CHAPITRE XXIV

LE STRABISME

134. Différentes formes de strabisme. — On dit qu'il y a strabisme lorsque les deux lignes visuelles ne s'entre-croisent pas au point fixé. L'image du point fixé ne se forme donc pas sur les deux foveas, et puisque les deux foveas sont toujours des points correspondants, il n'y a pas de vision binoculaire. On pourrait donc définir le strabisme l'état où la vision binoculaire fait défaut, au moins à certains moments ou pour certaines directions du regard. Il est pourtant à remarquer qu'on peut rencontrer des cas où les lignes visuelles ont la direction exacte, au moins en apparence, mais où la vision binoculaire fait néanmoins défaut ; ce cas se présente souvent chez des strabiques qui ont subi une opération réussie. On a aussi l'habitude de parler de strabisme quand un œil dévie, même s'il est complètement aveugle. L'étude des strabiques est très importante pour différentes questions de l'optique physiologique.

On distingue deux formes de strabisme : le strabisme paralytique, dù à une paralysie d'un ou de plusieurs muscles, et le strabisme concomitant, qui, dans la grande majorité des cas, est dû à un défaut d'innervation (Hansen-Grut). Les signes par lesquels on fait le diagnostic différentiel entre ces deux formes de strabisme sont bien connus. Ils ont passé du mémoire classique de v. Graefe dans tous les traités d'ophtalmologie. Dans les cas de strabisme paralytique, l'excursion de l'œil est diminuée du côté du muscle paralysé ; l'angle de strabisme primaire varie suivant que l'œil est dirigé plus ou moins du côté du muscle malade, et l'angle de strabisme secondaire est plus grand que l'angle primaire. Les malades présentent de la diplopie, soit spontanément, soit surtout si on les examine avec une bougie et un verre coloré. La distance entre les deux images augmente lorsque le regard est dirigé

3 io

du côté d u muscle malade, et c'est l'image de l'œil malade qui s'éloigne le plus dans cette direction.

Lorsque le malade ferme l'œil sain et regarde vers un objet situé du côté du muscle malade, la projection est faussée ; comme, à cause de la parésie, il a dû employer une innervation plus forte pour amener l'œil à fixer l'objet, il croit que cet objet est situé plus latéralement qu'i l ne l'est en réalité, et lorsqu'il veut saisir vivement l'objet, il porte la main à côté. J'ai déjà (p. a85) fait remarquer l'importance de cette observation pour démontrer que nous jugeons avant tout la direction du regard d'après le degré d'innervation employée pour le porter dans cette direction.

Strabisme concomitant. — Lorsqu'on parle de strabisme sans autre indication, c'est, en général, cette forme que l'on vise. — Dans ce strabisme, l'angle de déviation est à peu près le même pour toutes les directions du regard, sauf qu'en général la convergence est plus prononcée pour le regard en bas que pour le. regard en haut. L'angle secondaire est égal à l'angle primaire. Le malade ne se plaint pas de diplopie, mais on peut toujours la provoquer par les moyens que j'indiquerai tout à l'heure. La distance entre les deux images est la même partout, de quelque côté que le malade regarde. Le moyen le plus simple pour faire le diagnostic du strabisme est de faire fixer un objet, je doigt de l'observateur par exemple. Si l'un des yeux semble dévier, on couvre l'autre, et, si le premier fait alors un mouvement pour fixer, c'est qu'il était dévié : le strabisme est donc constaté. 11 faut répéter cet examen pour un objet lointain. Si l'on ne découvre pas de strabisme par ce moyen, il peut néanmoins se faire qu'il y en ait, mais d'un degré très faible, ou, autrement dit, qu'il n'y ait pas de vision binoculaire; on peut, dans ce cas, placer un prisme, l'arête en dedans, devant un œil. S'il y a vision . binoculaire, l'œil exécute un mouvement de convergence pour neutraliser l'effet du prisme (y. Grâefe). — Si le strabisme est périodique, on peut quelquefois le découvrir en faisant fixer un objet très petit, un mot imprimé avec des caractères très fins par exemple ; le malade est obligé d'accommoder pour distinguer le mot, et l'effort d'accommodation peut alors provoquer le strabisme.

