PARALLÈLE DES PRINCIPAUX MOYENS D'HÉMOSTASE

Avantages du pinccmeot sur le cautère actuel. — La galvanocaustiquc n'est guère supérieure au cautère actuel, surtout au thermocautère. — Acuprcssure. — Torsion. — Ligature. — Uncipression. — Forcipressure prolongée. — Ligatures perdues. — La perfection de l'art.

Les pinces hémostatiques, lorsqu'elles sont bien faites, agissent en quelque sorte comme le cautère actuel sur les

tissas qui se trouvent comprimés, desséchés par la pression énergique des mors. Elles ont sur le cautère actuel l'avantage de pouvoir exactement limiter leur action et de ne pas produire une irritation des tissus voisins par la chaleur rayonnante ou par la production d'une vapeur d'eau bouillante. Sous leur influence, l'hémorrhagie s'arrête net, tandis que la chaleur rayonnante du cautère actuel donne ordinairement lieu à une hémorrhagie plus ou moins considérable des petits vaisseaux voisins. D'ailleurs, le fer rouge ou tout autre cautère actuel arrête difficilement l'hémorrhagie des vaisseaux un peu volumineux, si on ne peut pas produire une hémostase par compression préalable des tissus à cautériser. Les tissus cautérisés au fer rouge ne peuvent être réunis d'une manière immédiate.

Le cautère électrique offre l'avantage de pouvoir graduer progressivement la cautérisation, mais il a tous les inconvénients du cautère actuel et ne peut pas être employé d'une manière courante et rapide. Au fond, la galvanocaustique présente peu d'avantages sur le cautère actuel, surtout sur le thermocautère de M. Paquelin. C'est un moyen compliqué, dispendieux de se procurer une source de calorique.

L'acupressure, la torsion des artères sont, avec la ligature des vaisseaux, des moyens hémostatiques efficaces, mais d'une exécution peu rapide et quelquefois très-difficile. La ligature a de plus l'inconvénient de laisser dans la plaie des corps étrangers qui parfois ne se détachent que très-difficilement. L'acupressure peut être comparée à une ligature médiate temporaire qui produit souvent l'étranglement et, par suite, l'irritation et la mortification des tissus compris entre le fil et l'épingle, lorsque le fil a été trop serré.

L'uncipression, dont les applications sont très-restreintes, présente les mêmes inconvénients que l'acupressure.

La pince hémostatique a sur tous les moyens précédents des avantages marqués: le pincement s'opère d'une manière

très-rapide, sans que le cours de l'opération en soit presque entravé; la perte de sang est réduite au minimum possible. Après l'ablation des pinces, il ne reste aucun corps étranger dans la plaie et la durée d'une opération compliquée est notablement diminuée. Si l'usage des pinces hémostatiques est plus dispendieux, elles peuvent servir à une série d'autres usages.

Les pinces n'irritent pas les tissus; les parties comprimées, desséchées produisent une hémostase provisoire, assurent momentanément la formation d'un caillot oblitérateur et ne s'opposent pas à la réunion immédiate.

Une pince est quelquefois plus gênante qu'une ligature dans une plaie, dans le cours d'une opération, mais la pince a l'avantage de pouvoir être enlevée de suite, tandis que le séjour prolongé d'une ligature peut entraver très-notablement le cours de la cicatrisation.

Dans quelques circonstances, il peut être avantageux de combiner le pincement avec la torsion, en tordant une ou plusieurs fois le vaisseau comprimé, lorsque ce dernier est libre dans une étendue suffisante. Lors de la discussion qui a suivi la lecture de mon mémoire à la Société de chirurgie de Paris, M. Tillaux, supposant que je pratiquais d'ordinaire la forcipressure prolongée en laissant plus ou moins longtemps des pinces à demeure après l'opération, ce qui est essentiellement contraire à mes procédés, posa plusieurs. objections (jui de fait n'avaient pas de fondement. Ainsi qu'on peut le voir par la lecture de ce mémoire, je n'ai pas eu l'intention de faire prévaloir d'une manière exclusive la compression rapide à l'aide de mes pinces sur tous les autres moyens d'hémostase. La ligature, la torsion, la forcipressure prolongée, le calorique (thermo- ou galvanocaustique), l'acupressure, la filopressure auront toujours leurs indications particulières, et je reconnais bien volontiers quedes chirurgiens liabiles, en se servant plus ou moins exclusivement de l'un ou de l'autre de ces procédés,

peuvent en obtenir des résultats exceptionnellement remarquables.

