C. Ké-jimc. — En dehors de la raélliode de Valsalva, il f^ul

ANEVBBMES : TRAITEMENT

procurer au malade une nourrilure simple fortifianle et facile à digérer. Les viandes rôties, en formeront lu base ; les boissons excitantes, le thé, le café, les liqueurs, le vin pur, devront être sévèrement proscrils. Le malade habitera une chambre maintenue 4 une température modérée ; il évitera les exercices violents et ne devra point se coucher dans une position complètement horizontale, afin d'éviter les accès violents de dyspnée qui pourraient on être la conséquence.

L'n système tout opposé, et qui constitue une véritable méthode de traitement, a été préconisée par Stokes et les auteurs anglais. Loin d'ulTalblir le malade, ils cherchent à le tooi&er; ils lui prescrivent une diète généreuse, du vin, des boissons alcooliques, et ces moyens de traileraent, qui n'excluent pas au besoin la saignée, i litre de palliatif, paraissent avoir quelquefois réalisé des succès bien constatés.

H. Applications externes. — La glace employée à l'extérieur a de tout temps été vantée contre les anévrismes de l'aorte ; maïs les douleurs intolérables occasionnées par ce moyen obligent souvent le malade k y renoncer. Lorsqu'il lui est possible de le supporter, on en obtient souvent les meilleurs résultats, surtout quand la tumeur anévrismale est voisine de la surface. Tufoeil a trailé avec succès, par ce moyen, un anévrysme de l'aorte thoraciqne dont on pouvait sentir les pulsations en appliquant la main sur la poitrine ; la tumeur devint dure et parfiiitement solide, et les pulsations disparurent ; le malade reprit plus tard son ancien métier. Goupil parvint à guérir par des applications de glace un anévrysme de l'aorte descendante thoracique qui faisait saillie à gauche du sternum ; le malade étant mort, trois mois plus tard, d'une phtisie pulmonaire, on trouva le sac complètemant oblitéré et rempli de caillots fibrJneux ; le canal

de l'ar- ^Ê

520 HâLADlES DE L AORTE

1ère él.iil resté perméable'. Un desinconvénienlsde ce inilemeril, lorseiii'il est longtemps prolongé, est d'occasionner des bronchites opiniâtres, qui aggravent la dy-ipnée habituellement ressentie parles malades.

Lbs préparations de digitale, les sels de piomAen dîssololioD, peuvent égalemen' "l'-p pniployés à l'intérieur quaodil existe une tumeur faisant sn dehors.

Nous venons de signaler les incipaux moyens qui peuvent ôtre ralionnellement mis en ge pour corabaltre les aoévrismes aorliques. Quant aux Ires procédés qui ont parfois amené l'iiblîtération du s<ic i ie peliles art6re<^, ils ne sauraient être l'uiployés dans i <ut lorsqu'il s'agit de l'aorte elle-même. Le galvanisme, i lareil cas, a toujours échoué. Quant aux injections coagulant. }, elles présenlenL un ilouble danger: celui de donner naissance à des concrétions polypeases du cœur, en raison du voisinnge de la tumeur, et celui d'amener des hémorragies mortelles à travers la perforation pratiquée au ^ac anévrisraal dans le but d'y faire pénétrer le liquide congulanl.

La UijtUtire de l'aorte abdominale a été quelquefois praliquée dans les cas d'anévrismes de celle artère; mais il ne nous apparlicnl pas d'apprécier ici cette opération, qui sera étudiée plus loin.

2" Moi/eiis piil/îali/'s. Après avoir étudié successivement les principalrn niélhndes curalives qui peuvent être appliquées aux an6vri,siiies de Tuorle, il nous reste à faire la médecine des syniplônies, en indiquant les meilleurs moyens de comballre les accidents les plus pénibles qui résultent de celle affection.

■ Il s-asil l.\ du

ANÈVKI^HES : TIlAlTEHtNT 327

a) Dyspjiée. — Les accès de sulTucation, qui constituent l'un de» traits les plus caractéristiques et les plus constants de ta maladie, et qui peuvent amener brusquement une terminaison fatale, doivent évidemment occuper le premier rang dans les préoccupations du médecin.

De petites saignées, pratiquées & des intervalles éloignés, procurent au malade un soulagement provisoire ; mais l'emploi trop Fréquent de ce moyen ne larde pas à jeter le sujet dans une prostraliim profonde, et finit à la longue par aggraver les symptômes qu'il est destiné à combattre.

M. le professeur Lebert, auquel nous empruntons les réflexions précédentes, a souvent obtenu, en pareil cas, de bons eUets lie l'administration de l'opium ji doses élevées, surtout lorsqu'il est combiné à la digitale. Il donne & ses malades, de deux PII dent heures, un paquet composé d'un demi grain d'opium brut et d'un grain de poudre de digitale. On peut égalenietit administrer ces médicaments sous forme de potion. Quand la dyspnée devient très intense, on peut rapprocher les doses et faire prendre au malade un de ces paquets toute les demi-lieures. On aura recours en même temps aux préparations ammoniacales, aux pédiluves irritants et aux révulsifs cutanés.

