TEMPÉRATURE

quelle j'ai déjà fait allusion. Trois fois, durant la période des coliques, — alors que le foie, ainsi que Ta montré M. le professeur Potain, est rétréci dans toutes ses dimensions — M. Brouardel a vu Turée descendre au chiffre de trois grammes, tandis que, dans les inter\'alles, ce chiffre s'élevait à 12 ou 13 grammes.

b) Encore d'après M. Brouardel, Taltération du foie (dégénération granulo-graisseuse diffuse), déterminée dans les conditions expérimentales chez l'animal par des injections répétée< d'huile phosphorée entraînerait un abaissement du chiffre de l'urée. Je dois vous faire remarquer que ces résultats sont en opposition avecceuxqui ont été obtenus parM. Bauer dans des circonstances analogues (1). C'est donc une questions reprendre; nous y reviendrons d'ailleurs en temps et lieu à propos delà stéatosephosphorée.

c) Mais un fait non douteux, c'est qu'il se produit un abaissement notable du chiffre de l'urée, malgré la persistance de t élévation du chiffre thermique j dans certaines maladies fébriles graves, telles que la variole, la fièvre typhoïde et le typhus, lorsque surviennent les lésions hépatiques de la dégénération granulo-graisseuse diffuse, si souvent observées en pareil cas. 1** Ainsi, chez un malade atteint de variole hémorrhagique, alors que la température se maintenait à 40<* ou 40*, 5, M. Brouardel a constaté que le chiffre de l'urée était de 4 gr. 3, et de 2 gr., 8. — 2* M. Murchison dans plusieurs endroits de son important traité : On continued Fevers of Great Hr'itaxn (2) a fait la même remarque au sujet de la fièvre typhoïde et du typhus fever. Et il attribue l'abaissement du taux deVurée dans ces maladies à l'altération dégénérative diffuse du parenchyme hépatique (3). M. Murchison fait remarquer tn outre que, dans ce cas, l'urée est suppléée en quelque sorte par la présence de la leucine et de la tyrosine.

^ Mais c'est surtout dans Y atrophie jaujic aiguë du foie,

(DZeiVx. fur Biologie, vu, VA, Munchen, lo71. -- (2) London, 1868. (^) Fonctional Diseasett ofthe Liver, p. 6J.

94 ÀTROPBIE JAUNE AISOB DU KOIB.

comme j'ai eu l'occasion de le signaler précédemment, que la diminution de l'urée est frappante. On sait que la lésion propre à celte maladie consiste en une rapide altération destructive des cellules hépatiques dans toute l'étendue du foie. C'est h. Frerichs qu'on doit la connaissance de cette modî ilcation remarquable de la sécrétion urinaire, accompagnement nécessaire, suivant lui, de l'atrophie jaune aiguë du foie. Celte modillcalion, d'après Frerichs. se traduit par une diminution trèsaccenluée de l'urée et de l'acide urique, par une diminution des sulfates et de^ phosphates, et par l'apparition, dans les urines concentrées, delà leucinc et la lyrosine en forte proportion. Bien que raCTection dont il s'a^t soit assez rare, les résultats annoncés par Frerichs ont été plusieurs fois confirmés. Je citerai entre autres, à ce propos, les observations de Schmeisser (1), de Bouchard (21,deHabershon(3), enfin une observa- F.V. n. - T'j'oii^'. J-v i«. - Lc^-rmr. |j„„ intéressante re-

latée par M. Murchisoii (4): Elle montre que dans l'atrophie jaune aiguë du fuie, lalciicineet la lyrosinc peuvent faire défaut dans l'urine recueillie flurant la vie et se i-ctrouver cependant après la mort sous forme cristalline, non-senk-ment dans le foie mais encore dans l'épaisseur du parenchyme du rein. M. Frerichs, ainsi que je vieiis de le relever, semble considérer l'étal do l'urine qui vient d'èlre indiqué, comme parliculièrcment propre à l'atrophie jaune aigué du foie. C'est êvi-

(1) Arcliiv. fur pharmi'ceul. Bd. 100,

(2) (iazftir hebdomadiiire. I87i>, p.

(3) Palholagy and Treiiluifiil nf Pisras (i) Diseases of Liver, \>. i3l.

FiàVBB INTERMITTENTE HÉPATIQUE. 95

demmeni une erreur. Il me suffira pour le prouver de vous renvoyer aux observations de M. Murchison sur la fièvre typhoïde et le typhus. Je vous rappellerai aussi les observations de M. Harley (On Jaundice, London, 1853, p. 80) relatives à un cas de rétention biliaire chronique consécutive à un abcès de la tète du pancréas. Dans ce cas, le foie était de couleur olive et un peu atrophié. On avait remarqué pendant la vie que le chiffre de Turée avait diminué en même temps que la leucine et la tyrosine apparaissaient dans les urines. On retrouva après la mort ces mêmes substances, dans le parenchvme du foie, sous forme de cristaux.

Nous allons étudier maintenant un cinquième groupe de cas d'affections hépatiques dans lesquels l'urée diminue temporairement dans les urines en même temps que la leucine et la Ijrosine y apparaissent ; ces faits cependant n'appartiennent pas plus que les précédents à Tatrophie jaune aiguë du foie.