Strabisme latent. — Pour voir s'il y a du strabisme latent, on fait fixer le doigt de l'observateur, on couvre un œil et on examine, eh le découvrant, si l'œil a dévié sous la m'a in et s'il se redresse pour fixer. S'il ne . se redresse pas, le strabisme est devenu manifeste ; , s'il se redresse, il est latent. — Suivant v. Graefe, on fait observer une longue ligne verticale qui porte au milieu une tache noire,; oit, ce qui vaut mieux, une bougie, pendant qu'on place devant un œil un prisme, l'arête

LE ST RADIS M E

en haut. S'il n'y a pas de strabisme latent, le malade vôit deux objets placés juste l'un au-dessus de l'autre (si l'arête du prisme est bien horizontale). Sinon, il y a du strabisme latent, et on peut alors en mesurer le degré en plaçant le prisme de Crêtes devant l'autre œil et en cherchant le degré dé ce prisme qui fait paraître une image au-dessus de l'autre. On peut aussi employer le test de Maddox, etc. Javal place un verre dépoli devant l'un des yeux du malade ; ce verre empêche l'œil qu'il couvre de rien distinguer, tandis que l'observateur voit l'œil suffisamment bien pour juger de sa position.

En examinant de cette manière, on trouve, chez beaucoup de personnes, un léger degré de strabisme divergent latent pour la vision de près. On désigne souvent cet état sous le nom d'insuffisance des droits internes; Cette expression est mauvaise et devrait disparaître. Les droits internes ne sont pas plus faibles que dans les yeux normaux, comme Hansen-Grut l'a montré, car autrement cette faiblesse devrait se manifester aussi pour les mouvements associés. Si le droit interne droit était réellement plus faible qu'à l'état normal, on devrait, lors du regard à gauche, voir apparaître les phénomènes qui caractérisent une parésie du droit.interne droit, ce qui n'est nullement le cas. Ce n'est pas dans les muscles, c'est dans l'innervation de convergence qu'il faut chercher la cause de cette déviation. On pourrait donc parler d'une insuffisance de la convergence, mais ce serait aussi une mauvaise expression, car beaucoup de sujets atteints de cette affection peuvent converger autant que les personnes normales ; ce n'est que le stimulus de la convergence qui fait défaut.

135. Mensuration du strabisme. — ; iu On couvre le bon œil ; l'œil strabique se redresse, et on évalue en millimètres l'étendue du déplacement de la cornée.

à0 Javal a proposé de mesurer la déviation en degrés au moyen du périmètre. On place le malade de façon que l'œil strabique soit en face du point de fixation du périmètre. Il fixe ce point avec le bon œil. On promène une bougie le long de l'arc du périmètre, en visant dans la direction de cette bougie vers l'œil strabique. On cherche la position où l'image cornéenne se trouve au milieu de la pupille, ce qui indique approximativement la direction de la ligne visuelle de l'œil strabique. Dans l'arc ,kératoscopique de de }Vecker, la bougie est remplacée par une mire blanche et au point de fixation se trouve un petit miroir dans lequel se réfléchit un objet éloigné qui sert comme point de fixation.

3° S'il y a de la diplopie, on peut employer la distance des deux images comme mesure du strabisme. On peut mesurer cette distance' avec le

3i2 LEÇONS D'OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE

prisme de Crêtes, ou en projetant les images sur un mur muni d'une division en degrés (Hirscliberg, Landolt) ou sur l'échelle de Prentice.

L'angle de déviation varie souvent beaucoup avec la distance de l'objet fixé. Aussi peut-il être utile de déterminer l'angle à des distances différentes, à 4 mètres et à 25 centimètres par exemple, ainsi que Schiœtz l'a proposé.

136. L'étiologie du strabisme concomitant est une question assez complexe et sur laquelle les opinions sont encore divisées. Bœhm a découvert la relation qui existe entre l'hypermétropie et le strabisme convergent, et Donders a d'une manière générale fait ressortir le rôle que jouent les anomalies de la réfraction dans l'étiologie du strabisme. Cette influence ne peut être niée et elle est surtout frappante pour le strabisme convergent. Dans ma grande statistique de jeunes conscrits (v. p. 8o) il y avait 42 cas de strabisme convergent dont 3i hypermétropes, 7 emmétropes et 4 myopes, c'est-à-dire qu'environ 70 p. 100 des personnes louchant en dedans étaient hypermétropes. Mais, d'autre part, il y avait en tout 3oi hypermétropes (de deux dioptries et plus) ; ce n'est donc qu'une toute petite minorité des hypermétropes qui louchent.