Enfin, la trachéulamie elle-même peut rendre des services, dans quelques cas désespérés. Dans une observation rapportée par Gairdner, cette opération aurait prolongé la vie du malade pendant treize jours. Quoique celte opération paraisse, au premier abord, assez coniraire à la logique, il ne faut pas se hâter de la repousser, à l'exemple de Tiingel, qui ne lient compte ici que de la compression des voies aériennes : on suit en effet que souvent la dyspnée, chez les sujets affectés d'un anévrismede la crosse, est une conséquence de la compression des gros troncs nerveux voisins; et qu'une paralysie du larynx, une atrophie de ses muscles peuvent résulter d'une

538 UALADIES De LAOnm

lésion pareille. Il esl aisé de comprendre en pareil cas l'utiliUde la Irachéolomie ; au reste, Gairdner distingue, au poinl de me clinique, trois espèces de dyspnée: 1" une dyspnée pharyngienne, de nature spasmodique, accompagnée souvent, sinon tonjours, d'une altération de la voix ; 2° une dyspnée bronchique, ofTraul les caractères de l'asthme essentiel: 3'une dyspnée toute spéciale, qui résulte de la compression des poumons, du cœur ou des gros troncs vasculaires qui en émanent: c'est l'une des variËlôs de l'angine de poitrine. Il est évident que les cas de la première espèce sont les seuls ofi la Irachéolomie puisse offrir quelques chances de succès.

Dans le travail récent que nous avons signalé plus haut, M. Krishaber insiste sur l'utilité de celle opération, dans les casolils. glotte éprouve un resserrement spasmodique, par suite de l'irritation du nerf récurrent. Mais il faut distinguer, d'après lui, les cas où il'exisle une véritable aphonie, de ceui où l'on n'observe qu'une raucité plus ou moins intense de la voix. Ces dorniors se rattachent au spasme de U glotte, fi peuvent seuls bénéficier de la trachéotomie ; les premiers, au contraire, correspondent à la paralysie des muscles lenseur; (les cordes vocales, et ne sauraient êlro améliorés par l'opération, car l'ouverltire du larynx, loin d'être resserrée, se trouve au contraire largement ouverte.

Il] Ili/ilrojihic. — On voit quelquefois des épanchementsie jiroiluii'e à:wf. \vi i;rarii!cs cavités séreuses, che^ les sujets alTectôs d';uiévr\ snii's aurtiques. On peut les combattre par les moyens les pins ajites h ralentir la cin-uialion ; les préparalions do (ligifale sont ici très nettement indiquées; i'acélale de potasse, le nitrate de sonde ont clé quelquefois employés. -M. le professeur Lehert a vu souvent administrer avec de bons résultais, le vin diurétique des hôpitaux de Paris; mais il accorde une préférence marquée aux drastiques dans les casde celle espèce. Il présent souvent des pilules renfermaul cinq

ANÉVRISMËS : TRAITEMENT 529

mes dejalap, de gomme-gutte et scammonée : on deux ou trois par jour.

orragies, — Nous avons vu qu'une tumeur anévris- ^^\i^aît se rompre et fournir quelquefois des hémorragies "^l^ondantes, sans que la mort immédiate en devint la -^Uence. Il est inutile d'insister sur la gravité d*un pareil ^l. Lorsqu'on voit la peau qui recouvre le sac anévris- ^Ugir, s'amincir et montrer une tendance manifeste à se ^'*er, il faudra recourir sur-le-champ à une compression ^Ique et continue, aux applications de glace à l'extérieur ^X préparations astringentes à l'intérieur ; l'extrait de ra- ^^a, le tannin, Tergoline, seront utilement administrés. qu'une hémorragie a eu lieu par rupture du sac, il faut -^ ^presser d'élancherle sang par des applications de charpie Mbée d'alun, de perchlorure de fer ou d'autres substances gulantes ; de pareils moyens ont souvent prolongé depluurs jours la vie des malades.

Nous croyons avoir démontré que si la médecine ne dispose

18 de moyens héroïques pour combattre les anévrismes de

aorte, elle est cependant loin d'être réduite à un rôle passif

n présence de cette lésion formidable ; une thérapeutique

•ationnelle parviendra presque toujours à îfoulager les malades

3t pourra même les guérir dans quelques cas exceptionnels.

