ACER

Remarquons, avant d'aller plus loin, que cet avantage sera d'autant plus considérable que l'intervention sera plus précoce. Très grand dans l'intervention faite dans les premières 12 à 24 heures, il diminue beaucoup dans les opérations faites'après. Cette absence d'adhérences et la facilité opératoire qu’elle procure, est à opposer au cas d'appendicectomie à froid où, une fois l'orage passé, l'inflammation aiguë laisse après elle une péritonite périappendiculaire plastique qui complique beaucoup l'opération. On est obligé, dans ces derniers cas, pour enlever l’appendice, de rompre les adhérences anciennes el par conséquent fibreuses qui réunissaient l'organe malade aux organes voisins et, en particulier, au cœcum.

2 La laparolomie précoce coupe court aux complicalions possibles. - Un des arguments le plus sérieux en faveur de l'intervention précoce est lirrégularité de l’évoluton de l'appendicite aiguë et la possibilité de complications très graves à apparition brusque. On peut dire de l'appendicite que si l’on sait quand elle commence, on ne peut jamais prévoir quand et comment elle finira. A côté d’appendicites à début bénin qui gardent la même allure pendant toute leur durée, à côté d’autres à début très grave qui s’annoncent comme une infection générale intense, il y a des cas traïtres où un début peu inquiétant fait vite place à des complications d'une gravité extrême pouvant même emporter le malade.

Que ce soit la propagation du processus infectieux appendiculaire au péritoine entraînant une péritonite localisée ou diffuse, que ce soil l’extension de celte infection à d’autres viscères thoraciques, toutes ces complications aggravent considérablement le pronostic. En enlevant la source de ces infections disséminées, l’interven-

tion précoce les évite. Une complication fréquente et parfois mortelle de l'appendieite, est la perforation. Get accident, sauf exceptions, se voit très rarement le premier jour. L'opération prématurée pourra la prévenir. Même dans les cas rares, mais possibles (observation I) où cette complication se produit dans le premier jour, l'intervention immédiate est manifestement plus utile que l'expectative médicale ou l'opération secondaire. Dans les cas de périlonite généralisée d'emblée où le traitement est malheureusement le plus souvent insuffisant, la laparotonie précoce, lout en faisant courir de très grands dangers au malade, est quand même indiquée,

étant donnée la gravité de la situation presque désespérée-

3° L'opération sera radicale. — Dans toutes tes obser-vations que nous rapportons, dans la plupart des statistiques que nous reproduisons, l’appendice a pu être enlevé au momentde l’interveñtion. Ilest très rare, en pratiquant systématiquement la laparotomie précoce dans l’appendi- - cile, que les lésions soient assez avancées pour que Pablation de l’appendice soit rendue impossible. Ceci peut arriver, il est vrai, dans les cas d’abcès périappendieulaires. L'extirpation de l'appendice vermiforme présente cette grande supériorité sur le traitement médical qu'elle met le malade à l'abri de tout retour offensif des crises. Ce n'est pas là un point à négliger, puisque nombreuses sont les observations où les crises de gravité extrême ont succédé à un intervalle plus ou moins éloigné à des attaques légères etinsignifiantes.

Un dernier avantage de l'intervention précoce résulte de ce fait, qu'étant donnée le plus souvent l'absence fréquente de pus dans les premières 24 ou 36 heures, l'in-

tOQ

RES 264 sion de Jalaguier le long du bord externe du grand droit est amplement suffisante pour découvrir et mettre à nu la région appendiculaire. On connait la fréquence de l'éventration consécutive à l’incision oblique externe de Roux. Nous montrerons dans le chapitre de la technique opératoire comment lincision verticale prédispose beaucoup moins à cet accident. | A

De tous les avantages que nous venons d'énumérer nous

pouvons tirer les conclusions suivantes :

L'intervenuon précoce indiquée dans la grande majorité des cas d’appendicite aiguë (nous verrons plus loin les contre-indications) est d’autantplus bénigne et d'autant plus utile, qu'elle est faite plus tôt. Les statistiques du chapitre précédent prouvent la véracité et le bien fondé de ces conclusions.

CHAPTERE V INCONVENIENTS. — OBJECTIONS

Dans le chapitre précédent nous avons détaillé les avanlages qu'il y a à intervenir précocement dans Fappendicile aiguë. Avant de rechercher quelles sont les indications el lés contre-indications de cette méthode, nous nous faisons un devoir d'énumérer les objections qui lui ont été faites. Parmi celles-ci les unes ont une réelle valeur et contribuent en partie à limiter le nombre des partisans enthousiastes de l'opération précoce, les autres peuvent êlre facilement combattues.

l°Ona objecté quele médecin appelé trop tard n’arriverait pas à temps dans la grande majorité des cas, étant donné que l'intervention précoce n'est ubile que dans les 36 premières heures, que son utilité ét ses indications sont d'autant plus considérables qu'elle est plus près du début des accidents. Cet argument, qui prend une certaine valeur lorsqu'il s’agit d’un malade à la campagne loin de tout secours immédiat, n’est pas à considérer pour les malades urbains. De plus, le début souvent dramatique de la crise d'appendicite fait que le médocin est le plus souvent immédiatement appelé.

2° À cet argument on ajoute aussi souvent celui qui consiste à dire quele chirurgien pressé par le temps est

en

obligé d'intervenir dans des conditions matérielles défectueuses, le plus souvent au domicile du malade.

3° On a parlé également de l'émoiet de la pusillanimité du malade et de l’entourage en présence d’une opération d'urgence. Ceci estune question d'éducation du publie et de sa confiance pour le médecin qui demande l'intervention On est bien arrivé maintenant à la faire admettre pour la hernie étranglée, pourquoi n’arriverait-on pas aussi à la faire accepter pour l’appendicite aiguë ?

4° Un argument d’une valeur indéniable est celui qui s'appuie sur ce fait que le diagnostic d’appendicite peut être hésitant pendant les premières 24 heures. Les différentes formes que revêt l’appendicite à son début peuvent expliquer ces hésitations quisont probablement plus fréquentes qu'on ne le pense et surtout qu'on ne dit. A côté des formes à début net et précis il en est d’autres où le

début insidieux peut faire penser à une typhoïde par exemple, à une typhlocolite. Il faut trop de hardiesse chirurgicale pour intervenir, ne fût-ce que pour une laparotomie exploratrice. [n’est pas indifférent d’endormir et d'opérer un malade qui n’a pas d'appendieite, dit Vullier, de Lausanne, dans une revue critique de la Semaine Médicale, d'octobre 1906. Dans ces cas douteux une grande prudence est de règle, l'intervention précoce étant réservée uniquement au cas de diagnostic certain.

5° En‘intervenant d'emblée dans les appendiciles, ne court-on pas le risque d'opérer des individus qui auraient guéri par le traitement médical? C'est possible. Mais le mal n'est pas bien grand puisque ces mêmes malades guéris auraient élé opérés à froid et puisqu'on ne sail jamais si une première crise ne sera pas suivie d’autres ; nous pensons que l'ablation de l'appendice est une bonne

précaution.

AN OGeE

6° On a affirmé, peut-être avec raison, que le trauma: tisme opératoire et le shock anesthésique pouvaient contrarier le processus de défense, réveiller, activer ou diffuser la toxi-infection (Mabhar). Cela est vrai, lorsque: l'intervention précoce est faile assez tard et c'est une ral- : son pour laquelle nous rejetons l'intermédiaire opération de Sprengel. Il n'est pas sans danger de détruire le résultat de la réaction du péritoine.