Du reste je ne suis pas contraire à l'application de la forcipressure prolongée, puisque je l'ai moi-même employée à plusieurs reprises par nécessité, ainsi que beaucoup de chirurgiens.

Le séjour prolongé d'une pince d'acier dans une plaie, s'il y a lieu, ne doit pas être considéré comme nuisible, car il ne donne pas lieu à une irritation spéciale. Le métal de la pince est attaqué, rongé par le sang; il se produit d'abord des sels de fer au minimum d'oxydation, qui plus tard se sulfurent si la sanie tend à subir une décomposition putride: la présence du fer métallique dans une plaie devient ainsi un agent désinfectant et antiseptique.

La présence d'une pince, qui doit rester quelque temps à demeure dans line plaie, n'empêche pas la réunion immédiate dans les parties voisines. Si au lieu d'une pince on plaçait une ligature, cette dernière s'y opposerait tout autant, au point où il faudrait maintenir les fils au dehors. La pince a l'avantage de pouvoir être enlevée à volonté, mais le procédé est incommode, parfois dangereux dans la pratique et contraire à la réunion immédiate si on laisse un grand nombre de pinces.

La forcipressure prolongée avec une ou plusieurs pinces à demeure doit être réservée autant que posible comme procédé d'hémostase par nécessité. M. Péan a cherché à généraliser ce dernier procédé dans le but de supprimer tout à fait la ligature. Je suis entièrement opposé à ce système exclusif, qui est contraire à la réunion immédiate et à la pratique d'une chirurgie bien entendue. Il est également contraire au pansement de Lister, au pansement ouaté, etc.

L'usage des pinces hémostatiques offre encore des avantages marqués sur les ligatures perdues. Ainsi que les ligatures ordinaires, les hgatures perdues ne sont. guère applicables, en raison de la durée prolongée de leur mode d'application, lorsqu'on

est obligé de lier un très-grand nombre de vaisseaux; mais elles ont sur la ligature ordinaire l'avantage de permettre la réunion immédiate des plaies. Toutefois, en opérant ainsi la réunion immédiate, on s'expose à des accidents dépendant soit de la ligature elle-même, soit de la division des vaisseaux lymphatiques. Les ligatures perdues sont de deux sortes : dans l'une, le fil n'est pas susceptible de résorption ; telles sont les ligatures en fil d'argent, de soie, d'origine végétale. Dans ces cas, si le fil ne s'enkyste pas au milieu d'un exsudât, il peut devenir un corps étranger irritant et exposer à de graves accidents, jusqu'à ce qu'il soit éliminé. Dans l'autre sorte, le fil peut être attaqué et dissous par les liquides ambiants (sang, lymphe) et être résorbé progressivement. Telles sont les ligatures en fil de fer très-fin, dont la dissolution et la disparition peuvent être complètes au bout de quelques semaines, et les ligatures en fil de catgut phéniqué, dont la dissolution et la résorption s'opèrent assez rapidement en quelques jours ou en quelques semaines. Le catgut a surtout l'avantage d'être très-rapidement résorbé. Le fil se ramollit d'abord, puis il se relâche et diminue ensuite d'épaisseur, en se dissolvant peu à peu de la périphérie vers le centre. On ne peut pas, malheureusement, compter sur l'efficacité de la constriction pendant un temps suffisant lorsqu'on l'applique aux gros troncs artériels ou lorsqu'on fait des ligatures en masse, ainsi que cela est inévitable pour l'extirpation des tumeurs ovariques, utérines, sphéniques, etc. Cependant MM. Maunder, Nankivell, etc., en Angleterre, MM. E. et J. Bœckel, à Strasbourg, etc., ont obtenu d'éclatants succès, soit dans les amputations, etc., soit dans le traitement des anévrismes. Ces opérations ont été suivies dans certains cas de réunion immédiate et d'une guérison parfaite, en quelque sorte instantanée, des plaies ou des anévrismes. D'autres chirurgiens sont contraires à l'emploi du catgut dans les ligatures des grosses artères, surtout des artères athéromateuses, en raison des accidents qui ont