Il s'agit ici d'une forme particulière de fièvre intermittente Mymptomaiique, Vous savez qu'on indique quelquefois sous ce nom les fièvres composées d'accès, à retour plus ou moins régulier, séparés par des intervalles apyrétiques, lorsqu'elles ne relèvent pas de l'intoxication palustre.

On appelle assez communément aujourd'hui la fièvre en question : fièvre intermittente hépatique. C'est qu'en efi*et elle se rattache aux lésions des voies biliaires, avec altérations concomitantes du parenchyme hépatique. Senar et Sœmmering (i) la connaissaient déjà. Monneret l'avait parfaitement reconnue. J'ai eu à la Salpôtrière l'occasion fréquente de l'étudier et de recueillir à son sujet quelques observations nouvelles qui ont été consignées dans la thèse de M. Magnin (2). Je ne veux pas entrer actuellement dans le détail des faits qui doivent un jour nous arrêter longuement ; je relèverai seulement, pour le moment, ce qui suit :

1* Dans la plupart de ces cas, il y a oblitération des voies

(1) S. Th. Sœmmering. — De concrementis biliariis corporis Humani trajecti ad mœnum^ 4795.

[î) De quelques accidents de la lithiase biliaire. Paris, 1869.

96 FIÈVRB INTERMITTENTE HÉPATIQUE.

biliaires, soit par un calcul, soit par toute autre cause (cancer de la tête du pancréas, etc.) et, entre autres, rétentionde la bile. Les canaux hépatiques sont dilatés et en même temps présentent des signes d'irritation inflammatoire prononcée. (Angiocholite.) Le parenchyme hépatique est, d'une façon concomitante, plus ou moins profondément altéré.

2® Les accès fébriles ne se reproduisent pas avec la régula^ rite presque mathématique qui s'observe dans la fièvre intermittente vulgaire; mais, en outre que, comme dans la fièvre intermittente simple, les accès sont séparés par des intervalles apyrétiques, ils sont marqués encore par une élévation brusque et très prononcée de la température centrale : (40, 41 degrés), avec algidité extérieure, et accompagnement fréquent de divers symptômes qui rappellent les accès pernicieux.

3® J'ai été amené à penser, et j'essayerai bientôt de justifier cette hypothèse, que celle fièvre intermittente hépatique a son point de départ dans une intoxication spéciale déterminéa par le développement dans les voies biliaires remplies par la bile slagnante et profondément altérée d'une substance pyrélogène particulière.

Vous avez pu remarquer tout à Theure les analogies qui existent cliniquement entre la fièvre intermittente simple et rinlermiltcnlc hépatique ; je vais vous faire reconnaître maintenant qu'une difl'éicno^ radicale les sépare sur un point.

Je vous rappellerai en premier lieu que la fièvre inlermillente vuljxaire est, di; toutes les maladies fébriles, celle dans laquelle la concordauce des courues de la température avec celles de rexcrélion (ïurée est la plus facile à mettre en relief, en raison de la succession régulière des périodes fébriles et des périodes apyrétiques. Vous n'ignorez pas (1) que pendant toute la durée du paroxysme fébrile, l'urée se montre considérablement augmentée (de un tiers au plus), relativement à la période apy'rétique, malgré que pendant celle-ci l'alimentation ait pu être reprise, tandis (juc la diète au contraire aura été observée pendant toute !a durée de la lièvro.

Ce qui vient d'être dit d(; la lièvre intermittente simple, on

(1) Voy. article Chaleur de M. Ilii'lz : Dut. de méd. et de chir. pratiq.

FlàYBB INTERMITTENTE HEPATIQUE. 97

peut le répéter de la fièvre intermittente des tuberculeux (d'après les observations de Jochmann, Traube et quelques autres). Je ne saurais vous dire s*il en est de même relativement h la fièvre intermittente qui accompagne quelques affections des voies urinaires (fièvre intermittente cysto-néphrétique) et qui forme en quelque sorte le pendant de la fièvre hépatique. Nous ne possédons pas malheureusement, quant à présent, que je sache du moins, d'observations ad hoc, je parle d'observations régulières.

Quoi qu'il en soit, recherchons maintenant en quoi la fièvre intermittente hépatique se distingue de toutes les autres.

J'invoquerai ici les détails d'une observation remarquable publiée par un interne distingué des hôpitaux, M. P. Regnard, dans les Mémoires de la Société de Biologie (1873) . Vous pourrez suivre les principales péripéties de l'observation sur le tableau placé sous vos yeux, et où sont consignées les courbes de la température et celles de l'urée (PI. IV).

U s'agit d'un homme de 68 ans, qui jamais n'avait éprouvé de coliques hépatiques, et qui souffrait depuis quelque temps d'ictère en même temps que le foie présentait une certaine augmentation de volume. Le trait clinique caractéristique consiste en une fièvre intermittente irrégulière, dont la durée a été de près de trois mois.

A Tautopsie, on a trouvé le foie volumineux, de couleur olive. Le canal cholédoque était obstrué par un gros calcul. La bile cependant avait continué de passer dans l'intestin.

