CHAPITRE VI

DES MALADIES QUI SONT LA CONSÉQUENCE DUN RÉTRÉ- CISSEMENT PERMANENT DE L'URÈTRE.

Les rétrécissements de Turètre déterminent presque toujours des maladies dans les parties qui sont situées au delà de robstacle,c'est-à«dire, dans la partie de l'urètre qui est située entre le rétrécissement et layessie. Ils produisent dans la plupart des cas un suintement habituel, ainsi quMI a été dit, et souvent une distension considérable de la portion du canal qui est située au delà du rétrécissement. Ils produisent aussi Tinflammation et l'ulcération, et consécutivement à ces dernières, des maladies qui ont leur siège dans les parties environnantes, telles que les glandes de Cowper, la prostate et le tissu cellulaire environnant , où il se forme des abcès, et enfin une ulcération , pour fournir un passage à Furine. Souvent la vessie participe à la maladie; quelquefois les uretères sont affectés ainsi que le bassinet des reins, et, dans quelques cas, les reins eux-mêmes. Tous ces accidents sont les effets de tout obstacle permanent à Fécoulement de l'urine. Quelques-uns d'entre eux sont des procédés que ta nature emploie pour délivrer les parties de la maladie immédiate ; telles sont la dilatation de l'urètre au delà du rétrécissement, et celle des uretères et du bassinet des reins, dilatations qui ne doivent être considérées que comme Facte par lequel les organes s'accommodent aux effets immédiats de l'obstruction, c'est-à-dire, à Faocumulation de Furine. Je vais parler de ces maladies dans l'ordre de leur manifestation.

5 !•'. De la dUatatUm de Vurètre.

Ainsi que je l'ai dit, la portion de l'urètre qui est située au delà du rétrécissement se dilate , parce qu'elle est plus passive que la vessie et qu'elle cède à la pression de Furine. Cette partie est, en effet, naturellement passive, tandis que la vessie a une action propre; aussi se dilatet-dle en raison de la force avec laquelle la vessie agit et de la résistance qu'oppose le rétrécissement. Sa surface interne devient souvent irrégulière et fasciculée; elle se montre aussi plus irritable, sa distension agissant comme cause immédiate de spasmes qui y sont très-probablement excités dans le but de contre-balancer l'action de la vessie C).

(*) Quand il exiate plosieurs rétrécUsemeoU » ce n est guère qu'en arrière de ccini <{ni est Toisin de la yeMie, qm'on observe des dilatations. Entre celui-là et les antres, Fnrètre parait souvent rétracté, sans que ses parois soient altérées. Le pins ordinai-

§ n. Dupctssage de Murine à travers des voies accidentelles.

Quand les méthodes de traitement qui ont été recommandées ci-dessus pour la guérison des rétrécissements de Furètre , n'ont point été employées ou sont restées sans succès, la nature s'efforce de se soulager en pratiquant un nouveau canal pour la sortie de Turine ; mais bien que ce trajet fistuleux prévienne dans beancoup de cas une mort immédiate, cependant si Ton n'y porte remède , il devient une cause de souffrance pour le malade pendant toute sa viq. Le moyen que la nature emploie pour se délivrerf c^est l^ulcération de la face interne de la portion de l'Urètre qui est dilatée, et qui est située eUtre le rétrécisselnent et la vessie. L'utcération commence ordiiTnireiiient dans un point très-rapproché du rétrécissement, lors même que celuKi esi situé à une très-grande distancé de la vessie. Aussi doit-on supp6;ser qu'indépendamment de la distension de Purètre par l'urine , 11 existe quelque autre cause qui fait que l'ulcération s^établit dans un point délenniné. Cette cause est probablement le voisinage du rétrécissement, et Voh peut Tappelèr une sympathie de contiguïté. Souvent, le rétrécissement est compris dans l'ulcération. Alors l'obstacle est détruitt lu nvilaflie se guérit, et quelquefois le travail d'Ulcération s'arrête. Slats, malheureusement, il n'en est point toujours ainsi. îl est à remarquer que cette ulcération s'établît toujours sur la partie qui est le plus rapprochée de la surface externe, comme cela a lieu ordinairement dans les abecji-

L'ulcération n'étant point l'effet d'une inflammation antécédente, et l'urine n'agî&sant point exactement comme un corps étranger, puisqu'elle pBt dans sa voie naturcili^, on remarque que cette ulcération ne s'accompagne que de très-peu d'inflammation adhesive. Cependant on doit admettre que l'urine produit ici la disposition ulcerative, comme le pus à la surface interne d'un abcès, bien qu'elle ne la fasse pas naître avec autant de ï^cilité.

C'est pourquoi, dès que la membrane interne et la substance de l'urètre ont été enlevées par l'absorption , l'urine s'écoule rapidement dans le tissu cellulaire lâche du scrotum et de la verg^, et s'infiltre dans toute l'étendue de ces parties , parce qu'aucune inflammation adhesive ne lui a é|evé préalablement une barrière; et l'urine ayant des qualités extrêmement irritantes pour le tissu cellulaire, les parties s^enflamment et se tuméfient. La présence de l'urine empêche le développement de l'inflammation adhesive; elle devient une cause de suppuration partout où elle se répand, et Pirritation est souvent si grande, surtout dans les cas où l'urine a pu contracter une grande âcreté par un long séjour, que la gangrène survient, d'abord dans tout le tissu cellulaire, et ensuite dans plusieurs

rement ceax-ci ne présentent même pin» cet état d*in6amniatîon eUroniqoe et de sécrétion morbide qu'on rencontre en arrière du plus profond.

