DES RÉTRÉCISSEMENTS PERMANENTS DE L'URÈTRE

Dans les rétrécissf^ments permanents de Turètre (voyez pi. 9, fig. l), le malade ne se plaint le plus souvent que lorsqu'il ne peut presque plus expulser son urine; son vent alors il est en proie à une strangurie intense, et niénoe à plusieurs autres symptômes qui s'observent chez les sujets qui ont la pierre ou la gravelle, ce qui fait que Ton considère trop fréquemment ces deux affections comme la cause des accidents. En général , la maladie n'occupe pas une grande étendue du canal; au moins, dans la plupart des cas que j'ai vus , le siège du mal n'avait pas plus de largeur que si l'urètre eût été étranglé au moyen d'une ficelle, et, dans un bon nombre, les parties présentaient, à peu de chose près, l'aspect qu'aurait produit un tel étranglement. Cependant j'ai vu l'urètre rétréci irrégulièrement dans une étendue de plus d'un pouce; ce rétrécissement était l'effet d'un épaissîssement irrégulier de ses parois ou de sa membrane interne, qui en avait fait un canal tortueux.

Les rétrécissements de l'urètre ne dépendent pas toujours d'une coarctation uniforme de toute la circonférence du canal; dans quelques cas, la coarctation n'existe que d'un seul côté, et c'est là probablement ce qui a donné l'idée que le rétrécissement avait pour cause une ulcération située dans le point correspondant. Cette contraction d'un seul côté des parois de l'urètre reporte le canal de l'autre côté et rend difiicile l'introduction des bougies. La portion contractée est plus blanche que les autres parties du conduit, et présente un tissu beaucoup plus résistant. Dans quelques cas, il y a plus d'un rétrécissement. J'en ai vu jusqu'à six , parmi lesquels il y en avait quelques-uns qui étaient plus prononcés que les autres. Du reste, il n'est pas rare de voir des urètres atteints de rétrécissement présenter de petites coarctations dans d'autres points.. On reconnaît cette disposition aux résistances successives qu'on éprouve en introduisant une bougie (*).

(*)Dacamp prétend qo*oa ne trouve le plus ordinjiiremeat sur le même sujet qu*uD on deux rétrécissements , et il a raison. Cependant Hunter en a rencontré six , M. Lallemand de Montpellier sept, et Colot, dont on a cunstanunent cm devoir suspecter la bonne foi , dit en avoir observé huit. Les élèves qui ont suivi mes visites à Tb^pital des Yéuériens ont pu voir un malade qui avait été dans d*autrc8 b6pitanx de la capitale, et dont rurétrc éuit rétréci dans toute son étendue, offrant çà et là des points d*iutersection, et dix ouvertures fistnleuses, dont la plus antérieure se trouvait sur un des cAtés du frein , Undis que les autres éuient réparU^s entre la portion spongieuse du caual , les environs du bulbe et le périnée. P* Ricoiu.

' Toutes les parties de Turètre ne sont pas également sujettes aux rétrécissements; en effet, il est une région qui paraît y être plus disposée que tout le reste du canal, c*est la portion bulbeuse. On en trouve cependant quelquefois entre le bulbe et roriflce interne de l'urètre, mais très-rarement au delà du bulbe. Je n'en ai jamais vu dans la portion de Furètre qui traverse la prostate (*). Non-seulement le bulbe en est le siège le plus fréquent, mais encore c'est là que se forment ceux de l'espèce la plus grave. Les rétrécissements de l'urètre s'établissent, en général, lentement; souvent ils ne deviennent très*incommodes que plusieurs années après que leur présence a été reconnue.

Les rétrécissements de l'urètre ne sont pas toujours également pénibles ; il est d'observation qu'ils font moins souffrir quand la température est douce que quand elle est froide. Ce changement s'opère souvent d'une manière très*rapide. Il sufHt d'une journée et même d'une heure de froid pour produire une modification dans les symptômes; et le même rétrécissement est presque toujours plus grave en hiver qu'en été. Cependant cette remarque n'est point sans exceptions : j'ai vu im cas où les accidents étaient constamment plus intenses en été que dans les autres saisons. Outre le f^oid, il y a d'autres influences qui aggravent les rétrécissements de l'urètre. Un malade qui avait une fièvre intermittente remarquait toujours un accroissement de son rétrécissement pendant l'accès fébrile. Le même effet est produit par l'abus des boissons alcooliques , par un exercice immodéré, et lorsque le malade retient son urine après avoir ressenti le besoin de la rendre. Cette dernière cause est souvent assez énergique pour produire une rétention complète , mais temporaire. La présence d'un petit calcul , dont la formation a été probablement causée par le rétrécissement » et qui s'engage dans l'urètre, vient quelquefois augmenter beaucoup las

(*) Il Mt trai qii» 1m rétrédtMBieBts dot esTirons da bulbe sont les pins £rik[veiit8 de toof, et oo a même dit que lortqa*il en eiistait plusieurs, on en rencontrait tonjoura un dans cette région. Cependant cette règle souffre de si nombreoses exceptions poor les rétrécissements de la partie antérieure, que je suis étonné que M. Civiale n'en ait rencontré que deux cas. Quant à la région prostatique , dans laquelle Hunter dit u*aToir jamais rencontré de rétrécissements, on peut affiriner, malgré les observatiotis de Bell et la négadon de Sœmknering, qu'elle est quelquefois le siège de coarctations qui ûë sont point la conséquence d*nne maladie delà prostate, et, an cas cité et figuré ^af M. Crosse, on pourrait en ajouter beaucoup d'autres.

Du reste, à part les obsertations faites après la mort, il est asset diffldile de pré^ ciser la profondeur réelle des rétrécissements , quels que soient lek instruments employés k cet effet. Tantôt, comme le fait observer avec justesse M. Civlale , on refoulé Tobstade et on Téloigne du méat urinaire; dans d'autres circonstances, prenant sut* lui un pOinC d'appui avec l'instrument explorateur, on fait éprouver un allongement artificiel et momentaué à la verge, dont la longueur peut avoir été encore exagérée par les tractions babituelles que quelques malades lui font éprouver dans les souffrances de la rétention dWine. L'exploration du canal dans l'état de relâchement, comme le veut M. Malgaignc, donne tout autant d'illusions, quand on songe aux variations de retrait que peut Subir le membre viril sous Tinfluence morale, et sous celle de la douleur et du froid.

P. RiCO&D.

COMBfE tm EFFET DE LA GONOKRHÉE. )9§

Mddents; le calcul, ne pouvant passer, produit une tétention d^urine complète dont il est difficile de reconnaître la cause immédiatement, et à laquelle, dans tous les cas, on ne peut remédier que par une opération (Toyez pL 12), ^

il est impossible de dire quelle est la cause de Taltération de structure qui amène la diminution du canal de l'urètre. On a considéré cette altération comme un effet de la maladie vénérienne , et souvent on Ta attribuée à la méthode curative; mais je doute beaucoup qu'elle soit produite communément par de telles causes , si même elle en est jamais un effet. Toutefois, comme il est peu d'hommes qui n'aient eu quelque affection vénérienne dans un temps ou dans un autre , il semble naturel d'attribuer les rétrécissements de l'urètre à cette influence; de sorte que c'est une opinion qu'il est très-difficile de réfuter. Cependant on peut citer plusieurs raisons qui sont de nature à faire supposer que ces rétrécissements ne sont point ordinairement une conséquence de l'inflammation syphilitique. Les rétrécissements s'observent fréquemment dans la plupart des canaux du oorps humain : or les rencontre souvent dans l'oesophage; dans les intestins, et surtout dans le rectum; dans l'anus; au prépuce, ce qui produit le phi<* mosis; dans le conduit lacrymal, ce qui donne naissance à une maladie qu'on appelle flslule lacrymale, bien qu'aucune maladie n'ait existé préalablement dans ces divers organes. Ils se forment quelquefois dans l'urètre chez des sujets qui n'ont jamais eu aucune maladie vénérienne. J'en ai vu un exemple chez un jeune homme de dix-neuf ans qui était atteint de rétrécissement depuis huit années, et chez qui, par conséquent, la maladie avait commencé lorsqu'il n'était âgé que de onze ans. On l'avait cru d'abord atteint de la pierre ou de la gravelle, et on l'avait traité en conséquence, n était de constitution scrofuleuse; il avait les lèvres épaisses et les yeut malades ; il était atteint d'une opacité de la cornée d'un côté ; sa complexion générale était débile; le rétrécissement était situé dans la région du canal qu'il occupe ordinairement, c'est-à-dire, vers la portion membraneuse. J*ai même vu un enfant de quatre ans atteint d'un rétrécissement de l'urètre, qui avait produit consécutivement une fistule du périnée. On observe cette maladie aussi souvent chez les sujets qui ont eu la gonorrhée d'une manière légère, que chez ceux qui l'ont eue avec intensité.

J'ai connu un jeune homme qui éjait atteint d'un rétrécissement très* grtte. Il avait eu plusieurs gonorrbées; mais toutes avaient été si légères, qu'elles avaient rarement duré plus de huit jours, et que jamais la douleur ne s'était feit ressentir au-delà du frein; or, le rétrécissement était situé Vers la partie membraneuse de l'urètre. Tous les jours on observe des cas semblables. On ne voit jamais les rétrécissements se former pendant la durée de Tinflammation vénérienne, ni même dans les premiers temps qui suivent sa cessation. On a vu s^écouler trente ans , et quelquefois quarante, entre la guérison d'une gonorrhée et le début d'un rétrécissement, bien que la santé eût été parfaitement bonne pendant tout ee temps. Si les rétréqissemante de l'urètre étaient une conséquence de l'inflammatioa syphilitique, on pourrait s'attendre à les voir occuper une certaine Rendue, car Tin*

flammation syphilitique occupe une surface plus ou moios grande. En outre, on les rencontrerait plus fréquemment dans la partie de Purètre qui est le plus ordinairement le siège de la maladie vénérienne , que partout ailleurs. Mais j*ai déjà fait remarquer qu'ils sont moins fréquents dans fttte partie que dans les autres portions du canal (*).

Plusieurs personnes croient que les rétrécissements de l'urètre sont un effet de l'usage des injections dans le traitement de la gonorrhée. Mais cette opinion est fondée sur un préjugé, car j'ai observé que les rétrécissements sont tout aussi fréquents après les gonorrbées qui ont été guéries sans injections, qu'après celles dans le traitement desquelles elles ont été employées.

Ces deux manières d'expliquer la formation des rétrécissen^ents de

(*) Il est bien certain que la blenoorrbagie n'e«t pas la can«e aniqne de tous les rctrécissemeuts. J*ai montré récemment à ma clinique un jeune homme de vingt-cinq ans qni avait été pris de dysurie dès sa première jeunesse, sans jamais avoir eu d'écoulement, et sans qn'ancon corps étranger p&t en rendre compte. Ce jeune homme, à son entrée i rhdpital, éuit affecté d'un rétrécissement de la dernière portion de Turètre, et Texamen le plus attentif n'a fait reconnaître ni vice de forme ni altératittn pathologique dt la prosute. Je donne en ce moment des soins à un jeune homme de Yerkaillcs qui est dana des circonstances analogues, arec cette senle différence qu'il s'agit d'nn rétrécissement caUeux de la région membraneuse.