Les accès, souvent très violents et accompagnés d'une élévation très marquée de la température 40, 41*, apparaissaient^ comme vous le voyez, à peu près tous les cinq ou six jours; on a compté une trentaine de ces accès. Ils étaient séparés par des intervalles où la température ne s'est jamais élevée beaucoup au-dessus de 37*.

Voici maintenant le point sur lequel je veux appeler spédalement votre attention. Examinez les oscillations de la courbe de l'urée, et comparez-les avec celles que dessine la courbe thermique. Vous remarquerez que la première s'aiMÛne précisément les jours où la seconde s'élève; c'est-à-

Cbawbot. '^

98 03aLLATI0N3 DE LA COURBB DB L'ITRBB.

dire que les jours où la température s*élève, le taux de l'urée diminue d'une façon correspondante. Or, c'est absolument le contraire de ce qui aurait lieu, s'il s'agissait soit de la fièyre intermittente simple, soit des diverses formes hépatiques de la fièvre intermittente s3rmptomatique, étudiée sous ce rapport. Ainsi, dans les périodes d'apyrexie, avec une température de 37*, 4, vous voyez le chiffre de l'urée des 24 heures osciller entre t4 et 20 gr. Les jours de fièvre vous avez avec une température de 40", 8 — 7 gr. d'urée; avec une température de 41» — 8gr. ; avec 40% 8 — 4gr. 11 importe de remarquer que ces jours-là, on a constaté, toutes les fois qu'on l'a cherchée, la présence de la leucine et de la tyrosine dans les urines.

Comment interpréter ce fait? En me fondant sur tout ce qui précède, je proposerai l'explication suivante, sous toutes réserves, bien entendu. Le foie, source et foyer principal delà production d'urée, dans les conditions normales, exagère momentanément sa fonction dans les conditions de la fièvre, mais sans dévier du type normal, et ainsi se produit une augmentation du chiffre d'urée excrétée. Il en est ainsi toutes les fois que le parenchyme hépatique est anatomiqnement sain. Mais s*il présente, au contraire, des altérations plus ou moins profondes, alors la scène change. Sous l'influence de l'excitation déterminée ))ar l'action du poison p^rétogène, le processus de désassimilation azotée s'exalte comme dans le cas précédent, et, en fait, la température s'élève; mais le> produits de cette désassimilation opérée par un organe altéré sont imparfaits; l'urée ne se produit qu'en proportion minime et, à sa place, il se forme des substances moins élevées dans la série, à savoir la leucine et la tyrosine, lesquelles passent en dernière analyse dans les urines.

Cette intéressante observation n'est pas isolée. Je trouve, en effet, dans la note qui m'a été remise par M. Brouardel, et à laquelle j'ai fait déjà de si larges emprunts, l'histoire d'un cas qui peut être résumé ainsi qu'il suit : Coliques hépatiques datant de loin, et suivies, depuis cette époque, d'ictère permanent. Il y a trois mois, les coliques qui revenaient de temps

OSCILLATIONS DB LA COURBB DB L'uRÉB. 99

à autre ont été remplacées par une série d'accès fébriles intermittents, inaugurés par un frisson. En même temp9, le foie a commencé à subir un certain degré d'atrophie. Or, voici ce qu'apprend l'étude de l'excrétion de l'urée. Le chiffre des 24 heures qui, habituellement, est de 11 à 12, décroît régulièrement aux approches des accès, et le jour même il descend à 6 gr. 5, — 4 gr. 50. Vous voyez qu'en somme les choses, dans ce cas, se passent exactement comme elles se sont passées dans l'observation de M. Regnard, en ce qui concerne du moins l'excrétion d'urée. Il n'est pas question de leucine ni de tyrosine dans l'observation de M. Brouardel, mais il est devenu tout à fait vraisemblable, par tout ce qui précède, que ces produits eussent été rencontrés dans les urines si on les y eût cherchés.

Je termine ici. Messieurs, l'exposé, malheureusement un peu long, des faits pathologiques propres à mettre en lumière le rôle remarquable que jouent les altérations du oie, dans la production et l'élimination de l'urée. A ces faits on peut, ainsi que je vous l'ai laissé pressentir, en ajouter d'autres, recueillis dans lés conditions expérimentales, c'està-dire chez les animaux, et qui plaident dans le même sens que les observations pathologiques. Ces faits sont peu nombreux encore, mais tels qu'ils sont, ils ont bien, vous allez le reconnaître, leur signification.

Cest à M. G. Meissner que sont dues les principales de ces observations. Nous les trouvons consignées dans son travail publié en 1866 (1), travail que j'ai déjà cité.

M. Meissner a été conduit à rechercher si le foyer de formation de l'urée n'est pas dans les viscères et en particulier dans le foie ; contrairement à l'opinion vulgaire, il a été conduit à cette idée par des observations antérieures, faites sur des oiseaux et qui lui avaient montré que l'acide urique qui. chez ces animaux, est le plus grand produit de désassimilation azotée, se trouve en forte proportion dans le foie. On sait que chez les mammifères l'urée existe à l'état nor-

(i) Heniéi Zeitseh., Bd. 31, p. 144.