Du reste, ces dilatations ont été comparées areo asset de justesse aol dilatations «tiéinrisituileè, dont ëllci èeMbl^nt offrir qttdqnes-ttne» des pbKse^.

P. RicOliV.

COMME im EFFET DE LÀ OOÏIO&RHEE. d4d

points de là peiii; si ie malade survit, toutes les parties gangrenées se détacbent, laissant l'intérieur de Purètre communiquer largement a?ec la sur^ce externe du eorps , ce qui produit une fistule du périnée.

Toutefois , je dois faire remarquer que cette absence d'inflammation adliésive dans les ulcérations qui nous occupent parait être particulière à la partie de l'urètre qui est comprise entre sa portion membraneuse et le gland ; car l'expérience nous apprend que quand ce travail morbide prend naissance plus loin en arrière, par exemple, dans la portion prostatique, il se forme en général un abcès circonscrit. Cette différence peut provenir de la différence de texture du tissu cellulaire dans ces diverses parties ; dans les premières, le tissu cellulaire admet très-facilement l'infiltration urineuse à cause de sa laxité , tandis que dans les dernières il contracte, avant que l'urine ait pu s'épancher, des adhérences qui ensuite servent de digues à ce liquide.

Il arrive quelquefois que l'urine s'infiltre dans le tissu spongieux du corps de l'urètre, se répand immédiatement dans la totalité de l'organe, même dans le gland , et qu'elle en détermine la gangrène. Ten ai vu plus d'un exemple.

Quand l'urine a pénétré dans le tissu cellulaire, elle passe généralement avec facilité dans le scrotum , lors même que l'ulcération de l'urètre s'ou* vre dans le périnée, parce que le tissu cellulaire du scrotum eàt le plus lâche de tout le corps. Quand l'ulcération a son siège dans la portion membraneuse ou dans la portion bulbeuse de l'urètre, et que le pus ainsi que l'urine se sont frayé un chemin jusqu'au scrotum , on trouve toujours une induration qui se dirige le long du périnée et s'étend au scrotum tuméfié; c'est l'Indice du trajet du pus.

L'ulcération ne peut être prévenue que par la destruction du rétrécissement. Mais une fois que l'urine s'est répandue dans le tissu cellulaire , la ^ guérison du rétrécissement arrive ordinairement trop tard pour arrêter tout ie mal, bien qu'elle soit indispensable pour que la cure puisse être eomplète. On doit donc essayer de passer une bougie, car le rétrécissement peut être compris dans l'ulcération, comme il a été dit ci-dessus, et par conséquent il est possible qu'il en permette l'introduction. Quand on peut y parvenir, il faut faire un usage presque constant des bougies, afin de rendre le trajet naturel de l'urine aussi libre que possible. Dans les cas où les bougies ne peuvent passer, il est à craindre que le caustique ne soit souvent trop lent dans son action, ou qu'on ne puisse y avoir recours à cause du siège du rétrécissement.

Dans les tentatives qu'on fait pour guérir un rétrécissement, on doit employer tous les moyens qui peuvent dissiper l'inflammation , et en particulier la saignée. On peut obtenir tin grand soulagement en exposant les parties à la vapeur de l'eau chaude; mais ce n'est qu'un moyen palliatif. Le bain chaud, l'opium et les térébenthines, soit ingérés dans l'estomac, soit administrés par l'anus, contribuent à faire cesser le spasme. Mais tous ces moyens sont trop souvent insuffisants, et il faut recourir à un moyen de soulagement immédiat, autant pour débarrasser la vessie que

pour prévenir une nouvelle infiltration d'urine dans le tissu cellulaire. Ce

soulagement immédiat ne peut être obtenu que par une opération qui con*

siste à pratiquer dans le canal de Turètre, au delà du rétrécissement, une

ouverture qui sera d'autant f lus utile qu'elle sera plus rapprochée de ce

dernier.

Le procédé opératoire consiste à introduire un cathéter ou quelque autre instrument semblable dans Turètre jusqu'au rétrécissement, et ensuite à faire en sorte que l'extrémité de l'instrument devienne aussi saillante que possible à l'extérieur, de manière qu'on puisse la sentir, ce qui , en pareil cas , est souvent difficile et quelquefois même impossible. Si l'on peut parvenir à sentir l'instrument , on incise sur la cannelure et l'on prolonge l'incision un peu en arrière vers la vessie ou l'anus, de manière à ouvrir l'urètre au delà du rétrécissement; cela suffit pour donner une issue à l'urine et pour détruire le rétrécissement. Si l'on ne peut sentir l'instrument avec le doigt, on indse dans sa direction présumée, ce qui permet au doigt de l'atteindre, et on continue l'opération comme il vient d'être dit.

Si le rétrécissement de l'urètre a son siège au niveau du scrotum , comme il est impossible de pratiquer l'ouverture dans ce point, on doit la faire dans la région périnéale ; et alors on ne peut se diriger sur aucun instrument, car aucun ne peut pénétrer aussi loin ; l'opérateur doit donc être guidé par ses connaissances anatomiques. Une fois l'incision faite , il faut chercher le rétrécissement , comme je l'ai déjà dit pour les cas où une fausse route a été pratiquée, en introduisant une sonde par la plaie dans la direction du gland. Les autres temps de l'opération sont à peu près les mêmes que dans ces cas. De quelque manière qu'on ait procédé à l'opération , il faut ensuite placer une bougie, ou mieux une algalie, dans le canal de l'urètre, et faire cicatriser la plaie par-dessus.