BiBLiOfîRAPiiiE. — Consultez : Les Traités des maladie* du cœtu'y de Krey- «ig, Burns, Gorvisart, llope, WiJliams, AValshe, Forgel, Slokes, Hamberger, KuUer, etc.; — Les Traités et Atlas d'anatomie pntholoyit/ue, de Cruveilhier, Rokitansky, liasse, Lebert, Fôrster, Duchek, etc., etc. — Les Tmitvs de pathotoffie d'Andral, Wunderlich, etc. — Les Traités d'auscultation de Skoda, Barlh et Roger, etc., etc. — Enfln les Bulletins de In Société anatomique de Paris. — Vésale. In Th, Bonefi Sepulchretum anatomicum^ lib. IV, sect. 2, obs. 21. — Marchettis (Pierre de)» Itecueil d'observations rares, Obs. i8. Trad. Vrarmont. Paris, 1858. — Lancisi (J. M.). De motu cordis et anfury$matihu8, Romœ, 1*28. — Albertini. Ânimadversiones super quibusdam re^pirationis vitiU. Bonon. Comm. t. I, 4731. — Knips Macoppc (Alex.), Bpistola depohjpo aortœ^ etc. Brixis, 1731. (]et ouvrage excessivement rare, cité par Dczeimeris dans le Dictionnaire en 30 volumes, n*existc pas à la Bibliothèque de

Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons et Cœur. 34

ANÉVHISHE:? DtSSËOtJA^Ti

a Aorla aicenHentii, elc.ln Gànsburg. ZniUthtift fur Kliiiitchr Mtdiiin, Vol. U, I Ban-1, V beft, p. 161, IHSS. — Tûngel. EmigtFSUe von Aorlett Ansuryimen mil comprntion drr Luflwr^ie. In Dt TingtFf KliniKÂf MiUheilunQea, p. 133, l-SD. — Petlera. Atirvryima Aorta Ihuraeitm deictii' dentÏM, elc. lo Prag. VieHeIjahrtclt-ifl Bniid III, 1861. — Hillsnt. Sur la rupture dti anfiTÎsmts dant Ccttophagt {BuU. de la Soc.anat.. ISGl). — Chuckubutlj. Dr l'iodwrt de polatiium dam le tTailemeut de' atiévriimei de Caorle. {Bull, de Ihieap., 1863.) — Harey. Phyiinlogie médicale de la àreulatUin du taiig. Paris, IS63. — Leudel. RKherche* tur lei Itiioni de Pte'Ofiiiage eaïutes par hi anéeritmes dr tnorle. [Compte rendu li' la Soe. de Bial., I8G3.J — Ilaberslion. Clinîcal ObiervafioHi illtiilrnli>ig Ihe Effeli o/ Impliealion of Ihe pHeumognsIric Nerve, in OHeuryimal Turnows, a'id morbîd Growlhf. i.Ved. Tïmet and Galette, Pebruary, p. ISl, 1861). — Hùbner (C. A.}. Zaeimalige Per- /orotian tijui Arteurgtma Aorlx m vertchiedentn TheileA. In Archiv. dtr Heitkunde. p. 511,IB6t. — Kuchenrneiiter. MeJicin-icli. lahrhiicA, bsnti, \'l. p. IS3. IKi. — Lebert. In Wiichow'ê Hantlbuch der tp. PaIMo;/. und Tlia-a/jie, Baod V (GefaiikiankheUen). — Le m£me. Veber dat oneurgima der Baueh aorta itndihref Zweige Berlin, I8*}5. —G! travail renferme une bibliographie très ttendue des Anévtitmet de Faoïle abdominale. — Polaio. Vnion midirale, S août, 1(165. — KriitiBber. De ropporluaité de la ira^Motomie dani /«• anérritmes de la croste de t'aorle. {Coniple-renda de la S'ie. de Biul. (866. ;. FMI», I86T.)

AkAvrishes disséqvant.s de l'aohti:. {Oisseclinij Aneurysm des auteurs anglais; A. Dissecans, Hokilansky.)

Vers la fin du siècle dernier, la formation d'un sac anévrismal entre les tuniques de l'aorte n'était pas une lésion entièrement inconnue des médecin'^. Une altération de ce genre fut observée par Nicholls chez le roi George U, qui mourut d'une rupture du ctEur en 1760 ; et Maunoir (de Genève) avait assez nettement signalé cette disposition analomique, dans un travail publié en 1802. Cependant les anévrismes disséquante n'ont guère fi\é l'atlenlion des pathologiiîtes que depuis La^unec, qui leur iniposa le nom qu'ils portent aujourd'hui. Depuis cette époque, divers auteurs, parmi lesquels nous citerons surtout GulLrie, Shek'iltun, Hope, Rokilansky, ont étudié cette lésion : Un résumé complet de leurs travaux a été publié par Peacock en 1849 ; plus tard, Rokitansky a exposé, dans son Mémoire sur les maladies des arléies, le résultat de ses recherches ultérieures.

