CHAPITRE PREMIER

{ ti , : L F7 45 DES FRACTURES EN GÉNÉRAL.

Le mot de fracture se prend généralement, proprement et trèsproprement : généralement, pour toute solution de Continuité à l'os; proprement, pour la solution de continuité qui vient de cause externe; et très-proprement, pour la. solution de continuité faite par instrument contondant. Ces distinctions sont faites pour faire différer : 4° la carie d'avec la solution de cause externe ; 2 les solutions de causes externes entre. elles , parce que , en spécifiant la cause contondante, on distingue Ja véritable fracture d’avec la plaie en l'os , laquelle est faite par un instrument tranchant ou piquant.

Pour traiter des fractures avec 6rdre nous suivrons , autant qu jl nous sera possible , celui que nous avons établi en traitant des luxatons : ainsi nous considérerons en général : {° la structure des partlivs; 2° les espèces de fractures ; 3° leurs causes ; #° leurs signes ; 5° les accidens qui les accompagnent; 6° le pronostic qu'on en doit faire ; enfin la cure qu’elles demandent. .

Remarques générales sur la Structure des Parties.

Pour avoir une parfaite connaissance des fractures il faut nécessairement savoir quelle est la structure et la disposition naturelle des parties par rapport aux os, aux muscles et aux vaisseaux.

A l'égard des os, il ne suffit pas de savoir que, dans certaines parties) il s’en trouve deux ou plus, et que, dans d'autres , il n’y en a qu'un seul ; faut encore bien connaître la solidité , la figure de chaque os, les éminences et inégalités qui se trouvent sur leurs surfaces : autrement on jugera mal des fractures , et, en les traitant, on commettra des fautes considérables.

Par rapport aux muscles , il y a des parties fracturées autour des-. .

quelles il se trouve beaucoup de muscles, et d’autres où il y er a peu; ce qu’il faut de nécessité.savoir pour juger des déplacemens qui arrivent aux os , et de la-mesure des forces qu'il faut employer pour faire L'extension et la contre-extension.

Enfin, par rapport aux vaisseaux, il est indispensable de connaître la situation de ceux qui sont éloignés comme de. ceux qui se trouvent près des os cassés, ou qui traversent.leur substance. Sans celte connaissance ,on'ne peut opérer sûrement dans les fractures compliquées, ni pronostiquer juste dans celles où ilsurvientdes accidens par la corapression ou Ha lésion des vaisseaux sanguins: et des nerfs.

Des Ho différentes de Por

.. Les différences des fractures peuvent se tirer dé plusieurs choses, comme de l'espèce d'os qui est fracturé, de la figure de la fracture , de l'éloignement des pièces cassées , des maladies ou accidens qui accompagnent les fractures , enfin de leurs causes.

Par rapport à l'espèce d'os qui est cassé’, les fractures diffèrent en ce qu'elles peuvent arriver à des os durs ou spongieux , longs ou courts, épais ou minces, Soit à la tête, soit au ie EX soit aux extrémités. 43

Presque toutes les fractures ont des figures différentes. Les unes sont obliques, d’autres transversales ; et il y en a où les os sont comme écrasés. Les fractures en. travers sont avec des inégalités, ou bien les os sont cassés net comme une rave. D’autres fois un des bouts de l'os cassé est seulement éclaté, et forme une espèce de bec qui ressemble à celui d’une flûte-ou plutôt à à un ongle. Les fractures obliques sont de’ deux sortes : les unes sont obliques dans toute leur étendue, et d’autres sont transversales pendant quelques lignes , etobliques dans le reste de leur étendue. Pour les fractures dans lesquelles les os sont brisés en plusieurs éclats il serait bien: difficile de rien déterminer sur leurs figures, qui peuvent être variées à l'infini. : \

A l'égard @e la fracture qu’ on eee se faire exactement selon la longueur des os, je la crois imaginaire , et je suis persuadé que: ceux qui en ont traité n’en ont parlé que d'après certains auteurs qu'ils ont mal entendus. Fabrice d'A quapendente, par exemple , en traitant des différences des fractures, dit que les os peuvent être rompus ‘transversalement , obliquement et en long ; mais voyons comme il parle. ensuite de cette dernière fracture : « Si la fracture » est faite selôn la longueur de lôs , Galien dit qu’il y a deux indi- » cations particulières à remplir : : ‘la première, de réduire les os » fracturés ; de sorte que, remis en place, ils's ’ajustent et se Tré- » pondent parfaitement ; la seconde , de les maintenir dans cette » situation. Pour parvenir au premier but'il est nécessaire de faire

» l'extension, etc. ». On doit conclure de ces paroles que Fabrice n’a entendu , ainsi que Galien , par la fracture en long , que ce que nous entendons par la fracture oblique : en effet, pour la fracture qui serait précisément selon la longueur de los, il ne proposerait point de faire l’extension , puisqu'il est clair qu’elle'ne conviendrait point pour une fracture de cette espèce, et il ne commanderait point d’agencer les os, puisqu'il n’y a point de déplacement dans une fracture en long, supposé qu’elle puisse arriver. Je dis supposé qu’elle puisse arriver, parce qu'il n'y a point de coup , capable de fracturer l'os suivant la longueur, qui ne le puisse rompre en travers avec bien plus de facilité. Je n’ai jamais vu de ces fractures en long, et de grands praticiens dignes de foi m'ont assuré n’en avoir vu que dans les livres. Il est cependant yrai que les balles de mousquet peuvent, fendre les os en long , même jusque dans les articulations ; mais nous n’ayons point prétendu comprendre ces sortes de fractures parmi celles dont nous venons de parler ({ }.

