DE LA

L’opération de la hernie étranglée est une des plus difficiles de la chirurgie. C’est celle qui peut présenter les circonstances les plus imprévues. J.-L. Petit avouait qu’il ne savait pas précisément ce qu’il allait faire quand il entreprenait une pareille opération. Les chirurgiens les plus expérimentés y trouvent souvent l’occasion d’apprendre quelque chose de nouveau. Te! est le langage que nous tenait souvent dans sa clinique mon excellent maître M. lMichon.

Aussi, puisque chaque fait peut renfermer un enseignement pour le chirurgien, doit-on s’empresser de faire connaître ceux qui sortent un peu de l’ordinaire. Pendant mon internat, j’ai recueilli plusieurs observations de hernie étranglée qui ont présenté des difficultés sérieuses. J’ai choisi les plus intéressantes , et je vais les exposer en les faisant suivre de quelques remarques.

Je n’ai pas l’intention de faire ['histoire complète de l’opération de la hernie étranglée ; je parlerai de cette opération surtout au point de vue des faits que j’ai recueillis.

J’ai eu le bonheur de faire cette opération celte année à l’hôpital Saint-Antoine. En l’absence de mon chef, M. Marx , directeur de l’hôpital, a bien voulu me témoigner assez de confiance pour m’autoriser à la pratiquer.

1862. — Dieuzaide.

Qu’il me soit permis de remercier notre excellent directeur, et de lui dire que je ne laisserai jamais passer l’occasion de lui en témoigner ma reconnaissance.

Avant de passer mes observations en revue , je vais exposer les règles ordinaires de l’opération.

Je ne m’occuperai que des hernies crurales et inguinales, n’ayant pas recueilli d’observation de hernie ombilicale étranglée.

Franco est le premier qui a connu le nécessité de remédier à l’étranglement des hernies par une opération. C’est lui qui, en incisant l’anneau, mit les parties déplacées à l’abri de la compression qu’il exerce sur elles. Avant ce chirurgien célèbre, on n’opérait que les hernies devenues'volumineuses, pour en tenter la cure radicale.

L’accident de l’étranglement était à peine connu, et les moyens qu’on avait proposés pour le faire cesser se bornaient à des tentatives de réduction et à des applications extérieures. Franco essaya les purgatifs et employa une opération qui n’était connue de personne.

Il ne faisait d’abord qu’inciser l’anneau, et ne se décidait à ouvrir le sac que lorsqu’il trouvait trop .de résistance à réduire l’intestin.

J.-L. Petit adopta la première méthode, qui consiste à réduire sans ouvrir le sac.

Mais la méthode de l’incision du sac a prévalu de nos jours; elle seule permet d’apprécier exactement l’état de l’intestin et de prendre les mesures que nécessitent les complications.

L’opération de la hernie étranglée ou la kélotomie consiste à lever l’étranglement par la section , par le débridement du pourtour de l’ouverture qui le produit, et à replacer dans le ventre les viscères qui forment la hernie.

L’opération se compose de plusieurs temps :

Il faut : 1° inciser la peau, 2° les tissus sous-cutanés, 3° faire l’ou-

verture du sac, 4° distinguer les éléments contenus dans le sac, 5° lever l'étranglement-, 6° amener à l’extérieur l’intestin hernié, 7° opérer la réduction.

1° Incision de la peau.

Dans la hernie crurale, l’incision se fait en travers, parallèlement au grand diamètre de la tumeur et dépassant les deux extr émités de ce diamètre. On peut faire une incision en T si on n’a pas assez de jour; on peut encore faire une incision courbe, comme le fait toujours mon excellent maître , M. Jarjavay. L’incision contourne la partie inférieure de la tumeur et permet à la peau de se lever comme un lambeau flottant qui découvre la hernie.

Pour la hernie inguinale , elle se fait obliquement , suivant l’axe de la tumeur. Puisque l’étranglement a son siège au niveau de l’anneau abdominal, dit M. le professeur Malgaigne, il faut pratiquer une incision qui soit à la fois au-dessus et au-dessous de i’étranglernent. M. le professeur Malgaigne ne veut pas que l’incision descende jusqu’à la partie inférieure du sac. M. le professeur Jarjavay veut, au contraire, que l’incision descende aussi bas. Pour les hernies congénitales, les auteurs sont généralement d’accord pour ne pas prolonger l’incision , de peur de voir le testicule s’échappe!- par la plaie; même dans ee cas, M. le professeur Velpeau, craignant d’avoir un cul-de-sac où le pus s’accumulera, propose d’ouvrir jusqu’au fond , mais d’appliquer un ou deux points de suture sur la tunique vaginale , si le testicule a de la tendance à s’échapper.

