CHAPITRE IX

DES MALADIES DE LA VESSIE, ET PRINCIPALEMENT DE CELLES QUI RECONNAISSENT POUR CAUSE LES OBSTA- CLES AU COURS DE L'URINE PRÉCÉDEMMENT DÉCRITS.

Après avoir décrit les maladies de Furètre et de la prostate , je vais faire connaître maintenant les effets de ces maladies sor la vessie, de même que les maladies de ce viscère qui sont indépendantes des affections de l'urètre.

Les effets de la simple obstruction au cours de ravine sur la vessie sont l'accroissement de l'irritabilité de ce viscère et les conséqueiioes de cet accroissement : la vessie devient peu extensible et prompte à entrer en action; ses parois acquièrent une grande épaisseur et me grande force.

Mais avant de donner la description des effets des maladies de Turètre sur la vessie, je crois devoir, pour faciliter l'intelligence de ce sujet , me livrer à quelques considérations sur les maladies dans lesquelles ces deux organes s'affectent l'un l'autre ; ces considérations seront déduites au point de vue, non des causes, mais seulement des effets morbides généraux.

Il est à remarquer que dans le corps des animaux chaque organe se compose de différentes parties dont les fonctions ou actions diffèrent totalement les unes des autres, bien qu^elles tendent toutes à produire un seul et même effet définitif. Dans la plupart des organes , sinon dans tous, quand ils sont parfaits, il existe une succession de mouvements dont l'un natt naturellement de Tautre, et qui, en dernière analyse, aboutissent au résultat final ; une seule irrégularité dans ces actions peut constituer une maladie, ou au moins |»roduire des effets très«p^lbies, et souvent empêcher complètement l'organe d'accomplir la fonction à laquelle il a été destiné.

Remarquons aussi que l'urètre, avec son ampleur naturelle, offre à la force ou à la puissance de la vessie , dans l'expulsion de l'urine , une résistance qui est facilement surmontée par l'action propre de cette poche contractile. Mais lorsque le canal est diminué par l'effet d'un rétrécissement, d'un spasme, de la tuméfaction de la prostate ou par toute autre cause, le rapport naturel étant perdu, la vessie éprouve une difficulté anormale; elle est par conséquent stimulée à une action exagérée pour sumaonter cette résistance; telle est la cause de son irritabilité et de l'accroissement de force de ses parois dans les maladtes en qnestioB.

376 MALADIES QUI SONT œNSIDÉRÉES

Il est bien entendu que dans Tétat sain de la vessie et de T urètre , la contraction de Tune produit le relâchement de l'autre, et vice versa ; de sorte que leurs actions naturelles sont alternatives, et qu'on peut considérer ces deux parties, l'une à l'égard de l'autre, comme deux muscles antagonistes. Ainsi ^ quand le stimulus de l'expulsion de l'urine est produit dans la vessie , ce qui détermine immédiatement la contraction de cet organe, l'urètre se relâche, et, par ce moyen, l'urine trouve ^n passage à travers l'urètre en même temps qu'elle est chassée hors de la vessie. Lorsque l'action de la vessie vient à cesser, l'urètre se contracte de nouveau comme un muscle sphincter (*), afin de retenir l'urine qui s'écoule des reins dans la vessie, jusqu'à ce qu'elle fasse nattre de nouveau le stimulus de son expulsion.

Mais dans plusieurs maladies de ces deux organes, cette action alter- • native nécessaire ne s'accomplit pas régulièrement, l'un d'eux n'obéissant pas aux injonctions de l'autre. Cette irrégularité provient plus souvent , je crois , d'une maladie de l'urètre que d'une maladie de la vessie, car l'action de l'urètre est subordonnée à celle de la vessie, et si l'urètre n'est pas disposé à céder à l'impulsion qui émane de la vessie, il doit en résulter une irrégularité d'action, quant au temps, qui ne peut être qu'une source de symptômes très-pénibles.

Dans plusieurs maladies de l'urètre, telles que les rétréèissements et les spasmes , de même que dans les maladies de certaines parties qui appartiennent à ce canal , comme la prostate et les glandes de Gowper , le canal de l'urètre présente une plus grande disposition à se contracter qu'à l'ordinaire. 11 suit de là que quand la vessie a commencé son action, l'urine ne trouve point d'issue, parce que l'urètre ne se relâche pas immédiatement. Dès qu'un tel symptôme survient, toutes les autres forces de l'économie prennent l'alarme et sont stimulées à venir en aide à la vessie, d'où il résulte une tension violente des muscles abdominaux et des muscles de la respiration, et une douleur très-vive dans toutes les parties immédiatement intéressées, principalement dans le gland (**}.

Cette affection présente des degrés divers d'intensité. Lorsqu'elle est légère , l'espace de temps qui existe entre la contraction de la vessie et le relâdiement de Turètre, est très-court; la douleur et les efforts ne sont que momentanés, et l'urine s'écoule en raison de la dilatation de

(*) Plosieurs mascles sphincters ont deox causes d'action : Tune, qne Ton pent appeler inroldntaire, dépend des usages et des actions naturelles des parties; Tautre est volontaire : elle existe là où un plus haut degré d'action peut être produit par Tinfluencc de la volonté. Quand il se manifeste une action morbide de ces muscles, elle est liée probablemcut à Taction volontaire; car l'action morbide est nue action portée au delà de l'action naturelle; or, telle est précisément l'action volontaire.

J. HuirrES.

(**) On lit ici dans Tédition de Home : « Un homme dont la vessie était dans un état dHrritabilité, remarqua que s'il introduisait une bougie à une petite profundeor dans Tarètrc, l'irriution de la vessie était enlevée, et qu'il pouvait ainsi retenir son urine pendant plusieurs heures, n

GOMME UN EFFET DE lA GONORRHÉE. tlj

Turètre, qui, dans plusieurs de ces cas, est très-peu considérable. D'autres fois , cet espace de temps est très-long; il faut faire de grands efforts avant qu'une petite quantité d'urine puisse passer , et souvent elle ne sort que par gouttes; quelquefois même, avant que la totalité de Furine ait pu être expulsée de cette manière, le spasme de Furètre survient de nouveau^ et il se fait une rétention complète qui détermine une douleur atroce pendant un temps plus ou moins long. Enfin la vessie, fatiguée en quelque sorte, cesse d'agir; mais comme Furine est rarement expulsée en totalité , et que souvent il s'en écoule très-peu , les symptômes se reproduisent bientôt , et de cette manière, éprouvant le besoin d'uriner d'heure en heure, le malade traîne une vie misérable.