Les fractures diffèrent entre elles, par rapport à l'éloignement ou au déplacement des pièces fracturé ées , en ce que, dans les unes, les bouts de los sont fort éloignés, tandis que, dans d'autres, ils le sont moins, ou même ne le sont point du tout. Nous distinguons aussi deux sortes de déplacement. dans les os fracturé és; car ils peuvent être déplacés suivant leur longueur quand les bouts montent les uns sur les autres ; ou bien ils sont seulement déplacés suivant leur épaisseur , comme lorsqu’ il arrive , dans les fractures transversales , que les bouts , sans cesser de se 1er par quelque, point des surfaces de la Facture ne correspondent en nait bn sont

portés en sens déütrsirés,

Il y a des fractures qui sont accompagnées de bis auto de plaie, d’apostème ; de fièvre , de douleur, de convulsion ou d'hértot bagie, et d’autres n’ont aucun symptôme : c’est pourquoi nous disons qu’il y à des fractures simples, qu’il y en a de composées et de compliquées. Nous appelons: fracture simple celle où il n’y a qu'un os rompu , sans autres accidens que ceux qui sont ordinaires aux fractures, et qui ne nous indique qu’une seule chose pour la cure. Nous disons qu'une fracture est composée lorsqu’ il se trouve en même temps deux ou trois os cassés dans la même partie, et que cependant lon n’a pour la cure qu’une seule indication, qui est Ja réunion: Nous nommons enfin fracture compliquée celle qui est accompagnée de maladies ou accidens qui donnent. différentes indications , et demandent qu’on emploie différens remèdes , et qu'on fasse des opérations différentes pour parvenir à leur guérison.

On pourait encore distinguer les fratures en complète lorsque l'os

(1) Voyez, sur la fracture en long, le discours préliminaire, pag. XLVIE.

est entièrement cassé ; et incomplète lorsqu' il n’est point..entièrement divisé , et.que sa continuilé est conservée en partie au moyen de quelque portion osseuse qui n’a point souffert fracture. Cela ne se rencontre qu'aux os du crâne , aux os des hanches, à lomoplate ; ete Si on le rencontre quelquefois aux autres os, ce n’est qu'aux ins trés-jeunes. ou attaqués de rachilis et aux adultes dans le cas. des plaies d'armes à feu. |

Ï y a enfin quelques différences ; à faire des fracthres par pi 6 à leurs causes, puisque ; ainsi que nous lallons Voir on en peut

istinguer FR d'une spece. |

Des Causes des Fractures. .: .*

Quoique ne les causes des fractures paraissent. devoir être externes , il est certain cependant que, outre les coups , les chutes et les violens efforts, il est des’ causes internes qui rendent les os plus fragiles : telles sont la carie, lexostose, la mollesse et autres dispositions qui peuvent dépendre elles-mêmes de ‘différentes altérations de là lymphe , et surtout du scorbut , des écrouelles , de la vérole , du rachitis et du levain cancéreux. ‘

Des Signes des Fractures. + LE ts)

Les signes sont rationnels ou sensuels, Les rationnels servent particuliérement pour. connaître les fractures du crâne, dont nous ne parlerons point dans,ce Traité. Les signes sensuels sont : la douleur, l'impuissance du membre, sa mauvaise configuration, et la crépitation ; mais {ous ces signes ne sont pas également certains.

Si la douleur peut être regardée comme un signe de fracture, il faut avouer que ce signe est bien équivoque. En effet ; outre que la même cause. de douleur produit des effets différéns suivant la sensibilité et l impatience des sujets, nous voyons quelquefois des fractures qui ne sont pas accompagnées de grandes douleurs ; et souvent, à la suite des coups et des chutes, il. ya de ARE -BEAR CEE douteurs sans fractures. TN

La difficulté du pp rer est encore. un signe: équivoque dans les. fractures , puisqu elles se. rencontrent. dans :presque..toutes les contusions , peu de gens ayant le courage de mouvyoir.un membre dés qu’ils ne le peuveni faire sans souffrir de vives douleurs...

Les moyens donc de reconnaître sûrement une fracture. sont. de commencer par confronter avec soin la partie saine avec la partie malade afin de mieux apercevoir les difformités; mais il faut observer que, dans l’état naturel, les parties ne sont pas toujours également conformées de chaque côté, et que les yeux mêmes, tout égaux qu'ils sont en apparence, ne sont pas exactement semblables. On a vu des gens se tromper faute de demander aux

malades, aux parens, aux assistans, siles difformités qui paraïissaient w’étaient point anciennes où même de naissance. Quelquefois les membres sont Tompus et fracassés de manière qu’on n’a besoin que dela vue pour le reconnaître , tant la difformité est grande ; et, dans ce cas, l'on ne doit commencer de toucher la partie que pour réduire de suite la fracture, dont on peut même, dans une occasion pressante, faire la réduction avant que l'appareil soit entièrement pr éparé ;

c'est pourquoi, avant d'en venir à l'examen d’une partie qu on soupçonne fracturée, il serait bon, pour épargner les douleurs , de situer d’abord le malade dans le lieu où il devrail rester supposé qu’on vint à à reconnaître la fracture. .