Quelques chirurgiens , M. Michon entre autres, craignant d’arriver trop vite aux couches sous-cutanées, soulèvent la peau par un pli vertical dans la hernie crurale, et horizontal dans la hernie inguinale; ils incisent ce pli soit de son sommet à sa hase, soit de sa hase à son sommet par transfixion.

2° Inciser les tissus sous-cutanés.

Quand la tumeur est ancienne, les couches celluleuses et fibreuses se multiplient par un travail en quelque sorte hypertrophique; et c’est ainsi que Tompson est arrivé à trouver dix-huit enveloppes autour de certaines hernies inguinales.

L’inflammation change complètement l’aspect des parties; les feuillets celluleux , multipliés par la présence de la hernie, ou par l’action du bandage, se confondent plus ou moins les uns avec les autres, sous l’influence du travail inflammatoire.

Enfin, pour la hernie crurale, on traverse anatomiquement les deux couches sous-cutanées, l’une cellule-graisseuse, l’autre lamelleuse, renfermant des ganglions lymphatiques, l’aponévrose, le fascia propria^el le sac. *

Pour la hernie inguinale, on traverse les deux lames du fascia superficialis et la gaine fibreuse que l’aponévrose engainante du grand oblique envoie sur le cordon, le crémaster, les gaines fournies par le fascia transversales fibro-celluleux, celle du fascia propria, enfin le péritoine ou le sac lui-même.

Quand on fait l’incision aussi haut que M. Malgaigne , on divise successivement l’aponévrose du grand oblique, le petit oblique elle transverse.

Les tissus sous-cutanés sont souvent œdémateux.

Entre la peau et le sac herniaire, on peut trouver des abcès dus à la violence de l’inflammation , un kyste plein de sang ou de sérosité ; le kyste se trouve vide que.lquefois (observation lre). On rencontre assez fréquemment, au devant du sac herniaire, des masses graisseuses plus ou moins volumineuses.

3° Ouverture du sac herniaire.

Tantôt sa paroi est mince et transparente, tantôt elle est épaissie.

Sa surface interne est lisse et grisâtre, d’autres fois rouge et violacée. On y aperçoit quelquefois des taches noirâtres, dues à de petits épanchements de sang.

Pour procéder à son ouverture, on en soulève un lambeau et on l’excise horizontalement avec le bistouri ; puis on le fend, dans toute l’étendue de la plaie, sur la sonde cannelée. Quelquefois le sac herniaire est tout à fait vide, les deux feuillets du péritoine peuvent être agglutinés l’un à l’autre sans fausses membranes appréciables.

Le chirurgien peut ouvrir l’intestin en croyant ouvrir la poche péritonéale. Mais la rencontre d’une tunique charnue à double plan de fibres, au-dessous d’une toile séreuse, complètement adhérente, ne permettra pas de méconnaître l’intestin, dit M. le professeur Velpeau.

En général , le sac herniaire renferme une quantité variable de liquide, le plus souvent de la sérosité jaunâtre et sanguinolente, et quelquefois du sang liquide ou en caillots (observation 4); on peut trouver le liquide épais et fétide, sans qu’il y ait de perforation (observation ire); enfin on peut trouver un liquide grisâtre et fétide, dù à la perforation de l’intestin , comme dans le cas que j’ai observé à l’hôpital Beaujon.

JM. le professeur Gosselin vint, un soir, opérer une hernie inguinale étranglée depuis plusieurs jours. L’ouverture du sac amena un liquide fétide et grisâtre. L’intestin était gangrené, aplati, flasque; on avait de la peine à le distinguer dans le fond de la plaie. M. Gosselin l'incisa sans chercher à le fixer; il eut ensuite beaucoup de peine à pénétrer dans l’intestin avec une sonde de femme. I! pénétra heureusement dans le bout supérieur sans pouvoir ensuite trouver l’inférieur. Les matières s’écoulèrent par la sonde, puis reprirent leur cours habituel, et le malade guérit.

Nous avons vu, cette année, à Saint-Antoine, une hernie épiploïque donnant quelques signes d’étranglement, et accompagnée d’un épanchement considérable de sérosité dans le sac herniaire.

Ou trouvait, dans Faine gauche, une tumeur en bissac, grosse comme îes deux poings , fluctuante. Le malade avait des nausées, des douleurs vives dens le ventre, de !a constipation ; ia face grippée; le pouls à 124.

On ouvrit la tumeur parla partie déclive, et il s’écoula 600 gr. de sérosité. On sentit alors une masse molle qui bouchait l’orifice du sac herniaire : c’était seulement de l’épiploon.

Aussitôt que le sac est largement ouvert, les viscères acquièrent quelquefois un volume beaucoup plus considérable qu’on ne l’avait pensé tout d’abord, au point même de faire croire qu’il vient de s’en échapper une nouvelle portion par l’ouverture herniaire.