La manière dont Donders a expliqué la relation entre le strabisme con- ' vergent et l'hypermétropie est bien connue. Lorsqu'un emmétrope fixe un objet voisin, c'est avant tout le besoin de voir simple qui règle la position de ses yeux. Mais, si l'on couvre l'un des yeux, ce besoin n'existe plus, et néanmoins l'observé continue en général à converger vers le point fixé ; cela tient au lien qui existe entre l'accommodation et la convergence. Même si l'observé est assez myope pour qu'il n'ait pas besoin d'accommoder pour l'objet, l'œil couvert converge néanmoins assez exactement pour l'objet. Gela tient à ce que Hansen-Grut désigne sous le nom de sensation de la distance ; sachant que l'objet se trouve à petite distance, le malade converge parce qu'il a l'habitude de le faire dans l'intérêt de la vision binoculaire, même dans les cas où cet intérêt n'existe pas.

1 Ces trois facteurs règlent le degré de la convergence à employer. Dans les circonstances ordinaires, c'est le premier facteur qui l'emporte de beaucoup ; mais, dans les cas d'hypermétropie, il peut arriver que, pour soutenir son accommodation, le malade converge plus qu'il ne faut pour la fusion. Il sacrifie alors sa vision binoculaire pour obtenir la vision nette avec un seul œil, et cela arrive surtout facilement lorsque la vision de l'autre œil est diminuée pour une raison ou pour une autre (taies de la cornée, astigmatisme, etc.). Dans un certain nombre de cas, on trouve la vision fortement diminuée sans aucune raison palpable. On

LE STRABISME ji J

ne peut pas dire encore si cette diminution est une conséquence du strabisme (amblyopie par défaut d'usage) ou si elle n'est pas plutôt une cause du strabisme, due à une anomalie congénitale.

Si Ton explique ainsi qu'un hypermétrope puisse devenir strabique, on ne comprend pas bien pourquoi l'immense majorité des hypermétropes ne louchent pas. Ils semblent souvent avoir tout autant de raisons pour loucher que les strabiques. Javai admet que le strabisme s'est développé sous l'influence d'une parésie de l'accommodation qui s'est guérie plus tard. L'existence d'une telle parésie est assurément hypothétique, mais elle expliquerait très bien l'origine du strabisme ; les parents des petits strabiques accusent assez souvent des convulsions, des vers intestinaux, qui auraient pu produire des troubles nerveux, etc. Suivant de Wecker, un certain nombre de cas de strabisme convergent seraient dus à une paralysie d'un des droits externes, survenue pendant l'enfance. Le strabisme paralytique se transformerait plus tard en strabisme concomitant.

La myopie joue, dans la production du strabisme divergent, un rôle moins important que l'hypermétropie dans la production du strabisme convergent. Le myope n'accommodant pas ou peu pour des objets voisins, l'un des facteurs qui soutiennent la convergence fait défaut. Si les yeux sont très inégaux, il survient ainsi facilement un strabisme divergent relatif aux objets voisins. D'autre part, la vision au loin est si diffuse pour l'œil le moins bon, que la vision binoculaire ne présente qu'une utilité assez faible, et cet œil dévie alors facilement en dehors. En général, tout œil dont la vision est abolie ou fortement diminuée a une tendance à dévier en dehors. — Dans des cas assez rares, on rencontre chez des myopes une forme spéciale de strabisme convergent.

Les idées sur la nature du strabisme sont très divisées. La plupart des auteurs cherchent la cause du strabisme dans les muscles, ainsi v. Graefe (« excès de contraction moyenne »), Schweiggev (« excès d'élasticité des muscles »), etc. D'autres, comme Alfred Graefe et Javal, attribuent le strabisme périodique et la partie variable du strabisme permanent à l'innervation, tandis qu'ils admettent que la partie fixe est due à des altérations musculaires consécutives. Les théories qui attribuent l'immense majorité des cas de strabisme à un défaut d'innervation, commencent à gagner du terrain. Elles ont été soutenues par Stellwag, Rœhlmann, Hausen-Grut et Parinaud. La théorie de Hausen-Grut me semble s'adapter le mieux aux phénomènes.

D'après cet auteur, toute théorie musculaire tombe devant l'observation suivante. Figurons-nous un strabisme convergent gauche de 6 millimètres : si ce strabisme avait une origine musculaire, il faudrait que la

limite d'excursion en dehors de l'œil. gauche fût déplacée en dedans de 6 millimètres. Mais on ne trouve jamais rien de pareil. Si la limite est quelquefois déplacée un peu en dedans, cela tient à un défaut d'habitude, puisqu'on n'a jamais l'occasion de faire exécuter à l'œil strabique une excursion aussi forte.