Sila mauvaise configuration du membre n’est pas assez apparente pour manifester la fracture , on pourra la reconnaitre par le moyen du toucher , en sentant les. inégalités que font les pièces d'os déplacées. Il faut, pour cet effet, que le malade soit ass: ujetti par quelqu'un de fort, de crainte que, abandonné à lui-même , la douleur ne lui fit faire (les mouvemens qui sans doute seraient trés-nuisibles. Pour mieux apercevoir les inégalités des pièces fracturées on choisira les endroits où l'os cassé est le moins couvert de muscles ; et, glissant les doigts. d’un. bout à l'autre, l'on suivra l'une des \fces ou des crêtes de los dans toute sa longueur. On aura encore attention, afin

de causer moins de douleur , de ne toucher qu’ avec beaucoup de douceur et de précaution les endroits où Jon sent des esquilles ou pointes d'os s'élever et faire tumeur; autrement, en poussant violemment les parties sensibles contre les pointes et les tranchans des os, on causerait inutilement de très-vives douleurs. :

Un dernier signe des fractures c’est la crépitation ou le bruit que font les bouts de los cassé, en se froissant l’un l'autre , lorsqu' on remue le membre. Pour faire avec moins de douleur Gétté épreuve , presque toujours nécessaire, il faut faire tenir fixement la partie supérieure du membre cassé, afin que, en remuant doucement la partie inférieure , elle puisté. occasioner une légère crépitation ; car il suffit que ce bruit soit aperçu du chirurgien, et il n’est pas même nécessaire que.lair extérieur soit mu aupoint d’ébranler les oreilles. Il suffit que l’ébranlement causé par le.choc ou le froissement des os fracturés se communique aux mains du chirurgien.

J'observerai ici en passant qu’il faut prendre garde de confondre la crépitation dont il s’agit avec l'espèce de craquement qu’on sent en pressant les tumeurs emphysémateuses , ni surtout avec le cliquetis des articulations.

Je fus un jour mandé pour secourir une persons qui était tombée sur le genou. J'arrivai plus tard qu’un bâilleul que jy trouvai faisant l’appareil pour la fracture de la rotule: Pendant qu'il travaillait je touchai le genou de la malade, et, ne reconnaissant aucune fracture, je demandai au bâäilleunl à quoi il avait reconnu que la rotule était fracturée. Î1 prit alors le genou, le

remua violemment; fit bruire l'articulation, et. me demanda si je n’entendais point la crépitation, La méprise étail d'autant plus grossière qu’il ne peut y avoir de crépitation à cette espèce de fracture, puisque, comme on le verra dans son lieu, la partie supérieure de la rotule étant éloignée de l’mférieure parles muscles qui la tirent en haut, ces pièces d’os ne peuvent sé toucher etse froisser. Le bruit que fit l'articulation lors de l’attouchément brusque du bâilleul venait donc d’une autre cause. C'était ne ‘espèce de cliquetis, qui est assez ordinaire quand les.jointures ont souffert: qui peut être plus ou moins sensible, et qui dépend, comme onJ'a.dit. en traitant, de l’ankylose, de ce que les ligamens, en se gonflant ,-se raccourcissant ; serrent les os de plus près, et Lhsedt d'entre eux la synovie.

Je remarquerai encore, à l’occasion d’une autre méprise d’un bâilleul, que, si la mauvaise configuration d’üne parlie peut être: quelquefois un signe de fracture , il ne faut pas croire qu’il ne puisse y avoir fracture sans mauvaise configuration de la partie. Les os, quoique fracturés , peuvent conserver si exactement leur niveau qu'il n'y aura aucune difformiité apparente; et cela arrive surtout aux fractures qui sont proches de l’article, parce que les parties fracturées, se touchant par beaucoup de surfaces, sont moins sujettes au déplacement. Le bâilleul qui a donné lieu à cette remarque fut appelé à la levée du premier appareil d’une fracture de jambe, laquelle avait été si parfaitement réduite par un de mes confrères, que le bâilleul crut qu'il n’y avait point de fracture. Il lé persuada même aux parens du malade, et, en notre absence, il leva l’appareil, et permit au blessé de sortir de son lit ; mais à peine ce blessé eut-il mis pied à terre que les os se déplacèrent. On chassa le bâilleul, et on renvoya chez le: PRONEUE ordinaire , qui réduisit de nouveau la fracture. |

Des Accidens des Fractures.

Les fractures : peuvent être accompagnées et suivies d’un grand nombre d’accidens. Les principaux sont : la douleur , limpuissance de mouvoir la partie , le prurit , linflammation, la rade , la gangrène, l’hémorrhagie, la convulsion, la paralysie, l’atrophie , Pankylose, la difformité du cal, la courbure, l’alongement ou le raccourcissement de la partie fracturée.

La douleur survient par la solution de: continuité et par le tiraillement que les-os cassés causent aux parties voisines ; et cette douleur est plus grande lorsque les tendons, les nerfs, lesmembranes aponévrotiques ou les ligamens souffrent.

