II

On voit que la plus grande fréquence de la myopie dans les classes

Hyper- -métnopi

pie

MI

11 13 IS n 19 0. Myopie

Fig'. Go. — Répartition des anomalies de réfraction dans la jeune population de Copenhague.

Lettrés. Illettrés.

lettrées ne comprend que les degrés inférieurs. Les degrés très forts sont plutôt plus fréquents chez les illettrés (fig. 60). — Parmi les paysans,

j'ai même rencontré plus de cas de M > 9 D. que de myopie entre 2 D. et 9 D.

C'est donc une grande exagération cpie de considérer la myopie de travail comme une calamité publique, ainsi qu'on Fa fait surtout en Allemagne. On est tombé d'une exagération dans une autre. On croyait jadis que les yeux myopes étaient plus forts que les autres parce qu'ils ne deviennent pas presbytes. Après la découverte de l'ophtalmoscope on constatait à chaque instant des complications très graves dans les cas de forte myopie, et ainsi se développait l'idée exprimée dans la célèbre phrase de Donders : « Je n'hésite pas à déclarer que tout œil myope est un œil malade, » phrase que Colin prenait pour devise de la première des grandes statistiques d'écoliers qui ait été faite. Plus tard, on en a fait beaucoup, mais sans grands résultats. Elles montrent bien que la myopie est plus fréquente et plus prononcée dans les classes supérieures des écoles ; mais, comme les élèves de ces classes sont plus âgés et que la myopie est un état qui se développe avec l'âge, ces statistiques ne prouvent pas péremptoirement l'influence du travail.

On n'est pas encore arrivé à donner une explication satisfaisante du mécanisme par lequel le travail de près produit la myopie. Donders invoquait trois facteurs : i° la position inclinée de la tête, qui produit de l'hyperémie du globe avec une tendance à la distension ; 20 la fatigue des yeux, qui serait la conséquence de la lecture prolongée et qui produirait également de l'hyperémie ; 3° la pression qu'exerceraient les muscles extérieurs sur l'œil, pendant la convergence pour un point rapproché. — Arlt qui, par ses autopsies, prouva le premier, en 1 854, c[ue la myopie est due à un allongement du globe, insistait surtout sur l'action du grand oblique pendant la lecture. L'œil étant dirigé en bas, ce muscle peut en effet comprimer une des veines vortiqueuses et produire ainsi le développement de l'hyperémie. Stilling a essayé de développer encore cette théorie, en cherchant la disposition à la myopie dans une forme spéciale de l'orbite (trop basse — Hypocondrie), qui donnerait au muscle une direction plus apte à comprimer l'œil.

Malgré le petit degré d'accommodation dont les myopes ont besoin (1),

(il II est possible que les myopes accommodent souvent plus qu'on ne le croit. Dans les faibles degrés ils travaillent souvent en deçà de leur remotum, parce qu'en rapprochant le travail ils peuvent voir plus de détails. Quant aux forts degrés, d'autres circonstances peuvent amener une accommodation assez notable. C'est ainsi que Javal a fait remarquer qu'un œil myope ne peut pas être au point à la fois pour les extrémités et le milieu d'une ligne d'un livre. Si la myopie est de 10 D., la longueur de la ligne de iocl", et si les extrémités de la ligne sont vues nettement sans accommodation, le malade est obligé d'accommoder de deux dioptries environ en lisant le milieu, à moins d'imprimer au livre ou à la tète des mouvements perpétuels pendant la lecture, ou de se contenter de voir diffusément une partie de la ligne.

la théorie de l'origine accommodative de la myopie a pourtant beaucoup de partisans, et je pense qu'ils ont raison ; mais, comme le mécanisme de l'accommodation n'a guère été connu avant ces derniers temps, il n'est pas étonnant qu'on ait vainement cherché la solution du problème de la myopie de travail.

46. Choix des lunettes. — Bien que la myopie de travail ne soit pas à considérer comme un véritable état maladif de l'œil, elle constitue toujours un désagrément qu'il est de notre devoir d'empêcher autant que possible. Comme c'est le travail de près qui produit la myopie, il faut faire travailler les jeunes myopes à une aussi grande distance que possible, et, à cause de l'influence probable de l'accommodation, il faut restreindre celle-ci autant que possible ou la rendre nulle. — La question nous est le plus souvent posée par des parents qui s'inquiètent de voir leurs enfants devenir myopes. — Si la myopie est faible, au-dessous de trois dioptries, on donne les verres correcteurs pour voir de loin et rien pour voir de près, en recommandant de surveiller la distance du livre pendant la lecture. Nous mettons la distance normale de travail à 33 centimètres. — Si la myopie dépasse trois dioptries, nous donnons pourvoir de près les verres correcteurs, diminués de 3 D. Par exemple, si la myopie est de 6D., nous donnons 3 D. pour voir de près. Pour loin, on peut donner les verres correcteurs ou un lorgnon supplémentaire à superposer aux lunettes. — Mais, en donnant les verres concaves pourprés, il faut insister beaucoup pour que les myopes observent la distance minima de 33 centimètres en travaillant; autrement, les verres seraient plutôt nuisibles, en sollicitant un effort d'accommodation qui pourrait faire augmenter la myopie.

