APHORISME XXXI

On doit cependant ébranler l'os qui est prét à tomber, ce qui se doit faire avec douceur , de peur de rompre les petites parties d'os qui tiennent encore; car, sion ne l'ébranle point, et si l’on r’essaie pas de le tirer orsqu’ il est temps, les chairs naissantes de los passent par-dessus, l’enchâssent, le retiennent, et il en résulte des ulcères fistuleux dont les suites sont délqmeris mortelles.

De la Cure de lExostose et de la Carie.

L’exostose bénigne ne nous indique que l’amputation; encore faut-il, pour s’y déterminer , qu’elle incommode notablement quelque ation, ‘Celle du domestique de M. le cardinal de Rohan lincommodait seulement ; elle ne lui nuisait qu'a mettre son Chapeau ; et, S'il eût voulu souffrir ce léger dommage , il-ne serait pas mort. Il est vrai que la facon de l’extirpér ÿ a un peu contribué. Si j'étais obligé de. faire pareille opération, je suivrais ce que j'avais projeté pour lors. J'avais été choisi pour.opérer cette tumeur, et mon dessein était de couper les tégumens, à la base de l’exostose, par une incision circulaire; de scier Ja tumeur, ensuite de couper en étoile les tégumens en plusieurs endroits, et particulièrement le

péricrâne pour bien débrider : persuadé que, quand on ne prend pas cette précaution, le périoste se tend et s’enflamme, ce qui est suivi de tous les symptômes dont mourut ce pauvre garçon. Après avoir ainsi coupé les tégumens, j'aurais mis en usage tous les moyens d'obtenir lexfoliation.

La loupe osseuse du soldat de Lille était trop grosse pour qu’on entreprit de l’extirper. Celle qui s'élevait sur le condyle du fémur en forme de stylet pouvait être et difficile et dangereuse à emporter ; et il ne faut faire de semblables opérations que quand on y est contraint par de fâcheux symptômes.

Les exosioses et les caries rachitiques se traitent en faisant usage des remèdes qui conviennent au rachitis, dont nous parlerons dans le chapitre suivant.’

Les exosloses et caries véroliques , scorbutiques, scrofuleuses et chancreuses nous fournissent deux intentions : l’une est de combattre et détruire la cause intérieure’; et l’autre ; de combattre , de détruire le vice local.

On combat la cause interne des exostoses et des caries scorbutiques par le régime de vie, les remèdes généraux et les anti-scorbutiques : et l’on détruit le vice local par les opérations qui se pratiquent avec le trépan, la scie, la lime, la rugine, le perforatif, le ciseau, le maillet, et avec toutes les reg extraits, teintures , dissolutions , usités pour procurer les exfoliations des 08, comme ilsera dit ciaprès.

La cause interne de l’exostose vérolique se détruit par les frictions mercurielles qui procurent un flux de bouche bien conditionné : c’est ce qu'on appelle grand remède , parce qu’il guérit en peu de temps, aisément et sûrement, pourvu qu’il soit administré par un homme habile qui le sache manier. Les préparations du mercure qu’on prend par la bouche sont des remèdes insuffisans , toujours pernicieux ; et les tisanes sudorifiques ne sont pas plus efficaces. Ce qu’il y a de plus étonnant c’est qu’il se trouve des dupes qui s’y fient , et qui les boivent. Toute la ville est pleine de'ces charlatans; les nombreuses affiches qu’on y voit de toutes parts annoncent des remèdes certains pour toutes sortes de maladies , et feraient croire aux étrangers qui lisent ces affiches que lon ne doit point mourir dans Paris; ils auraient même lien de demander à quoi servent les médecins ,. 1 chirurgiens et les apothicaires.

- Je serais curieux de savoir auxquels ils se Sont out si tombaient malades. S'il m'est permis de présumer, ces Pa 4 jugeraient plus sainement que la plupart de nos Français. |

Pour guérir l'exostose et la carie vérolique il faut donc guérir la vérole; c’est. ce que je n’entreprends pas de démontrer dans ce Traité: cela r’est point de mon sujet. Je donnerai seulement la manière de détruire le” vicé local par les différentes manières

EXOSTOSE ET CARIE. 254

d'opérer sur les unes et les autres de ces maladies ; et, afin que les jeunes chirurgiens soient pleinement instruifs de toutes les opérations, je donnerai différens exemples.