I ne faut pas s'étonner si le membre est impaissant. puisqu'il ne peut se mouvoir qu’en conséquence de l'appui que les, muscles trouvent sur les os ; appui qui leur manque lorsque les os. sont. rompus. D'ailleurs, comme dans le cas de la fracture, le:mouvement: cause de la douleur » le malade &emeure tranquille; dans la crainte

FRACTURES EN GÉNÉRAL. 197 d'augmenter celle qu'il souffre déjà : de sorte qu’il garde le repos, moins encore par l'impuissance réelle de se mouvoir. que par la crainte dé souffrir. |

Ii survient un prurit ou une démangeaison aux parties fracturées, quelquefois par la faute du chirurgien, qui se sert de médicamens gras, lesquels bouchent les pores, arrêtent la matière de l’insensible transpiration, et celle des glandes miliaires et sébacées de la peau. Ces matières s’aigrissent, et irritent les fibres nerveuses du tissu réticulaire de la peau ; ce qui cause même de petits bourgeons, ou un herpès miliaire, suivi souvent d’un érysipéle par Tirritation continuée ; et quelquefois il survient, abcès dans le corps graisseux , qui soufre, bientôt dès. que le santlement attaque toute. Képainseur de la peau.

La fièvre dépend de la douleur que causent les non des 08, du gonflement quisurvient en conséquence de la fracture, ou bien. des inquiétudes du malade à l’occasion des passions différentes dont il peut avoir l'esprit agité ; toutes ces causes étant capables de donner un mouvement immodéré aux. esprits animaux, et de déranger le cours de la circulation du sang.

La gangrène est une suite du gonflement el. ta F inflammation, qui peuvent augmenter au. point d'empêcher totalement le mouvement des liqueurs : d’où suit la corruption et la mort de ja partie, qui peut arriver aussi par la rupiae ou par la compression.des Prinpipaux vaisseaux. ré rét

L' hémorrhagie vient de la solution de continuité des gros valssenms,

causée par les pointes des os ou les esquilles. ;

Il arrive convulsion, parce qu’il se trouve des nerfs ou des tendons comprimés et piqués par les pointes des os fracturés. :

La paralysie qui vient d’abord est l'effet de la compression Splente que les nerfs ont soufferte dans la chute ou dans le coup ; et celle qui

n'arrive que dans la suite dépend des dépôts qui se sous sur la route des nerfs. |

L’atrophie ou l’amaigrissement est un accident qui arrive, non au commencement , mais dans-la suite, par l'affaiblissement des nerfs et des artères qui continuent d'être. comprimés soit par un. calus difforme , soit par le bandage qui a été trop long-temps serré. De ces obstacles. à la libre circulation doit naître le Tan de nourriture et l'atrophie. ‘

La courbure arrive lorsque la réduction'a été mal faite, Aorsque le malade ne s’est pas tenu dans la situation qui lui a été prescrite, ou enfin lorsqu'on n’a pas fait des bandages assez exacis, et qu'on a laissé en liberté le membre fracturé avant l’entier affermissement du cal. …

En traitant de l’ankylose nous avons fait voir. comment elle peut survenir à une fracture, soit que, cette-fracture arrivant à l’articulation ou au voisinage , la matière du cal s’épanche dans la cavité, ou

extérieurement autour des ligamens , s’y épaississe , etsoude , pour ainsi dire, les os dans leur jonction ; soit que, la partie restant longtemps dans sa même situation sans so mouvoir ; la synôvie s’épaississe , et fasse le même effet que R suc nourricier dont nous venons de parler.

Le cal est difforme pour n'avoir pas et damisamentp borné par le bandage , ou parce que les os n’ont pas été bién réduits. fl n’est pas toujours possible de borner l'accroissement du cal; particuliérement quand la douleur, inflammation et autres accidens em-

-pêchent de faire un bandage serré ; mais il arrive souvent que Je cal n’est difforme que par la fauté du Rue comme lorsque, sans raison , il ne serre pas suffisamment et également lé bandage pour s'opposer de toutes parts à Ce que le suc osseux ne s’épanche dans le voisinage de la fracture. La difformité du cal'est plus grandé dans les fractures qui n’ont pas été bien réduites, tant parce que les bouts des os montent l’un sur l’autre que parce que le’ bandage ‘ne peut pas comprimer également ni par Ro A borner comme il conviendrait l'accroissement du cal. | Ilesirare que, aprés la guérison d’une racines Ja pe sut demeure plus longue : c’est cependant ce qui peut arriver lorsque , dans les fractures obliques , on porte l'extension au-delà de ce qu’il convient. Alors leë inégalités de chaque bout de l'os rompu peuvent s'engager les unes dans les autres, et résister à l’effort des muscles, qui, par leur contraction , tendent à raccourcir le membre en faisant couler l’un sur l'autre les biseaux de la-fracture. Il peut se faire aussi que , ayant fait une trop forte extension, l’un des bouts de los rompu en bec de flûte ou en talus s'engage dans le canal de la moelle de l'autre bout de Vos. C’est ce que j'ai vu trés-sensiblement à l’ouverture du cadavre d’un homme qui, quelque temps avant sa mort, avait eu la cuisse cassée , et qui; après la guérison , PA cette cuisse plus longue que autre de près d’un pouce.

A l'égard du raccourcissement de la partie MES on le voit arriver souvent , et il peut dépendre de plusieurs choses. Quelquefois la réduction set val faite ; d’autres fois des esquilles entiérement détachées font à l'os une perte de substance difficile à réparer. Tantôt, sile membre reste plus court, c’est parce qu'on n’a pas contenu les os par un appareil convenable ; et surtout parce que,

dans le cas des fractures obliques et de celles qui sont avec déperdition‘de la substance de l'os, on n’a pas maintenu la partie dans une extension qui püt résister à la contraction des muscles, et par conséquent au raccourcissement du membre. Eafin il survient quel- ‘quefois des symptômes si fâcheux qu'ils. ne: permettent point d’employer les a qui SEE nécessaires Pons HRSYRIER ce:Taceour- CHAR" |

LAIMBLE :

FRACTURES EN GÉNÉRAL... 129 Du Pronostic des’ Fractures.

