ANÉVRISMES: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

détermine autour de lui. Souvent de vastes dilatations anévrismaies séjournent au milieu de la cavité thoracique, sans y déterminer de lésions considérables, tandis que des tumeurs d'un volume médiocre arrivent à perforer les parois de la poitrine ou détruire les vertèbres sur lesquelles elles reposent. La présence d'une poche anévrismale peut aussi déterminer des déviations latérales de Tépine dorsale et même des gibbosités (Leberl).

V ouverture du sac peut naturellement se produire sur chacun des points que nous venons de signaler. On l'a vu se rompre dans le ventricule droit ; dans le ventricule gauche ; dans Tune ou l'autre oreillette ; dans l'artère pulmonaire ou l'une de ses branches : dans la veine cave inférieure ou supérieure ; dans le péricarde ; dans l'un ou l'autre médiastin ; dans la plèvre gauche, et plus rarement dans la plèvre droite; dans les poumons, la trachée et les bronches ; dans une caverne tuberculeuse ; dans l'œsophage, l'estomac, le tube intestinal ; dans le péritoine ; dans les voies urinaires ; dans le canal rachidien après l'érosion des vertèbres : en un mot sur tous les points où l'aorte dilatée a pu contracter des adhérences. Il faut ajouter que certains anévrismes présentent un double orifice et communiquent ainsi deux fois de suite avec l'artère dont ils émanent (Cruveilhier). Un anévrisme diffus peutrésulter de la rupture de la poche dans le tissu cellulaire sous-cutané, sous-pleural ou sous-péritonéal, lorsque des adhérences suffisantes pour circonscrire l'épanchement se sont organisées autour de la tumeur : c'est ce qui a lieu pour Taorte abdominale, dans un seizième des cas (Lebert). Un des faits les plus singuliers de ce genre est celui de Stokes, dans lequel le sang s'était répandu entre le péritoine et le muscle transverse de l'abdomen.

On comprend aisément que l'ouverture du sac dans un autre vaisseau, ou dans une partie quelconque du système à

490 MALADIES DE LAORTE

s&Dg noir, n'amène pas une mort instantanée, maïs seulement une modiflcalion dans la nalure elles symptômes de I> maladie. Mais ce qui paraît plus exlraordinaire, c'est que l'ouverture peut se faire dans une cavité séreuse ou dans un caoïl communiquant avec l'extérieur, sans donner naissance à une hémorragie foudroyante. Marjotin, cité par Laëniiec, apréseoié à la Faculté de médecine un anévrisnie qui s'ouvrait dans le péricarde, par une ouverture fi:jtuleuse. On a vu des perforations peu étendue!' faire communianor la poche aDévriâmale avec la cavité de l'œsopliuge, et produire des bémalémèses intermittentes. D&ns un eus de ce genre, rapporté par ûreene, le malade qui souffrait depu ■< longtemps d'une dysphagie alroce, fut considérablement soulagé par l'espulHoo d'une partie des caillots qui remplissaient la tumeur et qui furent rendus par la bouche. La mort ne survint que plusieurs jours plus lard, h la »uile d'une hématémèse.

HObner a vu un anévri&me de l'aorte s'ouvrir dans la trachée, fournir une bémoptysie abondante, puis se cicatriser, et laisser vivre le matadc pendant un assez long espace de temps. 11 mourut à la suite d'une hémoptysie foudroyante, occasionnée par une seconde rupture de l'anévrisme dans [a trachée.

Un fait encore plus extraordinaire est rapporté par Walshe. Chez un malade, affecté d'un anévrisme perforant, la paroi llioracique ayant cédé uni- première fois, l'Iiémorragie fut imnicdiatemciit réprimée par l'application d'un tampon de charpie, iinprciiric de substances coagulantes. De nouvellei liémoiragies ayant été combattues par de nouveaux paa5^ menls, la vie du sujet Tut prolongée pendant cinquante el un jouis ; et li)r:*i|M'il mourut, on put constater que sur dem points, dans uiir élendiie égale à celle d'un petiuy et d'un halfi-euinj (10 oeiitiinti.- et :i centimes anglais), la paroi thoraciqno éliiif cu[upiék'iue[it dùli'uile ul remjilaL-ée par ungH-

ANÉVRISMES : ANATOMIE PATHOLOGIQUE 49i

teau de charpie ; les caillots sanguins reposaient directement sur le pansement ; et le doigt, plongé dans Tune ou l'autre des deux ouvertures, parvenait, sans rencontrer aucun obstacle, aux valvules sigmoldes.

Les perforations qui intéressent les muqueuses {trachéCy bronches^ œsophage^ intestin) paraissent assez souvent résulter d'une gangrène partielle, tandis que les parois des cavités séreuses sembleraient céder, au contraire, à une sorte d'usure purement mécanique. M. Leudet, dans un travail récent, considère les perforations de t œsophage^ occasionnées par des anévrismes de Taorte, comme le résultat, non d'une érosion, mais plutôt d'une gangrèùe circonscrite, contrairement à l'opinion admise par quelques auteurs.

Quand la rupture se fait à l'extérieur, à travers la peau, elle succède généralement à Télimination d'une eschare.

II peut être intéressant de constater la fréquence relative de ces perforations sur les divers points que nous venons de signaler. Consultés à cet égard, les Bulletins de la Société anatomique de Paris, de 1826 à 1864, nous ont fourni les données suivantes :

Oreillelte droite i

Péricarde 8

Artère pulmonai r«> 2

Plèvre L^T'"' *i

^droite 8

Blédiastin antérieur 1

Poumon gauche 6

Trachée 3

Bronche gauche 3

Bronche droite 1

Les deux bronches, sans autre désignation 3

Œsophage 3

Duodénum 1

Péritoine 2

Sous le péritoine 5

Tissu cellulaire de la paroi thoracique antérieure 2

Extérieur 4

Mort sans rupture 5i

Nous tiouvons, en outre, dans les Bulletins, trois cas où il

492 MAUDIES DK L'aort^

s'est produit une hémorragie morlelle sans rnplare de li poche: dans le premier de ces Wls, a existait une Jssntedi l'aorle dans le voisinage du sac ; le sang s'esl épanché dui la plèvre gauche; chei les deux aulres sujeU, ilsélailptth duil une alléralion des vaisseaux coronaires, suivie dim hématémèse promplemenl mortelle. U seconde de ces observalions a élé recueillie par l'un de nous, dans le service 4i M. Moissenet, à l'hdpital Lariboisière.

Les relevés slalisliques de Crisp, qui embrassenl la lotililé des faits publié! en Angleterre, jusqu'à son époque, s'appuieil snr un nombre de fails beaucoup plus considérable. On peut les résumer dans le tableau suivant :

ANéVRISMES : SIÈGE 493

ceux de Taorte abdominale. On peut en juger par les chiffres

suivants :

Obserr. r«cii*iUli«t dan» If s MuiéM des HôpiUaz

•ateureanglaU de Londrts

I Thoracique 175 i07

(Abdominale S9 46

La slalislique de Lebert donne des résultats analogues : sur 83 observations, Tanévrisme occupait :

L'aorte ascendante 24 fois

La crosse de Taorte 27 »

L'aorte descendante thoracique 9 »

L'aorte abdominale 9 »

D*après un travail plus récent du môme auteur, les anévrismes de l'aorte abdominale siègent de préférence au voi» sinage du tronc cœliaque (52 fois sur 92).

Il existe quelquefois deux ou plusieurs tumeurs anévrismales de Taorle chez le même sujet. Dans sa première statis-» tique, Lebert a rassemblé 14 cas de ce genre.

