DE LA TUMÉFACTION DE LA PROSTATE

Parmi les maladies des organes qui environnent Turètre, il en est une qui est souvent formidable, c'est la tuméfaction de la prostate. Cette affection a des conséquences plus graves que toutes les autres causes d'obstruction qui viennent d'être décrites, parce que les moyens de guérison que nous pouvons diriger contre elle sont bien moins nombreux. En effet , on ne peut détruire cet obstacle comme on détruit un rétrécissement, et la nature ne peut se soulager en formant un nouveau passage pour l'urine. Cependant, nous avons souvent en notre pouvoir les moyens de procurer un soulagement temporaire , ce qui n'a pas lieu dans les cas de rétrécissement, car le plus souvent lorsque la prostate est tuméfiée, on peut évacuer l'urine au moyen du cathétérisme.

La tuméfaction de la prostate est très -commune chez les sujets avancés en âge. Les usages de cette glande ne sont pas assez connus pour qu'on puisse juger des conséquences fâcheuses qui peuvent dépendre de son état morbide, abstraction faite de l'effet mécanique de sa tuméfaction. Sa situation est telle, que les effets funestes de sa tuméfaction doivent être évidents pour tout le monde. On peut dire qu'elle forme une partie du canal de l'urètre , et par conséquent, lorsqu'elle est morbidement développée, de manière a altérer la forme et la capacité de ce canal , elle doit apporter un obstacle au passage de l'urine. Quand la prostate se tuméfie, la surface de la portion correspondante de l'urètre ne diminue point d'étendue comme dans les cas de rétrécissement; cette surface s'étend plutôt, au contraire. Mais les deux parois opposées du canal sont comprimées l'une contre l'autre, et c'est ainsi que le passage de l'urine se trouva interrompu. Cette obstruction irrite la vessie et détermine la production de tous les symptdmes que fait naître ordinairement dans ce viscère un rétrécissement ou la présence d'une pierre. La prostate est située principalement de chaque côté du canal de l'urètre ; elle ne correspond que très-peu ou même point du tout à sa partie antérieure, et très-peu également à sa partie postérieure; il résulte de là que sa tuméfaction ne peut agir que sur les parties latérales de l'urètre, et qu'elle presse les deux côtés de l'urètre l'un contre l'autre, en même temps qu'elle met les parois latérales de ce canal, d'avant en arrière , dans un état de tension qui fait qu'au lieu d'être arrondi, il est aplati et n'offre plus qu'une fente étroite. Quelquefois la prostate se

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. S6d

tuméfie plus d*un côté que de l'autre ; alors la portion de canal qui la traverse devient oblique.

Indépendamment de la tuméfaction des masses latérales de la prostate, une petite portion de cette glande , qui est située derrière la naissance même de Turètre , se tuméfie d'arrière en avant, en représentant une espèce de cône qui s'enfoncerait dans la vessie, et joue le rôle d'une valvule à Torifice interne de Turètre. On peut voir cette tumeur sur le cadavre, lors même qu'elle n'est pas considérable, en explorant l'orifice interne de l'urètre par la cavité de la vessie. Cette portion de la prostate se développe quelquefois au point de former une tumeur qui fait dans la vessie une saillie de quelques pouces (PI. 13 et 15). Cette saillie rend l'urètre concave en avant, et apporte un obstacle à l'introduction des sondes , des bougies et des autres instruments. Souvent , elle est cause que la sonde passe par-dessus une petite pierre située dans la vessie, et qui par là échappe à l'explorateur. La sonde devrait alors présenter pour cette partie du canal une courbure plus forte que celle qui est nécessaire pour les autres. Dans de tels cas, il m'est arrivé souvent d'introduire d'abord une sonde élastique creuse jusqu'à la portion prostatique du canal , et de faire passer ensuite dans la cavité de la sonde un stylet ou un fil de laiton auquel j'avais donné une courbure convenable pour qu'il pût passer par-dessus la prostate. Les avantages de ce procédé sont les suivants : si la sonde élastique passe, il n'y a plus rien à faire. Sinon , le fil de laiton recourbé passe dans la cavité de la sonde beaucoup plus commodément pour le cliirurgien et pour le malade que s'il eût été introduit tout d'abord avec la sonde ; en effet , il aurait fait effort contre l'urètre pour adapter ce canal à sa courbure, tandis qu'étant introduit après la sonde, il ne porte que contre la surface interne de celle-ci , et le malade le sent à peine.