Quand la myopie dépasse 9 D., il devient nécessaire de la considérer comme dangereuse et il faut recommander de ménager les yeux. En général, il est préférable de ne pas corriger complètement la myopie, mais seulement assez pour que le malade ne soit pas trop gêné pour circuler. Comme l'acuité est souvent diminuée, on ne peut pas non plus exiger une distance aussi grande pour le travail de près ; on peut ainsi donner les verres correcteurs diminués de 4 à 5D. pour près, ce qui met le remotum respectivement à a5 ou 20 centimètres. — Il est à recommander au malade de ne jamais travailler la tète baissée ; dans le dernier cas, où la distance de travail est de 20 centimètres, il faut employer un pupitre. — Les malades nous demandent souvent conseil pour l'éclairage. Aucune lumière artificielle (excepté la lampe à arc) n'est nuisible aux yeux ; plus elle est forte, mieux cela vaut, car l'éclairage artificiel n'atteint jamais le degré de l'éclairage d'un beau jour; mais il peut être utile de protéger les yeux avec un abat-jour.

Lorsque la myopie est très forte, les lunettes ne sont souvent d'aucune utilité, les malades ne les acceptent pas. Il faut alors restreindre le travail de près le plus possible. Pour loin, une petite jumelle rend quelquefois de bons services. Pour éviter l'accommodation, il faut conseiller aux malades de l'allonger autant que possible.

47. Cures de la myopie. — Les deux théories par lesquelles on a voulu expliquer la myopie de travail ont toutes les deux donné naissance à une cure de la myopie. La théorie de la convergence a conduit à essayer d'enrayer les progrès de la myopie en faisant une ténotomie du droit externe, aussitôt qu'il y avait un strabisme divergent latent un peu prononcé (qu'on dénommait insuffisance des internes). Certains opérateurs ont fait des milliers d'opérations de cette sorte : le résultat était très douteux, et on peut considérer cette opération comme abandonnée. La théorie de l'accommodation a conduit aux cures d'atropine ; mais, avant d'en parler, je dirai quelques mots de l'emploi de l'atropine pour la détermination de la réfraction, procédé qui est encore très à la mode dans certains pays.

M. de Wecker a beaucoup insisté sur l'abus de l'atropine dans l'oculistique, et, pour ce qui est de son emploi pour la détermination de la réfraction, je me range parfaitement à son avis. — On sait que les jeunes hypermétropes ont l'habitude de corriger une partie de leur hypermétropie en accommodant, et qu'ils ne peuvent pas relâcher cette accommodation sans s'y exercer au moyen de verres convexes, au moins tant qu'ils fixent un objet déterminé. Pour rendre toute l'hypermétropie manifeste, on est obligé d'instiller de l'atropine, afin de paralyser l'accommodation. C'est cette observation, parfaitement juste, qui a engendré l'idée qu'on obtiendrait en général une meilleure détermination de la réfraction en instillant de l'atropine et qui a fait accuser le muscle ciliaire chaque fois qu'on trouvait une différence de réfraction avant et après l'instillation de l'atropine. En mettant de l'atropine dans des yeux emmétropes, on trouve souvent un léger degré d'hypermétropie, que Dondëj's a voulu expliquer en admettant un « tonus du muscle ciliaire ». Souvent aussi on voit la myopie diminuer un peu sous l'influence de l'atropine, et l'on a attribué cette diminution à l'existence d'un « spasme de l'accommodation » qui disparaîtrait, le muscle accommodateur étant paralysé.

