CHAPITRE XV

DES ANKYLOSES.

Ox n’entend pas simplement par ankylosé un membre crochu < où courbé: dans l'endroit de son articulation : Pusage a donné à ce mot une signification beaucoup plus étendue. On nomme en effet ankylose l'union de deux os articulés qui, soudés ensemble par le:suc osseux ou par une matière approchante de ce suc, ne font plus qu'uné même pièce : or, comme les os ainsi sôudés ne permettent aucun mouvement de la jointure, on voit que le membre peüt aussi bien rester droit que fléchi ou courbé , selon la situation dans

laquelle les os auront été fixés par l'ankylose. Ce nom se donne

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encore par extension à toutes les tumeurs des jointures qui en empêchent le mouvement : tels sont le gonflement des os, celui des ligamens, l’épanchement de la synovie, et.bien. d'autres maladies qui, sans être de vraies ankyloses , sont ou. l'occasion ou la cause de cette maladie.

Il convient donc de diviser les ankyloses en vraies et en fausses. Les vraies sont celles dans lesquelles les jointures sont si exactement soudées qu’elles ne permettent aucun mouvement; de sorte que, si le membre est fléchi, on ne saurait l'étendre, ni le fléchir s’il est étendu. Les fausses ankyloses sont celles où les os ne sont point ainsi soudés, et dans lesquelles le:mouyement n’est point entièrement perdu, mais seulement diminué par quelqu’ une.des indispositions que nous venons d'’ indiquer. On pourrait encore déterminer

les espèces d'ankyloses par rapport à AUS causes différentes, dont nous allons donner le détail.

Des Causes de !Ankylose.

Les causes de cette maladie sont les fractures, les luxations, les entorses, le gonflement des os et des ligamens , les ae purulens et les: vices de la synovie.

- On n’a pas de peine à‘comprendre que, si lès os sont cassés dans leurs articulations , les sucs nourriciers, Sépanchant dans un lieu commun , formeront un cal qui soudera ensemble: les parties fracturées, n’en fera qu'une seule pièce, et produira ainsi l’'ankylose. Qu'on ne: pense pas cependant que toutes les fractures des jointures

soient nécessairement suivies d’ankylose; car, lorsqu'un seul des

os joints sera fracturé, commé la rotule au genou , ou Folécräne à Varticulation du coude, on.poürra assez aisément conserver les mouvemens de la jointure au moyen des pese que nous déduirons dans la suite:

Les fractures qui sont simplement voisines de l'articulation peuvent aussi être suivies d’ankyloses, et le sont en effet lorsque la matière du cal se répand au voisinage, qu’elle confond ensemble les ligamens , et qu’elle les incruste pour ainsi dire, ou quand elle remplit les cavités extérieures qui servent au jeu de la jointure, ainsi qu’on le voit Jorsqu’ une fracture de la partie inférieure de Phumérus donne occasion à la matière du cal de rémplir les cavités antérieures ou postérieures qui facilitent le jeu des os dans la flexion ou dans l'extension de l'avant-bras.

* Enfin les fractures, même éloignées des articulations , , peuvent être occasion d'ankylose quand on n’a pas soin de prévenir l’épaississement de la synovie en remuant de temps en temps les jointures.

A l'égard des luxations , on ne doit point être surpris qu'elles soient suivies d’ankyloses , surtout lorsqu'elles ne sont pas réduites. Dans'ce cas , les os ne pouvant le plus souvent se mouvoir, et se

touchant assidument par les mêmes surfaces , on sent aisément que la suite nécessaire du défaut de mouvement doit être l’amas et l’épaississement de la synovie, et même:qu'il suffit que les os soient constamment serrés lun contre l'autre par l'action des muscles et la tension des ligamens pour qu'ils: s'unissent et se soudent indépendamment de la synovie. 1:

-Les luxations complètes des arts par genou , Tor sq elles ne sont pas réduites, sont moins sujettes à l'ankylose que les luxations incomplètes de ces: mêmes articulations; car, dans. ces dernières luxations, les os sont ordinairement plié serrés, et les mouvemens de l'articulation plus douloureux et plus difficiles que dans les premières. On peuts à cette occasion, rappeler ce que nous avons dit des luxations de la cuisse non réduites, qui n’empêchent pas loujours les malades de marcher ; soit que la tête du fémur se loge dans le trou ovalaire , soit qu elle. se soit pratiqué un logement sous les muscles foules et que les parties, par succession. de temps, se soient éndurcies, et soient devenues calleuses au point de n'être plus sensibles au mouvement de la cuisse.

On observe aussi que la luxation complète du bras non. réduite n’est pas toujours suivie d'ankylose , principalement lorsqu'elle n’a pas été accompagnée de douleur et de gonflement , ou lorsqu'on n’a pas procuré ces accidens par les mauvaises manœuvres qu’on aura tenlées pour la réduction. Comme il reste au malade quelque liberté de mouvement, il l'entretient.et laugmente même en se servant du bras pour les besoins de la vie ;: ce qui empêche les adhérences que la tête de l'os pourrait Énaérac Ur avec l’omoplate. Cependant il arrive plus souvent.ankylose à cette. luxation non réduite qu’à celle de toute autre articulation par genou, parce que les mouvemens sont gênés, la tête de l’humérus se trouvant serrée entre Fomoplate et les côtes.’

Ce que nous venons de dire né luxations en rer par genou ne saurail s'appliquer aux luxations par charnière ; ear, comme nous l'avons remarqué en. parlant des luxations. de ce dernier genre , les incomplètes, réduites ou non réduites , sont moins susceptibles d'ankyloses que ne le sont les complètes , parce: que, plus il y aura de ligamens rompus, plus la synovie s’épanchant de toutes parts, et se mêlant:au suc nourricier des ligamens , soudera facilement la jointure. Souvent même, les ligamens déchirés ne se réunissant ef ne se consolidant point lankylose devient. alors l'unique moyen de guérison, puisque Varticulation ne peut ‘autrement s’affermir. Y ayant toujours à proportion beaucoup : plus de ligamens rompus dans les luxations des charnières que dans celle des genoux, elles doivent en général, par cela même ; être plus souvent suivies d’ankyloses.

Si, lorsque les luxations n’ont pas été réduites, il peut ÿ survenir k

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ankylose, on doit la craindre aussi lorsque la luxation a été mal réduite, que les rebords de la cavité ont été renversés, que les ligamens ont élé pincés, en un mot que les’ os n’ont pas été bien replacés. Dans ce cas la douleur et la difficulté du mouvement subsistent ,.et sont des occasions prochaines d’ankylose.