Volume. — il n'existe, pour ainsi dire, pas de limites aux dimensions que peuvent acquérir ces tumeurs, quand la vie du sujet se prolonge. Dans la cavité thoracique, on les voit atteindre et dépasser la grosseur d'une tète d'enfant à terme; dans l'abdomen, on a rencontré des anévrismes qui occupaient toute l'étendue de l'aorte, depuis son passage à travers le diaphragme jusqu'à sa bifurcation.

Pour terminer l'énumération des conséquences anatomiques des anévrismes de l'aorte, nous signalerons l'oblitération des artères qui naissent d'un point voisin de la tumeur, ou de la tumeur elle-même ; une pression continue, ou l'organisation d'un bouchon fibrineux peuvent en fermer la lumière.

Quant aux affections cardiaques, très fréquentes en pareil cas (25 fois sur 83, Lebert), il en est quelques-unes^ telles que l'hypertrophie du cœur (et surtout du ventricule gauche) ou

494 MAI-ADItH DK t.lORTE

u dilatalioD, qui peuvent àlre envisagées comme le résultat d'une gâne de la circulation, occasionnée par l'anévrisme, m&is les adhérences générales du péricarde, ainsi que les lésions valvulaires. doivent èlre regardées comme de simples coïncidences. Cependant, quand lanévrisme est 1res voisin 4e l'origine de l'artère, il peut donner lieu à une msu/fiianct aortique par dilatation.

SymptAmes. — II est inconle " bie que des tumeurs anèvrisDiales, mêmes volumineuses, peuvent rester complètement latentes pendiinl un long tspace de temps ; on n'es reconnaît t'exïetence qu'à l'aulopsie; et même dans les casoft la dyspnée, les troubles circulatoires et les phénomènes de compression autorisent le méde< t h soupçonner une Ksioa de ce genre, il hû est impossilile de parvenir à une certitude absolue aussi longtemps que les signes physiques lui TodI défaut, n'est ce (jui Brrive habituellement pour les anévri*mes éloignés des parois ihoraciques et enveloppas en quelque sorte par les organes voisins. Lorsqu'au contraire I» ttimeurest superficielle, il devient souvent facile d'en reconiiiillri' la présence, méine à une période peu avancée de son dévekippemenl.

Le? signe.-* d'un nnévrisme aortique doivent donc se diviser en pliijsifjKcs cl en rationnels. Les premiers peuvent seuls fournir au iliugnostic des Ijases positives: les seconds of peuvent offrir que des probabilités plus ou moins acceptables. Nous aurons donc à passer sticcessivetnent en revue ces deai ordres di' phénnuirnes.

r Si'/irrs fiitnii-^/iar /'inspection et la palpatio». — L'eiis- Icnce d'une liiim-ni- pulsatile, sur un point qui correspondau trajet tie i'iirlèn', esl le si^rie palliognomonîque des anévrisriies ili; l'aorte. Longtemps avant qu'une perforalion de- [laruis liioiacicpies ait eu lieu, on coiislato une voussure înïo-

lite de la région ; quand l'aorle ascendante est affeclée, c'est du côté droit du sternum, vers le deuxième ou troisième espace intercostal, que cette altération se développe; quand l'anévrisme occupe la crosse de l'aorte, c'est la fourchette sternale qui en devient le siège : enfin, dans les cas exceptionnels où l'aorte descendante offre une tumeur anévrismale faisant saillie en avant, c'est du côté gauche de la poitrine qu'elle viendra manifester sa présence. Lorsque la voussure est peu sensible à une inspection superficielle, on peut quelquefois l'apercevoir, en se plaçant au niveau de la poitrine (Stokes), pour mieux saisir toute saillie qui dépasserait le plan horizontal. Appliquée sur ce point, la main perçoit une pulsation qui succède presque immédiatement au choc de la pointe du cœur ; quelquefois même, on y constate un frémissement cataire [Thrilt) plus ou moins prononcé. Ce phénomène offre une importance séméiotique d'autant plus grande qu'on est plus éloigné de la région précordiale ; en se rapprochant du cœur, les données deviennent de moins en moins caractéristiques, et l'on peut se demander si ce n'est point le cœur lui-même, qui, par suite d'une hypertrophie, amène ces pulsations isochrones à ses battements et à la voussure qui les accompagne.

Stokes fait observer que les anévrismes sacciformes, vrais ou faux, quel que soit leur volume, donnent des pulsations bien plus manifestes que ceux qui sont moins nettement circonscrits. Il ajoute que l'impulsion anévrismatique donne habituellement un coup de force égale sur tous les points, tandis que le choc du cœur donne plutôt la sensation d'un corps mobile, qui vient frapper les parois de la poitrine par son extrémité.

En somme, l'existence de deux centres distincts de pulsation est le signe presque pathognomonique des anévrismes de l'aorte ; mais ce phénomène ne peut être constaté que dans le

496 MAUDiES DE L AORTE

cas OÙ la poche s'est développée à la partie antérieure du vaisseau. Lorsqu'elle en occupe la région poslérieure, on aperçoit quelquefois un soulèvement en masse de toute la paroi iboncique, qui, d'après Greene, est l'indice presque certain d'uo anëvHsme profond, et qui diffère complètement du soulèvement partiel que peut produire l'hypertrophie du cœur.

Quand la paroi thoracique s'est laissée perforer, el queli tumeur vient Taire saillie au dehors, le diagoostlc devienl moins difficile. On constate alors l'existence d'une masse arrondie, fluctuante et pulsatile, qui se laisse réduire souveat sous une pression continue, et fait subir à l'enveloppe cutanée des lésions spéciales : la peau rougit, s'amincit et présente autour du point malade des varices sous- cutanées. C'est alors qu'on aperçoit à merveille les pulsations de la poche anëvrismale, qui soulève la main de l'observateur, pendant la systole, el s'afTaisse pendant la diastole du cœur. Mais il faut avoir soin de distinguer ces battements des oscillations dans le sens antéro-poslérieur que le voisinage du cœur ou des gros vaisseaux peut imprimer aux tumeurs solides du médiastin.

Chez une jeune femme dont l'observation a été publiée par

quail le voisinage du cœur. II faut donc, diUil, s'attacher surtout à constater les pulsations transversales (battements d'expansion) ; on les reconnaît en comprimant légèrement avec les doigts la base de la tumeur ; les anévrismes donnent alors la sensation d'une ampliation générale, tandis que les tumeurs solides ne font éprouver qu'un choc plus ou moins brusque. Il ne faut pas oublier cependant que les caillots fibrineux qui remplissent quelquefois la cavité du sac, lui font perdre les caractères d'une tumeur fluctuante et soumise à des battements expansifs.

Il est digne de remarque que la tumeur, lorsqu'elle se présente à l'extérieur, est plus souvent située à droite qu'à gauche, et que, dans la majorité des cas, elle est placée au-dessous de la clavicule, quel que soit d'ailleurs le côté de la poitrine qu'elle occupe. C'est là encore un élément de diagnostic ; mais il ne faut point oublier que l'on voit aussi la poche anévrismale perforer directement le sternum, et se montrer sur la ligne médiane, ou proéminer en arrière et se montrer sur les côtés du rachis. Ajoutons enfin, pour compléter le tableau, que presque toujours le malade éprouve un soulagement provisoire et respire plus facilement quand la poche anévrismale est parvenue à se faire jour au dehors, ce qui s'explique aisément, par la diminution momentanée de la pression intrathoracique.

Sur le trajet de Taorle abdominale, la palpation permet assez aisément de percevoir les pulsations anévrismatiques ; leur siège habituel est au niveau du tronc cœliaque. Mais il faut éviter de confondre avec l'anévrisme les palpitations nerveuses ou les tumeurs solides si fréquentes dans cette région, et qui, reposant sur l'aorte, en transmettent à l'extérieur les battements.