On croyait, dans le principe, que le décollement de la tuni-

S3i MALADIES UK L AORTE

(jue extérieure pcrmcUail au sang de s'infiltrer entre celle-ci et la moyenne. Nicholls avait cherché à prouver, par des expériences faites en présence de la Société royale de Londres, que lorsque les tuniques interne et moyenne d'une artère, sont divisées et que de l'air ou de l'eau sont injectés avec force dans ce vaisseau, la membrane extérieure se laisse distendre, de manière à former un pelit sac. Ces données, que Nicholls appliquail au dévelnnneraent des anévrismes faux, paraissaient gufGsanles pour expliquer la formation (d'ai)leurf exceptionnelle) de l'anëvrysme disséquant; l'impulsion de l'ondée sanguine suffisait pour j hever le décollement el produire un canal nouveau.

Une opinion bien dl^'érenle a été soutenue par Peacork, qui, s'oppuyant sur de nouvelles expériences, considère la lunique celluleuse comme incapable de résister seule à l'elToit du sang. Les liquides injectés avec force, dans une artère dont les deux tuniques internes ont été incisées, passent à travers les mailles de l'enveloppe celluleuse, contrairement à l'opinion de Nicholls : lorsqu'au contraire on s'est borné h. entamer la membrane moyenne, sans la diviser complètement, on voit l'euu je frayer un passage à travers les lamelles superposées qui consliLucnt celte tunique. Tel serait d'après Peacock, le mécanisme qui préside conslammenl au développement de cette lésion. Dans son dernier mémoire, Rokitaneky, qui partageait autrefois l'ancienne manière de voir, reconniiil que, dans beaucoup de cas, l'auteur anglais a raison. Il admet donc deux variétés principales d'anévrisme disséquant ; dan; la première, la tunique celluleuse est décollée, les deux autres rompues: le sang s'est exlravasô au-dessous delà membrane externe. Ilans la seconde, au contraire, les portions estérieures de la tuiilqite moyenne adhèrent à l'enveloppf celluleuse; la membrane interne et les lamelles adjacecles de la moyenne sont déchirées; c'est donc dans siin

ANÉVRISMES DISSÉQUANTS 533

même que s'est effeclué répanchement sanguin.

"^ ^ causes qui peuvent amener un décollement de la tuni-

^ ^^^îluleuse sont de plusieurs espèces; on peut y ranger:

^^flammalion chronique de cette membrane qui, dans

^ ^lies cas a été trouvée indurée, injectée, épaissie et d'un

violacé; 2'' les chocs, les chutes, les violences directes

^mènent un décollement de la celluleuse et une rupture

deux tuniques internes : en effet, la membrane extérieure,

résistanle que les deux autres, subit d'une façon diffé-

^le l'action des causes traumatiques. Ainsi chez une jeune

^^e de 49 ans, qui fut tuée d'un coup de pistolet, on trouva

^^ trois membranes de l'aorte perforées : la tunique externe

iail séparée de la moyenne à ce niveau (Rokitansky.)

Il est probable que dans cette première variété d'anévrisme disséquant, l'enveloppe extérieure commence par se détacher ^e la membrane moyenne, dont la déchirure n'est qu'un phétiomène consécutif. Une fois l'ouverture produite, l'impulsion incessante du sang achève de séparer les tuniques.

Les choses se passent tout autrement dans les cas de la seconde espèce. C'est ici la friabilité de la membrane moyenne qui est en jeu : les lamelles les plus internes se déchirent et ne tardent pas à se séparer des autres, d'autant plus aisément que l'adhérence de ces diverses couches entre elles est diminuée en raison même de leur friabilité.

La fente par laquelle le sang s'est extravasé présente habituellement une direction transversale ou oblique: ordinairement peu étendue, elle peut occuper les deux tiers ou la presque totalité de la circonférence du vaisseau. Dans un cas présenté par Goupil à la Société anatomique, il n'existait plus qu'une petite languette qui maintenait le bout supérieur fixé au bout inférieur. Rokitansky rapporte aussi un cas analogue.

La mort survient, en général, peu de temps après la rup-

834 MALADIFS DE l'aorte

lare et les lésions consécutives sont alors beaucoup moin; étendues que dnns les cns exceptionnels où, la vie s'étaot ppo lon|B;ée, le travail pathologique a pu se développer d'une façon plus complète. On peut établir à cet égard trais catégories, d'aprts Peacrick :

Premier de'jrê. — Déchirure plus ou moins étendue de la tunique iulerne et des portions internes de la moyeDne: extravasation sanguine entre les lamelles de celle-ci (Morgagni, Nicbolls» llodgson.)

