CHAPITRE VI

42. Remarques générales. — Nous avons jusqu'ici traité le système optique de l'œil comme s'il était idéal, mais en réalité il possède beaucoup de défauts, v. Helmholtz disait que, si un opticien lui avait livré un appareil optique aussi mal fait que l'œil, il se serait considéré comme étant dans son droit de le refuser, en se servant d'expressions assez sévères. La remarque de M. Mascart me paraît mieux dans la vérité, lorsqu'il dit que l'œil a tous les défauts optiques possibles, mais juste assez prononcés pour qu'ils ne soient pas nuisibles. Nous avons déjà vu que c'est le cas pour la diffraction, qui commence à se faire sentir à partir d'un diamètre pupillaire de 2 millimètres, ce qui est à peu près la limite inférieure de ce diamètre. Il en est de même avec l'aberration chromatique, l'aberration de sphéricité, etc. Un opticien n'a pas besoin de soigner un objectif dont les images sont destinées à être grossies cinq fois autant qu'un autre dont les images doivent être grossies vingt ou trente fois. De même les yeux ont souvent l'acuité visuelle à laquelle nous devons nous attendre d'après la structure rétinienne, et une plus grande perfection optique serait superflue. Il est vrai que beaucoup d'yeux, que l'on considère encore comme normaux, ont des défauts optiques qui diminuent leur acuité visuelle, laquelle devrait être à peu près le double de celle qu'on désigne comme l'acuité normale; mais, pour la plupart des métiers, l'acuité dite normale suflit amplement.

On peut diviser les anomalies de réfraction en trois groupes :

i° Anomalies « d'écran ».

a. Myopie axile. — Distance trop grande de l'écran.

b. Hypermétropie axile. — Distance trop petite de l'écran.

c. Position oblique de l'écran. — Cette dernière anomalie n'est pas généralement reconnue. Elle semble jouer un rôle en diminuant l'acuité visuelle dans certaines formes de myopie très forte, dans lesquelles le

sommet du staphylome ne correspond pas exactement à la fovea. Il est évident que, si le système opticpie de l'œil était idéal, tous les rayons émanés d'un point se rencontrant exactement en un point de l'écran, l'obliquité de celui-ci ne jouerait aucun rôle, car l'étendue de la vision distincte est si petite que la différence de distance des différentes parties de l'image au système optique ne peut pas avoir grande influence. Mais, si les rayons ne se réunissent pas exactement en un point, comme c'est presque toujours le cas, il est clair que le cercle de diffusion sur la rétine doit être plus grand lorsque la rétine est placée obliquement, et que cela doit diminuer l'acuité visuelle.

20 Anomalies des surfaces réfringentes.

Myopie )

.. . ; de courbure.

Hypermétropie )

Astigmatisme régulier.

Aberration de sphéricité.

Aberi 'a tion chromatique.

Kératocône.

Lenticône.

Aphakie.

Luxation du cristallin.

Toutes les formes qu'on a réunies sous le nom d'astigmatisme irrégulier.

3° Anomalies des indices.

Faux lenticône.

L'anomalie que Demicheri a récemment décrite sous le nom de faux lenticône est la seule anomalie des indices qui ait été constatée jusqu'à présent. Dans ces cas, on voit à l'ophtalmoscope le même jeu d'ombres qui est caractéristique pour le kératocône ; il est dû à une grande différence de réfraction entre le milieu de la pupille, qui est très myope (jusqu'à 10 D. et plus), et la périphérie qui est hypermétrope (3-4 D.). L'explication est probablement à chercher clans une diminution de l'indice des couches périphériques du cristallin, un changement qui doit diminuer la réfraction des parties périphériques de la pupille et augmenter fortement la réfraction centrale, suivant l'explication que nous avons donnée page 29. On trouve dans ces cas les images de Purkinje dédoublées (v. page 28), les surfaces du noyau donnant lieu à une réflexion assez régulière ; ce sont des cas analogues à ce que j'ai trouvé pour l'œil de bœuf mort, probablement aussi à la suite d'une inibibition de l'eau des parties superficielles.

43. Remarques générales sur l'amétropie. — On désigne comme Remotum l'endroit pour lequel l'œil est au point en état de repos. C'est donc le foyer conjugué de la fovea. En faisant un effort d'accommodation, l'œil peut se mettre au point pour des distances plus petites. Le point le plus rapproché pour lecpiel l'œil peut s'adapter s'appelle le Proximum, On exprime en général la distance du Proximum et celle du Remotum en dioptries ; la différence entre les deux chiffres est désignée comme Y amplitude de l'accommodation. La détermination du Remotum est assez facile et forme une partie importante du travail de l'oculiste ; celle du Proximum n'est pas très certaine, puisque sa position dépend d'un effort du malade dont l'intensité peut varier d'un jour à l'autre ; aussi la détermination du proximum est-elle souvent négligée dans les cliniques.