100 BBCHBBCHR9 DE MBI881ISB.

mal un peu partout, dans les liquides de rorganisme. On la trouvée dans le sang, dans la lymphe et le chyle (WoHs), dans la sueur, la salive, le liquide cérébro-spinal, etc. Mais se forme-t-elle au sein de ces liquides, ou au contraire se produitelle dans les organes solides, dans les tissus. Le fait est que, suivant les observations de M. Meissner, cette substance ne se trouve ni deois les muscles, ni dans les poumons. Mais on la trouve certainement dans le foie, ainsi que Heynsius et Stockvis Tavaient déjà annoncé, en se fondant, à la vérité, sur des preuves peu convaincantes. Les quantités d'urée trouvées dans le foie par M. Meissner peuvent être remcurquables, si Ton tient compte de la grande solubilité de cette substance. Ainsi elle s'élevait à plusieurs centigrammes dans le foie d'un chien, et Tarée recueillie dans ces recherches provenait bien du parenchyme hépatique lui-même et non pas du sang qui Timbibe, car les animaux mis en expérience avaient été tués par hémorrhagie, et, de plus, on avait eu soin de la ver l'organe plusieurs fois à Taide d'un courant d'eau passant dans les vaisseaux avaot de le soumettre à l'analyse.

Le foie par cela même parailt donc être un foyer important, le principal peut-être, de la formation de l'urée chez les mammifères. Du foie, l'urée passe dans le sang; nous savons qu'on ne la rencontre pas dans la bile, du moins dans les conditions normales (i).

Les résultats obtenus par M. Meissner ont reçu lappui d expériences, instituées par M. Gyon [Ceniralblatt, 1870, p. 5801 Le foie d'un animal récemment tué est détaché du corps et rapidement placé, suivant la méthode de Ludwig, dans un milieu dont la température rappelle les conditions vitales. On fait passer par la veine porte le sang de l'animal qui a servi à l'expérience, et l'on recherche par l'analyse si, en traversant le foie, il s'est chargé d'urée.

Voici le résultat de deux expériences :

(1) M. Munk a avancé récemment que le sang contient plus d'urée que le foie et qu'il n'y a paslieu, par conséquent, de considérer cet organecomme un foyer de formation de l'urée [Centralblatt, 1876, n» 5, p. 85).

DONNBBS EXPéfiIMBNTALIIS. 101

!'• Expérience. — Sang qui n*a pas traversé le foie sur

100 ce 0,09 gr.

Sang qui a passé une fois .... 0, i4

2* Expérience. — Avant de passer 0, 08

Après avoir passé une fois ... 0, 14 Après avoir passé quatre fois 0, 176

L^auteur en conclut qu'il y a production réelle et rapide d'urée dans le passage du sang à travers le foie.

Tel est pour le moment, Messieurs, le contingent de Texpérimeniation. Isolées, sans doute, ces données ne sauraient avoir une valeur absolue, définitive, mais elles acquièrent incontestablement une réelle importance, lorsqu'on les met en présence des données, très significatives déjà par elles-mêmes, fournies psur l'observation clinique et l'anatomie pathologique combinées.

ONKIÈME LEÇON

bfliMiim des altératioiui hép«Ciqa«i maat la

SoMHAiM. — De rtddè uriqae. — Eiorétlon lUNnialt. — de Taeide urlque dans le tang des goutteux : Uthémie ou wieêmle. — Démomtration de la présence deParide urique dans le sang à Télil phfsloloflque ; — sa produetion dans le foie. — Dépôts d*iiftte de ioede dans la goutte. — Altérations du foie ches les goutteux. — Influeiiee du foie sur l'urioémie des goutteui. — Goutte consécotlve ans lédooi di foie. — De Tadde urique dans les urines. — Oravélle urique.

Dnglycogène et de la fonction glyoogéniquedu foie.— GanuBtèrea du glfeogène. — Sa présence dans le foie. -* DifflcuUé de sa eonstatation. ^ Rôle du foie à Tégard ses substances amyloides et du snore.— Du dlabèls alimentaire.

Messieurs^

Pour en finir avec les considérations de physiologie patholagique dans lesquelles je me suis engagé à propos du foie, je dois entrer dans quelques détails relativement à Finfluence que paraissent avoir certaines lésions hépatiques sur la formation et Télimination de Tacide urique et aussi relativement à ce qu'on appelle la fonction glycogénique.

DE l'acide uriqub. 103

Je commencerai par ce qui concerne Yacide urique. Je vous montrais, Messieurs, dans la précédente leçon, comment, à en juger d*après l'ensemble des faits pathologiques et d'après quelques faits de l'ordre expérimental, le foie parait être le principal laboratoire où s'effectue le travail de désassimilation des matières albuminoïdes. Le grand produit de ce processus complexe, chez les mammifères, c'est l'urée, substance éminemment soluble qui, chez Thomme sain, est représentée chaque jour, dans l'excrétion urinaire, par le chiffre de 20 à 30 grammes.

Mais l'urée n'est pas, vous le savez, le seul produit formé dans ce processus de la désassimilation azotée. Il convient de tenir compte de Yacide urique, substance qui appartient chimiquement et physiologiquement à la même série que l'urée, moins oxydée que celle-ci et moins soluble.