Un homme avait été sondé souvent sans qu'on eût jamais constaté qu'il existât un calcul dans sa vessie. On reconnut ensuite que sa mort avait été causée par la présence d'une pierre compliquée de gonflement de la prostate.

John Doby, pauvre pensionnaire de la Chartreuse, après avoir éprouvé pendant plusieurs années tous les symptômes d'une affection calculeuse, en fut délivré par suite de l'hypertrophie de la portion moyenne de la glande prostate, parce que la tumeur empêchait que les pierres qui étaient dans sa vessie ne vinssent heurter contre le col de cet organe et n'irritassent cette partie. Une année après la cessation des symptômes de la pierre, le malade fut pris d'une strangurie que Ton essaya en vain de faire cesser par l'introduction des bougies et des sondes, et qui fut bientôt suivie de la mort. A l'examen des parties, sur le cadavre, on trouva que la prostate avait acquis un volume six fois plus considérable que celui qu'elle a ordinairement; la portion d'urètre qui la traversait représentait une fente d'environ un pouce et demi de long, dont les deux parois latérales étaient rapprochées jusqu'au contact réciproque , et dont l'extrémité supérieure était dirigée vers le II. u4

a79 MALADIES QUI SONT GOlf SIDÉRÉES

pubis i et Textf éoiité ioférieare vers k rectam. Cette fente était formée par les masses latérales de la prostate, simplement tuméfiées. La por-^ tion droite était la plus tuméfiée des deux ; sa &ce urétrale était convexe. La portion gauche s'adaptait exactement à la première ; sa face était excavée en proportion. La saillie conique de la prostate était tellement développée qu'elle pénétrait d'arrière en avant dans la cavité de la vessie , et qu'elle en oblitérait entièrement le col. La vessie elle-même était considérablement agrandie et ses parois étaient épaissies. Elle contenait environ vingt pierres , dont la plupart étaient situées derrière la saillie formée par cette portion de la prostate. Les autres étaient logées dans de petits sacs formés par la membrane interne, qui était poussée entre les faisceaux des fibres musculaires.

Lorsque la glande prostate est tuméfiée, son tissu deiient, en général, plus consistant. Les effets de cette tuméfaction sont très-graves ; les parois latérales de l'urètre sont rapprochées l'une de l'autre , et le lobe moyen, par la saillie qu'il fait, empêche en partie l'urine de pénétrer dans l'urètre, et même dans plusieurs cas oblitère complètement l'orifice de ce canal. L'induration du tissu de la prostate empêche cette glande de céder à l'effort de Turine, qui ne franchit qu'en petite quantité ou même ne peut franchir cet obstacle. Il n'est pas nécessaire de décrire les symptômes particuliers qui naissent de cette maladie ; ce sont ceux que produit tout obstacle au passage de l'urine qui détermine l'irritabilité de la vessie.

