait reeonnatlre qu'il y a deux éléments distincLs: 1° le Irajet lymphalique, rempli en général de leucocytes ayant subi la dégénérescence granulo-graisseuse ou de détritus caséeux provenant peut-ôtre du foyer; 2° des nodules ou renflements placés de distance en dislance, qui sont des granulalions tuberculeuses simples ou composées. Le ganglion lymphatique, lui aussi, coniient nombre de granulations grises remarquables, comme l'a bien montré Schuppel, par la prédominance des cellules géantes. Ils siègent dans les follicules de la glande.

Voici d'ailleurs l'aspect sous lequel se présentent les nodules dans les préparations microscopiques. On peut les étudier facilement dans un autre épisode de la phtisie pulmonaire. Si l'on examine une ulcération tuberculeuse de la muqueus'i bronchique, un voit, sous la tunique musculaire, une cavité éloilée renferniaiil une granulation tuberculeuse et de l'endothélium; c'est un lymplialique dont le calibre eslrélrtci par un nodule tuberculeux qui s'y est engagé, venu du foyer primitif. Le nodule peut devenir, à son tour, le point de départ de nodules secondaires par infeclion directe du tissu voisin. Il s'agit là de ces capillaires lymphatiques creusés dansle tissu conjonctif, sans parois distinctes. Mats la même disposition se rencontre dans les lymphatiques d'une organisation plus complexe. Exemple : les lymphangites ttiberculemes des cfiyliféres qui transportent, comme M. Cornil l'a démontré, les tubercules des ulcérations intestinales jusqu'aux ganglions raésentériques.

Le système lymphatique peut être envahi dans toule son étendue jusqu'à sou embranchement dans le système circulatoire. PouQck a pu reconnaître, dans ces derniers temps, sur le canal tlioracique, les traces du passage de la matière tuberculeuse. Là encore, ces traces consistent dans la présence, de dislance en distance, de petites nodosités qui ne sont au^

RÔLE DE LA THLEGMASIE PNELMONIQUB 261

Ire chose que des granulations développées dans la paroi du vaisseau. Dans ces cas, il y avait tuberculose généralisée. Il est bon de mettre bien en relief ces phénomènes de propagation: là encore, les tubercules s'éloignent des produits inflammatoires simples et se rapprochent des néoplasies malignes.

E. Rôle accessoire de la phlegmasie pnetimonique dans révolution de la néoplasie tuberculeuse. — On Ta vu, tout s'est expliqué sans Tintervenlion de la phlegmasie du tissu pulmonaire. Cette phlegmasie a bien certainement sa part dans le processus tuberculeux, mais jusqu'oti et comment intervient-elle? « Le tubercule, a-t-on dit, détermine l'espèce nosologique, mais la pneumonie qui lui succède constitue la lésion la plus grave de la tuberculose : elle détermine la forme aiguè ou chronique. C'est elle qui règle Tétat général, qui détermine la fièvre ; c'est elle qui produit les cavernes. C'est dans la pneumonie qu'est tout le danger de la phtisie ; c'est elle qu'il faut arrêter et combattre. » Ainsi donc, prédominance des lésions pneumoniques, inertie de la lésion tuberculeuse. M. Charcot déclare que pour beaucoup d'organes, ces propositions sont exagérées, que pour d'autres elles sont absolument fausses.

Le grand processus de destruction de poumon est, dans la majorité des cas, indépendant de la pneumonie. Aussi, tout en reconnaissant l'importance de l'élément pneumonique, dans la phtisie et que les phtisiques peuvent mourir par le fait de la pneumonie, M. Charcot est d'avis que cette dernière circonstance est rare , que, dans la règle, le processus de destruction et les symptômes principaux de phtisie sont indépendants de l'élément pneumonique ; qu'enfin cet élément peut faire défaut pendant toute la durée de l'évolution de la phtisie.