Deuxième tlef/ré. — Le sang s'est frayé un passage entre les lamelles de la tunique moyenne, de manière à se créer un canal distinct, qui souvent vient s'ouvrir de nouveau daas . la cavité de l'artère. C'est le cas le plus fréquent ; il a été observé par Laënnec, Gutlirie, Shekellon, etc. — Sur 38 cas, rassemblés par Peacock, il y en a 30 qui apparUeDoent au deuxième degré.

Le troisième def)ré , ou forme coraplèle de l'anévrisnie disséquant, est beaucoup plus rare. Ici le canal accidentel a pris une forme plus régulière ; il est tapissé d'une membrane qui ressemble à la tunique interne des artères ; il communique souvent avec les branches émanées du tronc principal, el l'ouverture par laquelle il correspond à l'aorte est lisse, arrondie et régulière. Des cas de celte espèce ont été rapportés par Slifkelton, Pennock, Henderson et M. le professeur Bouillaud. Itukitan-ky n'a jamais rencontré rien de pareil, mais il a trouvé des fentes artérielles cicatrisées, grâce à un exsudai plastiipie, qui avait recouvert les deux lèvres de la plaie et réuni la tunique externe décollée aux membranes sou-jacenlcs. Néaninnins, Tarière continue à présenter en cet endroit une dilatation plus ou moins circonscrite.

Sii.iii-;. — L'iiorti- a^eendanti' est le siège le [ilus ordinaire de ces lé>iou*, cependant la crosse et les autres parties lie f^

ATCËVftISMES Disséor»XTS 335

vaisseau peuvent être égalemenl affectées. Le décollement peut occuper nne vaste éteodue : on l'a vu se propager depuis Caorle ascetidante juitju'aux vaissemix poplités.

Dans un cas rapporté par RoIdtanskT. la dissection commençait au-dessous des valvules sigoioTdes et se propageait jusqu'aux iliaques primitives : le Ironc brachio-céphalique, la carotide et la sous-clavtère gauche et la plupart des branches viscérales de i'aorle participaient à ce décollement. Mais de tels désordres ne peuvent se produire que lorsque la vie se prolonge pendant un assez long espace de temps.

Tbb»inaiso\. — La mort est presque toujours occasionnée par la rupture du sac, qui peut s'ouvrir sur tous les points précédemment signalés à propos des anévrismes ordinaires. Plus le siège de la perforation primilive est voisin du cœur, plus la terminaison est prompte à se produire. Sur 2i cas, rassemblés par Peacock, où l'aorte ascendante était alTectée, la mort est survenue, 22 fois par l'ouverture du sac dans le péricarde^ peu après le début des accidents. Sur les deux aulres, le premier mourut assez rapidement, par rupture de l'oreillette droite ; le seconde survécut sept à huit ans, et succomba aux progrès d'une allection du cœur. — Des 20 cas, rassemblés par Rokitansky, IS moururent preï^que subitement ; 1 au bout de 5 à 6 heures ; 1 après une seule nuit ; les autres vécurent quelques mois. Les anévrismes disséquants delà crosse sont pre.sqne aussi promptement mortels que ceux de l'aorte ascendante ; mais, h l'aorte ubdominale, celle forma spéciale n'a pas une gravité exceptionnelle, et sa marche est jl peu près la même que celle de l'anévrysme ordinaire.

Le tableau suivant, emprunté à Peacock et tlokilansl^y, indique la fréquence relative de celte lésion sur les différents points du vaisseau.

MAUDIES DE LAOHTG

Aorl« »ccn>1aiil(-

AoTie descendante Ihoraciitne

tioMimi- TOT»L CES Os

deux seses y sont égaienieni jnsky l'a vu onze fois ch« ime ; sur 2i cas rapportés par 21 l'homme el ireize fois chei

trioLOiiiE. — L'anévrisrae disséquant se développe babi- (uellemetil chez des sujets d'wn âge avancé; la moyenne, d'après Peacock, serait de 5fï ;as. Skoda l'a rencontré une fois chez un jeune homme de ans ; on ne l'a jamais obsené au-dessous de cet A^e. E ]i prédisposés ; sur 20 cas, l'homme et neuf fois che h l'eacock. il etistail douze fui la femme.

On se demande pourquoi la ruplure ou t'ulcéralion parliellf des tuniques vasculaires, qui provoquent habituellement li formation d'un sac circonscrit, peuvent quelquefois occasionner le décollement des membranes. Cela tient probablement à ce que le travail pathologique qui accompagne le développement d'un anévrisme ordinaire détermine une adhiîrence intime de lotîtes les tuniques ; c'est hi présence ou l'absence de celle condition anatomique qui donne à la poche anèvrismale la forme disséquante ou la forme circonscrite.