Dans tous les cas d'obstruction au cours de Furine , que cette obstruction soit continue, comme dans les rétrécissements permanents de l'urètre et dans les cas où là prostate est tuméfiée, ou qu'elle ne soit que temporaire, comme dans les rétrécissements spasmodiques , la vessie est ordinairement maintenue dans un état de distension , et cela a lieu surtout dans les cas de rétrécissements permanents. Lorsque le stimulus de plénitude survient, ce qui est très-fréquent, la contraaion de ce viscère devient d'autant plus violente que la résistance est plus grande. Les muscles abdominaux se contractent spasmodiquement, et cette contraction est également violente. Cependant Furine ne fait que couler goutte à go^itte^ et ne sort qu'en petite quantité; dans les rétrécissements spasmodiques, il n'en sort souvent même pas une seule goutte. Ainsi, la vessie n'est jamais vide; ce qui s'écoule du liquide n'est que juste ce qu'il faut pour faire cesser le stimulus de plénitude. U résulte de là que les eôbrts deviennent de plus en plus fréquents , et qu'il se fait un suintement presque constant d'urine à Fextrémité de la verge dans l'intervalle des émissions. Cependant , les choses ne se passent pas toujours ainsi , car il arrive quelquefois que la vessie est si irritable, qu'elle ne cesse d'agir qu'après avoir évacué la totalité du liquide qu'elle renferme, et que même alors, elle n'est pas délivrée de toute sensation pénible, mais qu'elle fait encore des efforts, bien qu'il n'y ait plus rien à chasser. Ici , Faction de la vessie devient la cause de sa propre continuation.

Dans toutes ces affections de la vessie , le gland devient le siège d'un mélange de douleur et de prurit (*).

Si les symptômes sont trop intenses pour qu'on puisse les expliquer par la présence d'un rétrécissement ou d'une maladie de la prostate , on doit soupçonner l'existence d'un calcul.

§ T'. Traitement de VoffecHùn qui consiste en ce que Vaction de Twrètre et celle de la vessie ne sont pas exactement alternatives.

Lorsque la maladie dépend seulement d'un spasme , le traitement con-

(*) Ici se trouve dans l'éditioir de Home : « Dans les maladies de la vessie , les symptùmes de dissolution se développent plus tût dans la constitution que lorsque oe sout d*autres organes qui sont affectés, bien qu'au même degré en apparence ; le malade devient assoupi, insensible, et meurt bientôt. »

ITS MALAfilKS QUI SOBT COMSIDâHÉ»

«isle à ftire disparaître la dispesition de l\irètre à sor-agiF, et la diepelutrao irritative de la resaie , quand Turètre n*obéit pas à cette dernière. Les lavements opiaoés, considérés comme moyens temporaires de son* lagement, me aemhlent être les meilleurs médicaments qu*on puisse administrer. J'ai vu le spasme de Farètre disparaftre en grande partie sons rinflueoee d'un vesioatoire appliqué à la région lombaire ou au périnée. Lorsque Taceomplissement des actions définitives de ces parties est irrégulier par suite d'un rétrécissement ou d'une tuméfaction de la prostate ou par toute autre cause d'obstruction, il faut faire disparaître la cause, ainsi qu'il a été dit à l'occasion du traitement de ces maladies.

S II. De la paralysie de la vessie par obstacle au passage de Vurine.

La venie est un organe qui perd facilement sa contractilité ; en effet , dans un grand nombre d'affections débilitantes , de maladies de longue durée, quelle qu'en sqit la cause, comme les fièvres , la goutte et les maladies locales graves qui détruisent les forces , on voit souvent la vessie ■e paralj^ser , et il i^ut évacuer l'urine. 11 est à remarquer aussi que lorsque la vessie a été fortement distendue par une cause quelconque, de manière que sa faculté contractile ait été détruite, il se fait une extravasation sanguine considérable à toute sa surfoce interne, et l'urine qui est évacuée est souvent très-sanguinolente. Dans des cas où le malade était Bsort avec une obstruction au passage de Turine, j'ai vu la membrane interne de la vessie presque noire, coloration qui provenait de ce qu'elle était chargée de sang extravasé. Mais l'état sanguinolent de l'urine disparaît à mesure que la vessie recouvre sa puissance de contraction.

Dans les maladies de l'urètre qui ont été décrites précédemment, lorsqu'elles ne sont pas traitées convenablement ou en temps opportun , et dans les cas de rétrécissement où la nature n'a pas été capable de se délivrer elieHnéme , l'urine est retenue dans la vessie , et cette rétention produit presque toujours une autre maladie, savoir, la perte de la contractilité de ce viscère. Bien que la rétention de l'urine puisse dépendre de causes très-différentes , ainsi qu'il a été dit précédemment, cependant il faut procurer dans tous les cas un soulagement immédiat, qui ne peut Itre obtenu que par l'évacuation de l'urine. Le mode d'évacuation diÂFère suivant la nature de l'obstacle. Les métbodes opératoires se réduisent à deux ; eHes consistent à faire sortir l'urine, l'une, par son conduit naturel, au moyen d'un tube creux, et l'autre, par une ouverture artificielle pratiquée dans la vessie.

Si les causes de la rétention d'urine sont une affection spasmodique de l'urètre, une tuméfoction de la prostate, l'inflamniation des parties voisines de l'urètre, ou des tumeurs qui compriment ce canal, comme cela arrive cbez les femmes enceintes, on peut procurer un soulagement immédiat au moyen d'une sonde; dans oes cas , en ^et , une sonde doit passer très-probablement, paroe que les parois du canal sont seulement tapprochéet violemment Tune contre l'autre par un spasme ou par une pression extérieure.

OOIWS UN KFFBT DK Ul OONOftRHEE. W

Les bcwgMs , bien qu'dtes puissent pénétrar égalenept 4ws les ces de celte espèoe« ne réussisseot pas aussi bien. En effet « pour gue riuine puisse a'éoouler, il faut retirer la bougie, et aussitôt la cause de l'qhstruction agit de nouveau dans toute sa force ; et en admettait méoie que le spasme n^eiiste |dus, la bougie ne réussit pas davantage ai la puissance d'action de la vessie n'est pas oonservée , car oe n'est pas sans difficulté qu'on parvient k faire sortir l'urine par l'urètre au moyen de (a seule compression de l'abdomen.

Lorsque la sonde est introduite , il faut prescrire au malade de £»ire dee efforts avec les muscles abdominaux et avec les muscles de la respiration, afin d'expulser Turine, attendu que la vessie n'a plus de force contractile; ces efforts ne suffisent même point, car il est nécessaire de comprimer l'bypogastre avec la main pour faire <;ouler l'urine*

. Lorsque la vessie est profondément débilitée, et dans les cas de strimgurie intense et de longue durée , où il suffit d'une petite quantité d'urine pour communiquer à la vessie le stimulus de plénitude toiyours aeoompegoé d'un besoin e^tréniement pressant d'uriper, où, la vessie ne 9(i vidâpt pas chaque fois, il ne s'écoule au dehors qu'une faible quantité de liquide, où enfin une sonde flexible ou inflexible peut être introduite avec facilité, la question est de savoir quel est en définitive le meilleifr moyen pour évacuer l'uriue. U se présente trois manières d'accomplir cette évf^cmtion. La première consiste à laisser les parties accomplir leur propae foneti^ autant qu'elles le peuvent, et au premier abord c'est cette méthode qui paraît la meilleure; mais dans quelques cas elle est la plus défectueuse de beaucoup , car la fréquenoe du besoin d'uriper provenant de ee que l'urine n'est pas évacuée en totalité à chaque émission, cette évacuation incomplète et difficile provoque des efforts plus considérables (9t produit pendant quelques minutes une douleur aùoce que peu de malades peuvent supporter. Une autre métho(|e consiste à évacuer l'urine, chaque fois que le besoin s'en fait sentir , au moyen d'une sonde ; mais dans beaucoup de cas cela est presque impraticable, car en supposant noéme que l'opération ne ddt être faite que deux ou trois fois par jour, ce serait déjà trop souvent pour l'état des parties. La troisième méthode fSt de laisser la sonde presque constamment dans la vessie*

Quelle est , en somme, celle de ces trois méthode^ qui dpit, selon tOHte probabilité* causer la nH>ins d'irritation? cela dépend des circonstances particulières que peuvent présenter les différents cas. Lorsque le bespip d*uriner se renouvelle fréquemment et d'une manière pressante, et que l'écoulement de l'urine est difficile, il faut avoir recours à la seconde ou à la troisième méthode ; lorsque , à raison des symptômes, il est nécea<- «aire de passer une sonde très-souvent, il est préférable de laisser Fini'trument en pl^, et de ne le retirer que de loin en loin. Cette pratique me parait fondée sur l'observation et sur l'expérience.