Il faut faire une grande attention à l'inflammation qui se développe consécutivement à l'infiltration urineuse du tissu cellulaire. Si cette inflammation s'accompagne de suppuration et de gangrène, il est nécessaire, aussi bien dans le cas qui nous occupe que dans ceux où aucune opération n'est requise , de scarifier largement les parties, afin de donner un écoulement à l'urine et au pus. Lorsque la gangrène a envahi la peau, il faut pratiquer les scarifications dans les tissus gangrenés , si toutefois on peut le faire avec un égal avantage pour le but qu'on se propose , afin d'éviter l'irritation que peut produire l'incision de la peau vivante.

Dans les cas de rétention complète de l'urine , quelle qu'en soit la cause, on ne doit jamais laisser Furine s'accumuler; et pour cela, on doit, ou révacuer fréquemment au moyen du cathétérisme, ou placer à demeure une sonde dans la vessie. On ne doit en aucune manière laisser la vessie se distendre au point qu'il en résulte une sensation de malaise. La distension anormale de ce viscère produit toujours des symptômes débilitants et redoutables, comme sa paralysie. Dans les cas de rétention d'urine, comme dans les cas de rétrécissement , il est souvent impossible d'évacuer l'urine. Dans quelques cas où l'urètre est ulcéré et où l'urine s'est infiltrée

dam le tissu cellulaire de la verge et du prépuce , de manière à distendre considérablement ces parties et à produire un phimosis, il devient impossible de trouver Forifice de l'urètre.

Le cas suivant justifie la plupart des doctrines qui précèdent.

Un homme de constitution scrofuleuse avait contracté plusieurs gonorrhées vénériennes, qui avaient été intenses et qui avaient déterminé, le plus souvent, des tumeurs ou des nodosités le long du canal de Turètre. Aussi lui avait-on donné le conseil de faire tout ce qui dépendrait de lui pour éviter cette maladie. Étant à la campagne en novembre 1783, il fut pris d'une légère fièvre précédée de frisson , et d'un écoulement peu abondant par l'urètre , auquel il ne pouvait assigner aucune origine vénérienne. Dans cet état , il partit pour Londres ; mais il fut pris en route d'une suppression d'urine qui le retint deux jours dans une auberge. A son arrivée à Londres , je le trouvai dans un état fébrile. Il ne me parla que d'un écoulement de l'urètre ; mais comme je ne pensais pas que la fièvre pât provenir d'une telle cause , je lui conseillai de rester tranquille sur ce point. Je lui prescrivis six grains de la poudre de James; son médecin le vit ensuite, et ordonna ce qu'il jugea convenable pour combattre la fièvre. Un frisson qui survint nous fit penser que le malade pouvait bien être atteint d'une fièvre intermittente, et nous attendîmes le résultat. Le malade se plaignit encore de l'écoulement, et accusa une douleur au périnée, soit quand il urinait, soit quand il pressait extérieurement cette région. En explorant le périnée, j'y remarquai un peu de tuméfaction, ce qui me fit soupçonner l'existence d'un rétrécissement et me porta à demander au malade comment il urinait habituellement. Il me répondit qu'il urinait très-bien , ce qui me détourna de la vraie cause du mal. Cette tuméfaction fut considérée comme l'effet d'une inflammation développée sous l'influence de la fièvre ou d'une disposition locale, ou des deux à la fois, et augmentée par l'attitude assise que le malade avait été obligé de garder pendant plusieurs jours en voiture. La partie fut couverte de fomentations et de cataplasmes , et des sangsues y furent appliquées plusieurs fois. Le malade eut un autre frisson trois jours après le premier, ce qui eût constitué une fièvre quarte si la maladie eût été une fièvre intermittente. Mais un autre frisson qui survint quelques heures après nous éta la pensée d'une fièvre intermittente. Nous commençâmes alors à soupçonner qu'il se formait du pus dans la tumeur, bien que je ne pusse sentir aucune espèce de fluctuation, et que la douleur ne fût point lancinante, ni aussi aigué qu'elle l'est ordinairement dans l'inflammation suppurative. Ce qui me surprit, ce fut que la tumeur s'étendit en avant le long du corps de la verge et vers l'os pubis, tandis qu'elle semblait diminuer dans la région périnéale. Le malade commença alors à éprouver de la difficulté pour uriner, à en ressentir fréquemment le besoin, et ces symptômes s'aggravèrent jusqu'à ce qu'il y eût rétention complète. Je comprimai la partie inférieure du ventre, afin de m'assnrer si l'urine était sécrétée et si elle s'accumulait dans la vessie, mais je ne pus trouver aucune tuméfaction , et cette compression ne fit éprouver aucune douleur au malade.

