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tériorée par la maladie qu'elle porte. Réglée à quatorze ans, et depuis toujours très-régulièrement, elle s’est mariée de très-bonne heure,

et à seize ans elle accouchait facilement d’une fille, qui maintenant

est grande et bien portante. Treize ans plus tard, elle eut un avorte-

ment à cinq mois, qui ne troubla que momentanément son état de

parfaite santé. ù

, Aujourd'hui 25 août 4862, elle entre à l’Hôtel-Dieu pour un kyste

volumineux de l’ovaire. Le début du mal semble remonter à dix-huit

mois environ. À cette époque, la malade ressentit dans le flanc gauche

des douleurs assez vives, qu'augmentaient singulièrement la marche

et les occupations pénibles auxquelles elle se livrait. Comme ces douleurs revêtaient un caractère de persistance inquiétant, elle alla con-

sulter un médecin, qui, en l'examinant, découvrit dans l’abdomen,

au niveau de la fosse iliaque gauche, une petite tumeur ovoïde, mo-

bile, de la grosseur d’un œuf de poule. |

Aux troubles nerveux du début se joignent bientôt d’autres troubles fonctionnels. L'émission de l’urine devient douloureuse et difficile ; la malade perd l’appétit ; elle a de fréquentes nausées, quelques vomissements et une diarrhée qui persiste pendant une quinzaine de jours. Ces symptômes s’apaisent peu à peu, et au bout d’un mois il ne reste plus que quelques douleurs vagues dans la fosse iliaque gauche.

Ces douleurs disparaissent même parfois cemplétement; cependant toujours elles sont réveillées soit par le moindre choc, soit par une pression un peu forte.

La tumeur eut une évolution rapide. Au bout de huit mois, elle avait atteint le volume d’une tête d’adulte. Sa situation changea en même temps que son volume ; à cette époque, elle se trouvait située sur la ligne médiane, au niveau de l’excavation pelvienne. Graduellement le ventre augmenta de volume, et une nouvelle tumeur prit droit de domicile dans la portion supérieure droite de la cavité abdominale. |

Dès lors ces deux tumeurs eurent une marche croissante, quoique un peu différente. La première, la tumeur hypogastrique, n’augmenta que médiocrement ; la seconde eut une marche des plus envahissantes,

L'état général, éprouvé au début, était cependant assez bien conservé pour permettre à la malade un travail journalier.

Elle exerce la profession de piqueuse de bottines, et la position. très-génante qu’elle était obligée de garder devenait parfois intolérable. Elle atténuait alors ses douleurs, comme elle le dit elle-même, en soutenant sa tumeur avec le genou droit, pendant que le gauche

servait de point d'appui à son ouvrage.

Depuis un mois et demi, l'accroissement semble avoir été sensiblément plus rapide; cette marche continue est la principale cause de l'entrée de la malade dans notre hôpital. Voici dans quel état elle se présente à nous :

Etat local. — Les parois abdominales sont très-irrégulièrement distendues par deux masses inégales, situées lune dans l’hypogastre sur la ligne médiane, l’autre principalement dans le flanc droit, d’où elle s’irradie dans la région ombilicale et l’hypochondre droit. Ces deux masses pathologiques sont séparées l’une de l’autre par un sillon parfaitement appréciable à l'œil; sillon de forme semi-circulaire, à concavité inférieure, situé au-dessus de l’ombilic.

La partie hypogastrique du kyste se présente sous la forme d’une tumeur globuleuse parfaitement régulière, affectant un volume un peu supérieur à celui d’une tête d’adulte. Elle paraît comme enclavée dans le pelvis, et les pressions de latéralité qu’on lui imprime ne la déplacent que légèrement.

Par la palpation on perçoit une masse unie, sans parties solides appréciables, tranchant nettement sur les parties ambiantes. En la déprimant fortement, on sent que son liquide ne se déplace que difficilement, et qu’il ne reflue pas dans la poche voisine.

On percoit difficilement l’ondée de retour.

Les manœuvres ne s’accompagnent que de quelques douleurs insignifiantes. |

Quant à la tumeur de l'hypochondre, elle paraît plus volumineuse et plus irrégulière. Sa masse générale est formée par un kyste à dimensions considérables, à parois bosselées, dures, se prêtant difficilement à la perception de la fluctuation, plus mal encore que le kyste hypogastrique. Sur ces parois, à droite, semble s’être greffé un kyste accessoire, quatre ou cinq fois moins volumineux, irréductible par Ja pression, et jouissant d’une certaine mobilité.

