CHAPITRE I

DES MALADIES QUI SONT COTOIDÉRÏES COMME UN EFFET CONSÉCUTIF DE L'INFLAMMATION STPmLITIQUE DE L'U- RÈTRE CHEZ L*HOMME.

Outre les symptômes qui ont été décrits ci-dessus, la gonorrhée produit, ou du moins est supposée produire, plusieurs autres phénomènes morbides qui diffèrent complètement de la maladie priifiitive. Jusqu'à quel point peut-on affirmer que tous ces phénomènes morbides, ou quelquesuns d'entre eux, sont une conséquence de la gonorrhée? C'est un problème dont la solution n'est pas bien claire ; mais comme ils constituent des ma* ladies du canal de l'urètre, et qu'ils sont à la fois nombreux et importants, je me propose d'en traiter ici avec détails. Si quelques-uns de ces symptômes ont pour point de départ la gonorrhée, il est très-probable qu'ils ne sont la conséquence d'aucune propriété spécifique ûu poison vénérien , mais qu'ils sont de telle nature qu'ils auraient pu être produits par l'inOammation commune des mêmes parties, ainsi que je l'ai fait remarquer pour les symptômes qui survivent à la gonorrhée.

Dans cette étude, nous verrons quelquefois ces maladies naître les unes des autres et s'enchaîner dans une véritable succession. Ainsi, un rétrécissement de l'urètre produit l'irritabilité de la vessie, des besoins fréquents d'uriner, l'accroissement de l'énergie musculaire de la vessie, la dilatation de la portion de l'urètre comprise entre la vessie et le rétrécissement, l'ulcération de ce canal, des fistules du périnée, la dilatation des uretères et du bassinet des reins, sans compter d'autres maladies qui sont sympathiques, telles que la tuméfaction du testicule et des glandes de l'aine.

Je décrirai les maladies, en question dans l'ordre suivant lequel elles se montrent le phis communément.

Il est à remarquer que la plupart de ces maladies, principalement la diminution de l'extensibilité de la vessie, attaquent les hommes qui ont dépassé l'âge moyen de la vie. Cependant plusieurs d'entre elles, sinon toutes, s'observent quelquefois chez des sujets moins avancés en âge, et cela dépend, sans doute, en grande partie de la longue habitude d'un genre de vie contraire, à la nature, genre de vie qui fait naître plusieurs noala-

EFFETS CONSÉCUTIFS DE LA GONOERHËE. ^i

dies, comme la goutte; car certainement ces affections morbides sont moins fréquentes chez les nations moins avancées dans la civilisation.