Quand une luxation a été accompagnée d'une forte doetuliott; et qu’on n’a pas eu un soin frès-particulier d’en' prévenir les suites, il survient souvent ankylose, quoiqu'on ait réduit l'os: promptement , et même avec facilité. Cette contusion peut produire lankylose en différentes manières. Si elle intéressé les cartilages, les os ou les ligamens } elle y attirera un! gonflement dont la soudure des os peut être la suite, ainsi qu’on le verra ailleurs. Si elle attaque les muscles , ils perdront léur action ; et, la jointure restant sans mouvement , il s'y formera ankylose, Enfin , Si là:contusion: attaque les glandes synoviales, elle pourra encore produire cette maladie, comme on le prouvera par la suite.

‘On voit quelquefois que , indépendamment de la Corus roi il survient ; à l’occasion des luxations ; une inflammation des jointurés qui peut sans doute être cause d’ankylose, soit qu ‘elle empêche: de faire la réduction, soit qu’elle ne survienne qu'après que los est réduit: Cette espèce d’inflammation suppose presque toujours une mauvaise disposition de la part du sujet, dont le sang ou la lÿmphe sont altérés de quelque façon que ce puisse être ; et, si l’on ne s’empresse d'y remédier, il se fait souvent des dépôts, des: suppurations dans la jointure et au voisinage ; ou bien il reste dans toute la partie un engorgement qui la rend inhabile au mouvement, et

qui, par succession de temps ;: occasione l'ankylose, surtout si, dès que la douleur: ou le gonfiement sont appaisés , on ne commence pas à mouyoir doucement l'articulation.

Après ce qui vient d’être dit des luxations, on n’aura pas de peine à comprendre comment les entorses peuvent être cause d’ankylose, puisqu'elles sont accompagnées soit de la contusion des ligamens, des cartilages , des os , des glandes synovialés, soit de la rupture ou du moins de l’alongement forcé des ligamens, des muscles , des tendons ; ; alongement et rupture dont les suites sont la douleur, linflammation , les dépôts , l'engorgement de la jointure , l’'épanchemént et l'amas de la synovie, et par conséquent la perte du mouvement et la soudure des os. On, peut voir, au sujet de ces accidens ; ce qui se trouve: dans le chapitre des entorses, et dans ‘ceux des luxations du poignet et du pied.

Une cause des plus ordinaires de l’ankylose € ’est le gonflement des épiphyses. Nous en avons un grand nombre d'exemples dans les scrofuleux , dans les vérolés, les rachitiques , et même quelquefois dans les scorbutiques lorsque le sang n’est point encore tourné, à Yâcre , et que les AQUAUr 2 principalement la lymphe , se trouvent

| épaissies. Les épiphyses étant gonflées par l’une de ces causes, les têtes et les cavités qui forment l'articulation ne gardent plus la proportion qu’elles doivent avoir avec les Jigamens ; ceux-ci, {r0p courts par rapport aux os gonflés, les serrent si exactement. qu'ils

leur Ôtent la liberté de se mouvoir. La synovie , chassée des endroits

par où les os se touchent, reflue sur les côtés, s’y épaissit, et, les

mouvemens ne se faisant plus, les os. se soudent, soit parce que la

&ynovie les colle, soit parce qu'ils contractent AHérence dans les endroits où ils sont fortement et continuellement appliqués,

Sile gonflement des os fait qu'ils s ’approchent intimement, qu'ils se soudent et forment l’ankylose, le gonflement des ligamens produit le même effet, parce que, devenant plus courts en se gonflant, ils serrent avec force les os lun contre l’autre , et empêchent le libre mouvement de la jointure. Ce gonflement des ligamens peut être inflammatoire, œdémateux ou squirrheux, ét peut dépendre de quelque vice intérieur, de lâcreté de la synovie, ou de quelque cause externe, comme la contusion et l’alongement forcé des ligamens. Quelquefois il arrive qu’ils restent durs, même aprés que Pinflammation et le gonflement ont cessé; et, s'ils tiennent longtemps la joinfure roide et serrée , les os Sons out enfin se souder. Ces sortes d’ankyloses ne se forment point promptement; elles viennent peu à peu, et à mesure que la roideur des ligamens augmente. Ce peu de souplesse des ligamens est souvent entretenu par Vinaction de la partie ; de sorte que la difficulté du mouvement et la roideur des ligamens sont de suites mutuelles l’une de l’autre.

Les dépôts des jointures sont quelquefois cause d’ankylose, soit qu'ils se terminent par suPPUAHNR, soit qu'ils se. terminent par induration.

La suppuration peut causer cette maladie lorsqu'elle altère le tissu des os et les carie, ou lorsqu'elle détruit les cartilages qui rendent les os lisses et polis. Si, de part et d'autre, le tissu des os est détruit et carié dans l'articulation, après l’exfoliation , qui est ce qu’on peut attendre de plus heureux, les chairs se réuniront ensemble, et, ne faisant qu’un seul os des deux, il en résultéra une ankylose. Les cartilages seuls détruits , one altérés ou rendus inégaux.,, produiront la même maladie, parce que les os s’uniront si les cartilages s’exfolient , ou perdront simplement la facilité de.se mouvoir siles cartilages ) n’ont perdu’que leur polissure. Alors le mouvement, devenu rude et difficile, diminuera dej jour en jour ; et à la fin, par. cette seule cause, les os se souderont ensemble, et produiront lankylose. : | 4

Si ces dépôts se terminent par induration, ils rendront les mouvemens de la jointure difficiles, et détruiront la souplesse des tuniqués et des ligamens, qui, ne. pouvant plus: plier, ni. obéir aux mouvemens , Seront Cause de l'ankylose.

DES ANKYLOSES. 107

Si ces dépôts attaquent les glandes synoviales , il arrivera: ankylose, soit que la suppuration les détruise, soit que leur induration empêche la filtration de la synovie. Dans l'un et l'autre cas les jointures privées de synovie seront sans mouvement, et les os s’uniront de manière que, quelle que Soit là force qu'on emploie, il sera impossible de donner aucun jeu à à leurs articulations.

Dans tout ce que nous avons dif jusqu'ici des causes de l’ankylose On à pu remarquer que la synovie a beaucoup de part à la formation de cette maladie , et qu’il n’en est presque d’aucune espèce où la synovie ne soit pour quelque chose; mais nous allons traiter ici expressément des vices de cette humeur, qui sont sa quantité excédante ou défaillante, et sa qualité âcre, aigre ou séreuse ; vices qui sont les sources d'un grand nombre de maladies des jointures , qui conduisent à lankylose.