Symptômes. Au^; donne naissance à une douleur violonle

après la ruplure des tuniques qui uiévrisnie disséquanl.Ie malade éprouve

à la région précordiale, qui remonle

vers l'épaule, et descend le long de la colonne verlébrale. l^ pi'uls est faible et irrégulier; une dyspnée intense seniani-

Teste, et, dans

ment ; qoelqDcfoïs, as

notable de tous les

mieux, jasqn'io ■

seconde raplive, lonrie ecO* hàs #«

drojanle. Dus les casa* la ne s'eil fntM^ée, «i a mH 4flS

symptames c«rébrua, èa 4ébe. de h iii^filian. al ^oel-

quefuts de l'hémiplè^ (ToM.). Oa a agnal», ^bs d'astres

cas, uoe suppression complète des mines et des èouitwn grt-

lative^ à la région lombaire. L'eiplicaiion de ces pbésoiDèoe&

est encore inconnue.

Quand l'anévrisme disséquant $e développe sur le trajet de l'aorle abdominale, il se comporte à tous égards, comme une ^-iumeur anévrismale ordinaire.

^^BkHJiMiUPBiE. — liorgaoi. De u4ib. H caïuû ■»«-&. E|l. UU, 3S. — NichuUâ. ^^HWoM^AiMf Traniaetioiu. Toi. LU. p: V9. — Haunoir. Ji*iH«in mr rai>*-

Tti tl rffj irtnes. Trad. Brescliel, IKI9. — UrnnM. Trailt itauxn' dation «#diatr. Vol. II, p. 4U. ï'édil. - llope. S. Trtatiit on tke <listasts of tkr Htart. LoodoR, 18(9, i,' Mit. — De l.a BergeetHonnerel. CompendiwH ilt midtiint pra/iQiir, art. Aorle. — Jloreau. AnHivei gintrales dt mHei'int, i'' lifie, TOI. Xlï, p. *57.— Ni»el. Bullrlin de ta Soc.nnat. de Parit, p. 395. IS16. - Kokl- Un«ki. (JEflen; Jahrbutli. Band. XVI, 1837. — liullirie. On Ihr diiea-n imd injuriet afArlerin. London, t8(0.-SliekelU>n.O««f'i Ht'p. B<ïwr(«, Vol.lll. Pe«c4M-.k|T. B.). EUimb. Ued. and. sury. Jvwn., april, IMtl. — I<e mime MoHlhly Jaurnal., sept. ISt9. — tienderson. lomt. and. Edïnlimiih HonlMy Jeurn.. July, lg{3, — Todd. London Uled. Gatelle, Ifl4t. |>. US. — Mac-Uon- Del. Uu'-lin lied. Joui-nal, janv. latS, — Thomptoii. Lond. Mtd Gaulle, apnl 1846. — Forslcr. Loiid. Mtd. Gazette, lebr. 1K18. - Uodanl. Amti-itan Jonm. o/ lf«rf. >c, noT. lNt8. — Bouilloud. ^ivA i^n. de mid., V tttiv. TOI. XV, p. 2*8. - Follin. UitlL de In Soe. anat. de P'itii, tSiB. - Dcnnelt. Traniarlioiti o/ Ihe Hot/al Londnn Utdka-Chii-uniicat Society, fiB. ■ Cru- TBilhier. Bull, de Soc. anal., 1850. — Goupil. BuU. de ta Suc. anal., IRKS, [>. ne. — Leudel. Rapport tur cette obtervaliun. la Huit, de la Sot. anal., «W . p. 2S7. — Kokilansky, Ueber einige der withligiten Krankh dir Arteiitii. Wien. 1852, p. tl.

.\.^Ê%'nisiies AKTËnto-VËiKEUX Dii l'aciiitk. Le» anévrlliue* variqueux spontanés, qui résultent d'une ulcération qui int*resse simulLanémenl un Lronc artériel cl une veine conliguft flonl aujourd'hui deputi longtemps connus; mai* ce sont le*

£38 MALADIES DE L'aOHTB

commuoications anormales établies entre l'aorte et le système à sang noir, qui ont pour la première fois attiré l'atleDlion des analomistes sur ce point.

L'ouverture des anévrismes de l'aorte dans l'artère pulmonaire avait été signalée par LaAanec et par plusieurs autres obsi^rvateurs, dès le commencement de ce siècle, mais on ne connaissait pas encore les communications de l'aorte avec les veines caves, inférieure ou supérieure. La première observation de ce genre appartient à Syme (d'Ëdionboiirg); elle fut publiée en 1 83 1 . Depuis lors le mémoire justement célèbre de Tliurnam a fait connaître les principales variétés que peuvent oCTrir les anévrismes variqueux de l'aorte, ainsi que leurs syinplômes caractéristiques. Depuis cet auteur, on s'est plus spécialement occupé des communications anorniales ie l'aorte et de la veine cave supérieure ; l'observation de M. Cossy, la courte notice consacrée à cette question dans l'oiivriiye de Valleiï, les recherches de M. Mayne, et la Ibèse de iloiipll, ont établi avec une grande précii^ion les caractères anatoniiques et tes signes palhognomoniques de cette intéressante lésion. Tout récemment, M. Tripier a repris l'étude de nballre qiiekiups-unes des opinions Je