Le pronostic ie fractures se tire de leurs. différences: Les frac-

tures oblique; celles qui sont.en: ongle, en flûte, célles où il y a plusieurs pièces éclatées, sont plus fâcheuses que les fractures en travers, non-seulement parce. que les: pointes et les tranchans des os peuvent blesser les chairs, et en conséquence produire plusieurs accidens, . mais encore parce qu’il est plus difficile ce contenir ces fractures exactement. réduites.

- Celles qui n’ont que-des causes externes sont moins Phebisies que celles qui sont compliquées de quelqu’ un de ces vices intérieurs capables de rendre les os plus fragiles. Quel.que soit ce vice, scorbutique, vénérien, etc., le suc osseux, loin d’avoir-les-conditions requises pour s endurcir, et former le cal, détruira pe tôt: la substance. de los même, et y causera carie.

Quand'les deux os d'une. partie sont fracturés , la. fracture est plus fâcheuse que lorsqu'il n’y en a qu'un. Si le déplacement est considérable, la fracture est plus difficile à guérir. que s’il est médiocre ou s’il n’y en a point. Enfin, s’il survient des accidens, la fracture, qui de simple devient ‘compliquée , est. évidemment plus CAE reuse. :

De la Cure de la Fracture.

Dans la cure des fractures on doit avoir trois iésebtions , qui sont de réduire les os cassés, de les maintenir réduits, et de corriger les accidens , ou prévenir ceux qui peuvent arriver dans la: suite. A ces trois intentions quelques auteurs ‘en ajoutent une quatres, c’est de travailler à la formation du eal:

On satisfait à Ia première intention par le moyen de. l'extension ; de la contre-extension et de la conformation.

Pour bien faire l'extension et la contre-extension ôn doit se: conformer aux préceptes que nous avons déjà donnés dans le premier livre en traitant de la cure des luxations en général: Il faudra donc f° que chaque bout de l'os fracturé soit tiré avec un: égal degré ‘de force ; 2:que les forces qui tirent soïent appliquées aux deux bouts de l'os cassé, et jamais aux parties voisines, autant qu'il ést possible. 3° Pour placer les mains, ou pour appliquer les lacqs , Ton choisira les endroîts qui donnent: plus de prise, et par conséquent plus de force. C’ést ainsi qu’on préférera de les placer au-dessus des comiyles et dans les lieux où les-membres , étant moins gros, sonisplus faciles à embrasser. On-observera en même temps de né les'point trop approcher du lieu dela fracture..4° Les ex{ensions doivent être proportionnées à l'éloignement ou-au déplacement des pièces de l'os cassé, et à la force des muscles: qui font le déplacement, et qui résistent à l'extension. 5° IL faut que les

muscles soient, autant qu’il est possible, dans un état d’inaction!, et qu’ils sojent tous également relàchés. 6° Enfin l'extension devra être faite par degrés, de peur de déchirer et de rompre les muscles, comme il arrive souvent lorsqu'on tire les membres tout à coup, et avec une violence trop grande pour que les fibres niseyleusee aient le temps de céder à la force qui les alonge: + ”

* L'extension sert ‘à remédier au déplacement de los suivant sa longueur, et par conséquent’ cette extension doit être telle que la partie revienne au moins à son étendue naturelle. Sans cela il serait impossible de ‘parvenir à bien ajuster les: os;,-et.à les conformer d'une manière parfaite ; car évidemment, pour qu’on puisse rappro- Cher les différentes pièces fracturées , il faut qu'auparavant on les ait mises , par l'extension , en état de se correspondre. exactement. Il est donc absolument essentiel, pour la parfaite réduction des fractures, de commencer par faire des extensions suffisantes. Ainsi, lorsque les membres ne peuvent point être facilement embrassés avec les mains, ou que les muscles opposent une résistance. considérable , il faut appliquer des lacqs, et même se servir des machines S'il est nécessaire d'employer beaucoup de force.

Lorsque: les extensions sont suffisantes , on peut faire la conformation soit avec la paume des mains et le gras des pouces ou les doigts, soit même, dans certains cas, avec les instrumens, comme le tire-fond , l’élévatoire et autres. De quelque façon qu’on fasse cette conformation’, il faut, autant qu'il est possible , qüe la force qui tend à replacer les piéces fracturées soit dirigée de manière à ne point pousser les chairs contre les pointes d'os ou des esquilles. On évitera, par cette précaution, des solutions. de continuité et des dvulstons qui pourraient causer de fàcheux accidens. A l'égard du degré de force qu’on emploie pour agencer et replacer les os, il doit être proportionné 1° à la solidité ‘et à l'épaisseur des os, gaué résistent d'autant plus qu’ils sont plus épais ou plus solides ; 2 à l'épaisseur des chairs | puisque cette épaisseur diminue l'effet ie la pression sur les os. Enfin la force de cette pression doit être proportionnée à la quantité du déplacement suivant l’épaisseur.

La seconde intention dans la cure des fractures est de maintenir l'os réduit, ce qui se fait par l'appareil et par la situation.