Lorsque l'émission de l'urine devient difficile , c'est à l'emploi des bougies que le chirurgien a recours naturellement, et lorsqu'il trouve le passage libre, ce qui arrive souvent dans les cas qui nous occupent, il est très-porté à soupçonner l'existence d'une pierre. Si dans l'exploration de la vessie on ne trouve aucun calcul, on doit soupçonner Une maladie de la prostate , surtout si l'extrémité de la sonde , ou de l'instrument dont on se sert , se trouve arrêtée ou ne passe qu'avec quelque difficulté au niveau du col de la vessie. Il faut alors examiner la prostate : pour cet examen , il est nécessaire d'introduire dans l'anus le doigt enduit d'un corps gras, dont on dirige la face antérieure du côté du pubis. Si les parties, dans le point le plus éloigné où le doigt puisse atteindre, sont dures et forment une eminence d'avant en arrière dan» la cavité du rectum , de sorte qu'on soit obligé de porter le doigt d'un côté à l'autre pour explorer toute l'étendue de la tumeur , et qu'en outre la saillie s'étende au delà du point qui est à la portée du doigt, on peut être certain que la prostate est considérablement tuméfiée, et qu'elle est la principale cause des symptômes.

rai vu des cas où l'on a fait pénétrer une sonde ordinaire dans la vessie , à travers la partie proéminente de la prostate, et où l'urine a été évacuée de cette manière. Cl)e2 un malade où Ton avait agi ainsi, le sang qui s'écoula de la plaie faite à la glande tomba dans la vessie et augmenta la quantité de liquide qui était renfermée dans ce viscère. On tt^ courut une seconde fois au cathétériane^ et l'opération n'ayant pas réu$si4 je fus appelé en consultation. J'introduisis la sonde Jusqu'à l'ùbstaele» et

GOMME un BFFIST DE LA GOnO&RHËE. tft

alors I soupc^Boaiit que la partie moyannede la prostate fiiaaft one MfM* d'arrière eo avant, j'introdoisis un doigt dans ram», et je reoeoiHis qttfeit prostate était en effet oonsidérableinent tuméfiée. Abaissant alors le pàTfl« londela tonde, ce qui natardlement en élera le bec, Je fis passer rinstni* ment par^dessus la Ulmeur. Mais le sang qui avait eoëlé dans là vessie ty était coagulé, et il boucha tes yeux de la sonde, qu*il me fallut retirer plusieurs fois pour la nettoyer. Je renouvelai le cathétérisme plusieurs jours de suite; mats pensant que le caillot finirait par déterminer la mort, je proposai Topération de la taille. Le malade mourut avant qu'on eût pu pratiquer cette opération dans des conditions convenables, et Ton reconnut à l'inspection cadavérique les lésions dont j'avais annoncé l'existenoB*

Dans des cas où la partie moyenne de la prostate s'était tuméfiée et faisait aaiUie dans la vessie, la sonde ne donnait issue à aucun liquide, bien qu'elle parût avoir pénétré; et lorsqu'après la mort des malades, on a examiné les parties, on a pensé que dans le cathétérisme pendant la vie, l'instrument s'était enfoncé dans la tumeur > de sorte que ses ou« vertures s'y étaient trouvées oblitérées (PI. 16.)

D'après ces faits, toutes les fois que je ne vois point l'urine couler immédiatement après que la sonde a pénétré dans la vessie, j'abaisse son pavillon en la poussant de manière que son bec atteigne le fond de la vessie, et je réussis constamment. Pour que l'introduction de l'instrument soit plus facile, on peut se servir d'une sonde qui ne soit flexible qu'à son extrémité interne dans l'étendue d'un pouce environ; une sonde qui présente cette condition obéit mieux à la main que lors*» qu'elle est entièrement flexible.

Si l'on emploie de préférence une bougie , il faut la faire chauffer, lut donner une courbure très-prononcée à son extrémité interne, et la laisser se refroidir avec cette courbure. Ensuite, il faut la f>iire passer rapide-» ment, la concavité tournée en haut, avant qu'elle ait perdu sa courbure dans son passage. Mais la bougie ne remplit pas l'indication aussi tHcn que la sonde, parce que les portions latérales de la glande tuméfiée se n|>procfaent de nouveau dès qu'on la retire. J'ai vu des cas où l'urine s'écoulait avec plus de facilité en suintant le long des côtés de la bougie pendant que celle-ci était en place, que lorsque la bougie était retirée du canal, parce que la présence de œt instrument donnait à la portion ré* tréoie de l'urètre une rectitude qu'elle n'a plus dès que la bougie -en est retirée* ^

L'observation suivante est un exemple fîrappant des dangers qui accompagnent la tuméfaction de la prostate.

