TECHNIQUE

La technique de l'intervention dans Pappendicectomie précoce est le plus souvent la même que dans lablation de l'appendice à froid. Toutefois il est des cas où cette tech-= nique opéraloire emprunte aux caractères cliniques el anatomiques de la maladie certains points spéciaux sur lesquels nous avons cru bon d'attirer l'attention.

Nous n'avons pas l'intention de traiter ici toute la quesion de la technique opératoire de l’appendicite, nous voulons seulement relever les données spéciales qui s’adopleront à notre intervention précoce. PE

La médecine opératoire des cas qui nous concernent variera naturellement avec les lésions que nous aurons constatées par l'examen clinique du malade.Si dans la grande majorité des cas la précocité de l'intervention n’a pas permis à lPinflammation d’envahir le péritoine et les organes périappendiculaires, il est des cas où, par suite de l'intensité de l'infection, la périappendicite peut être suffisante au moment de la laparotomie pour donner leu à une collection purulente de formation très rapide. Avant d'aborder l'étude de la technique, il est un point très important à préciser dans les cas de suppurations pré- : coces : faut-ilse contenter uniquement d’inciser la paroi el de donner issue au pus collecté, sans s'occuper de la

ee recherche et à plus forte raison de l’ablation de lappendice, ou bien faut-il quand même et au risque de déchi-

rer des adhérences utiles'et salutaires, tàcher de trouver

el d'enlever l'appendice.

Les réponses à cet égard sont contradictoires. Les uns, avec Keen, conseillent des recherches raisonnables, les autres, avec Ceccherelli, proposent de se contenter de metlre à jour le foyer que l’on vide, et enfin Routier propose de le laver à l'eau oxygénée. Si l'appendice est à la portée du doigt, on le résèque; sinon si on juge que les recherches seront longues et difficiles, mieux vaut le

. laisser.

Mais Moschcovitch, chirurgien américain, est partisan convaincu de l'ablation immédiate de l'appendice, sauf impossibilité matérielle, ce qui arrive dans 1,2 0/0 des cas seulement ; il estime inutile de combiner à la ligature de l'organe des procédés plas ou moins compliqués d'invagination du moignon et, cependant, il avoue avoir perdu

deux malades par suite du plissement du fil appendicu-

laire. Toutes les adhérences doivent être rompues; peu importe l'ouverture de la grande cavité péritonéale, ditil, si le contenu des abcès a été au préalable bien asséché ; par contre, les lavages sont nocits, car ils diffusent Le pus.

Pour lui, le foyer appendiculaire est le seul dangereux, non seulement par son voisinage avec le péritoine, mais encore par les voies d’absorption veineuse et sympathique qui persistent, même si l'abcès est drainé, quand lappendice est laissé en place.

Cette conduite nous parait Lout à fait téméraire. Malgré un nettoyage profond du foyer appendiculaire, les déchirures des adhérences intestinales par la communication avec la grande cavité péritonéale qu’elles établissent, le

A risque de perforation immédiate où secondaire qu'elles entrainent, doivent être totalement proserites.

Nous jugeons beaucoup plus prudent, étant donné que la collection purulente emprunte une gravité exceplion-. nelle non seulement à la proximité de l'intestin el du péritoine, mais surtout à ce fait, que le pus est contênu dans une sorte de vase clos (Dieulafoy), où la virulence est exallée, d'ouvrir largement le foyer afin de laisser éliminer le contenu septique.

Quant au tracé de lincision cutance, il nous serait presque impossible ‘(comme pour la question précédente), de mentionner les opinions de la plupart des chirurgiens sans donner à ce chapitre un développement énorme, Nous ne cilerons done que les plus importants : quand il y a du pus collecté, Ja meilleure incision est, semble-t-il, celle qui permet Îe drainage déchive, lincision de Roux dans la plupart des cas.

L'incision iliaque de Roux, oblique en haulel en dehors, est parallèle à l'arcade crurale, au-dessus de laquelle elle se trouve à une distance de deux doigts.