Avant d'appliquer appareil il faut observer {° que le poil soit rasé s’il y en a sur la partie ; 2 que cette partie soit dans sa rectitude , dans son étendue naturelle, et dans une situation qui, sans être gênante pour le blessé, soit commode p l'application de l'appareil ; 3° que ceux qui tiennent la partie ant qu’on applique l'appareil soient fermes , et que ; autant qu'il est possible, ils ne soient point gênés, pour qu'ils puissent tenir également jusqu’à la fin de opération. |

L'appareil consiste ‘en bandes, compresses attelles, cartons %

boîtes , lacqs; fanons, écharpes,, pelotes ;.etc.; le, tout selon la partie qui est fracturée et selon l'espèce de la fracture. :

Le bandage, :serrant exactement. la-partie., contient les 0s en

situation. Les bandes ‘doivent être médiocrement fines, coupées à droit fil, d’un linge un peu élimé,, et plus.ou moins longues et larges, selon là partie. Dans tous les eas :où l’on peut faire un bandage continu , c'est-à-dire avec une longue bande roulée ,,on le préfère, parce qu’il contient mieux les fractures ; mais , comme on le verra dans le particulier , il est certaines parties où lon ne peut aisément appliquer ce bandage ,; qui ne convient point non plus dans les fractures. qui, étant compliquées de plaies, demandent de fréquens pansemens. On fait alors un bandage: en{re-coup si l’on peut s'exprimer ainsi, c'est-à-dire un pandage à plusieurs chefs de bandes courtes , dont chacune ne fait qu'une fois le tour de la partie fracturée : de ‘soit qu’on peut découvrir l'endroit de la fracture et refaire le bandage sans être obligé de changer la partie de Situation ; avantage qu’on ne peut avoir ph le bandage est fait.avec une longue bande roulée (1).

On applique ordinairement deux ou trois bandes, sas qu'il ne suffit pas d’assujettir le lieu de la fracture. I1 faut que le bandage s’étende sur tout le membre fracturé pour fixer , en quelque façon, les muscles, et leur ôter :la liberté de se contracter. Avant de faire le bandage: on a coutume d'appliquer sur la partie une compresse trempée dans l’'eau-de-vie aromatique. ou autre médicament; mais cette compresse doit être simple pour que la bande serre de plus près, et contienne plus étroitement la partie fracturée. On commence par faire trois tours de bandes sur le lieu de la fracture , et le reste de la bande s'emploie en circonvolutions surlerestede lapartie, et jusqu’à l’attache des muscles qui la font mouvoir. Après cette première bande on en applique quelquefois une seconde dont les circonvolutions commencent au lieu de la fracture, continuent vers le bas ,; etremontent vers le haut de la partie. On applique enfin les compresses ; les attelles , les éclisses , qu’on maintient par une troisième bande.

- Les compresses sont plus ou moins épaisses. et différemment figurées, selon les parties où on les emploie. Leur usage est de remplir les vides, et de soutenir les os de tous côtés de façon que la compression soit égale.

Les attelles sont ou des éclisses , € ’est-à-dire des petites planches

d’un bois fort mince et flexible ; ou ce sont des lames de fer-blanc, ou

J1RTIERET

(4) L'usage de la ‘bande roulée a bien des inconvéniens : «le bandage à plusieurs chefs est suffisant pour les fractur es compliquées ; pourquoi ne réussi rait-il pas dans les fractures simples ? Les Anglais l'ont fort perfectionné : on a traduit les ouvrages qu’ils ont donnés sur celte matière. |

ed

enfin des bandes de carton enveloppées de linge épais pour que Îa partie n’en soit point blessée; mais on doit préférer à à tous ces moyens de simples compresses longuettes, suffisamment épaisses, qu’on àpplique. sur les différentes faces dela partie. Ces compresses donnent tout le soutien nécessaire aux pièces fracturées. Supposé cependant qu’on eût besoin d’une plus grande résistance, on pourrait mettre dans ces compresses des bandes de carton, parce que, mouillées, elles peuvent exactement se mouler à la partie; et qw'ensuite, en se durcissant, elles acquièrent assez de: solidité. pour soutenir toutes sortes de fractures, celles mêmes qui semblent. les plus difficiles # contenir.

Outre ces attelles, onse nc encore dentates de gouttières: d'écorce d'arbre, de carton .ou de fer-blanc. Ces gouttières doivent être coupées à proportion de la grosseur, de la longueur et de la figure de la partie. On les assujettit avec deux ou trois lacqs ; maïs ;, pour qu’elies puissent faire une compression égale, on ne les applique qu'après avoir égalisé la partie elle-même au moyen de compresses placées dans les endroits enférmés, et qui remplissent: exactement tous les vides. Pour faire ces espèces de gouttières on doit préférer le fer-blanc : il plie assez aisément, et est plus solide que le:carton, qui s’amollit, et n’est plus d'aucun secours dès qu’on arrose et Bac on fomente la partie.

