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Des Signes dxpnoseies des Hernies.

Ci peut dire. que la matière des signes est la plus nécessaire et la plus difficile à traiter : la plus nécessaire, en ce que ce n’est que par les signes que nous pouvons connaître les maladies , el que nous ne pouvôns tfhiter ces maladies sans les connaître : la plus difficile , en ce qu elle suppose une connaissance parfaite de l'état de santé, et de toutes les différentes manières ‘dont une fonctionspeut être blessée ; ce qui-demande une conception nette, facile et prompte , sans néanmoins aucune précipitation ; un esprit de combinaison et d’analogie juste et précis, qui conduit au vrai, et le fait distinguer äe l'apparence, qui se trouve si souvent irompeuse. . F2

Dans ce que je vais dire des signes il y a plusieurs. choses dont

j'aurais pu ne parler que dans la cure ; mais j'ai cru que je me rendrais plus clair aux jeunes gens, pour lesquels je travaille. D'ailleurs je ne crains point. de les répéter toutes les fois que l’occasion s'en présentera dans les endroits où je suis obligé de rappeler les signes. J'ai cru cette répétition d'autant plus utile que, sans elle, les observations que je rapporte ne feraient pas tant dope nion sur l'imagination de ceux pour lesquels j'écris. . Les signes diagnostics des hernies sont généraux et particuliers. Les généraux sont ceux qui nous font distinguer les hernies. de toutes autres tumeurs. Les particuliers sont ceux qui nous font distinguer chaque espèce de hernies entre elles.

Or toute tumeur qui paraît à l’aine, au nombril et ral nan du bas-ventre, on la peut soupçonner être une hernie si le malade la fait rentrer Paellerhent: si, étant couché sur le dos, elle rentre d'elle-même; si, en la touchant, en l’exposant à l'air froid, ou la pressant doucement, elle peut rentrer ; enfin si le malade, en se levant, n’a point cette tumeur , et que, peu de temps après, elle reparaisse, soit en marchant , sautant, toussant, où faisant autres mouvemens un peu forts, on peut croire que cette: tumeur est une bernie; et, comme il y a trois sortes de hernies par rapport aux Donties: qui les forment ordinairement ; savoir : l'épiplocèle , lenérocèle et Fontéro-cpipiegries il y a aussi des ‘he PER pour les distinguer.

On distingue l’entérocèle des deux autres par la grande facilité qu’ily a à la réduire ; et cette facilité de rentrer vient de ce que cette tumeur n’est formée que par l'intestin , qui, ayant une surface lisse etglissante , rentre facilement quand il est pressé ; de plus, lorsqu'il rentre, l'air et les matières qu'il renferme font ‘un certain bruit, qu’on nomme gargouillement, qui ne se fait point entendre lorsque l’on réduit l’épiplocèle : celle ci est plus difficile à faire rentrer , parce que l’épiploon qui la forme n’a pas une surface lisse comme celle de l'intestin. Enfin, lorsque l’on fait la réduction d’une hernie’, qu’en la pressant elle diminue , que ce qui rentre dans lé ventre a fait du bruit, et que ce qui reste encore à faire rentrer passe difficilement par l'anneau , c’est une marque que cette tumeur ou hernie était entéro-épiplocèle ; l'intestin, qui, comme nous avons dit, est glissant, est entré d’abord; et l'épiploon, ge glissant, parce qu’il a moins de consistance , et que la surfacé"est inégale , n’est rentré que le dernier et avec beaucoup moins de facilité. J'aurai lieu d'ajouter à ces signes bien d'autres choses que les circonstances particulières dans lesquelles je mé suis trouvé m'ont donné occasion de remarquer... LE PE QU EAN TE

Quoiqu'il paraïsse d’abord assez facile de distinguer les hernies des autres tumeurs , cependant la pratique m'a fait voir qu’il est des cas où l'on peut prendre le change : à la vérité c’est toujours faute de connaissance ou par trop de précipitation; c’est pourquoi, pour ne pas se laisser séduire par toutes les circonstances qui peuvent enimposer sur cet article , il ne faut hasarder son jugement qu'après un examen bien exact et mürement réfléchi. |

. Ce qui fait le plus communément donner dans le piége c'est le lieu que les tumeurs occupent pour l'ordinaire. IF y a des gens si prévenus qu'il leur suffit de savoir qu’une tumeur occupe laine pour qu’ils décident que c’est un bubon si cette tumeur se trouve dans un jeune homme; ou une hernie si elle se trouve dans un vieillard. Je conviendrai bien avec eux qu’il est plus ordinaire aux vieillards d’avoir des hernies , et aux jeunes gens d’avoir des poulains ; mais , comme il est fort possible que le contraire arrive, je dis que, lorsqu'il est question de juger , ce n’est pas par l’âgeiqu’on doit le faire , mais par la maladie même. J'ai été plusieurs fois appelé däns ces sortes de cas, et entre autres, .un jeune homme avait une tumeur dans laine ( c'était une hernie de l'épiploon avec-adhérence) qu'un de ceux qui le voyaient soutenait être une descente ou hernie , et l’autre

soutenäit que-c’était un bubon ou poulain. Ce dernier se fondait sur ce que la tumeur était fixe et ne rentrait pas ; l'autre, au contraire , sur ce que la tumeur était précisément à endroit de l'anneau, et que les glandes, siège ordinaire du bubon, sont placées beaucoup

plus. bas.” | | rs | Ces raisons de part et d’autre n'étaient pas sans fondement ; mais

ils ne devaient ni l'un ni l’autré'en conclure ce qu’ils en concluaient,

puisqu'il y a des bubons placés sur l'anneau; et pour lors ils ne

sont point glanduleux, et il y a aussi des hernies qui ne rentrent point, soit à raison d’adhérence , soit à raison d’étranglement, ou autres causes. Celui qui aurait égard à la situation d’une tumeur pour décider si elle est tumeur hamorale ou hernie ne manquerait pas sans douté de se tromper s’il se trouvait dans un cas semblable à

celui que je vais rapporter, et que la tumeur se trouvât HN LGE lement placée dans le lieu qu'habitent les glandes de laine, mais qu'elle fût, outre. cela, dure, rénitente, et qu’il füt impossible de ha faire réutrer sans \doute qu’il la prendrait pour un bubon.

C'est aussi ce qui arriva à Voccasion d’un jeune officier prêt à partir pour l'armée : ik vint me consulter sur une tumeur placée dans le profond de laine, et que l’on traitait pour un Pubon. J’ examinai soigneusement le malade, et je lui dis que, malgré la décision ded’honme respectable entre les mains de qui ilétait, je croyais que sa maladie était une hernie de l’épiploon qui s'élail faite par-dessous l’arcade, et mon avis fat qu’il restât à Paris afin d'éviter les actidens auxquels la campagne qu’il se proposait de faire l’exposerait infaillible-

ment; mais il se laissa emporter par le désir de remplir son devoir, d? autant:

plus qu’il ne souffrait aucune incommodité. — Il partit donc, et, le cheval Jui ayant causé quelques maux de cœur, avec des douleurs assez légères et une augmentation de la tumeur, il prit quelques j jours de repos, dont ilkse trouva

sensiblement soulagé; mais, quelque temps après, ayant été obligé de faire une longue marche pendant les plus grandes chaleurs de l'été, il fut saisi de douleurs dans l’aine, accompagnées ‘de vomissemens fréquens et de tensiorr douloureuse dans le bassventre. qui lobligérent d’avoir recours à son chirurgien-major, par les soins duquel il fut guéri de l'inflammation de ventre; aprés quoi il revint à Paris, se portant assez bien, à sa tumeur près, qui n’était pourtant pas douloureuse, quoiqu’une fois pins grosse que lorsque je lavais vue pour la première fois, — Comme je n'avais aucun soupçon sur le mal

vénérien, je fis quelques tentatives pour réduire la tumeur; et, °m apercevant A

que quelque chose rentrait, et que je ne causais aucune A * ie continuai la manœuvre avec tant de succès que tout rentra, à peu de chose près; je jugeai

même que ce peu de chose pouvait être Te sac, et, selon toute apparence, je

ne me lrompais pas. Quoi qu’il en soit, je fs mettre la main du malade sur l'endroit pour maintenir ies parties dans fleur place pendant queje lui appliquai, le mieux qu’il me. fut possible, des compresses et un PRES en attendant qu’on en eût préparé L un plus convenable. Qt. tte

Un privilégié pour les maladies vénériennes, à qui un domestique s'était

adressé à raison d’une tumeur dans l’aine , prit cette tumeur pour un babon;

et, Ayant jugé qu'il étaitmüär parce que la tumeur était mollette, il appliqua dessus une traînée de pierres à cautère, se proposant d’en faire, deux heures après, l'ouverture. Le domestique, quis’était caché de son sait dont j'étais

le chirurgien, souffrit de si vives douleurs, et eut des vomissemens si cruels, -

qu'il fut obligé de tout déclarer. — Le maître, qui ne voulait point qu ’on fit rien de plus sans n'avoir consulté, m'avait envoyé chercher, et javais déjà interrogé le malade lorsque le pr ivilégié arriva. — Sur le rapport du malade, j'avais déja levé les cautères, qui heureusement r’avaient point achevé leur

biais: F

opération; j'ouvris le scrotum, puis le sac, et je continuai la manœuvre en présence . du charlatan, qui ne pouvait revenir de son étonnement. Il eut cependant la franchise d’avouer qu'il s'était trompé, et moi la curiosité de lui demander sur quoi il avait pu décider que cette tumeur était un poulain. Ilme répondit que , le malade ayant eu des inaux véuériens dont il l'avait traité, et ne lui ayant point dit qu’il avait une descente, ni qu il eût j jamais eu aucun accident de hernie, il avait, sans aëtretetéiien conclu que sa tumeur était un bubon, d'autant plus qu’elle était dure d’abord, douloureuse et enflammée; que, n'étant devenue mollette qu’après l'application dès cataplasmes , il avait jugé la sappuration faite ; et FA CORÉEN, la se 4) ouverte.

Un autre fit plus dans un cas semblable; car, sans s'a s’ rrêter aux caulèr es, il ouvrit sans autre forme avec la lancette, et reconnu sin -le-champ sa faute, la

matière fécale sortant au lieu du pus. .

Voilà donc trois hétaiés ; deux molles et une dure , toutes trois prises pour des bubons, l'an commençant, et les TT autres en maturité : mais, si l'on peut prendre une kernie pour un bubon , : on peut aussi prendre un bubon pour une hernie, surtout si on décide sur des signes ‘aussi équivoques que le sont la consistance d’une tumeur et sa situation. Un jeune homme encore novice dans le monde, se sentant dans laine une tumeur qui lincommodait beaucoup, en fit confidence à un de ses camarades, aussi novice que lui, qui lui dit que ce pouväit être une descente ; sur quoi ils allèrent de compagnie chez un boursier , faiseur de br ayers, qui les confirma dans leur sentiment, et. Aoniiqua sur la tumeur un brayer , que le jeune homme porta trois" jours sans s’en plaindre ; mais, au bout de ce temps , la douleur et la fiévre étant survenues, on m’appela. Ayant Ôté le bandage , je trouvai un bubon enflammé et prêt à suppurer ; la fièvre était considérable, outre qu’elle était accompagnée d’une éruption par tout le corps. Je saignai le malade, et lui appliquai un cataplasme anodin, et, le soir, l’éruption s’étant tout-à-fait déclarée » Je reconnus des pustules véroliques, ce qüine m’étonna pas peu, attendu la simplicité apparente du jeune homme, qui disait n'avoir jamais vu, de femmes. Le reste de cette observation n "appartient point à mon sujet, jen parlerai en son lieu. Ce que j'en rapporte ici n’est que pour faire voir combien on doit se tenir sur ses gardes, et se défier des choses qui peuvent faire prendre le change. On dira peut-être que, de ce qu’un boursier ; ; Simple fabricateur de bandages , s’est trompé, on ne doit pas en conclure qu'un | chirurgien soit capable d'une pareille bévue. Je réponds que cela devrait être; mais, parmi ceux qui portent le. nom de chirurgien , il y en a beaucoup qui ne se sont jamais donné la peine et les soins qu’il faut pour le mériter ; il n’est pas étonnant-qu’il s’en trouve (surtout parmi ceux qui ont la bassesse d’allier ce nom à celui de valet de chambre) qui soient capables de commettre de semblables fautes,

Ce n’est donc point la situation de la tumeur ni sa consistance qui caractérisent la hernie; ce n’est pas non plus la facilité qu’on trouve à faire rentrer une fumeur en la pressant, puisque , comme je Fai déjà dif, il y a des hernies qui ne rentrent point, et que je vais faire voir que la tumeur peut rentrer sans qu "où soit pour cela en droit de conclure que c’est une hernie.