La maladie la plus fréquente de Turètre est ceilt qui consiste dans iw obstacle au passage de Turine; on Tobserve chez les jeunes gens et chez les vieillards, mais plus fréquemment chez ces derniers. Avant de corns mencer ce sujet, je crois devoir, pour en faciliter Fintelligenjce, me livrer à quelques considérations sur les usages de Turètre danç son état naturel* Observons d*abord que Turètre, cbez Tboinme , est destiné à racoompUftsement de deux fonctions. A cette occasion, qu*il me soit pernMs de fairt la remarque générale suivante, savoir, que la nature n'a pu approprier avec avantage une seule et mém» partie à deux usages dièiéy«Bt8« ak^i qu'on en voit des wêmjfkA frappants dtm> div«rs laiiaui. Las amoMM» dont les jambes sont cooferanées k la fois pour na^^ et powr mareher ne s'acquittent bien ni de l'un ni de l'autre de ces deux exmtîices, tds sont le veau marfn, la loutre, le canard et Foie; ceux dont les mêmes membres sont destinés à la marche et au vol ne sont qu'imparfaitement organisés pour Tune et pour l'autre, telle est la cliauve-souris. Les mêmes considérations s'appliquent également aux poissons, car le poisson volant n'est habile ni à nager, ni à voler. Toutes ks fois que des parties fui ont aiAsi X une double fonction sont malades , les deux fonctions s'acoNopUssant ûa* parfaitement. C'est ce qui a Heu pour Turètre, qui est deatiiié à dosner passage et à l'urine et au sperme. Le passage de l'urine n^exige qu'un emal extrêmement simple , et dont la longueur n'a pas besoin d'être plus eonsi« dérable que la distance qui sépare la vessie de la surface externe du eorps, ainsi qu'on l'observe pour l'urètre des femmes , des oiseaux , des amphibies et des poissons ; mais le passage de la semence exige dans les quadrupèdes un canal compliqué, dont la longueur soit suffisante pour porter le liquide fécondant dans les organes de la femelle, et qui soit pourvu de plusieuiy parties additionnelles et nécessaires, telles que le corps spongieux de I'm* rètre, les muscles accélérateurs (buibo-cavemeux) , les glandes de Covper^ la prostate et les vésicules séminales. Comme toutes ces parties sont destinées à servir à la génération, et que les maladies du canal de Vurètre y ont prindpalement leur siège, on voit du premier coup d'oeil combien les organes urinaires doivent souffrir de leur connexion avec des parties si nombreuses et si sujettes à être malades ; et ce qui rend ces inconvénients plus graves , c'est que les actions des organes urinaires sont constantes et indispensables au bien-être de toute la machine, tandis que l'évacuation du sperme n'a lieu que pendant i^(& certaine période de la vie , et même, pen* dant cette période, ne s'accomplit qu'occasionnellement et n'est jaoMÎi essentielle à l'existence de l'individu. Il est fecile de eomprenëre toute la force de cette remarque en étudiant comparativement, étiez l'homme et chez la femme, les troubles morbides qui peuvent intéresser Fexpulsion de l'urine.

Le canal de Furètre est sujet à des maladies qui ont pour effet de s'opposer en partie au passage de l'urine, et, dans quelques-unes de ces maladies, le conduit s'oblitère à la fin complètement. Dans tous les cas, il y a

une diminution de Paire du canal, mais cette diminution peut exister de diverses manières. Il y a cinq modes d'obstruction du canal , dont quatre dépendent d'une maladie du canal lui-même, et dont le cinquième est produit par des maladies des parties environnantes. Parmi les quatre premiers, trois consistent dans une diminution du diamètre du canal; le quatrième a pour cause une excroissance qui se développe à la surface des parois de l'urètre; le cinquième est l'effet de la compression de l'urètre, soit par une tumeur situ^ extérieurement et qui lui est contiguë, soit par la prostate tuméfiée (*).

(*) Quelquefois simplement tpasroodiqaea , let rétrécissements deForètre sont le plus souvent dus à une altération organique du canal, ou dépendent, dans des circonstances un peu moins communes, de maladies des parties enTÎronnantes, ou de diverses combinaisons des états précédents.

i^ SrASME. Cest avec raison que Hunter, ainsi que tous les bons obsenratenrs, admet des rétrécissements sans altérations de tissus. En effet, Texpérience journalière en présente des exemples non-senlement dans la région dite muscuUuse de Turètre, mais encore dans tous les autres points de Pélendue du canal.

Irréguliers dans les éfioques de leur manifestation, dans leur marche, leur dorée, leur siège particulier, leur terminaison définitive, ou leur réapparifion , il est vrai qn*ou ne saisit pas dans tons les cas, avec facilité, les causes immédiates et les causes plus «m moins éloignées des rétrécissements spasmodiques; mais si on n'en trouvait pas rexpUcation plausible dans Tirritabilité générale et locale de certains individus, ils n'en resteraient pas moins prouvés par rexpérieuce , que les plus ingénieuses réfutations théoriques ne sauraient détruire.

a° ALTiRATiONS o&OAHtQUis. Le plus grand nombre des rétrécissements est incontestablement dû, ^oit à une altération de la surface de Turètre, soit à une altération dans répaiueur de ses parois.