M6 MALADIES QUI SCN^T GOHSlDÉRll^

Cependant, eaviron 24 heures après, il se plaignit d'an vîf besoin d*iiriner, et aoGusa de la ddulelir dans la partie inférieure de Tabdomen. La main appliquée sur Thypogastre sentit facilement la tumeur produite par la vessie distendue. Il était olair alors qu'il fallait éfacuer l'urine artiËoielle» ment; mais comme je soupçonnais toujours qu'une altération de l'urètre était la cause de la maladie, je pris les précautions nécessaires. Je me pourvus de sondes et de bougies de différentes grosseurs; et pour être Sur lAes gardes autant que possible, j'introduisis d'abord une bougie d'un petit diamètre, qui fût arrêtée complètement vers Id partie bulbeuse de l'urètre. J'en pris alors une plus fide, qui passa, mais avec difficulté. J'introduisis ensuite une petite sonde d'argent jusqu'au rétrécissement, am niveau duquel elle s'arrêta* Mais comme il était absolument indispensable que l'urine fût évacuée, j'employai plus de force que je ne l'eusse fait sans cette nécessité. L'instrument passa, mais avec peine, et je ne savais pas s'il pénétrait dans le canal naturel ou dans une fausse route. Quand l'instrument iiit edtré assez avant pour être certainement parvenu dans la cavité de la vessie , en supposant qu'il eût pénétré réellement daba le eanal de l'urètre, je remarquai qu'il ne s'écoulait point d'urine. C'est pouh]uOi je comprimai Thypogastre, et aussitôt l'urine s'écoula par la sonde, cb qui semblait indiquer que la vessie avait perdu sa puissance contractile. On évacua l'urine trois fois par jour, c'est-à-dire toutes les huit heures, afin de mettre la vessie dans les conditions les plus favorables possibles. Mais il était encore nécessaire de comprimer l'abdomen pour aider à l'évacuation du liquide; et il se passa plus de quinze jours avant qUè la vessie eût commencé à recouvrer sa contractilité. La tuméfiiction du pàriiiée faisait toujours des progrès , s'avançant le lorig du corps de la verge et se prolongeant ain peu sur le pubis; elle parut s'étendre le long de la portion saillante de la vei^ge, et enfin die envahit tout le tissu oellulalre du prépuce, mais elle n'affecta nullement le scrotum. Cette tuméfactioh paraissait être due à la présence de l'urine , qui s'était fait jour dans le tissu cellulaire du périnée , et qui , de là , s'avançait le long des parties latérales de la verge. Quand le prépuce fut trèe-distendu par le liquide, il se fdrma un énorme phimosis qui rendit très-diffleile l'intro* duction de la sonde dans l'orifice de l'urètre, tant le prépuce gonflé faisait saillie au-dessus du gland. Je fus obligé de refouler le liquide en arrière dans le corps de la verge par la pression , d'introduire un doigt dans l'ouverture du prépuce, afin de sentir le gland, et de me guider sur ce doigt pour introduire la sonde. En général, je trouvais l'ortfice de l'urètre au bout d'un petit nombre de minutes.

La nature de la maladie était alors évidente. Il s'était fortné une ulcération au delà du rétrécissement, et la tuméfaction était l'effet de l'épan-» cbement de l'urine, qui s'était infiltrée dans le tissu celhilaire du périnée. A mesure que l'urine s'épanchait hors de l'urètre, elle était poussée en avant dans les points où le tissu cellulaire est le plus lâche, jusqu'à ce qu'enfin elle atteignit l'extrémité du prépuce, ainsi qu'il a été dit.

A cette époque, le malade était devenu extrêmement faible et irritable.

COMME tW ÉFTEt UÈ U (tdAOkfehÉE. S47

ou bbsèrtâit lés symptômes Siiivatits : pouls petit et fréquent; langue bnitie, séché et contractée; anorexie; soif rive; insomnie; commencement dé délire. La découverte de la véritable nature de là maladie fit changea le Itiodë de traitement. Au lieu des moyens évacuants , qui étaient destinée à diminuer Finflammation, on administra le quinquina et les cordidux, et Ton accorda autant d'aliments que Pestomao put en sup{Jorter. L'effet de ce nouveau traitement sur la constitution Ait presque Immédiat ; le Malade kommença à èe rétablir, tnais lentement. Je pratiquai deux moUéhetureâ ft Textrémité dti prépuce, afin de diminuer la distension des partiel et d'évacuer l'urine qui remplissait les mailles du tissu cellulaire entre la verge et la peau.

Des vésicules commencèrent à se former sur la peau de la verge, et à la fia la gangrène se manifesta dans plusieurs points , principalement sur lé [hrépucê, que Je divisât ab niveau de la partie gangrenée, dé manière que le gland fht mis fl découvert et que l'introduOtioa de la sodde devint fM^le.