Il arrive quelquefois, dans les cas de tuméfaction de la pfostafe, que la sonde ne peut passer qu'avec la plus grande difficulté. Quand il eu esf ^ipsi , je ne letire pas |a spnde de la vessie , daw 1^ qr^ote d^ Df BP«Y9if

plus rintroduire, et je la laisse en place jusqu*à ce que la vessie ait suffisamment recouvré sa tonicité, c'est-à-dire, jusqu'à ce que ce viscère puisse expulser Furîne à travers la sonde ; alors , on peut retirer Finstrument.

Si le spasme, dans les cas où la maladie dépend de cette cause, pei^iste après que la vessie a recouvré sa tonicité, il faut continuer l'usage de la sonde. Mais il arrive souvent que le spasme de l'urètre cesse avant que la vessie ait recouvré sa puissance de contraction , et que la maladie se réduit à une paralysie de ce viscère.

Un des premiers symptômes qui annoncent que la vessie commence à recouvrer sa contractilité, c'est la perception par le malade d'une sensation de plénitude , c'est-à-dire, du besoin d'uriner. Dès que cette sensation se manifeste, il faut que le malade satisfasse à ce besoin; mais il ne faut pas qu'il fasse pour cela des efforts violents, car cette circonstance seule suffit pour reproduire le spasme si l'urètre n'est pas très-disposé à se dilater. Cependant, d'après quelques cas que j'ai observés , il ne faut pas s'en rapporter entièrement à une sensation légère; il vaut mieux retenir un peu l'urine afin que la vessie soit stimulée plus efficacement à agir; l'urine s'écoule ensuite plus largement.

La contraction spasmodique de l'urètre ne cède pas par l'effet seul du stimulus ou du besoin d'uriner; elle ne cesse que quand la vessie commence à jouir de la faculté de se contracter ; dans les cas où la vessie est paralysée et cependant sensible au stimulus qui naît de sa plénitude, comme elle ne se contracte point, l'urètre ne se relâche point, et l'urine ne peut pas s'écouler au dehors.

A mesure que la vessie se rétablit de sa paralysie , elle perd la faculté de conserver la quantité d'urine qu'elle contenait auparavant. C'est pourquoi les malades sont obligés d'uriner souvent, et par conséquent en petite quantité à la fois.

$ IIL TraUemetU de la parcUysie de la vessie quireconnaU pour cause une obstruction au cours de taurine dépendant d^une compression ou d'un spasme.

J'ai indicfué les moyens de détruire les causes de la paralysie de la vessie, quand j'ai traité des maladies qui produisent cette affection , et je viens de faire connaître comment on peut procurer un soulagement immédiat dans les cas où la vessie est devenue inactive. Je n'ai plus à m'occuper que de la paralysie en elle-même. Dans cette maladie , il se présente souvent des indications opposées les unes aux autres ; car le spasme est une affection très-différente de la paralysie; or , si la rétention d'urine a été produite par un spasme , et que ce spasme persiste , ce qui doit être bon pour la paralysie peut être mauvais pour le spasme. Comme on peut , dans ces cas , évacuer l'unne , il faut d'abord diriger son attention vers la vessie. Les stimulants et les toniques sont utiles ; les véticatoires appliqués sur la région lombaire pour stimuler la vessie à agir, et sur le périnée pour foire cesser le spasme de l'urètre, sont souvent

GOMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. aSi

suivis de succès. L'électricité , dirigée vers le périnée, est quelquefois extraordinaireroent utile. La sensation qui est causée par la distension de la vessie étant très-fatigante pour le malade, il faut, pendant le traitement, évacuer souvent Turine, afin d'éviter que la vessie ne se distende, ce qui arriverait certainement sans cette précaution.

Un homme éprouvait de temps en temps une difïiculté d'uriner à la* quelle il ne faisait aucune attention parce qu'elle s'était toujours dissipée d'elle-même. Mais, à la fin, il fut obligé d'avoir recours à l'emploi de la sonde , qui ne produisit qu'un soulagement temporaire. Le spasme persista, et je fus appelé auprès du malade. Quand j'eus introduit la sonde, je fus obligé de comprimer la partie inférieure de l'abdomen pour faire sortir l'urine, car la vessie ne paraissait concourir que faiblement à l'expulsion de ce liquide. Je prescrivis l'application d'un vésicatoire sur la région lombaire ; ce moyen rendit à la vessie un peu de contractilité et diminua le spasme de l'urètre, mais l'amélioration fut peu considérable. Je fis alors appliquer un vésicatoire sur le périnée, ce qui amena la guérison immédiatement (*).

(*} Dans les cas d'iuertie de la Tessie, j*ai soarent réossi à Taide d^ÎDJections d*eaa froide, ou d'iQfusÎQns aromatiques; j*ai quelquefois obtenu de bons résultats de U caatêrisation du col. Mais dans quelques circonstances je ne suis parvenu à rendre de la contractilité à Torgane , qu'en tenant pendant quelque temps une sonde onrerte d«ns sa cavité. Ce dernier procédé est soarent aTantagenx lorsque la ressie a perda son ressort à la suite d'une distension trop prolongée. Par là on empêche Turine de s*accumoIer dans ce riscère, qui rerient alors sor Ini-méme, et qui finit bientôt par réngir, lorsqu'en 6tant Tinstruoient» une certaine quantité de liquide à laqneUe il n^estplos habitué vient de nouveau le stimuler. P. RicotD.

iài MAtABlÈft Otri SONt CONStDÉftftI»

CHAPÎtRE X.

M LA RÊTÏNTION DURINE ET DES OPÉRATIONS PEATI- QUÉE8 DANS LE TRAITEMENT DE CETTE MALADIE.

DdDd left CâS de rétention complète de Tarine cauftëe par an rétrécis* gement ou par tout autre obstacle qui s'oppose à Tintroduction d'uM sonde, lorsque tous les moyens recommandés Jusqu^à présent sont fin* praticables, il &ut faire une ouverture artificielle dans la tessie pour l'évacuation de l'urine. Cette ouverture peut être feite dans troià endroits différents, ce qui constitue trois méthodes dont chacune a eu ses partisans. On n'a point envisagé cette opération au point de vue de toutes les circonstances qu'elle peut présenter chez les différents malades, et de manière à offrir un guide aux jeunes chirurgiens dans les cas nombreux et variés qui peuvent se présenter. En effet, dans certaines conditions , l'opération convient mieux dans un endroit que dans les autres ^ et même il arrive quelquefois qu'il est presque impossible d'aooompUr l'opération dans un endroit déterminé.