A l'égard de lexostose qui est simplement scrofuleuse , {l est difficile de détruire sa cause intérieure: La difficulté n’est pas si . grande lorsque là vérole en est la première cause, ni même lorsque le virus succède aux écrouelles. Je ne parlerai point ici des remèdes qui combattent les causes internes : le vice local , qui est l’exostose ou la carie, doit faire toute mon attention. À l'égard du virus cancéreux, je ne ferais pas la même chose si je savais quelque remède capable de l’amadouer ou de le détruire ; comme il ne pourrait trop tôt paraître, je n’attendrais pas, pour le donner, que je fisse un nouveau Traité ; j'avoue, avec tous les habiles gens, que ce virus est indomptable, et je pense avec eux qu'il n’est permis qu'aux ignorans , aux charlatans et aux fourbes d'en proposer le remède. Sans parler d'eux, montrons aux jeunes gens la manière d'exercer notre profession avec connaissance , jugement et dextérité.

De la Cure du vice local de PExostose et de la Carie.

On ne doit attaquer les exostoses que lorsqu'elles suppurent, ou lorsque , après avoir traité la cause intérieure, les exostoses sont demeurées aussi grosses qu’elles étaient.

Quand l’exostose a suppuré , on doit ouvrir jusqu’au lieu où réside le pus : on le trouvera ou n’occüper que les parties molles, et los recouvert de bonnes chairs ; ou bien l’exostose se sera exfoliée, et los demeure couvert de chairs louables ; ou enfin, comme on le trouve le plus souvent, découvert, carié, vermoulu, et quelquefois percé jusqu’à la moelle. ”

Si l’on trouve que le pus n’occupe que les parties molles, et que l'os soit couvert de bonnes chairs, il suffit quelquefois de éonner une issue libre à la matière par une grande ouverture, et de traiter cette maladie comme l’ouverture d'an simple abcès.

Observez cependant que, quoique les chaïirs paraïssent bonnes, elles ne le sont pas toujours ; mais on en sera instruit dans peu. Elles seront grenues et fermes ; elles ne croîtront qu’autant qu’il le - faut ; leur accroissement ne sera point trop prompt; elles seront un peu sensibles, ne saigneront point, et leur couleur sera d’un- rouge de rose si ce sont des chairs louables. Au contraire ; si les chairs qui sont sur l'os sont lisses ou pleines de chainpignôhs: molles, et qu’elles s'élèvent trop et en peu de temps, qu’elles soient trèsdouloureuses ou insensibles , saigneuses , blanches, plombées, d’un rouge éclatant, d'un rouge brun ou noir, cela marquera que les chairs sont mauvaises , et que l'os est maläde ; en ce Cas on trailera l'ulcère non comme Fou rérturé d'un simple abcès, maïs comme l'ulcère avec carie , dont nous parlerons dans la suite:

Quoique les chaïrs ne soient pas dans ce dernier état, et même quoiqu'elles paraissent bonnes, il arrive, par la suite des pansemens , qu elles deviennent fongueuses : pour lors on aura soin de les morigéner avec du précipité rouge, Veau de chaux ou l’eau phagédénique ; la dissolution du mercure âvec l’eau forte ou avee l'esprit de nitre est fort utile; on la rend plus ou moins faible en y mêlant un peu d’eau simple. L’onguent brun, qui n’est que le basilicum el le précipité mêlés ensemble, est excellent ; on le rend aussi plus ou moins fort. Les baumes verdis par le cuivre, comme celui de feuillet, le verdetet l'égyptiac, sont trés-utiles. Il ne faut point oublier le baume d'acier , fait avec la limaiïlle d'acier dévorée par” l'esprit de nitre, et mêlée avec l'esprit de térébenthine. Ce baume peut être rendu plus ou moins fort en le lavant plus ou moins de fois dans l’eau commune. Il est efficace pour morigéner les chairs , et même après qu'elles sont corrigées ,-parce qu’on l’affaiblit en y mêlant l'huile, d'hypéricum ou celle de térébenthine. On se - comporte ainsi jusqu’à ce que les chairs aient atteint le niveau de la peau ; et, lorsqu'elles le surmontent, on les maitrise avec la pierre infernale jusqu’à la cicatrisation de Fulcère.

Après l'ouverture de lexostose , si on trouve l’exfoliation parfaite, en tire l’esquille hors de lulcères et on examine les chairs afin de les traiter comme il vient d’être dit dans les deux cas précédens. Mais, si l’exfoliation n "est pas totale, il faudra ke procurer par tous les moyens qui seront ci-après proposés. Éd

Si, après avoir fait l'ouverture d’une exostose suppurée, on trouye les-simplement découvert ou carié; vermoulu, ou percé jusqu’à la moelle , il faut observer ce qui suit :

S'il n'est que découvert, ce qu’on appelle carie sèche ou simple altération, on se contentera de mettre dessus un plumasseau de charpie trempé dans l’eau-de-vie ou l'esprit de vin ; on remplira la plaie de charpie sèche; on couvrira le tout de plumasseaux, et on appliquera le reste de l'appareil.