EU exerçant une compression sur la tuménr, du périnée) vers la verge, je faisais sortir par les points gangrenés des gai, de l'uriné, et un peu dé pus; le tissu cellolaire sous-cutané était presque entièrement gangrené. Quand le développement de la gangrène fut borné, lé tissu cellulaire commença à se iéparer, et l'oii en excisa u6e grande quantité pour nettoyer léâ parties et pour laisser un écoulement plus libre au pus. Cette élimination une fois commencée, il était clair que l'urine ne pouvait plus s'infiltrer davantage dans lé tissu cellulaire environnant. C'est pourquoi il n'était plus nécessaire dé passer une sonde, et on laissa le malade uriner naturellement suivant qu'il en éprouvait le besoin. Chaque fbis qti'U nrinait, le liquide s'écoulait à la fois par l'urètre et par lés ouvertures qUe l'élimination des escarres gafagréneuses avait laissées à la péan. A mesure que le tissu cellulaire gangrené se détachait, il se portait d'ar* rière en avant à la partie latérale du scrotum, où je pouvais facilement l'extraire. Quand la plus grande partie du tissu cellulaire gangrené fht éliminée, je reconnus que la membrane fibreuse qui recouvre le corps caverneux était gangrenée dans une étendue qui égalait à peu (irès la largeur d'un sixpence. On laissa cette portion gangrenée se séparer comme les autres; alors la plus grande partie de l'urine s'écoula par là plaie. LéS parties devinrent plus douloureuses; le malade se montra pitis agité, et titt matin il fut pris d'un frisson. J'essayai de passer une bdugié de hadt en bas dans la plaie entre la peau et la verge , mais je ne pus y parveinir. Dani la soirée du même jour, H sortit un flot de pus et de sang par la plaie, ce qui produisit un soulagement Immédiat. A partir de ce moment, l'état des parties et la santé générale commencèrent à s'améliorer de nouveau et d*uné manière continue. L'uriné sortit par l'urètre et par la plaie, s'écoulant en quantités relativement très-variables par l*mieet l'autre de ces deux issues. Toutefois, lecdflddit naturel l'emporta de plus en plus, Jusqu'à ce que le piMsage aodd«intel se thmtdt entièrement iènné.

Tandis que les parties extérieures se cicatrisaient , j'introduisis de temps en temps une bougie afin de tenir le canal propre et béant. Pour connattre le siège de Torifice interne du trajet fistuleux , je prescrivis au malade d'exercer une compression sur divers points du périnée , pendant qu'il urinait. II remarqua, en effet, que quand il appuyait sur un certain endroit, il empêchait l'urine de passer par le trajet accidentel. Je lui conseillai cependant de ne pas presser trop fort, dans la crainte qu'il ne rapprochât aussi l'une de l'autre les parois du canal naturel. Dans les érections , la verge se recourbait d'abord du côté qui avait été le siège du mal, mais, avec le temps, les parties recouvrèrent peu à peu leur forme naturelle.

J III. De Vvnflammation des parties qui entourent le canal de turetre.

L'inflammation qui naît de la distension et de l'irritation du canal de l'urètre, s'étend souvent beaucoup au delà de la surface de ce canal, et les parties environnantes s'enflamment également. Les parties qui s'enflamment varient en général suivant le siège du rétrécissement. Ainsi Tinflamroation peut s'allumer dans la prostate , dans la portion membraneuse de l'urètre, probablement aussi dans les glandes de Cowper, et enfin dans d'autres parties de l'urètre situées entre le bulbe et le gland. Mais l'inflammation des parties qui environnent l'urètre n'est pas toujours une conséquence de la distension ou d'un rétrécissement de ce canal; elle peut être produite par d'autres irritations ayant leur siège dans l'urètre, telles qu'une violente gonorrhée et des injections très-irritantes. Quand l'inflammation attaque ces parties, elle est franchement adhesive; de sorte que quand la suppuration survient, il se forme un abcès, à moins que l'inflammation ne se résolve. D'après la loi générale des abcès , le pus vient faire saillie extérieurement. Quand l'abcès a son siège dans la prostate, dans la portion membraneuse ou dans le bulbe, le pus vient faire saillie au périnée. Dans d'autres <^s, l'abcès peut se former dans la partie antérieure du scrotum ou au-devant de cette partie , suivant la situation du rétrécissement.

Le plus souvent , le siège de ces abcès est si rapprodié de la surface interne de l'urètre , que dans beaucoup de cas la cloison qui les sépare de la cavité du canal se rompt, et qu'ils s'ouvrent intérieurement, comme il arrive fréquemment pour les aboès qui sont en contact avec le rectum ; alors le pus est évacué tout d'un coup par l'urètre, ou s'écoule en arrière dans la vessie, pour sortir ensuite avec l'urine. Quand l'abcès ne s'ouvre qu'intérieurement, je pense que cela est dû à l'ulcération de la surface interne de l'urètre, comme il a été déjà dit; dans ces cas, le rétrécissement se trouve quelquefois compris dans le travail d'ulcération et dans l'aboès, ce qui fait que l'urine trouve un écoulement facile en avant. Mais l'urine a aussi un écoulement facile dans l'abcès , ce qui en retarde la cicatrisation et devient souvent la cause qui le fait s'ouvrir à l'extérieur. Toutefois ici l'inflammation adhesive s'étant développée d'abord, l'urine ne peut s'infiltrer dans le tissa cellulaire environnant, de manière à

amUE UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 349

Iffoduire les effets qui ont été décrits dans le cbapitre précédent. Dans les cas qui nous occupent , si Ton exerce extérieurement une pression sur l'abcès, le pus est chassé dans Turètre et vient sortir par le gland. Il arrive quelquefois qu*on peut introduire une sonde dans Foriflce de ces abcès; on peut alors nettoyer le foyer au moyen des injections, ce qui doit en hâter la cicatrisation. Il arrive plus souvent que ces abcès s*ouvrent intérieurement et extérieurement, et laissent écouler leur contenu par les deux orifices à la fois.

Ces ulcérations et ces suppurations de Turètre doivent être considérées comme des efforts de la nature, ou, pour parler un langage plus physiologique, comme une conséquence naturelle de Tirritation en vertu de laquelle, Purine ne pouvant s'écouler par son ancien conduit, une issue accidentelle lui est pratiquée afin d'éviter de nouveaux désordres.

