ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Les lésions de l'appendicite aiguë peuvent être divisées en deux grandes catégories : cas légers, cas graves.

Les lésions que l’on rencontre dans l'appendicite aiguë varient suivant la forme de la maladie. Dans la variété la plus simple de l’appendicite catarrhale, les lésions sont celles de l’entérite catarrhale aiguë, où on voit même à l'œil nu soit la congestion de la muqueuse, des taches ecchymotiques, soit du gonflement des folhcules clos, ce qu'on appelle psorentérie.

Au microscope, les lésions du premier stade sont : desquamation des cellules épithéliales, congestion capillaire et infiltration embryonnaire. En même temps, on observe de la tuméfaction des follicules clos et ensuite se forme une périfolliculite. Les vaisseaux sont augmentés de volume, les fentes lymphatiques sont dilatées et une lymphangite transpariélale, allant jusqu’au péritoine, se forme. |

Dans les formes plas graves, il peut se former des abecès dans les parois de l’appendice. On y trouve alors des amas de leucocytes morlifiés (globules de pus) avec une abondante infiltration embryonnaire; c'est l’appendicite phlegmoneuse, Ces abcès peuvent siéger dans les follicules de la muqueuse, qui peuvent s'ulcérer. Il se forme alors ce

qu'on appelle une appendicite folliculaire. En outre, dans les formes encore plus graves, les parois de l'appendice sont perforées de part en part. Il arrive que ces perforatons sont si minimes qu'on a de la peine à les retrouver à l'autopsie.

Au microscope, on trouve des points de gangrène avec perte de substance. Il y existe le plus souvent une abon-

- dante infiltration au voisinage et des lésions variables de

la muqueuse. L'ulcération n'est pas, bien entendu, forcément si petite; elle peut être plus large ; la nécrose est parfois si étendue qu'elle peut envahir lappendice dans sa presque totalité, ce qu'on voit surtout dans l'étranglement appendiculaire. | Enlin, 1l existe des appendicites qu'on appelle septiques d'emblée où on rencontre, outre les parties nécrosées de l'organe, des noyaux septiques à distance des fésiëns du voisinage et des lésions dans d'autres organes. Cest ici

surtout qu'intervient la théorie du vase-elos de Dieulafoy,

qui veut que l'exaltation microbienne, considérablement

accrue par suite de l'oblitération de la lumière de l'appen-

dice, puisse faire propager linfeetion non seulement aux organes voisins (péritoine), mais aussi aux viscères plus éloignés (foie; plèvre). : !

Ce; différentes lésions macroscopiques el microscopiques, que nous ne faisons que rappeler et dont nous

n'avons pas l'intention d'entreprendre la descripuon dé-

taillée, car leur étude est très complètement faite dans la plupart des ouvrages classiques, ne se suivent pas fatalement dans un ordre de gravité croissante ; il n'est pas indispensable d'avoir eu plusieurs erises à répétition pour la production d'une perfcration, par exemple. I arrive souvent que des désordres extrêmement graves

allant jusqu'à la gangrène même existent dès le débat

SENS Es d'une première crise, ce qui nécessite évidemment une intervention immédiate.

En parcourant nos observations réunies, nous voyons qu'il ne faut pas attendre 24 ou 36 heures pour avoir une perforation en gangrène. Il y a des cas où ces lésions se forment beaucoup plus tôt (observation première, gangrène de la muqueuse à la troisième heure; observation IT, perforation à la quatrième heure).

Il est intéressant à relever que le tableau clinique n'est pas forcément parallèle à la gravité de la lésion ; que dans les appendicites où la lésion constatée est simplement au stade hyperhémique, l’état général très grave indiquait une toxi-infection intense de lorganisme; que dans d’autres cas enfin, la clinique n'avait rien d’alarmant, et pourtant l'intervention précoce a montré l'existence d'une perforation où d’une gangrène:

La perforation de l'appendieite est un accident très fréquent. Les uns, avec Talamon, fixent sa fréquence à 20 0/0, les autres à 25 0/0. Mahar, dans sa thèse, sur 80 observations, a eu 18 accidents, ce qui ferait à peu près 22 0/0. Dans de nombreuses observations que nous avons analysées, nous en avons trouvé une grande quantité, el dans les 28 observations de Kroguis que nous avons cilées, nous trouvons 11 perforalions, ce qui fait à peu près 45 0/0. La perforation coïncide le plus souvent avec la gangrène, dont elle est l'aboutissant. Elle est 4 fois plus fréquente chez l'enfant et l'adolescent que chez l'adulte. Deaver trouve dans sa stalistique 15 0/0 chez l'adulte et 80 0/0 chez l'enfant.

La fréquence des cas de gangrène paraît supérieure à la perforation. Dans la statistique de Kroguis, au contraire, on remarque que sur 28 cas, il note 11 perforalions et ? gangrènes seulement.