On a été conduit à ces erreurs parce qu'on était persuadé que la réfraction devrait nécessairement être la même dans tout l'espace pupillaire. Il n'en est rien : il existe presque toujours des différences qui sont souvent très notables. C'est ainsi qu'il y a dans mon œil une différence relativement énorme, de près de 4 D., entre le bord supérieur et le bord

inférieur de la pupille (v. p. 1 36). — Lorsqu'on instille de l'atropine, la pupille se dilate et la partie basale de la cornée qui est fortement aplatie entre en jeu. Gomme l'aplatissement de ces parties est souvent assez fort pour surcorriger l'aberration de sphéricité, il se trouve que la réfraction de ces parties périphériques est généralement plus faible que celle des parties centrales. Une dilatation assez faible de la pupille suffît pour que l'aire de ces parties qui, dans les conditions ordinaires, sont exclues, soit plus grande que celle de la pupille ordinaire ; c'est ce qui fait juger surtout d'après elles dans la détermination de la réfraction. Si l'aplatissement périphérique de la cornée est plus faible ou si l'étendue de la partie optique dépasse les limites ordinaires, ce qui arrive quelquefois, on peut, grâce à l'aberration de sphéricité, obtenir une augmentation de réfraction en instillant de l'atropine. De tels cas ont été observés, entre autres par Javal : ils étaient bien difficiles à expliquer avec les idées qui ont eu cours jusqu'à présent, puisqu'on ne pouvait admettre que l'instillation de l'atropine pût donner lieu à un spasme de l'accommodation. — Excepté dans les cas d'hypermétropie latente, on obtient donc en général une meilleure idée de la réfraction oculaire par l'examen ordinaire sans atropine.

Des cures d'atropine ont été employées contre la myopie progressive ; on tenait le muscle ciliaire paralysé pendant quinze jours ou un mois, pour arrêter la progression de la myopie, surtout guidé par le désir d'agir contre le spasme de l'accommodation qu'on supposait être la cause de la progression de la myopie. Ces cures ne semblent pas avoir été utiles. — Dans les cas où les yeux sont exposés à un danger grave, par exemple à un décollement, il peut pourtant être utile de leur procurer un repos complet en instillant de l'atropine et en interdisant tout travail pendant quelque temps.

Depuis quelques années, d'après le conseil de Fukala, on commence à traiter les forts degrés de myopie en enlevant le cristallin, le plus souvent par une discision suivie d'extraction. Ce traitement, que Donders déclara criminel à une époque où les interventions chirurgicales étaient plus dangereuses que maintenant, semble donner souvent de très beaux résultats, non seulement parce que les opérés deviennent emmétropes ou à peu près après l'opération, mais aussi parce qu'ils gagnent considérablement en acuité visuelle pour loin. Nous avons déjà vu que la grandeur de l'image rétinienne de l'œil myope, corrigé par un verre placé au foyer antérieur, est égale à l'image de l'œil emmétrope. Or, dans l'œil emmétrope, la rétine est située à environ 16 millimètres en arrière du point nodal (postérieur) ; dans un œil myope devenu emmétrope par extraction du cristallin, la rétine est située au foyer postérieur

de la cornée ou à environ 24 millimètres du point nodal. Comme la grandeur de l image ne dépend que de cette distance, on voit que l'agrandissement linéaire de l'image par l'opération est d'environ la moitié. Souvent on gagne encore plus, parce qu'on place le verre correcteur non pas au foyer antérieur mais un peu en avant, ce qui a pour effet de diminuer l image. La perte de l'accommodation, qui du reste n'est que très peu utile aux myopes d'un degré élevé, ne peut pas eontre-balancer ces avantages; néanmoins il y a lieu d'être très prudent dans la recommandation de cette opération, car elle n'est pas sans danger. En faisant la discision (suivie de paracentèses), on peut craindre des complications glaucoinateuses ou des iridocyclites, à la suite d'un gonflement trop fort du cristallin. Si l'on fait l'extraction, une perte éventuelle de corps vitré peut tôt ou tard produire un décollement de la rétine.

48. Hypermétropie. — L'œil hypermétrope est trop court. La rétine se trouvant trop près du système optique, l'hypermétrope ne peut pas, sans effort d'accommodation, réunir sur la rétine des rayons parallèles ou divergents. Lorsque l'hypermétropie est forte, l'amplitude de l'accommodation diminuant avec l'âge, il arrive un moment où le sujet ne peut plus corriger son hypermétropie en accommodant (hypermétropie absolue). — Le degré d'hypermétropie s'exprime par le verre convexe le plus fort avec lequel le malade peut distinguer nettement les ohjets éloignés. Pour déceler toute l'hypermétropie, il est souvent nécessaire de paralyser le muscle ciliaire au moyen de l'atropine, parce que le malade a pris l'habitude d'accommoder aussitôt qu'il fixe un objet et qu'il ne peut pas se défaire subitement de cette habitude, même lorsqu'on met devant son œil un verre convexe qui devrait le dispenser de toute accommodation. — Cette partie de l'hypermétropie, qu'on ne peut pas déceler par l'examen ordinaire, s'appelle hypermétropie latente (Donders) ; elle diminue avec l'âge, et il ne faut pas se la figurer comme une quantité bien définie. On peut souvent, en travaillant un peu avec le malade, lui faire accepter des verres de plus en plus forts. Dans la chambre obscure où le malade ne fixe pas, l'hypermétropie devient souvent manifeste en totalité, ce qui permet de la déterminer avec l'ophtalmoscope à réfraction ou par la skiascopie.