I y a plus de trente ans que j'ai rapporté vie. Mitblaurs faits dans mes cours publics ; mais, comme. des vérités aussi importantes ne peuvent être trop bien établies, je crois qu’il ne sera pas hors de propos de ro ici quelques obser vations sur ce sujet.

Une jeune fille de dix ans me fut amenée par sa mére, qui: me dit que s sa fille avait deux descentes pour lesquelles elle portait un dobble brayer ; ; mais que ce bandage se trouvait inutile en ce que les tumeurs, qui rentraient avec facilité, ressortaient par- -dessous les pelotes du bandage aussitôt que sa fille iiitciaie Après avoir bien examiné la malade, je jugeai que ces tumeurs renfermaient un fluide ; aussi en tirai-je, par la suite , environ deux p intes de pus. Je ferai ailleurs un détail plus exact de cette afadie : qu'il me suffise ici de dire que le pas passait par-dessous l’arcade des muscles du bas-ventre, formait extérieurement dans laine denx tumeurs chacune de la grosseur d’un œuf; on les: faisait rentrer en les pressant et en faisant coucher la malade à plat sur le dos. | |

Au reste cette maladie n'est pas. a à que j'aie vue en ce genre, et je ne la crois pas non plus si rare que plusieurs de mes confrères ne puissent lavoir vue comme moi. De plus elle n’est pas la seule de celles qui arrivent en ce lieu qui puisse en imposer, comme on va le voir tout-ä-l’heure.

“Etat à Courtrai en Flandre, j'apprié par mon hôtesse que sa ser vante avait dans l’aine une tumetr, de la grosseur d’un œuf de poule, quine l'incommodait point lorsqu'elle était en repos ; qui rentrait lorsqu’ elle était couchée, sans qu’elle fûtmême obligée de la presser; qui paraissait peu à peu dès qu’elle était debout, etqui enfin, à mesure qu’elle continuait de travailler, grossissait

jusqu’à ce qu’elle fût parvenue à son volume ordinaire. Alors la cuisse, la jambe, aussi-bien que le pied, devenaient pésans et douloureux : raison pour. laquelle la molade était obligée de se reposer de FEAISE en temps:

“Un coureur ; marchand d'orviétan et de drogues, Lui avait vendu bien cher un mauvais bandage pour être. appliqué sur sa. tumeur, qu'il avait prise pour une hernie ; mais ce bandage lui causait de si -grandes douleurs dans tonte la ‘ cuisse et la jambe qu’elle ne pañvau le porter une heure sans être obligée de le quitter. Le charlatan:à qui elle s’en était ‘plainte lui conseilla de ne le porter que la nuit; et en effet elle pouyait le faire alors sans en être incommodée par la raison que nous dirons ci-après. La dame au service de’ laquelle elle était, m'ayant prié de la voit, je la trouvai dans de grandes. souffrances | quoiqu’elle n’eût point fait usage de son bandage depuis deux jours. Je remarquai d’abord que la tumeur était br ‘une ; Je la-fis rentrer avec assez de facilité, et, m'étant apercu, dès qu’elle fut rentrée, que la peau qui la couvrait, de brune qu ’elle était auparavant, avait tout à coup repris sa blancheur naturelle -je jugeai

que la couleur brune était un effet de la matière contenue dans la tumeur. En continuant d'examiner je m’apercus qu'il y avait, le long de la cuisse, un gonflement; que la peau y était de même brune, et que je sentais une espèce de cordon en suivant le cours de la saphène; ce.qui mefit croire que cette veine était devenue variqueuse ; et j’en fus pleinement convaincu lorsque, voulant la suivre jusqu’à la malléole interne , je trouvai plusieurs grosses varices vis à-vis de l'articulation du genou, et de plus considérables et en plus grand nombre encore à l’endroit de la malléole interne. C’est alors que je fus absolument persuadé que la tumeur de lainé ou prétendue descente était une dila tation du tronc de la saphène, qui, comme on sait, se dégorge dans le tronc de la crurale, à l’endfoit de son passage sous l’arcade des.muscles du ventre “É et où se forment les hernies crurales. 1 AC

Voilà une observation qui ne montre encore que trop avec

combien d'attention et de scrapule on doit examiner les maladies avant que de se hasarder à en porter son jugement.

Il résulte de ces observations qu’une fumeur de l’aine peut être

LR

sur là éau ou sous l’arcade , et qu'ele peut rentrer et ressorlir sans qu'on puisse assurer que c'est une hernie : ces deux circonstances doivént bien , à la vérité , se recontrer dans la hernie , mais il faut, qu’elles se trouvent: décompagnées des suivantes : 1° en touchant la tumeur on doit sentir l'anneau rempli par la continuité des parties qui sont dehors. 2 Lorsque ces parties sont rentrées, on doit sentir, à travers de à peau, l'anneau dilaté en y portant le doigt. 3° ÎT faut que, la tumeur étant sortie, on sente au ioucher que ce qui la remplit es solide ; car ily a bien de la différence entre tou cher une tumeur pleine de pus ou d’eau , et en toucher une remplie de l'intestin, de l'épiploon, ou de quelque autre partie. 4 11 faut , en réduisant la tumeur, sentir que c’est un Corps solide que l'on pousse dans l'anneau, qui lui oppose ‘toujours quelque rési- Stance, si petite qu’elle puisse être, ce qui n'arrive jamais si est une tumeur remplie par un fluide quel qu’il soit. 5° Enfin ajoutons à cela que les signes que nous avons ci-dessus rapportés pour distinguer l’entérocële, l'épiplocèle, l'entéro-épiplocéle, s’y rencontrent. ‘ Éd PA NT 7 Voilà les signes qui peuvent nous assurer qu’une tumeur qui rentre est réellement une hernie. A l'égard de ceux qui peuvent nous faire connaître qu'une tumeur qui nerentrera point sera aussi une. vraie hernie, il faut savoir d’abord qu’il n'y a quelles hernies que forme lépiploon seul qui puissent nous tenir en suspens sur la décision ; car celles où se rencontre l'intestin sont , comme on le verra dans la suite , fort aisées à distinguer par la douleur et autres accidens , pour peu qu'on les’ examine ; et si, au contraire, comme nous

venons de le dire, celles qui sont formées par Yépiploon seul peu-

vent en imposer , c’est parce qu'elles sont indolentes, et qu’elles ne causent ordinairement ni vomissemens ni nausées , si ‘ce n’est pourtantlorsqu’elles se forment subitement, lorsqu'elles sont grosses

ou enflammées et que linflammation: se communique à la portion + qui est à au dedans! C’est pour cela que, pour ne point se laisser séduire par les apparences , j'ai recommandé d'interroger sCrUpU- leusement le malade pour: savoir de lüi sit n'aurait point eu de hernie dans sa jeunesse ; depuis quard ils ’est aperçu de la tumeur dont ilse plaint actuellement ; si elle ‘est venue tout à coup ou u par succession de temps ; s’il n’a oirE été sujet aux maux de cœüûr ou nausées ; enfin il faut toucher la tumeur pour assurer si elle est mobile , ou si elle ne paraîtrait pas: attachée , ‘comme par un pédicule , à l'anneau ou l’arcade; et, si l'arcade'ou l'anneau sont remplis, ont peut raisonnablement croire que la tumeur est une hernie ‘épiploïque; car ce qui paraît pédicule à la racine de cette tumeur n’est autre chose que la portion de l'épiploon quicest dans l'anneaü, et qui en a pris la figure; tandis que la partie de Y épiploon qui est hors de l'anneau et qui fait la tumeur, n'étant. bornée qu par ‘le sac, au lieu d’être menue et alongée comme un pédic s’est éteñdue et grossie, . parce aw’elle souffre quelque : com à l'endroit de l'anneau ; ou parce que le malade ; par de n “efforts , aura donné lieu à l'épipioon de sorti davantage. J'ajouterai à ce que je viens de dire que, lorsque cette hernie s’enflamme, on peut aisément SY tromper ef la prendre pour un phlegmon, d'autant mieux qu'elle deviént un phlegmon réel, puisqu'il se fait une suppuration accompagnée de douleur pulsative, de fièvre et qu’enfin il se forme un abcès dont on reconnaît la maturité. par -une fluctuation manifeste. J'avoue qu'on. peut . alors facilement prendre | le change, sur-tout si l’on ne se rappelle point le passé ; car c’est dans ces’ sortes. de cas où il est absolument nécessaire : de PE aux signes présens Ceux qu'on appelle commémoratifs. i vu plusieurs fois cette maladie : “elle Se termine assez heureuement. Je n’en parlerai pas davantage ici, parce que j'aurai oc- £asion de la traiter plus au Ant dans Ja suite dé cet GC LA

- Des Signes qui nous font connaître que la Hernie est intestinale.

Quand c’est l'intestin qûi formé Ja hernie, ou ‘qu 1 entre du moins pour quelque chose , il est, comme je l'ai déjà annoncé , . beaucoup plus difficile de s’ y méprendre. 1 #

La tumeur change quelquefois de volume et de ‘consistance , parce que l'intestin n’est pas toujours dans le même état : il peut. être vide , auquel cas. la tumeur est plus solide et un peu moins grosse ; il peut être plus ou moins: rempli de vents. ou de matière stercorale , qui sera aussi plus ou moins liquide, “ét'alors la Los se: trouvera plus grosse et plus ou moins molle. NIUE 7e S'ÉRTR

S'il Y a des vents, on pourra $ ‘en apercevoir au. iofies ét par

le bruit qu'ils feront. La tumeur sera plus ‘égale, plus lisse, et,

si on, la presse , ‘elle. rentrera plus facilement que: si l’épiploon y

était seul. De plus on sentira une espèce de 8argouillement, qui est l'effet que produisent ordinairement. les, vents. lorsqu'ils. sont

-pressés dans l'instant du. passage de l'intestin, ou quand on les

fait passer de la portion qui est dans la tumeur dans celle qui est

dans le;yentres, 4, suroiube à readers A lt aid |

Tout cela n’arrive point lorsque l’épiploon est seul dans la hernie, On trouve plus de difficulté à le faire rentrer non-seulement parce que; ayant moins de consistance , il plie contre l'anneau plutôt que de rentrer, maïs encore parce qu'il est inégal, au lieu que l'intestin , éfant lisse, glisse plus facilement. Ce n’est pas cependant qu'on ne puisse aussi trouver quelquefois de grandes difficultés à faire rentrer. l'intestin ; car, par exemple, s’il se trouve vide, il peut aussi se replier sur lui-même ; et par. là s'opposer à la réduction.