L'ouvertare peut être faite d*abord au périnée , dans le point où l'on incise maintenant pour la pierre; secondement , au-dessus du pubis « dans l'endroit oQ Ton pratiquait autrefois Topération de la taille; et tn>isiè«> mement, au dedans du rectum , dans le point où la vessie est en contact avec l'intestin.

La première question qui se présente est celle-ci : laquelle de ces trois méthodes est la plus convenable, tant pour la sûreté du malade que pour l'évacuation du liquide et la facilité de l'opération , qu,and aucune circonstance particulière n'exclut l'une ou l'autre d'entre elles?

Au premier abord , on est porté à préférer la méthode qui consiste à inciser au-dessus du pubis , ou celle dans laquelle on perfore la vessi&par le rectum; parce que la vessie est plus rapprochée du point où l'on opère dans ces deux méthodes que dans la première, et que les parties sont plus convenablement disposées pour l'opération que celles qui constituent la région périnéale, où il faut inciser au hasard. Mais ces deux méthodes, bien que plus favorables sous ce rapport dans certaines conditions, peuvent cependant devenir les moins convenables , car les parties sur lesquelles on opère sont sujettes à de plus grands changements que celles qui ont leur siège au périnée.

L'opération au-dessus du pubis devient impraticable lorsque le malade est très-gras, ou que la vessie n'est pas assez distendue pour s'élever audessus du pubis, ce qui est assez commun dans les maladies des organes urinaires.

COHIIE tm Kf tËt tot Li 60N0R)IÉÉE. HI

Cbntz l«g sujets irèS'gras , répaisseur dM tissus à diviser pent être de trois à quatre poueës; cette épaisseur rend l*opérâtion don-seulemetit très-f énible , mais souvent même inadmissible , car elle empêche de eonS' titer avec précision les rapports de là tumeur produite par la vessie. Dans beaucoup de cas , la vessie est tellement malade qu'elle n'est sus* œptible que de peu de distension , et dans les cas de cette espèce, led symptômes de plénitude se manifestent de très^bonne heure, quelquefois même quand il ne 8*est rassemblé dans la vessie que quelques onoei d'urine. Mais si la rétention dure depuis un temps considérable , depuis vingt-quatre heures, par exemple, alors on peut supposer que la vessie s'est laissé distendre h un bien plus haut degré, et l'on peut, dans <fàtU ques cas, s'en assurer en Introduisant le doigt dans le rectum.

Mais dans les cas où la vessie peut se distendre, et où les parties ont si peu d'épaisseur qu'elle peut être manifestement sentie au-dessus du pubis, je ne vois aucune objection sérieuse à ce qu'on opère dans oetté région; et cette méthode a un avantage sur celle qui consiste à pénétrer dans la vessie par le rectum, c^est qu*il est plus facile de placer une sondé dans la vessie et de Ty maintenir, ce qui est nécessaire jusqu'à ce que la eause de la rétention d'urine soit détruite.

Il me paraît utile de faire connaître ici quelques précautions relatives au séjour de l'instrument dans la vessie, et d'indiquer celui auquel il faut donner la préférence. Ce doit être Un tube creux, assea long pour atteindre jusqu'à la face postérieure delà vessie, car dans la contraction de la vessie, la partie antérieure de ce viscère se porte en arrière et en bas, vers son point ûxe, en s'éloignant de l'abdomen, de sorte que sans la précaution indiquée, elle pourrait abandonner l'instrument qu'on a placé dans sa cavité. Comme on ne peut déterminer d'une manièrt exacte la distance qui existe entre les téguments de l'abdomen et la ftiM postérieure de la vessie, il peut arriver que la canule soit ou trop Ion-* gae ou trop courte. Si elle est trop longue, son extrémité peut eltereer une pression nuisible sur la face postérieure de la vessie, y produire uûû ulcération , et finir par pénétrer dans le rectum. Pour éviter cet aeddent^ aussi bien que les inconvénients qui peuvent résulter du défïiut de lon<* gueur suffisahte de Tinstrument et du retrait de la vessie de dessus son extrémité, il faut faire usage d'un tube recourbé, et le placer de manière que sa convexité réponde à la partie postérieure de la vessie. Cette partie offiraot une large surface , et présentant une courbure à peu près sem* blable à celle du tube , on a moins à craindre que le coiitact de cet ihs« trument n'y produise une lésion. On peut placer les ouvertures de la canule sur sa face concave.

Il est probable qu'il serait plus sdr et moins douloureux pour le kna* lade de faire pénétrer de la vessie dans l'urètre l'extrémité recourbée de la sonde ; c'est one opération très-praticable, et l'on sait que la présence d'un tel corps dans l'urètre n'entraîne aucun inconvénient. Cïie algalie ordinsire, introduite de cette manière, peut pénétrer assez loin pour que son pavUtOû vienne se placer presque en contact avec Tabdomen. ïl

suffit de placer une petite compresse pliée en plusieurs doubles entre Talgalie et Tabdoraen ; ensuite, au moyen d'un ruban de fil fixé au pavillon de la sonde, on peut attacher cette dernière au corps; ou bien, on peut employer une algalie courte, munie d'oreilles auxquelles le ruban de fil est attaché (*). Lorsque la sonde est restée quelque temps en place, l'ouverture artificielle devient permanente jusqu'à un certain, point , de sorte qu'on peut retirer Tinstrument de temps en temps et le nettoyer de la matière calculeuse qui peut s'y être attachée. Pour éviter cette partie de l'opération, on a recommandé de placer deux canules Tune dans Tautre , afin qu'on pût facilement retirer la canule interne pour la nettoyer , et l'introduire de nouveau ; mais dans la plupart des (as, il devient nécessaire également de retirer la canule externe, car sa surface extérieure doit aussi se recouvrir de matière calculeuse.

La méthode qui consiste à pénétrer dans la vessie par le rectum , doit trouver son application plus souvent que la précédente, car elle n'exige pas la même distension de la vqssie , et il est probable que le seul obstacle qui puisse se présenter ici, c'est la tuméfaction de la prostate. Dans les maladies de l'urètf e dont il est question , la glande prostate est souvent très-tuméfiée, et l'on conçoit que cette circonstance puisse jeter beaucoup d'incertitude sur le choix du point où l'on doit pratiquer la ponction. Dans ces cas, en effet, la prostate est dirigée en bas, v^rs l'anus, au-devant de la vessie, et c'est la première chose qui se présente au contact du doigt. Il faut donc mettre beaucoup de soin à distinguer la vessie de la prostate, et l'on ne peut y parvenir qu'en plaçant le doigt au delà de cette dernière, ce qui peut n'être pas praticable. Lors même qu'on peut pousser l'exploration jusque-là, il n'est pas toujours facile d'établir cette distinction, car la vessie épaissie et distendue peut être prise pour la continuation de la tumeur formée par la glande. Toutefois , si les conditions que j'ai signalées comme des obstacles à l'opération audessus du pubis existent , je pense qu'on doit donner la préférence à l'opération par le rectum ; car bien que la probabilité du succès ne soit pas plus grande en apparence dans l'une que dans l'autre des deux méthodes, cependant les chances sont en faveur de cette dernière.