Quand la hernie est volumineuse, l’inflammation en a souvent collé les divers replis entre eux ou avec le sac; de légères tractions, les doigts glissés entre les parties, suffisent pour les séparer en pareil cas.

Si des adhérences anciennes empêchaient de les isoler complètement, un bistouri en ferait aussitôt justice.

4° Distinguer les éléments contenus dans le sac.

Si on a affaire à une eniéro-épiplocèle, les connexions de l’épiploon avec l’intestin peuvent présenter une grande importance : tantôt l’épiploon forme une espèce de corde enroulée autour de l’anse intestinale, et fixée au sac par des adhérences anciennes.

L’observation 4 en est un exemple.

D’autres fois l’épiploon forme autour de l’intestin un sac complet, concentrique au sac herniaire. Il peut se faire qu’un collet se forme au niveau de l’ouverture abdominale du sac épiploïque, et que ce collet devienne la cause de l’étranglement.

Le chirurgien peut méconnaître la présence de l’intestin au centre de l’épiploon, et réduire en masse le sac épiploïque et 1 intestin étranglé par le collet de ce sac.

Un opérateur partisan de l’excision de l’épiploon pourrait, sans le savoir, exciser l’intestin.

Roux fut un instant arrêté dans une opération par un de ces sacs épiploïques; il se décida à inciser la substance de l’épiploon avec 'la plus grande prudence, et trouva au centre l'anse intestinale él ranglée.

il débrida, réduisit l’intestin, et le malade guérit.

J’ai deux observations identiques : un malade a guéri, l’autre a succombé (observations 7 et 3).

Si l’on a affaire à une entérocèle, tantôt on trouve l’intestin d’un rouge uniforme, tantôt un léger œdème avec épaississement de la paroi intestinale; tantôt l’intestin est noir ou violet, ecchymotique. Le sang s’infiltre quelquefois entre les tuniques et les sépare partiellement les unes des autres; il peut s’y former de petits abcès. Taulôt l’intestin est de couleur cuivrée, feuille-morte; c’est que la gangrène s’est déclarée: alors l’intestin est flasque, sans élasticité, comme dans le cas que j'ai observé à Reaujon l’année dernière.

On peut trouver l’intestin perforé; quelquefois ces perforations sont dues à la gangrène, quelquefois aussi elles sont le résultat de la constriction.

Dans les fortes constrictions, c’est la tunique séreuse qui persiste, alors que la muqueuse est détruite; mais on a vu des cas dans lesquels celle membrane était rompue, tandis que la muqueuse ou la tunique celluleuse avaient résisté.

Tantôt l’intestin est coupé, mais la plaie est bouchée par l’anneau constricteur; et quand on lève l’étranglement, les matières s’échappent par la perforation que vous avez découverte.

Tantôt la perforation est incomplète, une ou deux tuniques avant résisté; c’est alors que la moindre traction un peu violente pourrait la compléter.

5° Lever l’étranglement.

1! y a deux méthodes : la méthode de la dilatation et celle de h incision.

La première était adoptée par J.-L. Petit, Rey, Bonnet (de Lyon). M. le professeur Malgaigne la préconise également; voici ce qu’il en dit : «Dans la hernie crurale, le plus généralement, l'étranglement est produit par un des trous du fascia eribriformis ; je ne l’ai jamais trouvé ailleurs. »

En considérant la faiblesse des faisceaux du fascia eribriformis, je tente de glisser, soit en dehors du sac, soit par le sac même, un instrument mousse, entre le pédicule de la hernie et l’orifice aponévrolique, et d’érailler cet orifice en pressant sur l’instrument soit en dehors, soit en dedans. C’est en dedans que j’opère le plus volontiers, parce que le fascia offre de ce côté moins de résistance; du reste, j’ai dirigé le débridement en dehors de la même manière et avec une égale sécurité, et depuis que j’ai adopté ce procédé, je n’ai encore rencontré qu’un seul cas où il m’ait fallu recourir au bistouri.

Pour la hernie inguinale, s’il existait un étranglement par l’anneau, il serait possible de réduire sans ouvrir le sac ; mais M. Malgaigne dit n’avoir jamais rien vu de pareil , aussi a-t-il recours à l’ouverture du sac.

M. le professeur Malgaigne est le seul chirurgien de Paris qui ail adopté la méthode de la dilatation.

La méthode de l’incision est généralement adoptée.

Le sac étant ouvert, on glisse la face dorsale de l’index de la main gauche le long de l’intestin ; on écarte un peu ce dernier, puis on dirige un bistouri droit boutonné, ou un bistouri courbe boutonné de Pott ou d’A. Cooper, sur la face palmaire de l’index, et on débride directement en dedans.