‘On peut regarder comme un signe de hernie épiploïque et intes-

tinale {out ensemble ce qui arrive. souvent lorsqu'on manie les hernies pour:les réduire. C’est que, dès les premières tentatives , on voit la tumeur diminuer ; et qu’on trouve ensuite beaucoup de résistance à faire rentrer le reste: on doit conclure que quelque chose de ce qui'était dans la tumeur est rentré dans le ventre , et que ce quelque chose ne peut être que quelque fluide ou quelque solide : à l'égard du fluide, il ne peut y en avoir d'autre que ce qui est contenu dans l'intestin, ou que la liqueur renfermée dans le sac, et dans laquelle nagent souvent les parties ::0r ce qui est contenu dans l'intestin regarde les matiéres stercorales ; Qui peuvent rentrer lorsqu'elles sont fluides , et les vents , lun ou l’autre seul , ou tous les deux ensemble; auquel cas on sent à un-endroit de Ja tumeur une certaine mollesse qui répond au doigt ‘comme ferait un abcès, et l'on juge bien que, en faisant rentrer ces fluides À la tumeur doit diminuer; mais, pour qu'ils puissent rentrer, il faut que l’étranglement ne soit pas considérable. Lèvt | . Le fluide dans lequel nous avons dit que nagent quelquefois les parties s’amasse pour l'ordinaire pendant le fort de l'étranglément ; et on ne le fait entrer avec facilité que lorsque létranglement a diminué, et que la tumeur, s'étant relâchée, est aussi devenue moins douloureuse ; c’est même un signe que cette tumeur se réduira ; àmoiïns qu'il ne,se rencontre quelque adhérence qui retienne les parties, ou que ces parties ne se soient pas encore suffisamment ramollies etrelâchées pour pouvoir se prêter à la réduction.

Il y à dés-cas où les parties qui forment la hernie nagent dans un liquide bien différent.de celui dont je viens de parler : dans les hydropiques , par exemple, attaqués de bubonocèle et d’exomphale , j'ai vu plusieurs fois les bourses et l’ombilic même inondés des eaux; et, comme il n’y a jamais d’étranglement, du moins pour

l'ordinaire, Pintestin particuliérement sort et rentre avec facilité. Ceux qui ont vu ces choses par eux-mêmes ent dû remarquer que, après avoir pressé et fait rentrer toute l'eau dans:le ventre, . ne se trouve aucune partie dans le sac herniaire,

Jai dit que l'intestin particulièrement rentrait parce que l'épiploon des hydropiques est quelquefois squirrheux, et ne rentre pas facilement; ou bien il a contracté des adhérences antérieurernent, ou enfin il n’était point dans la tumeur; ce qui est assez ordinaire aux hernies de l’aine, parce que l'épiploon ; qui est souvent fondu et raccourci dans les hydropiques, ne peut pas s'étendre jusque là;

aussi cette remarque ne regarde-t-elle particulièrement que la

hernie de lombilic. | # Le

Malgré tous les signes qui devraient annoncer ce qui.se passe dans la tumeur, et l’état où sont les parties renfermées , on se trompe souvent dans le pronostic. À l'ouverture de la tumeur , on trouve quelquefois toute autre chose que ce qu’on‘s’était attendu d’y trouver ; et, comme les jeunes chirurgiens se hasardent indiscrétement à loir prédire ; is ne trouvent pas ce qu’ ‘ils ont annoncé , ét reçoivent une espèce d’affront ; je veux leur donner quelques leçons à ce- sujet. Il faut qu’ils sachent qu’il est presque impossible’ de rencontrer juste dans les hernies anciennes et qui ont un gros volume ; i:n’y a tout au plus que celles qui sont petites et récentes sur lesquelles on puisse statuer jusfe ; encore s’y trompe-t-on quelquefois; la raison est que très-souvent l’on n’est pas bien instruit du commencement de la maladie, qui, pour l'ordinaire, est secret , soit parce que ceux qui en sont attaqués ne s’en aperçoivent que tard, soit parce qu’ils ne savent point ce que c’est, soit qu’ils n’osent se découvrir par pudeur ou crainte de passer pour infirmes; si bien qu’il

se passe plusieurs mois et plusieurs années même avant qu'ils se.

déclarent ; et, alors que le mal est fait, et qu’il est souvent accompagné d'actidens; il est impossible de savoir au vrai l'état dans lequel sont les parties affectées.

J'ai plus d’une fois éprouvé ce que je dis, et je ne doute point que d’autres n’aïent fait la même épreuve : C’est aussi pour m'être trompé dans mon jugement que je ne suis plus si prompt dans mon pronostic; car, de l’aveu des plus grands praticiens, on voit peu de hernies qui se ressemblent ; ils ont toujours trouvé quelques différences , même notables, des unes aux autres. Ceux qui n’en ont pas beaucoup vu me croiront difficilement; ils s’imagineront qu’il suffit de savoir ce que les auteurs nous donnent pour signes de la hernie intestinale , de l’épiploïque, et de celle qui est ensemble épiploïque et intestinale ; et croiront pouvoir décider de la nature d’une hernie parce qu'ils y réncontreront ces signes; mais ils se trompent. Quelques exemples que je vais rapporter les désabuseront.

HERN LES. 639

Un jeune homme très-r ser: attaqué dune hernie depuis plusieurs années, n'avait jamais porté de brayer : aussi sa tumeur s'était-ellé augmentée j jusqu” à la grosseur et la figure d’une poire, sans jamais avoir trouvé de difficulté à la faire rentrer ; il n’en avait parlé à personne depuis six ans qu’il s’en était aperçu pour la première fois ; mais , étant près de se marier ; et voulant savoir si cette indisposition m'était pas du ja 14 de celles qui s'opposent aux fonctions matrimoniales, il vint me consulter. J’examinai sa tumeur, lui étant débout, puis je le fis coucher, et, dans cette dernière situation, je réduisis sa tumeur sans aucune difficulté, . ce qu'il avait fait lui-même plus de mille fois, et avec autant de favitité. Je crus sentir dans la tumeur l’épiploon et Pintestin : c’est le jngement que j’en portai; mais je me trompais, comme on verra ci-après. Je lui conseillai de se servir d’un brayer, et lui assurai que cela ne devait point l'empêcher de suivre son dessein; que, tant qu’il por- terait un bandage bien conditionné, il avait rien à craindre pour sa santé. Il se ma ritanais il ne prit point de brayer. Il ne fut pas long-temps sans se repentir de cette négligence : huit jours après son mariage, il fut travaillé de colique ; il prit quelques lavemens qui le soulagérent ; et, quoiqu'il regardât sa hernie comme cause de cette colique, il n’osa la déclarer à à sa femme; il réduisit sa tunieur , sa colique se passa , et il ne prit point de bændage de peur “que:sa femme ne Sapercût de son mcommodité. Enfin un-an s’écoula pendant

Mlequel.i il eut plusieurs retours de colique , les uns plus forts que les autres; sa femme en fut inquiète; et, comme la dernière colique qu’il eut fut des plus fortes, et qu’il n’appela point de secours, il tomba dans-tous les accidens de V'étranglement. Sa femme iappela, et il consentit à se déclarer; mais il voulut faire croire que cette maladie était nouveMe : on verra que cette circonstance n’est pas inutile.

Il y avait deux jours qu’il était dans cet état : il n'avait point été saigné. Ayant fait inutilement quelques tentatives pour réduire la hernie, je lui appliquai un cataplasme ; ; il fut saigné copieusement; em comme la maladie pressait, je proposai l'opération : on perdit du temps à s’y déterminer : cependant Topération fut heureuse, et le malade guérit, &

Ce fait est ordinaire ; mais il me donne occasion de faire quelques réflexions utiles : la première, sur ce que je m'étais trompé en examinant la tumeur; j'avais jugé qu’elle contenait. de l'intestin et de l’épiploon , et je ne trouyai que de l'intestin ; ; j'y avais cependant reconnu tous les signes réunis danstles herniés entéro-épiploïques. le est donc la cause de mon erreur? Ce n’est point l'intestin qui trompe, c’est l’épiploon ; il : n’y à point de partie qui puisse représenter l'intestin dans une hernie lorsque les signés de l’entérocèle s’y trouvent : il est toujours certain que l’intestin est dans la tumeur ; mais ce qui me trompa c’est qu’il n’est pas toujours certain que Pépiplouh soit dans une hernie , quoique les signes de la tumeur épiploïque s’y rencontrent : or, dans la hernie dont il sagit, l'intestin «était Ja portion du colon qu’on appelle PS ;.et ce qui me paraissait au toucher être l’épiploon était trois lobules ou appendices dela graisse qui accompagne cet intestin ; et l’on sait que ces lobules ou appendices sont quelquefois fort considérables dans les personnes grasses. J'ai été présent à une opération de lentérocèle où une

de ces lobules était si grosse et si alongée que l'opérateur la prit pour Vépiploon , et l’aurait liée si je ne l'avais arrêté. Si je voulais parcourir tous les cas où, faute de réfléchir, l'on peut faire une mauvaise application des signes, je n'aurais jamais fini. Que ce que je dis serve aux jeunes gens pour les tenir en garde; qu'ils réfléchissent avant que de parler ou d'agir, et qu’ils sachent qu'il y a souvent une grande différence entre ce que lon croit voir et ce que l’on voit ; on se repent amérement d’avoir trop tôt parlé, et rarement se repent-ou d’avoir gardé le silence. Quand on court après la réputation, on ne l’atteint pas toujours; le mérite qui la donne

est comme les fruits , qui, pour les cueillir, veulent qu’on attende :

leur maturité.

J'ai dit ci-dessus que le malade avaït caché sa maladie à tout le monde, à sa femme même; ce secret mal placé pouvait lui coûter cher. Combien de personnes de tout état ont perdu la vie pour avoir caché de pareilles infirmités ! J'aurai dans la suite occasion d’en

rapporter plusieurs exemples funestes ; il me suffit. de faire remar-

quer ici que , telle confiance qu’un malade paraissé avoir en noûs , |

il faut s’en méfier ; il nous cache toujours quelque circonstance , ot

‘il en peut oublier : il faut donc, par des questions utiles, tâcher de

tirer de son secrêt ou de sa mémoire ces choses cachées ou omises, qui sont souvent celles sur lesquelles nous décidons. Mais il faut aussi que le chirurgien soit capable de mettre à profit jusqu'aux moindres circonstances ; car, dans le grand nombre, il y en a qu’il

serait inutile d’instruire ‘de ce qui s’est passé, ou qui ne sont point en état de connaître qu’on les trompe ; il est cependant très-nêcessaire que le chirurgien soit assez versé dans son art pour s’apercevoir qu'on ne lui accuse pas juste.