262 nfjLK ù:i la riiLEGMASlB I-Neîuko nique

Il faut iMpiielerici que le tubercule est toujours semblable à lui-môme, que, suivanl les circonslaiices, il offre cependant des vuriélés an;itomiques en rapport avec les tendances d'évolulion. Aussi aux deux exlrômes de la série se Irouvenl, (l'une part, les tubercules qui aboutissent rapidement à la cai^éiricatiun, d'aulre part les Inbercules à évolution fibreuse; et lus causes de ces modiQciilions doivent être cherchées dans le liibercutc lui-môme, non dans la pneumonie qui l'accompagne souvent.

Quelles sont les pneumonies qui s'associent au néoplasme tuberculeux pour constituer la phtisie pulinoEiuire? 11 faut exclure la pneumonie lobaire. Cette espèce peut, sans doute, s'associer au tubercule, mais transitoirementel, pour ainsi dire, cliniquement. Il n'en est plus de niÈme de la broncho-pneumonie. C'est elle qui constitue ce deuxième élément que signalait déjà Cruveilliier : aiguë dans la tuberculose aiguë, chronique dans l'évolution tuberculeuse lente. Ces bronchopneumonies, associées au processus tuberculeux, n'ont rien de parliculier. Dans la forme aiguC, on trouve les nodules fîbrtneux ou purulents caractéristiques, avec les lésions de la splénîsution ; dans la forme chronique, la carnllicalioD et touies les variétés de métamorphose du contenu alvéolaire. Ce contenu peut présenter la dégénérescence granulo-graîsseuse; mais ici l'amas d'êpithélium dégénéré reste libre, en quelque sorte, dans la cavité alvéolaire, landis qu'il faut rappeler en passant que la métamorphose caséen^e qui frappe le tissu embryonnaire de la néophtsic tuberculeuse confond en une masse uniqiK! contenu et parois de l'alvéole.

Si l'on ne se contente pas de ces généralilés. si l'on entre dans le détail dus formes cliniques de la tuberculose pulmonaire, on sentira mieux encore combien a été exagéré le rûle lie la pneumonie.

Ld, phtisie aiguë fframileiise se présenle sous deux formes

PUTISIE AIGUIâ GRANULEUSE ET rNEUMONIQUK 263

principales : l'aune forme apyrétique, lente, où les granulations s'accumulent par poussées successives, ou qui ne se manifesle que parTasphyxie el lue par asphyxie; Texamen cadavérique ne décèle aucune pneumonie, que Tétude clinique ne pourrait d'ailleurs expliquer; 2^ xm^ forme pyrétique, remarquable surtout par des symptômes généraux très graves consistant en un étal typhoïde et une sorle de dialhèse hémorrhagique. En présence de la pyrexie, les défenseurs de la pneumonie triomphent, et IIM. Ilérard et Cornil, par exemple, admeltenl que les phénomènes pyréliques sont subordonnés à la pneumonie. Malheureusement pour cette théorie, la pneumonie fait souvent défaut à Taulopsie. Ainsi, pendant que M. Charcot faisait son cours, M. Landouzy lui a communiqué deux observations de phtisie aiguè pyrétique oti il s'agissait de deux jeunes filles qui avaient succombé, vers le quinzième jour d'une maladie pendant laquelle les signes stéthoscopiques avaient été absolument négatifs, alors que la température oscillait entre 39 et 41 degrés. ATautopsie non plus, rien qui démontrât la pneumonie. Çà et là, quelques altérations épithéliales sans caractère; nulle trace d'exsudats fibrineux ou purulents. Ainsi donc^ dans cette forme de tuberculose pulmonaire^ la pneumonie manque souvent, et ces sympiômes généraux peuvent, doivent s'expliquer autrement que par une pneumonie concomitante.

Que dire maintenant de la phtisie aiguë dite pneiimonique^ qui est le simulacre clinique de la broncho-pneumonie?