Si l’on déprime alternativement avec force les deux tumeurs principales, la tumeur de l’hypogastre et celle de l’hypochondre, on ne sent aucun déplacement du liquide, aucune communication entre elles.

La forme irrégulière de l’abdomen ne permet que difficilement d’apprécier le volume collectif des deux kystes.

Les diamètres qu’il présente en donneront peut-être une idée plus juste.

Le diamètre sterno-pubien mesure 50 centimètres.

Le diamètre bi-iliaque, 40 centimètres.

La circonférence, prise au niveau des dernières côtes flottantes, présente 80 centimètres; mais depuis l'entrée jusqu’au moment de

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l'opération, espace de temps comprenant seulement quinze jours, la tumeur a grossi assez pour que cette circonférence présente 84 centimètres. |

Le toucher vaginal donne la certitude que l’utérus n’a pas contracté d’adhérences, et qu’il a conservé sa parfaite mobilité. Son col est seul légèrement dévié à gauche. Si, pendant que les doigts sont introduits dans le vagin, on déprime la tumeur hypogastrique, on sent très-bien le choc du flot liquide, qui vient battre les parois de la cavité vaginale.

Si l’on fait faire de grandes inspirations à la malade, on voit manifestement les parois abdominales soulevées d’une façon régulière, et le sillon de séparation des kystes disparaître presque en totalité,

Si l'on cherche par des pressions latérales à provoquer le glissement des parois sur les masses intra-abdominales, on y arrive avec facilité. De plus, l’ombilic suit tous ces mouvements avec une grande régularité; il ne présente aucune dépression, aucun enfoncement qui puisse faire craindre quelques adhérences à ce niveau.

Ces expériences, répétées souvent, ne donnent pas partout des résultats aussi satisfaisants. Sur le kyste hypogastrique, les parois ont évidemment conservé toute leur mobilité ; mais sur la seconde tumeur, au niveau du flanc droit, le glissement est moins complet, les résultats de l'expérience sont moins concluants, Ce fait se trouve, au reste, en rapport avec un autre fait non moins important, que nous énoncerons tout à l'heure.

La masse des intestins semble confinée dans l’épigastre, dans l’hypochondre gauche et dans le flanc correspondant. La percussion les décèle facilement.

Quelle que soit la situation que l’on fasse prendre à la malade, qu’elle soit droite, qu'elle soit couchée, qu’elle soit assise , les points rnats restent les mêmes. ‘

Symptômes physiologiques. — La respiration s’effectue encore librement ; la malade n’accuse aucune gène dans les mouvements inspirateurs.

Les digestions sont devenues pénibles depuis quelques jours seulement. L'ingestion des aliments s'accompagne d’une sensation insupportable de pesanteur à l’épigastre. Les selles sont rares, difficiles, et s’effectuent cependant sans douleurs , sans tiraillements abdominaux, sous l'influence de laxatifs répétés.

Aucun trouble du côté du système circulatoire ; le pouls est régulier, son rhythme est normal; il marque 67. -

La malade n’a pas tout d’abord accusé un point douloureux, sié-

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geant au niveau du flanc droit, juste au sommet du kyste de l’hypochondre.

Les douleurs ont été légèrement exaspérées par nos manœuvres d'examen, et c’est alors seulement qu’elle se décide à nous en faire part. Circonscrites à une étendue limitée, ces douleurs occupent la circonférence où les parois abdominales nous ont paru dépendre des tumeurs sous-jacentes. Ces douleurs remontent à trois mois environ. Intermittentes au début , elles sont devenues continues depuis le séjour dans nos salles. Elles n’ont jamais atteint une grande acuité.

Quelques accès fébriles revenant périodiquement le soir, nous confirment dans l’idée qu’il pourrait bien se faire quelque travail inflammatoire du côté du kyste et de son enveloppe péritonéale.