Première variété. Altération de surface. De» ulcérations à bords plus on moins sail* lants, ainsi que j*en ai montré des exemples à ma clinique, et à surface plus ou moins fongueuse, peuvent être cause de rétrécissements, comme Brunner et Mery l'avaient déjji signalé.

• Dans quelques circonstances, plus communes que ne semblent le croire quelques écrivains modernes, le calibre de l'urètre est obstrué et son aire rétréde par de véritables végétations (caroncules, camosités des anciens), niées à tort par Moi^agnî, Desault et autres, mais que Hunter, Bell, André et Baillic, ont admises avec raison. Ces végétations, comme le font observer Wegclin d'après Lobstain, et Sœmmering luimême, peuvent siéger dans toute IVtcndue de Turètre, même en arrière du vérumontannm. J'en ai reucoutré de bien organisées au méat urinaire, où elles sont très-commnnes dans Tun etTautre sexe; dans la fosse naviculaire, ainsi que j*cn ai récemment montré un exemple à mu clinique; dans la région membraneuse et dans la région prostatique, sur un même sujet mort à Tbûpital des Vénériens. Chez les femmes, ces végétations sont encore plus fréquentes; M. Amnssat lui-même en cite un exemple; et, parmi un très-grand nombre que j'aurais pu rapporter, j'en ai signalé un fort remarquable daus mon Traite pratique des maladies vénériennes (*).

Laënnec pensait qu'il pouvait se former sur la muqueuse urétrale des exsudations plastiques, qui, eu s'orgunisant ensuite, pouvaient donner lieu à de fausses membranes, snïceptibles d'oblitérer plus on moins le canal.

Depuis les travaux de Brauner et de Mery, les nombreuses observations i|ui rendent

(*) Ouvrage cité, page Cgt.

i I*'. Des rétrécissements du canal de twrêtre, '

Je vais m^occuper maintenant des trois premiers modes d^obstruction de rurètré: le premier est le rétrécissement proprement dit, rétrécissement

ropioion de Lîttre moîna exagérée qu'on n*a bien Tonla le dire, ont mû hors de donte rexûteace fréquente des cicatrices dans les différentes régions de Torètre. Des nleé* . rations de différente nature et de siège dirers; des déchirures, telles que celles qui anÎTent dans la blennonrliagie cordée; d*autres solutions de continuité produites par différentes causes, par une «onde, une violence extérieure, etc.; des destructions par gangrène, sont fréquemment suivies de cicatrices, qui rétrécissent Turètre, le raccourcissent dans quelques cas, ou produisent à sa surface des saillies, des brides, des arêtes , des Talvules, des diaphragmes plus ou moins complets, de forme, de nombre et d'étendue variables.

L'hypertrophie et Tengorgement des rides ou rei»lis de Turètre peuvent bien auss' concourir à la formation de saillies plus ou moins analogues à celles qui dépeilden^ des cicatrices; mais Undis que celles-ci sont définitives et qu'elles restent stationnaires, les antres, qui peuvent toujours s*arcrultre par la continuation de Tétat morbide auquel elles sont dues, sont aussi susceptibles de résolution quand celui-ci vient à cesser.

On trouve aussi sur la muqueuse de l'urètre des développement! vasculaires plus ou moins considérables, et qui, jusqu'ii-uu certain point, en diminuent le calibre. Cette vascularité variqueuse, quelles que soient les explicitions quVn adopte avec Soemmering, Larbaud et autres, est plus commune dans les parties postérieures du canal , et à Temboudiure do col de la vessie, où elle représente unç esitèce d*état hémorroldal. On la rencontre encore assez souvent à la partie antérieure de certains rétrécissements, et par suite de la gène que cenx-ci occasionnent à la ciroulation en retour.

n est des malades, dans ces conditions, qui, après avoir éprouvé des difficultés dans Fémission de Turine, voient le jet se rétablir après une perte de sang spontanée, on à la suite de celle qu*a sollicitée le passage d*nne sonde.