Au premier pansement on examinera l'os, et,s'il ne souffre aucune altération, on se contentera de le panser comme il vient d'être dit ; et les chairs seront pansées avec l'onguent brun. Mais, si l'os tarde as'exfolier, il faut appliquer dessus les médicamens-propres à accé- | “lérer Pexfoliation. :

Il faut, pendant qu’on Goiibat js cause inlériéure par- les remèdes généraux et les spécifiques , dans la carie des os, attaquer le lieu ‘carié, et faire en sorte d’en procurer lexfoliation , c'est-à-dire la séparation de la partie malade d'avec la partie saine. Cette séparation est à la vérité un des faits où la nature montre non-seulement sa : puissance, mais où elle ne cache pas moins qu'ailleurs ses facons d'agir. S'il est cependant permis de rapporter ce que j'ai observé en Ja suivant avec beaucoup attention, je dirai que. j'ai toujours

Lo

+ EXOSTOSE ET CARIE. 253

remarqué que, lorsque de l'os il ne suinte aucune liqueur, et qu'il est sec, l'exfoliation se fait plus promptement que lorsqu'il laisse échapper quelque sérosité : ce, qui m’a. fait penser que l’exfoliation ne se fait promptement que lorsque la partie cariée n'a plus de commerce avec les vaisseaux de celle quine Fest pas. Ce commerce entièrement interrompu fait croire que les sucs qui coulent dans les vaisseaux de la partie saine. viennent faire effort contre la partie altérée, à travers laquelle ils ne peuvent passer, etque ces efforts , redoublés par la résistance, etréitérés à chaque instant de la vie, sont la cause qui sépare insensiblement la partie altéréé d'avec Pos sain.

J'aperçois bientôt, dans la circonférence de la piéee altérée, des chairs naissantes qui croissent de plus en plus; j’ailieu de croire que, à mesure que les premiers ‘efforts des sucs font séparation, ces sucs nourriciers se congélent , et forment des chairs, et que c’est l’accroissement insensible de ces chairs qui achève de séparer insensiblerment la pièce de l'os malade , et qui la pousse dehors. Je suis d’autantplus certain que la nature agit ainsi que je trouve ces chairs grenues dans l'endroit qui était occupé paf la pièce d’os séparée , et que ces chairs, par leurs bonnes qualités, m'assurent que los qui reste dessous est sain... .,

Je ne juge pas de même de la earie lorsqu' il suinte quelque matière à travers les porosités de l'os. Je dis au contraire que, puisque les sucs trouvent de la facilité à s'échapper, , l'os altéré ne forme aucun obstacle à leur passage, qu'ils ne font aucun effort contre lui, et qu'ilne se séparera pas sitôt. Cette observation nous servira à rendre raison de la facon d'agir de certains remèdes wie procurent promptement l'exfoliation des os.

Avant que d’entrer plus avant , y) je ne veux point laisser échapper à ma mémoire deux choses que J'ai observées sur le suintement qui se fait à travers les porosités des os découverts ; la première est que, lorsque ,ce suintement est séreux, la carie dégénère souvent en vermoulure; et la seconde est que, lorsqu'il. est sanguinolent, il se forme des chairs dans l'intervalle des fibres de l'os carié, ce qui produit une carie d’une espèce particulière. Les chairs, quoique molles, paraissent fermes parce qu’elles sont nichées entre les fibres de l'os qui les soutiennent ; et, lorsqu' on passe le doigtsur ces chairs, on sent de petites inégalités qui ne sont que les: fibres osseuses qui les traversent , et leur servent d'appui. is

Si donc la carie est sèche, et qu'il n'y ait aucun. suintement , on la pansera. simpiement comme nous l'avons marqué ci-dessus, surtout si elle est superficielle ; mais, si elle.est profonde, ou si, quoique superficielle, elle résiste à l'exfoliation , on appliquera avec succès la dissolution de mercure par l'eau-forte ou par l'esprit de nitre ; et cette application sera plus où moins réitérée selon que la carie paraîtra plus ou moins profonde. On panse avec de la: charpie

séche le jour de Vapplication du remède ; et avec de la chatpié mouillée d'esprit de vin les jours qu'on ne lapplique pas.