Nous avons déjà fait observer que la poche anévrismale peut s'ouvrir dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-

Gharcot. Œuvres complètes, t. v, Poumotis et Cœur, 32

j(98 MALADIES DE L AORTE

péritonéBl: cet accidcnl, lorsqu'il ne délermiiit- point une mort instanlanép, donne naissance à un anévrîsrae dilTu*. L'esislence d'une pareille lésion sera facilement reconnue A It région Ihoracîqne. Les signes qui la révèlent sont plus obscurs k la région abdoniinnle ; cependant, on constate presque luujours soil une diminulion, soit mâme une suppression complète des battements d'ex[iansion, qui peuvent reparaître plu? lard. — Lorsque les téguments de l'abdoraen ont contracté de adhérences avec la tumeur, on voit la peau devenir violacée, et subir peu îi peu tes diverses altérations que nous avons signalées plus liaut.

2* Signes fournis par l'auscultation et la percussion. — a) Auscultalion. On ne doit pas s'attendre k rencontrer coiislamnient un bruil de i^ouTHe dans les anévrîsmes de Taorte. Lorsqu'ils siègent à la portion abdominale du vaisseau, le souffifi existe presque toujours; mais quand la lésion occupe la partie sns-diaphragmalique de l'artère, on voit Goufeni manquer ce phénomène (Stokes). Quand il existe, le murmure est rude, sec et de courte durée : il commence et finit brusquement (Hope). On sait que le battement et le souffle anévrismal doubles avaient échappé à Laënnec, qui les crojail toujours simples. Stukes a décrit le butlemenl double fu 1 833. On a, depuis cette époque, formé bien des théoiies pour eiiiliquer la production de ces deux bruits. Bellioghara croit que le iircuiicr est où au frottement du sang contre les paroidu sac, le seciind à la régurgitation qui s'opère pendantlj diastole, dans l'aorte et les grands vaisseaux : le frémissemenl catiiire est nn itidice de ce phénomène, qui n'a jamais lieu dans l'aorte abdominale ; aussi n'y perçoit-on jamais qu'un seul bruit, une seule pulsation. Nous verrons tout à l'heure que cette dernière assertion est exagérée.

Lyons lulniet, au contraire, que le second bruit, loin d'élre

un phénomène passif, est dû à la systole du sac anévrismatique, qui, après s'être laissé remplir, réagit sur son contenu pour en chasser Fondée sanguine. Celle opinion, sauf quelques légères différences, est celle que M. Gendrin avait depuis longtemps formulée.

Sur le trajet de Taorle Iboracique, le bruit double est la règle, le bruit simple est Texception, d*après MM. Barlhet Roger. L'existence d'un souffle simple ou double dans les tumeurs anévrismaliques est, d'après ces auteurs, la conséquence des dispositions analomiques de la poche, suivant qu elle est vide ou pleine de caillots, lisse ou couverte de rugosités, éloignée ou rapprochée du cœur. Au reste, il peut exister, à cet égard, une foule de combinaisons diverses ; nous en reproduisons ici le tableau, d'après Walshe ;

l"" Bruit double : chacun des deux bruits étant plus faibles que ceux du cœur ;

2"" Bruit double: les bruits étant plus forts que ceux du cœur ;

3" Absence complète de bruit : impulsion systolique ;

i"* Bruit de souffle clair au second temps : avec une impulsion systolique;

5" Bruit de souffle rude au premier temps ; faible et voilé au second temps ;

6*" Bruit ronflant au premier temps, beaucoup plus fort qu'à la base du cœur ; avec un bruit de souffle au second temps ;

7"" Bruit rude aux deux temps, plus rude au second temps qu'au premier ;

8** Mêmes conditions, avec rudesse excessive au second temps \

9"* Battement simple au premier temps, souffle au second (très rare) ;

lO"" Au premier temps, il existe un battement et un souffle,

500 MALADIES Dl^ LAOHTE

qu'on peut distinguer l'un de l'aulre : au second temps, il existe un baltenienl clair, sans aucun souffle.

Bien que plusieurs des distinctions admises par Walsbe puissent paraître un peu subtiles, nous avons lenu aies reproduire en entier, parce qu'elles sont enlîèreinent foodées sur des observations personnelles à l'auteur et il nous a paru utile de montrer, par cet exemple, combien de nuances diverses une oreille exercée peut découvrir, h l'auscullalifui d'une tumeur anévrismale.

Il importe, surtout, au point de vue clinique, de ne poini confondre ces soufties anévrisraaiiques avec ceux qui résultent d'une aHeciion valvutaire du cœur. Il est très utile, à ce point de vue, d'ausculter le malade par derrière : on trouvera quelquefois, sur les côtés de la colonne vertébrale, de? bruits palliologiques, encore plus marqués qu'à la région antérieure. C'est ce qui existe assez souvent, par exemple, pour les aiiévrismes de l'aorle descendante, M. Gendriii insiale avec raison sur ce point. Il ne faut point oublier, cependant, que les lésions luilrules peuvent aussi donner naissance à un souffle intra-scapulaire (Stokes).

D'après MM. Barlh et Roger, un bruît de souffle entendu immédiatement après le second temps, et indépendamment du second iiruit du cceur, qui a conservé son timbre normal, est souvent l'indice d'un anévrisme de l'aorte ascendaute; mais ce phénomène peut coïncider avec une dilatation simpU de ce vaisseau, ainsi que l'un de nous a eu l'occasion de Ir constater. — Sur le trajet do l'aorte abdominale, le bruit Ae souffle est ordinairement unique, mais il est double dai» quelques cas particuliers.

6} Percussion. Si l'importance de ce moyen a été quelquefois exagérée, il faut pourtant reconnaître qu'il est souvent uo utile auxiliaire pour le diagnosctic des anévrismes de l'aorle.

ANÉVRISMES : SYMPTÔMES 50i

Quand la tumeur est voisine de la paroi thoracique antérieure, on obtient un son parfaitement mat au niveau de cette partie du sternum derrière laquelle se trouve Taorte ; et la résistance au doigt est également augmentée. M. Piorry, en se fondant sur ce seul signe, est quelquefois parvenu à reconnaître des anévrismes intra-thoraciques latents ; et Skoda a vu deux fois des anévrismes de Taorle descendante donner lieu à de la malité dans la région dorsale, tandis qu'on ne percevait aucun murmure à l'auscultation. Mais l'existence d'une matité circonscrite au voisinage du tronc aortique, môme dans le cas où il est possible d'en dessiner nettement les contours, ne démontre qu'une seule chose, c'est qu'il s'est développé une tumeur quelconque sur ce point ; pour en apprécier la nature, c'est à d'autres moyens qu'il faut recourir.

Pour les anévrismes de f aorte abdominale^ la palpation donne de meilleurs résultats que la percussion : telle est du moins Topinion de Bamberger et de la plupart des auteurs qui ont étudié la question au point de vue clinique.

* 3** Symptômes rationnels. — Nous arrivons maintenant aux

symptômes rationnels, ceux qui résultent du trouble des fonctions circulatoires, et de la compression des organes voisins.

Le cœur est déplacé, quand il existe des anévrismes volumineux de l'aorte ascendante ou de la crosse aortique ; il occupe une position plus horizontale, et se trouve refoulé à gauche: la pointe est par conséquent abaissée, et le choc du cœur se produit alors dans le sixième ou le septième espace intercostal ou plus bas encore (Bamberger). L'anévrysme est-il placé derrière le cœur, celui-ci se trouve alors ramené en avant contre les parois thoraciques, et son impulsion, d'après Hops, offre un caractère particulier (jogging), qui donne l'idée d'une secousse communiquée à cet organe.