La quantité excédante de la synovie peut venir 1° de ce qu’elle sera filtrée en trop: grand quantité ; 2 de ce que la quantilé ordinaire et naturelle ne sera point dissipée. :

La sÿnovie peut être filtrée en trop grande abondance ,; Soit qu il y ait-dans le sang ‘une certaine disposition qui le rende capable de produire une quantité surabondante de’ ce récrémént , soit que le filtre de cette humeur soit disposé de facon à faire une sécrétion plus ample qu’à l'ordinaire ; mais nous n ’approfondirons point d’où peuvent venir ces dispositions différentes : ce détail nous ménerait trop loin. Nous nous contenterons de dire que, s’il se trouve des dispositions capables de fournir beaucoup de larmes dans le larmoiement, beaucoup de salivé dans le ptyalisme , et d'urine dans le diabètes ; il peut s’en trouver aussi qui fourniront une si grande quantité de synovie que les jointures en seront inondées.

Il est aussi aisé de concevoir que , quand même les glandes ne filtreraient que la quantité requise de synovies, il s’en fera amas dans les articles si les pores absorbans destinés à rapporter cette humeur dans le cours dé la circulation sont obstrués ; ou bien si, ces conduits absorbans offrant un cours libre à la synovie , la partie reste dans un repos excessif, attendu que les mouvemens des articulations sont nécessaires pour maintenir la synoyvie fluide , et accélérer son introduction dans les pores absorbans.

Quelqu'un peut-être ne recevra pas ce'que je viens de dire sur l’'accumulation de la synovie ; mais qu’on se rappelle ce qui se trouve au commencement de ce volume au sujet des pores absorbans qui sont dans l'intérieur des articulations ; on verra que toutes les parties de notre corps qui frottent lune cHabé l'autre , et qui sont continuellement mouillées d’une lymphe qui les lubrifie , sont aussi munies de conduits absorbans qui reportent dans la masse des liqueurs le superflu de l'humeur destinée à faciliter le frottement de ces parties.

Les véntricules du eérveau offrent d'abord un éxemple de ce

mécanisme. L’infundibulum recoit toutes les humidités des ventricules, et les dépose sur la glande pituitaire , qui les décharge dans les : sinus latéraux de la base du crâne. A l'œil on voit de même que, après que la glandéJacrymale a versé la matière .des larmes entre le globé et les paupières pour lubrifier ces parties, le superflu de cette liqueur est absorbé par les points lacrymaux , qui la déposent dans le sac lacrymal , d’où elle s’écoule dans le nez. Enfin, si l'on porte un trois-quarts dans le-ventre d’un chien vivant, qu’on le rétire en y laissant la canule, que par cette canule on‘injecte un demi-setier d’eau tiède , qu’on retiré la canule, et que, deux heures après, on ouvre le ventre du chien, on ne trouvera pas une seule goutte de l'eau injectée. La même chose s'expérimente à la poitrine.

Toutes les cavités ont donc des pores ou des conduits absorbans ; le gosier même en est un pour la salive qui coule dans la: bouche ; “ et on ne peut refuser ce nom aux ouvertures que les veines lactées ont dans la cavité des intestins : maïs , quand même nous n’aurions ‘pas des preuves sensibles de l'existence de ces canaux absorbans , nous serions obligés de le supposer ; puisque sans eux il se formerait chaque jour des hydropisies dans les cavités. Le larmoiement , suite nécessaire de l’obstruction dés points Rérynate, en fournit une preuve des plus convaincantes.

Les mêmes choses doivent évidemment se passer dans les articulations des os. Il y a des glandes qui fournissent la synovie ; il y a donc des pores absorbans qui en reprennent le superflu ; et dont l’obstruction causera Paccumulation de la synovie ,-et peut-être par la suite l’ankylose si: cette liqueur LA ms Las vient à SénAAr ou à se dépraver..

Si le sang et les glandes synoviales dusttié être disosés: de facon à produire trop de synovie, des dispositions confraires pourront causer la disette de cette humeur. C'est ainsi que le’ nez, la bouche et les yeux sont secs lorsque le mucus, la salive. ou les larmes ne 6e filtrent point. Le ‘ventre est paresseux dans ceux dont le sang refuse la quantité suffisante de bile ou de lymphe intestinale, ou dont les. organes prôpres à ces filtrations manquent des dispositions nécessaires. Les sueurs dans les maladies sont espérées “vainement lorsque le sang n’est point en état de les fournir, ou lorsque la peau n’est pas disposée à séparer la matière de. la transpiration. Les urines , qui coulent en abondance quand on à pris des diurétiques , ne coulent point lorsque le sang se trouve dans une disposition contraire à celle que: ces remèdes sont quelquefois Capables de lui donner.

Par des causes de même espèce : Je sang peut n'être point en disposition de fournir la synovie , ou les glandes synoviales obstruées peuvent refuser de la recevoir; et, dans l’un et dans l'autre, cas, les jointures seront également séches et sans onction, puisque c est La

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même chose que le. sang refuse la synovie aux glandes ou que les glandes réfusent de la recevoir du sang.

“Les-mouvemens excessifs des articulations peuyent aussi Fu cause de leur, sécheresse, parce qu'ils dissipent la synovie , ei que les mouvemens continués échauffent les cartilages, les ligamens et les muscles des jointures, produisent une pblogose dans les glandes synoviales. qui Jes met hors d'état de fournir l'onctuosité, Les jointures sans,onction se frotteront d'autant plus rüdement, el pourront enfin se dessécher au point, qu'il sera impossible de les mouvoir.

L'âcreté de la synovie peut lui venir de la qualité du sang, ou de son trop long, séjour dass Ja jointure lorsqu'elle, y. est retenue par l'une des causes dont nous.avons. parlé, ci-dessus.

Le mauvais régime peut pérvertir et tourner à l'âcre la masse du sang ;.et,. comme la synovie en est une.émanation , On ne sera pas surpris qu'elle acquière cette’ âcreté capable de causer tous les désordres dont on ya parler. Le mauvais régime n est pas encore la seule cause capable de changer en âcre les liqueurs les. plus douces ; le contact de certains corps transpirables le peut faire aussi, car il y a dans le sang des, dispositions. contre la nature qui sont contagieuses dont Doi parlerons dans la suite,

La synovie.peut devenir. âcre par son séjour si le repos donne le temps aux sels âcres de se développer: On'a même vu plusieurs fois: que. la synovie coagulée par des aigres s’est tournée énsuite à-l’âcre de dà même. manière que le lait devenu aigre devient âcre à la suite d’un: autre degré defermentation.… . 4

Si l’âcreté de la synovie peut avoir différentes causes, elle peut avoir aussi différens degrés. Certain degré d'âcreté rendra seulement la synovie trop fluide ; elle perdra lonctuosité qui rend le -mouverment des jointures moelleux, qui fait que. lés os glissent sans bruit les uns sur les autres, et que, sans douleur, ïls frottent même les muscles qui les meuvent, et les ligamens qui les retiennent. Les os ne pourront donc blisèbn avec facilité, ils frotteront durement les uns contre les autres ; - les. mouvemens seront bruyans et douloureux.