Vous n'ignorez pas non plus que l'excrétion de l'acide urique, pour les 24 heures, est représentée seulement, chez l'homme bien portant, par le chiffre comparativement minime de gr. 50 environ dans les 24 heures. Toutefois, l'acide urique est appelé dans de certaines circonstances pathologiques — c'est là le point de vue qui nous attache particulièrement, — à jouer un rôle important. Il me suffira, pour fixer votre esprit à cet égard, de citer, à titre d'exemple, la goutte^ j'entends la goutte véritable, dans laquelle l'acide urique, sous forme d'urate de soude, s'accumule dans le sang et figure, comme élément essentiel, dans toutes les productions pathologiques qui relèvent de cette maladie.

En quoi ce grand facteur de la goutte, l'accumulation de l'acide urique dans le sang, ou, ainsi qu'on l'appelle encore, la lithémie ou Yuricémie (i) a-t-il rapport au fonctionnement du foie ? C'est ce que nous devons rechercher maintenant.

A. La théorie que nous avons soutenue au sujet de la forma tion de l'urée, nous pouvons la reproduire à propos de la for-

Ci) L*appellition très appropriée d*uricémie a été proposée pour la première fois. Je crois, par M. le protessear Vulpian.

104 DB L ACIDE UBIQUB.

nation de Tacideurique et Tétayer sur des arguments de même ordre.

En premier lieu, il convient de faire ressortir que l'acide urique, de même que Turée, existe dans le sang des manmiifères à Tétat normal, bien qu*en quantité fort minime. L'analyse chimique décèle sa présence dans le foie non plus en proportion minime, mais en proportion notable. C'est là un fait mis en lumière par MM. Cloetta, Scherer, Stokvis depuis longtemps et, plus récemment, par M. Meissner dans le travail que je vous ai déjà indiqué. Sans doute, le foie n'est pas leseol viscère où Tacide urique ait été rencontré. Maintes fois, par exemple, on a signalé sa présence dans la rate ; mais, c'est dans le foie seul qu'il paraît se trouver en assez forte proportion et d'une façon constante.

C'est principalement chez les animaux comme les oiseaux où l'excrétion d'acide urique remplace en quelque sorte celle de l'urée, que l'existence normale de cette substance, dans le foie, est le plus facile à démontrer. On doit à M. Meissner, sur cette question, une série de recherches intéressantes. Dans un cas, le chiffre de l'acide urique trouvé chez le poulet a été de gr. 31 pour 500 gr. de foie et, dans un autre, de gr. 14 sur 298 gr. C'est là, vous le voyez, Messieurs, un chiffre élevé, si Ton considère surtout que le3 autres organes, les muscles en particulier et les poumons, n'ont pas présenté de traces d'acide urique.

a. Dès maintenant, vous constatez que le foie paraît désigné comme l'un des principaux foyers de la production de l'acide urique. Cet acide se trouve là en même temps que l'urée et, j'ajoute ceci en passant, que plusieurs autres produits delà désassimilation azotée, entre autres l'hypoxanthine, la xanthine, la leucine, sans compter l'urée elle-même. Il est remarquable que la créatinine qu'on rencontre dans les muscles (suc musculaire) fasse défaut dans le foie. La tyrosine, contrairement à ce qui a lieu pour la leucine, n'existe pas dans le foie normal. Elle paraît être décidément un produit de dé-

DB l'acide uriqub; gouttb. 105

sassimilation pathologique ou encore un produit cadavérique (Radjewesky) (1).

p. Mais nous devons, quant à présent, ne nous occuper que de Tacide urique. Recherchons donc ce que nous enseigne la pathologie hépatique en ce qui concerne la formation de cette substance.

^invoquerai tout d*abord le cas accentué de la goutte que je signalais tout à Theure. L'acide urique, accumulé dans le sang, ainsi que je le rappelais et comme l'ont établi les investigations de M. Garrod, exerce là une action prédominante. C'est pour ainsi dire la matière de la maladie {materies morbi). Be plus, on le retrouve dans toutes les altérations locales goutteuses, à titre d'élément essentiel. Permettez-moi d'entrer à cette occasion dans quelques développements bien propres à frapper votre esprit.

i* Dans la goutte articulaire, la lésion locale est caractérisée par la présence, sous forme cristalline, de dépôts d'urate de soude dans l'épaisseur des cartilages diarthrodiaux. Cette infiltration urique des cartilages ne se voit pas seulement dans la goutte chronique, elle existe dans la goutte aiguë, dès le premier accès, suivant la remarque de Garrod. Après le cartilage, les ligaments, le tissu cellulaire sous-cutané, les gaines tendineuses, la peau elle-même, subissent les infiltrations d'urate de soude qui se dessinent sous l'aspect de tophus et produisent alors les déformations caractéristiques tout à fait différentes de celles qui prennent naissance en conséquence de l'arthrite sèche. Le cartilage et la peau de l'oreille externe sont des points où se dépose souvent l'urate de sonde qui se présente, en pareille circonstance, sous l'apparence de petites concrétions blanches, particularité qu'on utilise fréquemment pour le diagnostic.

2* L'urate de soude se rencontre encore chez les goutteux BOUS forme concrète dans les viscères, sur la face interne de

(1) Centralblait, i866, p. 405.

lOS uiSIONS DU FOU DANS LA. GOUTTB.