Je dois cependant faire remarquer que les objections que je viens d'exposer ne se sont élevées dans mon esprit que par suite des connaissances que je puis avoir sur les maladies des organes génito-urinaires, et non d'après l'observation de cas de rétention d'urine présentant toutes les circonstances ci-dessus mentionnées.

(*) Lor8qa*oa pratique Topération qui dous occupe pour ane rétention d*iirioe oausée par no rétrécissement de Furètre, on pourrait iotroânire une sonde par la Tessie dans ce canal jusqu*Rn rétrécissement. Si Ton faisait pénétrer alors nne oasnle droite dans rorètre par son orifice externe , les deux instruments se tronreraient presque en contact, n'ayant que le rétrécissement entre eux. Un stylet, introduit par cette canule, serait dirigé jusque dans le bout de la sonde placée dans la vessie; on pourrait ensuite faire passer, toit une bougie, soit nne sonde. Johx HuifTin.

Le D' Hamilton, de Kings-Iynn, en Norfolk, a rapporté dans les Transections philosophique a (*) un cas de rétention complète d'urine par suite de rétrécissement, où aucun instrument ne put être introduit par les voies naturelles, et où une ponction fut pratiquée avec succès à la vessie par le rectum.

Ce qui porta le D' Hamilton à opérer ainsi, ce fut la difficulté qu'on éprouva pour introduire la canule de la seringue dans le rectum. Ayant introduit son doigt dans Fanus, il trouva la vessie tellement saillante dans le rectum , qu'il conçut l'idée d'opérer dans cet endroit.

Le malade fut placé dans la même position que pour l'opération de la taille. Un trocart que l'on lit pénétrer sur le doigt dans l'anus, fut enfoncé dans la partie inférieure et saillante de la tumeur , suivant la direction de l'axe de la vessie , et lorsqu'on en retira le stylet , l'urine s'écoula par la canule. On introduisit alors une sonde droite dans la cavité de la canule, de peur que l'ouverture de la vessie n'abandonnât cette dernière; ensuite, la canule fut retirée sur la sonde qui fut laissée en place jusqu'à ce que tout le liquide fût évacué, et qui fut ensuite retirée. Malgré cette perforation, la vessie retint l'urine comme à l'ordinaire, jusqu'à ce que le besoin d'uriner se fût fait sentir. Lorsque le malade voulut satisfaire ce besoin, l'ouverture artiGcieile de la vessie se rouvrit et le liquide s'échappa par l'anus. Il en fut ainsi pendant deux jours , au bout desquels l'urine commença a sortir par sa voie naturelle. Une bougie fut introduite dans la vessie par l'urètre , ce qui donna un libre écoulement à l'urine et rendit naturellement moindi^e la quantité de ce liquide qui sortait par l'anus, de telle sorte que six jours après Fopération, la totalité de l'urine s'écoulait par son canal naturel. Le malade continua l'emploi des bougies jusqu'à ce que le rétrécissement fût complètement dilaté.

Le D' Hamilton fait remarquer qu'en général dans ces cas de rétention d'urine, le calomel et l'opium donnés à hautes doses se montrent plus efGcaces que tous les autres moyens qu'il a essayés. Il est convaincu, d'après des essais répétés, que l'efficacité spécifique réside dans le calomel , car de fortes doses d'opium données seules sont restées sans effet mais il ne dit pas si le calomel réussit seul. Il prescrit dix grains de calomel avec deux grains d'opium , à répéter au bout de six heures si aucun effet n'a été produit à cette époque ; et il ajoute qu'il a été rarement obligé de donner une troisième dose.

Cette méthode de faire la ponction de la vessie fut conseillée pour la première fois par Fleurant, chirurgien de la Charité à Lyon, dans l'année 1750. L'opération fut pratiquée à cette époque, et Pouteau en donna la description en 1760, avec l'histoire de trois cas dans lesquels l'opération avait été exécutée par Fleurant. L'idée d'opérer par le rectum fut suggérée à ce dernier de la même manière qu'au ïf Hamilton. Ayant introduit le doigt dans le rex^tum pour explorer l'état de.

(*) PhOosopbical transactions for tbeycar 1776 , T. LXVI , p. 578.

Il, aS

la vessie, dans un cas où il se disposait à pénétrer dans ce viscère par le périnée, il trouva la vessie tellement proéminente en cet endroit et ^ bien à la portée des instruments , qu'il changea immédiatement d'avis et opéra dans ce point. II évacua Turine très-facilement et maintint la canule en place au moyen d'un bandage en T , jusqu'à ce que Turine eût repris spn cours naturel; ensuite il retira l'instrument, et les suites de l'opération furent heureuses. Mais le malade fut gravement incomn^odé par la présence de la canule au moment des garde-robes et par l'écoulement constant de Turine à travers cette canule. Le D' Hamilton évita ^s inconvénients en retirant la canule aussitôt après l'évacuatioQ de l'urine. Cette pratique eut un autre effet également utile î c'est que Tqrine fut retenue dans la vessie jusqu'à ce que le stimulus de plénitude se fût fait sentir, et alors elle s'écoula par l'ouverture artificielle comme par un conduit naturel. Si cette dernière circonstance est un effet cpnstant de la ponction de la vessie par le rectum , on doit reconnaître que c'est un résultat inattendu qui n'aurait pas pu être prévu par la théorie (*).

Chez un autre malade de Fleurant, la canule fut maintenue dans l'anus et dans la vessie pendant trente-neuf jours sans aucun inconvénient, de sorte que cette partie de l'opération ne peut être l'objet d'une objection sérieuse. Pouteau a cité un cas dans lequel il a pratiqué cette opération en 1752, et le malade est mort (**). Il s'exprime ainsi : « Je fus appelé |[>our voir un homme du peuple atteint d'une rétention d'urine si rebelle et si violente, qu'il y avait déjà des symptômes de ce que l'on appelle un reflux d'urine dans le sang ; aussi le mal durait-il depuis plus de trois jours. Un empirique, aux soins duquel ce malade avait été confié , après avoir donné sans doute, et fort mal à propos, des diurétiques très-forts, s'était aussi enhardi à le sonder. Il me parut vraisemblable que ses tentatives, qui avaient d'abord été sans succès, ne pouvaient qu'avoir augmenté le mal ; une sonde ne pouvait être conduite dans ces parties par des mains ineptes sans y accroître l'inflammation; aussi, ne fis-je que très-peu d'efforts pour tenter d'entrer dans la vessie par cette voie, qui me paraissait bien malade tant par l'effusion de sang que par les signes de la douleur la plus forte : je me déterminai aussitôt, comme ci-devant, et je plongeai mon trocart par le rectum jusque dans la vessie. Le succès en fut d'abord le même; j'évacuai parfaitement toute l'urine , et je laissai la canule une nuit et un jour , pendant lequel temps il découla sans cesse de l'urine. Le tout se passa sans aucun accident que l'on pût soupçonner être relatif à l'opération, et la mort, ^ui la suivit un jour après, en fut entièrement indépendante. »

On doit supposer avec Pouteau , que la mort de ce malade fut le résultât, non de l'opération, mais de ses maladies antécédentes.

(*) Reid, chirurgien à Chelsea, a publié, en 1778 , un cas de rétention jl^nnne avec une description de cette opération. Jobv Hvvtbr.