Lorsque les malades succombent après une durée de maladie qui est de un à deux mois en moyenne, il est bien certain, on Ta déjà vu, qu'on trouve, en plus des tubercules, les lésions de la pneumonie catarrhale. MM. Hérard et Cornil ne manquent pas de rapporter les symptômes d'évolution, surtout la fièvre, à cet élément broncho-pneumonique. Mais il faudrait qu'il existât un rapport exact entre l'étendue de l'alté-

261 PUTISIE Sl'BAIGLK ET GALOI'ABTE

ralion pneumonique el l'înlensiîé des symptômes généraux. Or, qu'on lise avec soin les observations et on verra qu"î! n'en est pas ainsi, que l'élal général est proportionné h l'étendue non pas de quelques noyaux broncho-pneumouiques disséminés çà el là, mais des masses caséeuses, et il n'y a plus 4 démontrer ici que ces masses sont des tubercules el non des foyers pneuraoniques. Dans bon nombre de cas, il faut bien le dire, l'élal général paraît lié à d'autres comlitions encore plus ou moins déterminées. Ici encore, la pneumonie est un accessoire.

Dans ]a phtisie subaiguë, aile phlisie galopante, le processus est destructif par excellence el aboutit rapidement à la formation de cavernes. A l'autopsie, les poumons apparaissent farcis de tubercules Icllement confluents que leur ensemble prend . l'aspect d'une pneumonie lobaire ; au sommet, un peu partout, le lissn est déjà creusé de cavernes. On peut dire que dans certains cas, il n'y a plus de lissu pulmonaire interposé aux tubercules, et par conséquent point de place pour le développement d'un travail phlegmasique de quelque valeur.

Il faut ajoulerquc, d'une façon générale, c'est surtout à l'époque de la fonte tuberculeuse, de la formation des cavernes, que les symptômes généraux graves, le summum de ta Gèvre se produisent. Le^ mêmes remarques s'appliquent encore plus aisément, s'il esl possible, à révolution de la phtisie chronique, discrète ou diffuse, qui ne se différencie de la phlisie subaiguë que par une marclie plus lente. La pneumonie catarrhale peut intervenir; mais son rôle est toujours effacé. Dès la première période, la fièvre s'installe avec exaspération vespérale qui d'ailleurs n'atieini pas 39 degrés (Williams) ; et il est certain, comme Sidney llinger l'a montré, que celle fièvre peut exister avant tout symplôme local. D'autres fois la fièvre tombe, disparaît presque complètement en pleine évolution morbide. Est-ce possible d'invoquer ici lu pneumonie?

RÔLE DE LA PHLEGMASlE PNEUMO.NIQUE 265

A la période de ramollissement caractérisée parles craquements humides et l'expectoration de fibres élastiques, il y a sans doute fièvre avec exacerbation nocturne, pouvant atteindre 39 degrés au maximum ; mais cette fièvre se comprend très bien comme un résultat de la résorption des produits ramollis. Et puis comment faire intervenir la pneumonie dans les cas où la fièvre n'existe pas, ou à un très faible degré? Quant à la production des cavernes plus ou moins volumineuses, on a vu quelle se conçoit facilement, en dehors de toute pneumonie et que Cruveilhier se trompait quand il prétendait que le travail tuberculeux est incapable de produire à lui seul des cavernes, et qu'il faut pour cela le concours de la phlegmasie suppurative de Torgane.

Ainsi donc, dès Tinstant que les travaux les plus récents ont démontré que les pneumonies caséeuses ne sont point des pneumonies, mais des agglomérations tuberculeuses, la pneumonie n'est plus qu'une complication presque banale. Elle accompagne souvent, et dans des proportions variables, la oéoplasie tuberculeuse ; mais elle n'est qu'un élément accessoire, nullement indispensable & l'évolution anatomique ou à l'interprétation des phénomènes cliniques \

* Ce résumé est extrait de la llevue de médecine it de chit'urgie, 1879, t. III, p 900.