Taorte, dans l'épaisseur des valvules du coBar, danarintéiieur du rein, et même dans les feuillets de la dure->mère qpiniJç^ ainsi que Ta vu il y a peu de temps M. Olivier (1).

Je n'insiste pas, c'en est assez pour mettre en évidence le rôle remarquable de l'urate de soude dans la pathologie de k goutte et des accidents goutteux.

Y. n s'agit maintenant de s'assurer si le foie participe à ce drame morbide et en quoi il y participe. Je ne sache pas qu'on ait, jusqu'ici, décrit des altérations anatomiques da foie particulières aux goutteux. H ab nous possédons un certain nombre de documents, peu remarqués il est vrai, quant à présent, et mentionnant dans la goutte l'existoice de lésions hépatiques fonctionnelles aâses accusées.

Ainsi, la plupart des bons auteurs qui ont écrit su la goutte n'ont pas manqué de citer la présence, à titra. d*acpident prémonitoire des accès de goutte, d'une tuméfaction passagère du foie, marquée par le développement de l*hypochondre droit et les signes ordinaires révélés par la percussion et la palpation. M. W. Gairdner, dans son Traiié de h goutte (p. 171), est, sous ce rapport, très explicite. Scndamore (2), d^ailleurs, avait déjà fait celte observation et il relate un cas dans lequel pendant trois mois l'accès de goutte av6dt été précédé par une tuméfaction du foie, accompagnée de troubles dyspeptiques très prononcés. Dans une bcome dissertation sur la goutte (3), M. Galtier Boissière rapporte comment il a maintes fois observé sur lui-même cet accroissement temporaire du volume du foie qui prélude aux accès.

La répétition fréquente de ces hypérémies périodiques semble pouvoir, à la longue, occasionner une tuméfaction peN inanente qu*il n'est pas très rare d'observer chez des siyets atteints de goutte chronique, ainsi que l'ont fait remarqua Hcudamore et M. Galtier Boissière.

(1) Communication orale.

(I) Traité de la goutte et du rhumatisme, — Paris, 18S3, t. i, p. 120.

(1) Psrii, 1859, p. 111.

DB l'AQDB URIQUE DANS LB SANG. 107

Or, Messieurs, cette tuméfaction, cette lésion fonctionnelle hépatique, prodrome des accès, coïncide avec un autre phénomène qui lui donne une signification particulière. Je veux parler de Taccroissement de la proportion de Facide urique dans le sang qui, suivant les recherches de M. Garrod, commence à se produire dans la période qui précède l'apparition des accès de goutte. C'est, remarquez-le bien, seulement dans les cas de goutte invétérée que Turicémie existe d'une façon permanente. Dans les cas ordinaires, l'accumulation pathologique d'acide urique, cliniquement révélée par le procédé du fil, s'observe pendant la durée de l'accès et s'efface dans les intervalles. Il est vraiment digne d'attention de voir que cette accumulation s'accentue déjà quelques jours ou plusieurs semaines avant l'accès, c'est-à-dire dans le temps même où se produit l'hypérémie hépatique prémonitoire sur laquelle j'insistais il y a un instant. Il n'est pas possible de ne point reconnaître, après tout ce que je viens de dire, l'exis^ tence d'une relation entre les deux phénomènes. Selon toute probabilité, c'est en conséquence de la lésion fonctionnelle du foie que l'acide urique, formé là en excès, s'accumule dans le sang et la saturation qui se produit ainsi, à un moment donné, parait contribuer à provoquer le développement de l'accès.

Cette production exagérée d'acide urique se fait-elle dans la goutte aux dépens de celle de l'urée, c^est ce qu'on ne saurait décider actuellement, faute de recherches positives à cet égard.

Sans méconnaître le rôle du foie dans la production de l'uricémie des goutteux, rôle qui a été très ingénieusement mis en relief « goût, likes diabètes, is the resuit of a fonctionnai dérangement oftheliveryy [loc. cit., p. 71), par M. Murchison dans ses intéressantes leçons sur les lésions fonctionnelles du foie, il faudrait se garder de l'exagérer. Une condition spéciale favorise dans la goutte l'accumulation de l'acide urique dans le sang, c'est l'existence ordinaire, en pareil cas, d'un vice fonctionnel du rein qui, ainsi que l'a étabh M. Garrod, a pour efi*et de maintenir au-dessus de la normaJe, d'une manière habituelle, le taux de l'acide urique excrété, non seulement dans le cours

▲Ffscnom tfo won nâiis ut oouttb.

des aeeès de gontte, malt eoeore dans leurs uHerrdléi. D iM por l e de tenir compte de cm deax fiicteiirs qoi » agissaftl ei qadque sorte en sens inrene^ eoneonrent oepoidant vêts k bat.