Un homme fut atteint de suppression d'urine; une sonde noyant pn passer, on eut recours à une bougie, et l'emploi de cet instrument 1ë soulagea. Il continua à être bien pendant cinq années. Mais alors, la même maladie s'étant reproduite, il ne fut plus possible de faire péné* trer une bougie , et la maladie f^t considérée comme un rétrécissement. Cependant une sonde pénétra, bien qt'avec beaucoup de difficulté, et la

bougie , ayant été présentée un grand nombre de fois , ne put passer qu'une seule fois, immédiatement après qu*on venait dlntroduire la fionde. Ayant été appelé auprès du malade, j'essayai avec aussi peu de succès à faire pénétrer la bougie , et je fus obligé d*avoir recours à une algalie. J'introduisis cet instrument avec beaucoup de facttité, et l'urine fut évacuée. Le docteur Tomkyns, qui avait une bougie de Daran, fut appelé. Ayant écboué dans ses tentatives, il fut obligé comme moi de présenter une algalie; mais il mit une telle violence dans l'opération, qu'il s'écoula de l'urètre une grande quantité de sang , et après tout il ne réussit point. Je fus appelé de nouveau, et j'introduisis une algalie, mais avec beaucoup plus de difficulté que la première fois , ce qui me fit penser que le canal avait été assez gravement déchiré. Après avoir retiré l'algalie, je ûs pénétrer une grosse bougie dans la vessie avec beaucoup de facilité ; je la laissai en place pendant trois jours , et le malade urina assez abondamment le long des côtés de cet instrument. Dès que j'eus retiré la bougie , j'essayai d'en passer une autre, mais je ne pus y parvenir, bien que je donnasse à la secoude bougie la courbure naturelle du canal. £n retirant les bougies qui ne pouvaient pénétrer, je remarquai qu'elles avaient toutes , à leur extrémité interne, une courbure contraire à la direction du canal. Je conclus de cette circonstance que l'obstacle qui arrêtait la bougie était situé à la face postérieure de l'urètre , et qu'au moment où la pointe de la bougie venait heurter contre lui , la bougie s'arquait en avant dans le canal , de manière que cette pointe se retournait naturellement en arrière. £n conséquence , je pris une bougie épaisse, et avant de l'introduire je lui donnai une courbure extrêmement forte, afin que son extrémité interne ne pût atteindre la face postérieure de l'urètre , sur laquelle je supposais que siégeait l'obstacle. La pointe de cette bougie frotta tout le long de la face antérieure et supérieure de l'urètre; par ce moyen, elle ne vint point au contact de la face postérieure du canal , et elle pénétra avec beaucoup de facilité dans la vessie. Le malade urina le long des côtés de la bougie, comme auparavant. Depuis quelque temps , il était tourmenté par des accès de fièvre intermittente, qui d'abord avaient été très-irréguliers , mais qui ensuite s'étaient montrés plus régulièrement. Dans le frisson d'un de ces accès, la bougie qui était placée dans l'urètre lui causa une douleur si vive , qu'il ne put résister au besoin de la retirer , ce qui lui procura un soulagement immédiat. D'après la sensation qu'il éprouvait, il lui semblait que la bougie mettait le canal dans un état de distension trop forte, et il ne la retira qu'avec difficulté. Ce fait tend à prouver que le frisson s'accompagne de la contraction de l'urètre aussi bien que de celle des vaisseaux de la peau; cette disposition morbide existe donc profondément. En donnant aux bougies la courbure considérable que j'ai indiquée plus haut, le malade les introduisit ensuite facilement lui-même. Je dois ajouter, qu'en portant le doigt dans l'anus, je trouvai la prostate très-tuméOée.