Si Yâcreté augmente ; le BA augmentera aussi. Ses ét. lages ne seront pas seulément privés de la liqueur ‘onctueuse qui les lubrifie, leur su-face lisse et polie, corrodée par l'âcre, deviendra ‘inégale ‘et raboteuse ; les ligamens, insensibles aux mouvemens des os et aux attouchemens de la synovie naturelle, seront, dans le repos même, susceptibles de douleur. T action de l’âcre les irritera, et leur causera une phlogose d'autant plus douloureuse qu'ils sont attachés à des COrps durs et inflexibles, qui ne peuvent, en prêtant, partager avec eux Jeur tension inflammatoire. Ainsi toute l'articulation s’enflamme, l’âcre férmente avec les sucs nourriciers , et Lo les os se cariant et les

ligameps suppurant, il se forme une ankylose des plus formidables.

Ce que nous avons dit des causes de l’âcreté de la synoyie doit s appliquer à laigreur de cette même humeur. Elle peut tenir cette qualité de la masse du sang, ou l’acquérir par son séjour : ainsi, les causes étant les mêmes, nous n’insisterons pas davantage. Nous remarquerons seulement que l’aigreur dela synovie est quelquefois l'effet de la vérole ou des écrouelles, et que l'âcre a le plus souvent pour cause le dernier degré. du scorbut ; car, cette maladie commencçant par les coagulations, l'épalssisserténtt de'la synovie peut bien être un symptôme du scorbut au premier degré.

Nous ne nous étendrons pas beaucoup sur la: qualité séreusé de la synovie ; nous nous contenterons de dire qu’il se forme quelquefois des épanchemens d’eau dans la cavité des articulations, et que ces hydropisies artbritiques ontordinairement pour cause l’âcreté de la synovie , âcreté qui, comme on l'a déjà dit, est souvent la suite de la coagulation de la synovie , laquelle fermente au point dese dis soudre , el de se réduire en eau.

Quand la synovie congelée ne se fond point en éérosité, elle sé durcit, ét produit les tofs arthritiques goutteux. :

Voiei. ce semble, un détail assez exact des causes de l’ankylose, soit externes, comme les coups, les chutes , les mouvemens violens, dont les suites sont les fractares, les luxations , les entorses, les contusions ; soitintérnes, comme sont les difiéretié vices du sang , tant ceux qui ne portent aucun caractère particulier que ceux'qui tiennent de la nature des écrouelles, de la vérole , du scorbut ou de la goutte.

Des Signes diagnostics et pronostics des Ankyloses.

I n’est pas difficile de reconnaitre Ja vraie ankylose, ou celle dans laquelle des os réunis ne font plus qu’une même pièce ; elle est assez caractérisée par l'impossibilité absolue de mouvoir les os dans leur jointure. Cette espèce d’ankylose est incurable ; et tout ce qu’on peut espérer c’est d'appaiser les accidens qui l'accompagRent : mais il n’en est pas de même lorsque les os ne sont point réellement soudés, et que la jointure permet encore quelque mouvement. On peut souvent parvenir à guérir radicalement ces fausses ankyloses ù etla cure en est plus ou moins facile, selon les, causes qui les ont produites.

Lorsque l'ankylose sera la auf dans fracture, ‘d'u ne posa ou d’une entorse , on le saura aisément en rappelant ce qui aura précédé, et en consultant les signes propres àces maladies. Si donc, par exemple, après une fracture à Particle , il survient à la jointure un gonflement douloureux dans le commencement, et qui ensuite, durcisssant de jour en jour, empêche par degré lé mouvemént de \a partie, on n'aura alors nul doute sur la cause de cette enkylose. Mais, pour foner le pronoslic, il ne suffit pas de savoir que l'anky-

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lose est venue à ja suite d'une fracture , ni faut encore rassembler les moindres circonstances qui ont précédé; et qui peuvent faire connaître si la fracture était réellement dans Particle ou au voisinage , et si elle intéressait tous les os de la jointure , ou seulement un des os arliculés. Le pronostic est en effet fort différent : dans ces difiérens cas, puisque , pourvu que la soudure des os: ne soit pas encore parfaite, on peut espérer de guérir l'ankylose lorsque la fracture est seulement au voisinage de la jointure, ou qu'il n'y 'a qu'un seul des os articulés de fracturé , comme la rotule au genou , ou Polécrâne au coude ; lorsqu’au contraire, dans le cas où tous les os conjoints sont fracturés, ilest presque impossible que la matière du cal neles soude de facon à former une ankylose mécessairement incurable. ‘

À l'égard del’ankylose suite du déplacement des o$ , il ne faut pas de même se contenter dé savoir qu ‘elle aura été précédée d’une luxation : on doit s'assurer deplus si la luxation était complèéteou incomplète ,etsielle n’est pas encore réduite , ou si la réduction a été mal faite , ce qu’on reconnaïtra par les signes que nous avons donnés, tant dans le général que dans le particulier des luxätions. Enfin, si Pankylose n’est survenue qu'après la réduction des es, en rappelant (out ce qui se sera passé on saura si c’est la confusion qui à été cause de cette ankylose ; si les efforts qu’on aura faits pour réduire auront attiré l'inflammation ; si le gonflement de l'article a pour cause la mauvaise disposition qu sujet, ou si la partie n’a point perdu le mouvement en conséquence d’un trop long repos. L'absence de certaines de ces circonstances indique mfidarietent celles auxquelles où doit attribuer la formation de l'ankylose.

Où sent assez que le pronostic ne peut être le même dans tous ces Cas. Lorsque. l'ankylose a pour cause une luxation non réduite, qu’elle est récente, et qu'on peut replacer l'os , elle est alors plus facile à guérir que celle qui survient après la réduction; mais, si la disposition de l’ankylose est ancienne, la.cure en est es plus difficile; et même, lorsqu'elle vient à la suite de la luxation incomplète de quelque genou, elle est incurable. LAVE on a difiéré plus d'un mois à faire la réduction.