S02 xAutDiES xtv. l'aorte

Le pools, dans lea cas d'anévri'mc de l'aorle thoracique, est presque toujours modiûiï : tantôt atTaîbli, tanlûl annulé, il est presque toujours irrt'igulier, et présente des inlermillencw plus ou moins fréquentes. Quelquefois les pulsations radiales se trouvent abolies du côté gauche, tandis qu'à droite elle? ont persisté. Hagendie attribuait ce phénomène à rexistcnce d'un sac anévrismal dans lequel t'impulsion directe du opur viendrait s'épuiser : en supiiosaiil la tumeur située au-delà du tronc bracbio-céphaltque, on s'expliquerait aisément la différence entre le poul^ du côté gauche et celui du côté droit. D'après une note que M. Marey a bien voulu nous commumquer, la forme du poul* artériel, indiquée par le spbygmograpbe, pourrait fournir quelquefois d'utiles renseignemenU pour établir l'existence d'un anévrisme aortique. et le siège qu'il occupe. Les tracés que donne cet ioslruuient peuvent varier, suivant les circonsttinces, mais leur caractère prCdoininanl e»t le défaut de symétrie que présentent les pulsalinus des dcu\ artères radiales, dotil les battements h, l'ûtal normal sont isochrones et d'une é^ale intensité. La comparaison des deui tracés permet, en pareil cas, d'apprécier les différences \k plus légèri's , il serait impossible, par l'exploration digilale. de piirveiiirà un aussi f;rand liegro de précision. D'autres fois, lo tracé spliy^niuiii'Kjitiiigui' indiquera une modiûcalion du pouls analogue à celle qui c\isle dans l'insulCsance aorlîque : df sembluliles iudicaliunssont pri^cieuses pour le diagnostic, cliei les sujel-i qui présenleut déjà les signes rationnels d'un anévrisme inlra- tliuracique.

On pacAÎeudia souvent, parle même procédé, â distinguer des aiic\risines lic l'aorte ceu\ qui siègent sur le trajet de l'arti're innniuinée, ilo la carolide ou de lu sous-clavière gauche: nous vi^rroii^ plu> loin ie paili que l'on peut tirer de ce^ dormées. nu point dr vue cil nique, llans les cas où l'aorte abdominale e-l airecléf. le puuU crural donnera des signes unalo-

ANÉVRISMES: SYMl'TÙMES 503

gues à ceux que nous venons de signaler pour le pouls radial (Leberl). Souvent aussi les malades sont tourmentés par des ballements violents des artères périphériques. Lebert a vu un cas où le visage offrait une sorte de pulsation capillaire : il rougissait à chaque systole, et pâlissait à chaque diastole du cœur.

La compression de la veine cave inférieure ou supérieure produit un état variqueux des branches afférentes de ces deux grands vaisseaux; il en résulte de la cyanose, de l'œdème, et des congestions multiples: c'est ainsi que des complications, soit du côté de Tencéphale (vertige, apoplexie, coma, délire), soit du côté des reins (albuminurie) peuvent aisément survenir. Quand la tumeur siégeait à Tabdomen, on a quelquefois observé de Tascite.

L'oblitération plus ou moins complète de la carotide ou de la sous-clavière amène parfois des troubles cérébraux, ou des lésions localisées aux membres supérieurs. Un œdème unilatéral de Tun ou Tautre bras^ témoigne de la compression de la veine sous-clavière correspondante.

La dyspnée, fun des phénomènes les plus constants de cette maladie, se présente dans les deux tiers des cas, selon Leberl ; elle peut résulter d'une foule de lésions diverses: compression de la trachée, des bronches, du pneumogastrique, du nerf récurrent, de Tartère pulmonaire, du cœur, des poumons eux-mêmes; enfin, Tœdème de la glotte, conséquence assez fréquente des anévrismes de Taorte, et les troubles apportés dans Taccomplissement des fonctions circulatoires, suffisent quelquefois pour provoquer des accès de suffocation. Au reste, la dyspnée occasionnée par ces diverses conditions a pour caractère essentiel d'être intermittente, et d'offrir des paroxysmes souvent périodiques (Greene).

D*après un travail récent de M. Krishaber, la tumeur anévrismale, avant de paralyser le nerf récurrent par compres-

501 MALADIES DE l'aORTE

sion, aurait une action stimulante sur lui, de manière à provoquer un spasme dt la glotte, qui expliquerait à la fois la dyspnée intermittente dont les malades sont atteints, et la dysphonie dont nous allons tout à l'heure étudier les caractères. Nous serions disposés à partager les idées de l'auteur.

La toux, phénomène fréquent, que Greene dtl avoirrenconlrée dans toutes les observations qu'il a recueillies, est probablement liée aux lésions du nerf pneumogastrique, ou du laryngé inférieur. — Le timbre de la voix est presque tonjours altéré : tantôt elle prend une raucité spéciale, qu'on attribue à l'œdème glottique ; fantâl elle change complètement de caractère.

StokGs a rapporté un cas où une voix de basse devient aiguS, parsuite de la torsion ou de la déviatiou de la trachée. L'aphonie dépend plus spécialement de la compression du nerf récurrent (Cruveilhier et Bourdon], qu'amène ultérieurement une atrophie des muscles correspondants (Law). Comme la plupart des autres signes fonctionnels des anévrismes aortiques, ce phénomène est intermittent: c'est ce qui distingue les apho- B de celles

II est à peine nécessaire de signaler Thémoptysie parmi les conséquences possibles des anévrismes aorliques. Ce phénomène est ordinairement la conséquence d'une congestion pulmonaire; il arrive très souvent, en effet, que les poumons sont engoués chez les malades atteints d*une lésion semblable. Dans un travail récent, Habershon attribue ces congestions passives à la compression des nerfs pneumogastriques. Souvent aussi des épanchements pleurétiques viennent encore se joindre aux autres causes de suffocation.

Les organes digestifs sont également exposés à souffrir du voisinage de ces tumeurs. La compression de ToBsophage amène une dysphagie quelquefois absolue; elle est souvent accompagnée d'une régurgitation des aliments: ce symptôme appartient évidemment aux anévrismes de la crosse, et de Taorte descendante. Ceux de la portion abdominale, agissant sur Testomac, ou sur le tube intestinal, déterminent des troubles de la digestion et de la défécation, des vomissements, des coliques, de la diarrhée et de la constipation. On signale aussi, en pareil cas, des congestions passives du foie.

La compression exercée sur divers points du système nerveux est la cause de douleurs violentes, qui peuvent s'irradier le long du plexus brachial, ou se localiser sur les côtés de la colonne vertébrale. Ce dernier symptôme a fixé spécialement Tattention de quelques pathologis tes. Law et Greene le considèrent comme un indice précieux, dans les cas oùTanévrisme est encore latent. « La douleur, dit M. Gendrin, est un symptôme constant des anévrismes. » Elle se produit par élancements, répond aux mouvements de diastole de la tumeur anévrismale, et s'exaspère par les mouvements, les impressions morales, le travail digestif, etc.

£lle paratt atteindre son maximum d'intensité lorsque la tumeur siège & l'abdomen (Stokes). On la voit suivre quelquefois le trajet des uretères, ou du cordon spermatiqne, et se

506 M«LAU1F.!> DE L JtOttTK

flier sur le testicule au dire de Leberl. D'après cel auteur, lef maui de reins sont l'un des premiers signes des aDévrismet de l'aorte suus-dlapliragtiiiiliquG.