L' "7 d# dE sé R Ar à Un jour je fus mandé pour visiter un homme mourant qui avait battu un autre homme , et à qui il avait donné tant de coups de bâton que celui-ei

était resté sur la place; et, quoique l’autre n’eût recu que quelques. se |

de poing, il fit une plainte en justice contre celui qu’il avait assommé disant qu’il lui avait crevé le ventre , et que ses boyaux sor ‘taient. fat

bourses : en effet je lui trouvai une ‘hernie intestinale assez cons

-avec étranglement, et par conséquent douleur, tension du ventre, vomissemens et'le reste. Je le saignai. Il me demanda un rapport pour produire en justice, et je le lui donnai; mais ce rapport ne lui plut pas parce que je n'avais pas voulu y insérer qu xl n'avait jamais eu de hernie, et que la seule violence des coups qu’il avait reçus lui avait causé cette tumeur. Dès lors je me méfiai de mon malade : il se servait de termes qui me paraissaient venir de quelque autre que de lui; je lui refusai l'attestation de «e fait ; il mé quitta, et prit un autre chirurgien. Ce ne fut pas pour long - temps; son mal angmenta, et sa famille, touchée de son état, vint me prier de n'avoir aucun égard à sa vivacité ; et d’en prendre soin. Je le tronvai vomissant non-seulement tout ce qu ‘il prenait, mais aussi les matières fécales. Je ‘dis qu il ny avait point de temps à perdre, et qu’il fallait lui faire

HERNIES. | 641 l'opération. Quelques heures se passèrent à le déterminer : je la fis, et je trouvai dans la tumeur une grande portion de LS du colon, avec un peu d'épiploon : l’un et l’autre étaient adhérens au sac. Il fut soulagé ; les accidens disparurent, et il guérit en vingt-cinq jours. Pendant le cours de son traite ment sou procès criminel continuait, et il fallait donner quelques rapports, dans lesquels je me gardai bien de dire que cette hernie était récente ; et, comme le malade me presait de' le marquer , je lui demandai s’il voulait que j'attestasse une fausseté. H me dit que non. «Cela étant, lui dis-je, je ne » dois point dire que votre-hernie est récente; tout ce que je puis faire pour » vous c’est de ne pas dire qu’elle a plus de dix ans d'ancienneté. Il m'en » demanda la preuve; je:la lui promis à condition qu’il me dirait la vé- » rité. Je là reconnais. à quatre choses : la. première est que votre hernie » était trop grosse pour n’avoir qu’une heure; la seconde est que es ac- » cidens n’ont été violens qu'après vingt-quatre. heures ; la troisième c’est

que le sac 4 votre hernie était fort épais; et la. quatrième, que les parties . » étaient ad Mis à ce sac. Mais, quand je. n’aurais pas eu ces preuves » de lancienneté de votre hernie, je n’aurais pas inséré dans mon rapport » que votre hernie fût nouvelle, parce que, s’il y a quelquefois des marques » qui prouvent l'ancienneté d’une hernie, il n’y en a pas toujours d’assurées 1 pl connaître celles qui sont récentes. », | | En voit combien il est: nécessaire de savoir les commencemens des maladies , et de ne s’en pas toujours rapporterVau dire des malades, ni même de ceux qui les ont gouvernés dans les commencemens ; ils ont quelquefois des raisons pour nous cacher: certaines circonstances, ou pas assez de lumières pour les avoir bien obser veées. … |

Ç IV. ÿ

Des Signes pronostics.

Après le détail queje viens de faire, il n’est pas difficile de juger . du sort des malades attaqués de hernies.… |

Quelle que soit une hernie qui peut rentrer facilement et être retenue par un brayer , elle ne peut point passer pour une maladie ficheus >, Pourvu que le malade ne fasse point d’excés du boire et du manger ; qu'il se conserve le ventre libre : que , lorsqu'il va à la selle , il appuie ses mains sur son brayer pour le maïntenir en place; qu’il ne fasse aucuns exercices violens, et surtout qu’il ne quitte point son bandage, ni jour ni nuit, qu’autant qu'il y sera obligé soit pour l’arranger, le serrer plus-ou moins, ou enfin pour en changer; car il faut l’examiner de temps en temps pour voir si la pelote ne s’est point aplatie, et si elle comprime précisément l'endroit par où les parties. peuvent s'échapper. En suivant cette conduite ; et en se tenant au lit, ou du: moins. {tranquille sur une espèce de lit de repos ou dans un fauteuil » je ne doute point que , au bout d’un mois, il ne soit fort avancé dans sa guérison , surtout si la hernie est récente, petite, à un jeune sujet, tempéré, raîson-

nable , d’un certain embonpoint, et qui se sera défait des habitudes et autres choses qui auront pu causer sa maladie.

Suivant ce que je viens de dire , il faut conclure que'les hérnteé qui ne peuvent rentrer ou qu’on ne ht retenir en place sont pis fâcheuses.

Celles qu’on ne péut réduire le sont plus ou tie selon l'obstacle qui s'oppose à la réduction; entre les trois principaux que nous ayons fait observer, l'adhérence est la moins fâcheuse ; parce que: nous avons des moyens pour l’éluder, comme on verra ci-après. Le volume des parties rend les hernies: lus fâcheuses que ladhérence, parce que les moyens de Véluder ne sont pas si sûrs ni si faciles. Il ne reste donc que les hernies qui ne rentrent point; la plus fâcheuse est celle où ïl ÿ à un étranglement qui retient les parties , qui les comprime, et les met en danger de tomber en gangrène ; car, dans les deux premières ,1les parties peuvent n'être point en souffrance ,.et c’est ainsi que je les suppose; au lieu que ;, lorsqu'elles sont étranglées , elles souffrent, et le malade est erx risque de perdre la vie s’il n’est romptertient SECOUTU. à

De celles-ci les unes sont plus fâcheuses que les autres; celle qui l'est moins est l'épiploïque, parce qu'elle peut se pourrir, suppurer, et former un abcès , que lon ouvre , ét qui guérit comme les autres # mais il n’en est pas de même de l'intestinale, surtout lorsqu'elle n'est point en même temps épiploïque; car, quand l'intestin est. seul , la pression qu'i il souffre dans anneau est bien plus vive que lorsque l'épiploon, quai est un corps mollet , partage la pression avec lui, et en élude une partie : cependant malgré ce petit secours, si l’étranglement continue, la hernie demeure compliquée de vives douleurs , d'inflammation , de suppuration , de gangrëne ; le tout accompagné de fièvre , de nausées, de vomissemens d'alimens , de boisson, de bile , et même de matières fécales. Le malade a des sueurs froides, des défaillances ; des hoquets fréquens ; ibrejette des matières nb très-fétides, et enfin, s’il ne 1 meu pas encore, que la force de son tempérament et-son courage le 50 U= tiennent, l'intestin pourri se crève, les matières stercoralés se. répandent dans le sac ; et, si celui-ci est Lei AU les tégumens j les matières se font jour au dehors par une ou plusieurs ouvertures. Voilà où sont conduits ceux qui n’ont point de RRQUE s, Ou qui tombent en mauvaises mains. :: . | de

Ja

Je courais la poste en Allemagne, + APTE TES qu’on changeait de chevaux, j'entrai dans un poêle, où jé sentis ane odeur insuppor table, queje ne méconnus point, quoiqu’elle füt mêlée de plusieurs autres non moins désagréables. Celle que je distinguai par-dessus: Les autres était celle de la. sAtrIES ou gangrène. Je demandai à une femme ce que c'était, ou plutôt je m’exprimai par signes; elle m'entendit, et fat tirer le rideau qui cachait le lit d’un moribond. Je voulus le visiter, et, l'ayant découvert, je trouvai laine et le scrotum gan-

grenés , et percés de plusieurs trous par lesquels s’écoulaient des excrémens ster coraux mêlés de matières bilieuses et de quelques grumeaux blancs que je. reconnus être du lait caillé. Le mélange de toutes ces matières formait un tout. très-désagréable à la vue et à l’odorat. Je le nettoyai, je coupai les peaux et. les membranes pourries, et, ayant reconnu l’endroit. où l'intestin était percé, . je portai une sonde creuse, au moyen de laquelle il sortit beaucoup de ma-. tières liquides bilieuses que ‘renfermait la portion de l'intestin qui était dans le ventre. Celle qui était sortie était adhérente à tout son voisinage, mais particulièrement aux environs de l’anneau. Pour le pansement je me servis d’une - espèce de suppuratif dont on s'était servi, et je conseillai de ne faire aucun autre pansement, croyant devoir abandonner à la nature le reste de l’ouvrage. Je ne pus faire cette charitable besogne sans me faire connaître pour ce que j'étais : le bruit s’en répandit dans la maison et dans le voisinage; nombre de personnes accoururent , parmi lesquelles il se trouva quelques Français, aux=. quels je dis tout ce qu’il fallait faire, leur promettant de les visiter à mon retour pour savoir le succès. Cinq mois après, en retournant en France, je passai par ce villageset je trouvai mon maladese portant bien, et n’ayant été que vingt-huit ip à guérir sans fistule.

Une autre fois, due de nuit ên poste à La Ferté-sous-Jouare, le postillon m'égara ; j'aperçus de la lumière dans un: hameau voisin; je Méscendis de ma chaise, et j’arrivai à la maison d'un paysan pour demander fe chemin. Sa femme se mourait d’une hernie de l’inteStin, qui, s'étant percée dans le sac, y avait répandu une grande quantité dematières fécales; ce que je jugeai par le discours des assistans, qui me dirent que la tumeur n’était devenné grosse que depuis un moment, et qu’ils avaient entendu un bruit d’eau et de vents. Comme j'étais + inquiet, et pressé de continuer mon voyage, je me contentai d’ouvrir le sac pour donner jour aux matières, qui à l'instant sortirent avec bruit, et inondérent le lit et une partie des assistans; car il en sortit huit fois plus que la tumeur n’en-contenait. La malade fut soulagée , son ventre s’affaissa; je ne fis mettre sur la partie malade que des compresses trempées dans la décoction des. herbes à lavement, dont il y avait heureusement bonne provision, Quoique la malade en eût pris ce jour-là huit ou dix, et qu’elle n’avait point rendus, je. recommandai qu’on renouvelât cette espèce de pansement de temps en temps, et que l’on eût soin de la bien nettoyer. Le service que jvais rendu fut récompensé ; car le mari s’offrit de conduire mon postilon] jusqu’à Jouare, où | j'arrivai au jour. Je promis d’aller voir sa femme en m’en retournant, ce que je croyais faire le lendemain; mais malheureusenient j je restai vingt jours chez le malade, Ce pauvre homme impatient de ne me point voir chez lui, vint me trouver le cinquième jour, et me dit que sa femme se portait bien , mais qu elle rendait toujours ses matières par la plaie que je lui avais faite, et qu’il ne savait avec qui 1el baume la panser.. Il me dit que la-plaie était bellequand on l'avait essuyée; mais que plusieurs fois par jour.elle se salissait de nouveau; que d’ailleurs sa femme ne sentait aucunes douleur sud ele FEUYOTAI et lui + de ne faire autre ghose que ce qu’il avait fait jusqu’à ce jour : c'était de mouiller des linges dans a décoction émolliente pour appliquer sur Ja plaie ; que, si je ne passais pas bientôt chez lui, il vienne m'en rendre compte. Le-sixième jour il vint à La Ferté me dire que sa femme avait été naturellement à la selle , et qu’elle n’avait pr esque point rendu de matière par

sa plaie , mais qu’elle mourait de faim. Je lui permis une soupe de plus, et lui ordonnai de ne point charger la manière.de panser; puisqu'elle réussissait. Le

| quinzième jour il reparut, et m’annonça que sa femme se portait de mieux en mieux, et qu’elle voulait manger. absolument : je le lui permis, pourvu qu’elle se ménageât. Elle ne rendait alors presque plus de matière stercor alé par sa plaie, encore n’était-ce que quand elle faisait des efforts pour aller à la selle. Je lui conseillaïi de lui faire prendre un lavement chaque fois qu’elle aurait

des envies d'aller , afin de délayer ses matières, et qu’elle fit moins d'efforts

pour les expulser. Le vingt-deuxième jour je partis pour retourner à Paris :

je la trouvai presque guérie de sa plaie extérieure ; l’intérieuré l'était, selon

toute apparence, puisqu'elle n'avait rendu aucune matière stercorale depuis trois jours. Un mois aprés, elle vint me voir à Paris, étant dans uné santé par—

faite; je lui conseillai cependant un brayer pour prévenir le retour de sa maladie ; que je ne crains pourtant pas dans lescas dont il s’agit comme dans: bien d’autres. J'en dirai ailleurs la raison, et je ferai part au public des ré-

flexions importantes et utiles que cette observation m’a donné lieu de faire, pq pe os

De la Cure des ET

La cure des, ‘herniés. est de deux PR à radicale. ou pallialiyes si

l'une et l’autre. ont pour but de remettre les. Dar HER des leur lieu naturel , et de.les y maintenir.