On débride dans ce sens, à cause de l’absence habituelle de vaisseaux. L’artère obturatrice, quand elle vient de l’épigastrique, passe bien alors en dedans de la hernie, au-dessus du ligament de

Gimbernat, mais assez haut, je crois, pour qu’on puisse débrider sans l’intéresser, puisque le ligament de Gimbernat peut lui-même ne pas être lésé.

On peut aussi débrider en haut, mais on pourrait blesser l’artère spermatique et le cordon. On a conseillé alors d’élever le ligament de Faîlope avec un crochet.

A. Cooper faisait une incision transversale sur l’aponévrose de l’oblique externe; il attirait en haut le cordon; puis, avec une sonde cannelée, il fendait le ligament de Fallope de haut en bas.

Dupuytren veut que l’on fasse une incision oblique de bas en haut et de dedans en dehors, d’après le trajet du cordon.

Scarpa a conseillé de pratiquer l’incision du côté du pubis, et obliquement de haut en bas, c’est-à-dire sur le bord concave du ligament de Gimbernat, parallèlement au ligament de Fallope.

Verpiilat a préconisé le débridement en arrière, sur le ligament pubien, dont l’incision donne un élargissement notable de l’embouchure de l’infundibulum.

Vidal (de Cassis) a préconisé le débridement multiple.

C’est au débridement en dedans ou en haut que j’ai vu donner la préférence.

Tous ces moyens tomberaient devant cette considération que jamais la constriction n’est exercée par l’anneau crural proprement dit, c’est-à-dire par l’orifice de l’entonnoir; mais ce n’est pas l’opinion de tous les chirurgiens.

Pour la hernie inguinale, au lieu de mettre à nu, comme on le fait généralement, le corps de la hernie, ce qui empêche le débridement profond fait à l’aveugle, à l’aide du bistouri conduit loin de l’œil sur la pulpe du doigt, ou sur la cannelure de divers instruments plus ou moins protecteurs, M. Malgaigne veut qu’on incise l’anneau constricteur à ciel ouvert, à petits coups et de dehors en dedans. On aperçoit alors au grand jour la rainure circulaire creusée sur l’intes-

1862. — Dieuzaide.

tin, dont la transparence du péritoine permet déjà d’observer l’état.

En opérant ainsi, l’exploralitfn directe du collet est possible sans traction, sans déplacement de l’anse herniaire.

Mais M. Malgaigne reconnaît lui-même qu’il n’est pas toujours facile de découvrir le siège de l’étranglement dans les hernies inguinales dont le collet est très-élevé.

Par cette méthode, on ne prend pas connaissance de l’état des intestins renfermés dans le sac ; mais cela importe peu, dit ce même auteur, puisque, par le taxis, la réduction aurait été faite sans ouvrir le sac, si on avait pu exécuter cette manœuvre. D’ailleurs, s’il y avait quelque trace de gangrène, on s’en apercevrait en réduisant les intestins.

Quant aux autres chirurgiens, les uns ont conseillé de débrider au dehors, les autres au dedans; d’autres, entre les deux piliers. Si le diagnostic était toujours possible, il faudrait évidemment, pour éviter la lésion de l’épigastrique, débrider en dehors dans la hernie inguinale externe , en dedans dans la hernie interne. Scarpa et Dupuytren ont conseillé de débrider toujours directement en haut ; on peut employer le débridement multiple.

6° Amener à l’extérieur l’intestin hernié.

On prescrit d’attirer au dehors la portion étranglée, parce que, sans celte précaution, on courrait risque de reporter dans le ventre un point rétréci, ulcéré de l’intestin. On dit encore que, l’anse devenant ainsi plus longue, ies matières qu’elle contenait se répartissent sur une plus grande surface, la distendent moins, et rendent la réduction plus facile.

En 1839, M. le professeur Velpeau disait qu’on pouvait ainsi compléter une déchirure, une ulcération de l’intestin, et n’attirait jamais l’intestin au dehors; mais depuis il a changé de pratique, et il pense maintenant qu’il faut toujours, et dans tous les cas, examiner attentivement l’anse intestinale que l’on va réduire. Mon excellent maître,

M. Jarjavay, est encore partisan de l’ancienne pratique de M. Velpeau, et n’attire pas l'Intestin.

A la Société de chirurgie, il a surtout défendu cette pratique dans les hernies crurales marronnées qui ne renferment qu’un coude de l’intestin. L’anneau constricteur détermine quelquefois, dans ces cas, un étranglement comme le ferait un fil. C’est au fond de cette rainure circulaire, dont les bords sont froncés, que se produisent de petites ouvertures. M. le professeur Jarjavay est persuadé que quelquefois on a réduit, sans le savoir, des anses herniées qui étaient dans cet état; des tractions pour ramener l’intestin au dehors lui semblent devoir produire ces petites ouvertures, en déplissant le fond de la rainure circulaire.