Des pbLMioinènes dus k la compression peu%'ent aussi » manifester sur d'autres points. Gairdner a signalé la contraction de la pupille, dans un cas oCi l'on pouvait invoquer 1> compression du grand sympathique. Ce phénomène avait été indiqué avunl lui par Wabhe el d'autres auteurs ; il a élé observé quelquefois, depuis celte ê|ioque. Nous savons déjà (JW la pariipléi:ie peut résulter de la coiupressîOD de la moelleepinière, ou tin plexu-; lombaire: elle sera instanlanée, quand la rupture du sac aura versé un tlot de sang dans le canal nchidieD (Laennec). On a vu quelquefois une gîbbosilé manifeste se proiluire au niveau de la tumeur vasculaire, par suite du refoulemeul el du déplacemenl des vertèbres voisines.

La gangrène des extrémités doit également se ranger parmi les conséquences post^ibles de celte maladie. Des embolie» partant du sac auùvrismal peuvent aller créer des obstructions artérielles sur divers points du système circulatoire, el déteriniricr, eu plusieurs endroits, un sphacèle circonscrit. Ofl a môme vu le nez tomber on gangrène quelques jours avant la mort (llockle).

Au milieu de tuus cgs symptômes, la santé générale De lardo [la-î ù s'ultC-rer: les unévrismes de l'aorte ont aussi leur t';ir,lie\ie, qui (iilft^re de celle des maladies du cœur, en ce qu'ello e>t plus tardive à se manifester, et moins liée à de* signes évitlents d'une gène de la circulation. Morgagni, qui l'avait ùbM'rvêe, l'attribuait à la compression du canal thonrique ; il citait ù ra|ipui de cette hypothèse, des cas empruntés à Vaha!\a el Saiiturinl. Mais celte opinion parait peu fondée. \V. Turuer a deux fois observé l'oblitération complète du CLiiiul llioracique, sans a nuii glisse ment, chez des sujeLatloiuts d\iiiOvrismes aoitiques ; l'un de ces deux malades of-

ANÉVllISMF.S : HARCnE 507

frait môme un certain degré derabonpoinl, Les anastomoses des vaisseaux chylifères avec los lymphatiques du foie el du diaphragme, permellent, en pareil cas, au fluide nourricier d'aller se verser dans les veines (Crulksliank) ; d'ailleurs des communications anormales ou supplémentaires s'établissent avec les veines du cou, la veine azygos, les vaisseaux du rein, etc. Il est donc plus rationnel d'attribuer la cachexie aux souffrances du malade, et à la privation de sommeil qui en est la conséquence.

La ritpiure du sac est quelquefois aunoncée par une douleur déchirante au niveau de la tumeur : elle donne nais- 5ance aux symptômes d'une hémorragie interne, et produit souvent ta mort instantanée. Il n'en est cependant pas toujours ainsi ; nous avons déjà fait observer que des hémorragies intermittentes peuvent se manifester quelquefois, et persister pendant un certain temps, avant la terminaison.

Quand le sac vient à s'ouvrir dans l'artère pulmonaire, la veine cave inférieure ou supérieure, ou le cœur droit, on voit survenir les symptômes de l'anévrismc artério- veineux, qui seront étudiés dans un paragraphe spécial.

Maiichi:, DtnËE, terminaison. — Il est injpossible. dans l'immense majorité des cas, de préciser la date à laquelle un anévrisme de l'aorte a commencé à se développer. Souvent, une mort suhile vient frapper des individus qui jouissaient de toutes les apparenciis de lu santé : A l'autopsie, on découvre une poche anévrismale innipue sur le trajet de l'aorte, Leberla constaté ce fait dans un huitième des cas.

Les troubles de la respiration el de la circulation sont ordinairement les premiers h se manifester ; vient ensuite la tumeur dans un certain nombre de cas ; bientôt les symptômes de compression des viscères voisins se développent, les hémorragies leur succèdent (hémoptisîe, vomissements et bel-

906 MALADie DR LAOBTB

les sanglantes, etc.), et la mort survienl, soit avant, soit après la rupture du sac. \vant cette terminaison funeste, ii se produit chez bon nombre de malades des nméiioraUoD!; passagères, bientdt suivies de rechute. La lecture de la pEupart des observations en fournil des exemptes inconlesUbles.

Malgré rimpossibililé de Qxer avec précision la durée d'un anévrysme de l'aorte, puisque le début de l'affection remonts à une époque incotmue. on peut mesurer l'espace de lempî qui s'écoule entre le* premiers accidents et !a mort. Dan? 30 cas rassemblés |)Ui' ].cberl, la maladie se termina :

La mnrt eil incotilestablenicul lu tennhutisoit la jjIuï tïqiienle des iiiiévrismes de l'aorte ; quand elle ne succède pa? à une hi-uiurragie foiKlroyaute, elle peut résulter d'une syncope, iriiii accès de sulTocation, d'une maladie intercurrente, enfin du iiiarasuif, de lu cachexie occasionnée par les progrès incessants du mal.

I.a ijii..ri^uii esl, à couii sûr, bien rare ; mais il en existe de* e\cnii)lt's observes par de? auteurs dignes de foi, Panaroliei Albcrlini en ont rapporté des eus ; M. Cruveilhier, Kokitan^k;. Dusol. I.egraml, Conpii ont eu l'occasion de vérifier ce fait à l'aulopsic. Odourd" Linoli a public une observation de guérison d'un anévrisme do l'aorle abdominale, et Fuller en a récemmcnl l'ail roniiuilre un second cas. Il est importanf Je sianaler de pareils faits : ils prouvent qu'on ne doit pas toujours désespérer du -alul du malade.

ANÉVRISMES : ÉTIOLOGIE 50^

ÉîioLOGiE. — Les causes de cette lésion sont jusqu'à présent peu connues. L'ftge, le sexe, les professions, les climats, les habitudes paraissent exercer une influence incontestable à cet égard. Les hommes y sont plus prédisposés que les femmes dans la proportion de 10 à 3 (Leberl). La fréquence des anévrismes aortiques est plus grande entre oO et 60 ans qu'à tout autre âge, ainsi que semble le prouver le tableau suivant, que nous empruntons à Lebert :

De 25 à 30 ans i cas

L'influence des professions est très incontestable, malgré ce qu*en disent la plupart des auteurs du siècle dernier ; on rencontre ce genre de lésions aussi bien chez les hommes voués à des travaux sédentaires que chez ceux qui sont habitués à déployer journellement une grande force musculaire (Bamberger, Lebert).

Les coups, les chocs, les violences extérieures sont quelquefois le point de départ de ces lésions : la plupart des auteurs en rapportent des exemples ; on sait d'ailleurs que les chutes d'un lieu élevé produisent souvent des ruptures de l'aorte. Nous croyons, avec M. Broca, que les anévrismes, en général, et ceux de l'aorte en particulier, sont plus fréquents en Angleterre que sur le Continent. Nous ne savons s'il faut invoquer, pour expliquer cette prédominance, le climat, le régime ou le tempérament de la race anglo-saxonne, mais

510 VALlKttS DB L AORTE

l'abus des liqueurs fortes et ta TrAqueDCe des accidents goatteux, même chez les gens du peuple, pourraient en oITiir une explication plausible, si l'on admet qu'il existe une relalioo nosotogique entre les manifestations habituelles de la gouttr et le développement à l'intérieur des vaisseaux de dépAIf athéromaleux ou calcaires.

Celte dernière lésion, en effet, parait être la cause la p)os générale et la plus efficace des anéfrismes aorliques, si I'cd accepte le témoignage unanime de tous les auteurs, et $i l'on tient compte de la présence presque constante de plaques calcaires sur le trajet de l'aorte, ou dans d'aulres parlie; de l'arbre arlériel, chez les sujets qtii présentent une dilaiation anévrismale de ce vaisseau.