Mais si d'antres causes peuvent déterminer des rétrécissements de l'urctre, il est incontestable que les accidents réput'és vénériens sont' les plus fréquentes de toutes , et que, parmi ceux-ci, la blennorrbagie doit être mise en première ligne.

Toutefois, la blenaorrliagie, qui, comme nous l'avons prouvé aiUeurs, n'est point ttna affe«*tion virulente identique au chancre, entraîne dea altérations de l^Brèlre, et, par suite, des rélréciaaements, soit à l'état aigu , contrairement a ce que dit Hnnter, aoit, le plus souvent, à l'état chronique.

En effet, rien n'est pins commun qne de rencontrer la dysurie à ses divers degrés, jusqu'à la rétention plus ou moins complète, dans les nrétrites à l'état aigu, et cela quelquefois même dès les premiers jours de leur existence, pour donner lieu a ce qu'on appeUe les rétrécissements inflammatoires. Ces rétrécissements sont la conséquence ou d'un engorgement en quelque sorte phlegmoneux, ou d'une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-muqueux , et disparaissent quand l'état aigu cesse; mais il n'est pas rare de les voir se prolonger et devenir permanents en |)assant à l'état chronique avec l'iuflammation qui les a produit». Ils sont ordinairement assex étendus, tt serenconuent le plus fréquemment dans les régions antérieures au bulbe, et d'autant plus près de l'entrée du canal, qu'on est plus rapproché du début de la maUdie. Dans ce cas, si l'on accordait quelque valeur au siège que Hnnter regarde comme spécifique, cea rétrécissements devraient être la conséquence immédiate de l'affection virulente; mais on sait déjà, par ce que j'ai dit ailleurs, que l'inflammation de l'urètre, en par* tant des parties antérieures pour gagner celles qui sont placées plus en arrière . ne change pas de nature par le seul fait du changement de siège, et que si les altérations de tissu qni entraînent des rétrécissements à leur suite sont plus fréquentes en arrière qu'en avant, c'est qu'aussi l'inflamnutton chronique persiste là plus que partout ailleurs.

D'nn autre côté, si Hnnter, moins influencé par ses idées théoriques, avait bien reconnu l'existence asses fréquente des chancres nrétraux , il aurait trouvé, comme moi, des rétrécissements dus à des indurations spécifiques, et sous la dépendance immédiate de raCffction virulente. P. Ricobd,

l*urètre sont complètement insufGsantes pour les cas où il n*y a eu antérieurement aucune gonorrhée, et pour ceux où la gonorrhée n*a pas(^té traitée par les injections ; et certes, si Ton considère le mode de traitement qui est employé contre les rétrécissements, on ne peut s'empêcher de regarder les injections comme un topique très*doux pour Furètre, en coi^' paraison des bougies; cependant on n*a jamais reconnu ni supposé que les bougies fussent une cause de rétrécissement. D'ailleurs, il est arrivé quelquefois qu*on a injecté par erreur des liquides très-irritants, tels que Textrait de Saturne non étendu et Falcali caustique, sans qu'il en soit résulté la moindre tendance à un rétrécissement, bien que ces injections eussent été suivies d*une inflammation violente, et même de la cautérisation de la membrane interne de l'urètre.

On a supposé aussi que les rétrécissements de Furètre sont produits par la cicatrisation d'ulcères qui auraient leur siège dans ce canal. Mais comme je n'ai jamais vu d'ulcères dans le canal de Furètre, si ce n'est comme conséquence d'un rétrécissement, et que je ne crois point que la gonorrhée ordinaire s'accompagne d'ulcération , je ne puis admettre cetie doctrine (*)

(*)Dcs faits nombreux et autlieutiqnes réfntent le préjugé commuMcment répandu qui attribue exclusÏTement les rétrécissemeuts de Turètre à la gonorrhée et à l'usage des injections. Mais lorsque Hunter ra jnsqn*à révoquer en doute Tinfluence de ces denx causes dans tous les cas, il se met en opposition avec le raisonnement et Pexpérience. Toute irritation exercée sur le canal de Turètre, si elle est prolongée suffisamment, peut donner ua'issance à un rétrécissement. Cet effet peut être produit par la présence d*ttne pierre dans la vessie; par une maladie de la prostate nu de la resaie; par rinflncnce d'une urine acide; |>ar des attaques répétées de straugurie, qui reconnaissent pour cause Tapplica lion successive d*un grand nombre de vésicatoires. Mais, de toutes les sources dHrriUtion de Furètre, la plns^oromune et la plus grave est la gonorrhée; et, dans un grand nombre de cas, le rétrécissement suit si immédiatement cette maladie, qu'il est raisonnable de le lui attribuer. 11 est peu de cas de gonorrhée où le jet d'urine ne soit diminué de volume par suite d'une contraction spasmndiqne plus ou moins marquée de la portion membraneuse de l'urètre. Si la gonorrhée dure longtemps, ce spasme peut devenir habituel et se terminer par la formation d'un rétrécissement; résultat qui sera encore plus probable si l'inflammation, loin d'être liidjtée à l'extrémité de Ttirètre, À'étend au bulbe et au col de la vessie.

Quant à Finfluenoe des injections sur la production des rétrécissements, elle est moins éridente. Lorsqu'elles sont employées avec succès dès la première apparition de récoulement, il est probable qu'en faisant cesser brusquement les désordres, elles préviennent plutôt qu'elles ne farorisent la formation des rétrécissements; mais, lorsqu'elles éfbonent, il est indubitable que dans beaucoup de cas elles étendent la sphère de Tinfl^mmation, et font envahir les points de Tnrètre qui sont dans le voisinage du bulbe et qui sont le siège de prédilection des rérrécissements. En outre, ainsi que Hunter l'a fait remarquer ailleurs, l'écoulement fait cesser le spasme qni accompagne nn rétrécissement. Dans les ras où il y a déjà contraction spasmodique de l'urètre, les injections, en diminuant ou en supprimant l'écoulement, doivent nécessairement tendre à accroître le spasme et à le rendre permanent.

L'ancienne opinion admettait que les rétrécissements de l'urètre sont constitués par la cicatrice d'un lilcère qui accompagnerait la gonorrhée. Hunter repousse avec raison cette doctrine; mais il ne rent pas dire poar cela qu'il ne se forme point quelquefois

S !•'. Des bougies.

Les bougies, avec leurs applications actuelles, sont peut-être une des améliorations les plus importantes dont la chirurgie se soit enrichie depuis trente ou quarante années. Quand je compare la pratique actuelle avec celle qui était en usage en 1760, j'ai de la peine à croire que je traite la même maladie. Je me rappelle que lorsqu'à cette époque je fréquentais les hôpitaux de Londres, les bougies ordinaires étaient ou une tige de plomb (*), ou une petite chandelle de cire; et, bien que les bougies qu'oo emploie maintenant fussent connues alors, on ne leur accordait point la préférence qu'elles méritent, ou bien on.méconnaissait les avantages qui leur sont propres , ainsi qu'on peut le voir par les publication;; de cette époque.

Ds^ran fut le premier qui perfectionna les bougies et qui en répandit l'usage. Il écrivit ex projesso sur les maladies dont elles constituent le moyen de traitement, et sur la manière de les préparer; mais son livre Inspire le dégoût par les absurdités qu'il a émises, soit dans ses descriptions des maladies, soit au sujet des méthodes de traitement, soit enfin sur les vertus et la composition de ses bougies. Cependant cette production absurde a beaucoup mieux réussi à faire adopter généralement l'usage des bougies , que n'aurait pu le faire tout ce que la science possédait alors de connaissances réelles, dirigé par la raison. Ces éloges exagérés de certaios remèdes particuliers ne sont pas toujours sans utilité. L'inoculation ne serait encore pratiquée qu'avec hésitation sans Tenthousiasme des Sutton ; les préparations saturnines n'auraient pas été si généralement employées

si dies n'avaient été préconisées par Goulard dans les termes les plus ex-

éàna r«rètre, par ftaifie d*a«tres câvsas, ém uloératioBt qni laissent après dies «n rétrécissemeat. Lorsque Ihirètre a été déehiré par une Tioleace extérieure, comme par «n eoop fur le périnée , il en résulte ordiBatremeot mi rétrécissement qui, dans la pinpart des cas, se montre opiniâtre et difficile à traiter. G. G. B.

Rien n*est moins prouré qoe la propagation de l'inflamÉution bleonorriiagique d*ii^aat en arrière par Tasage des injections; car, sans qa*il soit besoin de. cette caoae» en sait que la maladie abandonnée à elle-même gagne bientôt les parties postérieures da canal.

D*an antre côté, lorsque les injections faTorisentla résolution des tissus engorgés, et qtt*eUc6 tarissent gradaellement un écoulement, loin qnVUesajoatent aux accidents inflammatoires ou spasmodiquos, on voit ceux-ci diminuer en même temps que la snppuraliaa, et disparaître avec elle. Les cas contraires* sont exceptionnels. Quant anx ulcératioas, je n*ai pas besoin de reveuir sur ce que j* ai déjà dit: Tanatomie pathologique « Bis lear existence hors de doute, ainsi que ceUe des cicatrices qui en sont la conséquence. P. RicoaD.

(*) Lorsque Ton employait des tiges de plomb enlise de bougies, il arrivait quelquefois que rextrémité de ces tiges se brisait et tombait dans la Tcstie, et Ton en obtenait la dissolution eu injectant du mercure. Je pensai d^abord que le mercure ne pouvait pas se mettre assez exactement en contact avec le plomb, tant quMl était au sein dn liquide contenu dans la vessie, pour en amener la dissolation; mais ayant expéri* té ce procédé, je trouTai qu'il était «niri de succès. Jour Huxna.

lrav«g»nts; Tusage de la ciguë ne se serait pas répandu comme il Ta £ait, 81 Too s'était borné à faire connaître seulement ses Téritables propriétés. XiCS perfectionnements de Tart sont souvent exaltés outre mesure, mais on les apprécie enûn à leur juste valeur. Sutton a dit que le régime froid porté à Texcès est infiniment meilleur que Fandenne méthode; mais l'expéneope de tous les praticiens a démontré qu'un régime modéré est celui qu'on doit préférer, et c'est tout ce qui est resté acquis à la science.

Lorsque Daran publia ses remarques sur les bougies, tous les chirurgiens s'efforcèrent de découvrir sa composition, et tous crurent l'avoir trouvée, parce qu'ils obtenaient avec les bougies construites par eux les mêmes effets qui avaient été décrits par Daran. Il ne leur vint jamais à l'esprit que téut corps étranger, de même forme et de même oonststanoe, devait agir de la même manière.

§ n. Traitement des rétrécissements permanents.