Asthénopie accommodative. — L'hypermétrope, étant obligé d'employer une partie de son accommodation pour neutraliser son défaut de réfraction, se fatigue en général plus vite que l'emmétrope en travaillant de près. Le symptôme essentiel de cette asthénopie accommodative est que, pendant la lecture, les lettres deviennent troubles. Lorsque ce

ANOMALIES DE REFRACTION

symptôme apparaît, le malade lit facilement pendant quelque temps ; ensuite les lettres commencent à devenir indistinctes, de sorte qu'il est forcé de se reposer un peu. S'il recommence, cela va bien pendant un temps moins long, après lequel le même phénomène se reproduit. Si le malade continue quand même, il survient de la fatigue, des douleurs périorbitaires, etc. ; mais ces phénomènes sont secondaires, et de leur apparition il ne faut pas conclure à l'hypermétropie comme cause, en l'absence du symptôme essentiel, le défaut de netteté des caractères après quelque temps de lecture. Il ne faut pas non plus attribuer les plaintes des malades à un degré d'hypermétropie insignifiant. Les légers degrés d'hypermétropie ne se traduisent le plus souvent que par l'apparition précoce de la presbytie. On peut bien corriger un léger degré d'hypermétropie, même chez des jeunes gens, mais il ne faut pas s'attendre à obtenir de grands résultats. Les plaintes des malades ont le plus souvent d'autres causes.

Boelun, Stellwag et d'autres encore avaient recommandé l'emploi de verres convexes contre l'asthénopie aceonmiodative, mais c'est le mérite de Doiiders de les avoir fait adopter par tout le monde. Ses travaux ont en effet contribué énormément à faire disparaître la crainte qu'avaient les anciens oculistes des verres convexes forts. Ils considéraient l'asthénopie comme un précurseur de l'amblyopie et croyaient favoriser le développement de cette dernière en donnant des verres convexes.

Les hypermétropes choisissent en général une grande distance de travail, pour ne pas fatiguer leur accommodation. Mais, lorsque l'hypermétropie est très forte, ce qui exigerait un effort d'accommodation beaucoup trop fatigant, on voit les malades choisir une distance très petite, en rapprochant le livre à quelques centimètres des yeux. Ils voient mieux, grâce à l'augmentation considérable des images rétiniennes. Il est vrai qu'elles sont troubles; mais, en rapprochant l'objet, les cercles de diffusion augmentent moins vite que les images et les malades savent en outre les diminuer en clignant des paupières.

La règle de Donders pour le choix de lunettes était de corriger l'hypermétropie manifeste plus un quart de l'hypermétropie latente, c'est-àdire de donner, pour les jeunes gens, des verres convexes un peu plus forts que ceux qu'ils acceptent pour loin. Je considère cette règle comme sage ; d'autres corrigent l'hypermétropie totale. En général, les malades sont mécontents au commencement, avant d'être habitués aux lunettes ; les verres les gênent, et il est bon de les prévenir qu'il en sera ainsi pendant quelque temps. Cette gène est d'autant plus grande que les verres sont plus forts, ce qui est une raison pour ne pas corriger tout. Une autre raison est que les malades sont bien plus gênés lorsque, pour un motif ou

pour un autre, ils ne peuvent pas mettre leurs lunettes, puisqu'ils ont perdu l'habitude de neutraliser leur hypermétropie par l'accommodation.

Si l'hypermétropie est faible ou moyenne (i-3 D.), il n'y a pas de raison pour donner des lunettes pour voir au loin, au moins chez les jeunes gens qui corrigent facilement leur hypermétropie en accommodant ; on peut les laisser libres à cet égard. Si l'hypermétropie est forte ou s'il y a une tendance au strabisme, il faut faire porter les verres constamment.

49. Aphakie. — Il est très rare de trouver une véritable hypermétropie qui dépasse 7 D. (v. fig. 60). Les degrés plus forts ne se rencontrent que dans l'aphakie (absence du cristallin).