(•*) Pouteau, Mélanges lU chirurgie, Lyou, 1760, p. 5o6 à So^»

On a cité les poches appelées vésicules séminales et les vaisseaux hémoTTOïdaux comme des parties qui sont exposées à être lésées dans l'opération, et qui, par conséquent, doivent être une cause de préoccupation pour le chirurgien. Mais en admettant que l'une ou l'autre de ces parties soit lésée, il ne peut en résulter rien de grave. Pour éviter les vésicules séminales, on a recommandé de faire la ponction dans un point élevé, eiactement à la partie moyenne de la vessie; par là, on opère en même temps sur l'endroit où les vaisseaux hémorroïdaux sont le moins volumineux, et où par conséquent leur lésion a le moins d'importance.

Il résulte de l'observation suivante , qui m'a été envoyée par un médecin , qu'une communication entre la vessie et le rectum ne constitue qu'un simple inconvénient, et même un inconvénient beaucoup moins grand qu'on ne serait porté à le croire.

« Relativement au matelot qui rendait son urine par le rectum, j'ai examiné le peu de notes que j'ai conservées, mais je n'ai pu trouver les remarques que j'avais faites sur lui ; toutefois , comme ce cas était curieux , il me frappa, et je me rappelle que le malade me dit que quelques années auparavant (c'était à l'hôpital de Madras, en décembre 17. .), il avait eu une maladie vénérienne qui s'était montrée très-violente et très-opiniâtre; que son urine s'était écoulée par l'anus, mais que cette voie anormale s'étant fermée,' elle avait repris son cours ordinaire par la verge, et qu'elle avait continué à sortir naturellement jusqu'au moment où il avait contracté la maladie de nouveau ; alors l'urine prit son cours une seconde fois par l'anus, et continua ainsi pendant plusieurs années. Lorsque cet homme fut conOé à mes soins pour la première fois, à l'hôpital de Bombay, en février 1779, il n'éprouvait aucune douleur ni aucune incommodité de cette manière de rendre son urine. Lorsqu'il avait besoin d'uriner, il s'accroupissait. Souvent je l'ai fait se coucher sur la poitrine , ayant les cuisses fléchies sur l'abdomen , et le jet d'nrine sortait de l'anus avec beaucoup de force (*). »

Il est des cas où , par suite d'abcès qui se sont formés entre la vessie

(*) On lit dans rédidon de Homo : «John Conway, matelot appartenant an Sai»t« Antonia , entra k l*h6pital Haslar, le a4 novembre 1770, pour une syphilis constita'^ tionneUe. Outre les symptômes ordinaires de cette maladie, il était affecté d*nne eom» mtmîcation entre la vessie et le rectum, qui durait depuis quatre mois. Qaand il Toulait uriner , le liquide s'écoulait à la dni par l'urètre et par l'anus , sortant par cette dernière ouverture en un jet peu volumineux qui fournissait souvent jusque nne chopine de liquide. L'urine s'écoulait aussi en grande quantité par l'anoa quand le malade allait à la garde-robe, bien qu'alors il n'en sortit point par Purètr** Dans le commencement de la maladie, quelques fragments de chairs mortes, disait le malade, étaient sortis par le rectum; mais quand il entra à l'hApital, il n'y avait ni douletir, ni suppuration dans cet organe, et l'urine passait sans faire épronvat aucune souffrance. 11 n'y avait jamais en extérieurement aucun orifice fistulemi communiquant avec la vessie ou le rectum , et quand le malade était tourmenté par des gax.dans les intestins , il ne remarquait point qu'il s'échappât aucun gax par l'a* rètre. »

et le rectum , et qui ne se sont point cicatrisés, il y a passage réciproque

des matières contenues dans ces deux cavités.

Il me reste à parler de la ponction par le périnée. L'oblitération de Turètre, qui s'oppose au passage de Turine, empêche le cliirurgien, dans la plupart des cas, d'introduire un instrument, et le prive des avantages qu'il pourrait retirer d'un tel guide dans l'opération. Cependant , il peut se trouver des cas où en incisant l'urètre au delà du rétrécissement, l'urine s'écoule par la plaie. Mais cette incision elle-même doit être fai^ sans aucun guide , et exige une connaissance exacte et complète des parties sur lesquelles on doit opérer. Si l'obstacle reconnaît pour cause le développement morbide de la portion valvulaire de la prostate ( luette vésicale), on peut faire pénétrer un cathéter jusqu'à la tumeur et inciser dessus comme pour la pierre, en faisant seulement une incision pluspetite, et en se servant d'un petit gorgeret ou d'un trocart d'une forme particulière, qu'on peut faire pénétrer le long du cathéter et de là jusque dans la vessie ; car bien que le cathéter ne pénètre pas dans ce viscère , la distance qui reste à franchir sans guide est bien petite. Lorsque ce procédé opératoire ne peut être mis en usage, on peut faire au périnée, avec une lancette à abcès, une incision étroite et profonde dirigée vers la vessie. Le chirurgien enfonce la pointe du trocart dans cette ouverture, et en même temps il introduit le doigt indicateur de l'autre main dans l'anus, pour lui servir de guide, tant pour la direction adonner à l'instrument que pour éviter la perforation du rectum. Avec ces précautions , on ne peut commettre d'erreur grave.

Je dois avouer toutefois que je n'ai pas vu un assez grand nombre de cas pour pouvoir décrire toutes les variétés qui se présentent dans la pratique ordinaire, et par conséquent pour pouvoir indiquer tous les avantages et tous les inconvénients de chaque méthode (*).

(*) Dans les cas de Kétentioo d'arine par suite d*au rétrécissement , il est toujoors plus prudent d'inciser Turètre que de perforer la vessie. La vessie est plongée dans un tissu cellulaire lâche qui Tenveloppe de tontes parts et qni est nécessairement lésé ^ dans la ponction de la vessie , qncl que Sbit le point sur lequel Topération est pratiquée. Or, une telle plaie ne peut être faite sans un g;rand danger, parce que Turine pénètre dans ce tissu cellulaire lâche, s^y infiltre souvent et pent produii*e des escarres •t des abcès étendus. Ces accidents ne sont point une conséquence rare de la ponction de la vessie, et ils sont presque toujours mortels. L'incision de l'urètre n'est pas ac> compagnée des mêmes dangers, parce que le tissu ceUulaire du périnée est ordinairement chargé de graisse, et que , dans tous les cas , la sortie de l'urine est directe et lacile; et lors même qu'à la suite de cette opération il se forme un abcès, cet abcès «st voisin de la surface du corps et on peut l'ouvrir avec la plus grande facilité.

Dans l'état naturel des parties , les parois de l'urètre sont affaissées, et il n'est pas lacile de tronver ce canal si quelque instrument n'y a été introduit préalablement pour servir de guide. Mais dans les cas de rétention d'urine par suite de rétrécissement, l'urètre est toujours considérablement dilaté entre la coarctation et la vessie, et la même difficulté n'existe plus. Comme le sicgc du rétrécissement est variable, le procédé opératoire doit aussi varier un peu.

Quand le rétrécisscmeut est situé an-devant du bulbe, la dilatation de l'urètre en

S L Du séjour prolongé des sondes dans l'urètre et dans la vessie.