Deuxième variété. Altérations dans Vipaisseur des tissus. L'engorgement de toute répaissenr des parois urétrales est encore une cause bien fréquente de rétrécissements. Mais cet engorgement ne se présente pas toujours dans les mêmes conditions : circonscrit ou diffus, il occupe soitnin point des parois, soit toute la circonférence de Turètre, et, comme daus tous les autres tissus, il existe avec ramollissement ou induration. De véritables dégénérescences fongueuses en sont quelquefois les conséquences, tandis que daus de nomlirenses circonstances surviennent des callosités plus on moins voisines de Pétât cartilagineux.

Mais il est une altération à laquelle les théories en vogue ont empêché d'accorder toute l'attention nécessaire; je veux parler des engorgements, plus fréquents qu'on ne ~le |)ense,qui dépendent do V induration spécifique qui accompagne souveut le chancre de l'urètre, comme celui des autres régions. Ces indurations, qui constituent un grand nombre de rétrécissements, résistent le plus ordinairement aux traitements directs ordinaires, ou s'aggravent sons l'influence des moyens mécaniques, tandia qu'on les voit céder, dans quelques cas, avec une étonnante facilité à un traitement autiayphilitique bien dirigé.

Le cancer, les scrofules, peuvent donner lien à des engorgements de l'urètre et produire des rétrécissements.

3* Maladies xxtbriborss au canal. Les affections les plus communes qui, provenant des parties extérieures à l'urètre, peuvent le déprimer ou Tétreindre, sont les inflammations du tissu cellulaire voisin, qui se terminent par suppuration, entraînent des pertes de substance et produisent des cicatrifcs, ou à la suite desquelles restent des

iM MALADIES QUI SOKT CONSIDÉRÉES

permanent qui dépend d'une altération dans la structure d'une partie de l'urètre ; le second est un rétrécissement mixte dans lequel il y a à la fois rétrécissement permanent et spasme; le troisième est un véritable rétrécissement spasmodique. La plupart des obstacles au passage de Furine, sinon tou8« font naître à peu près les mêmes symptômes; de sorte que ifest à peine si l'on possède des signet sufOsants à l'aide desquels on puisse distinguer l'une de l'autre les différentes causes de ces obstacles. Il est peu de malades qui fassent attention aux premiers symptômes d'un rétrécissement avant qu'ils aient acquis beaucoup d'intensité ou qu'ils aient entraîné d^àutres accidents. Ainsi , un malade peut être atteint d'un rétrécissement considérable sans remarquer qu'il n'urine pas librement; il peut même, par suite du rétrécissement, avoir une disposition à l'inflammation et à la suppuration du périnée, sans avoir la conscience d'aucun obstacle au passage de l'urine, et sans se douter qu'il est en proie à une autre maladie que l'inflammation du périnée. Dans tous les cas de cette espèce, le jet d'urine diminue en proportion du rétréciss<;ment; mais oe symptôme, bien qu'il soit probablement le premier, n'est pas toujours remarqué par le malade. Chez quelques personnes, l'urine ne sort que goutte à goutte, et ce phénomène morbide ne peut passer inaperçu; chez d'autres, le jet. est bifurqué ou s'éparpille en sortant du canal. Dans de tels cas, il faut explorer le canal avec une bougie; si une bougie de grosseur moyenne est introduite avec assez de facilité, on doit soupçonner l'existence du cinquième mode d'obstruction, et Ton reconnaîtra tr^-probablement que la cause de Tobstade consiste dans la tuméfaction de la prostate; car toute autre cause de compression capable de rapprocher les parois de l'urètre au point de faire obstacle au passage de l'urine, comme une tumeur qui se serait dé* Veloutée dans le voisinage de l'urètre, en un point quelconque, ou une inflammation qui aurait son siège le long des parois de ce canal , arriverait à la connaissance du malade. Si donc l'existence de l'une ou de l'autre de ces causes morbides n'est pas constatée , il faut explorer la prostate suivant la manière que je décrirai plus loin. ,

