II. a

sieurs fois des malades atteints de fièvres périodiques eontr» ksfuellas le quîo(|uina restait sans résultat, taudis quelles dssparaissaieat eutièreq^ent dès que l'obstruction allait mieux ou que Torifice fistuleux s'ouvrait #t se montrait en vole da guérison.

Pour amener la guérison des fistules du périnée, il est nécessaire avaat tout da rendre le conduit naturel aussi libre que possible, afin qu'il n^ puisse être le siège d'aucune obstruction ; dans quelques cas cette précaution suffit. L'urine trouvant un libre écoulement en avant n'est point repoussée vers Torifice accidentel, et les fistules se guérissent. I^ préseeee des bougies peut développer de l'inflammation dans la portion de l'urètre qui eorrespood a la Gstule, et y déterminer des adhérences; mais lorsque cet efCet n'est pas produit de bonne heure , les bougies font ptotdt du mal que du bien si elles sont introduites trop souvent et si on les , laisse séjourner trop longtemps chaque fois, ainsi que je le démontrerai plus amplement. Mais la dilatation du récréoissement ne suffit pas ton* jours ; il est souvent nécessaire de pratiquer une opération sur les Sstulee quand elles sont le seul obstacle à la guérison , et je vais maintenant décrire cette opération.

S Vn. De l'opératioripour les fistules du périnée.

Quand le traitement qui a été décrit ci-dessus ne suffit pas pour la guérison des trajets flstuleux, il faut avoir recours à une méthode semblable à celle qui ti\ employée pour la cure des fistules qui ont leur siège dans d'autres parties du corps ; c'est-à-dire qu'il Haut les ouvrir largement jusque dans leur partie profonde, et même, s'il est possible, transformer l'orifice de la fistule qui correspond à Turètré en une plaie récente. Dans beaucoup de cas, cette opération présente de-s difficultés, à cause de la situation de l'orifice interne; du reste, le mode suivant lequel on doit inciser, et les autres circonstances qui accompagnent l'opération , doivent varier suivant le siège de la maladie.

Afin de diviser le moins possible de la portion saine de la surface interne de l'urètre , et pour parvenir à mettre pleinement à découvert la partie morbide, il est nécessaire de bl^n connaître la position de l'orifice interne du trajet anormal ; et pour y parvenir, on se sert de deux guides : l'un est un cathéter que Ton introduit dans l'urètre aussi loin qu'on le juge nécessaire, ou bien aussi loin qu'il peut pénétrer; dans ce dernier cas, Tinstrument s'arrête au niveau du rétrécissement, si celui-ci existe encore, ou bien il peut parvenir jusque dans la ^es^xe^ dans les cas où le rétrécissenoent a été détruit ; l'autre est une sonde que l'on introduit dans l'orifice fistuleux. Cette sonde doit être courbée préalablement, afin qu'elle puisse suivre plus facilement les contours de la iistuk et pénétrer aussi loin que possible; si l'on parvient à la mettre eu contact avec le cathéter, c'est une circonstance très-favoraUe, parce qu'alors l'opérateur divise précisén^nt ce qu'il est nécessaire de diviser. Une sonde cannelée est le meilleur instrument sur lequel on puisse opérer, si le tn\}et fistu*

leùx est assez droit pour qa*on puisse l*y introduire. Si Ton ne peut fhire parvenir une sonde ordinaire ou une sonde cannelée jusqu'au cathéter, il faut inciser jusqu'à la profondeur à laquelle pénètre celui de ces instruments dont on se sert, puis se diriger de nouveau dans la portion restante du trajet fistuleuK avec le même instrument , et continuer ainsi jusqu'à ce que la totalité du trajet fistuleux soit dilatée. Quand il 7 a des isinus, il faut les ouvrir s'il est possible; mais il arrive souvent que ces sinus ne peuvent être suivis avec le bistouri , les uns se dirigeant le long de la verge, au niveau de l'attache du scrotum, les autres marchant vers le pubis, d'autres enfin se portant vers la portion membraneuse de l'urètre. Dans ces cas, on peut avoir recours à un certain degré de violence; plusieurs fois j'ai introduit un doigt dans ces sinus , et j'ai déchiré les tissus de manière à donner naissance à une inflammation considéra* ble. Par ce moyen , on obtient souvent que les parois des sinus suppurent, produisent des granulations et adhèrent ensemble.