Je n'ai du moins point encore vu pad desem bibl; guérisons ; mais, comme l’ankylose se forme plus lentement dans les luxathus Gumplètes » On peut, souvent après plusieurs mois, réussir à la guérir. Quant à l'ankylose suite des luxations des charnières non réduites, elle devient-en peu de femps incurable lorsqu'il n'arrive point d’accidens assez fâcheux pour Prier le malade avant la formation de l'ankylose.

Lorsque cette maladie suCcÈde : aux jt réduites À de pronosiie est aussi différent selon les causes qui l'ont produite, La plus ficheuse de toutes ces causes est la confusion des parties de la.jointure ; et, pour savoir le pronostic qu’ on endeit faire, il suifit de connaître 1e

accidens que nous avons dit pouvoir en être la suite. L’inflammation des articles occasionée par les violentes tentatives qu’on aura faites pour la réduction est ordinairement moins à craindre que le gonflement qui dépend de la mauvaise disposition du sujet. Enfin, de toutes les ankyloses qui surviennent après la réduction, la plus facile à guérir est celle qui n’a pour cause:que l'amaset l'épaississement ! de la synovie, pourvu cependant qu’il reste encore quelque fluidité à cette humeur. Lorsque la disposition à l’ankylose vient de ce que la réduction a été mal faite, il est, dans € ce Cas, vs ou même impossible d'y remédier:

Si l’ankylose est causée par lentofse , on saura que. da malade a fait un effort où un faux pas ; que le gonflement a suivi ; que le régime convenable et les remèdes généraux ont: élé négligés, et qu’enfin , de jour en jour , les mouvemens de la jointure sont devenus plus. difficiles. Quelquefois la tumeur de lankylose se borne au contour ou à la circonférence de la jointure ; quelquefois aussi norseulement la synovie de l'articulation, mais encore celle des gaînes des tendons , a part à l’'ankylose. Alors le gonflement s'étend beaucoup au-dessus et au-dessous de Particle, et ce gonflement est inégal parce que les gaines n’occupent point toute 14 circonférence de la partie, et que de plusil y a des ligamens annulaires qui font souvent une espèce d’étranglement dans l'endroit où les tendons passent sur l'article. Il est évident que la disposition à l'ankylose sera d'autant plus difficile à détruire que Famas de la synovie sera plus considérable, et que le gonflement sera plus étendu.

Ce qu’on a dit du gonflement et de la-roideur des ligamens, joint à l'absence des autres signes, suffira pour faire connaître lorsque l'ankyiose sera produite par: cetle cause, à laquelle on peut ordinairement remédier avec facilité. La vue et le toucher indiquent assez si l’ankylose a pour cause le gonflement des os ;et du reste on trouvera dans le second volume les si’nes et le pronostic de chaque espèce d’exostose. Enfin le détail que nous avons donné des manières différentes dont les dépôts peuvent causer l'ankylose montre suffisamment les-cas dans lesquels ces ankyloses Seroie Lai où moins fâcheuses, curables ou incurables.

L’accumulation de la synovie se connaît assez iémetit par le gonflement de la jointure, par la fluctuation qu’on y sent, et quelquefois par l’écartément des os articulés, comme on le remarque sensiblement à larticulation de la jambe avec la cuisse. Si on‘appuie la main sur la rotule, elle paraît d’abord flottanté; on ne commence à sentir de résistance -que lorsque , par la pression, on à écarté toute la synovie qui est entre cet os'et les condyles du fémur:; et, sitôt qu’on cesse de presser , la synovie se loge dé nouveau ëntre les- condyles et la rotule. Il n’est pas aussi facile de distinguer quelle est la cause de l’amas de la synovie ; cependant, lorsque, par le récit des choses

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qui auront précédé, on sera assuré que le repos excessif n’y aura pas donné lieu ,.on saura que cet amas de synovie doit dépendre soit de obstruction des pores absorbans , soit dela qualité du sang , soit du relâchement, ou autre disposition vicieuse des glandes synoviales;

» mais il n’est presque pas possible d’avoir toujours des signes bien caractéristiques de ces différentes causes. On. saura seulement que ces Gérangemens ont leur source dansun vice intérieur toutes les fois qu’ils n'auront été précédés ni de contusiéôn ni Menlorse, en un mot d'aucune cause extérieure. . j

Ce que nous avons appelé l’hydropisie des jointares se > connaît par les mêmes signes que nous venons de donner de lamas de la synovie; excepté cependant que la fluctuation de l’eau est beaucoup plus sensible ,-et répond plus net au toucher que ne le fait une matière ylaireusi telle que la synovie épaissie, qui n’a qu’une: fluctuation obscure. Il est encore plus essentiel de savoir distinguer l’œdème , qui n’occupe que les cellules graisseuses , d'avec la vraie hydropisie, qui a son siége dans l'articulation. Pour ne s’y point tromper il faut faire attention que la tumeur de l’œdème ne se borne point précisément à la jointure, mais qu’elle s'étend plus loin, et se confond avec le reste du membre, lorsqu’au contraire la tumeur de l’hydropisie de l'articulation est circonscrite ,-etne s'étend pas au-delà de l'extension de la membrane capsulaire de la jointure. D’ailleurs l'enflure œdémateuse n’est point accompagnée d’une fluctuation manifeste, comme l’hydropisie de l'article. Enfin , dans le cas de l’œdème des jointures, les os sont approchés les uns des autres : ainsi donc, par exemple, au genou, loin que la rotule soit écartée du fémur, et fasse saillie en dehors, elle est enfoncée, et appuyée sur les condyles par l’enflure œdémateuse.

On ne peut guère donner d’autres signes de la disette dé la synovie que les mouvemens rudes et difficiles, et le cliquetis des articulations, joint à l'absence des signes qui indiquent la quantité surabondante de cette humeur: A Pégard du pronostic , il est plus facile de remédier à la disposition à l’ank ylose qui dépend de la disette de la synovie qu’à celles qui dépendent dé son excès, pourvu néammoins que la cause de cette disette ne soit pas la destruction des glandes synoviales.

Lorsque la synovie à séjourné long-temps dans Particulation, ou qu'on trouve des dartres, des ulcères , sur l'habitude du corps, et autres indices de la mauvaise qualité du sang, On. doit présumer Vâcreté ou l’aigreur de la synovie ; et les signes de la vérole, des écrouelles’, de-la goutte, du scorbut dans ses différens degrés , indi- ‘quent le caractère particulier de cette altération. L'âcreté de lasynovie se distingue ordinairement par la trop grande fluidité de cette humeur , par les douleurs plus ou moins vives dans les jointures , et par les frottemens rudes’ et bruyans , Jorsqu'en même temps il n’y a pas quantité excédante- de synovie. Au ui éd quand la synovie

est aigre , elle est plus ou moins épaisse, il y a peu de douleur, 4 les frottemens sont moins rudes et moins bruyans.