Le traiteaient des rétrécissements pMtnanents ne doit se composer que d'applications locales. On les a traités, mais sans suecès, par l'emploi du mercure, dans la supposition erronée qu'ils sont de nature vénérienne. La guériaon des rétrécissements consiste dans la dilatation de la portion de canal contractée, ou dans la destruction, par l'ulcération ou par les escarotiques, du tissu altéré. La dilatation est obtenue par introduction des bougies, et dans la plupart des cas, sinon toujours, elle n'amène qu'une goérison temporaire; car, bien que le canal puisse être suffisamment dilaté pour donner passage à l'urine, il conserve toujours sa tendance primitive à se contracter, qui se reproduit en général têt ou tard (*). Le travail uloératif est déterminé également par l'introduction d'une bougie, et la destruction du rétrédssemmit par la formation d'une escarre s'opère au moyen des caustiques. Il arrive fréquemment, dans les cas de rétrédsse- Bients, que le caoal s'effoce au point qu'il peut à peine passer une petite quantité d'urine, et que la r^ention est souvent même complète; la bougie ne peut passer immédiatement, ou, si l'on peut parvenir à la fsire pénétrer jusque dans la vessie , aueun jet d'urine ne lui succède au moment où on la retire. Dans ces cas, on doit avoir recours aux moyens propres à

(^Lonqu^on mC appelé à tnitcr im malad« atteiat d« rétrécwscment de rnrèlr*, il têt tovrent ntik de coaMltrt Us citeonstvneet «ntôoédeotcs àê la Maladie aTsnt d*iB* tit>d«ira v|ie liovgita et surtout de s'ialonBer si le malade a déjà fait, HMige de ce moyen. S*il eu a fait usage, il £aut demander quel eu a été le résultat, si on introduisait les bougies facilement, on si ellei ne franchissaient pas du tout le rélrécissemeut. Dana le premier cas, on n'a plus rien à demander; dans le second cas, il £int saroir si le malade on le chirurgien a remarqué qu'il gagnât du terrain avec la bougie, c'està-£re, si la bougie pénétrait plus avant quand on en a cessé Tusage que dans le commencement; s'il en est ainsi, il faut demander de combien la bougie a pénétré pins •▼Mrt. Si Ton a gagné risiblement du terrain sans povToir franchir le rétréciasement, il eat à craindre que l'nsage de la bougie ne doire être diaoontÎMné, ear il est tr^s-prohtA^ qu'il evsta nnt terne rosie qoi rend iiKwsihIe riatrodndion de U bougie deaa le rétgéàiiwwtf. ^om Uuvtsiu

produire un soulagement temporaire , tels que le bain chaud, qui neutralise les effets du froid et calme le spasme qui peut exister dans les organes malades, et lés lavements opiacés, dont les effets sont encore plus prononcés. Souvent en produisant une évacuation alvine on diminue le spasme, car il n'est pas rare de voir la constipation déterminer une rétention spasmodique, même chez des sujets qui n'ont point de rétrécissement. \

Le traitement par la dilatation est en grande partie mécanique, lorsque celle-ci est opérée par le moyen des bougies, qui agissent en général à la manière d'un coin. Cependant Teffet déGnitif des bougies n'est pas toujours aussi simple que celui d'un coin suf la matière inanimée, car la pression détermine une action du principe vital, qui a pour objet d'adapter les parties à leur nouvelle position ou de les faire disparaître par ulcération; d'où il résulte que les bougies produisent deux effets très-distincts, et qu'on peut se proposer deux buts différents dans leur application. Tun qui Cïonsiste à produire la dilatation, l'autre à déterminer l'ulcération; ce dernier effet n'est pas toujours aussi facile à obtenir que l'autre.

Le plus souvent, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, la maladie existe depuis un temps considérable lorsqi\'on réclame les secours de l'art, de sorte que le rétrécissement est très-prononcé, et que souvent même on éprouve beaucoup de difGculté à faire passer une bougie d'un petit volume. Si le rétrécissement est tel qu'on puisse y faire pénétrer sans peine l'extrémité d'une bougie Gne» quelque étroit que soit le canal, la guérison est en notre pouvoir. Toutefois, il arrive souvent que le rétrécissement résiste d'abord, et même après des essais répétés, à l'introduction d'une bougie Gne; mais il faut persévérer dans ses tentatives avec cette bougie, car il arrive quelquefois que ce qui arrête la bougie, c'est que le canal du rétrécissement ne se trouve pas sur la même ligne que le canal de l'urètre luimême. Je soupçonne qu'alors le rétrécissement n'est pas égal dans tout lé pourtour de l'urètre, ce qui fait que le petit passage qui reste ne se trouve plus au centre de l'aire du canal.

Dans beaucoup de cas où le rétrécissement est très-intense, il survient parfois des spasmes très-pénibles qui s'opposent complètement à l'introduction des bougies, ou ne permettent que celle des bougies du plus petit calibre, bien que l'on puisse d'autres fois en faire passer de plus grosses. Dans de tels cas, j'ai pu réussir quelquefois à faire pénétrer l'extrémité de la bougie, en frictionnant le périnée avec un doigt d'une main, tandis que je poussais la bougie avec l'autre main. Bien que ce procédé ne réussisse pas toujours, il mérite cependant d'être essayé. Je ne saurais décider d'une manière absolue si par ce moyen on change les rapports du rétrécissement, de manière à faciliter Tintroiduction de l'extrémité de la bougie, ou si l'on fait cesser le spasme par sympathie, mais je pense que cette dernière opinion est la plus vraisemblable. Dans les cas de cette espèce, où le rétrécissement devient le siège d'un spasme, j'ai souvent réussi en laissant la bougie pendant quelque temps contre le rétrécissement, pour la pousser ensuite; ce procédé est si souvent suivi de succès, qu'on doit toujours

l'essayer lorsque la bougie ne peut être introduite, ou lorsqu'elle ne Test qu'à certains moments. Je reviendrai plus amplement sur ce point en traitant des rétrécissements spasmodiques.

On peut dissiper le spasme en plongeant le.gland dans de Teau froide. Ce moyen réussit quelquefois dans la stranguria simple; mais il li'est pas aussi facile d'y avoir recours tandis qu'il y a une bougie dans le canal.

Dans les cas de rétrécissement permanent, bien que la bougie ne puisse passer d'abord , cependant, après des essais répétés, elle peut s'engager de temps à autre, ce qui a pour avantage de rendre plus sûre et plus facile une tentative ultérieure. Toutefois, il n'arrive que trop souvent que le succès des efforts subséquents ne dépende point immédiatement de ce qu'on a réussi une ou deux fois à passer la bougie, car elle peut franchir l'obstacle un jour et se trouver arrêtée le lendemain, et cette alternative peut durer des semaines, quelques tentatives que l'on fasse. Cependant je dois faire observer qu'en général l'introduction de la bougie devient jde moins en moins difficile; c'est pourquoi il ne faut jamais dans aucim cas désespérer du succès. Quelques personnes pensent que c'est lorsque le malade vient d'uriner que le moment est le plus favorable pour faire des tentatives dans ces cas, parce qu'alors le canal est nettoyé et plus en li^ne droite; mais la pratique n'a pas confirmé cette supposition.

Lorsque le passage est très-étroit, il n'est pas facile de reconnaître si la bougie a réellement pénétré dans le rétrécissement, car les bougies fines qu'on est obligé d'employer d'abord fléchissent si facilement, que l'opérateur peut croire qu'elles passent, tandis qu'elles ne font que plier de plus en plus. Toutefois, le chirurgien doit, en général, s'assurer du siège du rétrécissement au moyen d'une bougie d'un volume moyen, puis en employer une plus fine, et, quand il arrive au rétrécissement, pousser avec douceur, et seulement pendant un certain temps. Si la bougie est entrée plus avant dans Tintérieur de la verge, on constate s'il est biep vrai qu'elle ait pénétré dans le rétrécissement, en suspendant la pression qu'on exerçait sur elle; car si elle revient en arrière on peut être sûr qu'elle n*a point pénétré, ou an moins qu'elle a pénétré fort peu, et qu'elle n'a fait que plier; en effet, la bougie est forcée d'opérer un mouvement rétro^ade, taat à cause de son élasticité naturelle , que parce que la direction du canal, qui a été changée , se rétablit. Mais si la bougie reste iixe dans sa position et ne subit aucun recul, il est certain qu'elle a pénétré dans le rétrécissement.

Toutefois, quand on se sert d'une bougie extrêmement fine, ces remarques ne sont plus d'une application aussi entière, car elle peut se fléchir sans qu'on s'en aperçoive. Il arrive souvent qu'une bougie ne pénètre que dans une très-petite étendue, peut-être dans un dixième de pouce tout au plus, et qu'ensuite elle se courbe si l'on continue la pression. Pour s'assifrer s'il en est ainsi , il est nécessaire de retirer la bougie et d'en examiner le bout. Si la bougie estémoussée à son extrémité, on peut être sûr qu'elle n'a pas pénétré le moins du monde; mais si elle est aplatie dans une étendue d'un huitième ou d'un dixième de pouce, si elle est cannelée , si sa II. 20

couche extérieure de cire est refoulée en haut dans cette longueur, ou bien si la bougie porte une innpression circulaire au niTeau du rétrécissemetit, ou seulement une empreinte d'un seul oôté, deux effets que Je suppoee^épendre d'un spasme qui a lieu au moment du passage de ia bougie , alors la bougie a certainement pénétré dans le rétrécissement jusqu'au point où ces signes s'étendent. Il est alors nécessaire d'introduire de la même manière une autre bougie exactement de la même grosseur, et de la laisser en place autant de temps que le malade pourra la supporter ou qu'on le jugera cou- ▼enable; en répétant cette opération, on peut surmonter l'obstacle. On peut quelquefois reconnaître que la bougie a franchi le rétrécissement, en l'attirant doucement au dehors; si à la première traction ^lle fait éprouver de la résistance, il est certain quelle a passé. Mais c'est l'aspect même de la bougie qui donne les meilleurs renseignements (*). Dans de tels cas, je recommande toujours au malade de ^conserver la bougie exactement dans l'état où elle était au moment oà il l'a retirée , afin que je puisse l'examiner. Mais quand la bougie passe avec facilité, ces précautions ne sont pas nécessaires.

La durée du séjour de chaque bougie dans le canal doit être déterminée par les sensations du malade, car il ne faut jamais qu'elle cause de la douleur, s'il est possible. Si on la laisse séjourner trop longtemps , on manque le but qu'on s'était proposé, on exaspère les symptômes mêmes qu'on voulait dissiper, et l'on donne naissance à une irritation qui rend impossible une nouvelle introduction de la bougie pendant un certain temps. Si l'introduction de la bougie fait éprouver au malade une vive douleur, il ne faut la laisser séjourner dans l'urètre que de cinq à dit minutes au plus, et même moins longtemps si la douleur est très-considérable. A chaque introduction , on doit prolonger la durée de son séjour, mais d'une manière assez graduelle pour que cette augmenution n'éveille ni les sensations du malade ni l'irritabilité des parties. J'ai vu des cas où il s'éooulait des jours, et même, chez plusieurs malades, des semaines avant qu'on pût parvenir à laisser la bougie dans le r^récissement pendant dix ou même cinq mi- .nutes, et cependant, avec le temps ^ ces mêmes malades ont pu la conserver pendant des heures ^ et enfin la supporter sans aucune difficulté. Le

(*)II est à remarquer qu'il cxwte (roy. pi. 9, Sg. a), auprès cl à quelque disUnce du gland , des lacunes qui sourent arrêtent la bougie et donnent an premier abord l'idée d'un rétrécissement; j'ai tu commettre cette méprise. Cost une chose qu'on doit soupçottner quand la bengie se tronre arrêtée à une très^pctite distance d« gland; alors» il Ikut changer la direotio« de la pointe de la bongie et la porter contre la face inférieure da canal de l'urètre. Quand la bongie s'arrête dans une de ces lacunes, le malade ma- ■ifeaCe plus de douleur que lorsqu'eUe appuie contre le rétrécissement lui-même. La portion TaWnlaire de la prostate {Juette vésicaU), morbidement déreloppée (roj. p). i3) , arrête très-souvent la bougie, et est prise pour un rétrécissement par les chirurgiens qui ne connaissent pas bien les diverses causes d'obiitrui'lion du canal de l'urètre, tandis que pour les autres c'est un moyen de reconnaître cette maladie de la prostate; et, en effet, duns l'état naturel des parties, je crois pouvoir dire quand la bougie arrive à ce point. JOVN HUKTM.

œMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 807

meilletir moment pour placer une bougie qui doit rester dans le canal pendant on certain temps, c*est lorsque le malade a le moins d'oœapatiotts, ou le matin, tandis qu'il est au lit, pourvu qu'il puisse l'introduire lui-même*

La grosseur des bougies doit être augmentée selon la facilité avec laquelle le rétrécissement se dilate, et selon la manière dont le malade supporte la dilatation. Si les parties sont très-résistantes ou très-irritables, il faut que Taugmentatlon de volume des bougies soit très-lente, qu'elle sHnsinue graduellement sur les parties, si l'on peut ainsi dire, de manière que celles-ci puissent adapter leur structure à cette augmentation de volume. Mais lorsque la sensibilité des parties le permet, TaugmentatiOQ de volume des bougies peut être un peu plus rapide, sans jamais cependaat rétre atseï pour que le malade en éprouve du malaise* Celte augmentation doit être continuée jusqu'à ce qu'on paisse faire passer facilement la bougie du plus gros volume; et Ton ne doit abandonner cette dernière qu'au bout de trois semaines ou un mois, afin d'habituer la portion dilatée à sa nou^ velle condition, ou de détruire autant que possible l'habitude des tissus à se contracter. Mais , ainsi que je l'ai fait observer ci-dessus , on peut rarement compter sur Ja permanence de la guérison.

Au lieu de procéder avec les précautions qui* viennent d'être recomman^ dées, on a tenté une pratique qui a été suivie d'un succès temporaire, et qui consiste à introduire de force une bougie de moyenne grosseur dans un rétrécissement qui ne peut en admettre qu'une très-fine. Je suppose que par ce procédé on déchirait le rétrécissement, ou l'on affaiblissait les tissus etl les soumettant à une tension brusque qui leur faisait perdre leur conti^ctilîté pour un temps considérable. J'ai vu des cas où cette méthode a produit de bons effets , et où elle a dissipé le rétrécissement et prévenu le spasme pendant un certain temps. Toutefois, je n'ai jamais essayé ce procédé, et j'ai toujours donné la préférence au mode de traitement le plus doux, dans les cas où il était possible de passer une bougie.

J'ai vu l'introduction d'une bougie faire disparaître presque immédiate'* ment un gonflement du testicule qui dépendait d'un rétrécissement; ce symptôme n'est donc point de nature à empêcher l'emploi des bougies.

Baas les cas de rétrécissement où Ton fait usage des bougies , le malade est ordinairement bien portant sûus tous les autres rapports; ce n'est qu'avec peine qu'on le persuade de retrancher quelque chose de ses habitudes , et souvent il met trop peu de réserve à manger, à boire et à prendre de l'exercice; or, ces choses ont de graves inconvénients dans beaucoup de cas, surtout quand l'inflammation et la suppuration se sont développées* C'est donc le devoir du chirurgien de maintenir le malade dans certaines limites pendant un temps suffisant, jusqu'à ce que l'expérience lui ait appris que les parties peuvent supporter les bougies sans inflammation (*}.

(*) On ot saurait, dans tons les cas, considérer les rétrécissements de Turètrc eommt étant des états maladifs incessants, auxquels il faiUe toujours opposer un IraiteoieiÉl. U ttt^est qui sont le terme définitif d^une maladie de Turètre, et qui sont à ce canal ce que les cic4tr>ce8, en général, la réunion, la soudure, sont à d'autres tissus. loi, Tnrètre pent être dévié dans st direction ou diminué dans son calibre; mais 8*il ii*eB

ao.

S m. Traitement des rétrécissements de ^urètre par ykéraUcn.

Le traitement des rétrécissemeots de Turètre par ulcération s'effectue également au moyen des bougies. On peut avoir recours à cette méthode

refaite pas on écouleinent morbide, ou une gène par trop grande dans ses fonctions, et que les parties Toisines, teUes que la prostate, les voies spermatiques, la tessie, etc. , niaient point i en souffrir, il n^est pas besoin , parce que le canal aura perdu un qnart de ligne, une demi-ligne ou plus de son calibre, que le jet de Turioe sera pins ■4)n moins régulier, d'appliquer un traitement souvent plus nuisible qu'utile. Je sais qne plus on attaque les rétrécissements à leur début, et plus vite on les guérit; mais cette règle, pour être générale, n'en comporte pas moins des exceptions en faTeur de ces espèces de rétrécissements que j'appellerai définitifs.

Ce n'est donc qu'alors que les rétrécissements tendent sans cesse à croître, on qn'ib entrarent et compromettent les fonctions directes de l'urètre et celles àcê organes voisins qui lui sont liés , qu'il faut les soumettre à un traitement.

Hunter, comme on a pule voir, et beaucoup d'autres qui l'ont ou imité ou servilement copié, ne veulent, pour le traitement des rétrécissements permanents, que des applications locales. Cependant, des «conditions individuelles différentes , des indications tirées de la force générale on de la faiblesse des individus, des dispositions inflammatoires ou des états nerveux de différentes nuances, etc., peuvent exiger des moyens directs ou généraux autres que ctnx indiqués pour la simple destruction d'un' obsUcle dans le canal. Des complications , ou des maladies des organes dont les fonctions sont plus on moins liées à l'urètre, réclament aussi des modifications importantes. Mais, par-dessus tout, l'espèce de rétrécissement qui constitue l'exception la plus absolue aux préceptes de Hunter, est celle qui dépend de l'induration spécifique du chancre, et qui, ordinairement réfractaire an traitement local, cède aux moyens généraux employés contre le cLaucre induré.

On doit donc diviser le traitement des rétrécissemeols en général et en local. Le premier peut être simple et dirigé contre l'inflammation, le spasme, les différentes complications, etc.; on spécial, et appelé à combattre la cause spécifique de la maladie, comme dans le cas de chancre induré. Le second comprend les résolutifs simples, la dilatation, les caustiques, et l'emploi des instruments propres à faire des mouchetures, des scarifications , des incisions , etc.

Résolutifs. La plupart des rétrécissements inflammatoires ou de la période aiguè des blennorrhagies, cèdent aux antiphlogistiques généraux ou locaux; mais, soit à cette époque, soit surtout quand ils sont passés à l'état chronique, sans qu'il y ait encore des altérations de tissu trop profondes, on les guérit souvent par le simple emploi des résolutifs. C'est ainsi que les pommades fondantes et l'onguent racrcnriel en particulier réussissent si fréquemment, soit appliqués sur les parties extérieures à l'nrètre, soit dans rintérieur de ce canal, contre ces engorgements qu'on peut quelquefois même apprécier à l'extérieur et sans le besoin d'autre exploration.

Si, dans tous les cas d'écoulements morbides par l'urètre, ou s'était assuré d'avance de l'état des tissus , comme je l'ai fait bien des foû à mon hôpital et dans ma pratique privée, on aurait pu se convaincre qu'un grand nombre de rétrécissements, dus à des hypertrophies molles, cèdent aux injections résolutives, qu'on accuse à tort de les produire, qnand il leur arrive de rester sans^effet.

Dilatation, ('«pendant il est vrai de dire que le plus grand nombre des rétrécissements résistent à res moyens et en réclament de plus puissants, parmi lesquels, comme le iait Hunter, il faut d'abord placer la dilatation. La dilatation v%\ lu méthode la plus

dans les cas où les bougies peuvent être introduites et dans ceux où elles ne peuvent point passer.

géoéralement applicable, ceUe de tontes qui réaséit le mieux seule, et qui deviemt, dans le plus grand nombre des cas, Tadjuyant obligé des autres.

Ko tenant compte des excellentes observations pratiques de Hunter, un peut, dans Tétat actuel de la science, résumer ainsi ce qui a trait à la dilatation i

I* Elle peut être brusque, eomme dans la méthode attribuée i Tingéaieux dûrargiea de Lausanne, M. Major, quoique déjà meotionnée, sans approbatiou , fNir Hoater, et qui a pour principe iTo/y/Kwer a V obstacle un instrument tTamtatU plus ^volumineux » f«'i/ est plus diJficiU a/ranchir.

a" Elle peut être rapide, c'est-à-dire que, commençant par un instrument qui tra« Terse le rétrécissement sans Tiolence, on le remplace par d'autres, de calibres croiasauts, tontes les deux ou trois heures, plus tôt ou plus tard, à mesure que le premier instrument cesse d*être étrcint par le point rétréci. Cette méthode, rantéc surtout à Montpellier par MM. Lallemant, Ghrestien, etc., a reçu à Paris quelques éloges de M. le professeur Velpeau, bien que la plupart des praticiens, et Hunter en particulier, la blâment, et cela souvent arec raison, à cause de la fréquence des récidives.

3^ Il vaut mieux qu*elle boH graduelle , Tobservation ayant prouvé, conformément à Topinion de Hunter, que les résultat» étaient d'autant plus durables, qulla avaient été obtenus avec moins de violence et plus de lenteur.

4** Enfin eUe est temporaire ou permanente.

Comme méthode curative, la dilatation ne réussit bien et d'une manière définitive que dans les cas de rétrécissemeuts dus à des hypertrophies simples et surtout avec ramollissement des tissus. Quand rinduration est prononcée et calleuse, lorsqu*il existe du tissu ioodulairc, de véritables cicatrices ou des végétations, on a des succès moins dn^ râbles; on ne fait alors que distendre avec peine des parties qui reviennent bientôt sur elles-mêmes dès qu'on cesse de les écarter.

En adoptant le procédé de la dilatation graduelle, dans les termes qn*indiqne si bien Hunter, il faut,,pour se décider entre son application temporaire on permanente, tenir compte des conditions suivantes:

On doit préférer la dilatation temporaire toutes les fois que la réintroduction d'une bougie n'est ni trop difficile, ni trop douloureuse; que cet instrument, après un temps limité, cesse d'être retenu dans le point rétréci; que dans les séances successives il peut non-seulement être replacé avec facilité , mais encore être remplacé par un plus volumineux. Dans les circonstances opposées, il faut employer la dilatation permanente. Dana tous les cas, dès que les instrumental laissés momentanément on définitivement à demeure excitent trop, produisent du spasme, de la douleur, des réactions directes on sympathiques un peu trop vives, il faut les enlever, éloigner leur application, en attendant que, par le repos ou un traitement adjuvant approprié, on ait fait disparaître les accidents qu'iU avaient produits.