Quand le suintement, s'il y ena eu, estisuivi de la vermoulure , ou quand on peut d'éviter, si d'applteution de la dissolution du mercure ne suffit pas, on apple le net aétuel de la manière qu'ilsera dit ci-aprést | +

: Si le suintement ebt suivi exuréseimiés de dat comme il vient d'être dit, on emploïera non-seulement la dissolution mercurielle, mais le cautère actuel et les rugines; et cela pour enlever les chairs et gratter l'os, afin que la ‘seconde application de la dissolution où celle du feu détruise les chairs et nv en les ar ingue avec ne de facilités

La carie avec vermoulure n est pas tn fable à Nia "# 008 e

je ne veux pas dire qué la cause ‘interne soit difficile à détruire, puisque tout le monde en est convaincu ; mais j'entends parler du vice local. En effet l’on voit souvent de ces sortes de caries qui ont été négligées , dans lesquelles presque tout le corps de Pos est vermoulu : cela n’est pâs dune si grande conséquence si cette espèce de carie arrive aux 0s qui ne servent point d'appui et, de soutien au corps; mais, si pareille maladie survient à l'os de la cuisse ou à los principal de la jambe, à celui du bras ou aux os de Yavant-bras, on peut regarder cette maladie comme très-fächeuse parce que los peut se rompre entièrement , et qu’alors le membre n'aurait plus de soutien : c’est pour cette raison qu’il faut soutenir la partie avec des plaques en fer-blanc, des cartons, des boîtes ou autres machines ,.pendant qu’on fait les opérations nécessaires. Ces opérations sont de ruginer los, de le brûlerensuite avec le cautère actuel ; observant d’avoir des: rugines qui coupent assez pour qu’on ne soit pas obligé d'appuyer, parce‘quon pourrait rompre l'os par de trop grands efforts. Par la même raison le cautèré actuel sera le plus rouge qu'on pourra afin qu'il ui brûler np on l’äapplique légèrement. ; |

“Pour faire cette application il faut avoir Hasiétrs cautères de la même grosseur et de la même figure, les mettre tous à chauffer dans les charbons ardens pendant que le chirurgien découvrira la plaie ; l'essuiera , et la garnira de linges mouillés pour garantir du feu les chairs voisines. On commencera à brûler par le milieu de la carie , et on continuera par les bords, parce qu'il faut éviter que da chaleur ne les incommode. Les'‘cautères qu'on applique au milieu peuvent être appliqués tout de suite ; mais il faut laisser quelque distance entre les applications qu'on fait au bord de la carie afin de donner le temps aux linges mouillés de se refroidir : on pourrait mêrne les remouiller pour les refroidir plus promptement , avec l'attention -de les bien éxprimer;. car. il ne faut point que l'eau en découle, parce qu’elle refroidirait les cautères.

EXOSTOSE ET CARIE. 255

Lorsque l’on a-fait cette application: on panse la carie avec la charpie sèche; on la tremperaîit dans l'esprit de vin si le malade sentait nicoéin de chaleur, comme il ‘arrive quelquefois lorsque Yon applique-les cautères aux os qui ont. is la np ;le reste de l’ulcère se panse à l'ordinaire. :

On n’applique pas les cautères ref une. Loto ‘fois ; il ‘vaut beaucoup.-mieux les poser: à plusieurs reprises sur la partie malade. On juge de la nécessité de brûler:plus owmoins:par l'épaisseur apparente de la carie ou par son espèce. Celle quitest avec vermoulure ou avec: hypersarcose demande une application plus fofte que les autres , car il est nécessaire de détruire.les mauvaises chairs à l’une, et, pour cet effet, il faut brûler jusqu'aux parties « saines d’où viennent les vaisseaux qui féurnissent à à la chair ; et , à l’autre, il faut dessécher ettarir ceux d’où viennent les sérosités. On doit aussi appliquer le feu plus fortement aux os: spongieux pe ils. sont: ARE de ces deux espèces de caries. :

Quand la carie communique jusqu’au he, de la realldi on cst obligé de .trépaner l'os. On trépane quelquefois le stepnum pour évacuer le. pus qui est dessous , et qui ne s'écoule que par un petit trou de la carie (1). Les caries de la moelle sont quelquefois la suite des abcès.qui s’y. forment, et ces abcès ont pour cause des coups qui ont. fait commotion à la moelle, comme, on voit qu'ils en font au cerveau. D’autres fois ces.abcès sont causés par laltération d’une portion de l'os, qui s’exfolie , dans toute l'épaisseur, jusqu’au canal de la moelle; et, quand celte portion exfoliée n’est point tirée dehors, elle blesse la moelle , elle incommode les chairs grenues qui l'ont séparée ;' et, comme, ces, chairs croissent par-dessus, elles : se durcissent, et enchàssent, pour ainsi dire, cette pièce d'os de manière qu'il est impossible de lextraire sans faire une grande perte de substance à l'os par l'application de deux ou. trois couronnes de trépan.