Si l'orifice interne de la fistule est situé au niveau du scrotum , il est difficile de l'atteindre. Mais je pense qu'on peut agir sans trop de ménagements sur les parties externes, quelles qu'elles soient, car elles sont généralement dans un état d'induration calleuse. Toutefois cette opération demande du discernement.

Dans les cas où la maladie est située au-devant de la portion membraneuse de l'urètre et où le rétrécissement n'est pas détruit, on ne peut pas faire pénétrer le cathéter jusqu'à l'orifice interne de la fistule. Alors on doit suivre le trajet fistuleux au moyen d'une sonde ordinaire ou d'une sonde cannelée, et dilater sur cet instrument Jusqu'à ce qu'on soit parvenu dans l'urètre au delà du rétrécissement. Ensuite il faut introduire une sonde vers le gland , à la rencontre de l'extrémité du cathéter qui 8*est arrêtée au niveau du rétrécissement, de la même manière que dans les cas où une fausse route a été faite par l'emploi mal dirigé des bougies. n faut détruire le rétrécissement et passer une bougie , comme il a été recommandé pour ces derniers cas.

Si l'ulcération ou l'abcès s'est formé dans la prostate ou auprès ée cette glande, il est probable que le rétrécissement n'en est pas éloigné. Dans ce cas , un cathéter doit être introduit aussi loin que possible ; ensuite une sonde ordinaire ou une sonde cannelée est introduite par l'orifice externe de la fistule, et Ton dirige l'opération en conséquence. La différence qui existe entre ce cas et le précédent relativement à Fopération, c'est qu'ici on est obligé ordinairement d'inciser l'urètre des deux côtés du rétrécissement, de sorte qu'une plus grande partie du canal est mise à découvert.

Cette opération consistant dans la dilatation de tous les trajets fistuleux et dans la destruction du rétrécissement, s'il y en a un, on peut, toujours ensuite faire pénétrer un instrument dans la vessie. Il est trèsprobable que dans tous les cas il sera convenable de placer un instrument d(ans la vessie et de l'y maintenir presque constamment, afin de conserver au canal de l'urètre sa forme régulière pendant le travail de cicatrisation

des ouvertures artificielles; une algalie est le meilleur instrument, parce

qu*il n'est pas nécessaire de le retirer, comme les bougies , toutes les

fois que le besoin d*uriner se fait sentir; or, il pourrait arriver souvent,

si Ton était obligé de retirer l'instrument , qu'il ne fût plus possible de

l'introduire de nouveau, car son extrémité peut s'engager dans 1^

plaies.

Dans tous les cas où il faut laisser une algalie ou une bougie creuse dans la vessie pour l'écoulemeift de l'urine, il est absolument nécessaire que l'instrument soit fixé dans sa position; sans cette précaution, il serait chassé hors du canal par Taction des parties. Pour cela , il faut attacher l'extrémité de l'instrument qui est en dehors de l'urètre avec la partie du corps qui est la moins mobile. Ce qui convient très-bien ici, c'est la ceinture d'un suspensoir, munie seulement de deux souscuisses qui y sont fixés en arrière , et que Ton fixe en avant au moyen d'un nœud ou d'une boucle; deux ou trois anneaux très-petits ou de courts rubans de fil sont adaptés à ces sous-cuisses dans l'endroit qui correspond entre la cuisse et le scrotum. Il ne faut pas que les souscuisses soient fixés en arrière à la ceinture à une trop grande distance l'un de l'autre, car leur degré de constriction varierait beaucoup par les mouvements des cuisses. On peut rendre ces sous-cuisses plus commodes en ajoutant à chacun d'eux un ressort plat (*).