Il faut: d'abord , pour réduire la hernie, commencer par donner au malade une situation convenable : elle ‘consiste à le coucher sur’ le dos, le ventre plus bas que les fesses et la tête, aussi-bien que la poitrine un peu plus élevée que le ventre, nan de relâcher les.

muscles mastoïdiens, les muscles droits et Ex Êrg de l'abdomen ;. parce que, dans la situation contraire ; la capacité du ventre n’obéis-.

sant pas aux parties qu’il faut faire rentrer, on serait obligé d’employer: plus de force pour vaincre cette résistange "ce qui meurtriraitles parties, et causerait les accidens auxquels il n'est pas jours possible de remédier.

Le malade étant donc disposé de la façon dont nous verrons de le dire, on lui fait plier les cuisses et les génoux, de manière que ja plarite des pieds porte à plat sur le lit, et que la peau. de l’äine soit 1 lâchée; on passe la main droite , si la maladie est du côté droit , pardessous la cuisse ; ensuite, :'ayant, avec l’autre main, qu'on a passée sur le ventre, ‘entouré Vanneau ou | ide (selon l'espèce de hernie), on réunit les deux mains, dont on investit, s’il est possible , la fumeur dans toute son étendue : alors on ia comprime . doucement, et, si l'on s'aperçoit de l'endroit qui fait moins de résistance , on y dirige l'impulsion des parties.

* AL est bon de faire remarquer que tout ceci ne doit coute qu'avec une extrême douceur; et, si quelqu'un -imaginait qu'en poussant les parties avee violence on les oblige: à rentrer plus promptement, qu'il se détrompe, parce qu'il arrive au contraire que ces parties se replient contre les borûs de l’anneau, et que »

j HERNIES. * 645

ne pouvant aller plus loin, elles se trouvent exposées à la compression , à la meurtrissure, et FINS inconvéniens que nous avons déjà dit qu'il fallait éviter.

Voilà bien, à la vérité, une idée de ce qu'il faut. faire; ma is il S ’agirait mainténant d’en donner une du comment cela se fait, et de transmettre à d’autres une infinité de petites manœuvres délicates que l’usage seul peut nous apprendre. Quelque difficile que soit la chose, je ne laisserai pas cependant de faire quelques tentatives.

“Al faut d’abord qu’on sache que, si les doigts ne sont pas assez proches les uns des autres pour investir et comprimer également LE tumeur , celle-ci semble obéir , ce qui fait croire que l’annçau cède, et que 1és parties rentrent ; mais on se trompe, et ce qui en impose en pareil cas c’est que ls parties se logent dans les interv: Iles. des doigts à mesure qu’elles sont pressées ; en sorte que, pour réussir , il faudrait que les doigts pussent presser la {umeur dans. tous ses points, excepté à l'endroit de l'anneau. Alors une légère pression de la part des dé;gts ferait rentrer: les parties, sur-tout s’il ne se rencontrait ni étranglement ni adhérence. Je sais qu’il est presque impossible que les deux mains, quoique “exactement ‘appliquées à la tumeur, puissent toujours opérer cette compression douce , uniforme , ét telle enfin que la demanderait cette réduction ;, mais Fa moins doit on faire tous ses efforts pour approcher de ce point le plus qu’il est possible.

Pour mieux faire entendre ma pensée qu’il me soil Le de faire une supposition.

On sait que le sac hértiaire touche et investit et duténtent les par-ties qui y sont renfermées : c’est de cette manière que je voudrais que le chirurgien pût investir la tumeur ; et, comme cela n’est pas possible ; je souhaite du moins qu'il fasse tous ses efforts AUDE. approcher le plus qu’il pourra de ce point. :

Supposons maintenant que le sac qui n’est que sonate Bt soit enveloppé de fibres charnues ; je dis que la force de cés fibres, agissant universellement et également sur toute la surface du sac, sera capable de faire rentrer les parties qui forment la hernie; au lieu que, si les doigts se {r ouvent incapables de produire une pareil effet, ce n’estpas qu’ils manquent dé force , puisqu'ils n’en ont quelquefois que trop ; mais c’est ‘qu’ ils ne peuvent point embrasser et investir également toute la surface de la tumeur , et que conséquemment ils ne peuvent pas én comprimer également tous les points. Mais ce

ue je viens de donner seulement comme supposition se trouve réel dans quelques cas; comme dansle bubonocèle, hernie complète et incomplète. Dans le bubonocèle incomplet le sac herniaire est enveloppé du muscle crémaster ; dans le complet: il est non-seulement enveloppé de ce muscle, mais encore du dartos: Personne n'ignore ces fails ; mais ce que bien des gens ne savent pas c’est que

l’action de ces muscles suffit quelquefois pour faire rentrer les hernies. C’est une chose que j'ai vue; et, quoique le cas ne soit pas à mon avantage, je serais bien fiché d'en priver le public, aussi-bIen que, d'en déggiser la moindre circonstance.

j n jenne garcon de vingt-deux ans avait, depuis plüsieurs années, une hernie qu’il faisait rentrer très-facilement ; m’ais, n’ayant pu le faire uh jour qu’il avait beaucoup marché, et tous les äccidens de l’étranglement étant survenus , il me fit appeler à son secours. Après avoir fait inutilement tout mon possible pour réduire la hernie, je le saignai et j’appliquai des cataplasmes, après quoi je fis de nouvelles tentatives aussi inutiles que les premières. Je réitérai la saignée jusqu’à cinq fois dans quinze heures, et, le lendemain , je saignai encore trois fois le malade. Enfin, les accidens pressant de plus en plus, je proposai l’opération; et le malade, aussi-bien que les parens , l’ayant acceptée, j’allai donner ordre pour l'appareil, après quoi je me rendis, avec quelques-uns de més confrères, chez lui, où je trouvai plus de vingt assistans. Après avoir fait les dernières tentatives pour réduire la tumeur, et éviter , s’il était possible, l’opération, j'allais enfin couper lorsque la grand’mère du malade entra, ets’opposa à ce‘que j’allasse plus loin, disant qu’elle allait guérir son fils dans un moment. Elle le fit coucher tout nu sur une couverture qu’elle étendit à terre, et, lui ayant fait écarter les cuisses, elle lui jeta brusquement et tout à coup entre ses cuisses et sur les bourses, un plein seau d’eau fraîchement tirée du puits, et sur-le-champ le crémaster et le dartos, s'étant mis dans une contraction subite et universelle, firent rentrer la hernie.

J'avoue que je fus fort étonné ; mais du moins j'appris que ‘le crémaster et le dartos, par une contraction forte et subite , pouvaient faire rentrer une hernie mieux que les doigts les plus agiles et les plus expérimentés; car ce n’est qu’à la contraction de ces r9nsols qu'on peut attribuer cette réduction. | AT EE

On objectera peut-être que les doigts enr Sent: placés auraient pu faire la même chose, qu’ils ont assez de force et qu’enfin on peut de même les mettre subitement en action : je l'avoue , ils en ont même plus qu’il n’en faut; mais, comme je l: déjà dit, ce n’est pas là le point dont il s’agit, il faut que les forces qui poussent soient également appliquées à tous le oints de la surface des parties qu’il faut faire rentrer , et c’est ce qu'on ne peut obtenir des doigts. Depuis que j'ai vu rentrer hernies par l'eau froide , j'ai observé, dans plusieurs malades qu n ’avaient point d’étranglement , que, sans faire aucun effort avec leurs Goigts pour faire rentrer leurs hernies ; j'ai vu ; dis-je, que la seule exposition à l'air froid les faisait rentrer: je ne m'en étonne point , puisque tout le monde sait que naturellement le scrotum et les testienfés s’approchent du ventre toutes les fois qu’on $ expose à l'air, ou qué lon met une chemise froide. C’est cette contraction douce, ‘égale et

continue qui opère mieux PR des prées considérables ne mere d faire.

S'il est nécessaire que la compression soit égale ct universelle, il est UE of elle soit trop forte; il ne faut pas s’obstiner à vouloir-réduire une hernie quand on s'aperçoit que quelque chose” résiste à une force modérée. Il y a des gens qui veulent réussir, et qui se vantent même de les réduire toutes : malheureux les pauyres malades qui tombent entre leurs mains! Ils compriment trop VPintestin; la meurtrissure qu'ils y font devient quelquefois mortelle par l'inflammation et la gangrène qui y surviennent. J'ai été plus d’une fois appelé én pareil cas, et j'ai fait avec répugnance des opérations aux malades sur qui l’on avait fait de pareilles tentatives. Le mauvais succès ne corrige point ces gens-là, et même ils ne se contentent pas d’avoir fait d'inutiles violences une première fois, ils veulent réussir à tel prix que ce soit, et s’obstinent d'autant plus qu’ils n’ont surpris la Confiance du malade. qu’en lui promettant de réussir et d'éviter l'opération; ils la leur dépeignent bien plus dangereuse qu’elle n’est réellement. En effet le re grand danger n’est pas dans l'opération, mais däns l'état où ils ont réduit le malade ; Car, après leur manœuvre, on {trouve l'intestin gangrené, et quelquefois même percé , si les matières contenues ont résisté aux efforts, et qu’elles n'aient pas trouvé lieu de rentrer dans la partie de l'intestin qui est dans le ventre au-dessus de l'étranglement. Je ne dis pas que cette pratique , toute condamnable qu’elle soit, ne réussisse jamais ; mais combien de fois a-t-on vu périr des malades le même jour que la réduction leur a été faite! A l'ouverture des cadavres, on à trouvé aux uns le boyau gangrené, aux autres, il était crevé , et les matières FRQAIS répandues dans le ventre. æ

J'ai été appelé un jour pour voir un homme de trente ans à qui: un boursier avait crevé l'intestin dans le sac : ne s’apercevant pas de sa faute, il dit que la tumeur était amollie, remit le cataplasme, et promit que, si la hernie ne se réduisait pas d’elle-même , il reviendrait dans deux heures, et achèverait l'opération. Dans l'intervalle de ces déux heures je fus appelé : je ne voulus point faire l’épération, par les raisons que j'ai déjà dites, à moins que le boursier ne fût présent. On le fit venir : il convint de tout, et je trouvai.ce que je dis : a oi était gangrené depuis plusieurs jours; ileétait crevé par les meurtriss t compressions violentes que le boursier y avait faites à Plugqure reprises. h à Au ne

- Cette pratique est toujour dangereuse : mais elle l’est bien vin: tage Jorsqu ilya a dans l'intestin quelque corps étranger. dur et armé de pointes , comme il arriva au rôtisseur dont j'ai déjà parlé, qui avait avalé un pied de mauviette ; il avait été si fatigué penGant trois jours par les compressions duré et réitérées que lui avait faites un faiseur de brayers qu'on conçoit bien qu’une pareille manœuvre dut non-seulement causer la gangréne , mais déchirer le boyau eË le percer.

J'ai vu une femme de soixante ans dans le même état par. ne grosse épingle que je trouvai , après avoir ouvert le sac, moitié dans l'intestin et moitié dans fe sac, avec une quantité considérable de matières stercorales; à d’autres jy | ai trouvé des vers, des noyaux de cerises, de prunes, des pepins de raisins, Pe petits os de pieds de mouton; il y avait quinze jours que te dernier malade les avait ayalés en mangeant une fricassée de pieds.