Bans tous les cas, la dilatation, agissant à la manière de la compression, amène la résolution simple des tissus, ou détermine une sorte de fonte purulente. EUe déchire quelquefois les parties malades, comme cela arrive par la méthode de M. Mayor, on bien enfin eUe détermine l'ulcération , ce qui n'est pas toujours favorable, soit à cause des accidents immédiats signalés par Hunter, soit à cause des cicatrices qui doivent en être les conséquences nécessaires et quelquefois fâcheuses.

Pour pratiquer la dilatation, il faut de nécessité que l'instrument dilatateur pénètre daps les points rétrécis. Cette condition nécessaire n'est eependant pas tocû^^^"^ facile, ni même possible. Sans insister ici sur les préceptes de cathétérisme qu'on doit suivre pour franchir Ws obstacles, je rappellerai l'observation jodiciense de Hnnter sur les

Dan$ les cas de la première espèce, Tulcération n'est point aussi nécessaire que dans ceux de la seconde, c^r toutes les fois qu'une bougf c peut passer Une résulte aucun danger immédiatdu rétrécissement, que Ton peut dilater ainsi qu'on Ta vu précédemment. Mais si l'on préfère cette méthode à une dilatation lente qui donne aux tissus le temps de s'adapter à leur nouvelle conidition, on peut détruire le rétrécissement en y faisant naître l'ulcération, surtout si les parties ne sont pas irritables et qu'elles puissent supporter une grande violence.

Quand on s'est décidé pour la méthode de l'ulcération , il ùtut introduire la bougie aussi avant que possible dans le rétrécissement, et en augmenter la grosseur aussi rapidement que le permettent les sensations du malade. Par ce moyen , on fait nattre l'ulcération dans le point qui supporte la compression, ce qui produit une guérison plus durable que celle qu'on obtient sua moyen de la méthode précédente, parce qu'on détruit ainsi une plus grande partie du rétrédssement que par la simple dilatation. Cependaat je crois qu'il est peu de malades qui veuillent se soumettre à cette pratique ou qui puissent la supporter; en effet, je l'ai vue déterminer des spasmes violents qui ont produit une rétention complète de l'urine, et qui sont devenus extrêmement pénibles. C'est pourquoi , comme il n'est point d*ane absolue nécessité, datis les cas qui nous occupent, d'insister sur l'emploi de cette méthode, je ne la recommande point comme méthode générale, bien qu'il y ait des cas où elle a réussi. Si l'on doit y avoir recours, on fera sans doute bien d'accoutumer le canal aux bougies, quelque temps uvant d'en venir à une telle violence.

Dans les cas de la seconde espèce ^ c'est-à-dire , dans ceux où la plus ^e bougie qu'on puisse se procurer ne peut franchir l'obstacle lort mdme qu'elle est poussée avec une certaine force , la méthode de la dilatation est impraticable, et il faut chercher quelque autre moyen de soulager le malade , car il est indispensable de faire disparaître le rétrécissement. Dans plusieurs cas , il peut être convenable de chercher à atteindre ce but par la voie de l'ulcération; l'expérience apprend, en effet, qu'un rétrécis- ^ment peut être détruit par la simple pression d'une bougie. Il est probable que cet effet dépend de ce que le stimulus de l'absorption est produit dans les parties malades; or, le rétrécissement étant formé par un tissu . aecidentel qui n'a pas autant de résistance vitale que les tissus primitifs ^ui Pavoisinent ) ce tissu est plus susceptible d'ulcération que ces derni«rf ,

•TÉUtifes incontestables de la compression de U partie antérîeare des rétrécissements qu'on ne peut pas traverser; précepte auquel Dapuytren attachait tant d'inportanee, et qn'un écrivain moderne n*a pa blâmer qne fante d'avoir su TappUqaer convenablemeat. Sn effet, qneUe que soit la théorie qu'on adopte, du dégorgement par la pression, dt la fonte pnmlente, ou de la destruction progressive par l'ulcération des tissus du point rétréci, il est incontcsuble que, sans avoir encore franchi certains obstacles, on voit, sons l'influence de celle méthode, l'émbsion de rurine, d'abord à peine possible, se rétablir peu à peu, et faire cesser les accidents d'une rétention plus ou moins complète, bien avant qne les instruments soient arrives à la vessie.

Cmuérifittion (voir page 3ï5.) P. RfCOftD.

et par eonséqoent il Ht absorbé. Les bougies qui ne sont destinées qu'à produire Tuleération par suite de leur pression contre le rétrécissement, n'ont pas besoin d'être aussi minces que dans les méthodes précédentes, puisqu'on n'a pas l'intention de les faire passer au delà de Tobstaele , et leur volume même rend leur application contre le rétrécissement plus certaine. Dans cette opération , la bougie doit être maintenue avec une force nuKiérée. En effet, le rétrécissement est la partie la plus dure de Turétre; quand la bougie est appliquée avec beaucoup de force et laissée en place pendant un certain temps , il arrive quelquefois que son extrémité glisse de dessus le rétrécissement avant que l'ulcération ait eu le temps de s'établir, et s'enfenoe dans la substance du corps spongieux de l'urètre , à cété du rétrédssemoit ; et si la compression est continuée plus longtemps, la bougie fiit une fausse route, au delà du rétrécissement, dans le corps spongieux. Cet accident arrive plus facilement quand le rétrécissement a son siège dans la portion rocourbée du canal , car alors il est dif* fitiled'appùquer exactement la bougie sur le rétrécissement, parce qu'elle n'a pas la même courbure que le canal. J'ai observé ce résultat fâcheux plus d'une fois. Quelquefois naême la bougie a pénétré assez avant pour peiforer le rectum.

Il fout souvent beaucoup de temps pour que la totalité du rétrécissement soit nkérée au point de livrer passage à la bougie , ce qui ennuie le malade et le porte presque à désespérer de sa guérison. Dans cette méthode, il fout observer avec beaucoup d'attention les progrès d'une guérison qui pourrait n'être qu'apparente ; si le chirurgien parvient à foire pénétrer la bougie plus avant sans que la moindre amélioration se fasse sentir dans la manière dont Furine est évacuée, on peut être sdr que la bougie s'engage dans une fausse route (*).

Qutad le rétrécissement a été suffisamment détruit pour admettre une petite bougie , il fout opérer la dilatation comme dans les cas où une bougie a pu être introduite tout d'abord. Dès qu'une bougie d'une grosseur ardu naire passe avec focilité, et que les parties ainsi que le malade s'y sont accoutumés, il n'est plus nécessaire que le chirurgien l'introduise luimême. Il faut la foire placer par le malade , et quand celui-ci s'acquitte convenablement de cette tâehe, il faut lui en confier l'aecomplissement. Il peut foire usage des bougies dans les moments les plus convenables, d*oà il résulte qu'elles pourront être appliquées plus souvent et pendant un temps plus long, le chirurgien n'ayant besoin que d'examiner Fétat des ehoses de temps en temps. L'emploi des bougies introduites par le malade lui-même sous les yeux du chirurgien , qui lui enseigne la manière de les foire pénétrer, est d'autant plus nécessaire , que les rétrécissements de l'urètre sont des maladies qui ordinairement se reproduisent. Aussi , tout

{*) Il résnlte de là qa*il est nécessaire, dans tons les cas où les bougies no passent point, de s'informer avec le plus grand soin si le malade a fait usage des bougies antérieurement, et s*il n'y a i>oiQtIiea de croire qu*nne fausse route ait été prati<|uée.

J. HUVTBK.

homme qui a été une fois atteint de rétrécissement, et qui en a été guéri , Join de considérer sa guérison comme durable, doit toujours être préparé ' à une récidive et avoir des bougies à sa disposition. Il ne doit faire aucun voyage, même d'une semaine, sans en avoir avec lui , et le nombre doit en être proportionné à la durée de son absence et varier suivant le pays où il doit voyager, car, dans beaucoup de pays, il ne pourrait 8>n procurer. Il faut que les bougies qui sont réunies dans ce but soient de différentes grosseurs , car on ne sait point d'avance à quel degré la maladie peut récidiver.

Dans tous les cas, les bougies s'échappent facilement , à cause de leur forme et de l'action des parties où elles sont placées , ce qui retarde la guérison. Mais c'est une chose beaucoup plu^ grave quand elles passent dans la vessie, accident qui ne peut avoir lieu que dans les cas où le rétrécissement est en partie dissipé. Les conséquences de la chute d'une bougie dans la vessie doivent se présenter h chacun dans foute leur force : dans la plupart des cas , elle soun^t le malade à la nécessité de subir l'opération ^e la taille; et, en effet, si la bougie n'est pas promptement rejetée au dehors, ou retirée au moyen jd'une opération, elle devient la base d'une concrétion calculeuse. Un jeune homme fut taillé pour une bougie qui était tombée dans la vessie quinze jours seulement auparavant, et cette bougie était déjà presque entièrement encroûtée de matière calculeuse. On a vu des bougies, même repliées plusieurs fois sur elles-mênies, être chassées avec l'urine hors de la vessie, par l'action de ce viscère. Il est probable que la vessie dans son état naturel n'a pas assez de force pour accomplir un tel acte; mais j'aurai occasion de faire voir que dans les cas de rétrécissement où la résistance au passage de l'urine devient considérable, la force de la vessie s'accroît en raison de l'obstacle. C'est ce qui arrive principalement dans les cas de rétrécissements très-anciens.

Il arrive souvent qu'on est appelé auprès du malade avant que l'extrémité externe de la bougie se soit enfoncée au delà delà partie saillante de la verge; mais même alors l'extraction de la bougie est difficile. Dans quelques-uns de ces cas j'ai réussi à la retirer de la manière suivante : je fixais la bougie dans le canal de l'urètre à quelque distance au-dessous de son extrémité externe, par exemple au niveau du périnée, en exerçant' une pression sur elle avec une main, tandis qu'avec l'autre je retirais la verge en arrière sur elle; alors, saisissant fortement la verge sur la bougie, et cessant la pression inférieurement, j'attirais le tout en avant; en accomplissant ces deux mouvements alternativemei^t , j'ai pu parvenir à saisir l'extrémité externe de la bougie. Toutefois , ce procédé ne réussit pas toujours. En effet, lorsque la bougie est peu volumineuse ou s'est ramollie, on ne peut ramener la verge en arrière sur elle, sans la plier; d'ailleurs, toutes les fois que rextrénnté externe de la bougie a pénétré au delà de la portion mobile on saillante de la verge, le moyen que je viens d'indiquer est inipratic^ablc. .Pal réussi dans ces derniers cas, avec la pince destinée à extraire les calculs de Turetre. Mais si l'extrémité externe de la bougie est arrivée dans la courbure du canal, cet instrument doit

échouer. Alors, ce qu'on peut faire de mieux, c'est d'introduire un cathé> ter jusqu'à la bougie et d'inciser l'urètre sur ce cathéter ; ensuite la pince qui vient d'être indiquée , introduite par la plaie , peut suffire pour saisir l'extrémité de la bougie; sinon, en étendant l'incision un peu plus loin, de manière à mettre la bougie à découvert dans une certaine étendue, on peut extraire celle-ci facilement, sans être dans la nécessité d'inciser la vessie. Toutefois, cette opération serait très-difficile à exécuter sur un homme très-gras.