On peut se servir avec avantage d'un suspensoir ordinaire auquel on adapte deux ou trois anneaux de chaque c6té, dans les points correspondant à la partie latérale du scrotum. Au moyen d'un petit ruban de fil on attache Tanneau de l'algalie à celui de ces anneaux qui convient le mieux a raison de la situation de l'instrument.

Quel que soit l'instrument auquel on a accordé la préférence pour maintenir l'urètre ouvert et entretenir l'écoulement de Turine pendant la cicatrisation des plaies , soit que les plaies soient la conséquence de l'opération, soit qu'elles dépendent des causes qui ont produit les fistules, ainsi que je l'ai décrit, le temps pendant lequel il doit être gardé doit avoir des bornes dans beaucoup de cas; et, en effet, si sa présence est prolongée au delà d'une certaine limite, il produit souvent un effet opposé à celui qu'on en attendait. D'abord, il favorise souvent la guérison; mais vers la fin de la cicatrisation , il peut mettre obstacle à la guérison des ouvertures fistuleuses en agissant au fond de la plaie comme un corps étranger. C'est pourquoi , toutes les fois que les plaies se montrent stationnaires , on doit retirer l'instrument et ne le replacer que de temps en temps. L'algalie est encore le meilleur instrument pour atteindre ce but, parce qu'elle passe plus facilement et qu'elle donne en même temps un écoulement à l'urine. Toutefois, j'ai souvent employé une bougie, et en prenant de grandes précautions, je l'ai passée avec succès. Lors même que la cicatrisation est complète, il est utile d'avoir recours à cet instru-

(*) Les ressorts d« VaDbotcIiell conTiennent très-bien (ces ressorts se composent ti'unjîl de laiton tourné en spirale; 'vulgairement des élastiques.) J. HuErrB&.

ment de temps en temps, afm de s'assurer si le canal est libre de toute altération.

Il faut placer d'abord des pièces de pansement autant que possible dans le fond de la fistule et de la plaie, afin d*empécher la réunion des parties qui viennent d'être divisées , et de provoquer, jusque dans les parties les plus profondes, le développement des granulations , ce qui rendra la cicatrisation plus solide.

Lorsque Turètre a été lésé au point que des abcès se soient formés au delà du scrotum, le malade doit éviter avec le plus grand soin de contracter à l'avenir une nouvelle gonorrhée, car il échapperait difficilement au retour des mêmes accidents ; et même, s'iln'est pas très-prudent sous beaucoup d'autres rapports, la maladie peut récidiver. Si, malgré ces précautions, il est atteint d'une gonorrhée , il faut qu'il évite avec soin tous les moyens Chauffants et en particulier les injections irritantes.

Le cas suivant fait voir que la présence des corps étrangers dans l'urètre peut empêcher la cicatrisation des plaies qui sont faites à ce canal.

Un homme âgé de vingt-six ans entra à l'hôpital Saint -Georges le 2 mars 1783. Il était atteint depuis près de deux ans d'une fistule du périnée, qui était l'effet d'un rétrécissement de l'urètre, et qui s'accompagnait de vives douleurs et d'une grande difQculté pour uriner. On observait quatre orifices fistuleux au périnée et au scrotum. Malgré des essais répétés , on ne put faire pénétrer dans la vessie la bougie la plus fine. On eut recours à la cautérisation, mais sans succès.