Lorsque l’on est assez heureux pour réduire les te , il faut les maintenir réduites par une DAAUON convenable et par un pan dage approprié.

Le bandage qui convient est connu de tout le monde ; c’est PT qu'on appelle brayer : il est composé d’une ceinture, d’un sous-cuisse et d’une pelote ; comme il y en a de plusieurs sortes, j'en donnerai Ja description ci-après , je me contente à présent de décrire la maniére de l'appliquer.

Il faut que le malade soit dans la même situation que celle dans laquelle il était lorsqu'on a fait la réduction de sa hernie. En second lieu, que les parties réduites soient retenues dans leur situation, Soit par le malide même, soit par quelque autre, en appliquant leurs doigts sur l'anneau pendant que l’on passera la ceinture du bandage au-dessus des fesses, et.qu’on portera la pelote vers laine ; alors le chirurgien, féant ôter la main du malade qui retenait les parties, mettra l’une des siennes à la place, et, de l’autre main, il appliquera la pelote sur l'anneau en retirant successivement la main qui retient les parties. En appliquant cette pelote il prendra bien garde que, dans cetinstant, il n’y ait au dehors auçune portion d’intestin ni d 'épiploon , et qu’en un mot la réduction soit parfaite ; ensuite il

æssujeltira la ceinture à la pelote. Cette ceinture doit être placée sur les parties de l’épine et des os des hanches les moins susceptibles de mouvement, afin que le cercle décrit par cette ceinture ne puisse varier, et qu’en conséquence la pelote , une fois appliquée sur l’anneau , n’abandonne point cette place, et soit toujours en état de s'opposer à la sortie des parties que l’on a réduites. Pour. que cette pelote soit appuyée directement sur l'anneau, elle est tournée en dessous vers le pubis, et descend deux ou trois travers de doigt plus bas que la ceinture ; et, comme il est essentiel dela maintenir dans cetle situation , il y a un lien, appelé sous-cuisse, altaché à la partie postérieure de la ceinture, lequel revient par-devant dans le pli de laine , et va s’accrocher à la partüe inférieure de l’écusson sur lequel la selote est cousue ; de sorte que, au moyen de plusieurs’ trous qui se trouvent percés dèns ce lien, et qui tous peuvent donner passage au crochet qui s'élève sur la plaque, on peut serrer plus ou moins la pelate contre l'anneau; mais, comme la même eonstruction se trouve à l'extrémité de la ceinture qui s'attache à l’écusson ; et qu'à cet écusson il y a aussi un crochet qui peut passer dans les différens trous de l'extrémité de la ceinture, on peut la relà-

si HERNIES. 649

cher si eile est trop serrée , ou la resserrer si elle est trop lâche.

Après avoir placé le bandage, on examine lé four de la cein-… ture , le lien qui passe sous la fesse et autour dela pelote, pour voir: si la peau n’est point pincée et gênée en quelque endroit, et, quand on trouve quelques plis qui la gênent, ou la dégage doucement de dessous les parties du bandage qui la tiennent ainsi. plissée ; on fait ensuite lever le malade, on le fait marcher, tousser et cracher, pour observer si les parties sont mainténues réduites ; car, pour peu qu'elles sortent , il faut y remédier ; et, comme ce défaut ne peut dépendre que de la ceinture et de la bande sous-cuisse qui seront trop lâches , il faut les resserrer d’un point; si cela dépendait de la pelote , qu’il fût nécessaire de la garnir davantage ou de lui donner plus ou moins de courbure vers le pubis, on y remédierait.

Si l’on trouve que les parties soient bien retenues >. On permet au malade de vaquer à ses fonctions, et on lui recommande d’être attentif à tout ce qui se passe à la partie malade ; on lui ordonne de ne faire aucun exercice violent, ni aucun excés dans le boire et le manger : cela n'empêche point que l’on n’aille soi-même l’examiner de temps en temps. Il est assez ordinaire, au bout de deux ou trois jours, de trouver quelques parties sorties au-dessous de la pelote , ou bien un gonflement au cordon des vaisseaux spermatiques et au testicule même. Si l’on trouve quelques parties au-dessous de la pelote, il. faut coucher le malade sur son lit ; et voir si la ceinfure ou le sous-cuisse ne se sont points relâchés, ou si là courbure de l’écusson ou la garniture de la pelote ne suffisent pas. Quelque part où soit le défaut, il est er de décrocher le bandage Sans l’ôter tout-à-fait de place lorsqu'il ne s’agit que de le resserrer; On réintroduit les parties sorties, et on replace le bandage ; on serre , d’un ou de deux points, soit la ceinture, soit le sous-cuisse , ou tous les deux ; mais, si le défaut venait de la pelote ou de l’écusson, il faut ôter entièrement le bandage, réduire les parties, et les faire retenir par le malade pendant que l’on donnera plus de courbure à l’'écusson s’il e manque, que lon garnira davantage la : pelote, ou que l'on mettra un bandage plus convenable si les défauts rs celui-ci ne peuvent être réparés à l'instant. Si l’on {rouve que les parties soient bien retenues par la pelote, mais qu’il y ait gonflement au + des ‘vaisseaux et du testicule, il en faut rechercher la cause, qüi est ordinairement le sous-cuisse trop serré, auquel cas on lé relâche d’un point ; ou bien c’est la pelote qui s'étend trop au large, ou qui, étant trop rembourrée sur les bords, comprime le cofdon-des vaisseaux spermaliques : alors il faut changer de bandage, en donner un dont la pelote soit moins large et moins élevée sur les bords ; car le point le plus saillant de la pelote doit être l'endroit qui est immédiatement âppliqué sur l’anneau; l’élévation dans: la circonférence est inutile et toujours trëés-nuisible.

- Dans l'espèce dont il s’agit ici lépiploon est la seule partie qui . sorte pour ainsi dire incognito; parce qu’elle peut être comprimée sans que le malade s’en aperçoive, attendu qu’elle n’est point sensible ; au lieu que, quand l'intestin sort, le malade s’en aperçoit sure-champ par la douleur vive et par des nausées : mais il est plüs ordinaire, que ce soit l’épiploon ; car il y a cette différence entre : ces deux parties que l'intestin sort plus difficilement , et rentre avec facilité, et qu’au contraire lépiploon sort avec facilité et rentre difficilement. Aussi, dans l’entérocèle , il n’est pas nécessaire que la pelote soit si considérable, ni le bandage siserré ; au lieu que, dans l’épiplocèle , c’est le contraires parce que la Hérnis intestinale est toujours plus facile à retenir que la hernie épiploïque. Les brayers dont nous venons de parler ont dû être regardés comme simples , n’ayant jamais été mis en usage que pour les hernies que l’on peut faire rentrer ; c’était même un crime de se servir de brayer aux hernies qui ne rentrent pas : on se contentait d'appliquer un suspensoir, que l’on appropriait à la grosseur et à l’étendue de la tumeur, pour s'opposer, autant qu’il était possible, à son augmentation ; mais, dès le commencement de notre siècle, on a trouvé différens moyens, non-seulement pour s'opposer à l’augmentation des hernies qui ne rentrent point, mais pour agir et comprimer imperceptiblement par des forces graduées, lesquelles, sans blesser Jes parties renfermées dans la tumeur, les font insensiblement rentrer dans le ventre. On conçoit bien que l’écusson de ces nouveaux brayers n’est point garni. d'une pelote saillante : au contraire, cette pelote est creuse, et nous les appelons bandages à cuiller : à d’autres, le bord de l’écusson n’est qu'un cercle, un triangle ou un ovale d’acier fort mince, dans l’intérieur duquel on a cousu une toile plus ou moins tendue et couverte de chamois ; et ceux-là s'appellent brayers en raquette. On serre la ceinture et le sous-cuisse À “ol bandage avec beaucoup de précautions de jour en jour, à mesure que la tumeur diminue, mais autant que le malade peat le supporter sans en être igriniodé A l'égard du bandage en raquette, on se comporte à peu ie même; on voit chaque jour que latoile, qui était plane , obéitret devient creuse. Pour expliquér la manière dont ces bandages agissent pour réduire les hernies il est bon de rappeler ici les causesiqui empêchent les parties de rentrer ; on sent bien qu’il n’est pa question de l’étranglement ; car il n’y a point de doute qu’il est suffisant pour empêcher les parties de rentrer : les autres Causes qui peuvent s'opposer à cette réduction sont : les adhérences , le volume et l'accroissement des parties dans le sac.

Il a été un temps où on donnait comme axiomerque les hernies avec adhérence ne peuvent se réduire que par-l’opération; mais, depuis que l’on a su ménager les pelotes, et surtout celles que nous

M oc et HERNIES-4 . 651

avons appelées-en raquette ou en cuiller, nous en avons réduit et maintenu réduites plusieurs. Il est-vrai qu’il en coûte beaucoup. de soins au chirurgien et de sujétions au malade; car, outre le repos et le régime exact que celui-ci doit observer ; il est dans une continuelle contrainte, parce que le bandage qui convient à ces sortes de hernies ne se porté jamais si commodément que celui dont on se sert aux hernies qui rentrent facilement; celui que nous employons ici.est le bandage à cuiller, dont 'écusson est plus large ; le malade ne peut ni ne doit marcher, parce que l’écusson, en se dérangeant , meurtrirait les parties renfermées dans la tumeur.

La sujétion du malade est donc telle qu'il doit rester couché sur le dos, les hanches plus hautes que la poitrine , et ne doit aller à ses besoins que dans un bassin qu’on lui passe doucement sous les fesses, pour éviter tous les mouvemens qui seraient contraires à l'intention que lon a. S'il est dans Fembonpoint, il faut qu’il observe un régime sévère : le bouillon, la soupe, quelques pruneaux, pommes cuites, et autres semblables , sont les alimens auxquels il faut le réduire ; on en sentira tout à bare la raison. On le visite souvent pour tepläcer le bandage pour peu qu'il se soit dérangé , ou pour le serrer davantage s’il s’est relâché, ou si les parties renfermées, ayant obéi à la compression douce qu'il doit faire , ont commencé de prendre la route de l'anneau ; car, en ce cas, la cuiller devient trop grande, et on est obligé de la diminuer pour qu’elle s’ajuste mieux à la”hernie, et qu’elle suive les parties à mesure qu’elles prennent le chemin du ventre. 48 |

Quoiqw'on puisse former un écusson en cuiller de manière à pouvoir le serrer ou le relâcher sans le détacher du reste du bandage, il me paraît plus convenable d’avoir des bandages nouveaux dont les cuillers graduées passent insensiblement de la première grandeur: à la plus. petite, pour suivre les degrés de diminution par où passe la tumeur. | \aieèe .

En suivant cette méthode'on satire à mettre un ro nds où la cavité de l’écusson est éntièrement effacée , et alors le chemin pour arriver à la parfaite guérison est bien court, puisqu'il ne s’agit plus que de le rendre convexe ; et par degré l’élever en pelote.