L'ankylose qui arrive par l'âcreté de la synovie est plus fihiete que celle qui arrive par son aîgreur,, parce qu'il est rare que l’âcre né détrüise les ligamens , les cartilages et les os même, ce qui fait une’ maladie très-compliquée , ‘et souvent incurable. Mais ce n’est pas seulement aux efléts de l’âcreté de la synovié qu’il est difficile de remédier ; on a quelqüefois autant de peiné à détraire la cause de cette âcreté, et surtout l'expérience justifie chaque jour combien on trouve de difficulté. à guérir le scorbut quand il ést parvenu \u au point que les parties solides commencent d’être attaquées..

"Lorsque l'ankylose vient par l’aigre qui domine dans la synovie, le danger est moins grand, parce que, l’aigre épaississant la synôvie, tous ses sels sont fixés, et, pour ainsi dire, eénchaînés de façon qu'ils n’agissent point sur les solides, du moins pendant un temps; car, comme on la remärqué, la synovie coagulée par les aigres peut ensuite , en fermentant , devenir âcre : mais, quoi qu’il en soit, il est toujours vrai de dire que la coagulation est moins fàcheuse que la dissolution. Du surplus des deux causes de l’épaississement de la synovie, savoir le levain vénérien et le scrofuleux, celui-ci est beaucoup plus fäéheux que le vénérien', parce que nous avons un spécifique assuré pour la vérole, et que nous n'avons que des palliatifs ou du moins des remédes peu sûrs pour les écrouelles. Outre cela quelquefois on détruit, ce semble, le levain scrofuleux sans guérir l’'ankylose serofuléuse, lorsqu’au contraire il est trèsrare qu'en Gétruisant le. virus vénérien on ne guérisse Pankylose véroïique, pourvu néanmoins qu’elle soit dans le cas où la guérison est possible , c'est-à-dire que les os ne pie point encore réellement soudés. :

Quoiqu’en général la cg MALE de la énoviè soit moins à craindre que sa dissolution, cependant, lorsque cette humeur est épaissie de façon à formerdes concrélions gypseuses ou plätreuses , celte ankyÿlose est sans doute plus fâcheuse que celle qui dépend de l’hydropisie de la jointure : hydropisie qui ne suppose pas toujours lâcreté de Ia synovie, ou qui du moins est le plus souvent sans ce degré d’âcreté -capable de produire les accidens dont on vient de faire mention.

De la Cure de l'Ankylose..

Lès vraies ankyloses étant, comme on a dit, incurables , on doit avoir uniquement en vue de neitér aux accidens qui quelquefois les accompagnent. Si donc lankylose est la suite. de quelque’ cause externe ; et que le gonflement , la douleur et le dépôt que la chute ou le coup auront d'abord produits n'aient point été ‘entièrement dissipés ; si, par exemple , les os ont été soudés en conséquence d'une

DES, ANKYLOSES. 115

fracture dans l'articulation, et que, après Ja formation du cal, la douleur et le gonflement subsistent : Si le. cal , en comprimant par son volume les glandes synoviales ;. des. ligamens, les vaisseaux et autres parties qui avoisinent la jointure » ‘entretient ces accidens , ou en produit.de nouveaux ; si la synovie, n étant, plus dissipée par le mouvement de l'articulation, s accumulé ets ’aigrit, ilest clair que, dans tous ces cas, les secours de l’art pourront être utilement employés pour le soulagement des malades.

Outre le bon régime et les remèdes géDÉTAUX , dont on sent assez la nécessité , les frictions faites avec des linges chauds peuvent d’abord être mises utilement en usage pour suppléer au mouvement de l'article; et, si ces frictions ne suffisent pas seules pour résoudre la synovie et dissiper le gonflement de la jointure, elles. servent du moins à assurer l'effet des autres remèdes , qui, par ce poEne agissent plus efficacement.

Les douches d’eau chaude , données. de fort. haut afin qu’elles pénètrent mieux , sont d’un grand secours , el conviennent également pour rétablir les ligamens engorgés, atténuer et dissiper la synovie. Si elle est extérieure, on s'aperçoit bientôt du succès des douches ; mais il faut les continuer plus long-temps si la synovie est profonde. Lorsqu'elle paraît grumeleuse, on fait fondre dans l’eau du sel marin ou du sel ammoniac., ce qui rend la douche plus’ efficace. On la répète plusieurs fois par jour, et on la donne plus où moins de temps, selon que le malade la peut supporter. patiemment.

Si ces douches ne réussissent point parfaitement , il faut avoir recours aux fomentations de vin aromatique souvent réitérées : mais on ne doit commencer de s’en-servir que quand la douleur “est considérablement imiuées ct que les douches ont suffisamment humecté et ramolli.

‘Enfin, s’il est nécessaire , on envoie le malade aux eaux chaudes d'Aix-la-Chapelle, Bourbon, Bourbonne, Baréges ,- et autres, qui sont en réputation par le. grand nombre de malades qui y vont tous les ans, et-en reviennent guéris où soulagés. On fait avec ces eaux des bains et des douches ; on les prend même en boisson; quelquesunes fournissent du limon ou des boues qui, appliqués chaudement en forme de cataplasme,, fondent et dissolvent les matières qui font le gonflement des jointures. J'ai vu plusieurs maladies de cette espèce guérir parfaitement par lemoyen des eaux.