L'opération pour la fistule du périnée fut pratiquée le 19 septembre. On introduisit d'abord une sonde en argent aussi loin qu'elle put pénétrer, pour servir de guide , et tous les sinus furei^t dilatés jusqu'à cet instrument, qui fut mis ainsi à découvert dans une étendue de près d'un pouce. Ensuite, on retira en partie la sonde, afin d'exposer à la vue la portion de l'urètre qui venait d'être mise à nu. Après qu'on eut épongé le sang, on se mit à la recherche de l'orifice du rétrécissement « et quand on l'eut trouvé, on en opéra la dilatation. Alors, la sonde ftit poussée jusque dans la vessie, non sans quelque difficulté, et son extrémité externe fut fixée à une bande qui fut roulée autour des cuisses. On plaça de la charpie dans la plaie afin de la tenir ouverte. On fit prendre deux potions calmantes au malade, l'une après l'opération, et l'autre le soir.

Le 20 septembre , le malade éprouvait quelques douleurs de tête , qui étaient l'effet des opiacés; son pouls était naturel, et il avait assez bien dormi.

Le 21 , la sonde s'étant échappée du canal de l'urètre , il fallut l'introduire une seconde fois, et cette réintroduction produisit une douleur considérable. On renouvela la potion calmante.

Le 1*"^ octobre, on sentait encore la sonde en introduisant une autre sonde dans la plaie. Depuis ce jour jusqu'au 25, il ne survint rien d'important, si ce n'est qu'un fragment de charpie du premier pansement sortit par l'urètre.

Le 20 novembre , la plaie restant stationnaire depuis quelque temps et ne montrant aucune disposition à se cicatriser , je pensai que Ift sond($ agissait alors comme un corps étranger sur la partie profonde de la plaie. C*est pourquoi je prescrivis qu*on la retirât, et qu'on ne Tintroduistt que de temps en temps. La plaie ne fut pas plutôt délivrée de la présence de cet instrument qu'elle prit un aspect favorable; et le 10 dé-* (Membre, Turine ne s'écoulait point par la plaie, mais passait assez bien à travers l'urètre.

Le 12 du même mois , la plaie était entièrement cicatrisée , et l'urine sortait par un jet assez gros, et sans douleur, bien qu'ensuite il fût impossible de jamais introduire ni sonde ni bougie, probablement à cause de l'irrégularité du canal de Turètre (").

(*} Il ete poflêible qu'il te présente des eas oà Topératioii décrite par Hunter ioit nécesMÏre, maia cet cm sont certainement très-rares. La destruction complète du rétrécissement est presque toujours suivie de TobUtération spontanée des fistules du périnée. Si la portion contractée n^est pas dilatée au point d^ofîrir le même calibre que le reste de Turètre, il ne se fait que peu d'amélioration; mais aussitôt que cette indication est remplie, Turine cesse de s'engager dans le siuus et s* écoule naturellement par le canal qui lui est destiné ; la cause qui entretenait la fistule étant ainsi détruite, TouTcrture se resserre graduellement et se guérit en pea de temps sans aucun traitement chirurgical. G. G. B.

L^histoire des fistules nrioaires est tellement imporunte , qu'il serait sans doule à propos de remplir ici les lacunes que laisse le court chapitre de Hunter; maia cette tâche, pour être complète, exigeant un cadre plus grand que celui que je me sois tracé , je me bornerai aux considérations suirantes.

Les fistules urinaires peuvent prendre leur source dans tous les points de l'étendue des voies que parcourt l'urine. lUles sont incomplètes ou complètes, soit qu^elles aboutissent à un clapier, ou qu'elles Tiennent s'ourrir à l'extérieur. Elles ont rarement plus d'un orifice interne, tandis qu'au dehors elles en présentent souvent pln<^ Sieurs. Le siège le plus commun de ces derniers est sur le trajet de Turètre, ea procédant, par ordre de fréquence, du périnée aux environs du frein. Toutefois, il n'est pas de parties, plus ou moins roisines, qui ne puissent derenir le terme dHm trajet fistuleux : le rectum cfaes l'homme et le vagiu obex la femme en sont ainsi son- Tent les aboutissants.