On considère comme normal l'œil emmétrope, c'est-à-dire un œil tel qu'en état de repos, l'image des objets éloignés se forme sur la rétine. Dans l'œil myope cette image se forme en avant, dans l'œil hypermétrope en arrière de la rétine. On désigne ces deux anomalies sous le nom commun (Vamétropie. L'œil emmétrope a son remotum situé à l'infini, celui de l'œil myope se trouve à une distance finie. Quant à l'œil hypermétrope, son remotum est virtuel. Il faut que les rayons convergent déjà, avant d'entrer dans l'œil, pour qu'ils se réunissent en un point surla rétine. Ce point vers lequel doivent converger les rayons, avant d'entrer dans l'œil, et qui est par conséquent situé en arrière de celuici, est le remotum ; sa distance est à noter comme négative. Le degré d'amétropie s'indique en exprimant en dioptries la distance de l'œil au remotum (i).

Dans l'énorme majorité des cas, la myopie et l'hypermétropie sont dues à une anomalie de longueur de l'œil : l'œil myope est trop long, l'œil hypermétrope trop court. Une augmentation ou une diminution de i millimètre de l'axe de l'œil correspond à une amétropie de deux dioptries et demi. Mettons en effet dans la formule de Newton, lx l2 - F4 F2, les valeurs de l'œil simplifié F, = 17 millimètres, F2 = 22,7, et on aura lt /2 = 386, formule dans laquelle lt est la distance du remotum au foyer antérieur et l2 la distance de la rétine au foyer postérieur de l'œil. Si /, - - 1 millimètre, /, = 386 millimètres, ce qui correspond à environ 2,5 D. ; si l2 — 2 millimètres, li = 193 millimètres ou environ 5 D., et ainsi de suite.

(1) On a discuté la question de savoir à partir de quel point d« l'œil il faut compter l'amétropie ; il me semble que le plus simple est de la compter à partir du sommet de la cornée. On a voulu la compter de l'un ou l'autre des points cardinaux du système optique, mais comme ces points n'ont pas la même position dans tous les yeux, ni dans tous les méridiens du même œil, ni même pour toutes les parties du même méridien, on pourrait ainsi produire de la confusion.

On corrige la myopie en plaçant devant l'œil un verre concave tel que l image qu'il forme des objets éloignés soit située au remotum de l'œil. A cause de la distance du verre à l'œil, sa distance focale est un peu plus petite que la distance de l'œil à son remotum. L'examen subjectif conduit donc toujours à trouver la myopie un peu plus forte qu'elle ne l'est en réalité. La différence est insignifiante pour les faibles degrés de myopie, considérable pour les forts degrés. Si l'on éloigne le verre de l'œil, son effet diminue. — En choisissant le verre correcteur, il faut avoir bien soin de prendre le plus faible verre concave qui corrige, car les jeunes myopes voient aussi bien avec des verres plus forts, parce qu'ils neutralisent l'excès de correction en accommodant. Après avoir trouvé le verre correcteur, on peut essayer de l'éloigner un peu de l'œil. Si le malade continue à bien voir, le verre est trop fort.

L'hypermétropie se corrige au moyen du verre convexe, qui amène l'image de l'objet éloigné au remotum situé derrière l'œil. La distance focale du verre étant un peu plus grande que la distance de l'œil au remotum, le verre correcteur est un peu plus faible que l'hypermétropie L'hypermétrope peut augmenter la force de ses verres en les éloignant un peu de l'œil. — Le verre correcteur est le verre convexe le plus fort que le malade supporte sans perte de l'acuité visuelle, mais il peut voir aussi bien avec des verres plus faibles en accommodant.

L'image rétinienne d'un objet vu sous un angle donné est plus grande dans l'œil myope et plus petite dans l'œil hypermétrope que dans un œil emmétrope, puisque la distance du point nodal (postérieur) à la rétine est plus grande dans l'œil myope, plus petite dans l'œil hypermétrope. — Mais, cet effet disparait lorsqu'on corrige l'œil amétrope, en plaçant le verre correcteur de façon que son centre optique coïncide avec le foyer antérieur de l'œil. Alors l'image est toujours de la même grandeur, quelle que soit l'amétropie. Car les rayons AO et BO (fi g. 57) traversent la lentille sans déviation et sont parallèles, après la réfraction par le système optique de l'œil, de sorte que la grandeur de l'image est toujours la même, quelle que soit la distance de la rétine. —

Si Ton place le verre correcteur en avant du foyer antérieur, l image rétinienne de l'œil myope est plus petite, celle de l'œil hypermétrope plus grande, que l'image de l'œil emmétrope, ce qui est facile à voir par une construction analogue à celle de la figure 57. On construit d'abord l'image formée par le verre et on trace les rayons passant par les extrémités de cette image et par le foyer antérieur.