L'influence des excès vénériens, souvent invoquée, n'est pas encore bien démontrée; mais une fois la lésion développée, les écarts de cette nature doivent sans doute en accélérer les progrès.

Il semblerait impossible, au premier abord, qu'un aoévrysme de l'aorte fût occasionné par une cause trauma^que agi^^anl OirecLement sur l'artère; en effet, les plaies de ce

ANÉVKISHES : DIAGNOSTIC 511

fibro-cartilage intervertébral pour venir atteindre les parties aorliques.

Diagnostic. — Reconnaître la présence d'un anévrisme de Taorle avant rapparition des signes physiques qui peuvent seuls le caractériser avec certitude, est un problème qui nous paraît insoluble, malgré tous les efforts qu'on a tentés dans ce but; el si, par un groupement habile de symptômes rationnels, on est quelquefois parvenu à deviner une lésion de ce genre, il faut plutôt voir, dans un pareil succès, une heureuse inspiration du tact médical, qu'un résultat fondé sur des règles certaines, et par conséquent toujours possible à reproduire. C'est donc surtout au point de vue des signes physiques que nous allons nous placer pour étudier le diagnostic des anévrismes de l'aorte ; nous n'invoquerons les symptômes rationnels que pour conGrmer les données que fournit une exploration directe. Mais comme les phénomènes qui indiquent l'existence de la tumeur sont modifiés par le siège qu'elle occupe, nous aurons à étudier successivement les anévrismes de l'aorte sus-diaphragmatique et ceux de l'aorle abdominale.

1. Diagnostic différentiel des anévrismes de la portion susdiaphragmatique de l'aorte. — 1" Quand la tumeur a perforé les parois de la cavité thoracique pour venir former une saillie pulsatile, soit en avant, soit en arrière, sur les côtés de la colonne vertébrale, elle ne peut guère être confondue qu'avec les productions cancéreuses du médiustin, qui partagent avec les anévrismes la propriété d'offrir des pulsations rhythmiques ; mais on y chercherait vainement des battements d'expansion proprement dits ; on n'y rencontre pas habituellement un bruit de souffle ; enfin, le pouls n'a point subi de modifications spéciales. Si l'on ajoute que les cancers parvenus à un

512 MAUBIKS DE L AORTE

tel volume sont toujours suivis d'une cachexie bien plus pio- DODcée que celle des aaévrisines, on aors rassemblé foni le caractères qui peuvent faire éviter ane pareille erreur de diignostic.

2° Quand la poche est encore renfermée à rintérieor dn thorax, elle pourra Aire confondue aTee une tameur solide, un abcès du médiastin ; avec l'asthme, l'angine de poitriBr. les indurations pulmonaires; avec les aflécUoiis da larynx: avec les affections du péricarde et du cœur ; avec les lésions des gros troncs vasculaires voisins ; enfin les palpitations spontanées de l'aorte.

o) Les tumeurs solides du médiastin, qui sont presque toujours de nature cancéreuse ou tuberculensef coïncident avec les signes généraux de l'une ou l'autre diathëse. Elles présentent une matilé ordinairement plus étendue que celle de l'anëvrisme, et n'offrent point de pulsations dans toute la tôtface qu'elles occupent, mais seulement dans les points qui cw* respondenl ft l'aorte sous-jacenle. Enfin, la compression de II trachée ou des bronches produit une rudesse des bruits resià' plus caractérisée et plus étendue que celle oui rè^ullf

tingue des anévrismes intra-thoraciques ; h palpation, la percussion et Fauscullalion no fournissent aucun des caractères qui signalent la présence d'une tumeur artérielle. D'ailleurs, on entendra presque toujours des r&Ies sibilants pendant Taccës, et Ton constatera souvent une sonorité exagérée de la poitrine qui correspond à Temphysème pulmonaire. On sera quelquefois éclairé par la nature de Texpectoration et par le mode de production des accès, qui débutent presque toujours après le coucher du soleil et sont quelquefois occasionnés par des causes spéciales (vapeurs irritantes, etc). Enfin, Tinfluence de certains moyens thérapeutiques servira de pierre de touche dans quelques cas difficiles.

d) U angine de poitrine est quelquefois occasionnée par des lésions du cœur ou des gros vaisseaux. C'est donc encore une fois à l'exploration physique qu'il faudra recourir pour déterminer la cause réelle de cette manifestation symptomatique. Du reste, la douleur occasionnée parles anévrysmes de l'aorte se manifeste de préférence sur le trajet de la colonne vertébrale ; c'est, dans la majorité des cas, une rachialgie et non pas une sternalgie.

e) Les iniurations pulmonaires, qui se rattachent ordinairement à une pneumonie, au cancer ou à la tuberculisation, ne présentent jamais une matité aussi nettement circonscrite que celle des tumeurs anévrysmales ; d'ailleurs, l'auscultation fait souvent reconnaître, au niveau du point malade, du souffle lubaire, des râles humides et d'autres phénomènes qu'on n'a point coutume de rencontrer dans les cas d'anévrisme.

f) Il est souvent très difficile de distinguer les affections chroniques du larynx des lésions anévrismatiques de Taorte :

Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons et Cœur. 33

514 MALADIE)! DK l'aOKTK

lasuDocalioD, l'aphonie, Jaloux et d'aulrcs symptômes ralionoeU soDt quelqueruis communs h l'une et l'autre maladie. Quand les signes physiques fournis par re\[>loration du llorax font défaul à l'observateur, il éprouve souvent un cruel embarras. Stokes a rassemblé, dans le lahleau suivant^ les prÎDcipaux syniplûmes qui pL'uvent, en pareil cas, éclairer le diagnostic.

Anévriimr ih /'ao- If.

l' L'nUéralion iln tu voit eouvenl.

S° Stridor, tans sphnnir.

3* Variabiliii dknti IVui Ji

t* Stridor venant d'en lias

50 Bespiralion luiUe ilaii* mon, tortedans l'autre.

G> Stridor, vrtf. ri'^pii-ati< dans UD poumon.

î" Stridor etmiihi.' .iinis 1 supérieure du poijmon .

!■ I.'alliraliun de la voix cxUk en )[rnéral> 3> Slridor.aief aphonie, 3' A|)tionie <?onslante «I iitosk'-

4* Stridor Inryngr.

S> HMptraUon rortc des deiixrAtt»,

»• Stridor, avec respiration râUt

es deux cAtés.

!• Stridor Bttn» mntjl^.

Nous avons dvjh inuiilrtï tout le parti qu'on peut tirer de l'esamen larj-ncûscopique, dans les cas de ce genre. Une paralysie des cordes vocales fera songer il une conipresïion du nerf récurrent, conséquence assez fréquente des anévrysmes di- lu crosse aorlique ; des traces d'inflammalioa cliruiiiipie. (les ulcùralinns, des nécroses, seront, au conlraire, allri!)iiées à une maladie purement locale, 11 ne fautpasoulilier, li'ailleurs, que le*; alfeclions cliroitiques du larynx peuvent cuïncider avec les anévrismesinlra-tlioraciques.

y) \J<i;U-mi- ili: lu ijlultv (^■ii quelquefois capable de simuler une lésion do l'aoï'li^ ; et réciproquement les anévrismes de l'aurle poiivpnt simuler l'œdème de la glotte, au point de provoqutT la Iracliénloiiiie. Un ne pourra éviter cette erreur, dans les cas dirik;iie>, qiir |iarnnc exploration très attentive de tous les sifiries pl;j>iquf> qui peuvent mettre sur la voie du dlainoslic, car, dans l'œdéim; de la glotte, ou voit souvent mai>

quer le signe pathognomonique indiqué par les auteurs, c*està-dire la difficulté des inspirations, sans gène aucune dans respiration.