Hanseii-Grut distingue entre la position d'équilibre anatomique et la position d'équilibre fonctionnel des yeux. La première est la position que les yeux prennent en dehors de toute influence nerveuse. Lorsque les yeux sont dans cette position (pendant le sommeil, après la mort, etc.), les lignes visuelles divergent chez presque tous les sujets. La position d'équilibre fonctionnel est la position que prennent les yeux lorsqu'on regarde un objet éloigné en couvrant un œil. Dans cette position, les lignes visuelles sont parallèles chez les personnes normales. Le strabisme convergent tient à ce qu'il s'est développé une position d'équilibre fonctionnel inusitée, le strabisme divergent au contraire à ce qu'une telle position ne s'est pas développée du tout, de sorte que les yeux se placent dans la position d'équilibre anatomique.

137. Vision des strabiques. — Excepté dans les cas de strabisme convergent des myopes, les strabiques ne se plaignent en général pas de diplopie ; ils neutralisent l'image de l'œil dévié, de sorte que l'œil strabique ne sert qu'à augmenter un peu le champ visuel. On peut pourtant toujours provoquer la diplopie, en tenant un verre rouge devant le bon œil, en tenant cet œil fermé pendant quelques jours, etc., mais on rencontre alors souvent le phénomène singulier qu'on désigne sous le nom de diplopie paradoxale. Cette diplopie a été découverte par v, Graefe, Examinant des personnes atteintes de strabisme convergent, auxquelles il avait fait une ténotomie qui corrigeait en partie le défaut, il trouvait de la diplopie croisée, bien que les lignes visuelles fussent encore con^ vergentes et que les malades, suivant la règle ordinaire, eussent dû annoncer de la diplopie homonyme. Javal a le premier étudié ce phénomène sur des sujets non opérés. L'explication de ce fait est qu'il s'est développé ce qu'on a très improprement nommé une fovea vieariante. Le malade a d'abord pris l'habitude de neutraliser rimage .de l'œil, stra^ bique,; ensuite, il s'est formé peu à peu une notion de la fausse position de l'œil strabique ; il a appris qu'un objet qui forme son image sur la fovea du bon œil forme son image en un point (b) en dedans de la foyea de l'œil strabique, et il a appris à localiser cette image à l'endroit où est l'objet auquel elle appartient. Si l'on place un prisme l'arête en vbas devant le bon œil, le malade dit quelquefois ne voir que l'image de cet œil, mais le plus souvent on arrive à faire voir aussi l'image de Fœil

LE STRABISME

.strabique ; les malades la localisent à peu près sur la même verticale que l'image du bon œil, au lieu d'accuser des images homonymes très séparées. C'est donc comme s'il s'était développé une Correspondance entre le point b et la fovea du bon œil. Mais la localisation de l'image est toujours très peu sûre; le malade dit quelquefois qu'il voit bien deux images, mais qu'il lui est impossible de dire où est l'image de l'œil strabique.

Si l'on l'ait une ténotomie qui ne corrige pas complètement la déviation, l'image du point fixé ne se forme plus ni sur la vraie fovea, ni sur la fovea vicariante, mais entre les deux. Les malades projettent d'abord l'image d'après la fovea vicariante : comme elle se forme sur une partie de la rétine située en dehors de celle-ci, le malade voit l'objet en images croisées. Plus tard, surtout si l'on fait des exercices méthodiques pour y arriver, la véritable fovea vient exercer son influence prépondérante : le malade voit l'objet en images homonymes. En suivant le développement du changement de la vision du malade, on réussit quelquefois à constater une époque où le malade projette l'image de l'œil strabique d'après les deux foveas à la fois : il voit avec l'œil strabique à la fois une image à droite et une autre à gauche de l'objet. Cette singulière forme de la vision a été décrite par Javal sous le nom de triplopie binoculaire. J'ai eu l'occasion d'étudier un cas de ce genre,.