Pour prévenir la sortie de la bougie et sa chute dans la vessie, il est nécessaire de fixer autour de l'extrémité externe de la bougie un fil de coton très-doux dont on entoure ensuite la racine du gland. Cette dernière ligature doit être très-peu serrée, pour des raisons qui sont évidentes. Il faut en outre recourber sur la verge la. partie de la bougie qui reste en dehors du canal , ce qui la rend moins gênante et la consolide (*).

§ IV. De VappUcatUm du caustique aux rétrécissements de Vurètre.

Quand une bougie peut être introduite facilement , il n'y aucune raison d'avoir recours à une autre méthode pour dissiper le rétrécissement; mais il ne se présente que trop de cas qui résistent entièrement à l'introduction des bougies, ou qui ne les admettent qu'à de si rares intervalles qu'on ne peut compter sur l'influence de ce moyen pour amener la guérison. Ces difficultés peuvent dépendre de plusieurs causes : V le rétrécissement peut être tel , qu'il ne puisse livrer passage à la bougie la plus fine ; T Forifice du rétrécissement peut n'être pas sur la même ligne que l'axe de l'urètre, ce qui rend l'introduction des bougies très-incertaine, sinon impossible ; 3° il peut n'y avoir plus aucun canal , la maladie ayant amené l'oblitération complète de l'urètre , et l'urine s'écoulant par des fistules du périnée.

Le premier cas est très-rare, car pour peu que la cavité du rétrécissement soit dans la même direction que l'axe du canal de l'urètre, on peut . ordinairement y faire passer une bougie fine; et, bien que I9 bougie ne

(*) La chute d'nne bongie ou d'une sonde dan« la vessie , quoiqu'étaot arrivéo quelquefois, est cependant chose rare. Pour prévenir ce ficbeux accident, il suffît, daus la plupart des cas, que les bongies soient garnies à leur cxtrëmité extérieure de la TÎrolo en cire d'£spagne , qu*on leur ajoute , et que ue laisse pas passer le méat nri* naire; ou bien on peut les courber en crochet sur le glaud, quand elles sont en cire molle , on encore augmenter lenr extrémité en Tentourant de fil pour former àa bourrelet d*une certaine épaisseur. Dans tous les cas , si on désire fixer encore mieux rinhtrumcut, surtout dans l'emploi de la sonde k demeure, il est toujours préférable de porter les liens de la sonde sur un snspensoire , ce que je préfère , ou d'employer l'anneau dont se servait Dupuytren. De cette innoièrc , ou permet sans gène, et surtout sans douleur, les changements de volume de la verge.

Du reste, dans le cas où un instrument tomberait dans la vessie, on aurait aujuurd'Imi moins souvent recours à la cvstotoroic que du temps de Hnntcr. Les perfectionnements rétrents api>orté9 à l'extraction des corps étrangers de la vessie par MM. Civiale, Leroy^ d'ÉtioUes, Anrassat, Hortelonp, Ségalos, etc., laissent des ressources dans le plus grand nombre des cas. P. Ricord.

pénètre pas facilement à chaque tentative, pourvu qu*avee une bougie

on prépare la voie à une autre, c'est tout ce qu'il fiiut*

Le lecond cas , oelui où la cavité du rétréeissement n'est point sur la même ligne que le reste du canal, peut reconnaître Tune des trois causes suivantes 2 l"" le siège du rétrécissement : lorsque le rétrécissement est situé dans la courbure de l'urètre, bien que la cavité du rétrécissement oocupe la |)artie centrale du «anal , cependant , oonrune la bougie ne peut avoir exactement la même courbure que les parties, son application devient très«incertaine; 2* l'irrégularité du rétrécissement, d'où il résulte que la eavité du rétrécissement peut se trouver portée vers un des côtés de l'urètre, lors même que le rétrécissement a son siège dans la portion TCOtiKgne de ce canal; S* une ulcération qui a donné naissance à ûês fistules du périnée, et qui souvent rend le trajet rétréci très-irrégulier.

Le troisième cas où l'application des caustiques puisse être nécessaire est celui où il ne reste plus aucune cavité, ce qui est la conséquence de l'ulcération de l'urètre et de l'ouverture au dehors des abcès du périnée ; dans la cicatrisation de ces ulcérations et de ces abcès , il arrive souvent que le canal s'oblitère entièrement.

Dans tous les cas qpi viennent d'être cités , j'ai réussi par l'emploi du caustique au delà de mes espérances.

Lorsque l'oblitération est située en un point quelconque entre la partie membrafïcuse de l'urètre et le gland, c'est-à-dire, dans la portion où le canal est presque droit ou peut être rendu tel par l'introduction d'un instrument droit, il est facile de la détruire par l'emploi du caustique; mais si elle a son siège au delà de cette portion , l'opération est plus dIfBcile. Toutefois , si elle existe au commencement de la courbure de l'urètre, elle peut être modifiée suffisamment pour laisser passer une bougie, ou au moins pour fournir un passage assez libre à l'urine. J'ai vu plusieurs cas où l'on crut devoir suivre cette pratique, qui, en effet, réussit si bien qu'on put passer une bougie après avoir touché l'obstacle un petit nombre de fois avec le caustique; or, c'est là tout ce qui est nécessaire. Tel a été le succès dans ces cas, que je m'empresse d'avoir recours à la cautérisation de très-bonne heure, en un mot , toutes les fois que je ne puis faire franchir le rétrécissement à une bougie d'un petit volume. Je considère l'emploi du caustique comme une méthode beaucoup plus sûre que celle qui consiste à exercer une compression avec une bougie contre le rétrécissement, pour la raison que j'ai déjà indiquée, c'est-à-dire, à cause du danger que l'on court de pratiquer une fausse route sans rien détruire de l'obstruction.

n m'a semblé que la plupart des rétrécissements que j'ai exaniinés sur le cadavre auraient pu être guéris par le traitement que j'indique. Mais j'ai vu un ou deux cas où le canal était contracté d'une manière irrégulière et dans une assez grande longueur. Or, si , chez ces sujets, j'eusse essayé d'employer la cautérisation, je me serais trouvé extrêmement embarrassé, car en voyant que je gagnais du terrain , sans pourtant soulager le malade, j'aurais pu croire que je faisais une fausse route.

J^aî essayé également cette méthode dans des cas où le rétrécissement était accompagné de fistules de Turètre, et où Turine s*écoulait par plusieurs orifices. Ces cas n'étaient pas les plus favorables; cependant J*ai réussi dans le plus grand nombre, c'est-à-dire, que j*ai pu détruire le rétrécissement et faire passer une bougie avec facilité. Dans plusieurs cas de fistules urinairès, où le conduit naturel était oblitéré par un rétrécissenaent, remploi de la cautérisation m*a réussi complètement, et les orifices fistuleux se sont promptement guéris.

Il n'arrive pas toujours qu'une bougie puisse être introduite complètement, lors même que l'obstruction a été détruite par la cautérisation et que l'urine s'écoule facilement. Je pense que cette difficulté dépend de ce que le caustique n'a pas détruit le rétrécissement dans la direction de l'urètre, d'où il résulte que la bougie ne peut s'engager dans la portion saine de ce canal , au delà du rétrécissement. Mais cette circonstance me parattpeu importante, ear les bougies ont alors tout autant d'^eaeité pour prévenir la récidive , que si elles étaient introduites jusque dans la vessie. En effet, si l'urine s'écoule facilement, il est certain que la cautérisation a pénétré au delà du rétrécissement , J)ien qu'elle n'ait pa|i agi en ligne droite. Or, le retour de l'obstruction ne peut avoir lieu que dans Vancien rétrécissement; et comme les bougies peuvent désormais passer au delà de ce point, elles font autant de bien que si elles pénétraient dans la vessie; c'est ce que j'ai observé plusieurs fois.

L'application du caustique n'a pas besoin de durer plus d'une minute; on peut la répéter tous les jours , ou tous les deux jours, afin de donner le temps à l'escarre de se séparer.* Mais il y a d'autres causes qui peuvent s'opposer au renouvellement de la cautérisation, indépendamment de la nécessité d'attendre l'élimination de l'escarre. Quelquefois, en effet, l'emploi du caustique produit de l'irritation , de l'inflammation ou des spasmes qui peuvent entraîner une suppression momentanée de l'urine. Ces accidents doivent être combattus par tous les moyens qui sont employés ^ ordinairement en pareil cas, et il faut attendre qu'ils soient dissipés. Il est utile de faire uriner le malade, s'il le peut, immédiatement après la cautérisation; l'urine, en s'écoulant, emporte V>utes les portions de caustique qui peuvent se trouver en dissolution dans le canal et dont la présence pourrait irriter les parties. On peut atteindre le même but en injectant un peu d'eau dans l'urètre.

Vers l'année 1752, j'ai traité un ramoneur pour un rétrécissement de l'urètre. C'était la première fois que je soignais un malade atteint de cette affection. Voyant que je n'avais obtenu aucune amélioration après six mois de traitement par les bougies , j'eus la pensée que je pourrais détruire le rétrécissement au moyen des escarotiques (*) , et ma première tentative

(*) l*«i lu dernièrement quelques anteors qui ont écrit sur cette maladie, M J'ai ▼« qoe cette idée n'était pas nouYeUe. J. Quvru.

Alpbense Ferri est un des premiers qu aient employé ee moyen ; Ambroise Paré assarait déjà avoir obtena de beUes cores par la cautérisation, qu'il faisait précéder delarmp»

fut faite avec le précipité rouge. Après avoir enduit rextrémité de la bougie avec uue pommade quelconque , je la plongeai dans du précipité rouge; ensuite j'introduisis la bougie jusqu'au rétrécissement. Mais il en résulta une inflammation très-vive à toute la face interne de Turètre, effet que j'attribuai à Taction du précipité Vouge sur la surface du canal, dans Tintroduction de la bougie. Je plaçai alors une canule d'argent jusqu'au rétrécissement, et j'introduisis par la cavité de cette canule là bougie recouverte de précipité comme auparavant. Après cette opération, ne trouvant point que le malade urinât mieux et ne pouvant pas davantage faire passer la plus fine bougie à travers le rétrécissement, je pensai que le précipité rouge n'avait point assez de force pour le détruire. En conséquence, je fixai avec de la cire à cacheter un petit morceau de nitrate d'argent fondu à l'extrémité d'un fil d'arcbal et je le poussai à travers la canule jusqu'au rétrécissement. Après avoir fait cette opération trois fois, à deux jours d'intervalle, je m'aperçus que mon malade urinait plus largement; après la quatrième application du caustique, la canule franchit le rétrécissement {*). Ensuite, la guérison fut achevée par l'emploi des bougies.