Mais, dira-t-on, est-il possible que les adhérences soient détruites ? Non sans doute 4: elles sont toujours les mêmes ; pour comprendre facilement ée vale sont devenues on n'a qu'à se rappeler ce que nous avons déjà observé en parlant du sac herniaire : nous avons dit que , dans les hérnies qui ont été guéries sans opération , la portion du péritoine qui forme le sac est rentrée dans le ventre, et a repris’son niveau’ avec le reste du péritoine : or; dans les hernies avec adhérence traitées comme nous venons de le marquer, si ‘les parties rentrent , le sac doit rentrer aussi avec les adhérences qu’il avait contractées avec ces parties: Mais, si l’on est assez

heureux pour réussir suivant cette méthode, il faut, pour asurer la guérison, que le malade continue de porter le brayer, ce qui n’est plus gênant alors, parce que le malade y est déjà accoutumé , et qu'il ne s’agit plus de porter les brayers incommodes : de plus simple et le plus léger est suffisant. à

Lorsque la réduction de la hernie est difficile par las quantité des parties qui la forment, on vient quelquefois à bout de les réduire par la même méthode. Ce qui apporte le plus grand obstacle à la réussite c’est qu'ordinairement, quand il y a beaucoup d'intestin, il y a beaucoup de mésentère ; qu'il faut que celui-ci rentre nécessairement avant l'intestin, et que malheureusement les bandages dont nous avons parlé ne peuvent point faire sur lui une compression immédiate : ils agissent principalement sur l'intestin et sur l’épiploon qui le couvre ; mais ce qu’il y a encore de fâcheux c’est que : fon ne peut point serrer le -bandage autant qu’il faudrait pour pousser suffisamment le mésentère ; car, si on voulait serrer davantage, l'intestin se trouverait” trop comprimé, et le pu tomberait dans les accidens qu’on veut éviter.

. On n’a point la même peine lorsqu'il y a peu d’intestin ;'et que le grand volumé de la tumeur dépend de la quantité considérable de T'épiploont Dès les premiers jours du traitement par le bandage à cuiller ou à raquette, l'intestin rentre ; et ne sort plus pourvü que le malade veuille garder la situation et le régime que nous-avons prescrits ci-dessus; il y a même plus, c’est que l'on peut serrer hardiment le bandage et comprimer l'épiploon sans risque s’il n’est point devenu dur, comme il arrive quelquefois , auquel cas on appliquerait Send quelques jours les cataplasmes émolliens ou l’emplâtre des mucilages : je préfère même celui-ci , parce qu'on ne cesse point Pénptication: du brayer. Si lépiploon ne s est point gonflé en conséquence de la pression, on S ’aperçoil de jou: -en jour que la née “ave et que par conséquent une partie de lépiploon est rentrée : alors on serre d'autant le bandage ,-et successivement on réduit le tout; mais, si l'épiploon était dur, les choses ne se passeraient pas si :promptemen ‘a æ ne doit point cependant désespérer de réussir ; car, tout dur qu’il puisse être, par succession de temps, la compression du bandage l’émince, le fait rentrer, l’anéantit, pour ainsi dire, ou le réduit, en une espèce de membrane qui s’adhère et se confond avec le sac, et tous deux ensemble forment, dedans ou sur l'anneau, un “véritable bouchon qui empêche. le retour de la hernie. C’est.dans les hernies de cette dernière espèce que.le bandage à raquette PA mieux que le bandaägé à cuiller. : ” Quand on'est parvenu à réduire ainsi Ja‘tumeur , on se sert du ; brayer simple ,. comme nous avons dit ci-dessus. Pour bien réussir il est essentiel de ne serrer le bandage que fort à propos; on risque,

de. + HERNIES. | 653

moins en le serrant peu qu'en le serrant trop ‘il ‘est de la prudence du chirur$ien d'éviter ces excès ; car j'ai vu plusieurs fois se former des abcès gangréneux, dans lesquels j'ai trouvé l'épiploon pourri ; il me suffira d’en rapporter deux exemples, lun de la hernie de lombilic, et l'autre du bubonocéle.

Un garçon boucher, depuis trois semaines ou. un mois, faisait usage d’un brayer qu’il avait acheté à un inventaire; et, sans s'informer si le bandage convenait , il se l’était appliqué.ini-même. Sa tumeur , qui ne rentrait point entièrement depuis sept ou huit mois, se trouva considérablement diminuer cinq ou six jours après l’usage de son bandage, et, n'étant plus douloureuse, il crut qu’en serrant davantage son brayer il paryiendrait à une guérison plus prompte; mais, en le serrant ainsi de plus en plus ‘il la comprima si fort que la douleur et l’inflammation survinrent. Il ôta son bandage , et m’appela pour le ‘secourir. Malgré les saignées, les cataplasmes, et tout ce que je pus mettre en usage, sa tumeur se termina par suppuration. On conçoit bién qu’elle n'avait diminué pendant les premiers jours que parce que l'intestin était heureusement rentré, et que, si, au lieu d’une compression forcée, il n’eût serré son bandage que peu à peu, il aurait pu se procurer une réduction complète, et l'épiploon n’aurait pas été meurtri » l’inflammation et l’abcès ne seraient point survenus. J’ouvris cet abcès, qui était accompagné de gangrène et de la pourriture de l’épiploon, et même d’une partie du sac; les fontes abondantes qui se firent faisaient craindre qu’une partie ne vint de la cavité du bas-ventre ; les évacuations diminuérent, et, toutes les escharres étant tombées , l’ulcère se mondifia, et fut cicatrisé en peu de jours. -

Une dame attaquée de l’exomphale fut maltraitée à peu près de même par un bandage qu’elle avait pris chez un boursier, et auquel elle ajonta ellemême deux doigts d'épaisseur à la pelote, et n’en serra pas moins son bandage. Elle ne souffrit point d’abord; la tumeur diminua même » Ce qui lui fit croire qu’elle pouvait, sans risque, le serrer un peu plus.-Elle fut encore un jour ou deux sans se ressentir de la faute qu’elle faisait; mais enfin tout l’extérieur du ventre devint douloureux; les environs de la pelote et de la ceinture, tant au-dessus qu’au-dessous, s’élevèrent et parurent œdémateux : alors, sentant que son bandage était trop serré, elle le relâcha , et, comme la douleur ne diminua point, elle m’envoya chercher. J’arrivai comme elle

venait de lever entièrement son bandage, et.je trouvai encore matquées sur - sonventre les impressions que lui avaient faites la pelote et la ceintureg presque toute la partie antérieure des graisses de l’abdomen était œdémateuse, excepté l'endroit qu’occupait la tumeur, lequel était rouge, luisant, dur et douloureux. Je Ja saignai d’abord, et lui fis faire un cataplasme de mica panis, soutenu d’ane compresse et d’un bandage fort lâche : elle fut ressaignée-plusieurs fois; mais, malgré tous les soins que je pris pour éviter la suppuration., lPépiploon tomba en pourriture , et les graisses suppurérent. J’ouvris cet abcès gangréneux; il en sortit un demi-setier d’une matière purulente et putride, d’une odeur insupportable; cependant, le jour même, la malade fut presque’ sans fièvre, la suppuration s'établit, les escharres de lépiploon se séparérent, l’alcère se mondifa , et, au bout d’an mois ou environ ; la malade fut entièrement guérie, non-seulement de cet accident, mais aussi de la hernie qui en avait été la cause. ,

Pour ne rien laisser à désirer sur cette observation, il faut savoir premièrement que celte hernie était entéro-épiploïque, ‘reconnue pour telle pendant plusieurs années ; ; que la malade avait été attaquée nombre de fois de tous les accidens qui accompagnent l’étranglement de l'intestin ; et il y était sans doute, car la malade sentait beaucoup de douleur quand on pressait la tumeur ; les parties, en rentrant , faisaient du bruit, et, après la réduction, la malade était beaucoup soulagée; ce qu'on ne pouvait faire rentrer excédait la grosseur du poing, et ne lui causait aucune douleur. Cependant on pourrait dire que lépiploon élranglé cause quelquefois des accidens à peu près semblables à ceux que cause l'intestin étranglé ; ; Quoique ce ne soit pas ici le lieu de répondre à cette objection, la. crainte d'oublier ce point m'oblige de le traiter.

Il est vrai, et je lai vu plusieurs fois, que la hernie épiploïque

cause des actidens presque semblables à ceux que cause la hernie intestinale étranglée ; je lai observé quelquefois aux hernies de l’aine ; mais beaucoup plus souvent à celles de lombilic, ce qui n’est pas étonnant ; car, si ces accidens arrivent , comme tout le monde le croit, par le tiraillement du fond de l’estomac, auquel l’épiploon est AHAUHE, et par l’agacement des nerfs, dont la source est commune à ces deux parties, cet agacement et le tiraillement du fond de l'estomac doivent être bien plus considérables à l'épiploomphale qu’à l’épiplocèle , parce que l'endroit tiré en est plus proche : mais on ne doit pas prendre le change; car il y à cette différence entre les accidens produits par l’un ou par l'autre que, quand c’est l'épiploon qui les cause, ces accidens se bornent presque toujours aux nausées , et que, s ls vont jusqu’au vomissement, ce symptôme est moins violent. que lorsqu'il dépend de l'éfranglement de lintestin ; ajoutez que les coliques n’y sont point considérables, et que, pour l'ordinaire , les matières stercorales ont leur cours libre; ou, si elles ne l’ontipas , on peut en accuser toute autre caüse.

Dans les deux cas que nous venons de rapporter le mal eût été bien plus considérable si l'intestin se füt trouvé dans les tumeurs arrêté de manière à ne pouvoir rentrer ; et, si nous avons ci-dessus conseillé d'appliquer des bandages quoique l'intestin fût dans la tumeur, nous avons fait observer que la compression que nous faisons doit être douce, graduée , et proportionnée à la résistance que fait l'intestin ; car, plus il résiste , moins il faut serrer le bandage ; en un mot, l'effort que fait la pelote sur lui doit être tel que ses fonctions n’en soient point gênées , et qu’il puisse, pour ainsi dire, par lui-même , reprendre la route de l'anneau.

Si le bandage indiscrètement appliqué est capable de causer des accidens si fâcheux, lorsqu'il est appliqué avec connaissance de cause et discrétion , il opère des effets bien différens ; car premiérement , si on l'applique sur une hernie entéro-épiplocèle , et que l'on n'ait

pu faire rentrer que l'intestin, quoique lépiploon reste, on peut l'appliquer ; car l'épiploon, poussé suffisamment par le baändage, retient l'inlestin dans le ventre; et, si le malade garde le lit jusqu’à ce que l’épiplooh se soit, pour ainsi dire, accoutumé à la compression graduée que fait la pelote, îl arrive qu’une partie de l’épiploon rentre, qu'une autre est affaissée et comme anéantie, et que ce qui reste durcit, et forme, sur l'anneau ou dans l'anneau auquel il s’'adhère, conjointement avec le sac s’il y €n a, un corps capable d'empêcher le retour de la hernie, Surtout si le malade veut continuer l'usage du brayer, et garder le lit long-temps.

Je connais plusieurs personnes qui sont dans le cas, et à qui le restant de l’épiploon ou du sac, confondus et devenus calleux ensemble , servent de pelote , ou sont » Pour ainsi dire, une addition à la pelote. J'en sais même à qui cette espèce de callosité est si ferme et si bien placée qu'ils ont quitté leur bandage , et se trouvent Æntiérement guéris de leur hernie. ‘4

Aux hernies auxquelles on a réduit complètement et l'intestin et l'épiploon, un-bandage bien fait ne sert pas seulement à retenir les parties , il rend aussi, à la longue, l’anneau Calleux , et même les aponévroses qui le forment : toute la graisse qui se trouve au-dessus jusqu’à la peau et l'anneau s’efface ; les parois des cellules"graisseuses se collent les unes aux autres ; la peau même s’y rend queiquefois adhérente ; et le tout ensemble forme une barrière qui s'oppose au retour de la hernie, de manicre qu’on peut croire le malade parfaitement guéri; mais cependant, tout avan-

tageux que soit cet état, je ne conseillerai jamais de quitter le bandage que cette guérison ne.soit bien confirmée. ki 7 ji

Mais, pour que le brayer serve aussi efficacement, il faut le gaïder nuit et jour, et ne le quitter qu’à l'instant nécessaire pour en changer ; car, si l'on voit rarement arriver le succés que j'ai dit qu'il en résulte, c’est parce qu'il y à peu de gens qui veuillent se ‘gêner : les uns ne veulent point porter le bandage la nuit > et, de ceux qui le portent le jour, il Sen trouve qui croient avoir des raisons particulières pour s’en passer deux ou trois heures plus ou moins. C’est l’application continuelle de la pelote qui réunit ou bouche l'anneau, et il n'y a point de parties dans notre corps où de pareilles adhérences ne puissent se faire si elles sont assidument comprimées pendant un an 6u deux. |

La preuve que l'application continuelle et non interrompue du brayer pourrait produire les bons effets dont il s'agit, c’est qu'à tous ceux qui s’en “servent, même avec irrégularité, on trouve au toucher les bords de l'anneau et la Circonférence beaucoup plus ferme et plus dure qu’elle n’était avant qu'ils se fussent servis du bandage. J'ai observé ä ceux-là que, Œuand on est obligé d'en

venir à l'opération, on trouve l'anneau plus dur et plus difficile à

couper que dans ceux qui ne se sont point servis du bandage, ou du moins qui n° en ont pas fait un long usage; ce qui prouve que c’est la pression continuelle que la pelote fait sur les parties : 1 les FR calleuses.