Les malades disent souvent que les verres concaves diminuent les objets. Cela peut tenir à ce que le verre est placé en avant du foyer antérieur, ou simplement à ce que les objets extérieurs vus nettement paraissent plus petits, à cause de la disparition des cercles de diffusion. Mais la cause peut aussi être que le verre est trop fort ; car, si le malade accommode, le foyer antérieur se rapproche de l'œil et l'image diminue pour cette raison.

44. Optomètres. — L'emploi des verres de la boîte d'essai et du tableau d'acuité visuelle placé à distance est toujours la meilleure des méthodes subjectives. On a construit un très grand nombre d'optomètres, mais aucun d'eux n'a réussi à faire disparaître les boîtes d'essai ; leur défaut commun est de solliciter un effort d'accommodation qui fait paraître la myopie trop forte. Les meilleurs sont ceux qui travaillent à grande distance, comme l'optomètre de Jàvàl, mais ceux-là même semblent aussi donner parfois des degrés de myopie trop forts. L'optomètre de Java/ est composé de deux disques, à peu près comme les disques des ophtalmoscopes à réfraction, mais bien plus grands : l'un des disques porte les verres sphériques, l'autre les verres cylindriques ; un mécanisme spécial permet d'orienter Taxe de tous les verres cylindriques dans le sens qu'on veut. — D'autres optomètres sont fondés sur l'emploi d'une seule lentille convexe ; en déplaçant l'objet par rapport à cette lentille, on peut en former l'image à n'importe quelle distance et ainsi chercher l'endroit où elle paraît nette. Des optomètres de cette sorte ont été construits par Coccius, Donders, Sous et beaucoup d'autres. L'optomètre de Graefe était une lunette de Galilée ; on sait que les myopes sont obligés de raccourcir leurs jumelles pour voir nettement. En munissant la jumelle d'une échelle, elle peut donc servir d'optomètre. — Il en est de même du télescope, dont Hirschberg a proposé l'emploi.

Parmi tous ces optomètres, je ne mentionnerai spécialement que celui de Badal, à cause de son élégant principe. Il se compose d'une seule lentille convexe dont le foyer coïncide avec le point nodal (antérieur) de l'œil. La position de celui-ci est assurée par un œilleton. Une épreuve diminuée du tableau de Snellen est placée de l'autre côté de la lentille, mobile en avant et en arrière. En déplaçant l'objet, on peut amener son image à se

8o LEÇONS D'OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE

trouver n'importe où, et il est facile de voir (fig. 58) que l'image rétinienne reste toujours de la même grandeur, n'importe où l'objet se

Fig. 58. — Principe de Dadal.

trouve, en bb, en aa, etc. On peut donc mesurer l'acuité visuelle avec cet optomètre. Le même résultat s'obtient du reste en faisant coïncider le foyer de la lentille avec le foyer antérieur de l'œil (fig. 5g).

Fig. 5g.

45. Myopie. — Il existe deux formes de myopie axile, une qui dépend du travail de près et une autre qui en est indépendante (i). — La myopie de travail apparaît habituellement vers l'âge de six à quinze ans; elle s'arrête le plus souvent à l'âge de vingt-cinq ans environ. Elle atteint des degrés moyens et ne semble pas dépasser la limite de 9 D. Les complications, excepté le staphylome, sont rares.

La myopie dangereuse est quelquefois congénitale et stationnaire ; le plus souvent, elle se développe déjà dans la première enfance et continue à augmenter pendant toute la vie. A l'âge de vingt ans, elle dépasse en général 9 D. Cette forme de myopie est à considérer comme une choroïdite insidieuse, et c'est à elle qu'appartiennent les complications dangereuses de la myopie ; comme la plupart des affections ehoroïdiennes, elle semble être un peu plus fréquente chez les femmes.

En 1882-83, j'ai examiné environ 7.000 jeunes conscrits danois, en

(1) Même en éliminant ces deux formes de myopie, il est probable qu'il en resterait encore un certain nombre, dù à un désaccord congénital entre le système optique et la longueur de l'axe de l'œil, car il n'est pas probable que tous les yeux normaux soient construits de manière à être exactement emmétropes. — Mais la myopie entre 2 D et 9 D est tellement rare parmi les illettrés, que cette troisième forme ne doit comprendre que des degrés légers.

ANOMALIES DE RÉFRACTION 8i

déterminant leur réfraction à l'image droite. L'influence du travail de près se voit dans la liste suivante :

Myopes.

/ Étudiants 32 p. 100

j \ Employés de bureau et de commerce 16 —

) Artistes, etc 9tf.<Q»>l ■ -, i3 —

\ Tailleurs, cordonuiers, etc 12 —

( Ouvriers (gros travail) 5 p. 100

j Agriculteurs (paysans) 2 —

La répartition des deux formes de myopie dans les deux groupes était la suivante :

E11 lout. Myopes <9D Myopes >9D