I, n est an chapitre afqMiteniBt ansà à llditoire de h g o utt e où le r6Ie da foie dans la prodnction de rarieMi peat encore, ce me semble, être bien mis en relief, h Tsnx parier de la goutte satamine. Tons n*ignoret pas fM 1a goatte tophacée la plus accentoée, en dehors de Umàm les conditions classiques qui rengendrent ches les g&m aisés, peut survenir chez les satamins par le fidt même de IHntoxication dont ils souffrent Or, on sait, d*an oMé, par les travaux de M. Garrod, que l'acide urique s'aceamnle fîiAlement dans le sang chet les satamins alors même qu'Us ta sont pas, à proprement parier, atteints de goutte et l'oliasil^ d'autre part, que chez eux le foie dont le parenchyme est inh prégné de plomb fonctionne d*une façon anormale. Ajonlons ^e, d'après les recherches de M. Garrod, les préparalieM •alumines auraient pour effet de partager en partie la ft ■tion éliminatrice du r«n à l'égard de l'acide urique, et enrons énuméré un concours de circonstances bien prcqpfis à expliquer le développement relativement fréquent de la goutte chez les saturnins (i).

t. S'il est vrai, comme cela parait démontré par les considérations qui précèdent, que certaines lésions fonctionnelles ds foie aient pour résultat de produire la lithémie et consécutivement, quelquescirconstances aidant, la goutte proprement dite, celleH^i devra survenir, à titre d^aflfection 8ymptomatique,consécutive à diverses lésions matérielles du parenchyme hépatique qui, sans supprimer le fonctionnement régulier de l'organe, sont capables pourtant de le modifier profondémentLa féaltté des faits de ce genre ne me parait guère douteuse; tou-

nyPluBieurs observations nouvelles de goutte saturnine ont été iniérées vSiVfiki dans Guy* s Ho$p, Reports, 1875.

TORPBCJB DU FOIB. 109

tefoU elle n'a pas été jusqu'ici relevée comme elle le mérite. Je puis citer cependant deux cas observés dans le service de M. Bucquoy et consignés dans la thèse de M. Hanot (i). L'un de ces cas est relatif à la cirrhose hypertrophique ; dans le second, il s'agit d'un ictère chronique dont la nature n'a pas été déterminée. Dans les deux cas, il y avait des dépôts tophacés aux doigts delà main et des concrétions d'urate de soude occupaient les oreilles externes, signes univoques de l'affection goutteuse.

Sans aller jusqu'à la goutte, il est possible que Turicémie ou, si vous aimez mieux, la lithémie avec ses conséquences variées se montre dans différentes afTections où l'existence d'une lésion soit fonctionnelle et superficielle, soit organique et plus ou moins profonde, soit aisément démontrable. La présence fréquente dans les urines de sédiments d'acide urique cristallisé ou d'urates amorphes fortement colorés par le pigment armaire, ou d'urates amorphes formés peu après l'émission est généralement considérée ajuste titre comme une des révélations cliniques de cette espèce d'uricémie. Dans quelques cas, 1^ malades rendent par la miction une gravelle micros» copique ou de petits calculs d'acide urique, déjà constitués dans les voies urinaires. Parmi les lésions organiques du Aûe où elle se rencontre, je me bornerai à mentionner la cirrhose et parmi les lésions fonctionnelles cet état particulier du foie que les Anglais désignent assez communément sous le nom de êorpeur (Torpor of the Liver) et qu'ils considèrent avec raison comme un des phénomènes avant-coureurs de la goutte.

A ce sujet, il n'est pas hors de propos d'insister sur ce fait, que la formation d'un sédiment plus ou moins abondant d'urates amorphes, ou d'un dépôt d'acide urique cristallin, dans les urines, peu de temps après l'émission, ne saurait prouver que l'excrétion de cet acide est augmentée d'une manière absolue. Des urines chargées de semblables dépôts peuvent, en réalité, ne contenir que des proportions

(l) Loc. dL, p. 53.

110 YABIATIOIIS DB L'ACIDB UBIQUB.

d*acide orique relativement faibles oa même très notabhment au-dessous du taux normal. L'oligurie fébrile, m baal degré d*acidité des urines, tel qu*on le rencontre, par tauaat^ pie, dans certains états dyspeptiques (Prout, Brodie, Bndd), sont, entre autres, des conditions qui sufBsent fMqaemmeiit à déterminer la prompte formation des sédiments dont il s^agit, sans qu'il y ait élévation du chiffre de Tadde nrique. D*nn autre côté, il est aussi parfaitement établi, par les tnmnx de Bence Jones et ceux plus récents de Buteb, que dee urines qui ont conservé leur transparence, même longtemps après rémission, renferment quelquefois une forte proporticm d'acide urique.

Par conséquent, une analyse méthodique portant sur la totalité des urines, rendues dans les vingt-quatre heures, permettrait seule de décider d*une manière positive si k chiffre de l'acide urique s'est élevé, abaissé, ou enfin 8*il s*est maintenu dans les limites de l'état normal. U importerait même, suivant en cela le prétexte de Parkes et de Haake, de répéter cet examen pendant une série de cinq ou six jours, car il est démontré que l'excrétion de l'acide urique 8*opèreff très souvent, d'une manière irrégulièrement intermittente, et diffère beaucoup, dans les circonstances les plus variées, non seulement aux diverses époques de la journée, mus encore d'un jour à l'autre.