« Quelques opérateurs, dit M. le professeur Malgaîgne, veulent que l’on tire l’intestin au dehors pour juger de son état, et cependant ces mêmes chirurgiens auraient réduit l’intestin par le taxis sans le voir. Il est complètement inutile d’attirer l’intestin au dehors, tant qu’on ne voit pas d’ulcération. »

«Il est des cas, dit JNI. le professeur Velpeau, où il est facile d’amener l’anse intestinale au dehors, sans exercer de fortes tractions; mais on doit savoir aussi qu’il est des cas dans lesquels il faut employer une assez grande force. L’intestin peut être distendu ou même adhérent au-dessus et au niveau de l’étranglement, et l’anse herniée résiste quand on veut l’attirer à l’extérieur.

« Quand donc je sens l’intestin céder sans de grands efforts, je l’attire à l’extérieur; quand il résiste, je redouble de précaution; et il m’est arrivé, si je trouvais trop de résistance, de repousser doucement l’anse herniée jusqu’au-dessus de l’étranglement, toujours prêt à la retirer si j’avais vu le moindre écoulement de matières intestinales ; mais je n’agissais ainsi que quand l’étranglement était bien levé et que rien ne me portait à admettre une perforation. » MM. Michon, Nélaton, Gosselin, attirent l’intestin à l’extérieur avant de le réduire. C’est la pratique généralement suivie.

il V a un moyen fort simple qui réussit assez bien pour amener

l' inteslin hernié à l’extérieur, c’est de faire tousser !e malade. Si cela ne suffit pas, il faut l’attirer avec les doigts. M. Huguier conseille de chercher le bord mésentérique ou le mésentère lui-même, sur lequel on peut, dit-il, appliquer des pinces pour attirer l’anse intestinale.

7° Réduction de la hernie.

S’il y a de l’épiploon il ne faut pas le faire rentrer.

L’épiploon le plus sain dès qu’il a été frappé par l’air extérieur pourra se mortifier dans l’abdomen. L’épiploon laissé au dehors pourra faire l’office de bouchon, et être plus tard une garantie contre le retour de la hernie.

Quant à l’intestin , on le réduit de la manière suivante : après avoir disséminé d’une manière égale les matières renfermées dans l’anse que l’on a sous les yeux, on saisit l’intestin près de l’anneau entre le pouce et les autres doigts de la main gauche, et on exerce une légère pression. 11 ne faut point se hâter, la réduction se fait ainsi peu à peu.

Si l’étranglement existe à l’orifice interne du canal, et qu’il n’ait pas été détruit , les intestins peuvent s’engager entre le fascia transversalis et les muscles, décoller ces parties et y rester. Lorsqu’un accident pareil est arrivé, la première chose à faire, c’est de reproduire la hernie en faisant tousser le malade ou en allant chercher l’intestin avec les doigts.

11 peut se faire qu’après la réduction le cours des matières ne se rétablisse pas. Ce cas peut tenir à une bride épiploïque , comme on le voit dans l’observation 4 , à un coude de l’intestin (observ. 5), à un rétrécissement consécutif à la constriction.

Dans ces cas, lorsqu’on ne peut que soupçonner la cause, est-il indiqué de débrider largement et d’aller chercher dans le ventre l’anse hernié? C’est là une question bien délicate. Le chirurgien ne connaît pas la nature de l’obstacle, doit-il ainsi aller au hasard? Dans

un cas pareil , observation 5, on verra la conduite qu’a tenue M. le professeur Jarjavay.

La réduction est quelquefois impossible dans ces cas de heruie ancienne et volumineuse; les intestins ont perdu, pour ainsi dire, droit de domicile. Dans un cas pareil, J.-L. Petit, qui avait fait la réduction avec beaucoup de peine, fut obligé de faire ressortir la hernie pour faire cesser les accidents. On laisse les intestins dans le sac, ils finissent par rentrer insensiblement, sinon en totalité, du moins en très-grande partie.

La gangrène est l’accident qui s’oppose le plus formellement à la réduction. Mais, dans les cas de perforations produites par le bistouri dans le cours de l’opération, dans les perforations consécutives à la constriclion , à la déchirure des adhérences, alors que les parois intestinales ne sont pas profondément altérées, quelle conduite faut-il tenir?

La question a été discutée avec beaucoup de soin l’année, dernière, à la Société de chirurgie.

J'ai moi-même recueilli trois observations, 7 , 8 et 9, qui ont une grande importance dans la question.

