TROUBLES DB LA CIRCULATION

nombre les conditions des expériences qui précèdent. Tel est le cas d*obUtération des veines rénales ou de la veine cave. On sait qu'en pareille circonstance les urines sont albamineuses. Malheureusement, les autres caractères de ces lésions n'ont pas été jusqu'ici étudiées suffisamment et on ignore si les urines sont rares en même temps qu'albumineuses.

3** Considérons maintenant les troubles de la circulation générale dans leurs rapports avec l'albuminurie.

a) C'est un fait aujourd'hui bien démontré par les expériences de Goll et de Slokvis que l'augmentation de la pression artérielle, contrairement au préjugé répandu, ne suffît pas à elle seule pour provoquer l'albuminurie. Ainsi, la ligature de l'aorte, au-dessous des rénales, détermine une condition circulatoire qu'on peut représenter par la formule -f- P+ V; car, en pareille circonstance, le cours du sang devient plus rapide dans le rein en même temps que la pression s'exagère. Or, l'albuminurie fait défaut et les urines sont abondantes.

b) Ce qui s'observe dans la néphrite interstitielle avec hypertrophie du cœur semble en désaccord avec ce qui précède. Mais il faut remarquer que, dans la néphrite interstitielle, l'albuminurie qui accompagne la polyurie n'est pas la conséquence de l'augmentation de pression survenue dans certains glomérules, ceux qui sont demeurés sains, mais des obstacles à la circulation qui se manifestent (+ P — V) dans les glomérules altérés.

c) Les circonstances sont bien différentes lorsqu'on agit directement sur le cœur, en entravant la petite circulation. Alors, la pression artérielle s'abaisse et la pression veineuse s'élève. Une expérience d'Overbeck est, à cet égard, très instructive. On introduit dans le ventricule droit, par la veine jugulaire, une sonde portant une petite* ampoule qu'on gonfle dès que l'instrument est parvenu à destination. Lorsque l'ex-

très étroite dans l'apparition de l'albumine et la dîmina-

(ion de la pression arti^ricllo. Plus la pression diminueplus les urines sont rares cl .ilbumiiifuscs, H inversement.

Or, quelle- sitnl ici les condiliuns mécaniiiiies de la circulation dans le glotnérule ? Laulupsie dénionlre que les gloinêrulcs sont plus petits et alfaissés. D<; plus, il y a lieu de croire que lu rellux veineux se fait difficilement dans le glomérute en cas de stase veineuse, car les injections veineuses arrivent très malais>^mcnl jus^quc dans le glomérule. malgré l'absence des valvules. D'autre part, la veine allérente est placée entre deux systèmes capillaires, ce qui est une condition défavorable pour le reflux du sang veineux- Il est donc probable que la pression est diminuée dans le glomérule, malgré la stase veineuse- Mais peu importe, puisque là n'est pa.s la condition essentielle. Celle-ci n'est autre

ANOXHÉMIE. 397

que la diminution de vitesse dont l'existence ne peut être contestée. I^ formule, en pareil cas, sera donc la suivante : t P — V.

Ainsi, Messieurs, dans tous ces cas de troubles de la circulation générale ou locale qui déterminent Talbuminurie, ce n'est, je le répèle, ni Taugraentation ni la diminution de la pression sanguine intra-glomérulaire qu'il faut incriminer ; c'est le ralentissement du courant sanguin et partant le séjour prolongé d'un sang peu oxygéné dans les capillaires rénaux. Nous retrouvons donc ici ces conditions fïanoxlié" mie des cellules épithéliales du glomérule que nous avons fait valoir, à propos de la physiologie, comme étant très défavorables à la sécrétion de l'eau urinaire. Or, ce sont les mêmes conditions qui président à la sécrétion de l'albamine» et celte circonstance explique ce fait remarquable que, dans l'albuminurie liée aux troubles de la circulation, les urines sont rares en même temps qu'elles sont albumineuses.

J'ai l'inlention de lerminer aujourd'hui i'cxamen critique des Uiuorips que l'on asuccessivement édifiées pour expliquer le passajje de l'albuniine à travers le filtre rénal dans les con- 'li lions pathologiques.