Après l'application de l’appareiïl, on doit éituer le corps et la partie malade. Cette situation est différente suivant les différentes parties qui sont fracturées. Pour toutes les fractures des extrémités inférieures et celles des os des hanches le malade doit être absolument couché jusqu’à ce que le cal soit affermi. Il doit garder le lit , pour toutes les autres fractures , jusqu’à ce que la douleur, la fièvre et les autres accidens soient passés. Du reste la partie doit être située conformément aux règles qui ont été données dans la cure générale des luxations, c’est-à-dire qu’elle doit être un peu élevée, mollement, sûrement et également appuyée. Dans toutes les fractures des extrémités supérieures on soutient le bras, et: on le maintient dans la situation convenable au moyen de lécharpe; et, pour les fractures des extrémités inférieures, on se sert de fanons et de boîtes, comme on le verra dans la cure particulière de ces fractures.

La téoisiäme intention dans la cure des fractures est de corriger ou de prévenir les accidens. Pour les prévenir, et n’être point surpris lorsqu'ils arrivent, on visitera trés-souvent le malade, et on examinera les parties voisines du membre fractüré , surtout elles! qui sont au-dessous du bandage : par là on connaîtra sa perfection ou son imperfection. Il sera tel qu’il doit être si l'on trouve au-dessous une ameur molle, rouge, d’un degré tempéré de chaleur et sans douleur. Si cette. AA ne se trouve pas, c’est une marque que le bandage est trop lâche, et que, loin d’être assez serré ‘pour main-

tenir les os, ilne l’est pas même assez-pour comprimer médiocrement les vaisseaux sanguins ; car cette compression est la cause dé la tumeur qui sé trouve quand le bandage est suffisamment serré. Enfin, si on trouvait une tumeur dure , noire et froide , ce serait un signe que le-bandage serait trop sérré ; et, dans ce dernier cas, ainsi que dans:le précédent , il faut relever l'appareil pour le mieux appliquer. + RAR 2 BCE SALAM

Les accidens décident donc de la nécessité de lever le premier appareil plus tôt où plus tard. Lorsqu'il ne survient point de douleurs, de gonflement, d’inflammation où autres symptômes , on peut laisser l'appareil jusqu’au huitième jour, et même plus longtemps, surtout s’il n’y a point eu de gonflement dans le temps que Von a fait la réduction et-V'application de l'appareil; car , si l'on est obligé de hâter la levée de Fappareïl, quoiqu'il ne paraisse aucun accident, e’est souvent parce que le gonflement à été considérable dans lé temps que l'on a appliqué le premier bandage, ef que, s'étant dissipé ensuile, ce bandage est dévenu trop lâche; ce qui arrive quelquefois dès le lendemain: - SE ASE

Un régime de vie fort exact et les saignées fréquentes sont aussi d'un très-grand secours pour prévenir les accidens. Nous allons passer aux moyens de les corriger lorsqu'ils sont survenus.

Si le malade sent de la douleur , ce n’est pas ordinairement älendroit de la fracture, particulièrement quand les os sont réduits. Souvent on le soulage en relächant les lacqs , les fanons où écharpe ; en relevant ou baissant quelques coussins ; en appliquant des linges chauds; en faisant quelque fomentation; car cette douleur peut dépendre de très-peu de chose; d’autres fois elle persiste, el on est obligé de lever tout l'appareil; on est même quelquefois forcé de réitérer les saignées ; et d'employer les narcotiques pour guérir ou appaiser les douleurs quand elles sont violentes.

Leprurit , qu’on aurait prévenu en ne se servant point de remèdes onclueux , capables de boucher les pores, se guérit par les lotions d'esprit de vin et d’eau liéde où autres fomentations. aqueuses et spiritueuses, observant de se servir toujours de linges blancs de lessivé; car la propreté est essentielle dans les pansemens des fractures. | ; | si à

L’inflammation se guérit par des saignées abondantes , réitérées et promptement faites , par un régime doux et humectant, par une diète sévère.et des bovillons amers, où des sucs épurés de buglose , bourrache et chicorée , dont on donnera une prise de trois ou quatre onces dans l'intervalle des bouillons. De plus le malade usera , pour boisson ordinaire ,-d'une tisane légére de chiendent ou de racine de chicorée, dans laquelle, sur chaque pinte, on dissoudra un demigros de nitre bien purifié. AA

Comme la fièvre n’est qu'une suite de l'inflammation ou de la dou-

leur, on la guérira par les remèdes capables d'arrêter l'une el d’appaiser l'autre.

S'il survient disposition à la gangrène , il faut abandonner le bai - dage qui vient d'être décrit, et. se servir du bandage à dix-huit chefs. On applique les fomentations capables de résister à la pourriture , comme l'esprit de vin animé de campbre, de sel marin et ammoniac, de cendres de sarment. Les teintures de myrrhe, daloës, les décoctions aristoloche longue et ronde, sont aussi très-bonnes pour s'opposer à la mortification. Si la gangrène augmente , on fait des scarifications , des incisions ou des taillades , suivant que la nécessité le requiert; et, si la maladie ne cède point à tous ces moyens, on ampute le membje. On peut voir ce qui. a été dit de la gangrène au chapitre de la luxation des vertèbres. Ordinisiremént l'hémorrhagie n'arrive que dans les fractures avec plaie : cependant, dans une fracture de la jambe sans plaie extérieure , j'ai vu l'artère qui passe entre les deux os ouverte par le tranchant de la fracture du tibia, qui était cassé en flûte. Il survint une ecchynrose par toute la jambe et le pied ; la partie devint froide et brune; on la croyait gangrenéeé. J’ouvris la jambe ; et, ayant commencé l’incision quatre travers de doigt au-dessus de la fracture, je la poussai quatre travers de doigt au-dessous. Je découvris l’ouvérture du vaisseau ; j'arrêtai l’hémorrhagie sans déplacer les os ; je fis du reste le pansement qui convient aux fractures compliquées , et mon malade fut guéri dans l’espace du temps ordinaire. Pour se rendre maître du sang il faut absolument découvrir le vaisseau ouvert , afin de le comprimer immédiatement, de le lier sil en est besoin , ou d’y appliquer des styptiques. Ce sont les trois ae que nous avons pour arrêter les hémorrhagies.