Je suis d’autant plus heureux d’apporter ces matériaux, que M. le professeur Gosselin disait dans cette discussion :

«Aucun de nous ne possède assez de faits pour établir des règles certaines pour la pratique. Lorsqu’une perforation est reconnue, et que la réduction pure et simple est rejetée comme trop dangereuse, faut-il faire une suture, ou bien établir un anus contre nature, ou bien laisser l'intestin dans la plaie et attendre?»

Dans des cas pareils, il n’a pas eu recours à la suture, parce qu’il ne connaît pas assez de succès à la suite des sutures faites sur l’intestin étranglé, et parce que théoriquement il craint la non-réunion sur une paroi intestinale enflammée et altérée par l’étranglement. Il se rallierait volontiers à cette manière de voir si on lui citait plusieurs exemples aulhentiquesde guérison. Jusqu’à présent il a donné la préférence à l'abandon dans la plaie de l’anse intestinale perforée, après avoir fait un débridement convenable.

I! n’emploie pas de fil ni aucun moyen pour retenir l'intestin au dehors. II fait de même dans les cas où il établit un anus contre nature. L’intestin a peu de tendance à rentrer brusquement si on a soin de ne pas le comprimer. Sa réduction spontanée étant progressive et lente, on peut compter sur les adhérences pour apporter obstacle à l’épanchement dans la cavité péritonéale.

J’ai rapporté tout au long la pratique de M. le professeur Gosselin, j’ai suivi ses cliniques pendant quelque temps à l’hôpital Cochin. Il m’a ioujours témoigné beaucoup de bienveillance et d’amitié; et je me laisserai facilement aller à suivre sa pratique. Mais j’ai recueilli, dans le service de mon maître, M. Michon, les observations relatives à la question qui nous occupe.

M. Michon est partisan très-déelaré de la réduction après suture dans les cas de perforation. C’est là sa pratique habituelle quand tes parois intestinales ne sont pas trop altérées.

il ne se décide à établir l’anus contre nature que lorsqu’il ne peut faire autrement.

A la Société de chirurgie, M. Velpeau a dit aussi aux partisans trop déclarés de l’anus contre nature :

«J’ai entendu parler légèrement de l’anus contre nature. On en guérit beaucoup, c’est vrai, quand l’anus est constitué, mais il en est qui sont incurables, et combien de malades ne voyons-nous pas succomber avant que l’anus soit bien établi.

L)u reste, M. le professeur Velpeau a publié, dans sa Médecine opératoire, deux obervations de guérison après réduction sans suture d’un intestin perforé.

M. Bauchel a lu à la Société de chirurgie une observation recueillie par mon ami et collègue Meunier. Il a réduit sans suture un intestin perforé; la malade a succombé vingt jours après l’opération, mais à la suite d’un érysipèle.

M. le professeur Velpeau a résumé sa manière de faire actuelle :

«Pour être autorisé à réduire, dit-il, il faut que l’intestin soit parraitement sain dans les points où n’existe pas la perforation; il faut

que les perforations soient très-petites e! surtout nettement limitées.

Il faudrait que l’on eût raison de supposer que l’anse intestinale herniée appartient à une portion du jéjunum rapprochée de l’estomac , et que par conséquent on eut tout à redouter de l’établissement d’un anus contre nature. »

Les membres de la Société de chirurgie ont généralement rejeté la réduction sans suture; ils n’admettent pas, malgré les quelques succès signalés, que l’on puisse réduire une perforation, qui peut donner lieu librement à un épanchement de matières fécales dans l’abdomen.

Ils ont discuté la question de la suture, que M. le professeur Gosselin admettrait volontiers, s’il avait assez de faits en sa faveur, et généralement les membres de la Société de chirurgie l’ont rejetée.

Les uns fixent l’intestin dans la plaie, soit en passant un fil sur l’intestin, soit en le passant sur le mésentère. M. Lluguier craint qu’un fil passé dans le mésentère ne produise un eoude de l’intestin. Si l’intestin ne lui paraît pas suffisamment fixé par les adhérences, il cherche s’il n’y a pas autour de l’anse herniée quelques appendices épiploïques. Il fixe l’épiploon avec un fil, se figurant agir ainsi sur l’intestin. J’ai été témoin du fait dont il a entretenu la Société de chirurgie.

J’étais de garde à l’hôpital Beaujon, lorsqu’on amena une femme atteinte de hernie étranglée depuis plusieurs jours; elle était dans un état désespéré, la face cyanosée, le voix éteinte, le pouls insensible; elle avait des vomissements féealoïdes.