$ VI De la Réduction des Hernies par l'opération.

a ET que d'entrer en matière , j'ai cru qu'il était nécessaire de faire quelque réflexion sur les différentes méthodes que les anciens ont suivies dans le traitement des hernies. Si l’on examine bien les différentes opérations qu'ils ont pratiquées, on trouvera entre eux et nous cette différence qu’ils opéraient sur toutes les hernies qui n'étaient point étranglées , et que nous n’opérons presque jamais que sur celles où l’étranglement met le malade en danger de perdre la vie : aussi trouve-t-on, dans leurs écrits, sept ou huit manières différentes d'opérer les. hernies qui ne sont point étranglées, pendant qu’ils passent légèrement sur la manière d’opérer: celles où il y a étranglement. La raison de ce fait est qu'ils n'avaient pas des brayers aussi parfaits que les nôtres; car on peut dire, à la louange de ceux de nos confrères qui se sont particuliérement attachés à la chirurgie herniaire; on peut dire, dis-je, qu'ils ont porté l’art de réduire les hernies et de les maintenir réduites par leur bandage à un degré de perfection où l'on n'avait jamais été ; si bien qu’à présent, n’y ayant point de hernie qui ne puisse être réduite et maintenue, il n’y a point de malade qui ne préfère l'usage du bandage à une opération qui peut mettre sa vie en danger.

Les opérations pratiquées par les anciens tendaient toutes à fermer le passage des parties du ventre tombées dans la production du péritoine qui forme le sac: pour y parvenir ils commencaient par réduire les parties , et les faire retenir avec. la main par un aïde; ensuite ils mettaient en usage leurs opérations. Les uns appliquaient sur la peau, vis-à-vis l'anneau , un cautère potentiel de la grosseur d’une noix pour faire une éscharre ; au milieu de cette escharre ils faisaient , avec la lancette , une petite incision dans laquelle ils met- taïent un grain d’arsenic, quelquefois seul, quelquefois mêlé avec un Suppuratif. Lorsque l’escharre était tombée , et qu'ils s'apercevaient que le sac n’était pas suffisamment attaqué ni découvert, ils appliquaient de nouveau les caustiques susdits jusqu’à ce qu ils l'eussent entièrement détruit ; alors , traitant cette maladie comme un ulcère simple, ils le ARE PCA él préonaen De x boucher | le passage à l’épiploon et à l'intestin. ee

D’autres ne se contentaient pas de cela : la bre leur ayant montré qu ’il fallait quelque chose de plus, puisque la plupart des hernies, ainsi traitées, reparaissaient plus ou moins de temps après

l'opération , ils fmaginèrent, après avoir bien découvert le sac, de le soulever, et porter par-dessous un cautère actuel jusqu’à l'os pubis pour cautériser cet os, en obtenir l’exfoliation, puis réunir la plaie, de manière que la cicatrice, qui est toujours adhérente aux os lorsqu'ils se sont exfoliés, et qui d’ailleurs est plus ferme qu’aux endroits où il n’y a point d’exfoliation, püt La une barrière à la sortie des parties hors du ventre.

D’autres prenaient une aiguille enfilée, et la passaient, le plus près de l’anneau qu’il était possible , à {ravers la peau, sous le sac, la faisant sortir au-delà ; le filétant passé, ils mettaient un petit morceau de bois sur la peau entre les deux brins de fil; ils faisaient un nœud qu’ils serraient de plus en plus chaque jour et par degré, jusqu’à ce que la pourriture eût séparé fout ce qui était compris dans la ligature. Les. uns n’embrassaient dans la ligature que le sac; d'autres y comprenaient tout le cordon spermatique, de manière que, le testicalè devenant inutile, ils en faisaient lamputation, et, pour cela, ils faisaient une incision qui commençait à la plaie transversale qu'avait faite la ligature, et finissait au fond de. la bourse. D’autres chirurgiens, se montrant moins cruels, au lieu de la brülure et de la ligature , faisaient une incision transversale avec le. bistouri, et tout de suite une incision longitudinale ; séparaient les membranes du testicule, et le cordon et le sac, jusqu’à l'incision transversale , où ils faisaient la ligature à l'un et à autre, puis coupaient le cordon deux doigts au-dessous: Enfin quelques chirurgiens , contemporains de ceux dont nous venons de parler, et plus ménagers des parties qui servent à la propagation de l’espéce, ont cru pouvoir mieux réussir et conserver le testicule en faisant une incision pour découvrir le sac et les cordons des vaisseaux spermatiques , et pour attacher l'un et l’autre à l’'aponévrose du grand oblique qui forme l'anneau, soit avec une aiguille enfilée d’un cordonnet de chanvre, de lin ou de soie, soit avec un fil d’or : c’est cette dernière opération qu’on trouve encore décrite dans quelques modernes sous le nom de point doré.

Dans toutes ces manières d'opérer onyoit que la principale intention qu’avaient les anciens était d’effacer la route par où les parties sortent du ventre pour former la hernie; on voit aussi que toutes ces opérations ne se pratiquaient qu'aux hernies où il n’y avait point d’étranglement, puisqu'ils réduisaient la hernie avant que d'opérer, et qu’ils faisaient tenir la main de quelqu'un sur l'anneau pour éviter, en opérant ou en appliquant leur caustique, de blesser l'intestin; ou l’épiploon ; il était même nécessaire que le scrotum ne füt point occupé, et que la route des vaisseaux spermatiques füt libre, puisque , pour marquer le lieu précis de leur première incision, ou de l'application du caustique, ils faisaient tirer le scrotum en bas, et a M ES le testicule en haut jusqu’à l'anneau

pour tracer, sur la peau quile couvre, avec de l'encre, un cercle au milieu Abnel ils appliquaient leur cautère de la grosseur d’une noix , après avoir laissé retomber le testicule dans son lieu naturel.

Tous avaient donc la même intention ; ils ne différaient que par les moyens de la remplir, les uns préférant les caustiques ou les cautères à la ligature, et le plus grand nombre préférant ces deux moyens à l'incision,. parce qu’ils craîgnaient l’hémorrhagie ; mais ce en quoi les uns diffèrent des autres plus essentiellement , c’est que ceux-ci voulaient conserver le testicule , pendant que ceux-Ià ne le ménageaient point, pourvu qu'ils pussent parvenir à leur principal but, qui était de boucher l’anneau.

Combien d'opérations cruelles ont été bannies depuis que, avec les brayers de nouvelle invention, on peut retenir l'intestin et l'épiploon dans le ventre! On peut dire avec vérité que ce moyen d’assujettir les parties est un des plus grands présens que l'art ait faits à l'humanité. Il serait à souhaiter que nous pussions opérer avec autant de douceur lorsqu'il s’agit de réduire une hernie étranglée. Nous avons bien sur les anciens deux avantages à cesujet : le premier est que nous n’abandonnons point les malades à leur triste sort comme ils faisaient eux-mêmes; le second c’est que l’opération qui convient à cette hernie se fait avec beaucoup plus de succès que ne la faisaient ceux des anciens qui ont osé la pratiquer : nous avons des instrumens beaucoup plus commodes, avec lesquels nous pouvons l’'exécuter sans tomber dans les inconvéniens fâcheux qu'on ne pouvait presque éviter dans la pratique ancienne,

Mais on objectera peut-être que l'usage du brayer n'est qu’un moyen palliatif, et que les opérations pratiquées par les anciens tendaient à une cure radicale. Je réponds à cette objection 1° que, quand les malades ont la patience et la docilité nécessaires, nous en guérissons radicalement un plus grand nombre que les anciens n’en guérissaient par leur méthode; 2° que leurs moyens étaient trop cruels et trop dangereux ; 3° que, si nous voulions agir conformément à leurs intentions, je veux dire si nous voulions, par opération, guérir toutes les hernies qui rentrent et sortent avec facilité, nous réussirions plus souvent qu’ils ne réussissaient, el nos opérations seraient moins cruelles et moins dangereuses. En effef: ‘faudrait-il faire autre chose, après avoir réduit les parties, qué de découvrirle sac pour Postes le faire suppurer, et le régnir à Yanneau par'une cicatrice commune avec lui? et, s’ilétait essentiel de le liér: près de l'anneau pour imiter en quelque sorte

les anciens, pous le - -feriôns, avec facilité sans intéresser le cordon des . -yaisséaux spermatiques mais cette opération serait’ encore {rop. dangereusé ;. ‘comme .nous:le ferons observer dans Ja suite.

Nous nous-réduirons. donc à né faire l'opération aux. hernies que

lorsque leg: prRes sont. étranglées. Les observations suivantes m'ont

trop fait d'impression pour conseiller de la faire , comme les anciens, dans la vue seule de guérir radicalement la hernie ; je me rappelle avec douleur de lavoir faite deux fois, et je l'ai vu pratiquer trois fois par des confrères , sans compter plusieurs récits que quelquesuns m'ont faits de ce qu'ils ont vu eux-mêmes. .

La première opération que j’ai faite dans Le cas dont il s’agit fut sur un jeune homme de vingt-cinq ans, qui portait une hernie presque depuis son enfance, Elle était assez grosse, mais elle ne lui avait jamais causé d’accidens fâcheux, et jamais wavait été étranglée. MM. Arnaud et Le Dran n’encouragèrent à entreprendre cette opération, que je refusais de faire depuis six mois : je la fis cependant à leur satisfaction et à celle du malade, qui y avait été bien préparé par les saignées, là diète, les. laxatifs et les bains ; il fut même saigné la veille, et une heure après l’opération; quatre heures après, il eut des nausées, rejeta même un peu de bouillon. Je. le ressaignai; je continuai les embrocations et les fomentations sur le ventre : il fut saigné, de quatre heures en quatre heures, jusqu’au lendemain. À la levée de l'appareil, nous ne trouvâmes rien à la plaie; j’introduisis même par l’anneau une sonde creuse dans le ventre : it n’en sortit rien, et la plaie fut pansée avec les médicamens ordi= naires. Le malade fut ressaigné et mis à l’usage des apostèmes; mais, malgré tous nos soins, continués jusqu'au cinquième jour, il mourut au commencement du sixième. :

Je fis l'ouverture du cadavre en présence de ceux qui avaient assisté à l’opération:: je trouvai l’inflammation générale par tout le ventre, particulièrement au péritoine, aux intestins, à l’épiploon et à l’estomac; toutes les veines de ces parties étaient si dilatées qw’elles paraissaient variqueuses, particulièrement celles qui se réunissent pour former la veine-porte. |