Je terminais la ieron durniùre en vous faisant pressenlir t'iiinuencc des troubles lie la lûrculation générale sur le développement de l'albuminurie.

A. Il csl facile d'élablir d'abord, vous disnis-je, que con- Irairemenl à un préjugé très répandu, une augmentation de la pression sanguine dans le système artériel, alors même

POLTORIE NON ALBUMINBUSB. 399

qu'elle est poussée à une limite extrême, n*est pas un élément suffisant pour déterminer le passage de Talbumine dans les. urines. Ainsi, dans rexpérience de Gull, où il s^agit de la ligature d*un certain nombre de grosses artères, les rénales exceptées, ou plus simplement dans l'expérience de Stokvis, qui consiste à opérer la compression de Taorte abdominale immédiatement au-dessous des artères rénales, la situation en ce qui concerne les conditions mécaniques de la circulation dans le glomérule, peut être représentée par la formule suivante : -f- P + V ; ce qui veut dire que la pression collatérale est augmentée en même temps que la circulation est plus rapide. En pareille circonstance, suivant la théorie proposée dans la dernière leçon à propos des troubles de la circulation locale du rein, vous pouvez en quelque sorte prévoir ce qui devra survenir. En raison de Taugmentalion de la pression latérale {-{- P), la sécrétion de l'eau u ri n aire devra s'accroître. Cela a lieu en effet : mais lélément rapilal — V faisant défaut et étant même remplacé par -{- ^\ condition incompatible avec le passage de l'albumine dans les urines, l'albuminurie devra faire dt'faut. Ainsi sont les choses en réalité. Donc, quand la pression du sang dans le glomérule est accrue et que Içi circulation y o>t en menie temps très rapide, il y a polyurie, mais il n'y a pas albuminurie. C'est là un fait qu'ont démontré civore une fois, après bien d'autres, les expériences récentes de M. Stokvis.

B. a) La conclusion paraît être tout d'abord en opposition avec ce qu'enseigne la clinique, dans le cas de la néphrite interstitielle, par exemple, lorsqu'elle est compliquée, ainsi que cela arrive si fréquemment, avec l'hypertrophie simple du ventricule gauche du cœur. On sait qu'en pareil cas la pression est habituellement très élevée dans le système artériel et, en conséquence, les urines sont abrtnianles. Mais, en outre, elles sont albumineuses ; à la vérité, la proportion d'albumine n'est pas là bien considérable. Ce sont souvent de simples traces; l'albumine peut même faire défaut

circu!ali»n, l'arliciiîi-'ri'monl en rai>iin du rOlrécissemeiil que jubil le calihn? lic- e:ipilliiiri's gloniérulaires sont représentée,* par — I' ^ V. (>* gliimêrule^ roiirniisent une faible i]i)anlil'- il'eaii, el. en inïTiio ti'mp?. imf certaine proportion •l'albumine qui se ni."-li' à riirine :

:(" Enfin d-'-i pltuiiênili-; cnmplèli'nicnl atrophiés et, en grande partie imperméables au sang. Ceux-là sont en quelque sorte Imr* de eau -e, ils ni^ronctioiinent plus. Maisjen'iosiMepassiircf* détails, carnnus allons liieittùt retrouver l'occasion d'y revenir.

b) Par contraste avec les cas dans lesquels la pression s'élève dan:i le système aorlique. je vais maintenant considérer ceux où la pression s'abaisse dans ce système, en même ti'nips qu'elle s'élève relativement — cela est, vous le savei. une conséquence nécessaire — dans le système vei-

ALBUMINURIB CHBZ LES CABDIAQUBS. 401

neux. Cet ensemble de conditions se rencontre très vulgairement dans la clinique, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

Ces conditions, d'ailleurs, il est facile de les reproduire expérimentalement, en particulier lorsqu'on met en œuvre le procédé suivant, imaginé par M. Overbeck.