138. Traitement du strabisme. — Si l'on se borne au traitement opératoire, il est prudent de ne pas corriger complètement le strabisme convergent, car l'œil strabique a une tendance à se mettre en divergence, tendance qui suffit quelquefois à elle seule pour faire disparaître à la longue le strabisme convergent. Au contraire, quand on a l'intention de rétablirla vision binoculaire, il faut tâcher de rendre la position des yeux aussi correcte que possible. Ce rétablissement est souvent une affaire très longue et très difficile ; la tâche est moins ardue dans les cas où il existe encore de la vision binoculaire dans une partie du champ, et, dans certains cas, tels que le strabisme divergent périodique et le strabisme convergent des myopes, on arrive au but avec quelques exercices, ou .même par le simple traitement opératoire. Suivant Javal, qui s'est surtout occupé de cette question, la marche du traitement est la suivante.

a. Rétablisse/iient de la diplopie et, s'il est possible, de la vision de l'œil strabique. On tient le bon œil couvert au moyen d une .lôuchette non percée ; si la vision de l'autre œil est trop mauvaise, pour moins tourmenter le malade, on lui permet de porter la lôuchette sur le mauvais œil pendant quelques heures de la journée ; mais il ne faut, pendant cette période du traitement, jamais laisser les deux yeux à

3j6 LEÇONS D'OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE

découvert à la fois, sous peine de ne jamais voir la neutralisation disparaître ou de voir augmenter le strabisme, car la diplopie gène d'autant moins que les images sont plus éloignées l'une de l'autre, de sorte que le malade se met à loucher plus fortement pour écarter les images.

b. Rétablissement de la position approximativement correcte des yeux par voie opératoire.

c. Exercices stéréoscopiques. — On commence par placer dans chaque champ, sur chaque ligne visuelle, une tache ronde. Si le malade les fusionne, on les rapproche ou on les éloigne un peu pour développer chez lui le besoin de voir simple. Le stéréoscope de Javal, une imitation de celui de Wheatstone (fig. 189), mais à angle variable entre les miroirs, se prête très bien à cet exercice. Aussitôt que le malade voit double, on recommence. Quand le malade a réussi, on lui fait fusionner des lettres en lui donnant des caractères de plus en plus petits. Pour toutes ces épreuves, il faut à chaque figure ajouter de nombreuses petites marques, différentes pour chaque œil, afin de s'assurer que le malade fusionne réellement. Il doit voir la figure avec les deux séries de marques ; autrement, il neutralise l'une des figures au lieu de fusionner les deux. — En commençant ces exercices, on rencontre souvent le phénomène que v. Graefe désignait sous le nom à? antipathie contre la vision simple. Quand on place les ronds aux endroits correspondants aux lignes visuelles, le malade converge ou diverge pour ne pas les fusionner ; si l'on essaie dans cette nouvelle position des yeux, il fait varier de nouveau sa convergence, et ainsi de suite. Javal a imaginé un carton très ingénieux pour surmonter cette difficulté, qui est souvent très grande.

d. Exercices sans stéréoscope. — Il existe souvent une partie du champ où le malade voit simple ; alors on lui fait faire des exercices pour étendre cette partie, par exemple en plaçant une bougie dans la partie du champ où le malade fusionne et en l'amenant vers l'autre partie ; dès que le malade voit double, on recommence.

e. Si le malade réussit ces différentes épreuves, on commence à lui faire faire de la lecture contrôlée. On interpose un crayon entre les yeux et le livre ; la lecture ne peut alors avoir lieu sans interruptions qu'en faisant usage des deux yeux. Cet exercice doit être continué pendant des mois. Ce n'est que très longtemps après le rétablissement de la vision binoculaire que le malade peut voir le relief.

Bibliographie. — Boehm. Bas Schielen. Berlin, 1845. — v. Graefe (A.). Ueber Doppcltsehen nach Scliieloperationen und Incongruenz der Netz/iaùte. Arch. f. Oplith.

LE STRABISME

I, i, p. 82. — v. Graefe (A.). Ueber cigentliiïmliclic zur Zcit noc/i unérklârliche Anomalicn in der Projection der Netzhautbilder. Arc/i. f. Ophth., II, 1, p. i.8rt. — v. Graefe (A.). Symptomehlehre der Augcnmuskellàlnnungen . Berlin, 1867. — Donders (F. C). Anomalies of tlie re fraction and accommodation ofthe eye. London, 1864. — Hansen- Grut (E.). Patgogeny of concomitant squinting (Bcnvman lecture). Transactions of thc o'phlhalmological Society of thc united kingdom, vol. X, 1890. — Javal (E.). Manuel du strabisme. Paris, Masson, 1890.