Les trajets fistuleux sont uniques ou multiples; directs, obliques, droits ou sinueux. Au delà du col de la vessie. Purine les traverse sans cesse, au fur et à mesure qu'elle est sécrétée et sans intermission. En deçà, elle ne s'échappe que dans les émissions volontaires. Quelques circonstances cependant pourraient tromper à cet égard. Lorsque l'orifice interne est très-près du col de la vessie, que cet organe contient habituellement peu d'urine, le liquide, s'accumulant dans le bas-fond, n'est souvent rendu que pendant les contractions volontaires de cet organe. Il serait néint arrivé, dans des cas analogues à celui que mon savant ami, M. le docteur Jobert» de lliôpttal Saint-Louis, a observé sur une femme, que Torifice interne , placé à la base da trigone vesical, n'aurait pas toujours permis une sprtie^continne de l'urine. Des poches ou des clapiers plus ou moins étendus ou multiples, sur le trajet des fistules; l'arrivée de l'urine, ou son séjour dans le rectum ou le vagin, ont pu aussi en imposer. Dans le rectum, quelle que soit la situation de l'orifice interne d'une fistule, l'urine n'est le plus ordinairement rendue qu'avec les garderobes natureUes , bien que , par sa présence , elle irrite et excite souTent «n ténesme insupportable et habituel*

œMME UN EFFET DE LA GONORRHÊE. 359

Quant ao Tagid* *i Vwtine s*y arrêt* t>«ttdaat la déaabiktfs, èU« 8*écbappe bientôt émm» \u yiitiaaa ^ daaatot da la déelirhé à la TulTe et dana laa dira» affbrts qai ahaitfât ratéiiu , rapi^vodMBt lea paroîa ▼agimalas et dÛBinacat aittti la capaeité du eanal YolTo-stéria^ dont rentrée eat bien BoiBa tenvent rétrécie» qee ne Tont préteada quelque» spéculateort. La dispocitioa dea apoeérroses» la longueur et lea ainaosités de quelques trajets fistaleux, la anppnration que oeux*ci fourniaaeiit, aÛBulent eneore quelquefois des écoulements continua. Dans tous les eas, plus les fistules sont nombreuses et plus aussi les tissue qu'elles trarersent subissent d*altéra* tioa : la peau s'amincit, se décolle, s*uleère , ou bien elle s'indure et se racornit i la gangrène détruit enoore le tissu eellukire partout ou Tinflammation plastique n'op« pose pas de barrière àruriae; dea lames aponévroiiques s'eifoUenti les os eusmémes sont quelquefois dénudés , cariés ou perforés, el enfin dea dégénéreacettees, aouTent de mauraise nature , peuTeak survenir là oà il n*eustait d'abord que de aimples engorgements.

Tant qu'un obstacle s'oppose à la aortie naturelle de l'urine par l'urètre» les fistules ont peu ou paa de tendance à se guérir; mais dès que le canal redcTÎent libre » leur guérison est d'autant plus rapide qu'dles avaient moins duré{ condition dont il faut se aouTcnir pour le traitement; car les tnyeta fistuleux récents ne sont point encore pourvus de ces fausses membranes muqueuse»» qui s'organisent dans ceux que l'uiine a leagteoips traversés.