élé assez souvent le résultat du rclàclieiuent trop rapide de la ligature.

Dans le cas où des ligatures perdues pourraient être appliquées avec sécurité sur le pédicule des tumeurs ovariques, etc., l'ovariotomie et les opérations analogues seraient extrêmement simplifiées, et le traitement consécutif dans les cas simples n'aurait plus aucune importance. Mais si l'on peut faire impunément des ligatures perdues dans un grand nombre de cas, soit à l'aide du fil de fer très-fm, capillaire, du fil de soie et surtout du fil en catgut phéniqué, et obtenir des réuni jns immédiates, on ne peut pas compter sur l'innocuité de ces ligatures pour tenter des réunions immédiates d'une manière absolue ; car les tissus liés qui ont été soustraits à la circulation meurent et se putréfient parfois, au lieu de s'enkyster, en donnant lieu à des abcès consécutifs et à des suppurations prolongées jus(|u'à ce que les tissus putréfiés aient été éliminés.

Il est peu de chirurgiens qui soient autant partisans que moi de la réunion immédiate. Je fais toujours des réunions immédiates avec les précautions convenables et il est infiniment rare qu'elles échouent partiellement. Cependant, il faut observer qu'une réunion ne doit jamais être immédiate d'une manière complète. L'arrêt du sang ne garantit pas de l'arrêt de la lymphe des troncs lymphatiques aboutissants qui ont élé divisés. C'est la lymphe qui s'écoule des plaies, que Hunier a appelée à tort plastique, qui empêche les réunions et qui donne ordinairement heu à la désunion, lorsque toute l'étendue d'une plaie a été réunie dans les cas d'incision simple ayant intéressé des troncs lymphatiques ou d'une excision des téguments, d'une auloplastie, etc. Il importe de laisser toujours, en un ou plusieurs points, une communication libie à l'extérieur pour l'écoulement de la lymphe, s'il y a Heu.

Si l'un pouvait se mettre à l'abri des lymphorrhagies, l'usage combiné des pinces hémostatiques et des ligatures perdues permettrait de faire de suite après les opérations quelconques

des réunions immédiates. Ce serait la perfection de l'art. Celte perfection ne peut malheureusement être obtenue que dans une certaine mesure; mais on peut y atteindre plus ou moins et éviter les accidents consécutifs à la lymphorrhagie^ en donnant, autant que possible, aux incisions une direction parallèle à celle des vaisseaux lymphatiques.

Lorsque l'opération que l'on pratique consiste à retrancher de fait tous les vaisseaux lymphatiques afférentsjusqu'au point de section des tissus, ainsi que cela a lieu, par exemple, dans les amputations, etc., la lymphorrhagie n'est point à redouter, en raison des nombreuses valvules dont sont munis les vaisseaux dont les tronçons ont été conservés, pourvu que ces derniers n'aient pas été tailladés en blessant les couches profondes du tissu connectif graisseux sous-dermique qui dépend des lambeaux de la plaie; mais nonobstant, la réunion immédiate ne doit pas être parfaite, parce qu'il est difficile de se mettre complètement à l'abri des corps étrangers irritants (sciure d'os, impuretés, etc.) qui pourront être éliminés suivant le trajet des tubes à drainage que l'on maintiendra dans la plaie.