Les rétrécissements spasmodiques se montrent ordinairement d'euxmêmes lorsqu'on étudie les symptômes avec une attention suffisante, car ^obstacle qui naît de cette cause n'est point permanent* Ces obstructions, nais phis particulièrement ceUes qui dépendent d'un rétrécissement per*

fi&diinitlttiii lottâ Fôrtiie de ttodoaités où de Véritables riroles qui font déner le cântl; lé !>08tètléiit en tonleVAnt sel pairob, ou finittent par Tétrangler complètement. Tien» ttënt ensnite les éngorgementi et les ihaladies de la prostate, qni, de Vàvh eommmi» rendent le pttis «ôùvetkt eomptto dea diangements apparents on réels dn calibre des régions profondes de Tarètre.

On conçoit de la même dianiirv tffit toat ce qni pent agir sur reitérienr dn canal, on s*arréter dans sa cavité, soit, jnsqn'à nn certain point, une canse de rétrécis* senent.

A* CoKDiTiOHs Mixi-ss. Lcè états morbides qne ]e tiens de signalei^ existent Seftlsi on bien , en se combinant de différentes manières, ils donnent lien à des rétrédssèmentt mixtes. ^ p. RrcOio.

COMME tJN ttfVt DE LA GOKORHHÉB. Mi

ntftnént, n'aceompegnent, en géfi^l, d'an écmfleinefit, (f (B»t4«(iire d*aii suintetntiDt habituel. Cet écoalement est sourent eoDSidéré pat le malade comme constituant toute la maladie, et il consulte un chirurgien pont en être guéri. Le chirurgien fait des efforts persévérants t>our guérir cette affection, mais ses tentatives restent sans suocès, et enfln d*aùtres symptdmes sont observés qui font soupçonner un rétrécissement, foît par le chirurgien, soit par le malade. Dans les maladies de Furètre, â^ la prostate M de la vessie t il eiiste ordinairement una sensation désagréable au périnée ^ à Tenus et dans la partie inférieure de Tabdoroen, et le malade ùé peut croiser ses Jambes sans éprouver de la douleur (*).

(*) L'ap«rça général tymptonuitologiqiie et de diagnoatic différentiel des Tariéléa admUes par Hanter, est, comme on pent le TÔir, bien incomplet, et laiaserait plot à faire que ne le eonporte le cadre d'nne note; ausai ne me pemettrai*je qne qnekpet réflexion!.

Hnnter dit, et beaneonp d'avtres ont répété, qae le jet de l*nrine dîmin«« en pro* portion dn rétréoiMèment Cette assertion. Traie an fond, ■#doit pas Itre prise d*nne manijère absolue ] il est des malades (}ai ont nn jet encore asses TOlnmioeux et ches lesqnels nne sonde d'nn diamètre inférienr ne saurait francUr Tobstaele; d*antrts, an contraire, par inertie de la Tcssie, on par nne trop grande tonieité da canal, ont nn jet très-mince, on ne pissent qoe goutte à goutte sans avoir d*obstaole dans Furètre. Le plus ou moins de projection do jet s'expUque de la même manière.

lia bifurcation du jet n*a pas, dans tons les cas, la même valeur comme signe dia* gnostique. Quelques mucosités arrêtées dans l'urètre peuvent former momentanément un bottcbon plus ou moins complet « ouJaire adhérer les parois dans quelques points, de manière à diviser le jet de l'arine à son passage} mais alors celni-ei, qai était bifurqué an commencement de rémission de l'urine, après avoir entratné ces muèosités, ne tarde pas à redevenir unique. Au contraire, quand la bifurcation dn jet tient à un obstaekt cette bifurcation se maintient pendant toute la durée de rémission, on tout au moins, se montrant au début, et pouvant disparaître au moment où la vessie eierce ses plus fortes contractions, eUe reparaît vers la fin de rémission.