Ainsi, en résumé, nous avons :

4o Un kyste multiloculaire ;

2° Un liquide probablement épais, à cause du peu de netteté de sa fluctuation ;

3° Uce marche rapide dans l'évolution de la tumeur ;

40 Une santé entore bonne , malgré un affaiblissement notable de Ja constitution.

OPÉRATION. — La malade, préparée par deux purgatifs légers , est opérée le 10 septembre, chez elle, faubourg de Bresse, dans une habitation au bord du Rhône, exposée au grand air et au soleil.

Elle est placée sur une table horizontale, la tête médiocrement relevée et les membres inférieurs étendus, préalablement enveloppée de couvertures, pour prévenir même un léger refroidissement.

ÉTHÉRISATION. — Premier temps.— Incision de 45 centimètres environ sur la ligne médiane , arrivant en bas jusqu’au pubis, et se terminant en haut à peu de distance de l’ombilic.

La peau est divisée tout d’un trait ; les fibres de la ligne blanche sont entamées avec ménagement, en écartant les faisceaux internes des muscles droits, qui font hernie dans la plaie. Ligature immédiate de tous les vaisseaux divisés, de manière à ne pas avoir de suintement sanguin.

Deuxième temps. — Incision du péritoine, directement d’abord avec le bistouri, dans un poiat limité ; puis, division de la séreuse dans une étendue égale à la plaie cutanée, en se guidant sur une sonde cannelée introduite dans 6e premier pertuis. La poche inférieure du kyste se montre alors à découvert au fond de la plaie.

Troisième temps. — Ponction du kyste à l’aide du trocart de ° M. Charrière; issue d’üne grande quantité de pus crémeux, bien lié. Une difficulté se présente toutefois : la membrane kystique, fria-

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ble, se déchire sous l’effort de pénétration de l'instrument, et le liquide s'écoule non-seulement par la canule, mais encore en dehors de celle-ci. Du pus serait inévitablement tombé dans le péritoine, si, par une pression habilement exercée à l’angle inférieur de la plaie, on n’eût pas maintenu le contact de cet angle avec le kyste.

Alors le kyste, vidé en partie, est saisi avec des pinces de Museûx et avec les pinces plates de M. Charrière; puis, à l’aide de tractions méthodiques, on tâche de le faire sortir au travers de la plaie.

Au bout de quelques instants, on s'aperçoit que la poche résiste, et que probablement elle est retenue par des adhérences.

On introduit alors la main dans l’abdomen, et l’on détruit à droite des adhérences assez intimes, établies entre le kyste et la paroi abdominale, suivant une surface d'environ 20 centimètres carrés. Ces adhérences, quoique assez résistantes, ne contiennent pas de vaisseaux, et ne provoquent pas d'hémorrhagie par leur rupture.

Quatrième temps. — Ponction du kyste supérieur avec le même trocart ; issue immédiate d’une grande quantité de liquide albumineux de couleur chocolat. La poche est épaisse, résistante. Aucune goutte de liquide ne s'échappe au dehors de la canule.

Tractions méthodiques exercées sur les parois kystiques à l’aide de pinces de Museux et des pinces plates de M. Charrière. Après quelques efforts, la masse entière s'échappe par la plaie, et n’est plus attachée à la cavité abdominale que par le pédicule,

L'abdomen est exploré pour voir si aucune autre tumeur ne s’y trouverait encore ; la cavité pelvienne est soigneusement abstergée à . l’aide d’éponges douces, lavées à plusieurs reprises.

Le chirurgien et les aides avaient eu eux-mêmes l'attention de se bien laver les mains avant toute manœuvre.

Aucune anse intestinale ne s'échappe de l'abdomen ; seul, le grand épiploon, couché sur le kyste supérieur, est sorti au moment de l’extraction de celui-ci.

Il est reçu sur des morceaux de flanelle neuve légèrement humectés d’eau tiède ; il est examiné avec soin, et une fois son intégrité bien reconnue, il est replacé dans l'abdomen.

Cinquième temps. — Constriction du pédicule par le clamp de M. Charrière, dont on serre fortement les branches. Pour se prémunir contre toute fuite imprévue du pédicule, on traverse celui-ci avec deux épingles entre-croisées, immédiatement au-dessus de l’instrument.

Le pédicule est coupé à peu de distance des épingles et ramené à l'angle inférieur de la plaie.