La convulsion étant ordinairement causée par les pointes des esquilles qui piquent les nerfs ou les parties nerveuses, elle ne subsiste pas long-temps après la réduction si elle à été bien faite, parce que ces parties ne sont plus piquées. Il reste cependant quel- .quefois des ‘tressaillemens qui peuvent être préjudiciables lorsqu'ils sont violens. On les appaise par la saignée et les sucs des plantes amèéres , dans lesquels on dissout quelques grains de nitre. Quand ces tressaillemens sont encore plus violens, on ajoute quelques grains de poudre de guttète à ces apozèmes , ét le soir on les rend somniféres par le sirop de diacode , le laudanum , ou le sel sédatif de M. Homberg. k La paralysie du membre et l’atrophie ou la maigreur se guérissent par les:frictions de linges chauds, et par les fomentalions spirituéuses capables de donner du mouvement au sang et aux esprits; et, quand le cal est bien affermi, on peut mettre toute la partie dans le marc de vin ou de bière : on emploie encore trés-utilementles eaux de Bourbon , celles de Bourbonne ‘et la boue de ces eaux.

L’ankylose est incurable lorsque le suc nourricier s’est emparé de la jointure, et qu'il s'y est - ‘épaissi; mais celle qui vient par le repos et le peu de dissipation de la synovie se traite comme il a été dit dans le traité de l’ankylose. 5

A l'égard de lalongement, du raccourcissement du membre, de

la difformité du cai, il nya point de, remède lorsque les os sont consolidés. On peut Seulement prévenir ces inconvéniens «en faisant ‘un bandage convenable dans le commencement , pourvu que les os soient bien réduits, et qu'il n’y ait d'ailleurs rien qui empêche l'application de ce bandage.

:. Pour faire comprendre en quoi peut consister la était ième indicetion, quiest de travailler à la perfection du cal, il est nécessaire de- donner d'abord une idée de la manière dont il se forme, Celte réunion des os se fait de la même manière et suivant les mêmes lois que la cicatrice des chairs. Au moyen du périoste le sang est poussé dans le corps de l'os par un nombre innombrable de petites artères qui le traversent , et fournissent une lymphe nourriciére, qui pénètre dans les tuyaux des fibres osseuses pour réparer leur dissipation. Le surplus de cette Iyraphe ou de ce sue nourricier des os est repris par des vaisseaux lymphatiques, comme le superflu du sang est repris par les veines ; et, malgré la dureté des fibres osseuses, la circulation se fait aussi bien dans les os que dans les parties molles. Cette mécanique suffit pour faire concevoir que la lymphe qui coule dans les tuyaux des fibres osseuses doit s’'épancher par leurs ouvertures à l’endroit fracturé. Quand cette Iymphe ne coule pas en trop grande abondance, et qu’elle a les qualités qui lui sont naturelles , elle s’épaissit à mesure qu’elle ést déposée dans le lieu de la fracture. La premiére goutte qui s’est congelée à l'ouverture de chaque conduit. osseux est poussée par la seconde qui la divise pour s'ouvrir

un passage à travers. Cette seconde à son tour est pénétrée par une

troisième , et cette troisième par une quatrième ;: de sorte que, ce suc nourrieier prolongeant le conduit des fibres osseuses à chaque bout de los rompu, les vides qui pourraient se trouver entre les pièces fracturées sont remplis d’une substance organisée.(1) ana- Jogue à l'os , et qui le soude.enfin à l'endroit de la fracture.

On voit, par ce qui vient d'être dit, que la formation du cal est uniquement l’ouvrage de la nature lorsque , par une parfaite réduction et.des bandages convenables , on l’a mise en état d’agir ; mais on voit aussi qu’il est nécessaire que le suc osseux ne soit point vicié , c'est-à-dire qu'il y ait , entre les principes qui le composent, une proportion telle qu'ilne soit ni trop ni trop peu disposé à se congeler et à s’épaissir. C’est cette disposition plusow moins favorable de

(1) Le cal est une concrétion inorganique.

la lymphe qui fait souvent que , dans des fractures de même espéce, le cal est plus ou moins promptement affermi , et que le terme de trente-cinq à quarante jours suffit pour. certaines , tandis que d’autres ont besoin d’un temps beaucoup plus considérable. On doit done avoir en vue de corriger les mauvaises dispositions de l4 Iymphe pour travailler à la formation et à la perfection du cal. Si le suc osseux est trop séreux , il faut employer les remèdes capables d’évacuer la sérosité superflue. Si les principes du sang sont:trop dissous , les aigres ; les incrassans, conviennent. Si le. sang'est dépourvu de parties balsamiques , les alimens de bons sucset de facile digestion seront les vrais remèdes. Si, ce qui est plus rare, les liqueurs sont trop épaissies , on meltra en usage les délayans, les apéritifs , les fondans appropriés à la nature de Lépalssissements Un plus grand détail nous ménerait trop loin. |