On trouvait à droite, dans la région de l’aine, une tumeur arrondie qui remontait vers l’orifice inguinal externe. Je crus tout d’abord à une hernie inguinale; mais, en l’examinant avec soin, je sentis le pédicule s’enfoncer sous l’arcade fémorale. M. Huguier, que j’avais envoyé chercher au plus vite, se trompa également ; aussi fit-il l’incision de la peau comme pour la hernie inguinale, ce qui ne l’empêcha pas de faire son opération avec une très-grande habileté. Il découvrit la tumeur, fit appuyer légèrement le doigt d’un aide sur

l’intestin, et débrida de bas en haut sur le ligament de Fallope avec un bistouri courbe non boutonné.

En attirant légèrement l’intestin au dehors, il ne vit pas de perforation ; mais l’intestin était noir, de consistance médiocre. Il le poussa légèrement au-dessus de l’anneau, et passa alors dans l’épiploon laissé à demeure un fi! qui resta dans la plaie. Je ne crois pas que ce fil ail pu contribuer à retenir l’intestin.

La malade eut une fistule stercorale et guérit du reste très-bien, contre toute prévision.

M. Miehon est partisan de la suture et de la réduction de l’intestin dans les perforations, lorsque les parois ne sont pas très-altérées. 11 l’emploie plus volontiers encore dans les cas où l’intestin a pu être blessé dans l’opération.

Il a eu plusieurs succès dans des cas de ce genre.

Sur trois faits que j’ai recueillis dans son service, il y a eu deux guérisons, et le troisième ne prouve rien contre la suture. Le malade a succombé à une péritonite, sans qu’il y ait eu épanchement de matières fécales dans l’abdomen. La perforation était parfaitement fermée, et les fils intacts recouverts de lymphe plastique.

J’adopte la manière de faire de mon maître M. Miehon, et, dans des cas pareils, je n’hésiterai pas à suivre son exemple.

On trouve d’autres faits de guérison dans les mêmes conditions. On en trouve six dans les cas d’intestins perforés à la suite d’étranglement; ils appartiennent à J. Cloquet ( Archives gén. de méd., fe série, t. XI), Laugier ( Bulletin chirurgical), A. Cooper [On lierai a) , Lawrence (d Treatise on liernia, 4e édit.; 1858), Gibson ( Insti tute of snrgerg) , Nuncianti (Gulhrie, Wound of abdomen).

On en trouve cinq dans les cas de blessure de l’intestin dans le cours de l’opération, appartenant à Lawrence ( op . cil.), Cloquet, Jobert ( Archiv . gén. de méd., t. III , 2e série), Gely (mémoire sur la suture intestinale), Nuncianti (op. cil.), Giraldès (discussion à la Société de chirurgie).

OBSERVATION Ire.

Hernie inguinale dans la tunique vaginale (mais non congénitale proprement dite); péritonite herniaire ; étranglement consécutif; opération. Guérison.

Salle Saint-François, n° 25, service de M. le professeur Jarjavay.

G (Paul), 30 ans, est entré, le 24 juin 1862, se plaignant de

coliques violentes, de constipation et de vomissements. Il fait remonter ces accidents à huit jours.

Il est porteur d’une hernie inguinale gauche depuis trois ans, n’a jamais porté de bandages. Sa hernie sortait de temps en temps sous l’influence des efforts; elle est irréductible depuis quinze jours, quoique les accidents ne datent que de huit jours.

24 juin. État actuel : on trouve dans la région de l’aine et du scrotum , à gauche, une tumeur volumineuse, pyriforme , à grosse extrémité tournée en bas; elle est rouge, douloureuse; le testicule se confond avec cette tumeur.

Avons-nous affaire à une violente inflammation du testicule et du cordon qui donne lieu aux signes ordinaires de l’étranglement herniaire? Avons-nous affaire à l’inflammation de la hernie? L’irréductibilité de la tumeur depuis quinze jours, la résistance du malade à huit jours d’accidents, semblent faire croire à une péritonite herniaire.

Mais il existe des signes évidents d’étranglement. Alors je crois que le début de la maladie a été une inflammation de la hernie; mais que l’inflammation s’est propagée aux parties contenues dans le sac, et a produit dans ces parties un gonflement tel que l’étranglement en est devenu la conséquence.

Je prescris une application de 30 sangsues, un lavement purgatif. Je crus pouvoir attendre jusqu’au lendemain.

Le 25. A l’heure de la visite, le malade est encore plus souffrant. Il a vomi toute la nuit; mais ses vomissements ne sont pas féca-

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loïdes. Il se plaint surtout de sa constipation et de ses douleurs de ventre. Le pouls est petit, fréquent; !a figure est fortement grippée.

Je n'hésite plus à croire qu’il y a là une hernie étranglée. Je vais prévenir M. Marx, directeur de l’hôpital, et lui dire que l’opération est des plus urgentes. Je lui demande l’autorisation de la pratiquer en l’absence de mon chef.

