AVANT-PROPOS

On sait combien sont fréquentes les récidives, après intervention, dans la rétraction de l'aponévrose palmaire. (Maladie de Dupuytren.)

Or, ayant eu l’heureuse fortune de voir opérer par M. Routier, selon un procédé qui lui est personnel, trois malades atteints de cette affection, l’année où nous étions son externe, et ayant eu l’occasion de revoir deux de ces malades considérablement améliorés au point de vue fonctionnel, l’un un an, et l’autre six mois après l'intervention, il nous a paru intéressant de rechercher les causes qui ont fait successivement abandonner les nombreux procécédés opératoires proposés pour le traitément de cette affection, et de montrer, ensuite, les avantages du procédé de notre maître.

C’est le sujet de notre travail.

Nous avons commencé par rappeler brièvement et seulement pour mémoire, les symptômes de cette maladie. Et, après un très court chapitre de diagnostic, nous avons abordé-la question opératoire : c’est sur ce point que nous avons apporté tous nos soins.

Comme notre titre l’indique, nous ne nous sommes occupé que du traitement chirurgical de la rétraction

de l’aponévrose palmaire : le traitement médical, bien qu’essayé sous de nombreuses formes, a donné de tels mécomptes qu'il est aujourd’hui complètement abandonné.

Dernièrement, cependant, des traitements non sanglants ont été tentés : M. Hartmann (1) a essayé l’ionisation salicylée; M. Quénu (2), les injections de fibrolysine. Mais ce sont là des méthodes encore trop récentes pour qu'il soit permis de les juger; aussi, jusqu’à ce que ces thérapeutiques nouvelles aient fait leurs preuves, nous croyons qu'il n'y a qu'un mode de traitement de cette affection : le bistouri.

A propos du manuel opératoire de chacun des auteurs, nous avons indiqué les conceptions anatomo-pathologiques sur lequel il reposait; il nous a semblé que l’anatomie pathologique était ainsi mieux à sa place qu’en un chapitre isolé, qu’elle était inséparable dela question du traitement, et qu'on comprendrait mieux la portée d’un procédé chirurgical en voyant, en même temps que sa description, les lésions qu’il cherche à détruire.

Pour l'exposition de chacun de ces procédés, nous avons eu recours, chaque fois qu’il nous a été possible, à la description même qu’en ont donné leur auteur.

Nous n'avons pas voulu faire de chapitre de pathogénie.

On sait, en effet, que la pathogénie de cette affection est encore complètement ignorée (3). Or, n'ayant aucun fait nouveau à apporter sur cette question, il nous a semblé

1) HARMANN. Bull. Mém. de la Soc. de chir. Séance du 27 mai 1908, p. 742, à

(2) Quénu. Bull. et Mém. de la Soc, dechir. Séance du 24 juin 1908, p.862. (3) «Tout se borne, au sujet de la pathogénie, à de vagues suppositions ». PIERRE DELBET. Leçons de clinique chirurgicale 1899, p. 201.

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puéril de recopier ici une liste d'hypothèses, que, si on la désire, on pourra retrouver dans tous les livres.

A la suite de chaque observation, nous avons mis la photographie de la main opérée, pour qu'on puisse se rendre compte des résultats obtenus par l'opération sans suture,

Enfin, après avoir indiqué nos conclusions, nous avons ajouté un index bibliographique où nous avons eu la bonne fortune d'indiquer quelques ouvrages récents, que nous

n'avons pas vu figurer dans les bibliographies précédentes. |

Mais avant d’aller plus loin,

que nos Maîtres dans les Hôpitaux et à la Faculté de médecine de Lyon, où nous avons commencé nos études, MM. les P® agrégés Villars et Bérard, MM. les P" Jaboulay, Bondet et Roques, que nos Maîtres, dans les Hôpitaux et à la Faculté de Médecine de Paris, où nous avons continué nos études, MM. les P® Berger (ir memoriam), Alb. Robin, Bar et Gaucher,

soient assurés de nos profonds remerciements pour le haut enseignement qu'ils nous ont donné.