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX 539

s'était faite trois fois dans la veine cave inférieure ; une fois dans la veine cave supérieure ; deux fois dans Toreillelle droile, une fois dans le ventricule droi^ et onze fois dans l'artère pulmonaire. Depuis cette époque, des lésions de ce genre ont été plus d'une fois constatées. Sur vingt-neuf cas danévrisrae artério-veineux de l'aorte, Sibson en a compté dix-sept où la perforation intéressait Tarière pulmonaire, et sept où la veine cave inférieure en était le siège. M. Tripier a réuni sept observations où la veine cave supérieure communiquait avec l'aorte ; et le cas de M. Gallard vient encore grossir le nombre de ces faits. Aran rapporte cinq observations où la tumeur anévrismale s'était ouverte dans l'oreillette droite, et quatre où l'oreillette gauche était le siège de la perforation. Enfin, divers auteurs ont rapporté des cas de communication anormale entre l'aorte et le ventricule droit. Il est aisé de comprendre que sur tous les points où le système à sang noir se trouve en rapport avec l'aorte, des communications de ce genre peuvent se produire.

Dans la cavité Ihoracique, le siège de prédilection des anévrismes variqueux est l'aorte ascendante, et, plus particulièrement, ces trois dépressions connues sous le nom de sinus de Valsalva, dont les rapports intimes avec le cœur droit, et les gros vaisseaux qui en émanent, suffisent pour expliquer la possibilité d'une lésion semblable. Souvent un anévrisme formé sur ce point proémine dans l'intérieur d'une cavité cardiaque ou d'un canal vasculaire, et semble prêt à s'y ouvrir ; un pas de plus et la communication est établie. KUe siège habituellement au-dessous de l'origine du tronc brachio-céphalique ; cette règle est constante pour les anévrismes qui s'ouvrent dans la veine cave supérieure. Ceux qui pénètrent dans les oreillettes paraissent occuper de préférence la crosse de Taorte.

L'orifice est en général assez large et presque toujours ar-

510 mjlumes of. l'aorte

rondi, cependant il prétienle quelquefois des c«nloitrs irpégulicrs, et peut f^e réduire t une simple fenle longitudinale. Dans l'un des cas rapporlés dans le mémoire de Ttiurnam, l'orcilletle droilo el la veine cave supérieure communiquaienl ensemhlB à travers la cavilé de l'Hiiévrisme artériel, qui présentait une double ouverture.

\vant de s*ouvrir dans une mche quelconque du système il sang noir, la tumeur anévriîmale lui fait éprouver une compression qui peut uUer jusqu'à l'obliléralion partielle. Toute la portion de la veine c e ou de l'artère pulmonaire qui correspond h l'ouverlui t tellement adhérente aux parois de l'aorle qu'il devient impossible de l'en séparer. Les vaisseaux aHérenls de la veine cave sont dilatés comme dïos les cas d'occlusion complète ce tronc vasculaire. Le siège de la tumeur est variable : lantôl extérieure an péricarde, lanlôt comprise dans sa cavilé elle peut répondre au premier, deuxième ou troisième espace intercostal.

Lor:jqu'il s'agit de l'aorte abdominale, c'est avec la veine cave inTérieure que la communication a lieu : elle siège habituellement au voisinage de la birurcation de ces deu\ vaiJ- ."^eaux. C'est presque toujours par l'intermédiaire d'un anévrisme que l'ouverture se produit: toutefois, dans lecasilf Syme, la communication était directe.

SvjtfTÔMKs Kl- DiAiixosTic. — A. Quand la tumeur anévrismale occupe lapiirtion sus-diaphragmalique de l'aorle, elle peut communiquer avec la veine cave supérieure, aveclarlèrc pulmonaire, ou avec les cavités du cœur. Ces trois variété. qui se distinguent par quelques signes particuliers, ont cependant des caraclèrcs communs.

Le diiliut est ordinairement brusque ; les malades, qui prf*' que toujours avaient précédemmentéprouvé quelques Iroublf^ respiratoires ou cardiaques, lii^s à la présence d'un anévrisme

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simple, sont pris touUà-coup, spontanément ou à la suite d'un efforl, d'une dyspnée intense, ou d'un sentiment de strangulation accompagné d'un vertige prononcé et de palpitations violentes ; les veines de la moitié supérieure du corps se tuméfient et la face devient cyanosée. Enfin le pouls, bondissant chez les uns, faible et petit chez les autres, offre souvent des intermittences et des irrégularités fort remarquables.