Quand il y a disposition à l’ankylose en conséquence de la fracture dun seul os de la jointure, on doit faire des mouvemens doux et réitérés toutes les fois qu'on.lève l'appareil , ensuite de deux jours lun, puis tous les jours. Par ce moyen on empêche la matière du

cal de se fixer entre les condyles et les cavités, de s'y épaissir , et de souder les os, ou de former des éminences irrégulières qui $ Opposent au mouvement de l'article. J'ai vu une ankylose du genou où

les os n'étaient pas encore soudés , et qui avait pour cause la fracture de la rotule. La matière du cal était tombée entre les éminences et les cavités de la jointure. La roideur du genou faisait craindre “une ankylose parfaite; mais les mouyemens, qui jusqu’ alors avaient été négligés , furent mis en usage avec tant de succès qu’en moins d’un mois le malade fléchissait la jambe, et l'étendait suihsamment pour marcher avec assez d’aisance. :

L’ankylose qui survient aux fractures du voisinage de l’articulation, ayant pour cause l’épanchement de la matière du cal autour des ligamens, ou le repos que certaines gens peu versés dans la pratique font observer mal à propos plus exactement en cette occasion qu’en toute aütre , il est facile de l’éviter ou d'y re- médier 1° en situant la partie fracturée de façon que la matière du cal ait une pente qui l’éloigne de l'articulation ; — 2° en appliquant. entre l'articulation et la fracture , des compresses qui, soutenues de quelques tours de bande, servent comme de rempart contre l'épanchement Œu suc osseux ; — 3° enfin en commencant de remuer Particulation dés la levée du premier appareil ; ce qu'on doit faire , dans ce cas, avec d'autant plus d'assurance qu’on ne court point de risque de déranger les os. Ceux qui ont cette crainte ne font pas réflexion que, lorsque les fractures voisines des jointures sont réduiles, elles ne se déplacent point facilement ;- parce :qué, les os étant plus larges à leurs extrémités que dans fn milieu , les pièces fracturées se touchent par une surface beaucoup plus grande ; et sont par conséquent moins sujettes au déplacement.

Pour détruire les dispositions à l’ankylose qui dépendent des luxations on doit se comporter différemment selon les circonstances. Si los. n’a pas été réduit , il faut , s’ilest possible, en faire la réduction ; mais , avant de la tenter, il est nécessaire d'observer

Si y a Bonfethént : dureté , inflammation .et douleur à la partie ; auquel cas on traite ces accidens par les remèdes généraux et par les topiques ; et, lorsqu'ils ont cessé, on fait des tentatives pour réduire los. Si ces tentatives réussissent , on continue, après la réduction , le régime et les topiques. Si au contraire elles ne réussissent pas, le malade sera estropié ; mais, dans ce cas même, il reste à prévenir la soudure des 0$ ; et c’est à quoi l’on peut parvenir en recommandant au malade de répéter souvent les mouvemens que la luxation lui permet, et en’s’attachant constamment à ‘appaiser la douleur et autres RE 1 cd qui D CHE ces mouvemens

Quoiqu’ il n’y ait point d'inflammiation ni de douleur, il est toujours à propos de commencer par uné couple de saignées pour tenter ensuite la réduction, supposé cependant que la luxation ne soit pas évidemment trop ancienne pour qu’on ‘puisse raisonnablemént espérer de réussir: J'ai remis des bras qui étaient luxés

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depuis six mois, et même depuis un an, et je n’ai pu réduire, ni d’autres après moi, des luxations qui n'étaient anciennes que de deux mois : ce qui peut dépendre ou de lamas de la synovie dans la cavité de la jointure, ou de la tension des muscles. En pareille circonstance , après une tentative inutile, je conseillai au malade d'aller aux eaux de Bourbon, lesquelles dissipérent la synovie , et amollirent les muscles ; de façon que, ce malade étant revenu en poste à Paris, je fis la réduction avec facilité, Un: autre avait le bras démis depuis six mois: je ne pus faire la réduction ; il alla aux eaux de Baréges; et, deux jours après , un Cbhuraen de Bayonne réduisit le bras sans beaucoup de peine. On voit par là qu’il convient de tenter la réduction dans les cas mêmes qui paraissent désespérés. Lorsqu'on ne réussit point après avoir fait tout ee que l’art prescrit, on n’a rien à se reprocher ; et il suffit qu’ on puisse réussir une fois pour être obligé d’en faire la tentative.

Si la disposition à l’ankylose vient de ce que les rebords de la cavité ont été renversés dans le temps de la réduction , ou de ce que les tuniques ligamenteuses sont pincées entre la tête de l'os et sa cavité, il est rare qu'on puisse alors faire autre chose que d’appaiser les accidens ,'n’étant guère possible d'en détruire la cause. Je veux dire qu'on ne relève point facilement les bords renversés , et qu’il est plus difficile encore dè dégager les ligamens pincés. Il faudrait pouvoir déplacer l'os pour le mieux semnetire: mais il serait plus souvent dangereux de le tenter, surtout attendu la grande difficulté qu'il Y à de s'assurer suffisamment qué les accidens qui succédent à la réduction ont réellement pour cause le renverser mentdes cartilages ou des ligamens.

La disposition: à l'ankylose qui ne se manifeste qu'après, que la luxation a été réduite se détruit par les moyens suivans, soit qu’elle vienne en conséquence de la contusion que le coup ou la chute auront produite, soit qu’elle dépende de la mauvaise disposition du sujet, ou de limpéritie de celui qui aura réduit los. On saigne considérablement le malade; on le met à une diète sévère; on applique dessus la partie des cataplasmes anodins, puis des résolutifs avec des anodins , et ensuite des résolutifs. seuls ; et, lorsque la douleur et le gonflement sont passés, on commence de mouvoir doucement la partie sans rien forcer, pour ne point attirer une nouvelle fluxion, qui serait plus fâcheuse que la, première.

L’ankylose qui arrive à la suite d’une entorse, et celles qui ont pour cause le gonflement des ligamens ou des 08, demandent ce même traitement ; et, si les remédés qu’on vient d’ indiquer ne suffisent point, on y bin les douches différentes , et les autres moyens proposés au commencement de cet article. Enün, si la cause est intérieure, on l'attaque en même temps par les raies spécifiques.

Si la synovie manque dans la jointure parce que: le sang n’est

point disposé à la fournir. aux glandes , il faut saigner le malade , lui faire observer un bon régime, lui faire prendre les bains , et le mettre. à l'usage des bouillons altérans, des boissons légèrement amères, des fondans et des purgations douces. Ces remèdes. conviennent aussi 1orsque fa diseite de la synovie dépend de l'obstruction et du gonflement, soit. inflammatoire, soit squirrheux , des glandes synoviales ; mais on doit de plus faire dés frictions légères sur la partie malade, et appliquer des cataplasmes émolliens , dans lesquels on met du savon noir ; enfin ne.pas oublier les douches, qui font tous les jours des miracles. dans le SHANBEEs + Sispapition. très-prochaine à l'ankylose. 1 Si la synovie ést au contraire trop et il faut saigner plus vivement, surtout si la présence de cette humeur cause une tension douloureuse. On doit aussi prescrire un régime plus exact, et donner des bouillons et des boissons légèrement apéritives. Du reste on frotte de même la partie avec desdinges chauds; on y met des cataplasmes de pulpe d'herbes olientos, et résolutives; on fait des douches - avec la décoction de ces mêmes plantes ; on.remue souvent la jointure pour obliger la synoyie à rentrer dans ses couloirs ; et, si cela ne suffit pas, on y. applique des'cataplasmes encore plus résolutifs ; on y ajoute les plantes aromatiques , les limaçons ou les. œufs, de grenouilles, et on fait des douches avec l’eau de chaux et la dissolution de sel ammoniac. Je ne mêle ces deux liqueurs qu'à mesure qu’elles tombent en douches , parce que la fermentation, qui donne lieu au développement de l'esprit du sel ammoniac, se passant sur la partie même, la douche en devient par là beaucoup plus pénétrante, et plus propre à rendre la synovie coulante. Je.me suis imaginé que ce remède devait être très-efficace ;.et en effet je m'en suis

servi avec un, grand succès, non-seulement dans l’occasion dont il 8 agit, mais encore en beaucoup d’autres.