Chez un chien, on introduit dans la veine jugulaire une sonde qu'on pousse vers le cœur, et à l'extrémité de laquelle est adaptée une petite vessie. Lorsque la sonde est parvenue dans le ventricule droit du cœur, on gonfle la petite vessie par insufflation. Lorsque cela est fait, l'animal tombe dans un état syncopal et la pression artérielle s'affaisse rapidement de 137 milim. Hg, par exemple, à 25 millim. Hg. L'opération est suspendue, puis on la reprend à plu* sieurs reprises à des intervalles variés. Les premières urines, à la suite de cette expérience, sont rares et albumineuses.

c) Vous avez dû remarquer qu'ici la situation est bien différente de ce qu'elle est dans le cas de phlébosténose que nous avons considéré plus spécialement dans la dernière leçon. En effet, quand la veine rénale est liée ou seulement rétrécie, il y a bien, comme dans Texpérience dernière d'Overbeck, obstacle à la sortie du sang veineux. Mais l'action du cœur persistant telle quelle, la pression artérielle n'est en rien modifiée, et en conséquence le sang, retardé dans son cours, s'accumule sous forte pression dans le glomérule ( — V -f~ P). Les circonstances, je le répète, ne sont pas les mômes dans Texpérience citée d'Overbeck, car, dans ce cas, s'il y a obstacle à l'issue du sang veineux, dans le rein, comme dans les autres viscères, le sang, en raison de l'affaiblissement considérable de la circulation artérielle, ne se trouve pas accumulé dans le glomérule sous une forte pression. Sans doute par le fait de la diminution de la pression artérielle, la pression s'élève dans les veines, mais non pas autant qu'elle descend dans les artères. Vous savez du reste que, grâce à leur disposition anatomique, les capillaires du glomérule se trouvent dans des conditions physiologi-

ClAlCOT. 26

pas. Messieurs, que. dans ces circonslances, l'étal d'a- ■iyiitolie n'étant déclaré, la prcisinn sanguine baisse dans le système artériel, et que forcément il en résulte une •ilase veineui' dans la plupart des organes, dans k rein en particulier. Sous cette influence, les urines de viennent rares cl albumineuses. Si, an contraire, par l'elTel d'une médication appropriée la pressioo se relève, on voit dans le même temps les urines redevenir abondantes et cesser d'être albumineuses- Mais si, par ■iuile d'une circonstance quelconque, la pression artérielle vient encore une fois à s'abaisser, l'albumine reparaît à nouveau cl simultanément les urines redeviennent rares.

Cette snrte do parallélisme entre l'abaissement de la pression artérielle d'un c-Mé, de l'autre fMé l'oligurie et l'ap-

REIN CARDIAQUB. 403

parition de Falbumine dans les urines est un fait de connaissance vulgaire, relevé dans un grand nombre d*observalions. Voici, entre autres, un cas où ce parallélisme est très nettement mis en relief. Il s'agit tout simplement d*un cas d^insuffîsance mitrale (observation de Rosenstein).

Au début de l'observation, la totalité des urines en 24 heures est représentée par 1000 à i200 et il n'y a pas trace d'albumine. Peu après surviennent les symptômes de l'asystolie. Le 29 décembre, l'urine rendue n'est plus que de 800 grammes, et J'albumine y apparaît. Le 23, même chiffre, même proportion d'albumine. Le 25, la quantité d'urine s'étant élevée à 900 grammes, la proportion d'albumine diminue. Le 29, la sécrétion urinaire est de 750 grammes et le taux de l'albumine se relève. Le 30, 900 grammes d'urine sont excrétés et l'albumine est en proportion moindre. Enfin, le 1®' janvier, la quantité d'urine ayant atteint le chiffre de 13,000 grammes, l'albumine disparaît complètement.

Les faits de ce genre sont, je le répète excessivement communs. Ils nous intéressent particulièrement parce qu'ils mettent en évidence ce fait capital dans la théorie que nous soutenons à savoir : 1® que l'albumine apparaît au moment où la sécrétion de l'eau urinaire diminue et inversement ; 2® que ces phénomènes se produisent dans des circonstances où le cours du sang à l'intérieur du glomérule se ralentit, que la pression soit d'ailleurs plus élevée ou, au contraire, moins élevée que dans les conditions normales.