On peut calculer le degré d'hypermétropie de l'œil aphake au moyen de la formule — 4- + ~ = 1. Avec les valeurs de l'œil simplifié nous avons

Vi = 24, F2 = 3a, fl = 24,7, ce C1IU donne /, — — 81,2. Le remotum est donc situé à 8imm,2 derrière la cornée ; l'œil sera corrigé par un verre convexe de 96 millimètres = 10,4 D., placé à i5 millimètres en avant de la cornée. On trouve en effet que les emmétropes opérés de cataracte se corrigent presque tous avec un verre de 10 à 11 Dioptries.

Mais ce serait une erreur d'appliquer ce chiffre aux amétropies et de croire qu'on pourrait toujours trouver la réfraction post-opératoire en diminuant la réfraction anté-opératoire de 1 1 D. Pour trouver le verre correcteur pour les amétropies, il faut le calculer de la même manière que pour les emmétropes. C'est ainsi que le D1' Stadfeldt a calculé le petit tableau suivant :

Avant / H l'opération 'i

„ AprèS | H. i5 1 opération ^

Avant ( ^ l'opération \ ^

Après >• 1 opération i

En comparant ce tableau avec le suivant, qui a été tiré d'une série de résultats opératoires publiés par Pflueger, on voit que l'accord est assez satisfaisant.

Avant l'opération M 10 Mu M 12 M i3 M 14 Mi5 M 16 M 18 M 23 Après — H 5 H 5,5 H 3,5 H 3,5 H 3,5 H 1 H 2,5 M 2 M 2

Dimmer a attiré l'attention sur une petite source d'erreur dans l'examen

ordinaire des aphakes. Les verres de nos boîtes sont biconvexes, tandis que ceux que l'opticien exécute pour les malades sont le plus souvent sphérocylindriques, la surface cylindrique étant tournée vers l'œil. Or, le centre optique des lentilles équi-convexes est situé au milieu de la lentille, tandis que celui des verres plan-convexes est situé au sommet de la surface convexe. Il en résulte que l'effet sphéri que du verre sphérocylindrique est un peu plus fort que celui du verre équi-convexe, ayant la même distance focale, le foyer postérieur étant situé un peu plus près du verre dans le premier cas. L'erreur peut atteindre une demi-dioptrie. Depuis quelque temps, on fabrique en Autriche des boîtes d'essai dans lesquelles les verres convexes forts sont plans d'un côté.

Ostwalt a insisté sur l'influence que la distance du verre à l'œil exerce sur la force des verres sphérocylindriques. Admettons par exemple qu'un œil se corrige par + u D. avec + 3 D. cyl., placé à i5 millimètres devant l'œil. Un tel verre a, dans l'un des méridiens principaux, une distance focale de 91 millimètres, dans l'autre 71 millimètres. Le remotum de l'œil se trouve ainsi dans l'un des méridiens à gimm — i5mm — j6mm ( 1 3 , 1 D.), dans l'autre à yimm — i5mra = 56mm (17,9 D.). Son astigmatisme est donc en réalité 4^8 D- et non 3 D. Pour l'examen subjectif, cette différence ne joue aucun rôle, puisque les verres avec lesquels nous examinons nos malades se trouvent à la même distance de l'œil que ceux que le malade portera, mais il n'en est pas de même avec l'ophtalmomètre, qui indique le véritable astigmatisme de l'œil ; il faut donc se rappeler que dans ce cas le chiffre fourni par l'ophtalmomètre est supérieur à celui qui convient au malade. — Pour les verres cylindriques simples, la même influence se fait sentir, mais dans une proportion bien plus faible ; un cylindre convexe de 6 D. correspond ainsi à un astigmatisme véritable de 6,5 D., un cylindre concave de 6 D. à 5,5 D.

Bibliographie. — Donders(F.-C). On the anomalies of accommodation and re fraction ofthe eye. London, 1864,. — Mauthner (L.). Vorlcsungen ueber die optischen Felrfer des Auges. Wien, 1876. — Landolt (E.). La réfraction et l'accommodation de l'œil dans Wecker et Landolt. Traité complet d'ophtalmologie. Paris, 1 883. — Boehm (L.). Das Schielen. Berlin, 1845. — Arlt (F.). Die Krankheiten des Auges, I— III. Prag., 1 8 5 1 . — Stelhvag V. Carion. Die Ophthalinologie vom naturwissentschaftlichen Standpunkte aus. I-II. Erlangen, 1 853 . — Tscherning (M.). Studien ueber die Aetiologie der Myopie. Arc/i. f. Op/it/i., XXIX, I, i883. — Dimmer (F.). Zur Glaesercorrection bei Aphakie Kl. M. f. A. 1891. — Ostwalt (F.). Einige Worte ueber Glaesercorrection bei Aphakie. Kl. M. f. A. 1891. — Demicheri (L.). Faux lenticône. Ann. d'oc. 1895.