Le succès que j'obtins dans ce cas , m'encouragea à chercher un instrument qui fût mieux approprié que celui qui vient d'être cité , au but qu'il devait atteindre , et j'ai réussi en grande partie , bien que mon instrument ne s'applique pas encore avec une égale perfection à tous les r^récissements de l'urètre quel qu'en soit le siège. L'indicatiort consiste à empêcher que le caustique ne vienne en contact avec aucune autre partie du canal que celle où est le rétrécissement. Le meilleur moyen de remplir cette indication, c'est d'introduire le caustique au moyen d'une canule à l'extrémité de laquelle on lui fait faire saillie; de cette manière, il n'agit que sur le rétrécissement. Le caustique doit être fixé dans un petit porte-crayon. L'appareil se compose en outre d'une tige d'argent de la même longueur que la canule, munie d'un anneau à une extrémité, et terminée, à l'autre extrémité, par un bouton de même diamètre que la canule et propre à lui servir d'obturateur; cet obturateur doit dépasser

ture, de Yufure et de la commiantion , lorsqu*il existait des carnosités dares, procédés qui , pour le dire en passant , pourraient bien rendre compte de certaines intentions modernes. Loyseau , comme on lésait, guérit Henri IV à Taide de la cautérisation t non sans des accidents assez graves, et pour lesquels même il fut mis en accusation.

Comme Hunter, les premiers qui out pratiqué la cautérisation ont employé le préi» cipitc rouge, ou bien encore Torpiment, le vert>de-gris , etc. Dans ces derniers temps, M. Jobcrt, chirurgien de riiA|)ital Saint-Louis, auquel la science doit déjà beaucoup, a proposé l'alun calciné , diaprés le procédé que Hunter mit en usage, arec le précipité rouge , chez le ramoneur dont il parle. Je dois dire que, dans quelques cas où j^ai eu recours à cette pratique, j*ai eu , avec Talun , les inconvenicnts qne Hunter eut avec le précipité. P. RccORD.

(•) Wiseman a eu In même idée; mais la manière grossière dont il essaya de la mettre a exécution pourrait bien étro la raison qui l'empêcha de la poursuivre.

h Ul/HTKE.

l*extrémité de la canule qui est introduite dans l'urètre, de manière à former à cette extrémité un bout arrondi. On peut placer le porte-crayon à Tune des extrémités de la tige d'argent au lieu d'un anneau. Le bouton étant placé dans la canule , il faut faire pénétrer celles! dans l'urètre. Lorsqu'on a atteint le rétrécissement, on retire l'obturateur d'argent ^ l'on introduit à sa place le porte-crayon armé du caustique; ou bien, si l'obturateur et le porte-crayon sont sur la même tige, on se borne à retirer cette tige pour l'introduire par l'autre bout. L'obturateur, outre qu'il donne à la canule une extrémité douce et arrondie , a encore pour but utile d'empêcher que la canule ne se remplisse du mucus de l'urètre quand elle pénètre dans ce canal; sans cette précaution, le mucus se rassemblant à l'extrémité de la canule dissoudrait le causpque trop tôt, et empêcherait qu'il ne fût appliqué sur le rétrécissement. ( Voy. pi. 1 1 , fig. I ).

Si le rétrécissement a son siège dans la courbure de l'urètre, il est nécessaire que l'extrémité de la canule présente une courbure semblable, mais il serait très-difiicile d'introduire le caustique à travers une teHe canule, car il faut que l'obturateur et le porte-crayon soient également courbés à leur extrémité , et cette extrémité recourbée ne pourrait être engagée dans la portion droite de la canule. J'ai triomphé jusqu'à un certain point de cette difficulté en faisant fabriquer une canule qui est flexible dans toute sa longueur, à l'exception de la portion qui doit présenter une courbure. (Voy. pi. Il , fig. II et III).

Dès qu'on a pu faire passer une bougie , on doit continuer le traitement comme pour les cas de rétrécissements ordinaires , soit par la dilatation lente, soit en augmentant rapidement le Tolume des bougies afin d'entretenir le travail d'ulcération.

Quelquefois il existe plusieurs rétrécissements; mais il est rare qu'ils soient tous également intenses. Un seul attire l'attention du chirurgien. Cependant le moins important peut suffire pour empêcher que la canule ne pénètre jusqu'à celui qui doit être détruit par le caustique. Qi^and il en est ainsi , il faut dilater ces légers rétrécissements au moyen des bougies, comme à l'ordinaire, jusqu'à ce qu'ils permettent facilement l'introduction de la canule {*).

(*) On lit dans Tédition de Home : « A. B. , soldat an seizième régiment de dragons légers, entra à Thôpital Saint-Thomas pour un rétrécissement qni datait de vingt années. On employa les bougies, et le malade s*en trouva bien. An bout de huit ans envirou,Ic rétrécissement commen^ àse manifester de nouveau, et derintdcplns en plus intense, au point que depuis deux ans il ne pouvait plus faire son service et ne rendait sou urine que goutte à goutte, lorsqu'il réclama rocs soins. La béugie la plus fine ne pouvant passer, je lui prescrivis de faire pénétrer une bougie d'uu gros volume jusqu'au rétrécissement, en exerçant une pression contre ce dernier, opération qu'il devait renouveler et faire durer autant que possible sans produire cependant trop de douleur; je Ini conseillai de continuer ce mode de traitement pendant quelques semaines. Il suivit mes prescriptions sans en retirer aucun avantage. Craignant alors une rétention complète de l'urine, qui ne pourrait être combattue par les moyens ordinaires de traitement, et votant que le m.ilade éprouvait au périnée une sensation

dis MAIADIES QUI SONT CONSIDÉRÉES

qui ponyait faire craindre le développement d*nne inflammation, je pris la résolution d'employer le catiitique. Je l'appliquai trois fois en tout, à deux jours d'tntervalle. Après la troisième cautérisation, le malade me dit qu'il urinait beaucoup plus facilemeftit et moins souvent qu^aupararant. Tiatroduisi^ nue boogie plus grosse de deuit cm tl-oia ninttéros que la plus fine; eUe franchit le rétréoissement sans difficulté et |iéiiélr« dans la Ttaais. le preicriWs alors au Malade de placer det bougies et d^ augmenter graduellement la grosseur jusqu'à ce qu'il pAt faire passer eelle du anméro le plus êleré. Cest ce qu'il fit en effet, et maintenant il est parfaitement bien. »

Depuis, le temps où Hunter écrÎTait, on a donné beaucoup d'extension à l'empliM de la cautérisation dans le traitement des rétrécissements. Ce résultat est dû principalement aux travaux de Sir E. Home, dont Texcellent ouvrage sur les rétrécissements de Turètre et de l'œsophage devrait être consulté par tous les pathologis^es qui désirent connaître d'une manière complète les effets variés de ce mode de traiteaient. e

On a eeusidéfablemeat perfectionné les moyens d'application du caustique. On a abandonné la canule, e( on lui a substitué une bougie armée, e'est-à<»dire une bougie ordinaire, au bout de laquelle se trouve placé un petit morceau de nitrate d'argent qui et t tellement entouré par la eomposition emplastique dont la bougie ett ftmnée , qu'il n'fipparatt qu'à la surface de l'extrémité de la bougie. Cet instrument peut être appliqué avec bien plus de précision que la canule; la bougie s'adapte facilement à la courbure de l'urètre, et les parois du canal sont garanties de l'action du caustique, tl paraît que ce procédé fut découvert par Hunter lui-même, qui, plusieurs années avant sa mort , l'employa .de préférence à celui qu'il a décrit dans cet Ouvrage.

Quand on veut cautériser un rétrécissement de Turètre, il est nécessaire de faire pénétrer préalablement, jusqu'à l'obstacle, une bougie ordinaire d'une grosseur suffisante pour remplir à peu près le canal , et d'une consistance asses moUe pour recevoir facilement l'empreinte de la partie contre laquelle elle est poussée. £n iatrodaisant d*abord cette bougie et en la tenant pendant une minute pressée contre le rétrécissement, le chirurgien se procure plusieurs avantages : le canal de l'urètre est ouvert , et l'introduction consécutive delà bougie armée est rendue plus facile et plus prompte; on connaît la distance précise qui sépare le rétrécissement de l'orifice du canal , et Tempreinte produite par le rétrécissement est teHc, qu'elle présente exactement la Ibrme et la grandeur de ce dernier, et peut donner une juste idée de l'efTet obtenu perdes applications antérieures du caustique. Ce renseignement est si nécessaire, que sans lui le traitement par la cautérisation ne pourrait être continué. Souvent la destruction du rérrécissement est partielle et irrégulière. Malgré toutes les précrautions , il arrive quelquefois que la bougie armée n'est pas appliquée avec précision sur l'orifice du rétrécissement, ou que le caustique se dissout dans le liquide qui humecte le canal, et coule à la partie inférieure ou profonde de l'urètre sans en avoir presque touché la partie supérieure. Il faut prendre une connaissance exacte de ces imperfections, afin de les corriger dans les applications suivantes.

Après cette opération préparatoire, il faut introduire la bougie armée, sur laquelle on marque préalablement la distance à laquelle est situé le rétrécissement. La bougie armée doit être assez grosse pour remplir le canal de l'urètre, et il faut l'appliquer contre le rétrécissement pendant un quart de minute ou davantage. Relativement à la durée de cette application, on doit se régler en partie sur les sensations du mulade. Aussitôt qu'une douleur brûlante commence à se faire sentir, on doit retirer l'instrument. La cautérisation ne doit être renouvelée que tous les trois ou quatre jours; cet espace de temps doit être accordé à l'élimination de l'escarre.

La pratique a fait reconnaître que les effets de la cautérisation sur les rétrécisse-

COMME UN BFFET DE LA GiUIORaHÉE. dit

BMtttt ne ft*tocor(i«nt pas tost à fait arec lat uippMitioBa de ce«x qui ToBt propoeée les premiers. Sota premier, son grand effet, c'est la ceaeatifm da spistfie. L'irritabilité morbide dt la partie est épuisée par la riolenee da stimulas. Qmmd la eaatractian est paremeat spasmodiqae, elle est entièrement dissipée dans la ptnparl das cas par one oa deux caotérisatioés. Alors, révacitiition da l'urine cessa d'être difibilt, et l'on pent facilement foire pénétrer dans la ressie «ne bougie d'an Tolame ordinaire, Iiorsqu*!! y a un rétrécissement permanent plut on moins eompKqaé de spasoM, la spasme est guéri avec la même rapidité, mais la contrartioa permanente persiste. L» rétréetssameat n'est pas détmit, mais son irritabilité est diminuée. La cavité est assex dilatée pour admettre nu instrument plus gros qu'auparaTsnt, nnis la dilatation n'est pas portée an point de rendre à l'urètre sou calibre naturel.

Ces effets sont obtenus aussi complètement par nue on deux cautérisatioBS que par l^emploi plus longtemps continué du caustique. La destruction actuelle du rétréci»* sament est un phénomène très-lent qu'on ne peut guère produire dans les rétréc&sec- BMuts anciens et indorés. L'escarre qui est produite par le nitrate d^gent e*t kès* superficielle, et Pou ne peut obtenir une destruction notable de tissu, qu'en répétant l^pplieation du remède nu grand nombre de fois. En aiémo temps, il est fart i craindre qu'on ne déne de la rraia direction de l'urètre, et le malade est ei^esé i de graves accidents pendant le cours du traitement.