Plusieurs malades éprouvent une vive douleur , une sensation brûlante, dans réjaculation de la semence, quand ils sont atteints de l'une des af-

œMME ÎJN EFFET DE LA GONORRHÉE. 878

fections de l'urètre qui yiennent d'être décrites, quelle qu'elle soit, et quelquefois même après qu'ils en sont guéris. Ce symptôme est l'effet de l'irritabilité des muscles de la partie , dont l'action propre est alors extrêmement douloureuse (^).

Traitement de ia tuméfaction de la prostate.

Les moyens thérapeutiques employés dans les cas qui viennent d'être décrits ne procurent qu'un soulagement temporaire ; cependant il faut y avoir recours afin de prévenir les conséquences fâcheuses d'une rétention trop prolongée de l'urine. On , doit prescrire les lavements opiacés une ou deux fois par jour , comme propres à dissiper momentanément la douleur et à faire cesser le spasme. Je ne pense pas qu'on ait encore découvert une méthode certaine de guérison.

Tai vu la ciguë produire de bons effets dans plusieurs cas; elle était administrée dans la supposition d'un état scrofuleux de la constitution. D'après la même idée , j'ai conseillé les bains de mer , et j'en ai retiré de grands avantages. J'ai même obtenu par ce moyen deux guérisons de quelque durée.

Dans un cas pour lequel je fus consulté, le chirurgien avait remarqué que l'emploi de l'éponge brûlée avait amené une diminution considérable de la glande tuméfiée.

La tuméfaction de la prostate, de même que les rétrécissements de l'urètre, est une cause de maladies pour la vessie. Mais ici la vessie est,

(*) Depuis £. Home, aax travAux duquel M. B«bington renvoie avec raison pour ce qui a trait anx maladies de la prostate, les anatomistes ne sont pas restés d*accord sur la conformation de ce corps glandulaire, et particulièrement sur la région inférieure que Home a considérée comme formant un lobe mojen. Mais, quoi qu'il en soit de cette partie , que sa séparation apparente ne soit due qu*au sillon creusé par les vaisseaux éjaculateurs, ou qu'elle soit vraiment distincte, comme quelques faits d'anatomie comparée nu des arrêts de développement sembleraient le faire croire, il est important, comme le fait observer Hunter , d'être prévenu des états pathologiques dont eUe peut être le siège isolé. D'un autre côté, je rappellerai une remarque faite par Sir Everard Home , que j'ai eu occasion de vérifier , et qui constate que le côté gauche de la prostate, ou, si l'on veut, le lobe gauche, est plus souvent affecté d'hypertrophie on d'altérations morbides, que le droit; condition importante à connaître, pour donner des courbures convenables aux instruments , en cas de cathétérisme.

J'ajouterai que lorsqu'il s'agit de maladies de cet organe, ou d'opérations à pratiquer sur les parties qu'il avoîsine ou entoure, on ne saurait avoir trop présentes à l'esprit , non-seulement ses conditions pathologiques, mais encore quelques variétés anatomiques mieux signalées dans ces deruiers temps. La prostate peut manquer , ou bien être d'un très-petit volume, tandis qu'on la voit quelquefois acquérir un grand développement, sans altération morbide. Chez quelques sujets, elle n'euveloppe pas complètement l'urètre et le col de la vessie, et alors la partie qui manque en dessus est remplacée, selon M. Amussat, par des fibres de nature musculaire. M. Senn a signalé une antre anomalie dans laquelle la région supérieure de la prostate est pins épaisse que l'inférieure, de telle façon que l'urètre et le col de la vessie se trouvent beaucoup plus près du rectum que dans l'état normal; M. Lisfranc possède et a souvent montré dans ses cours d'opérations dçux belles pièces d'anatomie qui se rapportent à cette variété. V. Ricord.