Après la seclion des muscles larges de la paror, il arrive que le fascia prépéritonéalen présence duquel on se trouve tombe en avant, trahissant manifestement la présence d'une collection immédiatement au-dessous. Un coup de bistouri suffit alors pour ouvrir cette collection d’où il sort un pus en général très fétide, Le doigt explorant la cavité constate alors qu'elle est close de toute part par le cœcum et les adhérences. |

D'autres fois, quand la collection n'est pas tellement pré pariétale, il faut beaucoup de précaution pour ne pas ouvrir. la grande cavité péritonéale ; on doit alors décoller le périloine dans lequel on chémine jusqu'à trouver le

cœæeum en arrière, puis sur les parties latérales auxquelles se trouve le pus. ;

Pour enlever un appendice non suppuré, il suffit dans linmense majorité des cas, d'une brèche insignifiante. Peu importe la longueur, mais ce qui est important c’esl de ne sectionnér ni muscles, ni nerfs. Le procédé de dissocialion des faisceaux musculaires, indiqué par Mac- Burney, en 1891 déjà, remplit ces indications tout en res- Lant exactement dans la région iléo-cœæcale ; il à reçu des noms divers {incision éloilée de Roux, de Zickzackschnite, de Riedel, Wechselschnite, de Sprengel) sans être générahsé, semble-t:1l, comme:il le mérite. On lui préfère, en tout cas en France, l'incisron droite de Jalaguier-Kamerer sur le bord externe du droit. Aussi dans les 28 observalions communiquées par Kroguis {voir plus bas), linersion était faite sur le bord externe du droit.

On reproche au mode de faire de Mac-Burney de ne pas donner suffisamment de place, de nécessiter l'emploi d'écarteurs mullüples, ete. ; en pratique, 11 faut deux écarteurs el la place est très cufÉsante pour allirer le cæcum el Fappendice, même dans les cas difficiles.

L'incision de Jalaguier-Kamerer est particulièrement avantageuse par la facilité avec laquelle on découvre lappendice, el partant de Pacte opératoire.

Même après drainage prolongé, la proportion de hernies de la paroi n’était pas fréquente, pas plus fréquente qu'après n'importe quel procédé lRoutier).

L'indicalion, quand on opère à chaud, est d'aller vite el d'enlever autant que possible lappendice. L'incision sur le bord externe du droit semble répondre à ces désiderata.

L'incision verticale de Jalaguier, en faisant le moins de dégâts possible, prédispose moins aux éventralions.

THARE

En incisant les deux feuillets antérieur et postérieur de la gaine du droit sans intéresser ce muscle que lon réchine en dedans pendant l'opération, on évite le parallélisme et la superposition des incisions aponévrotiques. Au moment de la reconstitution de la paroi, le bord externe du grand droit vient séparer comme primitivement les deux feuillets qui lui forment une gaine.

Ce bord libre musculaire empêche la formation de hernie post opératoire. L'avantage de cette incision sur l’incision oblique qui donne, il est vrai, plus de jour, est amplement suffisant pour juslifier son emploi dans tous les cas où labsence de suppuration ne rend pas dangereuse l'ouverture de la grande cavité périlonéale.

Pour Moschcovitch, les deux incisions de préférence sont de Jalaguier-Kamerer et de Mac-Burney ; on choisira, d'après lui, celle qui mène le plus directement sur le foyer, lombaire, ihaque ou pelvien. La fréquence des abcès iléopelviens dans le stade intermédiaire font employer la seconde et c’est celle qu'a adoptée von Bruns.

Nous rappelons très brièvement les différents temps de l'opération.

Quelle que soit lincision choisie, incision le long du grand droit (Jalaguier), incision oblique (Mac Burney), la technique devient la même après ouverture du péritoine. Dans les cas suppurés, nous avons vu qu'il valait mieux abandonner la recherche de l'appendice que de risquer de rompreles adhérences. Dans les cas, beaucoup plus fréquents, où la suppuralion n'a pas eu le temps de s'établir, il suffit d'attirer à l'extérieur l'appendice et le cœcum, qu'on isole au moyen de compresses. On enlève l'organe malade el on entoure le moignon par une suture en bourse où à la Lambert de la paroi cœcale. Moschcovitch n'est pas partisan de l'enfouissement. Nous pensons

RATES que, du moment que ce temps opératoire ne prolonge pas beaucoup l'intervention, il constitue une précaution et une sûreté qu'on peut se permeltre.

La reconstitution de la paroi est faite plan par plan Sans drainage, s'il n'y a pas de collection purulente.