Plus particulièrement, nous voulons adresser à M. Routier, chirurgien de l’hôpital Necker, tant pour ce travail qu’il nous a facilité, que pour la très grande bienveillance et les très précieux conseils qu’il nous a prodigués durant l'année que nous avons passée dans son service de Necker, notre reconnaissance la plus vive et la plus respectueuse.

Nous adressons également à M. le D' Ferron, ancien interne des hôpitaux de Paris, chirurgien de l’hôpital de

Laval, tous nos remerciements pour l'observation, qu’il

nous a communiquée du malade opéré par lui selon la technique de notre maître. |

M. le D' Herrénschmidt, chef du laboratoire de la clinique chirurgicale de l'hôpital Necker, a bien voulu mettre à notre disposition son laboratoire pour la photographie de nos malades : nous le remercions bien vivement de son obligeance.

M. le P' Pierre Delbet a bien voulu accepter la présidence de notre thèse : nous le remercions du grand honneur qu'il nous fait,

SYMPTOMATOLOGIE

La rétraction de l’aponévrose palmaire (maladie de Dupuytren) est caractérisée par une flexion progressive des doigts sur la paume de la maïn, avec impossibilité absolue de leur extension. C’est surtout cette impossibilité complète de l'extension des doigts atteints qui est la caracté- “ristique dé cette maladie.

« Le malade peut fléchir les doigts, saisir un objet; ce qu'il ne peut faire c’est l’extension (1) ».

L’affectiona un débutlent et insidieux, mais une marche régulière et progressive.

Il est admis par tous les auteurs que, le plus généralement, la maladie débute par le bord cubital de la main, ‘pour se propager, de là, au bord radiàl.”

Quelques auteurs, même (Kirmisson), ont voulu voir le début dans le cinquième doigt, avec flexion ultérieure du quatrième, du troisième et du deuxième.

Le plus grand nombre admet que l'affection débute, au contraire, par le quatrième, pour, de là, gagner le NUS me, et ensuite les autres doigts. Pres

Mais ce n’est là qu’un schéma, pour ainsi dire, ou si l’on veut, ce n’est là que la RUE la plus commune de

l'affection.

(1) P. BerGER. Rev. Internal. de Médec. et de Chirurg. 10 janvier 1900.

CA

En réalité, la maladie peut débuter par n'importe quel doigt (1), pour, ensuite, gagner les autres. Quelquefois, même, elle reste localisée au doigt par lequel elle a débuté, et la flexion est réduite alors à un seul doigt. Ces cas ne sont point fréquents. Il en est un certain nombre, cependant, qui ont été signalés (2).

Le pouce, quoique très rarement pris, l’est parfois. Dupuytren, Goyrand, Malgaigne, Polaillon, Berger, en ont rencontré des exemples.

Quels sont les caractères de cette flexion ?

La première phalange est fléchie sur la main, la deuxième sur la première ; la troisième est généralement intacte.

Cette flexion se fait ordinairement avec une absence complète de douleurs. Quelques phénomènes d’hypéresthésie ont cependant été quelquefois signalés; mais le plus souvent ils sont fort bénins etse réduisent à quelques fourmillements et picotements du creux de la main. Ces phénomènes, qui sont d’ailleurs rares dans la rétraction de l’aponévrose palmaire, n’existaient point dans les trois malades que nous avons observés. Ces derniers présentaient, au contraire, une hypoesthésie très marquée dans les parties de la paume correspondant aux doigts atteints.

En cherchant à provoquer l’extension forcée des doigts rétractés, on voit se tendre sous la peau de la paume, comme une cordelette qui serait placée en avant des tendons fléchisseurs des doigts malades, et qui, partant de la racine des doigts, viendrait se terminer au talon de la

main : ce sont les languettes prétendineuses de Legueu

(4) et (2). Loc. cilat,