Dans les diverses affections que nous venons de signaler, le pouls conserve habituellement ses caractères normaux. Il n'en est pas ainsi dans les affections du cœur et des gros vaisseaux, qui produisent aux extrémités du système vasculaire des troubles analogues à ceux des anévrismes.

h) La dilatation du cceur, qui n'est pas accompagnée, en général, d'un bruit de souffle, donne lieu à des pulsations étendues sur une vaste surface ; Tanévrisme, au contraire, offre une pulsation bien limitée: aussi rencontre-t-on, en pareil cas, deux centres de pulsations : l'un, qui correspond à la tumeur, l'autre & la région précordiale.

t) Les rétrécissements des orifices cardiaques qui, lorsqu'ils s'unissent à l'hypertrophie du cœur, peuvent simuler les ané- * vrismes aortiques, s'en distinguent par le siège habituel des bruits anormaux ; par l'absence des grands phénomènes de compression qui résultent des anévrismes volumineux; enfin, par une gène plus manifeste des fonctions circulatoires (Skoda).

k) Les épanchemetits péricardiqties ne donnent point naissance à l'impulsion limitée qui caractérise les tumeurs anévrismales, mais à une sorte de mouvement onduleux. Les signes stéthoscopiques ne sont pas les mêmes au début de la maladie ; d'ailleurs, la marche des accidents diffère complètement de ce que l'on observe dans les cas d'anévrisme intrathoracique.

/)Le8 adhérences générales du péricarde^ lorsqu'elles don-

HIQ kaladiks de l'aorte

nent lieu à des désordres prononcés de la circulalion , et à une matilé bien évidente sur un point donné, offrent une grande analogie symplomalique avec les anévrismes de l'aorte; on ne peut guère les en distinguer que par un degré moins considérable d'impulsion, et l'absence habituelle d'un soufQebien caractérisé.

m) La dilatation de tarière pulmonaire produit une tumeur impulsive avec frémissement cataire entre les carlïlages delà seconde et troisième cAte & gauche : ce siège est peu commun dans les anévrismes de l'aorte.

Il) Les anévrismes du tronc braehia-céphaUque sont quelquerois très difficiles à distinguer de ceux qui naissent de la portion transversale de la crosse de l'aorte. On peut cependant établir, en règle générale, que les i^ymptâmes physiques prédominent t droite dans le premier cas, et, & gauche, dans le second (HoUand).

En effet, les tumeurs anévrismales du tronc innominé pro- ' (luirent bien plus souvent que celles de la crosse aortique les

sont parvenus à reconnaître un anévrisme du tronc innominé, qui fut guéri par la méthode de Brasdor.

Dans les anévrismes de ce genre, la marche de Taffection est plus rapide que dans ceux de Taorte, selon Dubreuil; et, chose importante à noter, Tapparilion de la tumeur, au dehors, ne procure au malade aucun soulagement. Nous savons que le contraire a lieu quand Taorte est le siège de la lésion. Enfin, les symptômes qui résultent de la compression intra-thoracique sont plus prononcés dans les anévrismes de la crosse que ceux du tronc brachio-céphalique (Holland). La dyspnée, la toux, la respiration striduleuse sont beaucoup plus injenses ; la douleur est plus vive ; la congestion veineuse par compression de la veine cave supérieure, qui n'existe presque jamais dans les cas où Tinnominé est malade, est, au contraire, très fréquent lorsqu'il s'agit d'un anévrisme de la crosse aor tique. Il en est de môme de la dysphagie,'Ce qui paratt étrange au premier abord ; mais il faut tenir compte de la compression des nerfs pneumo-gaslriques, qui amène un resserrement spasmodique de l'œsophage, d'après les expériences de M. Cl. Bernard.

o) C'est d'après les mômes données qu'on établira le diagnostic différentiel des anévrismes de la crosse, et de ceux qui siègent sur la carotide et la sous-clavière gauches : seulement, de part et d'autre, les symptômes se manifestent du môme côté. L'état du pouls, les accidents localisés au bras ou à la région cervicale gauche, la moins grande intensité des troubles généraux ; enfin, l'étude attentive des signes, fournis par l'auscultation et la percussion, telles sont les principales indications qui permettent de préciser la nature de la lésion anatomique.

p) Quant aux palpitations nerveuses de l'aorte qui, soit à la

518 HALADIU DE LAOHTE

poiirine, soit dans l'abdomeD, peuvent rimoler ranAvrisme de ce vaisseau, elles survieDaeot, en génànl, i^ez des sojels hystériques, ou du moios très irrilablei, et s'accompagnent souvent de phénomènes dyspeptiques. La pereusuon bit constater l'absence de toute tumeur, et rauscultation montre que le bruit de souflle, quand il existe, se prolonge indéfiniment en longueur, et présente dans le sens IransTersal des limites fort étroites.

[[. Diagnostic différentiel de^anévrismet A ta portion $otadiaphragmati<jue de taorle. — Dans la cavité abdominale, les tumeurs solides de f estomac, du panera, du mésentère, des intestins, peuvent, par leur juxtaposition à i'aorte, simuler un anévrisme de cette artère. On a tu quelquefois un lobe hypertrophié du foie, un rein molûle, venir se placer andevant de l'aorte, et en transmettre les battements à la paroi abdominale. Mais le caractère de l'impulsion n'est plus le même que lorsqu'il s'agit d'une tumeur artérielle ; on perçût, h chaque pulsation du vaisseau, un soulèvement en masse, qui n'est jamais accompagné de battements d'expansion (Sloke*l; le-; briiils vasculaircs. lorsqu'ils existent.

ANÉVRISHES : PKONOSTIC 519

contre si souvent dans les affections viscérales de labdomen, n'existent point dans les cas d^anévrisme de Taorte abdominale. Cette règle n'est cependant pas absolue, ainsi que le prouve Tune des observations de Gairdner.

Le cancer du pylore est peut-être, de toutes les affections abdominales, celle qui simule le mieux un anévrisme au début; et réciproquement, les anévrismes de l'aorle abdominale, lorsqu'ils siègent à la région épigastrique, et s'accompagnent de troubles digestifs prononcés, pourront, dans les premiers temps de la maladie, ôtre pris pour des cancers de Testomac. Mais, dans cette dernière affection, l'anorexie est plus absolue et plus opiniâtre que dans la première ; le marasme se déclare plus tôt ; et les vomissements noirs, lorsqu'ils surviennent, ne peuvent guère laisser de doute dans l'esprit de l'observateur.

Lorsqu'il existe un anévrisme, au contraire, la douleur est un des symptômes prédominants ; elle se manifeste, dès le début, et tend & s'irradier vers la région lombaire ; en outre, la tumeur pulsatile se développe de bonne heure, s'accrotl rapidement et présente des battements d'une grande énergie. Gr&ce à ces divers phénomènes, on parvient, en général, & éviter toute erreur de diagnostic à cet égard ; mais il est des cas, où le médecin se voit forcé de suspendre son jugement.

Pronostic. — Il est inutile d'insister sur la gravité des anévrismes de l'aorte. Cette affection, presque toujours mortelle, 9uit une marche régulièrement progressive, et se termine, dans la majorité des cas, par la rupture du sac. Cependant, telle n'est pas toujours la cause directe de la mort. Un accès de suffocation, une maladie intercurrente, peuvent emporter le malade, qui succombe quelquefois au marasme occasionné par les progrès de la maladie.

SâO MALADIES DE l'aORTE

Quant à la gravita relative des divers anévrismes, on peut dire, d'une manière générale, que plus la tumeur est rapprochée de l'origine du vaisseau, plus les phénomènes de compression seront pénibles, et plus la marche de la maladie sera rapide.