Dans les cas d'affaiblissement de la vessie, dans ceux où les sondes ne passent qu'avec difficulté ou avec une grande incertitude, dans ceux où il faut les introduire fréquemment et pendant un assez long espace de temps , il est nécessaire de laisser un instrument dans Turètre et dans la vessie, afin de donner un libre écoulement à Turine. Une algalie ordinaire ou une sonde de gomme élastique est Tinstrument qui paratt convenir le mieux, mais cet instrument doit être fixé dans le canal; on y parvient en attachant son extrémité externe à quelque corps extérieur, ainsi que je vais le décrire. Quand Talgalie est bien placée dans la vessie, son extrémité extérieure doit être portée en bas, de manière qu'elle soit presque sur la même ligne que le tronc. Pour la maintenir dans cette position , on peut se servir de la ceinture d'un suspensoir, munie de deux sous-cuisses qui y sont fixés ou seulement accrochés, et qui contournent chaque cuisse d'arrière en avant , pour remonter sur les côtés du scrotum et venir s'attacher à la ceinture, dans les points où les montants de la poche du suspensoir sont ordinairement fixés. Un ou

arrière de Tobstacle se perçoit distinctement au périnée > surtout quand le malade fait des efforts pour uriner. Dans cet état des choses, rien n'est plus facile que d'ouvrir la portion dilatée du canal avec une lancette ordinaire.

Mais le rétrécissement a beaucoup plus souvent son siège dans le point où la portion membraneuse de Turètre se continue avec le bulbe. Alors la difficulté est pins grande. Cependant, la portion dilatée de Turètre peut être sentie en général par le rectum, et même, plus ou moins distinctement, au périnée; et si Ton fait une inci* sion préalable dans les parties superficieUes, comme pour la taUle, on peut Tatteindre et l'ouvrir. L'opérateur peut trouver quelque avantage à introduire dans l'urètre , jnsqu*au rétrécissement, une sbnde qui lui indiquera la direction du canal; mais «on principal guide doit être le pubis, puisque, dans le cas qui nous occupe, la partie où l'on doit pratiquer l'ouverture est située immédiatement an-dessous delà symphyse.

Quand le rétrécissement est situé encore plus en arrière, c*est-à-dire , près du sommet de la prostate, il peut être impossible de sentir aucune dilatation ; alors, U faut modifier l'opération. On introduit d'abord un cathéter dans l'urètre, et on le fait pénétrer jusqu^au rétrécissement. On pratique ensuite une petite incision snr la cannelure du cathéter auprès de sa pointe, et cela permet à l'opérateur d'introduire une tonde cannelée, qui peut être poussée jusqu'au rétrécissement, et à laqueUe il est fai^ile de faire franchir Tobstacle. Cela fait, il n*est pas difficile de faire passer une algalie au travers du rétrécissement dans la vessie, et d'évacuer l'urine.

Ces procédés opératoires ne sont point applicables aux cas où l'obstruction est causée par une tuméfaction de la prostate. Daus ce dernier cas, l'orifice die Turètre est fermé, et il ne pénètre pas une goutte d*urine dans ce canal; cependant, même ici , la ponction de la vessie offre plus do dangers que la perforation de la prostate tuméfiée. On peut introduire une aonde d*argent à travers la prostate jusqne dans la cavité de la vessie; on a eu recours à cette pratique dans plusieurs occasions, et eUe n'a été suivie ni d'accidents graves , ni même d'inconvénients sérieux. Quelquefois l'ouverture ainsi faite reste béante; d'autres fois elle parait se fermer, et l'urine est évacnée delà même manière qu'avant l'opération, «t avec la même facilité.

deux petits anneaux peuvent être adaptés à chaque sous-cuisse à la haateur du scrotum ou de la racine de la verge. Au moyen d*un rubau de fil, on attache Textrémité de Talgalie à ces anneaux, et Tinstrument se trouve ainsi solidement fixé dans la vessie. Enfin , on prend un morceau de linge de quatre à cinq pouces de long ayant un trou à l'une de ses extrémités; on Fadapte à l'extrémité externe deTalgalie, et Ton fait pendre son extrémité libre dans un bassin placé entre les cuisses du malade; ce linge a pour objet d'entraîner l'urine qui adhère à l'instrument et d'empêcher que le malade ne se mouille. On peut atteindre le même but en plaçant dans l'algalie un tube recourbé.

Par ce moyen , la vessie ne se distend jamais , et quand le malade a besoin de la vider en partie , il n'a qu'à contracter ses muscles abdominaux; une grande quantité d'urine s'échappe à chaque contraction.

Lorsque la vessie commence à recouvrer son action , le malade remarque que Ten vie d'uriner se fait sentir, et, dans ce moment, l'urine s'écoule sans qu'il ait besoin de contracter ses muscles abdominaux. Quand l'émission de l'urine se fait facilement de cette manière, on peut retirer la sonde , et le malade peut ensuite uriner sans le secours d'aucun instrument. Si Ton est obligé de garder la sonde pendant un temps très-long, la présence de cet instrument amène la production d'une grande quantité de glaires et de mucosités dans l'urètre et dans la vessie ; mais je crois que cela n'a aucune importance. J'ai vu une sonde rester ainsi en place pendant cinq mois sans inconvénient.

Dans tous les cas où il est nécessaire de tenir un corps étranger trèslongtemps dans la vessie , soit à travers une ouverture artificielle, soit par l'intermédiaire du canal de l'urètre , il est utile de le retirer quelques jours après sa première introduction et d'examiner s'il ne se recouvre point à sa surface externe de la matière calculeuse de l'urine, ou si cette matière ne se dépose point dans sa cavité. Si, après quelques jours de séjour dans la vessie , il ne s'est formé aucun dépôt calculeux à sa surface, on ne doit plus avoir de crainte à ce sujet ; mais si , comme il arrive souvent , il s'est recouvert d'une incrustation abondante, il sera nécessaire de le retirer de temps en temps pour le nettoyer. Le meilleur moyen de nettoyer l'instrument consiste à le plonger dans du vinaigre, qui ne tarde point à dissoudre la matière calculeuse.

. § II. De V accroissement deforce {hypertrophie) de la vessie.

Dans les maladies qui ont été décrites précédemment , la vessie , étant obligée de fonctionner plus qu'à l'ordinaire, est presque constamment dans un état d'irritation et d'action; il résulte de là, d'après une propriété qui est commune à tous les muscles , que sa tunique musculeuse devient de plus en plus forte.

Je soupçonne que cette tendance à acquérir une plus grande force par la répétition de l'action, est plus prononcée dans les muscles involontaires que dans ceux qui sont soumis à la volonté ; et la raison de ce fait me paraît très-évidente : dans les muscles involontaires, en effet, il

COMME Ulf EFFET DE LA GO^OhKËÊE. 591

faot que la puissance soit, dans tous les cas, capable de surmonter la résistance, car la puissance accomplit toujours quelque Attlôti haturelle et liécessaire. Ainsi , toutes les fois qu*une maladie produit uhe résistance insolite dans les parties involontaires, si la puissance n*est pas accrue en proportion , la maladie devient formidable. Au contraire, pour les muscles volontaires, cette nécessité n'exista point , parcs que la volonté peut s'arrêter toutes les fois que les muscles ne peuvent exécuter ce qu'elle leur commande. Si la volonté est assez malade pour ne pas 8'arrêter j la puissance ne s'accroît point dans les muscles volontaires en proportion de la résistance.