Le premier de ces accidents est la rétention de l'urine, qui est un elEet très^ordinaire de la cautérisation. Cette rétention résulte qoelquefcHs de la riolenee de l'irritation} mais quelquefois elle parait être causée par l'obstmetiou qu'entraîne la présence da l'eecarre, qnî, pendant la période de suppuration, pend coa^a une frange au pour* tour du rétrécissement, et, poor peu que le passage soit étroit, oppose un obftade mécanique à la sortie de rurine. L'hémorragie est u« autre effet fréquent de la cautérisation. Sourent elle présente une intensité effrayante. Cependant» ee S3rmptome, quelque alarmant qu'il soit pour le malade, n'est jamais funeste; et coaune il fiieilite constamment la gnérison , on peut à peine le considérer eomaM un pbé* nomène dont on doive craindre la présence. £n outre, la cautérisatioii cause aouvanC des frissons, surtout chcE les malades qui en ont souffert antérieurement, eCU ■'tofet pas rare de la voir suivie du développement d'un abc^ au périnée.

La cautérisation n'a aucun avantage sur l'emploi des bougies quant à ht cure per« manente des rétrécissements de l'urètre. L'expérience a pleinement démontré qnt ha bougies sont encore nécessaires après que le rétrécissement a été dissipé par l'emplal du caustique, et que si elles ne sont introduites de temps en-temps, le rétrécissuniinl sa re^H>dttit presque certainement.

Pour ces raisons, le traitement par la eautérisacion a beaucoup perdu ^ dans «ta derniers temps, de son ancienne célébrité. Les UTantagea mêmes qu'il offre inoonteandilement dans quelques cas, n'ont pas sufl peur empêcher qu'il ne «oit délaissé éa plus en plus. Bfaintenaut, les chirurgiens préfèrent génénlement le traitement par let bougies, qui remplit les mêmes indioatiotts, plus lentement quelquefois, il est vrai, mais en somme arec plus de certitude et arec moins dlnconréniants et de dangers.

Les modes qui naissent dans un pays sont souvent tombées en désuétude quand elles commencent à faire fureur dans un autre : telle est l'histoire de la cautérisation. Prônée outre mesure en Angleterre, depuis les travaux de Hunter, cette méthode est aqjoord'hoi presque entièrement abandonnée parles praticiens anglais , ainsi qu'on peut le Toir d'après ce qu'en dit M. Babington , et cela , malgré les efforts de Home , de Charles Bell, de Walhely, de Marilwain, etc. Adoptée avec une sorte d'enthousiasme, sur la recommandation et d'après la théorie séduisante de Dncamp, qu'ont imitée MM. Lallemand de MontpelHer, Amussat, Ségalas, Pasquicr, etc., elle serait

aasû tnr le point de perdre U nooTelle ftTear qu'elle avait acquine en France , ai ooita en croyions M. Ciriale et qnelqnes autres antagonistes.

Si on Tcnt faire de la cautérisation une méthode absolue , unique , applicable à tous les cas, sans distinction et sans' nnances, nul doute qu'elle ne soit plus souvent nuisible qu'utile, et que , dans une foule de circonstances, il ne semble qu'on puisse s'en passer; mais, si, arec discernement et prudence , on Temploie alors qn'tlle est indiquée, elle devient sinon la condition unique de la guérison d'un grand nombre de rétré^ssements, an moins un adjuvant puissant dé la dilatation.

Cest ainsi que bien des rétrécissements spasmodiques ne cèdent qu'à une cautérisation superficielle, employée non pour détruire les tissus, mais simplement pour ea modifier la vitalité ; que des rétrécissemenu qu'accompagnent des ulcérations , ou qui dépendent de granulations sur ces surfaces ulcérées, de fongosités végétantes, d'hypertrophies molles , on d'engorgements simples ,. guérissent plus vite et d'une manière plus complète par le caustique seul ou combiné avec la dilatation, que par ce dernier procédé. Mais si la cautérisation est employé*, dans tous les cas, à détruire des cicatrices , que d'autres cicatrices , alors plus étendues , doivent remplacer ; si on l'applique sur des rétrécissemetits durs , calleux , et dans^ lesquels le travail de résolution n'est plus possible , loin d'améliorer la maladie on l'aggrave , et Ton empêche une gnérison que d'autres moyens mieux appropriés auraient pu faire obtenir.

Hunter, comme on a pu le voir, ne recommande la cautérisation que dans les cas où on ne peut pas franchir l'obstacle; et, alors, le caustique doit être appliqué sur In partie antérieure du rétrécissement; tandis qu'après lui , et surtout depuis Ducamp , on n'a prescrit la cautérisation que dans les circonstances où le rétrécissement pouvait être franchi et le caustique appliqué sur ses propres parois.

Si Hunter n'a pas cm devoir recommander la cautérisation pour détruire les rétrécissements que pouvaient franchir les bougies, on a eu tort, d'un autre côté, de In rejeter dans cens que de vains efforts, par tout autres moyens, laissent infranchissables; et si, aux observations favorables de Hunter, ne s'ajoutaient pas celles d'ob- ' servatenrs tout aussi dignes de foi , ma propre expérience m'engagerait à recommander cette pratique, dans des cas rares sans doute, mais de préférence alors au catbétérisme forcé. Il faudrait y avoir recours , à moins qu'on n'eût affaire à une rétention d'urine complète, datant déjà d'un certain temps, et avec urgence d'une prompte évacuation; cas dans lequel le cathétérisme , devenu uécessaire, pourrait être rendu inunédiatement plus difficile et moins sûr par l'usage (M'éalable du cau»tique.

Dans les cas plus nombreux où la cautérisation doit être pratiquée dans l'intérieur même du rétrécissement , il vaut mieux attendre un certain degré de dilatation pour l'appliquer. Car, si elle éteint le plus souvent le spasme ; si , dans do certaines mesures, elle est résolutive ; si, comme je l'ai dit ailleurs, le nitrate d'argent jouit, par rapport aux muqueuses , d'une sorte de puissance antiphlogistiquc , il n'eu est pas moins vrai que, daus quelques cas, la cautérisation est suivie d'inflammation et de gonflement; que des hémorragies en sont la conséquence; que des sécrétions plus ouraoins concrètes peuvent la suivre et produire, comme les escarres qu'elle détermine , l'oblitéralion du point rétréci, et que ces circonstances sont alors d'autant plus graves, que celui-ci offrait déjà plu.s de difficultés au passage des instruments. On pourrait, ce me semble, formuler ainsi l'emploi de la cautérisation : i" Cautériser d'avant en arrière, toutes les fois que le rétrécissement permet encore le passage de l'urine, et qu'il s'oppose cependant à rintroduclion de tout instrument dûment et assez longtemps employé.

1^ Cautériser l'intérieur du rétrécissement, lorsque la dilatation reste sans effet, qu'elle est trop lente, ou qu'après sïtrc effectuée dans «ne certaine proportion , elle

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÊE. 8îl

reste stationnaire, et que des efforto qu'on fait pour la continuer et Taccroître, il résulte des réactions inflammatuires et la perte d'une partie du bénéfice qu'on avait d^abord obtenu.

La cautérisation d'arant en arriére peut se pratiquer diaprés le procédé de Hunter, celui de'Home, de Watcly ; mais, dans les cas où j'ai en à m'en servir, j'ai employé une cannle renfermant un stylet |>ortant la cuvette à son extrémité , au lieu de l'avoir sur ses côtés, comme dans les prorédé» imiti'ti de Duramp.

Cbez un malade , à rUùpital , affecté d'un rétrécissement circulaire, situé en avant du bulbe, et dans lequel, depuis plus d'un mois, uue bougie du plus petit numéro ne pouvait que sVngager, sans le fraucbir, une seule cautérisation a huCù pour permettre rintroduction de bougies plus volumineuses qui ont ensuite romplété la cure. Dans ce cas, l'instrnment que j*ai fait confectiouner par M. Cliarriérc se composait d'une bougie fine, destinée à s*engager dans le rétrécissement . d*nn st5let creux renfermant celle-ci et portant à son extrémité une gouttière circulaire clinrgée du nitrate d'argent fondu, et enfin de la cauulc conductrice.

Dans ce procédé, comme daus celui de Hunter, la canule conductrice est d'abord introduite jusqu'au rétrécissement, garnie d'une bougie qui la remplit as^es exactement pour empécber les mucosités de l'urètre de s'y introduire, et qu'on retire ensuite, pour faire arriver le porte-caustique et la bougie fine dont j'ai parlé.

Toutefois, c*est à la cautérisation de dedans en dehors , ou dans l'intérieur même du rétrécissement, qu'on a le plus souvent recours. Perfectionnée jdepnis les recliercbes de M. Arnott , cette méthode de cautérisation se pratique de différentes manières, et à l'aide d'instruments différents.

Dans le procédé de Ducamp , après avoir trouvé la profondeur de l'obstacle , reconnu sa forme , à l'aide du porte-empreinte, et mesuré sa longueur, on dirige iiur lui l'irstrument auquel ce chirurgien avait donué le nom de i>orte-canstique, et qui se compose d'une canule graduée , flexible , de sept à huit pouces d« longueur et garnie à une extrémité d'uue douille eu platine, que traverse uu petit cylindre de même métal. Ce cylindre , d^uue ligne de diamètre et de dix lignes de long , est fixé à une tige plus longue que la canule qui la renferme , et est creusé , sur uu do ses côtés , d'une rainure on cuvette, de trois lignes de long sur trois quarts de ligne de large. Dans cette cuvette, on place du nitrate d'argent en poudre, en le fondant à Taide dn chalumeau , on tout simplement à la flamme d'une bougie , avec le soin de ne pas trop cliauffer, pour ne pis produire la décomposition de ce sd. Dès qu'il est chargé de nitrate d'argent, le cylindre à cuvette est retiré dans la canule, àTaide de la tige à laquelle il est fixé. Alors, la canule, enduite d'un corps gras , est introduits jusqu'à l'obstacle; et, taudis qu'elle s'y arrête, on pousse la tige qui supporte le cylindre , pour que celui-ci, en s'écliappant de la douille, s'introduise daus le rétfécitsement. Si le rétrécissement est circulaire , on fait exécuter à l'instrument un mouvement complet de rotation, ou bien on dirige la cuvette sur un des côtés de l'urètre, auquel le rétrécissement peut être borné. Le caustique est maintenu en place une minute; la quantité employée est d'un dixième de grain , et son application est répétée tons les trois jours environ, jusqu'à ce qu'il soit possible d'introduire une bougie du n" 6, époque à laquelle la dilaution termine la cure.

Dans ce procédé, il arrive souvent que le nitrate d'argent est fondu avant de pénétrer dan» le rétrécissement, quelque soin qu'on ait pris de mettre le cylindre portenitrate en rapport avec son aire, à Paide d'une canule droite ou courbe, à ouferture centrale, ou excentrique srlou les cas; d'où il résulte que Ducamp, qui bUmait la cautérisation d^avant en arrière, d'après le procédé de Hunter, ne faisait, en définitive, pas autre chose.

Pour éviter l'inconvénient reproché à cette méthode, l'ingéuieux professeur d«