Je vous ferai remarquer, Messieurs, que dans les cas d'affections cardiaques, où les urines présentent les caractères que je viens d'indiquer, pour peu que les choses aient duré, on trouve après la mort une altération particulière du rein qu'on a désignée quelquefois sous le nom de rein cardiaque. Les reins cardiaques sont volumineux, durs, à surface lisse d'une coloration rouge sombre, violacée. Sur les coupes les deux substances sont à peu près également colorées. L'examen au miscroscope fait reconnaître qu'en aucun

montrer, en m'appiiyanl sur un grand nombre d'exemple?. que les albuminuries, soit fonctionnelles et transitoires, soit relevant d'une lésion organique du rein el par conséquent pluf ou moins persistantes, peuvent être interprêtws suivant la tliéorie gue j'ai essaye de mettre en lumière. Je me réserve de le démontrer, pour ce qui coniierne les altérations organiques, lorsque nous <;tiidicrons ces alléralions. Actuel lemenl, je vais indiquer seulement et en passant ipielqaes exempleji où il ne s'agît que d'albuminurie transitoire et fonctionnelle, sans accompagnement d'une lésion matérielle quelcoaque du parenchyme rénal.

Le choléra asialique peut être cité à ce propos au premier rang. On sait, d'après les observations d'.\beille, de (iublerel de bien d'antres, que si, au début même de l'allaque ou au milieu du stade asphyxique, on recueille les urines à l'aide du calhétérisme, celles-ci sont trouvées fortement chargées d'albu-

THBORIB ANATOMIQUB. 405

mine et que leur quantité est très faible. Plus tard, quand survient la période de réaction, alors que la cyanose cesse et que le pouls se relève, les urines contiennent encore de Talbumine, mais dans une proportion moindre et en même temps elles sont devenues plus abondantes.

Ce que je vous dis du choléra asiatique peut être répété à propos du choléra nostras, à propos de la diarrhée cholériforme des enfants, etc. Ici, la stase veineuse dans le glomérule, sous faible pression, vous paraît pouvoir être invoquée comme la cause de Talbuminurie fébrile, un certain nombre de cas d'albuminuries observées pendant la grossesse ou au cours même du travail, celles qui sur\'iennent en conséquence des lésions du système nerveux, etc., etc.

Mais en voilà assez sur ce point et j'ai hâte d'en venir à l'exposé de la troisième théorie, celle qu'on pourrait appeler la théorie anatomique, car, suivant cette théorie, la présence de l'albumine dans les urines relèverait en toutes circonstances, ou peu s'en faut, de l'existence hypothétique ou régulièrement constatée d'une lésion des épithéliums du rein. Je ne ferai d'ailleurs qu'en indiquer très sommairement les traits principaux, car on ne peut en faire l'épreuve qu'en étudiant les néphrites elles-mêmes.

Pour vous faire bien comprendre en quoi elle consiste et quelles sont ses prétentions, je ne puis mieux faire que de vous citer les propres paroles de deux de ses principaux promoteurs : « Toutes les fois, disent Becquerel et Vernois, que la présence de l'albumine dans les urines ne peut être attribuée au mélange soit du sang, soit du pus, l'albuminurie, dans quelque circonstance qu'eUe se montre, quelle que soit la maladie aiguë ou chronique qu'elle vienne compliquer, est toujours due à l'infiltration granuleuse des cellules sécrétantes d'un certain nombre de (ubuli, à la destruction de ces cellules et à la transsudation du sérum du sang à travers les

passage de l'albumine dans ]ei canaux du rein est iia fait palhologiijue ; que celle-ci ii'esl pas sécrétée, comme le veut la théorie de Kuss, à l'état normal pour être reprise par les épithéliums du lubyrinllie. S'il en est ainsi et il n'y a guère lieu d'en douter, on ne comprend pas que la chute ou l'altéralion profonde de ces épitliéliums puisse avoir pour conséquence prochaine l'albuminurie.

On n'est donc pas en droit de dire que la théorie mécanique s'appuie, quant à présent, sur des faits d'ordre physiologique; elle manque également de l'appui des faits pathologiques, car on pourrait citer nombre de cas ojj l'albumine se présente dans les urines sans qu'il y ail lésion appréciable des épilhéliums ; et, inversement, il existe bien des obsenations où l'altéralion des épitliéliums était indéniable et où, cependant, l'albuminurie faisait complèlemenl défaut.

Parmi le^ exemples du dernier genre, on pourrait citer