Il suffit souvent, pour la cure des fistules, de l'emploi temporaire des bougies. Am fur et à mesure qu'on rétablit le calibre de l'urètre » l'urine tend de moins en moiaa a traverser les voies accidentelles qu'elle s'était frayées » et la guérison , dans un grand nombre de cas, ne tarde pas à s'effectuer. Mais ce traitement auquel Hua ter sentble accorder la préférunce , u'est pourtant pas celui qui réussit le mieux et le plus souvent. Un grand nombre de fistules no cèdent qu'à Tasage des sondes à demeure. Outre la nécessité de rendre î^ l'urètre son calibre , il faut encore éviter que, pendant l'émission de l'urine , ce liquide ne filtre à travers le trajet fistuleux. Et cependant, daus l'application des bougies pleines , l'urine peut filer entre elles et les parois de l'urètre» pour gagner l'orifice de la fistule, on s'j introduire encore plus aisément lorsqu'on les enlève pour uriner. Aussi, la plupart des praticiens donnent^ils la préférence anx sonde» à demeure laissées ouvertes, et qui, sans violenter le canal, le remplissent partout avec assez d*exactitud\e pour que l'urine, trouvant une issue facile et continue, s'écbappe plut6t par là que par le trajet fistuleux. Mais arrivé à un certain terme de dilatation, si on l'exagère , comme le âiisait si bien observer Dupuytren, on s'oppose souvent à la cicatrisation de l'orifice interne en tenant ses bords écartés, et l'on n'obtient la guérison qu'en revenant à des instruments successivement plus petits ^ ou en cessant même d'en appliquer.

Dans quelques circonstances , on a cru pouvoir favoriser l'évacuation complète de l'urine par la sonde, en garnissant le bec de celle-ci d'un morceau d'épongé, oU| mieux encore, de fils, qui, traversantsesyeuxvpussent agir par la capillarité. On a aussi cherché, dans ce sens, à appliquer la théorie du siphon; mais, par l'instrumeiit mému de M. Soyer, dans lequel la succion ou le vide tend sans cesse à se faire à l'aide d'un courant d'eau cootiou, on n'obtient pas toujours un résultat complet. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on emploie une sonde à demeure ouverte , ou doit, jusqu'à un certain point, s'opposer à la pénétratioo trop libre de l'air, à l'aide d'une vessie vide adaptée à son pavillon.

Cependant , les instruments irritent quelquefois les parties qu'ils traversent , et déterminent de rinflammacion et des suppurations plus ou moins abondantes : alors , si on en continue l'usage, loin de s'améliorer, la maladie se complique et s'aggrave, on s'entretient sonrent par le pus qui traverse le trajet fistuleux. Il faut ici , jusqu'à ces-

sation des tccidenta, bîqou suspendre le traiteDent d*ane manière «omplète, am moins ne le suiTre , arec les interruptions Tonlues , qu*aatant qne cela est nécessaire poor ne pas perdre ce qa*on aurait obtenu. Conformément à Topinion de M. Babington, et aiasi que j*ai déjà eu occasion de le faire observer, les opérations dont parle Hunter sont d*nne application bien plus rare que ne semblerait le faire croire ce quHl en dit. Cependant, sans faire de ces opérations une méthode banale, souTost trés-inutile on même dangereuse, peut-être n'y a-t-ou pas asses souvent reeours dans les cas qui, rebelles aux autres moyens plus simples, laissent, pendant des mois et des années même, les malades en proie à une infirmité dégoûtante et dont le terme derient fatal. Qu*on se rappelle quHl ne suffit pas toujours de rendre à Turètre son calibre, et qn^l faut encore, pour guérir, détruire les trajets qui se sont organisés. L*incision de ces trajets doit se faire comme celle des autres fistules, afin de les remplacer par des plaies susceptibles alors de se cicatriser. Toutefois , avant de recourir à ces opérations dont Tezécntion peut offrir de grandes difficultés , on doit d'abord tenter les moyens catbérétiques. Il ne faut pas ici appliquer la cautérisation seulement à Torifice externe, qui a assez de tendance naturelle à se fermer, mais on doit principalement la faire agir sur les parties profondes. Pai réussi avec le nitrate d'argent , en cautérisant IWètre, dans le rétrécissement et en arriére de celni-oi, pour tâcher d'atteindre l'orifice interne de la fistule , puis ejk injectant le trajet avec une solution assex concentrée de ce sel : quarante grains et plus par once d'eau distillée. Lorsque les trajets fistuleux étaient assez grands , j'ai porté dans leur intérieur une sonde cannelée dont la cannelure était garnie de ce caustique, ou bien je me suis servi d'un stylet entouré d'un fil imprégné de nitrate acide de mercure. J'ai obtenu quelquefois de bons résultats par le cautère actuel, qui du reste no donne guère de succès qu'alors qu'on a affaire à des trajets directs et de peu d'étendue.