J'ai vu la tunique musculeuse de la vessie présenter une épaisseur de près d*un demi-pouce; ses faisceaux étaient si forts, qu'ils formaient des crêtes saillantes à la surface interne de sa cavité (*).J*ai vu aussi ces faisceaux extrêmement minces ; je les ai même vus manquer dans quelques parties de la vessie , de sorte que la tunique interne faisait hernie entre les autres faisceaux et formait de petites poches (**). Ces poches se forment parce que les parties minces des parois ne peuvent soutenir les actions des parties les plus robustes, comme il arrive dans les hernies qui âont produites soit à l'ombilic , soit aux anneaux de l'abdomen.

$ III. De la dUatation des uretères.

IL arrive quelquefois que l'irritation produite pai^ la distetisioU de la Tessie et \A difficulté que ce viscère éprouve à expulser le liquide qu'il contient sont si grandes, que l'urine ne peut passer librëttieht deS uretères dans sa cavité; il en résulte une dilatation anoritiale dès Uretères. i.e bassinet et les calices des reins se dilatent également. Mai^ je ne saurais décider si la dilatation des uretères et du bassinet est réellement due à une cause mécanique, ou s'il ne s'y développe pas une disposition à la dilatation ayant son origine dans le stimulus qui émane de la vessie. Baiis quelques cas anciens où la vessie était devetiue très-épaisse et avait agi très-longtemps avec une grande violence, les mamelons avaient participé à la maladie , au point que la surfade de ces éminendes, et peutêtre même les organes sécréteurs des reins, produisaient du pus; de sorte que Turine sécrétée était accompagnée de pus provenant d^une irritation qui avait sod siège dans toutes ces parties.

(*) On a crn longtemps que cette disposition était due à une inaladic de la ressîe ; iiiais, & Vexataen dés pièces, j*âi trouv<â lés parties musculûiises sàineé et três-dÎAtinctes; fellta avaient settlement augmenté de iolaihe en proportion delà /orce qu*eUes araietit eue à èilércif^j eî eét iUt ii*éUié ^oiM Teffèt de Ffaiflatemàtioù , car, lorsqu'il en est ainsi, les parties sont confondues en une masse dans l'épaisseur de laquelle oii ne peut 1m distingner let vaea des aotHs. Jobk HoirrAB.

{**) Telle est pent<iétre la can«e qui fait qu'en trdnté soiitent les calculs tésica*x dans une poche : car dans les eas où U y a une pierre « la ressie détient souvent trèspuissante, par suite des riolcntes contractions auxquelles elle se livre tant à cause de rirritatlon que la pierre exerce sur ses parois, que parce que celle-ci se place souTcnt à l'orifice de Turètre au moment de rémission de TuriDe. JoBiff HcnrriR.

Dans les cas ci-dessus indiqués, l'urine est généralement décomposée avant même qu'elle soit rejetée hors de la vessie , et comme le linge des malades est constamment mouillé par l'écoulement presque continuel de l'urine, il en résulte une odeur très-fétide, et il est presque impossible de tenir les malades propres.

$ IV. De rirritabUUé de la vessie y indépendante de toute obstruction au passage de Curine,

Il est une autre maladie de la vessie, qui est liée au sujet qui nous occupe , et qui consiste dans une irritabilité extrême de ce viscère^ qui n'est plus susceptible de sa distension habituelle. Les symptômes de cette maladie ressemblent beaucoup à ceux qui proviennent d'un obstacle au cours de l'urine dans l'urètre, mais avec cette différence que, dans la maladie dont il est question ici, l'urine coule facilement, parce que l'urètre obéit et se relâche. Cependant, il y a souvent des efforts considérables après que l'urine a été expulsée entièrement, parce que la tunique musculeuse de la vessie continue encore à se contracter.

L'irritabilité de la vessie naît souvent de causes locales , comme une pierre, un cancer ou des tumeurs qui se forment à sa surface interne. Dans les cas de cette espèce, les efforts sont violents, car la cause est toujours présente et donne sans cesse le stimulus de quelque chose qui doit être expulse. La vessie se contracte sans relâche jusqu'à ce que , fatiguée comme dans les cas de simple irritabilité , elle tombe dans un calme momentané. Mais ce repos est de peu de durée, car l'urine oe tarde point à s'accumuler de nouveau.

Cette maladie finit par amener la mort, en donnant naissance à la fièvre hectique.

§ y. Traitement de la simple irritabilité de la vessie.

Quand les symptômes proviennent de l'irritabilité seulement , et non de la présence d'un calcul ou de quelque maladie locale, la nature de l'affection peut d'abord ne pas se montrer d'une manière évidente. Toutefois, on peut procurer un soulagement temporaire par l'emploi de l'opium , qui est très-eflicace dans les cas récents et légers, et dont les effets sont d'autant plus prononcés qu*on l'applique plus près de l'organe malade, de sorte qu'on peut l'administrer en lavements aussi bien que par la bouche (*).

Toutefois, je suis porté à accorder plus de confiance à un vésicatoire appliqué soit au périnée, soit sur la région lombaire, soit enfin sur la partie supérieure du sacrum, si on le jugeait plus convenable , qu'à tout autre moyen.

Dans tous les cas où la vessie est le siège d'une irritation , le malade ne devrait jamais s'efforcer de retenir son urine après que le besoin de la rendre s'est fait sentir. Ces tentatives sont douloureuses pour la vessie

(*) On lit en outre dans Têdition de Home : » J\ii vn le petit-lait alumiaé prodaire Je bonn effet*. »>

dont elles augmentent Firritabilite ; et je suis porté à croire que cette circonstance , même quand les organes urinaires sont sains , est souvent une cause prédisposante de maladie pour la vessie et Turètre. J*ai vu plusieurs fois cette mauvaise habitude produire un rétrécissement spasmodique de Turètre chez des ^dividus bien portants , ft elle est souvent une cause immédiate de strangurie chez les sujets qui sont atteints de rétrécissement ou qui ont une disposition aux spasmes des voies urinaires. Un homme qui se portait parfaitement bien fut pris, pour avoir résisté au besoin d'uriner tandis quMl était au spectacle , de tous les symptômes de l'irritabilité de la vessie. Ces symptômes persistèrent pen* dant plusieurs années, et le firent beaucoup souffrir.

$ \l, l>e la paralysie des musdes accélérateurs de l'urine (bulbo-

caverneux).

Dans beaucoup d'irritations de la vessie , non-seulement l'urètre se relâche directement par Feffet du besoin d'uriner qui est perçu dans ce Tîscère, ainsi que je Tai dit, mais encore les muscles volontahres de Turètre peuvent se paralyser , de sorte que la volonté ne peut plus leur commander de se contracter pour prévenir les inconvénients d'une évacuation immédiate de l'urine. Si l'on essaye de retenir le liquide, ce qui est un acte de la volonté , les efforts sont vains ; les accélérateurs n'obéissent point, et l'urine s'écoule.

Un vésicatoire appliqué sur le périnée est d'une grande utilité pour dissiper cette maladie.