Quand ces lésions déterminent la formation d'une ouverture au dehors et qu^elles ne sont pas convenablement traitées, elles sont souvent le point de départ de la maladie que l'on appelle communément la fistule du périnée, et qui doit son existence à ce que le fond de l'abcès a moins de disposition à se cicatriser que les parties extérieures. On peut admettre en même temps que l'urine, pénétrant dans le foyer par son orifice interne pour s'écouler par l'orifice extérieur, entretient dans la plaie une irritation permanente qui peut jusqu'à un certain point empêcher la réunion des bords et les disposer à se transformer en un tissu dur et calleux , dont la surface interne perd toute disposition à s'unir et revêt la nature des conduits qui communiquent naturellement avec l'extérieur.

Mais il est plus que probable que la cause qui s'oppose à la cicatrisation de ces abcès consiste souvent en ce que leur action morbide primitive se continue dans toute sa force ; c'est-à-dire, que l'état morbide des parties internes persiste , ainsi que j'aurai occasion de le dire en traitant des fistules du périnée. Ces abcès se cicatrisent souvent à Torifice qui a son siège dans la peau , surtout si l'urine a un libre écoulement par son canal naturel; mais si l'orifice interne n'est pas parfaitement consolidé, il pénètre dans l'ancienne plaie un peu d'urine qui devient la cause de nouvelles inflammations et de nouvelles suppurations dans les parties environnantes. Ces suppurations s'ouvrent fréquemment à l'extérieur en différents endroits, et ne suivent point l'ancien trajet, bien qu'elles communiquent quelquefois avec lui et forment comme les branches d'un tronc principal. J'ai vu le scrotum , le périnée et la face interne de la cuisse remplis d'ouvertures fistuleuses qui étaient les orifices d'autant de sinus comipuniquant avec l'abcès primitif. Quand l'abcès s'ouvre seulement au dehors , ce qui est rare, on doit le considérer comme un abcès ordinaire.

Quand ces inflammations sont l'effet d'un rétrécissement, la difficulté de l'émission de Furine est augmentée dans le moment de l'inflammation, qui est, en général, assez intense pour mettre les parois de l'urètre en contact dans une certiine étendue. En outre, le rétrécissement devient plus prononcé par l'inflammation du tissu contracté lui-même. L'inflammation de ces parties, lors même qu'elle ne provient pas d'un rétrécisse-

â$0 l^tAUDIES QUI SONT COUSHDÉBÉBS

ment ^ détermine la réteotioa 4p Turin^; mais dapt 4^ teli oat, on peaf passer une bougie ou une sonde, et ce ^pmm instrument est celui qui convient quand l'obstruction <)épend du rapprochement de deux surfaces tuméOées, comme dans les cas de tumeurs, dans les inflammations, dti|f les tuméfactions de |a glande prosf^t^; en effet, les parois de Turètre seraient également rapprochées Tune contre l'autre immédiatement après la sortie de la bougie, et Técoulement de l'urine serait tout aussi empêché qu'avant l'introduction de cette dernière.

i IV. Du traitement de Ph^flammation des parties qui environnent

turétre.

L'inflammation de ces parties doit être traitée comme les autres inflam* mations. On doit en désirer vivement la résolution; mais \\ est presque impossible qu'elle ait lieu quand la cause de l'inflammation est ^n rétrécissement. Lorsque le rétrécissement a été détruit par l'ulcération ou p^tr remploi des bougies , on n'a plus que l'inflammation à cpmbattre. Mais cela arrive rarement , et l'inflammation n'est que trop souvent apcompa* gnée de suppuration.

Quand la suppuration s'établit , il faut ouvrir l'abcès le plus tôtppssihle; car c'est le moyen d'empêcher quelquefois, bien que rarement, qp')! pe s'ouvre à l'intérieur. On peut au moins empêcher ainsj que l'oriQpe interne ne soit aussi grand qu'il le serait sans cette précaution. Il fayt inciser largement, et si le rétrécissement n'est pas compris dans la suppuration^ il faut le détruire artiûciellement; car aucune guérison n'est possible tant que l'urine passe par le trajet accidentel. J'ai réussi par la méthode de la cautérisation , même dans les cas où le rétrécissement était très-ancien. Quand le rétrécissement peut admettre une bougie, on doit en maintenir une presque constamment dans l'urètre, et la retirer seulement au moment d'uriner. Par ce moyen , l'urine passe plus librement par l'urètre s^np s^échapper par la plaie. Il faut faire cicatriser cette dernière du fond à la superficie (*).

On a recommandé d'employer dans ces cas des boMgies creuses apirès que le rétrécissement a été détruit, afin d'empêcher que l'urine ne passe par la plaie. La présence de la bougie creuse permet un écoulement conatant de l'urine par son canal; on peut la tenir bouchée habituellement, et la déboucher pour laisser sortir l'urine. Mais cet instrument peut devenir le pire dé tous sous l'influence de certaines circonstapces. En effet, ^i son canal n'est pas d'un diamètre suffisant pour laisser couler l'urine aussi largement que le requiert la force de contraction de la vessie, l'urine

(*) On lit dans Téditioii de Home : « Dans beaucoup de ces cas d^abcès au périnée, où le rétrécissement a été détruit, le canal est si irrégulier dans Pendroit qu'il occupait, qu'une soude d'argent est le meilleur instrument qu'on puisse employer. Lorsque les parties sont très-oontractées , on peut facUement introduire une sonde flexible jusqu'au rétrécissement. Alors on introduit dans la sonde nu mandrin recourbé, à l'aide duquel on peut la diriger jusque dans la Tessie. J'ai quelquefois réussi de cette maniée dans des eu oà toulç^ les autres tostatÎTea «raient échoa^. •