Mais un assez grand nombre de fistules , situées en avant des bourses, et sur les différents points de la région spongieuse de l'urètre, résistent à tous ces moyens. Quelques-unes de ces fistules consistent dans de simples pertuis dont le trajet se sent à peine entre la peau et le canal. D'autres , au contraire , sont dues à des pertes de substance plus ou moins considérables, et constituent en quelque sorte des hypo» »padias, accidents auxquels le nom de fistule ne convient plus, puisqu'il n'existe id qu'uue seule ouverture sans trajet fistuleux.

Il faut ayoir en à traiter des cas semblables , pour se faire une idée des difficultés qu'on a à les guérir; difficultés qui naissent du peu d'épaisseur du tissu cellulaire, très-lAcbe dans ces régions, et du dérangement qu'éprouve le travail de la cicatrice , par les changement fréquents de volume qu'éprouve la verge dans l'érection et le collapsus.

J'ai essayé chez trois malades, à l'hdpital des Vénériens, la suture conseillée par mon savant ami M. DieffcnbachVet qui consiste à entourer le court trajet des fistules de la région spongieuse de l'urètre d'un fil qu'on passe 9 à la manière du cordon d'une bourse, entre la pean'et le canal. Dans ces trois cas» l'opération a échoué, quoique faite avec toutes les précautions possibles. Bien plus, deux des malades ont été opérés trois fois, et le troisième deux! Dans chaque nouvelle opération, j'ai apporté quelques modifications, sans cependant arriver au but définitif. Tantôt le trajet avait été préalablement avivé avec de la teinture de cantharidcs , tantôt avee le nitrate acide de mercure ou le nitrate d'argent. Une fois, chez le même malade , j'avais mis une sonde à demeure ouverte, puis après, une sonde qu'on ne débouchait que lors de la nécessité de l'émission de l'urine , et enfin à la troisième opération , j'ai laissé le canal Kbrc de tout instrument , sans avoir été plus heureux.

Ou nait le peu de succès des diverses sutures employées pour remédier aux difff^rcnts degréi dp l'hypo^padus ; les effets ont été semblable» , quand on a voulu les

appliquer aux deitractioiu aoddentellet. Sur un malade qoi arait perdu 1m deux tien de la paroi inférieure de la portion tpongieuie de Turètre, entre les bourses pt le gland, et auquel Bf. Breschet avait déjà pratiqué deux fois la suture simple sans succès , j*ai appliqué également sans succès , il y a enTÎron quatre ans. Tun des procédés de M. DiefTenbach, qui consiste à diviser la peau de chaque c6lé de Couverture anormale, en se tenant aune certaine distance de ses lèvres avivées, pour former, avec les téguments , deux bandelettes qui permettent ensuite le rapprochement sans^ faire craindre de traction. Ches ce même malade, j*ens ensuite recours à rnrétro<plastie, à Faide d*un lambeau emprunté aux bourses; mais ici Toperation échoua encore en partie, la réunion ayant manqué dans un tiers de Couverture , et cela, par «ne circonstance q«*il n*est pas indifférent de signaler, et qui tient à ce que, dans ce point, le bord du lambeau rapporté était ecchymose an moment de la réunion. Enfin le procédé qui con&itte à couvrir les ouvertures accidentelles en déplaçant une virole de peau empronte e au fourreau lui-même, ne me paraît point encore devoir être jugé.

P. RlCORD.

Wt MALADIES QUI SONT CONSIDÉRËES