A cet instant, le pouls s'arrête, la respiration devient impercepti-

st AA] lie

ble, la face pâlit; la malade, en un mot, tombe en une profonde syncope. On suspend l’opération, et par une position déclive, par des aspersions sur la face et des frictions sur la poitrine, on tâche de ranimer la malade, qui ne tarde pas beaucoup à reprendre connaissance.

Sixième temps. — Réunion de la plaie à l’aide de quatre épingles longues et dorées placées au-dessus du clamp, et de quatre points de suture métallique : trois alternent avec les quatre épingles, le dernier est placé au-dessous du pédicule.

Chacune des épingles est plongée perpendiculairement dans les tissus , d’abord de Ja peau au péritoine de façon à traverser les deux membranes à 4 centimètre de la plaie; puis du péritoine à Ja peau, sur l’autre lèvre, de manière aussi à laisser 4 centimètre de péritoine et de peau entre l’épingle et la plaie. De cette façon la réunion des lèvres de la plaie, sous la traction d’une mèche de coton entortillée à l’épingle, se fait par l’adossement du péritoine au lieu de se faire par les couches des tissus divisés.

Les points entrecoupés de suture métallique sont passés au moyen de l'aiguille tubulaire ; l’anse de fil est maintenue serrée par un petit grain de plomb qui en recoit les deux chefs, et qui est écrasé entre les mors d’un fort davier.

Pansement simple, couche de coton cardé sur l’abdomen, ceinture de flanelle, enveloppement général dans une couverture de laine.

L'opération a duré trois quarts d’heure. (Etaient présents : MM. les docteurs Pomiès, Gayet, Chauvin, Bourland, et MM. les internes Christol, Horand et Béraud.)

Suites de l'opération. — La malade est replacée dans son lit, qu’on a soigneusement bassiné à l’avance. Elle est faible , sa face est pâle ; le pouls est petit, irrégulier, filiforme, les extrémités presque froides. Le ventre, comme nous l’avons dit, est enveloppé d’une ceinture de flanelle, le thorax est convenablement revêtu d’une chemise de même étoffe, et tout le corps soigneusement enveloppé dans une couverture de laine. Des cruches d’eau chaude sont appliquées le long des membres inférieurs et maintenues constamment à une température suflisante.

On donne, comme boisson, en de faibles proportions, de la liqueur de la Grande Chartreuse étendue d’une notable quantité de tisane.

Pour prévenir les nausées et les vomissements, on place sur l'épigastre un plumasseau de charpie arrosé de laudanum de Sydenham , à limitation de Ja pratique anglaise.

A deux heures, le pouls semble se réveiller ; il estsensiblement plus fort, son rhythme est plus régulier ; il bat de 90 à 95 pulsations.

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Les extrémités sont notablement réchauffées. La malade accuse un sentiment de bien-être. La peau est chaude et haïitueuse ; les pommettes commencent à se.colorer , et tout semble annoncer une réaction des plus franches.

Le soir, le pouls bat de 105 à 410 ; la température de la peau est légèrement plus élevée. Le ventre est parfaitement souple, tout à fait indolore, et ne présente pas le moindre ballonnement. Quelques coliques erratiques , un léger sentiment de cuisson au niveau de la plaie, rappellent seuls à la malade l'opération de la matinée. Sensation de pesanteur à l’épigastre et au niveau du col vésical. Cathétérisme ; issue d’une petite quantité d'urine, qui amène un soulagement immédiat. La respiration est normale; pas de vomissements ; soif vive, qu’on étanche avec quelques cuillerées de tisane de feuilles d'oranger, édulcorée avec une minime quantité de Chartreuse.

La nuit est tranquille. Vers minuit la malade semble s’assoupir, mais cet assoupissement a été de courte durée ; elle est tourmentée par une soif ardente, et constamment elle demande à boire.

On a changé à deux reprises différentes l’air de l’appartement dans le courant de la journée, en prenant grand soin de préserver la malade.

Le 44 septembre, à six heures du matin , le pouls marque 4148 ; le ventre a conservé sa souplesse , il est tout à fait indolore. Nouveau cathétérisme. La journée se passe bien, à part cette soif continuelle, qui est au reste le seul symptôme dont se plaigne la malade.

A huit heures du soir, assoupissement qui dure jusqu’à minuit , et qui n’est troublé qu’à de longs intervalles, dans lesquels la malade sollicite quelques cuillerées de tisane.