Lorsque les dépôts diacide urique cristallisé ou d'urates iaiïiorphes se forment non plus après l'émission, mais bien dans Turine contenue dans un point quelconque des voies urinaires, et à plus forte raison, lorsque les malades rendent du gravier, on est très souvent porté à admettre que Tacide urique existe en excès dans l'organisme et est excrété en proportion anormale. Mais ici encore la conclusion n'est certainement pas toujours légitime. Ce résultat peut, en effet, être déterminé par des causes toutes locales et entièrement indépendantes de la diathèse urique, telles, par exemple, qu'une inflammation catarrhale de la vessie^ des reins ou des bassinets (Brodie, Rayer). J'ai eu Toccasion d'examiner à plusieurs reprises, sans pouvoir y constater la moindre trace d*acide urique, le sérum du sang et la sérosité de vésicatoires

aRAVBLLB URIQUB. lit

provenant de sujets non goutteux, qui rendaient habituellement, en même temps que Furine, des petits cristaux ou des concrétions plus ou moins volumineuses diacide urique. Plusieurs auteurs admettent qu'en pareille circonstance il se développe, au sein même des voies urinaires, une fermentation acide de Turine analogue à celle que subit ce liquide, dans les conditions normales, un certain temps après Témisàon (J. Scherer, Vogel). L'acide libre, ainsi produit, déterminerait, dans les deux cas, la précipitation de la presque totalité de Tacide urique contenu dans les urines.

Quoi qu'il en soit, on ne saurait nier que la gravelle urique poisse se montrer liée quelquefois à l'existence d'un excès d'acide urique dans le sang (Rayer). M. le docteur Bail m*a communiqué l'observation d'un homme âgé d'une cinqaantcdne d'années, et qui rendait fréquemment, à la suite de coliques néphrétiques violentes, de petits calculs d'acide urique. Un vésicatoire ayant été appliqué sur la région épigastrique, la sérosité fut recueillie dans un verre de montre et additionnée de quelques gouttes d'acide chlorhydrique. Il 3*7 forma rapidement de très nombreux cristaux rhomboédriques d'acide urique. Cet homme n'avait jamais éprouvé aucun des symptômes de la goutte articulaire ; les urines ne renfermaient pas trace d'albumine. Il faut sans doute rapporter à cette seconde catégorie la plupart des cas où la gravelle urique précède l'apparition de la goutte, et lorsque celle-ci est établie, alterne visiblement — bien que, le plus souvent, à de longs intervalles — avec les manifestations articulaires (1).

(1) Consultes : Scadamore, toc. cit, — Rayer, Traité des maladies des rehu. Paris, 1839, 1. 1, p. 93, 197, 198. — Prout, On stomach and rénal <ieaf«f. LoodoD,i848, p. 194. — J. Scherer, Untersuch, zur pathologie^ Reidellierg, i8i:i, § 1, p. 17. ~ Brodie, Leçons sur les maladies des organes arnunref, traduites par J. Patron. Paris, 1845, p. 251, 278. — Parlces^On trûit.Loadon t*'60,p. 2!8. — Ranke, Ausscheidung derHamfaure.Mûn» fktmf iS58. — J. Vo(re1,in Virchow^s Handbuch der pathologie und Thérapie, IV Bd., S Abtli., 3 Heft. p. 561. — Bartels, Harmaure Ausscheidung in Krankheiien, in Deutsch Archiv fur Klinische Medicin, 1 Bd., 1 Hefl.,

^l3,Leipxig,iS65. — Beale, De /'tirt/te,eto. Paris, t865, p. 121,171, 197,

us

Je m'aperçois un peo tard que je me sois Inîmfi e alwl lier foK loin à propos de Tacide nriqneel de la goutte, delA aorte qall me reste fort pea de temps pour vous parler dÉ glyoogène et de la fonction glyoogéniqaedn foie. Atootpn^ dre, il n*y a pas lien de le regretter. GTesl un siqet, en elM» qae renseignement de M. Cl. Bernard, le grand mitiatenr dnfe ce domaine, a depuis Icmgtemps rendu classique parmtnomi D'ailleurs, nous aurons Toccaaion de le rencontrerde no ures n dans le cours de nos études lorsqu'il s'agira des sHératioaB du foie ches les diabétiques.

Vous saTes que le gljfco^ne, qu'on appelle encore Jiisaf Itne ou àépaimê, est une substance chimiquement analogaeà l'amidon et dont l'existence danslèfoie aélédémoiitrée en UKÊ par M. Cl. Bernard. Elle se présente dans le laboratoire sous forme d*une poudre blanche, légère, ammphe, qui, sous linfluence de la teinture d'iode, se colore en brun ac^oa ; suis en contact avec la salive, la diastase, le tissu du pancréasydie se transforme : i* en dextrine, 2* en glycose tout à fait senbblable au sucre de raisin. Vous n'avez pas oublié que le glyz cogène occupe dans le foie la cellule hépatique et vous saveaussi sous quelle apparence il s'y révèle à l'examen microscopique.

A ne considérer que Taduile, c'est surtout dans le foie qu'on trouve le glycogène. U ne faut pas ignorer toutefois que quelques auteurs en ont signalé dans les muscles. (Observations de Mac Donneil chez les oiseaux, de Nasse et Weiss chea Iss lapins) (1). On rencontre le glycogène dans les leucocytes vivante (Hoppe Seyler) ; dans les cellules en voie de développe-

(t) Voir à ce sujet : Segcn. ~ Der Diabètes Mellitus^ p. iâ. Berlls, ttlft.