Il arrive souvent rs les exostoses produisent ces nhois Josh elles font saillie du côté du canal de la moelle, qu’elles compriment ses vaisseaux ,. ef interrompent le cours des liqueurs. Ces sortes d'exostoses sont précédées par des douleurs que sentent les malades dans.le profond des os; et, lorsqu'elles suppurent ; elles percent quelquefois du-côté de vi moelle au lieu de s’ouvrir au dehors.

J'ai traité de la vérole un homme qui en avait une semblable au milieu du tibia. Il eut un flux de bouche bien conditionné : la tumeur de la jambe disparut ; les douleurs ne cessèrent, pas.entièrement ; elles augmentérent quinze jours après . qu il fut, sord, de chez moi ; il

(4) Voyez, sur le tribal au sternum, la Dissertation de M. de La Martinière, membre de l’Académie royale de chirurgie, P. LV.

vint me voir : je lui trouvai un peu de fièvre ; sa jambe devint rouge et même douloureuse à l'extérieur. M. Castes el M. Roberdeau , appelés en consultation, convinrent que lé traitement avait été méthodique ; et que ;:pour l'état présent , il fallait faire quelques saignées , bassiner la partie , et doucher avec l'eau tiède et’ l'eau-de-vie ; qu’au surplus il fallait ouvrir, non la tumeur , Car il n’y en fvait point, mais l'endroit où il y en avait eu ce til était le lieu où il sentait-le plus de douleur. Croyant que quelque matière infiltrée dans le périoste pouvait être cause de tous ces accidens , je fis l'ouverture ; maïs le malade n’ên fut point soulagé ; et ; deux jours après , on se détermina à faire l’application du trépan, qui fuf assez pénible; maïs qui nous découvrit la cause des douleurs dé PATES considérable qui se fit d’un pus très-fétide. :+.:.+ -:

La moelle était touté fendue ; et le Aa: Dre presque vide ; fit que j'appliquai encore trois autres couronnes, et que je coupai les ponts qui restaient des uns aux autres. Le cautère actuel fut appliqué autant de fois qu’il le fallut : Pexfoliation se fit, et le malade guérit. Feu MM. Ledran, Arnaud et moi fûmes appelés pour une jeune file de province à qui nous fimes la même opération et a avec “ même succès.

On remarquera, en passant, que, s’il sort beaucoup gts de pus des ulcères dont on n’a pas découvert toute l'étendue de la carie que la grandeur de l’ulcère ne paraît en devoir donner, c’est qu’il ÿ à un trou à la carie qui communique avec le canal de la moelle ; et , si l'on ne découvre pas l'os pour le trépaner, le pus qui croupit toujours causera la mort du malade : ÿ ai fait nombre de fois cette opération, et j'ai presque toujours réussi AE elles n'ont pen: été faîtes trop tard.

‘Je finis la cure de V'exostose et de la carie par dire un mot de la manière d'attaquer les exostoses qui n’ont point été fondues par le traitement de la vérole ou de toute autre cause interne. . |

On doit découvrir la tumeur de l'os en faisant une incision crucialé; on emporte une partie des angles ; on panse à sec;;on is l'appareil le lendemain, et l’on se sert du trépan perforatif : fait plusieurs trous profonds et assez prés les uns des: Mes ; observant qu'ils occupent toute la tumeur qu ’on veut emporter. On se sert ensuite d’un ciseau où d’une gouge bien coupante, et d’un maillet de plomb avec lequel on frappe modérément pour couper tout ce qui a été percé par le perforatif. Ces’trous affaiblissant l'os, il se coupe plus facilement , sans courir aucun risque de l’éclater en le coupant avec le ciséau: C’est un moyen dont se servent les Imenuisiers pour éviter que leur bois ne s'éclate en travaillant avec le ciseau.

Si la tumeur est considérable , et qu'il faille répéter des coups de ciseau et de maillet, on peut remettre le reste de l'opération au

CR RERE OÙ RACHHTIS. | 257

lendemain, parce que.,des coups réilérés pourraient ébranier la moelle au point de causer par la: suité:un:abeës: Quand on a tout enlevé, on panse l'os comme il a été dit; et, pour que l’exfoliation soit prompte , on applique dessus la dissohtionr de mercure faite par l’eau-forte ou par l'esprit de nitre : c’est un des meilleurs remèdes qu’on puisse employer; et je ne luipréfère le feu que lorsque la carie est profonde, : qu’elle jiané avec son anl ou excrescence de chair consiéranles :