COMME UH EFFET DE LA fiONORRHÉE. Mt

passe facilement le long de la surface externe de ia K^ugie, en se dirigent vers l'abcès, et ne pouvant continuer à nwrcher en avant au delà du rétrécissement, elle pénètre dans le foyer. Pour éviter cet accident autant que possible , il importe que la bougie soit aussi grosse que la partie contractée le permet, et il faut que ses parois soient aussi minces que possible, afln que sa cavité soit plus grande. La gomme élastique permet de réunir ces deux conditions à un plus haut degré que le fil métallique contourné en spirale et recouvert d'une étoffe enduite de cire. Mais corpme je doute beaucoup que le passage de Purine soit un obstacle à la cicatrisation de ïa plaie, j'attache peu d'importance à une telle pratique. On sait en effet, qu^après la lithotomie les parties se cicatrisent sans difficulté; et même dans les cas qui nous occupent, les parties externes qui ne sont pas malades se cicatrisent très-facilement. Je soupçonne que le défaut de disposition à se cicatriser dépend de ce que le rétrécissement n'est pas suffisamment dilaté , ou de ce que les parties profondes ne sont pas dans un état sain.

Quand ces suppurations ont été abandonnées à elles-mêmes, qu'on n'a employé aucun moyen pour guérir le rétrécissement, et que par conséquent rien n'a été introduit dans le canal de l'urètre, la partie contractée s'oblitère entièrement; de sorte qu'aucune goutte d'urine ne peut s'écouler par l'urètre. Quand il en est ainsi , avant de faire aucune tentative pour guérir les orifices fistuleux, il faut rétablir un passage à travers les parties qui se sont réunies morbidement. Cela ne peut être fait avec les bougies; et si cette coarctation a son siège au-devant de la courbure de l'urètre, comme cela a lieu le plus souvent, la cautérisation seule peut offrir des chances de succès, ainsi que je le dirai plus amplement en traitant de (^ fistule du périqéeC*).

(*) Depuis Hanter, l'histoire des infiltratiotis d'ariae d*« fait quelques progrès qu'en nUson de ceux de rauatomie, et surtout de ranatomie chirurgicale des orgaues gënito» «rinaires, du bassin, et en pardcuUer du'périnée. Hvl doute que la counaissanee de la disposition des plans aponérrotiqoes^ qu'on a étudiés arec tant de soin dans ces der« oiers temps, n'ait mieux expUqué la route que pourait suivre l'urine, selon le siège de la rupture qui lui donnait passage, et qu'on ne soit arrivé dans quelques cas à un diagnostic plus sAr. Mais, en somme, les traraux récents n'ont pas de beaucoup changé l'eut de la question.

Comme on a pu le voir, d'après ce que dit Hunter, et surtout comme l'ont enseigné depuis de nombreux faits d'anatomie pathologique, il n'est pas dépeint des voies urinaires qui ne puisse livrer un passage anormal à l'urine. Les oUTcrtures accidentelles par lesquelles ce fluide s'échappe alors, se font, ou par une rupture brusque, ou par les progrès plus ou moins lents d'une ulcération qui commence à l'intérieur des Toies urinaircs ou qui les atteint de dehors en dedans. Dans le premier cas, elles peuvent être la conséquence d'opérations, telles que la taille, la boutonnière, l'ouverture de certains abcès , l'introduction de sondes et la production de quelques fausses routes, on bien arriver à la suite des efforts qne font la vessie et les puissances musculaires qui l'aident , pour surmonter un obstacle en arrière duquel les tissus ordinairement «Itérés finissent pat céder. Dans le second cas, on voit souvent survenir les accidents dont il a été question , alors même que le malade urine encore assez bien et débar*

Ç V. Des effets de rinflammatUm des parties qtd environnent Purêtre sur la constitutioîi.

Ces efforts de la nature pour procurer une nouvelle issue à Turine exercent sur la constitution une influence considérable et beaucoup plus marquée qu'on ne serait porté à s'y attendre au premier abord. Les cas qui se montrent les plus formidables sont ceux où le désordre commence par l'ulcération de la surface interne de l'urètre , et où l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire du scrotum et de la verge. Ceux où l'inflammation est circonscrite se rapprochent davantage des vrais abcès , et les lésions des parties sont alors beaucoup moins graves que quand l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire.

Dans les premiers cas, si les malades ne sont pas promptement soulagés , ils s'ajffaissent et la mortification s'établit. Si avant l'affaissement du malade, Tescarre se sépare, cette séparation tient lieu de l'opération qui consiste à pratiquer une ouverture , et le malade peut guérir. Il ne &ut pas attendre cette séparation des parties gangrenées pour opérer; mais il faut pratiquer une ouverture de très-bonne heure, et dès qu'on a reconnu que l'urine s'est infiltrée dans le tissu cellulaire. Quant au point où l'on doit opérer, il faut se guider sur un cathéter que l'on introduit dans l'urètre jusqu'au rétrécissement. Dans quelques cas , on ne peut suivre ce précepte; en effet, quand l'urine pénètre dans le corps spongieux, elle produit la gangrène de toutes les parties voisines, et confond tellement tous les tissus , que souvent on ne peut trouver le canal de l'urètre (*).