Le temps et la facon de mouvoir les jointures disposées à l’ankylose ne sont point une chose indifférente. On a déjà dit qu’il re faut -commencer de les remuer que quand la violence des douleurs est ‘ passée. Il esttr ès-dangereux de faire ces sortes de mouvemens tant qu'elles persistent; car elles peuvent augmenter au point qu'il en arrive convulsion , souvent défaillance, et la mort même.

La façon de les mouvoir mérite encore quelque attention. D'abord il est évident qu'il ne faut tenter d’autres mouvemens que ceux que la Construction de l'articulation permet; ainsi on ne remuera en rond que les seules articulations par genou; on fléchira et on étendra sentementles articulations par charnières, se gardant bien de porter ces mouvemens ‘au-delà des bornes prescrites dans létat naturel. Lors donc qu’on fléchira la jambe ou le bras ; on ne portera pas la flexion jusqu’à faire toucher le devant de l'avant-bras au bras, ni le ” mollet de, la jambe à la partie postérieure de la euisse, et onne les

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tendra que jusqu ‘à la ligne droite. Maïs non-seulement on ne ébasiéte as les bornesnaturelles, on se tiendra plutôt en decà, ayant toujours ttention dé,ne point forcer avec trop de MNePRE les DPI qu’opose la disposition à lankylose. Sue

Quand l’amas de la synovie est considérable, 6 géo on n’a pu la issiper par les moyens qu'on vient de donner, on doit faire la onction avec le trois-quarts ôu la lancette. Pour faire cette pération, soit avec l’un , soit avec l’autre de ces instrumens, il ut observer de placer la partié de manière que la ponction soit ite au lieu le plus déclive ; et que les eaux et la synovie ne puissent ester dans aucun recoin de l'articulation. On évitera de percer les ndroits de la jointure les plus épais, et on cherchera au contraire plus minces afin d’avoir moins de parties à percer: On choisira ussi par préférence les lieux où il n’y à point d’aponévroses , arce qu’il peut arriver des accidens par la division de ces parties. e n’ai encore fait cette ponction qu'avec la lancette ; mais je ne oute point que lusage du trois-quarts ne soit aussi utile! surtout ans le cas de l’hydropisie de la jointure : cependant, si avec l’eau | sort des glaires, je crois qu'on doit se savoir bon gré d’avoir référé la lancétte , l'ouverture qu’elle peut faire étant plus propre our leur sortie.

Après avoir pressé exactement tout le voisinage de la jointure our expulser les eaux et les glaires aussi complétement qu’il sera Jossible ; on appliquera sur la ponetion un petit plumasseau couvert le baume d’Arcœus , et soutenu par un petit emplâtre de Nuremberg ju de céruse brülée. Le reste de la partie sera enveloppé avec le ataplasme que nous avons conseillé ci-dessus, et qui alors est trèsfficace. S'il survient gonflement, on saigne ; il est bon même de ne as attendre que les accidens arrivent ; il vaut mieux les prévenir.

Si la synovie devient purulente , la ponction ne suffit pas, on est bligé de faire de grandes incisions des deux côtés de la: jointure , nalgré cette ‘sentence de quelques praticiens , qui disent qu’on ne loit point découvrir les articles. Ces parties , lorsqu'il y a nécessité louvrir, ne sont pas plus respectables que les autres; j'ai vu ‘ependant que. certaines gens, pour observer cette maxime, aissaient croupir le pus dans/la jointure, et n’en tiraient que ce ju’une ouverture fistuleuse en pouvait laisser échapper. C'est une ratique pernicieuse : on conçoit bien que le pus qui séjourne dans les lieux si sensibles ne peut produire que de fàcheux symptômes ; ; que les douleurs , la fièvre , le dévoiement, les frissons ir réguliers et e reflux des matières purulentes dans le sang en doivent être les uites , et que les abcès au foie, au poumon et aux autres viscères ont les maladies par lesquelles doivent périr ceux qui sont ainsi raités.

li n’en est pas des dépôts des jointures comme de ceux qui se

- forment dans les parties molles, et pour lesquels on emploie chaque jour avec succès les appareils expulsifs. Ces païties prêtant et obéissant à la compression ; on en peut chasser exactement le pus. Ici au contraire les os résistent, et le pus, dansles différens recoins de la jointure, se trouve à l'abri de la compression. I faut donc non-seulement ouvrir, mais encore faire de grandes ouvertures qui communiquent les unes avec les autres, afin qu’il-n’y ait aucune partie ou ‘aucun recoin de la jointure qui ne puisse être nettoyé par les injections, et qui ne se vide avec facïtité par les ouvertures. Je sais que quelquefois les os s’altérent , et qu’on ést obligé de les faire exfolier ; mais on ne Goit point én accuser les incisions. C’est bien moins l'impression de l’air que le séjour du pus qui, dans ce cas, cause laltération des os : äinsi ce qu’on peut faire de mieux pour l'éviter c'est d'ouvrir de bonne heure, de donner de la pénte aux matières par une situation convenable, et de nettoyer la jointure ‘au moyen des injections. "

On obtient lexfoliation en évitant soigneusement que les os se recouvrent de mauvaises chairs, en consumant avec la pierre infernale celles qui surmontent, et en appliquant sur les os le cautère actuel, ou la dissolution de mercure avec l'eau forte:

Il s'agirait présentement de parler des ankyloses , ou plutôt des dispositions : à cette maladie, qui peuvent être causées par la vérole, par le scorbut ou par les écrouelles ; mais, comme ces {rois causes sont communes aux exostoses.et aux “caÿsés , j'aurai occasion de traiter de cette matière dans le second livre; où J'expliquerai fort au long la nature de ces différentes causes ; et où je rapporterai les différens moyens de les détruire. …

s FIN DU LIVRE PREMIER.

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