À minuit, légère surexcitation , mouvement fébrile plus marqué , quelques douleurs de tête; crampes stomacales se jugeant par des renvois qui ne fatiguent pas sensiblement la malade. Encore quelques coliques, qui disparaissent après l’expulsion en assez grande abondance de gaz intestinaux.

A deux heures, la tranquillité reparaît. Nouvel assoupissement qui dure jusqu’au matin, moment auquel la malade est prise d’une fausse envie d’uriner que l’on satisfait par un cathétérisme sans résultat.

Le 12, le pouls est tombé à 100. La malade accuse un sentiment de détente générale ; la soif a sensiblement diminué ; elle demande à prendre du bouillon, ce qui lui est accordé avec ménageinent.

La journée du 412 se passe bien ; l’état du ventre est très-satisfaisant, à part quelques très-légères coliques qui reconnaissent encore pour cause la présence de gaz dans l'intestin ; leur’ expulsion facile les calme soudainement.

On panse la plaie à quatre heures du soir. Elle est le siége d’un léger suintement séro-sanguinolent ; mais ses bords sont nets et sans le moindre gonflement inflammatoire. Les parties profondes sont réunies par première intention ; les parties superficielles sont recou-vertes d’une légère couche dé suppuration.

Le 13, la nuit a été encore meilleure que la précédente ; le sommeil, plus tranquille, plus régulier, a duré en moyenne cinq heures.

La malade prend dans la journée une quantité de bouillon qu’elle évalue à deux litres, sans en être le moins du monde incommodée.

La langue se dépouille , la soif s’est apaisée, le pouls est tombé à 90. Encore quelque gêne dans la miction ; cathétérisme.

Le clamp est bien supporté, la malade parait même ne pas se douter de sa présence.

Le 44 se passe de la manière la plus satisfaisante.

Le 45, le pouls ne marque plus que 85 pulsations. La malade accuse d'assez violentes douleurs de reins, douleurs qui tiennent tout autant au décubitus forcé qu’à l'opération elle-même.

On panse la plaie tous les jours; son aspect est excellent et la suppuration peu abondante. — Bouillon, poulet, vin.

Le 16, on enlève une première épingle à l'extrémité supérieure de la plaie, qui est solidement réunie à ce niveau.

Les 17, 18 et 19, on enlève successivement les trois dernières épingles, ainsi que les points de suture métallique ; le clamp seul reste en place. Les tissus qu'il écrase entre ses branches paraissent presque mortifiés, sans cependant être totalement éliminés. On respecte avec d’autant plus de facilité leurs dernières adhérences, que la malade n’est nullement incommodée de la présence de l'instrument.

Le 149, neuvième jour de l'opération , la malade prend un léger purgatif (4 gramme de poudre de jalap), qui provoque deux selles faciles, et fait disparaître un ténesme intestinal et des besoins assez impérieux survenus depuis quelques jours.

Toute réaction fébrile semble avoir disparu ; le pouls est tombé à 72 ; l’appétit se soutient. — Bouillons de bœuf, poulet, vin.

Le 21, onzième jour de l'opération, chute du clamp, qui laisse à sa suite une solution de continuité infundibuliforme pouvant mesurer 2 centimètres environ de profondeur.

La partie supérieure de la plaie est sensiblement rétrécie ; la suppuration est peu abondante, le pus homogène et bien lié.

. Du 22 au 95, tout se passe de la façon la plus heureuse ; on entretient avec soin la liberté du ventre.

Le 26 au soir, léger accès fébrile prenant sa source dans une inflammation phlegmoneuse des lèvres de la plaie.

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Les jours suivants, on voit se développer deux petits abcès sur les points énflammés ; le premier à gauche, au niveau de l’épingle supérieure, petit, donnant peu de pus et marchant très-vite à la cicatrisation ; le second à droite, au niveau de la troisième épingle, plus volumineux, donnant assez de pus par un orifice insuffisant. On agrandit l’ouverture avec le bistouri, et tout rentre bientôt dans l’ordre,

Presque simultanément, c’est-à-dire dans les premiers jours d’octobre, la malade accuse des coliques , des tiraillements abdominaux, des malaises généraux, et une pesanteur insupportable à l'hypogastre. En même temps, les selles deviennent liquides et sont quelquefois teintées de stries sanguinolentes.