rasse it ressie sans faire de grands efforts. Dans tous les cas, la rapidité des infiltrations et leur étendue sont en rapport non-senlemeut avec la grandeur de FouTerturv accidentelle, mais surtout avec Tintensité de l'obstacle qui s'oppose au cours deFurine. Quand Touverture est étroite, que Turètre est encore assez libre, que l'urine filtre plutôt qu'elle n'est en quelque sorte injectée dans les tissus, les épandiements se cir> conscrirent et sont limités, soit par l'inflammation qui les précède ou les accompagne, soit par la disposition anatomique des tis&us et des aponévroses en particub'er. Dans ces cas, les abcès qui se forment restent en communication avec le point qui a donné passage au liquide, et se vident» soit dans la veuie, soit dans l'urètre, selon leur uége et le plus ou moins de liberté du canal, ou finissent par s'ouvrir au dehors pour donner lieu à une fistule complète. Mais dans quelques circonstances dont n'a pas parlé Hunter, l'urine ne s'étant échappée qu'à travers de petites ouvertures ou de légères éraillurcs qui s'oblitèrent ensuite, les abcès qui succèdent, bien qu'ayant d*abord tous les caractères des abcès urineux au moment où on les ouvre, ne laissent plus ultériearement passer d'urine ou s'établir de trajet fistuleux.

Toutefois , dans la production des inflammations qui surviennent autour de l'urètre et dans les environs de la vessie , il faut tenir compte de l'influence qu'exercent les instruments employés à combattre les rétrécissements, et qui sont souvent la seule cause des accidents, alors même qu'en raison du degré de dilatabilité obtenu, on devrait le moins s'y attendre. P. Ricord.

(*) Le cathéter ne sert pas toujours à diriger les instruments pour les incisions à faire, dans les cas d'infiltrations d'urine ou d'abcès urineux. La règle à suivre est d'inciser là où on trouve les collections urineuses et purulentes ; d'ouvrir vite, largement et profondémt nt, et cela d'autant plus qu'on sent déjà de la crépitation dans les tissus

COMME UJN EFFET DE LA GOKORRUEE. 3Ô3

Les effets constitutionnels de Tinflammation circonscrite sont ordinairement moins sérieux que les précédents, car la gangrène surrient dans ces cas aussi rarement que dans les abcès en générai. Quand Tabcès est situé an delà du bulbe, il y a presque toujours une fièvre sympathique très-vive, parce qu'il faut que l'abcès soit d'un volume considérable pour qu'il puisse atteindre jusqu'à la peau du périnée, et parce qu'il s'accompagne ordinairement d'une vive douleur; mais cette douleur se dissipe quand le pus se forme , surtout si l'on ouvre l'abcès de bonne heure.

Gomme il se développe dans ces cas, surtout dans ceux de la première espèce, une disposition très-prononcée pour une action violente , accompagnée d'une grande débilité , il est convenable de prescrire le quinquina de bonne heure et à haute dose; mais je pense qu'il est nécessaire de donner en même temps des sudorifiques, comme quelques-unes des préparations antimoniales, parce qu'il y a presque toujours beaucoup de fièvre. Le quinquina relève les forces et diminue aussi l'irritabilité jusqu'à un certain point; mais il faut faire agir conjointement avec lui d'antres agents thérapeutiques (*).

§ VI. Des fistules du périnée.

Il arrive fréquemment que les nouveaux trajets qui se sont formés pour l'écoulement de l'urine ne se cicatrisent point , parce que le rétrécissement n'a point été détruit; souvent même, quand le rétrécissement est guéri, ils ne présentent aucune disposition à se cicatriser. ^ans l'un et l'autre cas , ils deviennent fistuieux et donnent naissance à de nouvelles inflammations et à de nouvelles suppurations qui ne s'ouvrent pas toujours dans Tancien foyer, mais qui produisent de nouvelles ouvertures au dehors. Ces nouvelles ouvertures se font quelquefois parce que celles qui se sont formées les premières ne sont pas suHlsamment larges , ce qui fait qu'elles se cicatrisent longtemps avant le fond du foyer ou longtemps avant que l'urètre soit guéri. On voit .même souvent l'orifice externe du trajet accidentel , lorsqu'il a une étendue aussi considérable que possible , se cicatriser plus rapidement que les parties profondes et devenir à la fin fistuieux.

Il est très-commun de voir ces maladies affecter la constitution de telle manière qu'il en résulte des affections intermittentes. J'ai vu plu-

ceUulaires , que les parties érysipéla teases meDtceut de gaogrène, que Tinfiltration n*estpas circonscrite, que Tobstacle aa cours de Turiue est plus complet, et qu^îl existe déjà des accidents généraux. Si l'on pent temporiser dans quelques cas, c^est senlement lor8qa*on a affaire à des abcès circonscrits et que le malade urine encore avec facilité. Une sage hardiesse est, dans tons les cas, la condition dn succès; car plus t^t on arrive à débarrasser les tissus de Turine qui les baigne et les détroit, et plus tôt aussi on fait cesser les accidents. P. Ricord.

(*) Aux circonstances signalées ici par Honter et à la fièvre nrineuse si caractéristiqae, s'ajoutent quelquefois d'autres phénomènes de résorption , tels que des abcès articulaires, ou des coUections purulentes dans différentes régions où rinfiltration directe n'avait pu se faire. P. Ricord.