?74 MALADIES QUI 80NT CONSmÉRÉBS

AD général, plus irritable, peut-être patoe que la cause est plus rapprochée de ce viscère.

Ou parie beaucoup des maladies des vésicules sémiiiales, nais je n'en ai jamais vu d'exemples. Dans des cas dinduration ooDsidérable de la prostate et de la vessie, où les parties environuantes étaient très-gravement compromises , f ai vu ces poclies enveloppées aussi dans la maladie générale ; mais je n*ai jamais vu un cas où elles parussent avoir été pri* mitivement affectées (*).

Dans un cas de tuméfaction de la prostate , avec symptômes d'irritabilité de la vessie, chez un jeune homme d'environ vingt ans, M. Earle tenta l'application d'un vésicatoire au périnée ; mais n'obtenant pas de ce moyen l'effet qu'il désirait, et jugeant qu'une irritation et un écoulement considérables étaient nécessaires , il plaça un séton dans la direction de la région périnéale. Les deux ouvertures de ce séton étaient éloignées l'une de l'autre d'environ deux pouces. Les symptômes d'irri- .tabilité de la vessie commencèrent à diminuer, et au bout d'un certain temps , ils disparurent entièrement. En examinant la prostate de temps en temps, on observa qu'elle décroissait graduellement jusqu'à ce qu'enfin elle fût revenue à peu de chose près à son volume naturel. Le malade conserva le séton pendant quelques mois, et lorsqu'on l'eut retiré les symptômes se reproduisirent. On jugea à propos de le replacer; mais cette nouvelle application ne fut pas suivie des mêmes effets que la première (**).

(*) Les lésions des vcsicoles séminales sont peut-être beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense. Ces Tésiculcs sont toujours plus ou moins affectées dans ce que j'appelle l^s epididymites de succession, c^est-à-dire celles dans lesqueUes les voies spertottiques sont prises depuis Turètre jusqu'aux épididymes. Entre autres faits d'anatomie pathologique, je rappellerai ceux présentés par M. Ganssail, et ceux que moi^nème j*ai montrés à TAcademic royale de médecine. Il résulte de mes observations, qqeles vésicules séminales sont susceptibles des états morbides les plus variés, depuis Vmflammatiou simple et la suppuration jusqu'aux diverses dégénérescences 9 dont niie des plus communes est la dégénérescence tuberculeuse, soit que les tubarcules «e soient isolément développés dans ces poches, ou qu'ils s*j soient formés en mèjnç temps que dans d*autres régions, et plus particulièrement dans les cas do sarcocèlc scrofuleux. Un bel exemple emprunté au service de mon savant collègue, M. CuUçrier, a été publié dans les bulletins de la Société anatomique , et moi-même j*ea ai montré nlu&icurs à ma clinique. P- lUcQ&p.

(**) La tuméfaction de la prostate qui a lien ches les vieillards ne cède quo rar^ Çient, ou même jamais, au traitement chirurgical. Cependant on peut faire beaucoup ]^our prévenir ou pour diminuer les effets funestes qu'elle produit dans lea ofgasfs voisins. Ce sout, en réalité, ces effets seulement qui donoeit de l'importanctà la maladie. Le développement morbide de la prostate ne donne paiâaaoca dans la plupart des cas à aucun symptôme que Ton puisse rapporter à la glande elle-même; mais i^ peut mettre obstacle à l'écoulement de l'urine, produire une iufiammation chronique 4e la vessie, et consécutivement une maladie des reins, on déterminer une irritabilité douloureuse du rectum. Le mode suivant lequel sont produits ces effets consécutifs, et le traitement qu'on doit leur opposer, sont exposés d*une manière remarquable daa3 l'ouvrage de Sir £. Some, sur Us maladUs de la prostate , auquel je renvoie 1« Icctew,

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