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Dans la thèse de Mahar, nous trouvons 25 cas sur - 80 observations (30 0/0). Dans les autres statistiques, le chiffre est à peu près le même. La nécrose de l'appendice està peu près de moitié plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Deaver a trouvé 27 0/0 chez l'adulte et 75 0/0 chez l'enfant La gangrène peut être limitée à la muqueuse, mais souvent les trois {uniques ‘sont prises, ce qui prédispose singulièrement à la perforation.

La gangrène de la muqueuse seule est très précoce et peut se rencontrer dès les premières heures (observation [). La gangrène des trois tuniques dans les 24 heures est très rare (observations VITE, VITE bis).

Les adhérences de l'appendice aux organes voisins sont exceptionnelles le premier jour, ce qui se comprend, étant donné que l'infection débute par la muqueuse, le péritoine n'ayant pas encore eu le temps de réagir. Si même il y a quelques adhérences, elles sont si minimes qu'on peut facilement libérer l'appendice et le réséquer.

De la 24° à la 36° heure, l'appendice est encore libre dans la moilié des cas ; les adhérences, si elles existent, sont encore faciles à rompre. Nous verrons plus loin l'avantage que cel état de choses donne dans la cure chirurgicale précoce de lappendicite.

De la 36° à la 48° heure, l'appendice n’est plus libre

que dans moins du tiers des cas, et les adhérences avec les organes voisins rendent la Hbération de l'appendice très difficile.

Même dans les opérations très précoces, on découvre des lésions réactionnelles du péritoine.

Cette réaction se traduit par une rougeur vive de la séreuse, de l’appendice des anses voisines el par un exsudat séreux ou séro-fibrineux localisé. Il est rare qu'on

trouve du pus avant la 24° heure. Deaver (1) signale un cas de péritonite purulente généralisée à Ja 24° heure. C'est chez les enfants qu'on trouve ces cas de péritonite purulente 9 cénéralisée précoce, mais ce sont là quand même des exceptions. Le plus souvent on trouve une quantité variable de liquide de couleur bouillon sale, brunâtre où hémalique, fétide ou non. Ge liquide semble amassé au voisinage de l'appendiee et fait issue dès qu’on incise le péritoine. Il n’a pas tendance à se déplacer libre ment comme du liquide d’ascite.

A côté de cette forme de péritonite appendiculaire séreuse localisée, il faut signaler une autre forme, correspondant très probablement à une virulence microbienne plus intense qui, pour étre moins fréquente dans les 24 ou 36 premières heures de la cerise, n'existe pas moins : c’est la péritonile suppurée enkystéc. Dans cette forme où un traitement précoce enlève, en ouvrant largement le foyer, la possibilité de diffusion de l'infection jusqu'alors simplement localisé, on constate qu'il s’est formé, tout autour de lappendice et du cœeum, souvent en arrière de celui-ci, une collection purulente de volume variable, qui a presque toujours tendance à venir s'ouvrir à l'extérieur à travers la ‘paroi abdominale. Cet abcès siège le plus souvent au niveau d'une perforation appendiculaire. Le pus est maintenu, limité par des adhérences néoformées des anses intestinales et du cœcum, et c’est dans cés cas que l'intervention devra uniquement se borner à l'ineision etau drainage du phlegmon.

Dans des cas plus graves, soit qu'ils résultent d’une perforation très précoce de Pappendice, avant que la

1) Deaver, J. A. M. A., Chicago, 1902

réaction inflammatoire et réactionnelle du péritoine ait eu le temps de faire les adhérences salutaires, soit que sans perforation préalable la toxi-infection se soit d'emblée généralisée au péritoine, on a alors une péritonite généralisée diffuse séro purulente le plus souvent. Dans ces cas hypertoxiques, considérés par beaucoup d'auteurs comme au-dessus des moyens de loute thérapeutique, on trouve à l'ouverture de l'abdomen que la séreuse péritonéale sur presque toute son étendue est rouge, tomenteuse, recouverte d’un enduit fibrineux, friable, de couleur jaune sale avec, dans toute la région périappendiculaire iliaque droite, quelques adhérences mollasses qui ont élé tout à fait incapables d'arrêter le processus infectieux. Dans ces cas on trouve également dans

les parties déclives de la grande cavité péritonéale (petit

bassin) une certaine quantité de liquide analogue à celui que nous avons rencontré dans la péritonite localisée. Même dans ces cas presque fatalement mortels si on

se trouve uniquement à les traiter par une thérapeutique

médicale, l'intervention précoce, sans enlever naturellement en rien la gravité de la maladie, peut diminuer un peu la mortalité. Rotter dit que dans ces cas que l’on considérait comme désespérés, l'intervention précoce et large ne lui a donné que 27 pour 100 de mortalité seulement.

De toutes ces notions anatomiques que nous venons de constater nous pouvons conclure que la cure opératoire précoce de l'appendicite en débarrassant simplement l’organisme d'un foyer d'infection (appendice) dans les cas bénins, en évacuant toute collection purulente dès Île début de sa formation dans les cas graves, constitue un traitement qui, lorsqu'il est utilisé assez à temps, donne des résultats nettement supérieurs au trailement médical.