La bifurcation, dans ces derniers cas, indique ou nne sailUe dans l'urètre, ou une adhérence permanente des parois urétrales dans quelques points de leur étendue. J'ai montré à mt clinique nn malade dont le caual était devenu adhérent de droite à gauche, dans une étendue de près dhin pouce, en arrière de la fosse naviculaire, et ressemblait ainsi à un fusil à deux coups et à canons saperposés. Ches ce malade, il j avait debx jets parfaitement distincts. Cette adhérence fut facilement détruite par la section.

Les autres changements de forme du jet, l'éparpillement, la spirale, ne sont pas toujours bien jugés. Pour que ces changements aient de' la valeur comme symptômes, il faut qu'ils aient lieu à la sortie immédiate de l'urètre; autrement, on sait que, selon la force avec laquelle l'urine est chassée par la vessie dans un urètre du reste sain, U se fait dans le jet nn tournoiement plus on moins prononcé, et à des distances variables du méat urinaire.

Bunter ne dit presque rien de Texploration dn canal, et cependant c'est bien là le moyen le plus cerUin de diagnostic. Cette exploration peut se faire avec des bougies coniques on cyUndriques, avec des sondes flexibles, molles ou solides. On peut employer des explorateurs particuliers ou des porte-empreintes. L'exploration peut se faire d'avant en arrière, ou d'arrière en avant.

n arrlre souyent qii*ane bougie fine est arrêtée chei un malade qu'on soupçonne de

réiréoiaaeiBeiit, ttodit qu'on isstrument plus volnmioeox pénètre; on croit quelquefois, arec uu iostrumeot droit, rencontrer nn obstacle, qui est bientôt franchi par un instrument courbe. LÀ où un iustrumeiit rigide 5*arréte, un instrument flexible passe sans difficulté, en étant même d'un calibre plus gros; de telle façon que tant que tous les modes d'exploration n'out pas été successivement employés, surtout pour les rétréctsse<ineuts des régions postérieures de l'urètre, on ne peut pas conclure à l'existence de ceux-ci. J'en dirai autant des empreintes |>ar le procédé de Ducamp. Le potte-empreinte est quelquefois arrêté, comme l'obserTC arec justesse M. Amussat, dans des points où H n'y a pas de rétrécissement; et mieux encore, pour la région du bnlbe et celles qui lui sunt postérieures, on peut obtenir des empreintes là oà il n'existe aucoae altération de tissu. L'exploration d'arrière en arant, à l'aide de l'explorateur lenticule de M. Amussat, ou du stylet précurseur à boule de M. Tancbon, n'offre pas toute la certitude qu'on veut bien lui prêter. Au début cependant, quelques rétrécissements pan- Tcnt être reconnus par le procédé de M. Amussat.

La certitude de l'existence d'un rétrécissement, à part les phénomènes qui se passent du côté de l'émission de l'urine et de l'éjacnlation du sperme, est toute on dans fimpossibilité absolue d'introduire les différents explorateurs successiTcment indiqués, ou dans la constriction d'un de ceux-ci engagé dans l'aire du poiut rétréci.

Le suintement habituel, conséquence de l'inflamfaMtion chronique, à laquelle anccède le plus grand nombre des rétrécissements, persiste surtout lorsque ceux-ci ont lieu , ef peut même s'accroître par Tinflammation des tissus placés immédiatement en arrière des poiuts rétrécis, qui, à cause de cela, ont de la tendance à s'étendre dans ce sens.

Cependant si un écoulement rebelle, quelque léger qu'il soit, peut faire présumer rexiftteoce d'un rétrécissement, il faut se garder de croire que tout cohement des lèvres du méat urinaire, que le moindre flocon de mucus, on que ces fils qui serpentent dans l'urine de quelques malades, soient les signes incontestables d'une coarctation, alors même, comme le Teut M. Amussat, que l'exploration la mieux faite n'aurait encore rien indiqué. P. Rioord.