Cet état, dont la cause semblait insaisissable , eut , après quelques jours de durée, pour solution naturelle l’apparition des règles, qui fluèrent du 8 au 42 octobre.

Toute la médication de ces légers accidents a consisté en tisane de riz et en quarts de lavements laudanisés.

Le 43 octobre, tout est terminé ; la plaie est cicatrisée; la malade quitte le lit; l’état général est excellent.

Les jours suivants, elle marche dans son appartement, et vers le 18 elle peut descendre et faire une promenade.

Le 3 novembre, la guérison est plus complète encore ; la cicatrice est presque linéaire , et la dépression au niveau du pédicule est peu ombiliquée.

L’utérus a subi un déplacement facile à constater. Le corps se trouve incliné en avant et du côté droit, et de plus il présente un mouvement de torsion par lequel la face antérieure se trouve légèrement tournée du côté droit.

En effet, si l’on introduit les doigts dans le vagin, on sent le col porté en arrière du côté du rectum, l’orifice cervical est disposé suivant une ligne oblique, qui se porte de gauche à droite et d’arrière en avant. Le col comprime légèrement le rectum, aussi y a-t-il un peu de constipation. Le corps a aplati la vessie contre le pubis , et diminué sa capacité; aussi les besoins d’uriner sont-ils plus fréquents.

La malade est présentée à la Société impériale de médecine de Lyon à la séance du 3 novembre 1862, à l'effet d'apprécier la valeur du résultat, |

Le # octobre, elle avait reçu la visite de M. le baron Larrey, médecin inspecteur des armées, en tournée d'examen à Lyon.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA TUMEUR. — Complétement débarrassé de son liquide, le kyste pèse 525 grammes.

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Le liquide peut être évalué approximativement à dix litres.

Mesurée suivant son plus grand diamètre, la tumeur offre une circonférence de 52 centimètres.

Elle forme une masse irrégulièrement bilobée, étranglée à sa partie moyenne, et divisée par une rainure circulaire, profonde , en deux loges tout à fait distinctes, répondant à celles décrites avant l’opération.

Quant aux petites tumeurs surajoutées, elles sont moins nombreuses que ne semblait le faire croire tout d’abord lirrégularité de la poche supérieure. Au nombre de deux seulement, elles sont accolées à la masse totale dans une grande partie de leur étendue, el présentent assez bien en petit la configuration du kyste total.

Ces deux tumeurs sont situées au niveau de la rainure de séparation. L'une affecte le volume d’une pomme; l’autre, celui d’une forte orange. Elles occupaient le flanc droit, où la palpation les décelait facilement.

Toute l’étendue de la masse ovarique est sillonnée par des vaisseaux d’un volume considérable, atteignant leur maximum sur la poche hypogastrique. Les veines sont dilatées, sinueuses, et quelquesunes même permettent l'introduction de l’extrémité de l’auriculaire.

Les artères sont relativement aussi volumineuses.

Les parois sont loin d’avoir partout la même homogénéité, partout les mêmes caractères anatomo-pathologiques.

La poche hypogastrique est épaisse, d’une densilé très-faible , se déchirant aux moindres tractions. Sa surface externe est lisse et exempte de toute adhérence. Sa surface interne paraît profondément modifiée. D'une couleur rouge foncé, d’une vascularisation très-prononcée, elle rappelle assez bien les altérations des séreuses enflammées.

Le liquide qu’elle contient est purulent, assez homogène. Ce liquide entre au moins pour les deux tiers dans la quantité générale soustraite à la masse extirpée. Les petites tumeurs surnuméraires partagent les caractères de la tumeur hypogastrique : leurs parois sont enflammées, ramollies, leur contenu purulent, quoique plus homogène.

Quant au lobe supérieur, il se distingue par des parois inégales, bosselées, d'épaisseur irrégulière, plus grande vers la parie déclive du kyste. La densité de la membrane est assez considérable ; des -tractions même assez fortes ne suffisent pas pour la dilacérer; elle présente par places de véritables renforcements d'apparence fibro-cartilagineuse, qui augmentent singulièrement sa résistance.

Sa surface externe, lisse dans la plus grande partie de son étendue, présente vers le point culminant, dans la largeur de la paume