M. le directeur s’en rapporte complètement à moi. Je ne saurai trop l’en remercier; je ne l’oublierai jamais.

Je procède immédiatement à l’opération, en sa présence, et assisté par mon collègue dans le service, M. Cruveilhier, mes collègues de l’hôpital, MM. Decori et Lévi, et les élèves du service. Je les remercie de leur assistance intelligente et dévouée.

La peau est trop distendue pour qu’il me soit possible d’y faire un pli que j’aurais fendu d’avant en arrière. Je fais une incision sur place de 8 centimètres environ, n’intéressant que la peau ; puis, avec une pince et un bistouri droit , je coupe en décollant les diverses couches, et je les fends sur la sonde cannelée. Je trouve bientôt une membrane lisse, vasculaire; je crois être sur le sac; cette membrane incisée, je tombe dans une poche vide et vois une autre membrane identique ; je coupe, et ce n’est pas encore le sac ; enfin, après avoir traversé des couches nombreuses que le scalpel eût pu multiplier, un flot de sérosité m’annonça que cette fois j’avais ouvert le sac.

Je l’ouvris largement : un flot de sérosité à odeur fétide s’échappa avec des flocons de fausses membranes pelotonnées. Je tombe alors dans une vaste poche descendant jusqu’au testicule; le cordon est là dans le fond de la plaie, recouvert de fausses membranes; les parois du sac en sont tapissées. Enfin, dans le haut de la poche, je trouve une tumeur élastique, rouge, du volume d’une noix. C’est l'intestin recouvert çà et là de fausses membranes. Je détache les adhérences du pourtour de l’intestin assez facilement.

Je prolonge l’incision en haut sur la sonde cannelée en incisant les tissus de dehors en dedans dans ia direction de la sonde pour bien arriver au niveau de l’étranglement.

L’indicateur gauche étant introduit dans la plaie, !e dos tourné vers l’intestin , je fais glisser le long de sa face palmaire le bistouri courbe boutonné d’A. Cooper. Je débride directement en haut; l’incision de l’anneau qui étranglait l’intestin se fait avec un craquement que tous les assistants ont pu entendre.

Quand je crois avoir débridé suffisamment, je détache avec le doigt les adhérences de l’intestin au niveau de l’étranglement. J’essaye d’attirer un peu l’intestin; il est rouge, bien élastique, bien tendu , sans trace de perforation ; je n’hésite pas à le réduire.

Il y a des fragments de lymphe plastique fixés par place sur l’intestin ; je n’ose chercher à les enlever, malgré Ses conseils d’un chirurgien militaire qui suivait la visite. Ces fausses membranes étaieut très-adhérentes, je crus ne devoir pas insister pour les détacher. En pressant doucement sur l’intestin , la réduction se fit facilement.

Deux ligatures furent appliquées dans le bas de la plaie, sur deux petits vaisseaux rétractés dans les parois , et que j’ai eu un peu de peine à saisir.

Un linge cératé, de la charpie, et un bandage triangulaire, furent appliqués.

.Le malade se trouve manifestement soulagé; je lui prescris deux verres d’eau de Sedlitz.

Deux heures après l’opération, il a une vraie débâcle qui le soulage complètement.

Je vais le voir plusieurs fois dans la journée; je le trouve endormi.

26 juin. Le malade a bien dormi; le ventre est souple, peu douloureux ; la peau est fraîche , pouls à 80.

27 juin. Le malade a bien dormi, a eu une selle et demande à manger ; le ventre est à peine sensible.

29 juin. Les parois du sac sécrètent une quantité assez considérable de pus. Le malade va bien du reste; il mange une portion.

5 juillet. Le malade n’a eu aucune espèce d’accident. L’inflammation du scrotum a disparu; le testicule est un peu remonté; le cor-

don est dans la plaie, rouge, couvert de bourgeons charnus et adhérents aux bords de la plaie. La cicatrisation est en bonne voie.

. 10 juillet. La cicatrisation est presque complète.

15 juillet. Le pus s’accumulant dans le fond de la tunique vaginale, je fais une contre-ouverture et je passe une mèche.

20 juillet. Le malade est complètement guéri.

C’est là un étranglement consécutif, ce qui s’explique par cette circonstance que le malade n’avait jamais porté de bandage. Le collet du sac était large ainsi que l’anneau aponévrotique. 11 a fallu que l’inflammation vint gonfler tous les tissus pour produire l’étranglement.

La quantité de sérosité renfermée dans le sac était considérable et d’une fétidité extrême, sans qu’il y eût pour cela de perforation. Les feuillets placés au devant du sac étaient multipliés, les parois du sac fort épaissies. Les exemples de hernie non congénitale se développant dans l’intérieur de la tunique vaginale sont encore assez rares.