Traitement. — Nous venons de voir que les anévrismes de l'aorte entraînent presque inévitablement la mort dans un espace de temps qui peut varier de quelques mois à quelques années : il semblerait donc, au premier abord, que les moyens thérapeutiques ne peuvent avoir aucune prise sur une lésion pareille. Cependant, dans le cours d'une affection souvent longue, et toujours douloureuse, il est d'une haute importance de pouvoir au moins apporter quelques soulagements aiu souS'rances du malade, dont l'existence peut d'ailleurs être prolongée par un traitement rationnel ; enfin, les observations peu nombreuses, à la vérité, mais parfaitement authentiques, qui démontrent la possibilité d'une guérison radicale, suffisent pour encourager les efforts du médecin, et ne lui permettent point, dès le principe, d'abandonner tout espoir.

■ait depuis ioiiglpmps que l'accumulation de couche*

ANÉYRISMES : TRAITEMENT 5:21

sèment étudiées par HodgsonyBroca, et d'autres observateurs ; et, sous ce rapport, les anévrismes de l*aorte ne diffèrent des autres tumeurs de cette espèce que par la diCficullé plus grande encore d'obtenir ce travail réparateur, et l'impossibilité absolue de recourir à certains moyens pour le provoquer.

Nous allons passer en revue les principales méthodes adoptées dans le but d*imiter, autant que possible, les opérations de la nature. Nous aurons ensuite à signaler les moyens palliatifs qui conviennent le mieux pour combattre isolément les symptômes les plus incommodes de cette maladie.

1/* Moyens curatifs. — A. Méthode débilitante, — Ralentir le mouvement circulatoire pour favoriser le dépôt de concrétions fibrineuses & l'intérieur du sac ; tel est le but de la méthode célèbre qui porte le nom d'Alberlini et de Yalsalva. Elle consistait à faire subir au malade des saignées copieuses et répétées à de courts intervalles, en le soumettant en même temps à la diète la plus sévère. Chaque jour, on diminuait de plus en plus la nourriture et les boissons, au point de réduire le malade à ne pouvoir soulever la main qu'avec peine ; on augmentait alors insensiblement de jour en jour, de manière à lui rendre peu à peu les forces qu'il avait perdues.

D'après les auteurs du siècle dernier, ce traitement aurait été quelquefois couronné du succès le plus complet. Il faut cependant tenir compte de Timmense difGculté que présentait le diagnostic des anévrismes internes, avant la découverte de Tauscultation et de la percussion ; quelques-uns des succès attribués à la méthode de Yalsalva ne reposaient-ils pas sur des erreurs de diagnostic? Il est certain que chez le malade dont la guérison présumée a servi de point de départ à ce système, les lésions constatées à l'autopsie, quelques années plus tard, ne répondaient point aux données actuelles de la

532 HAL&DIEB DB L ACWTE

physiologie pathologique. Ed eflist, le viisseaa ne préwntsi plus aucune trace de dilaUUon au niveau du point nulide. mais seulement uûe induration emtteiae en eet endroit. Nous Mvuns aujourd'hui que, dans la majorité des cas, quaud Yutèrc n'est pas oblitérée, les aainismes guéris conslitneat une tumeur remplie de caillots solidifias à di?ers degrés d'i- Tolutioo ; et s'il n'en est pas toujours ainsi pour des TÙueam d'un calibre inférieur, il semble qu'une artère ans» volamilieuse que l'aorte ne saurait revenir & l'état normal, sans offrir au moins quelques traces des lésions qui ont précédemmeel existé. Il est donc permis de se demander si, chez le malidc deValsalva, il ne s'agissait pas d'une lésion athéromaleose plulAt que d'un véritable anévrismede Taorle.

Il parait cependant démontré que des guérisons ont étj opérées par la méthode débilitante, dans des eondiUons dont l'exactitude scientifique ne laisserait rien à désirer. Corvisut, LaCnnec, Chomel et d'autres observateurs en ont rapporté da exemple):, et des cas analogues se rencontrent même dansla auteurs contemporains. Le traitement de Valsalva pourra donc rendre des services dans quelques cas, bien qu'il soit anjouf

ANÉVBISMES : TRAITEMENT 523

la saignée jusqu'à provoquer la syncope ; celte pratique, con* damnée d'avance par Morgagni, est aujourd'hui universellement rejetée, en raison du danger de mort subite qu'elle entraîne chez lés individus atteints d'une aussi grave lésion du système circulatoire. La méthode débilitante peut d'ailleurs être combinée aux autres moyens que nous allons maintenant exposer.

B. Coagulants. — Les propriétés bien connues de Vacéiate de plomb qui mérite une place parmi les astringents les plus énergiques, ont engagé les médecins à y recourir dans le traitement des anévrismes.

Employé d'abord en Allemagne, il a été préconisé, en France, par Dupuytren, Laënnec, Berlin, Dusol et Legroux. On le donne à la dose de 15 à 20 centigrammes, au début, pour le porter & 75 centigram/nes ou même 1 gramme par jour ; mais la colique de plomb, qui ne tarde pas à se manifester, ne permet pas, en général, d'en continuer longtemps l'usage. M. le professeur Lebert condamne déGnitivement l'usage interne de ce médicament qu'il croit plus nuisible qu'utile; cependant, quand il existe une tumeur faisant saillie à l'extérieur, des applications d'acétate de plomb liquide peuvent amener quelque soulagement.

On a également eu recours à d'autres astringents à Tintérieur : l'alun a été prescrit & la dose de 1 à 2 grammes par jour et le tannin, sous forme de pilules, & la dose de 10 à 30 centigrammes : les effets de ces médicaments n ont pas, en général, répondu à Tattente des médecins qui les ont employés.

C. Digitale. — Les propriétés de cette substance, qui jouit d'une si grande puissance pour ralentir la circulation, l'ont fait quelquefois prescrire dans les cas d'anévrisme de l'aorte.

534 MALADIES DE L'aOIITE

Si ce mode de traitement ne paraît donner aucun résultat définitif, il lemble obvier, du moins, à quelques-uns des syniptAmes les plus pénible." : il diminue les palpilalions, fait cesser la dyspnée, et combat très efficacement la céphalalgie (Lebert). La poudre de digitale s'administre à la dose de Si 10 centigrammes. La digitaline doit se prescrire à la duse de 2 &3 milligrammes par jour.

D. Viotlitre de pocassûtm, entre les mains de M, le professeur Bouillaud, aurait amené la disparition complète d'un ané- Trisme de l'aorle. D'après Chuckerbutly [de Calcutta), ce médicament serait quelquefois capable de rendre de grands services dans le traitement de cette affection.

E. Narcoii'juts . — Les préparations opiacées peuvent servir d'auxiliaires utiles aux aulres moyens de traitement; elle; perracllent souvent de comballre avec avantage la dyspnée, ainsi que les douleurs intolérables que les malades sont quelquefois condamnés à ressentir. Douze à quinze gouttes du laudanum de Syd^nlnui, — .'î ii 10 cenlîgrarames d'exirail tliéliaïque, — 1 il 2 centigrammes d'acélale de morphine, soiilune do>o convenable; on les administrera de préférence le soir.

1'. Ih-'i-ti'/u'-.. — lii uni '■II- oni|iloyés avec succès danqueliiues ra- par llope, qui donnait Yélaihériiim, à la do?e d"uii quarl dour.ain par jour. Dusol etLei:rou\ ont obtenu de hoTis elTots lie roniplui de la médecine Leroy, chez un delcurj malade*. Ci'^ nioyniis paraissent rentrer dans la théorie générale du système débililanl, lorsqu'ils ne sont pas emploTécontre l'un des symplômcs de la maladie.