Si la veine cave supérieuve est le siège de la communication anormale, il se manifeste aussitôt après les symptômes nitiaux une tuméfaction soudaine, une coloration violacée de la face et du cou, qui, loin de disparaître après que le premier malaise s'est calmé, envahissent rapidement les épaules, les membres supérieurs, et la partie correspondante du tronc. Un œdème prononcé se déclare sur ces points, tandis que les principaux affluents de la veine cave supérieure, et leurs tributaires, tous, subissent une dilatation énorme.

La percussion donne en général un son mat dans la région sus-claviculaire droite, quand Tœdème des parois thoraciques ne vient pas mettre obstacle à ce mode d'exploration. Une impulsion notable a été quelquefois notée sur ce point. L'auscultation y fait entendre un bruit de souffle souvent analogue à celui des anévrismes variqueux externes, et que Thurnam compare à un bruit d'ailes (whirring); tantôt intermittent, tantôt continu, il s'accompagne d*un frémissement vibratoire assez étendu, que la main peut quelquefois apprécier.

D'après M. Tripier, le bruit de souffle peut manquer complètement dans quelques cas, ainsi que le frémissement cataire.

Dans les cas ou ï artère pulmonaire est intéressée, les symptômes sont à peu près les mômes; seulement la dyspnée est plus intense, et les phénomènes liés à la gène de la circulation veineuse s'étendent à toute la surface du corps, au lieu

543 mkudiks dk l'jiohtk

d'en occuper seuleaienl la moUié supéneure. Enfin, le nisiimum du bruil de sauffle correspondrait au cartilage de la IroiûèaiG cAte gauche ; mais il ne faut point altacher à celle localisation une valeur trop absolue, flans l'observalion rapportée par Wade, le second bruit du cœur élail remplacé par un soufîle prolongé qui s'entendait exclusivement à la base; ce phénumène s'était maniresté b. la suite d'un mouvemeat brusque, qui fut suivi d'une svncope instantanée. On "détail appuyé sur ces données pour diagnostiquer une commuiticition entre l'aorle et l'artère pnl uonaire. Plus lard, il se développa un soufflt' continu à doi le courant, avec frémissemeDi cataire, dans toute l'étendue i la région cardiaque. Le malade ayant succombé à la suite d'une hémorrliiigie iotesliaale, on trouva, à l'autopsie, un anévrisme de l'aorte, qui s'éliit successivement ouvert dans l'artère pulmonaire et le venlricule droit.

Ouand l'aorte communique avec le cœur droit, les trouilles de la circulation sont encore plus caractérisés que lorsqtill li'agU de l'artère pulmonaire, le bruit de soufDe est plu; rude et présente le type continu, avec redoublement d'intensité pendant la systole.

C'est surtout avec les oliUtérations de la veine cnce sujiérioure qu'on serait lenlé de confundre les anévrismes de cette espace. Le d'jbul brusque des accidents, et l'existence d'un bruit de souffle continu saccadé, avec frémissement vibratoire, ser\iiuiil, eu pareil cas, à caraclériser l'anévrisme ariérioveineux ; cependant le second de ces deux phénomènes peut niiinquer assez souvent, d'aprè- M. Tripier, et l'on ne pourra s'ii|i[iuyer alors que sur rinvasioii subite de la maladie.

V emphysème sumlain, par jicrforation pulmonaire, produit aussi des [ibénomîînes d'asphy\ie et de cyanose ; maiiU existe une inriltralion du tissu cellulaire par des gaz q"' donne une crépitation manifeste sous le doigt; d'ailleurs.on

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ne constate point les troubles circulatoires du côlé du système radial qui caractérise les anévrismes variqueux de Taorle.

B. Quand Y aorie abdominale est le siège d'une communicalion avec la veine cave inférieure, c'est en général, près de la bifurcation que l'ouverture anormale est située, comme nous l'avons vu.

Le début est brusque : la morlpeut survenir dans l'espace de quelques heures ; quand la vie se prolonge, on voit se développer un œdème prononcé des membres inférieurs, avec dilatation variqueuse des veines sous-cutanées correspondantes. Parfois aussi l'on découvre dans l'abdomen une tumeur pulsalile, offrant un bruit de souffle continu d'une grande intensité, et qui se propage au loin.

Pho.nostic. — Les malades sont voués à une mort certaine, qui peut survenir dans Tespace de quelques heures ou de quelques jours, et qui ne tarde jamais au-delà de quelques mois. Les malades succombent presque toujours dans un état d'asphyxie. Dans un seul cas (Wade) la mort a eu lieu par hémorrhagie.

TRàiTEMKN T. — Il se bome à l'emploi de moyens palliatifs ; on a pratiqué avec succès des petites saignées, fréquemment répétées; on a fait également usage des purgatifs drastiques et des boissons diurétiques.

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